Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути повышения эффективности предоперационной подготовки к восстановительным операциям у колостомированных больных

На правах рукописи

Загирова Наиля Назировна

Пути повышения эффективности

предоперационной подготовки к восстановительным операциям у колостомированных больных (клиническое исследование)

14.01.17.- «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2010

1 5 АПР 2070

004600858

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Загиров Умарасхаб Загиро-вич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов Абдулла Ганаевич кандидат медицинских наук Омаров Камиль Ханипаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ СР РФ».

Защита состоится 15 апреля 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 25 февраля 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор л/.

М. Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. На современном этапе развития коло-ректальной хирургам при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки (ТК) у многих больных как первый этап операции формируется колостома. Выполнение подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. При этом, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и явления непроходимости, исключается такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза (HUIA) в раннем послеоперационном периоде (Вицин, B.JL, 1993; Амелин, В.М.,1998; Рудин, ЭЛ.,2007).

Однако, наличие колостомы на передней брюшной стенке (ПБС) значительно снижает качество жизни больного. Кроме того, нередки различные осложнения в области колостомы (Васильев, C.B., 1998; Луд, И .Г., 2005; Воробьев, Г.И., 1994, 2006; Мумладзе, Р.Б.,1999; Новрузов, Н.Г.,2007; Chiarugi М.,2002).

Реконструктивно - восстановительная операция, направленная на ликвидацию колостомы не всегда является простым оперативным вмешательством. Так, частота гнойных осложнений после этих вмешательств достигает 2030% (Черекес, В.Л., 2002; Воробьев, Г.И., 2006; Бичурии, Н.Р., 2007; Новрузов Н.Г, 2007; Bain J.M., 1996; Chiarugi M, 2002; Butler С, 1992).

Хирург при выполнении восстановительной операции встречается с техническими трудностями, обусловленными развитием рубцово- спаечного процесса в брюшной полости после перенесенной ранее операции и нарушением топографо-анатомических взаимоотношений. Возможные повреждения нервных структур малого таза при мобилизации культи прямой кишки у таких больных приводят к различным нарушениям функций мочеполовой системы и дефекации. В подобных ситуациях наиболее технически сложным является восстановление естественного пассажа при "короткой" культе прямой кишки (Мумладзе, Р.Б., 1999; Амелин, В.М., 1991; Кашапов, А.Г, 2002; Witzel О., 2007).

С другой стороны, за большой промежуток времени после первичной операции в постстомальном сегменте кишки постепенно от бездействия развиваются рубцово-склеротические процессы, что затрудняет выполнение восстановительной операции и повышает риск развития осложнений (Рудин, Э.П, 1993; Еропкин, П.В., 1999; Sames С.Р.,2003).

Следовательно, высокий риск развития послеоперационных осложнений у больных с временной колостомой оправдывает стремление хирургов к поиску новых оптимальных вариантов предоперационной подготовки.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВГГО «ДГМА МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0803986.

Целью настоящей работы является повышение эффективности предоперационной подготовки колостомированных больных к выполнению реконст-руктивно-восстановительных операций.

Задачи исследования

1. Изучить у бальных с колостомой структурные и функциональные изменения дистальной культи кишки в результате ее длительного выключения из пассажа.

2. Сконструировать и внедрить в клиническую практику аппарат для дозированной баллонной дилатации дистальной культи толстой кишки.

3. Изучить степень восстановления структурных и функциональных параметров дистальной нефункционирующей культи кишки у больных с колостомой при дозированной баллонной дилатации.

4. Исследовать влияние предоперационной дозированной баллонной ди-латации дистаяьной культи кишки на клинические результаты после операции ликвидации колостомы.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые установлено, что в результате длительного выключения из пассажа в дистальной культе у колостомированных больных наблюдаются глубокие топографо-анатомические и рубцово-склеротические изменения с резким угнетением функциональной активности.

2. Впервые выявлено, что при тренировке дистальной культи кишки дозированной баллонной дилатацией быстрее и эффективнее восстанавливаются гис-тосгруктура и моторно - эвакуаторная функция включенного после восстановительной операции в пассаж петли кишки.

3. Внедрение в клиническую практику разработанной методики дозированной баллонной дилатации дистальной культи позволяет улучшить качество реабилитации колостомированных больных.

Практическая значимость результатов работы

1. Использование разработанного комплекса профилактических и лечебных мероприятий как до, так и после реконструктивных хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты реабилитации колостомированных больных.

2. Дозированная баллонная дилатация перед операцией ликвидации колостомы обеспечивает ускоренное восстановление структурных и функциональных нарушений. длительно нефункционирующей дистальной культи кишки.

3. Внедрение в клинику предложенной методики дозированной баллонной дилатации позволило снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений: операционной раны - с 14,3 до 7,7%; межкишечного анастомоза - с 11,4% до 3,8%; пресакрального пространства - с 8,6% до 3,8% и снизить сроки пребывания больных в стационаре с 17,3 до 14,2 суток.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Настоящее исследование выполнено на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА в Муниципальной больнице (МБ) №1 г. Махачкала. Автор активно участвовала в обследовании и лечении 37 больных с временной колостомой. Статистическая обработка результатов, формулировка выводов, практических рекомендаций проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с колостомой в результате длительного выключения дистальной культи из пассажа кишечника из - за выраженного спаечного процесса нарушаются топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. Кроме того, отмечается резкое угнетение сократительной активности дистальной культи кишки, а гистологически - глубокие атрофические и рубцово-склеротические изменения всех её слоев.

2. Предоперационная тренировка дистальной культи кишки дозированной баллонной дилатацией позволяет сравнительно эффективнее корригировать упомянутые патологические сдвиги после восстановления пассажа кишечника.

3. Разработанная методика предоперационной подготовки с использованием баллонной дилатации дистальной культи кишки у колостомированных больных патогенетически обоснована.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Полученные результата внедрены в клиническую практику республиканского отделения колопрокгологии при МБ №1 г. Махачкала, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДГМА, о чем имеются акты внедрения.

Апробация работы. По материалам диссертации сделаны сообщения на: научно- практической конференции детских врачей Дагестана (Махачкала,

2004), Международной конференции молодых ученых в медицине (Баку, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов (Махачкала,

2005), Научно- практической конференции, посвященной 20-летаю кафедры хирургии ФПК ДГМА (Махачкала. 2005), Научно-практической конференции, посвященной 40-легию открытия стоматологического факультета ДГМА (Махачкала. 2005), 3-й научно-практической конференции (Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского обществ а хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2006), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященной 70-летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА (Махачкала, 2006), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006), 58-й научной конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2007).

Апробация диссертационной работы состояла 1 июня 2009 года на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», протокол №18.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них четыре статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2007.-№ 1.- С. 109-110; 2007.-№ 4.- С. 114-115; 2008. №4.-С.95-97; -С.227-228 и получены 4 патента РФ на полезные модели.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источников, в том числе 109- отечественных и 94- иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 34 фото и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Исследование основано на изучении результатов лечения 61 пациентов, лечившихся в клинике в течение последних 8 лет по поводу временной коло-стомы. В зависимости от особенностей предоперационной подготовки эти пациенты разделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 35 пациентов, которым в предоперационном периоде проведена стандартная подготовка (санация кожи вокруг колостомы, подготовка функционирующе-гося отдела и дистальной культи кишки очистительными клизмами и гидрогимнастикой). Во вторую (основную) группу вошли 26 пациентов, которым в процессе предоперационной подготовки вместо традиционного гидромассажа дистальной нефункционирующей культи кишки выполнена дозированная баллонная дилатация (ДБД) с помощью разработанного нами устройства. Среди 61 больных 38 (62,3%) мужчины, 23 (37,7%) женщины. До 30 лет было 11 (18,0%) больных, от 31 до 60 лет - 23 (37,7%) больных, от 61 до 70 лет - 18 (29,5%) больных и свыше 70 лет - 9 (14,8%) больных (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с колостомой по возрасту и полу п(%)

Пол Всего Возраст в годах

до 30 от 31 до 60 от 61 до 70 свыше 70

Мужчины 38 (62,3) 7 (18,4) 14 (36,8) 12 (31,6) 5 (13,2)

Женщины 23 (37,7) 4 (17,4) 9 (39.1) 6 (26,1) 4 (17,4)

Итого 61 11 (18,0) 23 (37,7) 18 (29,5) 9 (14,8)

В контрольной группе мужчин было 21 (60,0%), женщин - 14 (40,0%), возрастной диапазон составлял от 24 лет до 87 лет и в среднем равнялся 63,2±12,9 лет. В основной группе было 15 (57,7%) мужчин и 11 (42,3%) женщин. Возраст этих больных варьировал от 26 лет до 86 лет и в среднем составил 65,2±10,9 лет. Временная колостома во время первичного оперативного вмешательства была сформирована пациентам по поводу различных заболеваний и травм ТК (табл. 2). В обеих группах основная категория больных 38 (62,3%) была представлена осложненными формами рака ободочной и ПК. Превалирующим осложнением рака ТК явилась толстокишечная непроходимость у 25 пациентов. Вторым по частоте осложнением рака были перифокальные инфильтраты и абсцессы брюшной полости, которые выявлены в 7 случаях; в контрольной группе в 4, в основной группе-3. Перфорация ТК и перитонит установлены у 6 больных: 3 в контрольной и 3 основной группе.

При раке ситовидной и прямой кишок выполнены различные варианты колостом.

Операция Гартмана выполнена у 27 больных в различных модификациях. Она произведена в классическом варианте у 16 больных (10 - контрольной и 6 - основной группах) и предусматривала резекцию ректосигмоидного отдела ПК с погружением дистальной культи под тазовую брюшину. Левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана произведена у 7 пациентов (3 - в контрольной и 4 - основной группах). При этом дистальная культя оставлялась в брюшной полости. Брюшно-анальная резекция ПК с колостомой выполнена у 4 больных (по 2 операции в каждой группе сравнения). У 23 (37,7%) больных патология имела неопухолевый характер. При этом в контрольной группе неопухолевые заболевания диагностированы у 13 больных и в основной группе - у 10 больных.

Травма ТК явилась показанием к колостомии в 6 (9,8%) случаях (4 из контрольной и 2 из основной групп), полипоз ТК был вьивлен у 5 (8,2%) больных (3 из основной и 2 из контрольной групп), долихомегалосигма наблюдалась у 4 (8,2%) больных (по 2 в обеих группах наблюдения), болезнь Гирш-прунга у 3 (4,9%) пациентов (1 и 2, соответственно), неспецифический язвенный колит у 3 (4,9%) (2 и 1, соответственно) и осложненная дивертикулярная болезнь 2 (3,3%) по 1 случаю в каждой группе.

С целью оценки эффективности предлагаемых способов предоперационной подготовки и лечения проведено обследование больных с использованием общеклинических, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и функциональных методов. С целью регистрации показателей моторной функции кишечника, а также для осуществления контроля за их динамикой ис-

пользовали сконструированное нами устройство для чрезкожной фоноэн-терографии (патент РФ на полезную модель № 61534 от 10.03.2007). Для изучения моторно- эвакуаторной функции кишечника мы предложили устройство для фонобаллоноэнтерографии (ФБЭГ) (патент РФ на полезную модель № 52319 от 27.03.2006). Сравнительная оценка степени репаративных процессов проводилась по результатам гистологического исследования биопсийного материала, взятого из различных его участков на 7 и 30 сутки после операции.

Таблица 2

Распределение больных по характеру основной патологии п(%)

Основная патология Контрольная группа Основная группа Всего больных

Злокачественные опухоли толстой кишки 22 (62,9) 16 (61,5) 38 (62,3)

Травмы толстой кишки 4(11,4) 2 (7,7) 6(9,8)

Полипоз кишечника 3 (8,6) 2 (7,7) 5(8,2)

Долихомегалосигма 2(5,7) 2 (7,7) 4 (6,6)

Болезнь Гиршпрунга 1 (2,9) 2 (7,7) 3 (4,9)

Неспецифический язвенный колит 2(5,7) 1 (3,8) 3 (4,9)

Осложненная дивертикулярная болезнь 1 (2,9) 1 (3,8) 2 (3,3)

Итого 35 26 61

Критерии включения больных в исследование:

1. Информированное согласие пациента на участие в медицинском исследовании;

2. Наличие колостомы после различных операций на толстой кишке;

3. Возраст больных 16 - 80 лет.

Критерии исключения больных из исследования:

1. Тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;

2. Наличие данных за генерализацию онкологического заболевания, по поводу чего формирована колостома и других онкологического заболевания.

3. Нежелание больного продолжать участвовать в настоящем медицинском исследовании.

После принятия решения о включении пациента в исследование (по представленным выше критериям включения и исключения) проводилось распределение его в одну из групп сравнения. Нами использована следующая методика распределения пациентов в группы сравнения. На персональном компьютере однократно генерировалось случайное целое число. Если сгенерированное случайное число оказывалось чётным, то больной попадал в основную группу, если нечётное - больной попадал в контрольную группу.

Таким образом, к моменту завершения исследования численность групп сравнения оказалась следующей: контрольная - 35 пациентов, основная - 26 пациентов.

Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп по возрасту, полу и характеру патологии. Поскольку распределение больных в группы сравнения проводилось одним из принятых в научной практике способов рандомиза-

ции, а также в силу относительной малочисленности групп сравнения мы не стали акцентировать внимание на различиях групп сравнения по характеру основного заболевания, сопутствующей патологии.

Статистическая обработка результатов исследования. Статистическая обработка данных проведена на ЭВМ, используя пакет прикладных программ STATISTICA - б фирмы Stat Soft, Inc (2001). Численные непрерывные данные проверялись на соответствие распределения нормальному, используя критерий Шапиро-Вилк. Для характеристики центральной тенденции параметрических данных использовано среднее арифметическое (М), для непараметрических — медиана (Me). Для характеристики рассеяния признака представлены стандартное отклонение (s) и квартили соответственно для параметрических и непараметрических данных. Форма представления данных M±s и Me (нижний квартиль : верхний квартиль), соответственно, для параметрических и непараметрических данных. Качественные и ранговые данные представлены через абсолютные частоты наблюдений каждого признака. Для проверки научных гипотез использованы преимущественно непараметрические критерии Хи-квадрат (%2) с поправкой Йетс (при малом числе выборки) и Манна-Уитни. Критическим признан уровень значимости р=0,05. При нормальном распределении признаков для проверки научных гипотез применен t-критерий Сгьюдента. При множественных сравнениях использована поправка Бонферони. Примененный в каждом конкретном случае статистический критерий указан по ходу изложения материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Исходное структурно-функциональное состояние длительно отключенной дистальной культи кишки.

При выполнении восстановительной операции хирург встречается с техническими трудностями, обусловленными развитием рубцово-спаечного процесса и нарушениями топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости после перенесенной ранее операции. Возможные повреждения нервных структур малого таза при мобилизации культи ПК у таких больных приводят к различным нарушениям функций мочеполовой системы и дефекации. В подобных ситуациях наиболее технически сложным является восстановление естественного пассажа при "короткой" культе ПК.

У 26 (42,6%) больных степень выраженности рубцовых изменений в малом тазу носила умеренный характер, топография органов малого таза была изменена несущественно, а культю ПК можно было визуализировать или же пальпировать. У 35 (57,4%) пациентов обнаружен значительно выраженный рубцовый процесс, при этом топография органов малого таза из-за наличия грубых рубцовых сращений была нарушена, дистальная нефункционирующая культя кишки была резко деформирована. В этих случаях обнаружение и вьщеление из сращений культа ПК без выполнения специальных приемов представляли значительные трудности. При этом высока угроза кровотечения из сосудов крестцовой области, травма нервных сплетений и повреждение тазовых органов.

У 14 (22,9%) пациентов культя ПК была фиксирована к мочевому пузырю, а в 7 (11,5%) случаях мочевой пузырь располагался над культей, прикрывая ее над входом в малый таз. У 2 (3,3%) больных контрольной группы во время оперативного вмешательства при выделении короткой дистальной культи отмечено кровотече-

ние из пресакрального венозного сплетения, у одного из них кровотечение удалось остановить электрокоагуляцией, у другого же вмешательство завершилось тампонадой пресакрального пространства салфеткой, в связи с чем, операция ликвидации колостомы была отсрочена.

В результате длительного выключения дистальной культи из пассажа кишечника у 57,4% больных выявлены нарушения топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза.

У этих пациентов отмечены глубокие атрофические и рубцово- склеротические изменения и резкое угнетение сократительной активности дистальной части кишки. Выявленные нарушения могут усугубить течение послеоперационного периода. Следовательно, для улучшения результатов восстановительной операции у колостомированных больных большое внимание хирургов должно быть направлено на разработку анатомически и функционально обоснованных способов предоперационной подготовки нефункционирующей культи.

2. Дозированная баллонная дилатация дистальной культи кишки колостомированых больных.

В практической хирургии с целью восстановления тонуса и снятия воспалительных явлений культи ПК применяется ее гидрогимнастика. В этих случаях гадрогимнастику и механическую очистку ТК рекомендуют производить растворами фурациллина, марганцовокислого калия, 0,1% раствором соляной кислоты (В. Д. Федоров с соавт., 1980). По этому способу тренировка дистальной культи происходит за счет растяжения стенки кишки жидкостью, введенной в ее просвет. Наши исследования показали, что при проведении этой процедуры пациентам зачастую не удается удерживать достаточный объем жидкости для дилатации и создать необходимый уровень давления в культе.

С учетом этого мы разработали и внедрили в клинику устройство для дозированной баллонной дилатации (патент РФ на полезную модель № 70779 от 20.02.2008). Это устройство представляет собой двухпросветную полихлорвиниловую трубку длиной 30 см и диаметром 1 см. Первый просвет своим проксимальным концом сообщается с полостью раздувающего резинового баллона продолговатой формы, размеры и форма которого зависят от таковых дистальной культи ПК, а дистальному концу этого просвета подсоединена резиновая груша с манометром от аппарата Рива- Роччи для подачи воздуха в полость резинового баллончика. Второй просвет на обоих концах свободно открывается наружу и служит для санации и дренирования просвета дистальной культи ПК (фото).

Устройство применяется следующим образом. Выбор формы и размеров раздувающегося баллона осуществляется после оценки размеров дистальной культи по результатам контрастного рентгенологического исследования и ректороманоскопии. После удаления оптики ректороманоскопа по просвету его тубуса вводится предлагаемое устройство так, чтобы проксимальный конец его располагался у верхушки дистальной культа, после чего удаляют тубус ректороманоскопа. С помощью резиновой груши под контролем манометра осу-

ществяяется подача воздуха в раздувающийся баллон, который растягивает дис-тальную культа). Уровень максимального давления определяется началом появления ощущений распирания кишки и соответствует в среднем 50 мм. рт.ст. Продолжительность периода максимального раздувания составляет 20 сек. По истечении 20 сек. путем выпускания воздуха внутрикишечный баллон опорожняется и через последующего 20 секундного интервала покоя (в соответствии среднефи-зиологической частоте перистальтики кишечника) процедура повторяется. Всего проводится 10 таких процедур, что составляет 1 сеанс тренировки. Подобных сеансов проводится 3 раза в день. Продолжительность тренировки путем баллонной дилатации дистальной культи кишки составляла 7 дней. В промежутке между сеансами тренировки через второй просвет проводится санация просвета культи раствором фурациллина.

Фото. Баллонная дилатация дистальной нефункционирующей культи кишки у больной с колостомой.

Для сравнительной оценки эффективности ДБД дистальной культи до начала предоперационной подготовки и непосредственно перед операцией проводились комплексные исследования.

Сравнительная оценка динамики функциональных показателей дистальной культи у больных с колостомой в основной и контрольной группах больных показала достоверную разницу между этими группами по всем показателям, в период до и после тренировки I >2. У пациентов контрольной группы к началу предоперационной подготовки при ФБЭГ выявлено резкое снижение сократительной активности дистальной культи кишки (мощность звукового сигнала составляла 22,4±3,2дБ), ВБД составляло 46,4±2,2мм вод, а ВКД - 39,2±3,1 мм вод. ст.), что свидетельствует о резком снижении моторно - эвакуаторной функции кишки. После проведенного курса гидропимнастики дистальной культи накануне оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы наблюдалась незначительное улучшение функциональных показателей: мощность звукового сигнала составляла 27,3±1,ЗдБ, ВБД составляло 51,3±2,1мм вод, а ВКД - 37,3±2,4 мм вод. ст. У пациентов основной группы к этому сроку мощность перистальтических шумов

увеличилась с 23,1±1,2дБ до 33,4±2,1дБ, ВБД достигало уровня с 45,3 ±1,3 мм вод. ст. до 51,3±2Д мм вод. ст., а ВКД - с 38,6 ±3,2 мм вод. ст. до 38,4±2,1 мм вод. ст., что свидетельствовало о сравнительно лучшей, чем в контрольной группе, мотор-но-эвакуаторной деятельности дистальной культи (табл..З).

Таблица 3

Динамика функциональных показателей дистальной культи

у больных с колостомой

До тренировки После тренировки

Группы больных Мощность перист, шумов (дБ) Внутрибал. давл. (мм в од. ст.) Внутрики-шечн. да в л. (мм вод. ст.) ] Мощность перист, шумов (дБ) Внутрибал. давл. (мм вод.ст.) Внутрики-шечн. давл. (мм вод.ст.)

Контрольная 22,4±3,2 46,4±2,2 39,2 ±3,1 27,2±1,3 51,3±2,1 37,3±2,4

Основная 23,1±1,2 45,3±1,3 38,6±3,2 33,4±2Д 56,2±2,2 38,4±2,1

0,20 -0,43 -0,13 2,51 1,61 0,34

Рентгенологические исследования в динамике показали, что гидрогимнастика дистальной нефункционирукяцей петли кишки не обеспечивает желаемой ее дилатации. У пациентов основной группы к этому сроку при рентгенографии по сравнению с исходными данными выявлено значительное увеличение размеров дистальной культи как в длину, так и в ширину.

Гистологические исследования проведены на кафедре патанатомии и расшифрованы зав.кафедрой профессором А.М.Шахназаровым. В контрольной и основной группах до начала предоперационной подготовки в биопта-тах из прямой кишки выявлялись значительные атрофические изменения, как слизистой, так и гладкомышечного слоя с умеренной эктазией лимфатических сосудов. В мышечной оболочке отмечается склероз интерстиция и атрофия гладкомышечных пучков.

По завершении гидрогимнастики к моменту выполнения восстановительной операции у пациентов контрольной группы сохраняются атрофические изменения, как со стороны мукозы, так и гладкомышечных структур. У этих пациентов в биоптатах из стенки прямой кишки определяется атрофия слизистой оболочки с очаговым дефектом крипт, а также десквамация эпителия. В собственном слое слизистой оболочки отмечается умеренно выраженная очаговая лимфоцитарная инфильтрация. Гладкомышечная пластина мукозы расслоена и атрофирована. Подслизистая основа с умеренной эктазией лимфатических сосудов и склероз соединительной ткани.

У пациентов же основной группы, получивших тренировку дистальной культи по предлагаемому нами способу, в значительной степени восстанавливалась гистоструктура, как слизистой, так и мышечных слоев. При этом в слизистой

оболочке прямой кишки наблюдались параллельно ориентированные крипты с сохраненной эпителиальной выстилкой с наличием бокаловидных клеток в области устьев. В собственном слое слизистой оболочки слабо выражена лимфоцитар-ная инфильтрация. В мышечной оболочке видны пучки гладких миоцитов с обычной ориентацией с умеренной гипертрофией лейомиоцитов гиперхромностью ядер. Венозные сосуды умеренно полнокровны.

Таким образом, у пациентов с колостомой при тренировке дистальной культи ДБД с помощью разработанного нами устройства более эффективно восстанавливается ее гистоструктура и моторно - эвакуаторная функция.

3. Хирургическая реабилитация колостомированных больных.

В основе хирургического этапа реабилитации лежит оперативное вмешательство, направленное на закрытие колостомы и восстановление естественной дефекации. С учетом инграоперационных факторов, которые могут провоцировать развитие в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений, нами разработан комплекс шпраоперационных мероприятий по профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ликвидации колостомы.

1. С целью уменьшения эндогенного инфицирования и транслокации микрофлоры мы практикуем до начала операции внутривенное капельное введение 40 мл 1% раствора диоксидина на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Кроме того, по ходу мобилизации ТК, после удаления патологического субстрата, формирования анастомоза, а также на заключительном этапе перед ушиванием операционной раны проводим фракционное орошение брюшной полости 0,3% раствором диоксидина в общем объеме 150 мл. Перед восстановлением целостности тазовой брюшины полость таза промываем фурациллиновым раствором в объеме до 6 литров.

2. При выборе способа восстановительной операции мы учитывали характер ранее перенесенной операции, анатомо - топографические условия, определяющие возможность мобилизации проксимальных отделов ТК, степень развития рубцово - спаечных процессов в брюшной полости и малом тазу. При выполнении восстановительных операций мы использовали 4 способа формирования колоректального анастомоза: ручной - конец в конец, конец в бок, компрессионный (АКА-2), колоректальный по типу операции Дюамеля, низведение ободочной кишки через культю прямой кишки.

Колоректальный анастомоз вручную, как правило, накладывали при длине культи более 15 см. Если дистальная культя была длиной 10-15 см от наружного края ануса, для формирования колоректального анастомоза чаще всего использовали аппарат АКА-2. При выраженном рубцово-спаечном процессе, а также длине культи 5-10 см практически полностью исключается возможность наложения анастомоза ручным способом или при помощи аппарата АКА-2. В подобных случаях мы практикуем операцию ретроректалъного низведения ободочной кишки по Дюамелю. Подобные вмешательства выполнены у 11 (18,0%) больных -6(17,1%) в контрольной и 5 (19,2%) в основной группах.

3. С целью снижения риска развития осложнений, связанных с нарушением гемоциркуляции стенки кишки нами разработан и применяется в клинике новый способ формирования межкишечного анастомоза, обеспечиваю-

12

щий максимальное сохранение микроциркуляции в области шовной полосы (патент РФ №2220671 от 10,01.2004).

4. Для профилактики гнойных осложнений пресакрального пространства немаловажное значение имеет адекватное его дренирование. С этой целью на конечном этапе операции перед восстановлением целостности тазовой брюшины в пресакральном пространстве устанавливаем 2 дренажные трубки так, чтобы конец одной из них был на уровне культи ПК (для введения промывной жидкости), другой для оттока промывной жидкости - на 3 - 4 см ниже первой. Затем проводится обильное промывание малого таза 3-4 литрами раствора фурациллина, в последнюю порцию раствора фурациллина добавляем 10 мл диоксидина.

Обсуждение полученных результатов.

Анализ результатов лечения больных, перенесших восстановительные операции, основан на изучении данных: клинических проявлений, функционального состояния, а также рентгенологических и эндоскопических исследований дистальной культи кишки.

При анализе общеклинических проявлений у этих больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались умеренные, постепенно уменьшающиеся боли в области операции, субфебрилитет, гемодинамические показатели были в пределах нормы. При сравнении общеклинического течения раннего послеоперационного периода отмечено, что в контрольной группе купирование болевого синдрома происходило на 12 - 24 часа позже, чем в основной груше.

Всего у 6 (9,8%) больных, из которых 4 (11,4%) представляют контрольную группу и 1 (3,8%) - основную группу) на 4 - 6 дни после операции отмечены дальнейшее повышение температуры до 38,5-39,0, тахикардия до 100-120 уд в мин. Пальпаторно в проекции анастомоза отмечалась выраженная болезненность и воспалительный инфильтрат без четких контуров. У этих пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались признаки пареза кишечника (запоздалое появление перистальтики кишечника и отхож-дение стула и газов). На ФБЭГ констатировано резкое снижение сократительной активности тонкой кишки, мощность перистальтических сокращений кишечника не превышала 19,4±0,6 дБ. После противовоспалительных мероприятий у абсолютного большинства из них воспалительный инфильтрат рассосался, а у 2 (5,7%) пациентов (все они представляют контрольную группу) на 5 и 7 сутки после операции наступила НША. У одного из них наступила несостоятельность внебрюшинного колоректального анастомоза. Консервативными мероприятиями, включая санацию пресакрального пространства, удалось благополучно разрешил. процесс. Другому больному, у которого наступила несостоятельность швов внутрибрюшного анастомоза и перитонит, проведена релапаротомия. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена недостаточность репаративных процессов в зоне соустья. Случаев несостоятельности анастомоза в основной группе пациентов не отмечено.

К исходу 2 суток после операции у пациентов контрольной группы на ФЭГ наблюдались появление четких перистальтических волн и повышение разности показателей двух давлений, но их показатели несколько отставали от таковых у пациентов основной группы. К исходу 3 суток по клиническим и ФБЭГ данным у всех пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода, как в контрольной, так и основной группах, разрешился парез кишечника. У больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечался определенный сим-

птомокомплекс воспалительного процесса в области анастомоза, подтвержденный данными объективного исследования, состояние трактовалось, как осложненный процесс заживления кишечного анастомоза - анастомозит, являющийся благоприятным фоном для развития НША.

Использование подобной санации и дренирования пресакрального пространства позволило предупредить формирование пресакральных абсцессов в основной группе пациентов. В тоже время из 19 больных контрольной группы, где применялось традиционное дренирование малого таза в 2 (10,5%) случаях наблюдалось нагноение пресакрального пространства.

Изучение частоты возникновения пресакральных абсцессов после восстановительных операций показало, что в контрольной группе эти осложнения отмечались у 3 (8,6%) больных. В основной группе у 1 (3,8%) пациента послеоперационное течение осложнилось тазовым гнойником из-за инфицирования тоннеля для низведения кишки после операции Дюамеля (табл.4).

Между контрольной (п=44) и опытной (п=18) группами колостомирова-ных больных при проведении восстановительных операций по 5 показателям, которые позволяют оценивать качество послеоперационного восстановительного периода не было выявлено достоверной разницы (Р>0,05 при колебаниях X2 от 0,002 до 0,291),

Таблица 4

Клиническая оценка результатов восстановительных операций у ко-

лостомированных больных п(%).

Труп пы больных Парез кишечника Лейкоцитоз (выше 16тыс.) Нагн. после-опер. раны Ин- фильтр. брюшной полости. Несостоятельность анастомоза Преса-краль-ный абсцесс Всего

Контроль пая 13 17 5 4 2 3 44

37,1 48,6 14,3 11,4 5,7 8,6 100

Основная 5 9 2 1 0 1 18

19,2 34,6 7,7 3,8 3,8) 100

Итого 18 26 7 5 2 4 62

29,5 42,6 11,5 8,2 3,3 6,6

X1 0,029 0,291 0,171 0,002 0,016 0,149

Р 0,806 0,561 0,679 0,960 0,696 0,700

В первые сутки после операции при ФБЭГ дистальной культа у пациентов из контрольной группы констатировано отсутствие сократительной активности кишки (мощность звукового сигнала не превышала 24,2±,2дБ), ВБД составляло 49,3±2,4мм вод, а ВКД - 41,1±1,2 мм вод. ст., что свидетельствовало о развитии у этих больных пареза кишечника. В основной же группе в эта сроки наблюдения начали регистрироваться перистальтические волны. Мощность кишечных шумов

увеличилась до 30,5±1,2дБ, ВБД составляло 57,3±2,4 мм вод, а ВКД - 36,3±2,2 мм вод. ст., что подчеркивало наличие перистальтических сокращений кишки и возобновлении эвакуаторной деятельности.

К исходу 2 суток после операции у пациентов контрольной группы при ФЭГ наблюдались появление четких перистальтических волн и повышение разности показателей двух давлений, но их показатели несколько отставали от таковых у пациентов основной группы. К исходу 3 суток по клиническим и ФБЭГ данным у всех пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода, как в контрольной, так и основной группах, разрешился парез кишечника (табл.5).

Таблица 5

Динамика послеоперационных функциональных показателен

дистальной культи у больных с колостомой

До операции Через 1-е сутки Через 2-е су- Через 3-е сутки

тки

"руппы больных Мощность перист. Шумов (Дб) Внутрибаллон. давл. (мм.вод. ст.) Внутрикишсч. давл.(мм.вод. т.) | Мощ-ность перист, шумов (Дб) Внутрибаллон.давл. (мм.вод. ст.) Внутрикишеч. давл. (мм.вод. ст.) Мощность перист. Шумов (Дб) Внутрибаллон.давл. | (мм.вод. ст.) Внутрикишеч. давл. ] (мм.вод .ст.) Мощность перист. Шумов (Дб) Внутри баллон, давл. (мм.вод. ст.) Внутрикишеч. давл. (мм.вод .ст.)

Конт роль ная го -н <4 1> еч Т—» сч -н ГО «л ■чг Я" го С-' ГО гч -н г» ■«г сч ГЧ го о\ ■ч- гч г* -н тч -г 31,3± 2,3 ) 55,3± 3,1 ! <1 ГО -Н го < -Н сч^ чо-ГО ГО чо ЧО ТН ГО 1Я

Основная гН Я" гг го ГО гч я" Г) \о <л 1—1 эо го СЧ «Г ГО N •н (О >п с* я" (О ЧО го го г» я го ГО сч -н «л го" 40 сч ГО -Н сч Ч© ГО ГО чг ГГ у го оГ 50,5±1,2

-2,51 -1,61 -0,34 -2,51 -2,36 -1,92 -1,52 -2,19 -0,49 -1,49 -0,67 -1,17

Таким образом, при сравнительной оценке динамики функциональных показателей дистальной культи у больных с колостомой в основной и контрольной группах до и первые 3 дня послеоперационного периода выявлена наиболее существенная разница через 1 сутки. В этот период достоверная разница наблюдалась по двум функциональным показателям - мощности перистальтических шумов (1=2,51) и внутрибалло иного давления (мм. вод. ст.) (1=2,36). В дооперационном периоде достоверная разница наблюдалась толь-

ко по мощности перистальтических шумов (дб) 1=2,51, и на 2'е сутки послеоперационного периода по внутрибаллонному давлению (мм. вод. ст.) (1=2,19). Из трех функциональных показателей, которых использовали при сравнительной оценке по внутрикишечному давлению (мм. рт. ст.) ни в одном из сравниваемых периодов не было выявлено достоверной разницы (К 2,0), если не считать 1-е сутки после операции, где отмечена тенденция перехода недостоверной разницы в достоверную (1=1,92).

Рентгенологические и эндоскопические исследования дистального отдела толстой кишки проведены у больных через 2 недели после восстановительной операции.

В контрольной группе у большинства обследованных пациентов ирриго-графия к исходу 2 недели после операции ликвидации колостомы показывала признаки выраженного гаракишечного воспалительного процесса: дугообразное смещение кошура кишки в области анастомоза, негомогенность паракишечных тканей, перекрут и фиксация кишки, косой или перекрещивающийся ход складок слизистой. Кроме того, отмечался гипертонус кишки на значительном протяжении. Просвет кишки в области анастомоза был циркулярно и асимметрично сужен шириной 1,5 - 2 см на протяжении до 2- 4 см, как правило, с резким, подчеркнутым переходом в неизмененные отделы кишки

Фиброколоноскопически у пациентов контрольной группы через 2 недели после операции ликвидации колостомы во всех случаях заживление анастомоза сочеталось с выраженным воспалительным процессом. При этом в области анастомоза выявлялся отек слизистой оболочки на протяжении 2-4 см, как в проксимальном, так и в дистальном направлениях. Анастомоз шириной просвета в 1,0 - 1,5 см, слизистая оболочка с выраженной контактной кровоточивостью, определялся налег фибрина по линии кишечного соустья. В зоне анастомоза в пределах слизистой оболочки определялись единичные очаги некроза, а по краям регенерирующей раны - эпителизация. В области анастомоза на протяжении 3 - 4 см, как в проксимальном, так и в дистальном направлениях, выраженный воспалительный процесс в виде отека слизистой оболочки и контактной кровоточивости. Просвет анастомоза сужен до 1,5 см, деформирован. В зоне кишечного соустья определяются единичные очаги некроза и налет фибрина.

При ирригографии у больных основной группы к концу 14 суток после операции признаки анастомозита выражены в меньшей степени. Спазм непосредственно в области анастомоза, определившийся более четко у пациентов контрольной группы, был менее выражен, а просвет кишки в области анастомоза был сравнительно широким.

Фиброколоноскопически у больных основной группы во всех наблюдениях к концу 2 недель после операции в области межкишечного анастомоза отмечены явления воспалительного процесса, причем интенсивность его была различной. Фиброколоноскопия к этому сроку выявляла сформированный, эластичный анастомоз диаметром 3,0 - 3,5 см. Слизистая оболочка в области соустья имела вид относительно ровной циркулярной складки без заметных

признаков воспаления и слабо отличалась от соседствующей слизистой. Обнаруживалось практически полное завершение эпителизации шовной полосы.

Таким образом, внедрение в клинику методики предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи у колостомированных больных позволило снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений: в области операционной раны - с 14,3 до 7,7%; внутрибрюшинных - с 11,4% до 3,8%; и пресакрального пространства - с 8,6% до 3,8% и снизить продолжительность стационарного лечения больных с 17,3 до 14,2 суток.

Выводы

1. В результате длительного выключения дистальной культи из пассажа кишечника у 57,4% больных с колостомой отмечаются глубокие атрофиче-ские и рубцово-склеротеческие изменения, резкое угнетение сократительной активности дистальной культи кишки.

2. У пациентов с колостомой при тренировке дистальной культи кишки с помощью разработанного нами устройства сравнительно лучше увеличиваются ее размеры, восстанавливается гистоструктура, а также на 60,5% улучшаются показатели моторно - эвакуаторной функции кишечника.

3. Внедрение в клинику методики предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки у больных с колостомой позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений: операционной раны -1,8 раз; межкишечного анастомоза - 3,0 раза; пресакрального пространства -2,3 раза и снизить продолжительность пребывания в стационаре 1,2 раза.

Практические рекомендации

1. Разработанное нами устройство для дозированной баллонной дилатации дистальной нефункционирующей культи может быть использовано для тренировки дистальной культи и подготовки больных к операции ликвидации колостомы.

2. С целью уменьшения эндогенного инфицирования и транслокации микрофлоры до ликвидации колостомы рекомендуется внутривенное капельное введение 40 мл 1% раствора диоксидина на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а по ходу оперативного вмешательства фракционно оросить брюшную полость 1% раствором диоксидина.

3. Для уменьшения послеоперационных гнойных осложнений пресакрального пространства, если у больных вмешательство выполняется под тазовой брюшиной, рекомендуется дренирование пресакрального пространства с последующим активным промыванием полости раствором фурацил-лин+ диоксидин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Загаров,У.3. Фоно-баллоноэнтерографический мониторинг в оценке послеоперационных двигательных нарушений кишечника./ З.М. Магомедов, Г.М. Дал-гатов, М.А. Салихов, H.H. Загирова. //Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2007.-№ 1- С. 109-110.

2. Зашров, У.З. Медико-социальная реабилитация колостомированных больных./ Г.М. Далгатов, H.H. Загирова, У.М. Исаев, З.А. Шахназарова, М.А. Салихов. //Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2007.-№ 4- С. 114-115.

3. Зашров, У.З. Защита толстокишечного анастомоза у больных пожилого и старческого возраста внутривенными инфузиями перфторана. /У.З. Зашров, Г.М. Далгатов, H.H. Загирова. //Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2008. -№4. -С.95-97.

4. Далгатов, Г.М. Новая техника формирования конце-концевого межкишечного анастомоза /Г.М. Далгатов, H.H. Загирова. //Вестник новых медицинских технологий. Тула. 2008.4. -С.227-228.

5. Загаров, У.З. Клинико- эндоскопическая и рентгенологическая оценка новой модификации межкишечного анастомоза./ Г.М. Далгатов, H.H. Загирова, М.А. Салихов. // Научно- практическая конференция детских врачей Дагестана. Махачкала. 2004. С.155-156.

6. Загаров, У.З., Способ изучения функциональной активности тонкого кишечника. / З.М.Магомедов, Г.М. Далгатов, Н.Н.Загирова. // Малоинвазивные технологии в хирургии. Материалы межрегиональной научно- практической конференции хирургов. Махачкала, 2005. -С. 105 -107.

7. Загаров, У.З. Новый способ внутрикишечной фонобаллонноэнтерографии для диагностики послеоперационных двигательных нарушений кишечника./ З.М.Магомедов, М.Г.Абакаров, Г.М.Далгатов, Н.Н.Загирова. // «Новые технологии в медицине». Материалы 3-й научно-практической конференции. Махачкала. 2006.-С. 194-196

8. Загаров, У.З. Способ интенсификации гемоциркуляции шовной полосы межкишечного анастомоза при ликвидации колостомы./ М.Р.Рамазанов, Г.М.Далгатов, Н.Н.Загирова, З.М.Магомедов. // «Новые технологии в медицине». Материалы 3-й научно-практической конференции. Махачкала. 2006. -С.196-198.

9. Загаров, У.З. Наш опыт реабилитации колостомированных больных./ Г.М. Далгатов, H.H. Загирова. // Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова. Махачкала. 2006. -С.144-147.

10. Загаров, У.З. Комплексная оценка нового способа формирования межкишечного анастомоза./ Г.М.Далгатов, Н.Н.Загирова, Б.Р.Сулеиманов. // Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П.Аскерханова. Махачкала. 2006. -С.157-159,

11. Загаров, У.З. Пути повышения эффективности предоперационной подготовки при восстановительных операциях у колостомированных больных./ Г.МДалгатов, Н.Н.Загирова. // Труды XVI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П.Аскерханова. Махачкала. 2006. -С.159-161.

12. Загаров, У.З. Дозированная баллонная дилатация дистальной нефункциони-рующей кишки при восстановительных операциях у колостомированных больных./ Г.М. Далгатов, Н.НЗагирова. // IV Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 70-летию кафедры гос-

питальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии. Сборник научных трудов. Махачкала, 2006. -С. 136-137.

13.Загаров, У.З. Тренировка коллатерального кровообращения для защиты межкишечного анастомоза./ Г.М. Далгатов, H.H. Загирова. // Там же. -С. 137-139.

14. Загаров, У.З. Эндоскопическая и рентгенологическая оценка нового способа формирования межкишечного анастомоза./ Г.М. Далгатов, H.H. Загирова. // Там же. -С. 139-140.

15. Загаров, У.З. Способ тренировки сосудистых коллатералей для защиты межкишечного анастомоза./ М.Р.Рамазанов, Г.М. Далгатов, H.H. Загирова. // Актуальные вопросы современной хирургии. Всероссийская конференция. Астрахань. 2006.-С. 98.

16. Загаров, У.З. Мониторинговая фоно- баллонноэнтерография в оценке характера ранних послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений кишечни-каУЗ.М.Магомедов,Г.МДалгатов,H.H.Загирова.//Тамже. -С.260-261.

17. Загаров, У.З. Пути повышения эффективности восстановительных операций у колостомированных больных./ Г.М.Далгатов, Н.Н.Зашрова, МА.Салихов, Ш.А.Абдулаев. // Новые технологии и техника в медицине, биологии и экологии. Махачкала. 2007. -С.69- 71.

18. Далгатов, Г.М. Пути улучшения реабилитации колостомированных больных./ Н.Н.Загарова, Ш.А.Абдулаев, З.М.Магомедов. // Сборник научных трудов Дагестанской гос. мед. академии. Махачкала. 2007. -С.408- 411.

Патенты по теме диссертации.

1. Загаров, У.З. Устройство для внутрикишечной фонографии. Загаров У.З., Абакаров М.Г.. Магомедов З.М., Далгатов Г.М., Загирова H.H., Иминов М.О. Патент на полезную модель № 60853 от 10.02.2007.

2. Загаров, У.З. Устройство для чрезкожной фонографии. Загаров У.З., Абакаров М.Г., Магомедов З.М., Далгатов Г.М., Загирова H.H., Иминов М.О. Патент на полезную модель № 61534 от 10.03.2007.

3. Загаров, У.З. Устройство для регистрации показателей перистальтических колебаний стенки и внугрипросветного давления тонкой кишки. Загиров У.З., Магомедов ЗМ, Далгатов Г.М, Загирова H.H., Шахназарова З.А. Иминов М.О. Патент на полезную модель № 52319 от 27.03.2006.

4. Загаров, У.З. Устройство для предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи у колостомированных больных. Загиров У.З., Далгатов Г.М., Загирова H.H., Салихов М.А., Абдулаев Ш.А., Магомедов З.М. Патент на полезную модель № 70779 от 20.02.2008.

Список сокращений

АКА -2 - аппарат для наложения компрессионных анастомозов

ВБД - внутрибаллонное давление

ВКД - внутрикишечное давление

ВО - восстановительная операция

ДБД - дозированная баллонная дилатация

ДГМА—Дагестанская государственная медицинская академия

ИБС- ишемическая болезнь сердца

НША- несостоятельность швов анастомоза

ПБС - передняя брюшная стенка

ПК- прямая кишка

ТК - толстая кишка

ФБЭГ-фонобаллонноэнгерография

Сдано в набор 19.02.10 г. Подписано в печать 25.02.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,25. Тираж 130. Заказ 19.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.а

л

Актуальность темы исследования.

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки (ТК) у многих больных как первый этап операции формируется колостома. Частота выполнения подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. Удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и явления кишечной непроходимости, исключается такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза (НШ) в раннем послеоперационном периоде (1,15,76,77,114,145).

Однако, наличие колостомы на передней брюшной стенке (ПБС) значительно снижает качество жизни больного. Кроме того, нередки различные осложнения в области колостомы (11,49,20,21,57,63,152,188).

Реконструктивно - восстановительная операция, направленная на ликвидацию колостомы не всегда является простым оперативным вмешательством. Так, частота гнойных осложнений после этих вмешательств достигает 20-30% (8,22,23,62,103,119,130,128).

Хирург при выполнении восстановительной операции встречается с техническими трудностями, обусловленными развитием рубцово-спаечного процесса в брюшной полости после перенесенной ранее операции и нарушением топографо- анатомических взаимоотношений. » Возможные повреждения нервных структур малого таза при мобилизации культи прямой кишки у таких больных приводят к различным нарушениям функций мочеполовой системы и дефекации. В подобных ситуациях наиболее технически сложным является восстановление естественного пассажа при "короткой" культе прямой кишки (2,41,57,190). С другой стороны, за большой промежуток времени после первичной операции в постстомалыюм сегменте кишки постепенно от бездействия развиваются процессы мышечной атрофии, которые приводят к его рубцовому сморщиванию и снижению двигательной активности, что затрудняет выполнение восстановительной операции и повышает риск развития осложнений (34,78,82,203).

Следовательно, высокий риск развития послеоперационных осложнений у больных с временной колостомой оправдывает стремление хирургов к поиску новых оптимальных способов предоперационной подготовки.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0803986.

Целью настоящей работы является повышение эффективности предоперационной подготовки колостомированных больных к выполнению реконструктивно - восстановительных операций.

Задачи исследования.

1. Изучить структурные и функциональные изменения дистальной культи кишки у больных с колостомой в результате ее длительного выключения из пассажа.

2. Сконструировать и внедрить в клиническую практику баллонный аппарат для дозированной дилатации дистальной культи толстой кишки.

3. Изучить степень восстановления структурных и функциональных параметров дистальной нефункционирующей культи кишки у больных с колостомой при дозированной баллонной дилатации.

4. Исследовать влияние предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки на клинические результаты после операции ликвидации колостомы.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые установлено, что в результате длительного выключения из пассажа, в дистальной культе у колостомированных больных наблюдаются глубокие топографо-анатомические и рубцово-склеротические изменения с резким угнетением функциональной активности.

2. Впервые выявлено, что при тренировке дистальной культи кишки дозированной баллонной дилатацией быстрее и эффективнее восстанавливаются гистоструктура и моторно - эвакуаторная функция включенного, после восстановительной операции, в пассаж петли кишки.

3. Впервые внедрено в клиническую практику методику дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки и отмечено улучшение качества хирургической реабилитации колостомированных больных.

Практическая значимость результатов работы.

1. Использование разработанного комплекса профилактических и лечебных мероприятий, как до, так и после реконструктивных хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты реабилитации колостомированных больных.

2. Наблюдающиеся глубокие стуктурно-функциональные изменения длительно нефункционирующей дистальной культи кишки диктуют необходимость ее активной тренировки с использованием дозированной баллонной дилатации.

3. Внедрение в клиническую практику предложенной методики дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений: операционной раны -с 14,3 до 7,7%; межкишечного анастомоза - с 11,4% до 3,8%; пресакрального пространства - с 8,6% до 3,8% и снизить сроки пребывания больных в стационаре с 17,3 до 14,2 суток.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Настоящее исследование выполнено на клинической базе кафедры хирургических болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА в Муниципальной больнице (МБ) №1 г. Махачкала. Автор активно участвовал в обследовании и лечении 37 больных с временной колостомой. Статистическая обработка результатов, формулировка выводов, практических рекомендаций проведено лично автором. В работе представлены результаты собственных исследований автора, которые с большой достоверностью показывают эффективность предлагаемых способов диагностики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с колостомой в результате длительного выключения дистальной культи из пассажа кишечника, из - за выраженного спаечного процесса^ нарушаются топографо - анатомическ^г^взаимоотношения органов малого таза. Кроме того, отмечается резкое угнетение сократительной активности дистальной культи кишки, а гистологически -глубокие атрофические и рубцово- склеротические изменения всех её слоев.

2. Предоперационная тренировка дистальной культи кишки дозированной баллонной дилатацией позволяет сравнительно эффективнее коригировать упомянутые патологические сдвиги после восстановления пассажа кишечника.

3. Разработанная методика предоперационной баллонной дилатации дистальной культи кишки у колостомированных больных патогенетически обоснована. Ее использование клинически оправдано и востребовано в практической колопроктологии.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Полученные результаты внедрены в клинические практику республиканского отделения колопроктологии МБ №1 г. Махачкала, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ДГМА, о чем имеются акты внедрения.

Апробация работы.

По материалам диссертации сделаны сообщения на: научно-практической конференции детских врачей Дагестана, (Махачкала. 2004г.), Международной конференции молодых ученых в медицине, (Баку, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов, (Махачкала, 2005г.), Научно- практической конференции, посвященной 20-летию кафедры хирургии ФПК ДГМА, (Махачкала. 2005г.), Научно-практической конференции, посвященной 40-летию открытия стоматологического факультета ДГМА, (Махачкала. 2005г.), 3-й научно-практической конференции. Махачкала, 2006, XVI съезде хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова, (Махачкала, 2006 г.), IV Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» посвященная 70летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА, (2006г.), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии»,( Астрахань, 2006 г.), 58-й научной конференции молодых ученых и студентов, (Махачкала, 2007г).

Апробация диссертационной работы прошла 1 июня 2009 года на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ», протокол №18.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 18 научных работ, из них 4 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ, получены 4 патента РФ на полезные модели.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источников, в том числе 109- отечественных и 94- иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами, и 34 фото и 3 рисунками.

Выводы

1. В результате длительного выключения дистальной культи из пассажа кишечника у 57,4% больных с колостомой из- за выраженного спаечного процесса нарушаются топографо- анатомические взаимоотношения органов малого таза; это подтверждается на фоноэнтерографии, где ч отмечаются глубокие атрофические и рубцово - склеротические изменения, резкое угнетение сократительной активности дистальной культи кишки.

2. Предложенное нами устройство для дозированной дилатации дистальной культи у колостомированных больных кишки технически не сложно, прост в применении и эффективен при использовании с целью предоперационной подготовки и больных к ликвидации колостомы.

3. У пациентов с колостомой при тренировке дистальной культи кишки с помощью разработанного нами устройства сравнительно лучше увеличиваются ее размеры, восстанавливается гистоструктура, а также на 60,5% улучшаются показатели моторно - эвакуаторной функции кишечника.

4. Внедрение в клинику методики предоперационной дозированной баллонной дилатации дистальной культи кишки у больных с колостомой позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений: операционной раны - с 14,3 до 7,7%; межкишечного анастомоза - с 11,4% до 3,8%; пресакрального пространства - с 8,6% до 3,8% и снизить продолжительность пребывания в стационаре с 17,3 до 14,2 суток.

Практические рекомендации

1. Разработанное нами устройство для дозированной баллонной дилатации дистальной нефункционирующей культи кишки может быть использовано для тренировки дистальной культи и подготовки больных к операции ликвидации колостомы.

2. С целью уменьшения эндогенного инфицирования и транслокации микрофлоры до ликвидации колостомы рекомендуется внутривенное капельное введение 40 мл 1% раствора диоксидина на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а по ходу оперативного вмешательства фракционно оросить брюшную полость 1%> раствором диоксидина.

3. Для уменьшения послеоперационных гнойных осложнений пресакрального пространства, если у больных, вмешательство выполняется под тазовой брюшиной, рекомендуется дренирование пресакрального пространства с последующим активным промыванием полости раствором фурациллин+ диоксидин.