Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования медицинской помощи больным с патологией опорно-двигательного аппарата в сельском районе

На правах рукописи

Б У Т А Е В Артур П а в л о в и ч 1

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ

14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053941

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична доктор медицинских наук, профессор Загалов Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Неверов Валентин Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «Л2 » ¿1д /-? 7 сс. 2007 г. в /Р. СЮ часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул.Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан « & ?>сее4пси щ 2007 г. Ученый секретарь Диссертационного^ ^ 1

совета, кандидат медицинских наук/ \ ^ ^ 1 Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Реформирование системы здравоохранения проходит в соответствии с программными документами, разработанными Минздравом России. Последние десять лет были трудными для отечественного здравоохранения. При снижении жизненного уровня населения, при очень скудном финансировании здравоохранения необходимо было сохранить дееспособность отрасли и оказывать медицинскую помощь населению (Щепин О.П., 1999). Среди негативных тенденций, сложившихся в системе здравоохранения, важнейшими являются снижение уровня управляемости системой охраны здоровья населения, усиление структурных диспропорций в здравоохранении, несбалансированность структуры оказания медицинской помощи в сторону дорогостоящих ее видов, отсутствие заинтересованности исполнителей в результатах и качестве труда, экстенсивный путь развития отрасли на основе нормативов, зачастую оторванных от уровня заболеваемости и реальных потребностей населения в различных видах медицинской помощи в условиях острейшего дефицита финансовых ресурсов (Миня-ев В.А., Вишняков Н.И., 1997; Лучкевич B.C., 1997; Стародубов В.И., 1998; Шевченко Ю.Л., 2000).

Особенно сложным период реформирования оказался для сельского здравоохранения. Число сельских участковых больниц сократилось на треть, количество ФАП - на 7%, число районных больниц - на 7%, уменьшилось число станций скорой помощи. Проблема усугубляется острой нехваткой сельских врачей после того, как было отменено целевое обязательное распределение выпускников ВУЗов. Низкая заработная плата медицинских работников, тяжелые условия труда и бремя единоличной ответственности не привлекают врачей в село. Например, в 937 участковых больницах и амбулаториях Северо-Западного федерального округа ни одна врачебная должность не была занята специалистами («Состояние здоровья...», 2003).

Дискутируется вопрос о дальнейшей судьбе межрайонных специализированных отделений и центров. Одни авторы (Чибриков А.Г., 2004; Капару-лин А.Н., 2005) отмечают значительный вклад этих отделений в приближении высококвалифицированной специализированной помощи сельскому населению. Другие считают, что в силу недостаточного финансирования нецелесообразно в сельской местности развивать специализированные виды медицинской помощи, в т.ч. открывать межрайонные отделения и центры, а для обеспечения реальной доступности высокотехнологичных специализирован-

ных видов медицинской помощи квотировать места в соответствующих лечебных учреждениях.

Органы управления и учреждения здравоохранения не уделяют должного внимания профилактической работе и недооценивают ее роль в снижении травматизма и заболеваемости, в сохранении и укреплении здоровья населения. У медицинских работников нет экономических стимулов и моральной заинтересованности в проведении профилактической работы.

Таким образом, система здравоохранения в настоящее время претерпевает сложный процесс реформирования, который в силу недостаточной научной обоснованности и недостаточной нормативно-правовой базы по-разному реализуется в различных регионах страны, что требует осмысления и обобщения для выработки оптимальных управленческих решений.

Особенности проживания на селе: территориальная протяженность сельских районов, малая плотность населения, неудовлетворительное транспортное сообщение, особенно в осенне-зимний период, плохо развитая связь негативно отражаются на обеспечении сельских жителей своевременной медицинской помощью, в том числе и при травмах (Рогожников В.А., 2001). Удаленность крупных лечебно-профилактических учреждений, использующих высокотехнологические методы диагностики и лечения, не дает возможности осуществлять специализированную помощь сельским жителям в том объеме, что и городским.

В решении выездной коллегии Минздрава России от 22.05.01 №10 отмечалось, что здоровье сельских жителей, составляющих 27% населения страны, резко ухудшается. Частота травм в сельскохозяйственной отрасли вдвое выше, чем в среднем по народному хозяйству. Сельское население хуже городского обеспечено медицинской помощью, и этот процесс нарастает. Сокращается объем профилактической работы, специализированная медицинская помощь жителям села стала малодоступной. Исследования по вопросам состояния здоровья сельских жителей малочисленны. Почти нет и мало планируется исследовательских работ, касающихся вопросов реформирования сельского здравоохранения. Вместе с тем органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями ряда административных территорий накоплен большой опыт по повышению эффективности и качества медицинской помощи сельскому населению, результативно работают межрайонные центры специализированной помощи. Коллегия решила:

• провести выборочные исследования по изучению заболеваемости сельского населения (п. 2.2.),

• руководителям органов управления здравоохранением рассмотреть вопросы оказания медицинской помощи сельскому населению, обратив внимание на решение проблем «... развития межрайонных форм специализированной медицинской помощи с созданием мобильных диагностических и лечебных подразделений».

После принятия этого решения были проведены исследования, направленные на решение отдельных проблем сельского здравоохранения. Так, М.Н. Девиченская (2002) изучила региональные, возрастные, нозологические зоны риска смертности сельского населения России и обосновала приоритетные пути ее снижения. Т.В.Соломатина (2002) проанализировала и доказала эффективность новых форм организации (плавучая поликлиника, мобильные медицинские бригады, оснащенные оборудованием для проведения высокотехнологичных лечебно-диагностических процедур) медицинской помощи жителям северных районов Сибири. Э.А.Асланян (2002) обосновал пути оптимизации деятельности ЦРБ в муниципальных образованиях.

Травматизм и заболеваемость костно-мышечной системы остаются важной социально-гигиенической проблемой в связи с высоким уровнем распространенности временной нетрудоспособности и инвалидизации населения (Юрьев В.К., Волкова Т.А., 2006). Травмы остаются одной из ведущих причин преждевременной и предотвратимой смертности взрослого населения России (Предотвратимая смертность ..., 2006; Преждевременная и предотвратимая смертность ..., 2006).

За последние годы появился ряд исследований, посвященных организации медицинской помощи пострадавшим от травм в сельской местности (Чибриков А.Г., 2004; Капарулин А.Н., 2005; Волкова Т.А., 2006). Однако каждый регион имеет свои территориальные и социально-экономические особенности, отражающиеся на уровне травматизма и заболеваемости населения и обусловливающие особенности организации специализированной помощи. Кроме того, в указанных работах не изучалось состояние заболеваемости костно-мышечной системы и организация ортопедической помощи.

Данное исследование выполнялось в рамках решения проблем, поставленных перед органами и учреждениями здравоохранения по совершенствованию специализированной помощи сельским жителям на базе межрайонного отделения.

Цель исследования - разработка рекомендаций, направленных на совершенствование специализированной помощи взрослому населению сельских районов республики Северная Осетия - Алания (РСО-А) при травмах и ортопедических заболеваниях в современных условиях развития здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать уровень и динамику травматизма, заболеваемости костно-мышечной системы и их социальных последствий (инвалидности, смертности) у населения Ардонского района.

2. Углубленно изучить и проанализировать состояние стационарной и амбулаторной травматолого-ортопедической помощи в Ардонском районе

3. Изучить и проанализировать состояние медицинской помощи пострадавшим, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения.

4. Провести экспертную оценку оказания специализированной помощи больным с травмами и ортопедическими заболеваниями.

5. Изучить мнение пациентов о качестве оказываемой травматологической и ортопедической помощи и путях ее совершенствования.

6. Разработать комплекс мероприятий, направленных на совершенствование травматолого-ортопедической помощи и улучшение исходов лечения травм и ортопедических заболеваний в сельских районах.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в современных социально-экономических условиях Республики Северная Осетия-Алания проведен комплексный анализ травматизма и ортопедической заболеваемости сельских жителей и тенденции их динамики. Изучены социальные последствия травм и заболеваний опорно-двигательной системы и влияние на здоровье сельского населения. Проведен анализ объема и качества лечения больных с травмами и ортопедическими заболеваниями в межрайонном специализированном травматолого-ортопедическом отделении и обоснованы преимущества этой организации.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что материалы исследования и практические предложения по профилактике травматизма и ортопедической заболеваемости, по совершенствованию организации травматолого-ортопедической помощи сельским жителям использованы при разработке территориальной программы, служебных писем в органы управления здравоохранения разных уровней, информационных писем. Материалы исследования внедрены: в практическую деятельность межрайонного трав-

матолого-ортопедического отделения Ардонской ЦРБ, клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владикавказ; в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, при проведении занятий с клиническими ординаторами; в разработку мероприятий, Министерства здравоохранения РСО-Алания, по оптимизации лечебно-профилактической помощи сельскому населению республики.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование пациентов. Составлена программа медико-статистической обработки материала, а сама обработка данных проводилась с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов для внедрения в практику в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе материала - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, в обобщении и анализе материала — до 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тенденции показателей травматизма и заболеваемости опорно-двигательной системы в PCO-Алания в современных условиях.

2. В условиях реформирования здравоохранения межрайонное травма-толого-ортопедическое отделение ЦРБ остается важнейшим структурным элементом в системе оказания специализированной помощи сельскому населению. Использование системы квотирования возможно лишь в случаях оказания высокотехнологичных видов лечебно-диагностической помощи, недоступных на уровне ЦРБ.

3. Развитие амбулаторного звена специализированной травматолого-ортопедической службы является необходимым условием ее приближения к населению и повышения ее доступности.

4. Роль и место различных форм контроля качества медицинской помощи сельскому населению в условиях реформирования здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Южного Федерального округа «Экстремальная медицина. Проблемы экстремальных состояний» (Владикавказ, 26.10.2006), на заседании научного общества травма-

тологов-ортопедов РСО-Алания (12.10.2006), на межкафедральном совещании Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических предложений, списка литературы, 4 приложений. Список литературы включает 265 источников, в т.ч. 44 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость исследования, представлены основные положения, выносимые на защиту, сведения о внедрении ее результатов и апробации работы.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников по проблемам травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы у сельских жителей, организации травматолого-ортопедической помощи населению.

Во второй главе представлены программа, методика и организация комплексного медико-социального исследования, дана характеристика его базы (межрайонного травматолого-ортопедического отделения Ардонской ЦРБ Республики Северная Осетия-Алания) и региона, обслуживаемого этим отделением.

Основные этапы исследования:

1. Изучение травматизма и заболеваемости опорно-двигательной системы у населения Ардонского района и прикрепленных 4 сельских районов РСО-А (Алагирского, Дигорского, Ирафского, Кировского) с общей численностью более 126 тысяч человек.

2. Анализ состояния медицинской помощи сельским жителям при травмах и заболеваниях органов опоры и движения на всех этапах ее оказания.

3. Экспертная оценка качества медицинской помощи .

4. Изучение мнения населения о качестве специализированной помощи, оказанной в МТО.

Для целей исследования составлены «Карты изучения» трех видов: «Карта больного с травмой ОДС, лечившегося амбулаторно», «Карта больного, лечившегося стационарно», «Карта изучения мнения пациента о качестве медицинской помощи в больнице».

Всего заполнено и проанализировано более 1,5 тысяч документов. Все карты были зашифрованы по специально разработанному кодификатору и

обработаны с использованием персонального компьютера с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки материала применялись пакеты прикладных программ Microsoft Office 2000 (Exel 2000) и Statistica 5.0.

Для подтверждения достоверности полученных результатов, определения тенденций динамики травматизма и его последствий использовались различные методы и методики научного исследования: контент-анализ информационных потоков, методы экспертных оценок, социологический, аналитический, статистический (определение достоверности показателей и средних величин и существенности их различий, анализ динамических рядов методами скользящей средней и наименьших квадратов, критерии связи, дисперсионный анализ).

В третьей главе представлены данные о частоте, причинах и обстоятельствах получения травм жителями Ардонского района и организации амбулаторной помощи при травмах и заболеваниях КМС.

Травматизм взрослого населения составил 28,6 на 1000 жителей, что значительно ниже, чем среднереспубликанский показатель в РСО-Алания (65,9 на 1000 жителей). В значительной степени это объясняется меньшей доступностью медицинской помощи, из-за чего сельские жители при легких травмах (ушибах, ссадинах, небольших ранах) не обращаются в медицинские учреждения за помощью.

Среди пострадавших преобладали мужчины, на их долю пришлось 69,8%, большинство пострадавших (84,6%) были в трудоспособном возрасте. Более половины (52,3%) составили бытовые травмы, 43,5% - уличные, 1,9% -производственные, 0,4% - школьные, 1,2% - дорожно-транспортные, 0,7% -прочие травмы.

Распределение травм по месту и обстоятельствам их получения значительно варьировало в зависимости от места проживания пострадавших (в крупных или небольших населенных пунктах), от их социального положения, пола, возраста, сезонов года.

10,1% пострадавших были в состоянии алкогольного опьянения: среди мужчин - 13,9%, среди женщин - 1,3%; среди лиц моложе 29 лет - 9,9%, 30-39летних - 18,8%, 40-49летних - 6,7%, 50-59летних - 23,5%, 50 лет и старше - 5,3%.

Анализ обращений по характеру повреждений показал, что 56,1% имели неосложненные раны, у 8,4% были раны, осложненные повреждением сухожилий и нервов, у 9,2% - перелом дистального метаэпифиза лучевой кости,

у 6,5% - вывих в плечевом суставе, у 4,2% - ушибы и растяжения связок, у 15,7% - прочие повреждения. Различия в характере повреждений у мужчин и женщин статистически несущественны. Жители Ардона, которым специализированная помощь более доступна, в большей степени - 76,9% обращались за медицинской помощью при легких травмах, чем жители прикрепленных районов (56,2 - 63,4%).

Основным диагностическим исследованием является рентгенография поврежденных сегментов. В среднем потребность в первичной рентгенографии составила 32,4%, в контрольной - 27,5% от числа пострадавших, лечившихся амбулаторно.

Одним из ведущих показателей амбулаторной травматологической помощи является хирургическая активность. За последние 6 лет она выросла с 9,0±0,9% до 16,0±1,3%. Среди различных видов хирургической помощи, оказанной в травматологическом пункте Ардонской ЦРБ, ПХО раны составила 61,1%, репозиция отломков - 18,7%, вправление вывихов - 6,1%, удаление инородных тел - 4,2%, пункции и блокады - 1,2%. В перевязках нуждались -33,3%, в иммобилизации - 29,4% пострадавших.

По данным экспертных оценок нуждались в восстановительном фи-зиофункциональном лечении 25,6% пострадавших, находившихся на амбулаторном лечении. Фактически получили такое лечение 23,7% травмированных, или 92,6% нуждавшихся. Однако восстановительное лечение начиналось в довольно поздние сроки: у 17,7% - на 4-5 день, у 4,8% - на 7-10 день, у 56,4% - не ранее, чем через 2 недели, а у 12,9% - только через месяц после травмы. При экспертной оценке отмечен также ограниченный арсенал используемых методик восстановительного лечения.

В выдаче листка нетрудоспособности нуждались 58,8% пациентов. В среднем больные с амбулаторной травмой лечились 18 дней, однако эти сроки значительно колебались в зависимости от характера и локализации повреждения. Так, лечение ран в среднем продолжалось 11,4 дня, переломов дистального метаэпифиза лучевой кости - 38,7 дней, ушибов и растяжений -15 дней.

Инвалидность была установлена у 14 пациентов, при этом только у одного - при слабо консолидирующемся переломе левой голени. У остальных больных инвалидизация была связана с двусторонним деформирующим кок-сартрозом, в т.ч. у двух - после эндопротезирования.

По поводу ортопедической заболеваемости наиболее часто сельские жители обращались из-за остеохондроза позвоночника - 8,1 на 1000 населе-

ния, внесуставных заболеваний мягких тканей опорно-двигательного аппарата и ревматоидного артрита - 1,4 и 1,1 соответственно, а деформирующий остеоартроз регистрировался у одного человека на 1000 взрослых жителей. Средний возраст этих пациентов составил 45,1 года. Установлено, что в сельской местности больные с патологией опорно-двигательного аппарата обращаются за медицинской помощью уже тогда, когда у них наступают стойкие изменения, мешающие нормальной жизнедеятельности.

Вместе с тем, наиболее современное комплексное лечение, включающее в себя применение медикаментозной терапии, физических методов лечения, лечебной физкультуры и массажа были использованы лишь в 9,5% случаев. У 41,9% больных при лечении использовалась только медикаментозная терапия (обезболивающие, противовоспалительные, отвлекающие средства). В 34,2% случаев она сочеталась с физиолечением. Лечебная гимнастика и массаж были использованы лишь у 7,6% больных. На диспансерный учет из числа обратившихся было взято только 9,7% больных.

В четвертой главе представлен анализ стационарной помощи. Установлено, что имеющееся количество коек удовлетворяет потребность населения в стационарной травматолого-ортопедической помощи.

Состав госпитализированных больных подтверждает, что отделение выполняет функции межрайонного. Среди госпитализированных больных 20,4% составляют жители Ардонского района, 49,2% пациентов проживают в прикрепленных районах, 22,8% - в других районах PCO-А, а 7,6% - в прочих населенных пунктах. За 10 лет структура госпитализации больных из разных административных территорий не изменилась, статистически различия удельного веса жителей прикрепленных районов и других населенных пунктов не существенны.

Среди госпитализированных в МТО преобладали больные с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата (62,5%) и лишь немногим более третьей части составили травмы органов опоры и движения.

Из числа госпитализированных 57,6% направлены и доставлены «скорой помощью», 37% направлены поликлиниками, 3,7% - другими стационарами, 1,7% пришли в больницу самостоятельно.

40,8% больных были доставлены попутным и случайным транспортом.

Экспертная оценка качества диагностики на догоспитальном этапе показала, что расхождение первоначального и клинического диагноза было у 2,8% пострадавших.

В среднем из всех пострадавших госпитализирован каждый четвертый (24,7%). Наиболее высокий коэффициент отбора для госпитализации (более 90%) был при черепно-мозговой травме, переломах позвоночника и костей таза, повреждениях внутренних органов.

Из общего числа госпитализированных были прооперированы 56,1±1,6%, остальные лечились консервативными методами.

В отделении в течение ряда лет используется довольно широкий диапазон оперативных вмешательств. Среди экстренных вмешательств преобладают первичная хирургическая обработка ран - 46,3% и скелетное вытяжение -29,0%. В 6,9% случаев накладывается сухожильный шов, в таком же количестве проводится удаление инородных тел, в 3% случаев в порядке скорой помощи наложен аппарат Илизарова, остальные 7,9% составили остеосинтез спицами, шов сосудов и нервов, формирование культей пальцев кисти, вскрытие гнойников.

Спектр отсроченных и плановых оперативных вмешательств более широкий. Чаще всего производятся остеосинтез шурупами, спицами или болтами - 12,9%, внеочаговый остеосинтез - 12,2%, удаление металлических конструкций - 8,8%, менискзктомия и пластика связок коленного сустава - 6,8%, секвестрэктомия - 6,6%. Другие операции проводятся реже: операция Мак-Муррея - 5,4%, интрамедуллярный остеосинтез - 4,7%, резекция костных опухолей - 4,5%, артротомия, бурсэктомия - 4,5%, корригирующие остеотомии - 4,1%, сухожильная пластика - 3,1%, артропластика и фенестрация широкой фасции бедра - по 2,7%, операция Шеде-Кочева - 2,3%, остеосинтез ключицы, операции при косолапости, детском церебральном параличе, удлинение конечностей - по 2,2%, ампутации сегментов конечностей - 2%, кожная пластика, артродезы суставов - по 1,8%, костная пластика - 1,6%, остеосинтез надколенника - 0,9%.

С 1994г. проводится по 8-10 операций эндопротезирования тазобедренного сустава (1,4%), что практически покрывает потребность населения района в этих операциях.

Среди использованных методов консервативного лечения преобладали противовоспалительное, обезболивающее и блокады. Отмечен недостаточный объем физиофункционального лечения: на каждого пациента в среднем пришлось по 3,8±0,2 процедуры физиотерапии, по 3,7±0,2 занятий ЛФК, по 3,8±0,2 массажа. Такое положение объясняется сравнительно короткими сроками пребывания в стационаре.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 19,1 ±0,4 дня. При этом 0,3% находились в стационаре до трех дней, 5,6% - от четырех до семи дней, 32,9% - от девяти дней до двух недель, и столько же - от двух до трех недель, 17,1% - от 22 дней до месяца, 7,9% - до полутора месяцев, 2,3% - до двух месяцев, а 1,1% - более двух месяцев

С использованием метода дисперсионного анализа и расчета критерия Фишера мы определили силу влияния различных факторов на среднюю продолжительность стационарного лечения. Доля социально-биологических факторов (пол, возраст) составила 5,3%, характер травмы - 16%, наличие сопутствующих заболеваний - 2%, наличие алкогольного опьянения - 1,1%, факторы, связанные с характером и объемом лечения - 8,4% (в т.ч. наличие осложнений в ходе операции — 1,4%), факторы, связанные с послеоперационным периодом - 7,6% (в том числе наличие послеоперационных осложнений - 5,3%).

Проведенное исследование позволило разработать рекомендации по организации медицинской и специализированной травматолого-ортопедической помощи населению сельских районов Республики Северная Осетия-Алания и представить их в Министерство здравоохранения РСО-А.

В ходе исследования были использованы элементы ведомственного (экспертные оценки) и вневедомственного (социологическое изучение мнения пациентов) контроля качества оказания амбулаторной и стационарной помощи в Ардонском МТО.

Была проведена экспертиза 974 историй болезни. Экспертной оценке подверглись продолжительность госпитализации, полнота и своевременность диагностических исследований, выбор тактики и своевременность назначения и выполнения лечебных мероприятий, соответствие лечебного учреждения и отделения характеру патологии.

У 57,7% больных средняя продолжительность госпитализации была признана обоснованной, однако у каждого третьего (32,1%), по мнению экспертов, она была завышена, а у каждого десятого (10,2%) - отмечена преждевременная выписка.

Диагностика травм проводилась лучше: процент случаев, когда диагностика была проведена полностью, составил 81,8±2,0 % и был выше, чем при заболеваниях и последствиях травм ОДС (70,0±1,9%). Статистически различия показателей достоверны (11=4,4). Однако своевременность выполнения исследований была выше при заболеваниях и последствиях травм ОДС -98,2±0,5% и 93,7±1,3% соответственно №=3,2).

В отличие от диагностики, дефекты лечения пострадавших с травмами и пациентов с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями были выявлены в единичных случаях. Лечение было признано осуществленным в полном объеме у 99,2±0,4% больных с травмами и заболеваниями ОДС. Лишь у 0,2% больных были выявлены недостаточный объем противовоспалительной терапии и физиофункционального лечения и у 0,4% недостаток нескольких видов терапии.

Несвоевременность начала и проведения лечебных мероприятий отмечена в 10,8% случаев (при травмах - в 18,2±2,0%, при заболеваниях - в 6,4±1,0% случаев).

Тактика лечения была оценена, как правильная и полная у 93,8% больных; как правильная, но осуществленная не полностью - у 4,2%, неправильная и не полно выполненной - у 2% пациентов.

Госпитализация проведена в соответствии с профилем больницы и отделения в 89,7% случаев, однако эксперты решили, что 0,8% нуждались в госпитализации в нейрохирургическое отделение, 8,4% - в неврологическое, 0,1% - в хирургическое отделение, а 1% - в отделения и стационары другого профиля.

По результатам опроса 100 пациентов установлено, что среди жителей Ардона 82,7% считают травматолого-ортопедическую помощь вполне доступной, а среди жителей сельских населенных пунктов таких оказалось только 47,2%.

87,1% респондентов полностью удовлетворены оказанной помощью, 11,7% удовлетворены «не совсем», а 1,2% остались качеством полученной помощи полностью неудовлетворенными.

Удовлетворенность пациентов полученной помощью во многом определяется деонтологическими аспектами поведения медицинского персонала и в первую очередь врачей. 81% отметили внимательное и заботливое отношение врачей, 18% оценили его как «вежливое» и лишь 2% указали на спешку и невнимательность врача при сборе анамнеза и во время обходов. В группе респондентов, которые отметили внимательное и заботливое отношение врача, качеством полученной помощи были удовлетворены 90%, во второй группе - 71,4%, а в немногочисленной третьей группе - все пациенты остались недовольны качеством оказанной помощи.

15% опрошенных не удовлетворены работой среднего медицинского персонала: 12% считают медицинских сестер недостаточно внимательными, а 3% - безразличными и грубыми.

Среди причин неудовлетворенности преобладают жалобы, связанные с низкой комфортностью пребывания в стационаре, а также его санитарно-гигиеническим состоянием.

15% пациентов указали на длительное ожидание консультаций других специалистов, 10% отметили очереди на отдельные процедуры физио-функционального лечения, 7% - не выполнение некоторых назначений (лечебных манипуляций или лабораторных исследований, консультаций специалистов).

Полученная социологическая информация об уровне удовлетворенности пациентов оказываемой специализированной помощью способствовала выявлению имеющихся недостатков в работе отделения. Ознакомление медицинского персонала с этой информацией стимулирует дальнейшее повышение качества медицинской помощи.

Это обстоятельство дает основание для проведения постоянного медико-социального мониторинга.

Нами на основе материалов исследования предложены для Республики Северная Осетия-Алания рекомендации по диагностике и лечению травм в амбулаторно-поликлинических учреждениях, хирургических и межрайонных травматологических отделениях по принципу формирования клинико-статистических групп. Рекомендации включают организационные стандарты и базовые параметры медицинской помощи травматологическим больным в сельских районах на этапах ее оказания.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Травматизм и заболеваемость костно-мышечной системы населения в сельской местности являются социально-значимыми видами заболеваемости по распространенности и тяжести социальных последствий. За 1998-2004гг. в Ардонском районе отмечаются тенденции к росту обращаемости по поводу травм (на 11,7 случаев на 1000 жителей в год) и к снижению обращаемости по поводу заболеваний KMC (на 9,6 случаев на 1000 жителей в год).

2. Амбулаторная помощь является важнейшим звеном специализированной службы. Причины обращаемости за ней в значительной мере определяются ее доступностью для населения: жители г. Ардон чаще обращаются по поводу легких травм и в ранних стадиях заболеваний KMC, чем жители отдаленных поселков. Из ряда населенных пунктов, прикрепленных к межрайонной больнице, пострадавшие вообще не находились на амбулаторном лечении, а сразу госпитализировались.

3. В среднем на амбулаторном этапе потребность в первичной рентгенографии при патологии KMC составила 32,4%, в контрольной рентгенографии - 27,5%, оперативная активность выросла с 9,0±0,9% до 16,0±1,3%, нуждались в восстановительном физиофункциональном лечении 25,6% пострадавших.

4. Характер и объем первой медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе в сельском районе не удовлетворяют современным требованиям ни по срокам, ни по объему ее оказания.

5. В работе межрайонного специализированного отделения стационара высок удельный вес плановых оперативных вмешательств. При надлежащем решении организационных и кадровых вопросов, соответствующем оснащении, в межрайонном травматолого-ортопедическом отделении могут осуществляться эффективное оперативное лечение переломов костей, повреждений сухожилий и связок и даже высокотехнологичные вмешательства, такие как однополюсное эндопротезирование суставов.

6. Реализация экономических методов управления выдвигает в качестве оценочного показателя среднюю продолжительность лечения в стационаре. Однако на величину этого показателя, по данным дисперсионного анализа, влияют большое число факторов: характер и локализация патологии (ri2=16), состояние больного при поступлении (ti2=16), возраст (ti2=4,5), наличие сопутствующих заболеваний (т]2=2), используемые методы лечения (г|2=7), наличие осложнений в ходе операции (rjJ=l,4) и другие.

7. Оценка качества стационарной помощи, проведенная методами экспертных оценок и социологического опроса пациентов, показала, что межрайонное травматолого-ортопедическое отделение является эффективной формой организации специализированной помощи сельскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения медицинской помощи на этапах эвакуации целесообразно ввести организационные и лечебно-диагностические стандарты, разработанные в ходе данного исследования, предусматривающие показания

для лечения больных на каждом этапе, объемы оказываемой помощи, оптимальные сроки лечения

2. Районный травматолог должен анализировать состояние травматизма в районе, выявлять травмоопасные ситуации и вносить рекомендации районной администрации, при которой целесообразно организовать межведомственную комиссию по профилактике травм. В ЦРБ должен быть кабинет профилактики, одним из важных разделов работы которого должна быть деятельность по организации борьбы с травматизмом.

3. Разработанные и научно обоснованные положения о работе межрайонного травматолого-ортопедического отделения Ардонской центральной районной больницы можно использовать для организации подобных отделений в других сельских районах РСО-А.

4. Особого внимания требуют вопросы укрепления и развития материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений сельского района.

5. Необходимо шире использовать стационарзамещающие технологии, особенно для лечения больных с ортопедической патологией.

6. Проведение постоянного медико-социального мониторинга обеспечивает выбор оптимального варианта действий, способствующих повышению удовлетворенности населения качеством оказываемой травматолого-ортопедической помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бугаев А.П. Организация амбулаторной помощи больным с повреждениями опорно-двигательной системы /А.П. Бутаев, С.Б. Загалов, A.B. Хутиев, М.Т. Дзитоев, A.C. Джикаев //Сборник научных трудов СевероОсетинского отделения АН Высшей школы РФ. - 2006. - № 4. - С. 281

2. Бутаев А.П. Особенности травматизма населения сельского района РСО-Алания и пути его профилактики /А.П. Бутаев, С.Б. Загалов //Экстремальная медицина. Проблемы экстремальных состояний. Материалы научно-практ. конференции 26-27 октября 2006г. - Владикавказ - 2006,- С.21

3. Бутаев А.П. Опыт изучения травматизма и организации специализированной помощи населению сельского района РСО-Алания //Травматология и ортопедия России. - 2006. - №4. - С. 61-62

4. Бугаев А.П. Сравнительная оценка травматизма городского и сельского населения /К.И. Шапиро, А.Н. Коновалов, А.П. Бутаев //Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Мате-

риалы иаучно-практ. конференции НИЦТ "ВТО", 14-15 декабря 2006 года. -Казань, 2006-С. 110-112

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

KMC - костно-мышечная система

МТО - межрайонное травматолого-ортопедическое отделение

ОДС - опорно-двигательная система

РСО-А - Республика Северная Осетия-Алания

Бутаев Артур Павлович. Пути совершенствования медицинской помощи больным с патологией опорно-двигательного аппарата в сельском районе //Авторефер. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение, 14.00.22 - травматология и ортопедия. - Санкт-Петербург, 2007.- 18 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 22.01.2007. Ф-т 60х84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 6.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СП6ГПМА.

Основные положения диссертации были доложеньг и обсуждены на научно-практической конференции врачей Южного Федерального округа «Экстремальная медицина Проблемы экстремальных состояний» (Владикавказ, 26 10 2006), на заседании научного общества травматологов-ортопедов РСОАлания (12 10 2006), на межкафедральном совещании Северо-Осетинской медицинской академии По теме диссертации опубликовано 4 научные работы

ВЫВОДЫ

1. Травматизм и заболеваемость костио-мышечной системы населенна в сельской местности являются социально- значимыми вилами аболс-ваемости по распространенности ir тяжести социальных последствий. За 1998-2004 гг. о Ардонеком районе отмечаются тенденции к росту обращаемости по поводу травм (на 11,7 случаев на ЮОО жителей в год) и к снижению обращаемости по поводу заболеваии fi KMC (на 9,6 случаев на I ООО жителей а год).

2. Амбулаторная помощь является важнейшим звеном специализированной службы. Причины обращаемости за ней в значительной мере определяются се доступностью для населения: жители г. Ардон чаще обращаются по поводу легки* травм и в ранних стадиях заболеваний KMC. чем жители отдаленных поселков Из ряда населенных пунктов, прикрепленных к межрайонной больнице, пострадавшие вообще ж находились на амбулаторном лечении, а сразу госпитализировались

3. Э среднем на амбулаторном этапе потребность в первичной рент-генографин при патологии KMC составила 32,4%, в контрольной рентгенографии - 27,5%. оперативная активность выросла с 9.0±0.9% до I6,0±l J%. нуждались в воесгаиовнтедыюм физиофункциональном лечении 25.6% пострадавших

А. Характер н объем первой медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе в сельском районе не удовлетворяют современным требованиям ни по срокам, ни по объему се оказания.

5 8 работе межрайонного специализированного отделения стационара высок удельный вес плановых оперативны* вмешательств. При надлежащем решении организационных и кадровых вопросов, соответствующем оснашеиии, в межрайонном травматолого-ортопсднчсском отделении могут осуществляться эффективное оперативное лечение переломов костей, повреждений сухожилий и связок и даже высокотехнологичные вмешательства, такие как однополюсное эндопротезирование суставов. б Реал нзацня экономических методов управления выдвигав в качестве оценочного показателя среднюю продолжительность лечения в стационаре. Однако на величину этого показателя, по данным дисперсионного анализа, влияют большое число факторов: характер и локализация патологии (V-!*). состояние больного при посту плении (и1-!*), возраст (п'-мд. наличие сопутствующих заболеваний (п^Ц, используемые методы лечения (i1-?). наличие осложнений в ходе операции I Ч^М) н другие.