Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути повышения эффективности диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы

004618564

Александрова Ирина Викторовна

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВУЛЬВЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК 2010

г.Великий Новгород 2010г.

004618564

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав кафедрой, док. мед.наук, профессор Р.А.Сулиманов) Института медицинского образования Новгородского ГосударственногоУниверситета им. Ярослава Мудрого (ректор, док. мед.наук, член - корреспондент РАМН, профессор В.Р.Вебер ) и Новгородского Областного Клинического Онкологического диспансера (глав.врач, канд.мед.наук А.Б.Петров)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Черенков Вячеслав Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

профессор Урманчеева Адель Федоровна

доктор медицинских наук,

профессор Уханов Александр Павлович

ведущее учреждение:

ФГУ «Научно - исследовательский институт онкологии им. Н.Н.Петрова РОСЗДРАВ», г.Санкт - Петербург

Защита состоится « 14 »_декабря_2010 в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « 13 »ноября 2010

Ученый секретарь Диссертационного Совета: Кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рак вульвы - относительно редкое заболевание. Заболеваемость раком вульвы (РВ) составляет в среднем 2-3 на 100 ООО населения, поражая преимущественно лиц преклонного и пожилого возраста. Наиболее высокая заболеваемость констатирована в Полинезии, Перу, Бразилии и Португалии (4,4 на 100 тыс.). В России официальной статистики нет. По данным В.М.Мерабишвили (2006) в Сант-Петербурге показатель заболеваемости составляет 1,3-1,4. Однако отсутствие официальной статистики по РВ и раздела этой патологии в «Национальном руководстве по онкологии» (Москва, 2008) не означает отсутствие проблемы. С одной стороны, на большинстве территорий и стран имеется рост заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни и высокой инфицированностью HPV (Жаров A.B., Важе-нин A.B.,2005; Урманчеева А.Ф., 2006). Начиная с 1970 -х годов, внутриэпителиальный рак вульвы в США увеличился в 2 раза, особенно среди молодых и женщин 40-50 лет (Monk et al.,1995; De Frenza N., 1996). Вместе с тем, несмотря относительно невысокие показатели и видимую локализацию, РВ остается важной медицинской и социальной проблемой. Медицинской, потому что более 60% пациенток регистрируется с распространенными стадиями заболевания, когда опухоль вовлекает в процесс уретру, влагалище, перианальную зону или располагается в непосредственной близости от этих структур. Высок уровень поражения пахово- бедренных и подвздошных лимфатических узлов и частота рецидивов после хирургических операций (Г.А. Неродо, 2005). Социальной, потому что более 96% пациенток - это лица постменопаузального периода, значительная часть которых - старше 70 лет и имеет сопутствующую патологию.

Хирургическое лечение больных РВ проделало большую эволюцию - от простой эксцизии опухоли до расширенных хирургических вмешательств, разработанных в свое время Штек-келем, Кроссеном, а в наши дни Бруншвигом при распространенных формах рака в виде так называемой передней и задней экзентерации. Вместе с тем, лечение РВ остается актуальной проблемой современной онкологии. Несмотря на наличие рекомендаций Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ), в литературе отсутствуют опросники по изучению качества жизни и реабилитации онкологических больных определенных локализаций, учитывающих органо-функциональных проблемы и возрастные особенности, в частности больных РВ.

Большинство работ посвященных улучшению результатов лечения РВ в России - направлено на применение новых схем химиолучевой терапии (Неродо Г.А, 1994; Крикунова Л.И., Мар-дынский Ю.С.,2006)

Применение существующих методов комбинированного лечения нельзя признать удовлетворительным. Высокая эффективность хирургического лечения сочетается с большим числом послеоперационных осложнений.

Дефицит тканей при ушивании раны приводит if натяжению кожи, нарушению кровоснабжения. Выделения из влагалища, акты мочеиспускания и дефекации способствует мацерации, нагноению и краевым некрозам послеоперационной раны, составляющие от 80 до 100% (Кривец Н.А, Позднякова А.П.,1999; Бохман Я.В., 1986; Жаров A.B., Котляров Е.В., 2001; Rhodes С.А. et al., 1988; Mattoras R. et al., 1991).

Как правило, больные преклонного возраста имеют множество сопутствующих заболеваний, в т.ч. сахарный диабет. Избежать большинство ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем реконструкции наружных половых органов. Первые публикации о пластике кожно-фасциальным лоскутом за рубежом появились в 80-е годы, но выполняются лишь в единичных клиниках (Кнапшгейн П.Г.1999). В России реконструктивно-пластические операции полноценным лоскутом при хирургическом лечении РВ до последнего времени не применялись (Жаров A.B., Важенин A.B.,2005).

Работами A.B. Жарова изучена методика использования кожно-фасциальных лоскутов с задней и медиальной поверхностей бедер и показано ее преимущество. Техника формирования

таких лоскутов требует соблюдения определеных технических приемов. Важное значение при этом приобретает методика ведения больных в послеоперационном периоде. В этой связи реконструктивно-пластические операции в странах СНГ и их показания не нашли еще применения в клинической практике.

До последнего времени к основным этиологическим факторам развития РВ относили нарушения в системе нейроэндокринного гомеостаза. Сегодня ведущее место в этой системе патогенеза отводят папилломовирусной инфекции (HPV).

Последние играют ведущую роль в генезе не только рака шейки матки, но и РВ, что позволяет по новому взглянуть на эту проблему (Ашрафян J1.A., Харченко Н.В.,Киселев В.И. и др.,2006). По данным литературы выделяют 2 патогенетических варианта:

1) HPV-позитивный, кондиломатозный вариант у молодых (на этапе внутриэпителиаль-ного рака -VIN 1, 2 и 3, соответствующие легкой, средней и тяжелой степени вульварной дисплазии);

2) HPV- негативный, кератазный вариант. Выявляется преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста (старше 55 лет). Эти опухоли ассоциированы с дистрофическими процессами.

Возможность излечить фоновые процессы и предотвратить развитие опухоли является трудной, но реальной задачей современной гинекологии (Чулкова О.В.,Новикова Е.Г. и др.,2006). Одни авторы решение этой проблемы связывают с внедрением новых технологий и, в частности, разработкой методов криодеструкции, ФДД и ФДТ (Крикунова Л.И., Рыкова У.В., 1999; Крикунова Л.И., Каплан М.А., Рыкова Е.В., 1999). Другие считают, что органосохра-няющему лечению больные с нейродистрофическим процессом, диффузной лейкоплакией, множественными кондиломами, папилломами вульвы, а также с вульварной интраэпители-альной неоплазией или начальным раком не подлежат (Губайдуллина Т.Н., Жаров A.B., Чернова Л.Ф., 2008; Губайдуллина Т.Н., 2009). До настоящего времени не решены методические аспекты выявления и лечения вульварных дисплазий и ранних форм рака вульвы.

Цель исследования

Целью настоящей работы является комплексная разработка и усовершенствование методов диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы. Задачи исследования

1. Изучить патогенетические варианты РВ в Новгородской области, особенности их распространения и причины несвоевременной диагностики.

2. Разработать алгоритм морфологических и ультразвуковых исследований вульварных дистрофий и разных форм РВ в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике.

3. Оценить возможности ФДТ и криоапликаций для профилактики рецидивов при лечении РВ.

4. Провести сравнительную оценку результатов традиционного хирургического лечения и реконсгруктивно-пластических оперативных вмешательств в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ

5. Апробировать опросники для самооценки качества жизни больных РВ с учетом орга-но-функциональных проблем и приоритетов этой категории женщин с целью их реабилитации и совершенствованию методов лечения.

Научная новизна

Впервые были изучены факторы риска развития и патогенетические варианты РВ, частоту распространения на примере Новгородской области.

Разработан алгоритм и оптимальный набор диагностических процедур для повышения эффективности диагностики и лечения опухолевых заболеваний наружных половых органов. Изучена структура послеоперационных осложнений, разработаны предложения по их снижению и профилактике местных рецидивов.

Впервые внедрены методы фотодинамической терапии с применением фотодитазина и крио-

апликации в плане самостоятельного и комбинированного лечения вульварных дисплазий и рака вульвы.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм методов диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака вульвы, оптимальные подходы лечения вульварных дисплазий внедрены в практическое здравоохранение организаций здравоохранения Новгородской области. Полученные результаты реконструктивно-пластических операций при РВ, структура ранних и отсроченных послеоперационных осложнений послужат основой для разработки мероприятий по широкому применению органоформирующих операций, снижению риска осложнений и рецидива заболеваний, улучшению качества жизни пациенток.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ГМУ «Новгородский областной клинический онкологический диспансер» и женские консультации, внесены в учебный план курса онкологии. Разработаны методические рекомендации для медицинских работников, фрагменты работы включены в резолюцию научно-практическую конференцию СЗФО с международным участием (г. Великий Новгород, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Классификация клинико-патогенетических вариантов РВ, позволяющая с позиций клинической практики при обращении пациенток к врачу учитывать разнообразие клинических проявлений, а врачу гинекологу-хирургу выбрать адекватную лечебно-диагностическую тактику и объем операции.

2. Пути оптимизации методов цитологической диагностику вульварных дисплазиях и ранних форм рака НПО путем соскоба, состоящего из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

Разработанный алгоритм оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ.

3. На обсуждение выносится методика и результаты исследований на основе разработанных нами о пробированных опросников для самооценки качества жизни и реабилитации больных РВ с учетом органофункциональных проблем и приоритетов пациенток преклонного возраста.

Апробация диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании общества онкологов и акушер-гинекологов г.Великий Новгород, представлены на ежегодной межрегионарной научно-практичекой конференции по лазерной терапии (г. Великий Новгород, 2008), научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического инстшута (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья, 8-10 октября 2008); на научно-практической конференции, посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ, 26 июня 2009 г.; на межкафедральном заседании ИМО НовГУ 27 июня 2010 г; регионарной научно-практической конференции «Актуальны вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» СЗФО РФ с международным участием (Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, 3 из которых в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно или в составе оперирующей бригады выполнено более чем у 5 больных реконсгруктивно-пластические операции исследуемой группы. ФДД и ФДТ выполнял непосредственно соискателем. Лично автором проведены все инструментальные исследования, С псии, оценены клинические и лабораторные данные, изучены результаты анкетного опроса, ш средственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения в сравнен! контрольной группой.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, критического анализа литературы, описания материалов и собственных исследований. 3 глава посвящена «Динамики заболеваемости и смертности больных от рака вульвы в Новгородской области», особенности распространения по возрастным группам и патогенетическим вариантам, причины несвоевременной диагностики. В 4 главе «Диагностика и лечение Бульварных дистрофий и РВ», состоящей из нескольких подглав изложены методические вопросы применения увеличительной и ультразвуковой диагностики, методы морфологической верификации вульварных дистрофий и очаговых образований вульвы, фотодинамической диагностики и терапии (ФДД и ФДГ) в профилактике и лечении ранних форм РВ. Особое место отведено методам хирургического лечения РВ. Даны сравнительные результаты традиционного хирургического лечения и реконструктивно-пластических операций в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ, описаны прогностические факторы в оценке и обосновании алгоритма методов уточняющей диагностики, объема лечения РВ и профилактики осложнений. В разделе 4.5 дана подробная оценка показателей выживаемости, качества жизни, социально-психологических проблем в зависимости от методов хирургического лечения и возраста пациентов с использованием оригинальных и адаптированных анкет. В заключительной главе проводится обсуждение и выводы. Отдельно представлены практические рекомендации. Работа иллюстрирована 25 рисунками и содержит 18 таблиц. Указатель литературы содержит 185 источников отечественных и зарубежных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Материал и методы исследований

Под нашим наблюдением находилось с 1999 года 79 больных РВ, поступивших в областной клинический онкологический диспансер, преимущественно в возрасте старше 70 лет. Средний возраст больных на момент регистрации составил - 75,2 (±5,6) года с колебаниями от 38 до 93 лет.

В каждом конкретном случае изучали анамнез заболевания и маршрут обращения за медицинской помощью независимо от жалоб больного. Обследование выполняли в соответствие с принятым алгоритмом, которые вошли в приказ № 264-д Комитета по охране здоровья населения Новгородской области «Стандарты объемов оказания онкологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях» от 17.12.04 г, включающих: а) обязательные диагностические процедуры:

• Гинекологический осмотр (визуальный осмотр, пальпация, осмотр с применением зеркал всех складок вульвы, уретры, влагалища, шейки матки, поскольку нередки случаи синхронных опухолей, бимануальное или ректовагинальное исследование);

• Увеличительная диагностика (осмотр вульвы, слизистой влагалища, шейка матки с применением кольпоскопа);

• Цитологическое исследование соскоба с подозрительных участков вульвы с помощью скальпеля и мазков с цервикального канала и шейки матки с помощью устройства «цер-викс-браш»;

• Гистологическое исследование биопгата опухоли и очагов вульварной дисплазии;

• УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов;

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

• Рентгенологическое исследование органов грудной полости.

• ЭКГ

• Лабораторное обследование (обший анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЯШ, HbSAg, антитела к ВИЧ и гепатиту С).

б) по показаниям:

• Тонкоигольная пункционная биопсия паховых и бедренных лимфоузлов под контролем УЗИ (при подозрении на их поражение);

• Цистоскопия (при прорастании стенки мочевого пузыря опухолью по данным УЗИ);

• Рекгороманоскопия (при местно-распространенном раке вульвы или при наличии жалоб);

• Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (для уточнения распространения болезни УЗИ и другими методами).

Диспансерное наблюдение и обследование:

• Клиническое обследование;

• Взятие мазков из вульвы и влагалища для цитологического изучения;

• Лабораторное исследование;

• Кольпоскопия вульвы;

• Гинекологическое исследование;

• Пальпация и УЗИ пахово-бедренной и подвздошных зон;

• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (1 раз в год);

• УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб).

По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, КТ, колоноскопия, внутривенная урография. Эффективность специфических диагностических тестов в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике оценивалась по четырем основным критериям расчета по формулам,

представленным в таблице 1. Таблица 1.

Расчет показателей эффективности диагностических тестов

Показатель Содержание Формула расчета

Чувствительность Процент тестов с истинш положительными результатами а а+с

Специфичность Процент тестов с истинно-отрицательными результатами (1 с!+Ь

Прогнозируемые полож! тельные результаты Процент тестов, которые мог} быть действительно информативнь при воспроизведении а а+Ь

Прогнозируемые отриц: тельные результаты Процент тестов, которые мог) быть действительно не информ тивны, ложные или ошибочны пр воспроизведении <{ </+с

Примечание: а - истинно-положительный результат; Ь - ложноположительный результат;

с- ложноотрицательный результат; <1 - истинно-отрицательный результат. Полное клинико-лабораторное, инструментальное и лучевое исследование позволило нам провести уточняющую диагностику и оценить степень тяжести сопутствующей патологии. Общее состояние оценивалось по шкале ЕССЮ 1-4 балла. С учетом пожилого и преклонного возраста у большинства больных имелось несколько сопутствующих болезней.

Таблица 2. Больные РВ по возрастным группам и сопутствующим заболеваниям

Сопутствующие за- Число До 50 50-59 60-69 70-79 80 лет

болевания* б-х лет лет лег лет и>

Гипертоническая 35 1 3 6 17 8

б-ньН-Шст

Болезни сердца 14 - 1 4 6 3

Сахарный диабет 13 1 2 4 3 3

Ожирение и 12 - 2 1 7 2

др.болезни обмена

Болезни легких 5 - - 2 2 1

Итого 79 2 8 17 35 17

* при наличии нескольких заболеваний - они размещены в таблице с учетом приоритетного.

В 14 случаях больным предварительно' потребовалась госпитализация в кардиологическое отделение, 2 в терапевтическое и 7 коррекция сахарного диабета у эндокринолога. В зависимости от объема и варианта хирургического лечения наблюдаемые больные были разделены примерно на две равные группы по возрасту н распространенности опухолевого процесса. Статистически значимых различий по количеству больных в 1-й и 2-й группах отмечено не было (х2=0,290, Р = 0,59).

Таблица 3. Сравнительное распределение больных РВ 1 и 2 групп по

стадиям оп ролевого процесса*

№ группы Число Стадия 1а-1б Стадия II Стадия III Стадия IYa

б-х (Tla-bNoMo) (T2NoMo) (T1-3NO-1) (T1-4N2M0)

I группа 42 4 15 16 7

2 группа 37 3 10 18 6

Всего 79 7 25 34 13

* Оценка распространенности процесса выполнялась по Cancer Staging Handbook (Sixth Edition), поскольку новая классификация РВ no TNM и F1GO в России опубликована в 2010 г [Коржевская Е.В., Козаченко В.П., Пая-ниди Ю.Г., 20101.

В 1 группу вошли 42 больных, получивших хирургическое лечение (19 женщин I-IÍ стадий) в плане самостоятельного метода и комбинированного ( хирургическое + радиотерапия) лечения (23 наблюдения) в период с 1999 по 2004 гг. Вторую группу - составили 37 больных, у которых были выполнены реконструктивно-пластические операции, в т.ч. у 22 женщин при III-IYa стадиях в сочетании с лучевой терапией в период с 2005-2009 гг, которым раньше в связи с вовлечением в процесс смежных органов нередко (до 2004 г) выполнялась только лучевая терапия. 3 больных последней группы на предоперационном этапе получали ФДТ, а во время операции у 18 больных предварительно выполняли криоапликацию опухоли с целью ее девигализации и снижения кровопотери.

С учетом использования новых технологий и видов оперативного вмешательства проведено ретро- и проспективное исследование по изучению непосредственных результатов и отдаленной безрецидивной выживаемости.

В настоящее время применяется ряд стандартных тест-систем оценки КЖ в различных областях медицины. Среди общих опросников наибольшей популярностью пользуется опросник SF-36 (Short Forra), предложенный Ware J.E.&Sherbourne C.D. - относительно простой опросник, созданный для удовлетворения минимальных психометрических стандартов и обладающий достаточно высокой чувствительностью. Для оценки качества жизни (КЖ) и характерных изменений (осложнений) после выполнения различных методов лечебных мероприятий, мы придерживаясь рекомендаций Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ), адаптировали анкеты (опросник №1) по изучению органо-функциональных проблем и реабилитации больных РВ (по аналогии с «универсальным опросником SF-36 (Short Form) и КЖ больных раком предстательной железы- Ракул С.Б. с со-

авт.,2009). Вместе с тем, оптимальное решение последних задач нам представилось не возможным без понимания тенденций жизненных и социальных приоритетов большинства больных преклонного возраста. С этой целью нами разработан опросник №2 с позиций иерархии меняющихся с возрастом социально-психологических приоритетов и потребностей человека.

Опросник 1 по качеству жизни

И ВОССТаНОВЛеНИЯ ВЫДеЛитеЛЬНОЙ И ПОЛОВОЙ функций (нужное обвести кружком) Дата заполнения........ дата операции............

№ Вопросы и ответы До операции После операции

Функция мочеиспускания

I Бывает ли у Вас недержание мочи?

• Постоянно 1 1

• Часто 2 2

• Редко 3 3

• Никогда, я всегда контролирую 4 4

2 Изменилась ли у Вас струн при мочеиспускании ?

• струн нет, моча разбегается по промежности 1 1

• моча разбрызгивается 2 2

• образуется несколько струй 3 3

• моча бежит ыоноструйно, без проблем 4 4

3 Насколько беспокоит Вас нарушение функции мочеис-

пускания?

* Это большая проблема для меня 1 1

• Создает определенные проблемы 2 2

• Редко беспокоит 3 3

• Не беспокоит 4 4

Функция кишечника

4 Имеются ли проблемы со стороны прямой кишки?

• Проблем никаких нет, стул 1 раз в день

• В стуле иногда бывает кровь, увеличение 4 4

частоты стула в день

• Болевые ощущения в области промежности 3 3

• Неотложные позывы к дефекации, отсутствие кон-

троля 2 1 2 1

5 Насколько нарушения выделительной функции кишеч-

ника, мочеиспускания или беспокойства по этому пово-

ду ограничивают вашу социальную активность (препят-

ствуют общению с друзьями, родственниками) ?

• Всегда беспокоят

• Часто беспокоят 1 1

• Практически не беспокоят 2 2

• Не беспокоят 3 3

4 4

Физическая и социальная активность

6 Насколько проблемы в области промежности, функций

кишечника и мочеиспускания ограничивают Вашу фи-

зическую и социальную активность (препятствуют про-

гулкам, работе по дому, общению с друзьями, родствен-

никами и пр.)

• Не ограничивают физические движения

• Создают определенные ограничения 4 4

• Значительно ограничивают 3 3

• Полностью ограничивают 2 2

• Ограничение движений не связано 1 1

с операцией в зоне наружных половых 0

органов 0

Сексуальная (половая) функция

7 Как оцениваете Вы свои сексуальные желания?

• Сексуальных желаний не было и раньше,

ь моем возрасте сексуальных желаний быть не должно

• Отсутствуют в связи с болезнью 0

• Желания есть, но нет возможностей 0

• Только ради желаний мужа 1 1

• По взаимному желанию 2 3 4 2 3 4

8 Как оцениваете Вы эстетическое состояние наружных

половых органов после операции?

• Неудовлетворительно 1 1

• Удовлетворительно 2 2

• Лучше, чем до болезни 3 3

• Вполне эстетично 4 4

9 Насколько перенесенная операция влияет на возмож-

ность половой функции?

• Болезнь или перенесенная операция исключают 1 1

такую возможность

• Имеются определенные проблемы 2 2

• Проблем пет* но в этом нет необходимости

• Практически нет проблем 3 4 3 4

Опросник 2

социально-психологических приоритетов и проблем пациента

1ФИО_~_Дата опроса_

2.Возрас г_адрес_

3. Вы знаете о своем заболевании: 1=ДА, 2 = НЕТ, 3= знаю, но не полностью (нужное обвести кружком)

4. Имеете ли Вы проблемы в состоянии здоровья? 1=ДА,2= НЕТ, 3=не могу оценить (нужное обвести гружком)

5. Как Вы оцениваете нижеперечисленные жизненные приоритеты и потребности по степени жизненной важности в настоящее время в сравнении с тем, как Вы оценивали их до заболевания? - обведите цифры кружком в порядке их важности для Вас от 1 до б (ненужное пропустить).

1 2 3 4

№ Жизненные приоритеты Потребности На какое место Вы ставите нижеследующие потребности (графы 2-3) по шкале от 1 до 6

В настоящее время До заболевания (3-5 лет назад)

1 Физиологическое выживание В воздухе, воде, пище } | ? 13 14 15 16 11 2 13 14 1 5 16

В выделительных функциях

В сне, отдыхе

В отсутствии боли

2 Физические потребности К движению 1 1 2 |3 |4 | 5 | 6 г 1 2 13 |4|5|6

К сексу

К общению и информации

J Безопасность Чувство защищенности 11213 141516 Ц2|3 |4 | 5 16

Здоровья, комфорта

Самообслуживания

В отсутствии страха

4 Любовь, внимание Со стороны близкого челове-ка(мужа) 11213 I4I5I6 11.2 |3 |4 | 5 | б

Детей н других родственников

Друзей

Сотрудников, сослуживцев

5 Уважение, достоинство, Сохранение самоуважения, самостоятельности Бьггь внешне приятной 11213 1415)6 1]2]3 |4 | 5 | 6.

Женственной

Сексуально привлекательной

Сохранять ясный, живой ум

Не иметь инвалидности

Сохранять самостоятельность

Чувствовать себя необходимым

Выполнять любимую работу

6 Самореализация Менять обстановку в квартире 112 (3 |4 | 5 16 112|3 |4 | 5 16

Менять прическу, стиль одежды

Творить, думать, вызывать положительные эмоции

Путешествовать

Другое:

Анкетированию подвергнуто 56 пациенток, перенесших хирургическое или комбинированное лечение. Анкеты пациентки заполняли самостоятельно при визите к врачу 1 группы (26 больных) и 2 группы (30 больных) спустя не менее 3- х месяцев после проведенного лечения. После заполнения респондентами анкеты №1, состоящей из разделов: «функция мочеиспускания», «функция кишечника», «физическая и социальная активность», «сексуальная (половая) функция, варианты ответов трансформировали в 100-бальную шкалу. Баллы в пределах каждого раздела суммировали и считали среднее значение. Более высокие показатели соответствовали более высокой степени качеству жизни и наоборот. Различие показателей считали достоверными, если значение р по критерию -1 было < 0,05. Сравнительную оценку и ранжирование жизненных потребностей и приоритетов проводили с учетом возрастных групп больных РВ (до 65 лет и после 65 лет , до заболевания и после лечения). Более высокие ступень самооценки потребностей свидетельствовует о более высоком уровне социальной реабилитации.

Результаты исследований их обсуждение.

Отсутствие официальной статистики послужило поводом для детального изучения особенностей заболеваемости и смертности женского населения Новгородской области от РВ. По данным популяционного ракового регистра (ПРР) Новгородской области удалось установить, что показатели заболеваемости РВ с определенными колебаниями за последнее 10 лет (1996-2008 гг) возросли с 1,0 до 4,5 на 100 тыс. женского населения (увеличение в 4,5 раза).

1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис.1. Динамика заболеваемости раком вульвы (на 100 тыс.жен. нас.).

Учитывая, что РВ у женщин до 50 лет на территории Новгородской области, регистрируется не ежегодно, нами проведен усредненный анализ заболеваемости на 100 тыс. женского населения по возрастным группам за последние 3 года (рис.3). Как видно на гистограмме,

Заголовок диаграммы

35 30 25 20

15 10 5 0

Рис.2. Показатели заболеваемости РВ по возрастным группам (в сред.за 2006-2008 гг).

с возрастом частота встречаемости увеличивается - и, хотя она отличается от гипотетически эспоненциального показателя, имеется определенная зависимость, чем старше пациентка тем риск развития РВ выше.

В большинстве литературных источниках Западных стран, в т.ч. на территории России сведения о показателях смертности от РВ также отсутствуют. По мнению А.Ф.Урманчеевой (2006) в западных стран смертность низкая и составляет 0,5 на 100000. Сложность получения информации связана не только с отсутствием официальной статистической отчетности, но и относительно высокой частоты тяжелой сопутствующей патологии, от которых нередко больные умирают. Для получения достоверной информации причин смерти в каждом конкретном случае нами сопоставлялись данные ПРР и ЗАГСА, запрашивалась и изучалась первичная документация и обстоятельства смерти. Всего изучено с 2003 года 41 случай смерти больных, у которых в анамнезе имелся РВ. Установлено, что только у 34 больных причиной смерти был рецидив и прогрессирова-ние РВ.

ев показатель на 100 ' с .

тыс.жен.нас. V / 1

-Экспоненциальный (показатель на 100 * ::: <\ '• ' :: ? ,! ""¿"у / .

■ ,■; тыс.жен.нас.) ¿ V А $ / 14,4 —

- \ ' " ■" - . Т Ч Д 12,67 У

г ■ ■ ^ - 'х д / . ; Ши 8® ■

• ■ ■ ' : : . ' ' 'V . 4,37 щ -- .#1 у. ■ ;

0,09 -Щ _ ш

до 50 лет 50-59 60-69 70-79 80 и >

17,10%

82,90%

В Удельный вес больных умерших от РВ ■ Удельный вес больных умерших от др.эаб-й

Рис 3 Сравнительные данные причин смерти от РВ и других заболеваний (2003-2008 гг в %).

У 7 больных (17,1%) непосредственной причиной смерти явилась сопутствующая патология (сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) при отсутствие рецидива злокачественного новообразования.

Рис 4. Динамика смертности от рака вульвы (на 100 000 женского населения) в Новгородской области.

Как видно на рис 4, до 2005 года прослеживалась тенденция к увеличению показателя смертности, достигнув 3,49 на 100 000. С 2005 г, несмотря на сохраняющееся повышение частоты заболеваний, констатировано четкое снижение частоты случаев смерти от РВ до 0,55, что непосредственно связано с внедрением новых технологий и методов хирургического лечения.

Согласно литературным данным (Bloss et al.,1991 Crum, 1992, Hording et al ,1997, 2006) выделяют 2 патогенетических варианта развития РВ.

Проспективно-ретроспективный анализ нашего материала (79 наблюдений) показал, что РВ на этапе обращения в клинику имеет более разнообразное клиническое течение и не укладываются в 2 патогенетических варианта. В зависимости от предшествующих состояний и клинико-морфологических характеристик нами выделено 4 клинико-патогенетических варианта РВ (таблица 2):

1. Кондиломатозный, НРУ-позитивный вариант - позволил отнести к 1-му патогенетическому варианту 11 больных (13,9±4,3%) не только на этапе \HN-3, но и с инва-зивными формами РВ в возрасте до 55 лет;

2. Кератозный, дистрофический вариант (классический, развившийся на фоне выра-женой вульварной дистрофии и склеротического лишая)- оказался наиболее часто встречающимся вариантом (51 наблюдение - 64,5±5,1%);

3. Автономный, промежуточный или смешанный вариант - без вульварной дистрофии и папилломатозных изменений констатирован у 8 больных (10,12±2,1 %). Опухоль при данном варианте удается обнаружить в виде бляшки, в частности при ба-зальноклеточном раке, или опухоли с изъязвлением на фоне малозаметных изменений окружающих тканей ,

4 Отечно-инфильтративный (осложненный) вариант - отмечен у 9 больных (11,39±2, 3%) с относительно агрессивным течением и низкой дифференцировкой опухолевых клеток, преимущественно в преклонном возрасте с поражением пахово-бедренных лимфатических узлов. Данный вариант характеризуется отеком наружных половых органов, на этом фоне могут быть изъязвления кожи. При этом варианте из-за пастозности и отека не удается четко обнаружить признаков атрофии и вульварной дистрофии, особенно при присоединении мацерации и воспаления. Реже можно наблюдать склеротический отек слизистых половых губ. Естественно, что последний (отечно-инфильтративный) вариант является последующей фазой развития одного из агрессивных, вышеперечисленных вариантов РВ, связанных с лимфогенным метастазированием и блоком лимфатических сосудов. Однако при обследовании на этапе обращения больной признаки I или 11 вариантов РВ установить не удается или они скрыты и проходят короткий путь развития. Приводим наблюдения.

'.к ¿&ШЯГ

Рис 5 цв. Рак вульвы (кондиломатозная форма с множеством паппилом, группирующихся в зоне внутренней поверхности бедер и сливающихся в виде «петушиного гребня» в зоне больших и малых половых губ и переходом на влагалище, уретру и анальное кольцо), Т31ЧоМо.

Классический 2-й патогенетический вариант рака вульвы (развившийся на фоне выраженой вульварной дистрофии и склеротического лишая) нами

установлен у 51 (64,5±5,1%) пациента. Визуально наблюдалась локальная бледность кожных покровов, наличие тонких белесоватых, морщинистых бляшек (лихенификация), которые приводят в дальнейшем к сморщиванию структур вульвы. Позднее кожа утрачивает пигментацию, приобретая мраморно-белую окраску, истончается и атрофируется. Склерози-рованные ткани становятся ригидными и резко суживают вход во влагалище и даже наружного отверстия в мочеиспускательный канал. В клинической картине превалирует выраженный зуд, усиливающийся в ночное время.

а) б)

Рис 6 а) б-я К., 56 лет, Рак вульвы с переходом на слизистую влагалища на фоне склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии (2-й патогенетический вариант); б) б-я У 69 лет. Д-з: РВ ТзММо (мультицентричный рост с изъязвлением опухоли).

Причины запущенности: 1. Малограмотные в онкологическом плане действия акушер-гинекологов женской консультации, где больная не получила адекватной и профессиональной медицинской помощи. 2. Псевдонаучная «деятельность» разного рода центров, в которых на основе сомнительных компьютерных программ проводится диагностика систем организма и ложная «терапия», послужившие причиной запущенности. Развитие РВ при отсутствии явно выраженных клинических признаков палилломатозных разрастаний (НРУ-носительства); так и вульварной дистрофии и зуда, характерного для описанных вариантов констатировано у 8 (10,12±2,1%) больных.

'^ЯИИ^^йШйа;'!«! Рис 7. Рак вульвы (Т2 N1 Мо (стадия Ш) при отсутствии явно выраженной вульварной дистрофии. Гистология: плоскоклеточная карцинома ( б-я К., 56 лет)

Опухолевый процесс начинался с небольшого экзофитного образования (бляшки) или язвочки на фоне малозаметных изменений кожного и слизистого эпителия наружных половых органов, расценивался врачами женской консультации, как бартолинит или другое заболевание. С позиций клинической практики нам представляется правомочным такой вариант РВ расценить как промежуточный, не имеющий четких признаков, описанных в 1 и 2-м патогенетических вариантах.

Таблица 4. Сравнительные признаки клинико-патогенетических вариантов РВ

Признаки I вариант II вариант Ш вариант 1У вариант

(ко ндил о матозны й, (кератозный, (автономный. (осложненный

НРУ-позитивный) дистрофический) промежуточный отечно-инфиль-

или смешанный тративный)

)

Возраст До 55 лет Чаще старше 55 лет Чаще в более молодом Чаще в преклонном

Фон кожно-сл из исто го эпителия вульвы Наличие множественных палпилом или палилломатоз-ных сливающихся разрастаний до формирования «петушиного гребня», "цветной капусты», замещающего половые губы, усиление пигментации кожи Наличие тонких, белесоватых бляшек, снижение пигментации до мра-морно-белой окраски, появление красноватых очагов про-лиферации Обычный или имеет малозаметные кератозные проявления или единичные папилломы Половые губы, лобок отечны, могут быть симптомы «лимонной корки» или «апельсиновой» с признаками, мацерации, воспаления и изъязвления

Болевые ощущения Чаще отсутствуют Выраженный зуд, особенно в ночное время, при малигнн-зации притупляется Обычно отсутствует Чувство дискомфорта, неприятные, тупые иногда распирающие болевые ощущения

Фон кожи промежности, внутрен. поверхности бедер, вокруг ануса Наличие единичных или множественных паппилом, иногда гипепигментация и гиперкератоз При распространенных формах склеротический лишаи в форме «восьмерки» (вокруг больших губ и ануса) Обычный С пастозноетъю при поражении бедренных и подвздошных лимфатических узлов

Состояние подкожной клетчатки Обычно« или истончение Атрофия Обычное или истончение С выраженным отеком

Тургор кожи и слизистых Несколько снижен Снижен, ригидный, вход во влагалище и моче испу скате ль-ный канал сужены Сохранен или несколько снижен Повышен до выраженного напряжения

Гистотип опухоли Базальнохлеточная и\или ко ндило матозная плоскоклеточная карцинома «Типичная» плоскоклеточная карцинома на фоне плоскоклеточной гиперплазии и/или склеротического лишая Железистая или плоскоклеточная карцинома Чаще плоскоклеточная карцинома

Степень дифферен-цировки С1-3 С2-3 С2-3 СЗ-4

Поражение л.узлов Не было 35 (66,6%) 3(33,3%) 9(100%)

Всего больных И (13,9±4,3%) 51(64,5±5,1) 8(10Д2±2,1%) 9(И,39±2, 3%)

Анализ причин запущенных случаев РВ у 50 больных показал, что в 29 наблюдениях (58,0%) женщины после выхода на пенсию посещали терапевта, кардиолога, эндокринолога и других специалистов, однако не посещали гинеколога или смотровые кабинеты, которые их активно для осмотра не привлекали. Причина запущенности - неполное обследование и не качественная диспансеризация. Другие больные (18 случаев -36,0%) многократно посещали акушер-гинеколога. По старой классификации врачом-гинекологом был поставлен диагноз: «крауроз вульвы», ограничившись визуальным осмотром и назначением мазевой терапии для снятия зуда (причина запущенности -клиническая ошибка в диагностике и самонадеянность). Ни в одном случае нами не обнаружено морфологической оценки состояния процесса или установления диагноза на амбулаторном этапе. Даже при распространенном раке для выполнения биопсии больные направлялись в стационар. Такое отношение к биопсиям в женских консультациях, на наш взгляд, связано с незнанием видов биопсии и недооценкой цитологического метода.

В работах по РВ (Кривец H.A.,1983; Бохман Я.В., Койро М.А., Таджибаева Ю„ 1986; Жаров A.B., Важенин А.В.,2005; Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чулкова Е.А., 2006;

НаиЛ Н.Р., 1982) указана важность увеличительной диагностики и морфологических методов. В тоже время констатировано, что «информативность мазков низкая» (до 57% по сводным данным). «Нередко в мазках обнаруживают лишь роговые чешуйки и элементы воспаления, вводя врача в заблуждение», что целиком, по нашему мнению, зависит от качества забора материала на цитологическое исследование.

Учитывая многофокусный рост и необходимость множественной биопсии (из 3-5 зон), поиск путей оптимизации получения цитологического материала показал, что наиболее эффективной оказалась методика соскоба с помощью скальпеля, состоящая из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

Таблица 5 . Сравнительная эффективность цитологических исследований соскобов вульвы на амбулаторном приеме __

№ Морфологический вариант Число Цитологическое исследование позволи-

патологии вульвы б-Х ло

Установить Оказалось

диагноз Не информативным Ошибочным

1 Бульварная интраэпителиальная неоплазия VIN и/или склеротический лишай 11 4 6 1

2 Базальноклегочный рак 1 1 - -

3 Плоскоклеточный рак 79 62 13 2

4 Меланома 1 1 - -

Всего 92 70 (76,0%) 19 (20,6%) 3(3,2%)

Цитологическое исследование соскобов НПО по данной методике позволило нам в 76,2+3,4% случаев установить правильный диагноз, что значительно выще, чем по литературным данным [57% - Жаров A.B., Важенин А.В,2005; Nauth H.F.,1982], И только в 20,6+1,5% оказалось не информативным, преимущественно на первых этапах исследования, и у 3,2±0,6% заключение цитологов оказалось ошибочным. Чувствительность цитологического исследования в выявлении разных видов патологии НПО составила 81,3±3,9 и колебалась от 76% при Бульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN) до 97% при инвазивных формах рака. Специфичность составила 86,3±3,4 и варьировала от 87 до 98% при разных формах РВ.

По результатам цитологии применяли инцизионную биопсию скальпелем. И только при выраженных зкзофитных и блюдцеобразных формах опухоли биопсию выполняли конхото-мом.

Независимо от наличия или отсутствия пальпируемых лимфатических узлов паховых зон нами выполнялось УЗИ пахово-бедренных и подвздошных зон, обращая внимание на величину и структуру лимфатических узлов.

Наибольшим опытом ФДТ при РВ (у 20 больных при разных стадиях, в т.ч. 3 при 1 стадии и 4 при рецидивах заболевания) располагает медицинский радиологический научный центр РАМН (Обнинск). В Центре считают, что наибольшая целесообразность использования ФДТ при 0 стадии. При других стадиях РВ требуется комбинированный подход (хирургический и лучевой).

Мы располагаем опытом ФДД и ФДТ у 10 больных с вульварными дисплазиями (VIN II-III) и при РВ с целью подготовки окружающих тканей для хирургического лечения, в т.ч. в 1 при рецидиве РВ. Возраст больных - от 31 до 72 лет. В качестве фотосенсибилизатора использован препарат нового поколения модифицированный химическим путем из природного материала - фотодитазин, максимум накопления которого в опухоли достигает 10-20 кратных различий по отношению к окружающим тканям через 1-2 часа и полным выведением из ор-

ганизма в течение 28 часов. Метод вызывает генерацию атомарного (синглетного) кислорода, приводящего к гибели атипические клетки. Заживление проходило с образованием тонких корочек. Через 1,5-2 месяца констатировано полное заживление и восстановление тканей без деформаций у 4 женщин с едва заметными Рубцовыми изменениями. Пациентки прослежены от I года до 2 лет. Возобновление кожного зуда и остаточные очаговые лейкоплакии отмечены у 2 женщин, что, по нашему мнению, связано с недостаточной экспозицией лазерного воздействия на каждую зону путем перемещения сканирования и фотодинамического контроля рукой. В результате эта процедура не позволяет избежать субъективности, а значит рецидива заболевания.

До последнего времени стандартным объемом вульвэктомии при раке является удаление вульварных анатомических структур с подлежащей клетчаткой единым блоком в пределах подлежащих фасций с наружным овальным разрезом, окаймляющим наружные половые органы и внутренним циркулярным разрезом слизистой у входа во влагалище, спереди отступя не менее 1 см от наружного отверстия уретры. По данным разных авторов натяжения краев раны, выделения из влагалища, акты мочеиспускания и дефекации способствует мацерации, нагноению и краевым некрозам от 80 до 100%. Особую актуальность эта проблема приобретает при распространенных формах РВ и опухолях располагающихся в непосредственной близости от уретры, влагалища, кожи промежности. По нашему материалу в контрольной группе расхождение краев раны и заживлению вторичным натяжением констатировано у 80,9±6,2 (34 из 42) больных (с колебаниями от 66,6% до 87,5% соответственно при вульвэктомиях и расширенных операциях). После комбинированных операций (с резекцией части уретры или влагалища) во всех случаях заживление проходило вторичным натяжением с формированием грубых рубцов.

Для снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения косметических результатов нами использованы полноценные кожно-фасциальные лоскуты с задней поверхности бедра (2 группа), которые позволяют избрать адекватный объем хирургического вмешательства и оправданы со многих позиций. Во-первых, эта зона имеет наибольший избыток тканей и непосредственно прилегает к ране после вульвэктомии. Во-вторых, эта область хорошо кровоснабжается за счет 2-х основных артерий, проходящих над широкой фасции бедра: нижней прямокишечной и артерии промежности, являющиеся ветвями внутренней срамной артерии подвздошной артерии; нижней ягодичной артерии. Кроме того, этот участок кожи кровоснабжается дополнительно поверхностными веточками медиальной артерии,

окружающей бедренную кость, берущей начало из артерии бедра.

Рис 8.Разметка полей для вульвэктомии при раке вульвы и формирования кожно-фасциальных лоскутов под углом 900.

Статистически значимых различий по количеству больных, по стадиям и возрасту в 1-й и 2-й группах отмечено не было х2=0,290, Р = 0,59). Кардинальным отличием хирургического лечения больных 2 группы являлось широкое иссечение пораженных тканей с оптимальным выбором границ резекции и восстановление раневого дефекта удаленных тканей вульвы полноценными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами.

Реконструктивно-пластические операции (РПО) выполнены у 37 больных, в т.ч. у 22 женщин при Ш-1Уа стадиях и рецидиве заболевания. Во избежания рассеивания и девитализа-ции опухолевых клеток эксцизмо всегда проводили радиоволновым скальпелем, сделав предварительное рассечение кожи обычным скальпелем. Дополнительно 3 больных послед-

ней группы на предоперационном этапе получали ФДТ, а у 18 больных РВ, склонных к распаду вульвэктомии предшествовала криоапликация опухоли с целью ее девитализации и снижения кровопотери.

Пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами раневой поверхности после вульвэктомии показала, что швы удается наложить без натяжения, кожные лоскуты сохраняют розовый цвет и хорошее кровоснабжение. Важным аспектом выполнения реконстук-тивно-пластических вульвэктомий оказалось возможным не только снижение послеоперационных осложнений, но и формирование внешнего вида органа. Лишь у 4 (10,8%) больных, в том числе у 2 больных по поводу рецидива заболевания и вовлечении в процесс уретры, наблюдался частичный краевой некроз и заживление первично-вторичным натяжением.

Вопрос о выполнении одномоментной регионарной лимфодисекции или отказ от нее является актуальной задачей, определяющей радикальность и прогноз заболевания. В литературе отсутствуют четкие показания к проведению лимфодисекций или их ограничению. В литературе отсутствуют четкие показания к проведению лимфодисекций или их ограничению. R.N. Gomez et al.(1994) показал, что при глубине инвазии до 1 мм поражения лимфоузлов не бывает, до 1,5 мм - метастазы установлены в 22%, а инвазия более 5 мм сопровождалась поражением лимфатических узлов в 60% случаев. Вместе с тем, эти данные не совпадают с исследованиями других авторов, что во многом зависит от локализации опухоли, толщины слоев разных структур кожи и слизистой вульвы.

Существующие методики определения сторожевых лимфатических узлов сложны, «требуют дорогостоящей аппаратуры, умения и опыта целой мультидисциплинарной команды, чтобы сделать процедуру безопасной» и потому выполняются пока в единичных зарубежных клиниках.

Нами проведена сравнительная оценка результатов УЗИ и прицельной тонкоигольной биопсии в зависимости от категории Т (tumor) и глубины эпителиально-стромальной инвазии (Р) опухолью, проведенных в обоих группах у 68 больных РВ. В 77,9±4,2% (у 53 из 68 больных) случаях УЗИ позволило правильно оценить состояние регионарных лимфатических узлов и у 32 из 42 (76,1±3,1%) больных с N1-2 при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ установить метастатическое поражение. Ни в одном случае при РВ до 1 мм поражения лимфатических узлов не наблюдалось. При глубине эпителиально-стромальной инвазии до 3 мм частота метастатического поражения лимфатических узлов составила 21,4% (у 3 из 14 больных). При глубине инвазии более 3 мм метастатическое поражение плоскоклеточного РВ достигло 76% (у 39 из 51 больного), с возрастанием от 64,0%, 66,6% и 94,7% соответственно при Т2, ТЗ и Т4, что свидетельствует о зависимости метастазирования не только от глубины инвазии, но и величины или общей массы опухоли.

Как видно из таблицы 6, чувствительность УЗИ регионарных лимфатических узлов составила 81,2±4,2, что несколько выше, чем тонкоигольной пункционной биопсии(ТИПБ -78,0±3,4), поскольку пункционная биопсия находится в зависимости от находок УЗИ. И ТИПБ выполнялась только тех узлов, которые имели признаки лимфоаденопатии и нарушении структуры.

Таблипа 6

Эффективность УЗИ и цитологического исследования пунктатов регионарных лимфатических

JV Диагностический тест Чувствии-тельность Специфичность Прогнозируемые п ложнтельные результаты П рогнозируемые отрицательные результаты

1 УЗИ лимфатических узлов 81Д±4,2 86,6±3,9 92,9±1,9 70,2£4,1

2 Цитологическое исслед,л/узлов 78т0±3,4 93,9±0,6 78,5±2,9 74,2±3,1

Естественно, специфичность цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов, оказалась выше, чем УЗИ (соответственно 93,9±0,6 и 86,6±3,9).

Расширенная ВЭ с лимфодисекцией в I группе выполнена у 24 больных при установлении поражения лимфатических узлов клинически, УЗИ и ТИАБ.

На основании проведенных исследований и литературных данных, нами разработан алго-

ритм оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ,

Рис 9. Алгоритм диагностики поражений регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ.

придерживаясь которому показания к регионарной лимфодисекции во второй группе были несколько расширены, рассматривая ее не только как способ улучшения результатов хирургического лечения, но и как средство точного стадирования в сомнительных случаях. Всего выполнено в этой группе 26 лимфодисекций, в т.ч. у 7 пациенток при отсутствии УЗ-

признаков метастатического поражения с глубиной эпителиально-стромальной инвазии более 3 мм и величиной опухоли, оцениваемой как ТЗ-4. Во всех этих случаях с сомнительным поражением регионарных лимфатических узлов выполнялась лимфоаденэктомия из небольшого (до 5-6 см ) дополнительного разреза кожи в косом направлении над пупартовой связкой. Ревизия и срочное гистологическое исследование лимфатических узлов позволили у трех из этих пациентов обнаружить микрометастазы в 1 -2-х лимфатических узлах и в 3 других случаях метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено. Все больные с поражением лимфатических узлов получали лучевую терапию после операции на пахово-бедренные и подвздошные зоны. Адекватный выбор объема операции, использование криодевитализации и оценки чистоты краев раны при разных локализациях позволил достичь во 2-й группе отсутствие локальных рецидивов с прослеженностью от одного до 4-5 лет и лишь в 2 случаях (5,4%) имел место регионарный рецидив.

Одновременное решение диагностических и лечебных задач позволило во 2 группе уменьшить число регионарных рецидивов в лимфатических узлах в 4,8 раза (5,4% против 26,2% в контрольной группе).

а) б)

Рис 10 . Рак вульвы (экзофитая форма роста) на фоне склеротического лишая, ТЗШ Мо (стадия Ш) - а) до операции; б) вид промежности после вульвэкгомин с 2-х сторонней лимфодисекции и пластикой двумя кожно-фасциапьными лоскутами с задней поверхности бедра на 9 сутки после удаления дренажем (б-я К. В.М., 59 лет).

Длительность пребывания больных на койке во второй группе оказалось в среднем на 6,6 к/дня меньше, чем в первой, составив в 1 группе 25,4±3,5, а во второй -18,8±2,9 койко/дня. Таблица 7

Непосредственные результаты хирургического лечения рака наружных половых органов

Вид операции Число операций В том числе

Труп па Заживление первичное или частично (до 3 см) вторичное Заживление вторичным натяжением (более 3 см) Длительность пребывания на койке

Вульвэктомия (ВЭ) 15 5(34,4%) 10(66,6%) 19,8±2,8

1 Расширенная ВЭ с лимфодисекцией 24 3 (12,5%) 21(87,5%) 25,6±3,6

Комбинированная ВЭ 3 3(100%) 27,5±4,8

Всего 42 8 (19,1±2,1) 34 (80,9±6 а) 25,4±3,5

РПВЭ 13 12(92,3%) 1(7,7%) 17,4±2,5

2 РПВЭ с лимфодисекцией 19 17(89,5%) 2(10,5%) 18,8±2,9

Комбиниров. РПВЭ 5 4 (80%) 1(20%) 19,6±3,2

Всего 37 33 (89,2±3,7) 4 (10,8±23) 18,8±2,9

Одним из наиболее объективных критериев оценки эффективности сравниваемых методов лечения являются показатели выживаемости с учетом всех причин смерти и даты установления диагноза (Мерабишвили В.М. с соавт., 2005,2006). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента и таблицам вероятности. Для оценки влияния изучаемых факторов на прогноз заболевания у больных использовались показатели наблюдаемой и скрректированной выживаемости, определение которых выполнялось с помощью интервального метода, путем построения таблиц дожития «Life table», рекомендованных Международным противораковым союзом (UICC) и ВОЗ (1979).

Таблица 8. Сравнительные показатели наблюдаемой(НВ) и скорректированной (СВ) выживаемости больных РВ в контрольной (1 группа) и исследуемой группах(2 группа)___

Период наблюдения (мес.) Показатели выживаемости, % Величина индекса соотношения СВ выживаемости Р

Группа 1 (п=42) Группа 2 (п=37)

НВ СВ НВ СВ

0-12 42\ 100,0 41\97,7, 374 00,0 37\ 100,0 1,0 Нет различий

0-24 39\90,86 39\90,86 100,0 100,0 1,1 >0,05

0-36 32\76,19 32\76,19 100,0 100,0 1,3 >0,05

0-48 25\59,52 23\54,76 34\91,9 100,0 1,7 <0,05

0-60 19\45,23 22\52,38 32\8б,48 36\97,3 1,85 <0,01

В этом плане расчет показателей наблюдаемой (с учетом всех причин смерти) и скорректированной выживаемости (с учетом случаев смерти только от прогрессиро-вания РВ) показал следующее (таблица 4):

• в 1 группе (с 1999 по 2003 годы) показатели 5-летней наблюдаемой выживаемости, несмотря на определенные колебания по годам, не изменились, составив в среднем - 45,23±3,5%, а скорректированной выживаемости повысились до 52,38±4,2%, что значительно ниже, чем 5-летняя выживаемость при всех стадиях РВ в Европе - 70% [Ате Ван дер 3ее,2009].

• Во 2-й группе адекватный выбор объема операции при разных локализациях, не лимитированный закрытием раневого дефекта местными тканями, использование предварительной «заморозки» опухоли, морфологической оценки чистоты краев отсечения, выполнение регионарной лимфодиссекции в соответствии с разработанным алгоритмом позволили достичь общей и скорректированной 5-летней выживаемости при 1а-1Уа стадиях РВ в среднем - 86,48±ЗД%, а

безрецндивной выживаемости - 97,3±2,2% У 2 больных РВ причиной смерти оказались соматические заболевания при отсутствии рецидива.

• Достоверность различий показателей 5-летней выживаемости в 1 и 2-й группах составила Р<0,01. Главной целью лечебных мероприятий при РВ является обеспечение не только максимальной длительности жизни пациенток, но и достаточно высокого ее качества, которая определяется как «самооценка общего благополучия человека, в т.ч. восприятие собственного здоровья, эмоционального состояния и их влияние на профессиональную, социальную и и другие виды жизнедеятельности».

Анкетированию подвергнуто 56 пациенток, перенесших хирургическое или комбинированное лечение. Анкеты женщины заполняли самостоятельно при диспансерном визите к врачу после проведенного лечения (в 1 группе-26 больных и во 2 группе -30 больных). Надежность и устойчивость результатов теста у 26 пациенток проверяли путем повторного анкетирования с интервалом в 1 месяц. Тест считался надежным, если коэффициент корреляции Пирсона составлял не менее 0,7. Больные, подвергнутые анкетированию в 1 и 2-й группах, были в аналогичном возрастном периоде (менопаузе) и относительно с равными стадиями заболевания. После заполнения респондентами анкеты №1, состоящей из разделов: «функция мочеиспускания», «функция кишечника», «физическая и социальная активность», «сексуальная (половая) функция, варианты ответов трансформировали в 100-бальную шкалу. Баллы в пределах каждого раздела суммировали и считали среднее значение. Более высокие показатели соответствовали более высокой степени качеств функции и наоборот. Обработку результатов исследования и их иллюстрацию выполняли с помощью стандартного пакета программ Statistica 6,0 и пакета SPSS 12,0 (США). Различие показателей считали достоверными, если значениер по критерию -1 было < 0,05. Результаты исследования качества жизни женщин, которым выполнена ВЭ с реконструктивной пластикой (группа 2, показали, что в группе пациенток, которым была выполнена реконструктивная пластика кожно-фасциальными лоскутами, имеют достоверно большее число баллов качества жизни в разделах «функция мочеиспускания» (средний балл - 95,0±2,5 против 67,3±5,3), «сексуальная (половая) функция (58,8±6,7 против 25,9±2.5) и как следствие «физическая и социальная активность» (78,3±4,5 против 46,2±4,9 в контрольной группе).

Абсолютное число баллов шкалы качества и средний балл «функция кишечника» свидетельствуют, что у оперированных больных в исследуемой и контрольной группах не нарушается. И, наоборот, у 4 больных РВ в сочетании с хроническим геморроем во 2 группе после кожно-фасциальной пластики на сосудистой ножке вульварной зоны наблюдалась постепенная редукция геморроидальных узлов, однако эти данные статистически не достоверны.

По-видимому, такая ситуация связана с тем, что для женщин которых «сексуальная функция» в связи с возрастом давно не является потребностью вопрос о сексе после перенесенной операции вызывает определенную боязнь и неприятие. В связи с болезнью и возрастом многие потребности утрачивают свою необходимость и направлены лишь на под держание определенного жизненного уровня.

Таблица 9

Сравнительная оценка КЖ женщин, перенесших реконструктивио-пластическую операцию по поводу РВ и больных контрольной группы

Показатель Перенесшие ВЭ с РП Контрольная группа Р

Число больных 30 26 -

Функции Уровень качества функции по шкале самооценки по 100-балльной системе Уровень качества функции по шкале самооценки по 100-балльной системе

яо 25 до 50 ЯР н «о т да 50 М 75 по МО

мочеиспускания - 1 4 25 1 9 13 3

кишечника - - 2 28 3 2 21

сексуальная 2 И 13 4 24 2 - -

физическая и социальная активность - 7 12 11 9 10 5 2

Средний балл АС ■' '. ,'■• : Средний балл

мочеиспускания 95,0±2,5 (50-100) 67,3±5,3 (25-100) <0,05

кишечника 98,3±1,4 (75-100) 92,3±3,4 (50-100) >0,05

сексуальная 58,8±6,7 (25-100) 25,9±2.5 (25-50) <0,05

физическая и социальная активность 78,3±4,5 (50-100) 46,2±4,9 (25-100) <0,05

Яодразделы шрушеиш |озрас< Функций и проб До 65 лет лсч мсчсмспььып После 65 Лет <9 До 65 лет ЩетеПЙ'ле?

беспокойство - 6,7±1,4 19,2±2,6 30,7±4,8 <0,05

разбрызгивание мочи, отсутствие моноструйности 3,3±0,7 38,5±5,4 38,46±5,4 <0,05

недержание мочи - 3,3±0,7 3,8±0,6 11,5±1,9 <0,05

Беспокойство 3,3±0,7 3,3±0,7 7,7±0,8 11,5±1,9 >0,05

Нарушение функции - - - - -

Выделения - - - -

Физической и социальной активности

Беспокойство 6,7±1,4 20,0±3,2 15,4±3,4 23,0±3,8 >0,05

Определенные ограничения - 19,2±2,6 23,0*3,8 <0,05

Не связанная с лечением 6,7±1,4 30,0±4,4 - 11,5±1,9 >0,05

¿ексуальной(патовой функций

Боязнь, беспокойство 20,0±3,2 13,3±1,7 15,4±3,4 11,5±1,9 >0,05

Рубцовые изменения - 3,3±0,7 34,6±5,2 19,2*2,6 <0,05

Не связанная с лечением 6,7±1,4 10,041,8 7,7±0,8 7,7±0,8 <0,05

Для сравнительной оценки приоритетов и потребностей больных РВ, перенесших хирургическое лечение нами разработан оригинальный опросник 2.

Таблица 10

Результаты опроса социально-психологических потребностей пациенток, перенесших хирургическое ле-ченне в исследуемой и контрольной группах___

№ Жизненные приоритеты Потребности Число (%) респондентов считают для себя важной или необходимой потребность

В настоящее время До заболевания

2 группа 1 группа 2 группа 1 группа

1 Физическое выживание В воздухе, воде, пище 30/100 26/100 30 /100 26/100

В выделительных функциях 30 /100 26 /100 30 /100 26/100

В сне, отдыхе 30/100 26 /100 30/100 26/100

В отсутствии боли 30/100 26/100 30 /100 26 /100

2 Ф изио логические потребности К движению 30 /100 15/57,6 30/100 26 /100

К сексу 8/26,6 1 /3,8 18 /60,0 15/57,6

К общению и информации 30/100 22 /84,6 30 /100 26/100

3 Безопасность Чувство защищенности 30/100 26 /100 30/100 26/100

Здоровья, комфорта 30/100 26/100 30 /100 26 /100

Самообслуживания зо /юо 26/100 30 /100 26 /100

В отсутствии страха 30/100 26/100 30/100 26/100

4 Любовь, внимание Со стороны близкого челове-ка(мужа) 18/60,0 16/61,5 19/63,3 18/69,2

Детей и других родственников 26/86,6 17/65,3 26/86,6 18/69,2

Друзей 15/50,0 10/38,4 20/66,6 16/61,5

Сотрудников, сослуживцев 0 0 0 0

5 Уважение, достоинство. Сохранение само-стоетель- ности Быть внешне приятной 15/50,0 9/34,6 26/86,6 18/69,2

Женственной 15/50,0 9/34,6 26/86,6 18/69,2

Сексуально привлекательной 8 /26,6 1/3,8 18/60,0 15/57,6

Сохранять ясный ум 15/50,0 10/38,4 20/66,6 16/61,5

Не иметь инвалидности 8/26,6 4/ 15,3 18 /60,0 15/57,6

Сохранять самостоятельность 22/73,3 17/65,3 26/86,6 18/69,2

Чувствовать себя необходимым 25/83,3 17/65,3 26/86,6 18/69,2

Выполнять любимую работу 8/26,6 4/15,3 18 /60,0 15/57,6

6 Самореализация Менять обстановку в квартире 0 0 10/33,3 8/30,7

Менять прическу, стиль одежды 5/16,6 0 11/36,6 9/34,6

Строить новые планы 0 0 7/23,3 2/7,6

Ткорить, думать, вызывать положительные эмоции 4/13,3 11/36,6 9/34,6

Путешествовать 2/6,6 0 5/16,6 4/15,3

После заполнения респондентами опросника №2, состоящей из разделов: «Физическое выживание», «Физиологические потребности», «Безопасность», «Любовь, внимание со стороны близких», «Уважение, самоуважение», «Самореализация» суммировали число респондентов, считающие для себя важными указанные потребности в каждом подразделе, затем определяли средний уровень каждого приоритета в исследуемой и контрольной группе (соответственно №1 и №2) до заболевания (ретроспективно 3-5 лет назад) и в настоящее время (таблица).

Таблица 11

Средний уровень каждого приоритета в исследуемой и контрольной группе (соответственно №1 и №2) до заболевания и в настоящее время.

Жизненные приоритеты Уровень потребностей в настоящее время Уровень потребностей до заболевания Комментарии к изменению уровня потребностей (Р)

2 группа 1 группа 2 группа I группа

1 Физическое выживание 100,0 100 100 100 Стабильно занимает 1-ю ступень во всех группах

2 Безопасность 100,0 100 100 100 Стала более приори-тетной, перейдя с возрастом на 2-ю ступень

3 Физиологические потребности 75,5 48,6 86,6 85,8 Стали менее значимы, особенно в 1 группе после лечения (<0,05)

4 Любовь, внимание 49,1 41,3 54,1 49,9 Снижение недостоверное (>0,05)

5 Уважение, самоуважение 48,3 29,3 66,6 63,8 Снижение в 1 группе - значи-мое(<0,05); во 2-й группе малозначимое (>0,05)

6 Самореализация 7,3 0,0 29,3 24,5 Уровень самореализации относительно низкий, который полностью утрачивается в 1 группе и сохраняется у 7,3% пациенток 2 группы после лечения (<0,05)

Таким образом, важной составляющей оценки КЖ после перенесенных методов лечения является исходное психо-эмоциональное и соматическое состояние пациентов до заболевания с учетом возраста. В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию КЖ больных РВ. Разработанные нами опросники позволяют оценивать специфические изменения жизни пациентов, страдающих РВ, а также влияние на нее методов лечения.

Проведенные нами исследования показали, что в группе пациенток, которым было выполнено реконструктивно-пластическое закрытие раневого дефекта после вульвэктомии кожно-фасциальными лоскутами, сохраняют более высокий уровень самооценки качества жизни в разделах «функция мочеиспускания» (средний балл - 95,0±2,5 против 67,3±5,3), «сексуальная (половая) функция (58,8±6,7 против 25,9±2.5) и, как следствие, более высокий (78,3±4,5) уровень «физической, эмоциональной и социальной активности» в сравнению с контрольной группой (46,2±4,9).

Рис.11 Состояние после реконструктивно-плаетической вульвэктомии по поводу РВ. Т2Мо Мо (Б-я X., 83 лет; 12 мес после операции).

Вместе с тем, при подробном анализе отмечается неоднородность ответов в подразделах нарушения «сексуальной функции». В этой группе, как показывает анализ опросников 2, несмотря на хирургическое восстановление органа и лучшие косметические результаты лечения, не снизило «беспокойство и боязнь» у пациенток, закономерно связанное с возрастом, снижением уровня «физиологических потребностей», «сексуальной привлекательности», «самореализации» и возрастанием уровня «безопасности».

В целом больные РВ, подвергнутые во 2 группе хирургическому лечению, направленному на максимальное увеличение выживаемости и лучшие косметические результаты лечения с применением достаточно полноценного, хорошо васкуляризированного кожно-фасциапьного лоскута с подкожной клетчаткой, имеют более высокий общий уровень потребностей и соответственно более высокий ступень социальной реабилитации в сравнению с контрольной группой (р <0,05).

ВЫВОДЫ

1. В Новгородской области показатели заболеваемости РВ за период 1996-2008 гг возросли с 1,0 до 4,5 на 100 тыс. женского населения. Частота заболеваемости среди женщин старше 75 лет в 13,5 раза выше, чем у женщин до 50 лет. С 2005 г, несмотря на сохраняющееся повышение частоты заболеваний, наблюдается четкое снижение частоты случаев смерти от РВ до 0,55 на 100 тыс. женского населения, что непосредственно связано с внедрением новых технологий и методов в лечении этой патологии.

2. С позиций клинической практики выделено 4 клинико-патогенетических варианта РВ: HPV-позитивный или кондиломатозный (у 13,9±4,3% больных РВ чаще до 55 лет); кератозный или дистрофический вариант (классический, развившийся на фоне выраженой вульварной дистрофии и склеротического лишая - у 64,5±5,1%); автономный или промежуточный вариант (без вульварной дистрофии и папиллома-точных изменений -у 10,12±2,1% и отечно-инфильтративный (осложненный) вариант РВ (у 11,39±2,3% больных с относительно агрессивным течением).

3. Цитологическую диагностику вульварных дисплазий и ранних форм рака НПО удается повысить (до 7б,2±3,4% против 57% по литературным данным) путем предварительного снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

4. ФДТ является методом выбора лечения вульварных дисплазий и Са in situ у женщин преклонного возраста с наличием сопутствующих заболеваний, хотя в силу субъективности сканирующих воздействий метод не позволяет избежать рецидивов заболевания. Применение предварительной криодевитализации опухоли, предшествующей иссечению при выраженных формах РВ позволяет проводить операцию почти бескровно со стороны опухоли и свидетельствует о перспективности такого подхода, не влияющего на заживление.

5. Адекватный выбор границ резекции тканей с учетом патогенетического варианта рака вульвы и замещение раневого дефекта полноценными кожно-фасциальными лоскутами позволило снизить количество послеоперационных осложнений и заживлений вторичным натяжением с 80,9%(±6Д) до 10,8% (±2,3) в исследуемой группе. Длительность пребывания больных на койке во второй группе оказалось в среднем на 6,6 к/дня меньше, чем в контрольной группе.

6. Комплексное использование разработанного алгоритма оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ, морфологической оценки чистоты краев отсечения позволили во 2 группе избежать локальных рецидивов и уменьшить число регионарных рецидивов в лимфатических узлах в 4,8 раза (5,4% против 26,2% в контрольной группе). Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость при всех стадиях РВ составила в среднем - 86,48±3,2% и 97,3±2,2% (против

45,23±3,5% и 52,38±4,2% в контрольной группе соответственно общей и скорректированной выживаемости, р<0,05).

7. Важным аспектом выполнения реконстукгивно-пластических вульвэктомий оказалось возможным не только снижение послеоперационных осложнений, но и формирование внешнего вида органа. Анкетный опрос больных РВ показал, что женщины получившие хирургическое лечение по поводу РВ с полноценной кожно-фасциальной пластикой сохраняют более высокий уровень самооценки качества жизни в разделах «функция мочеиспускания» (средний балл - 95,0±2,5 против 67,3±5,3), «сексуальная (половая) функция (58,8±6,7 против 25,9±2.5) и, как следствие, более высокий (78,3±4,5) уровень «физической и социальной активности» в сравнению с контрольной группой (46,2±4,9). Коэффициент корреляции надежности и устойчивости результатов адаптированных нами опросников по Пирсону - 0,78.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многообразие клинических проявлений РВ можно классифицировать на 4 патогенетических варианта. Такое деление носит условный характер, позволяющий по-новому подходить к организации диагностического процесса и выбора лечебной тактики в онкогинекологии.

2. Перед началом хирургического лечения следует определить патогенетический вариант рака вульвы с целью адекватного выбора границ резекции тканей и замещения раневого дефекта полноценными кожно-фасциальными лоскутом, чтобы снизить количество послеоперационных осложнений и заживлений вторичным натяжением.

3. Методику цитологической диагностики вульварных дисплазий и ранних форм рака НПО можно повысить путем путем соскоба с помощью скальпеля, состоящую из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

4. В практической гинекологии следует шире использовать метод ФДД для выявления очагов опухолевого роста и ФДТ с применением препарата 2-го поколения для лечения вульварных дисплазий и Са in situ у женщин преклонного возраста с наличием сопутствующих заболеваний. В случае рецидива заболевания требуется повторное проведение ФДТ или реконструктивно-пластическая операция.

5. Разработанный алгоритм диагностики поражений регионарных лимфатических узлов и лечебную тактику при РВ, криодевитализацию, а также морфологическую оценку чистоты краев отсечения следует рекомендовать в широкую практику онкологических клиник.

6. Адаптированные нами опросники №1 и №2 могут быть использованы для оценки качества жизни пациенток, перенесших лечение по поводу РВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова И.В. Проблемы диагностики и лечения опухолевой патологии наружных половых органов у женщин /В.Г.Черенков // Клиническая медицина (Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения) т. 15. Великий Нов-город-Алматы, 2007, с.312-319.

2. Александрова И.В. Первый опыт применения реконструктивно-пластических операций и новых технологий при лечении рака вульвы и вульварных диспла-зий. // - Клиническая медицина (Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения) т. 15. Великий Новгород-Алматы, 2007, с.326-331.

3. Александрова И.В. Опыт применения новых технологий и пластической хирургии в лечении рака вульвыА В.Г.Черенков - Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием специалистов ближнего и дальнего зарубежья), 8-10 октября 2008, с. 352-353.

4. Александрова И.В. Наннотехнологии в диагностике и лечении дисплазий и опухолевых заболеваний. В.Г. Черенков, , Н.В.Аскерова, А.А.Шпенкова, И.В.Александрова, А.А.Азизова -// Материалы XYII Всероссийской научно-практической конференции, ноябрь, Великий Новгород-Калуга, 2009, с.35-37.

5. Александрова И.В. Фотодинамическая терапия и диагностика дисплазий и опухолевых заболеваний- В.Г. Черенков, Н.В.Аскерова, А.А.Шпенкова, И.В.Александрова, А.А.Азизова-// Клиническая медицина (Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения) т. 16. Великий Новгород-Алматы, 2008, с.257-261.

6. Александрова И.В. Роль цитологических исследований в комплексной диагностике вульварных неоплазий. — В.Г. Черенков\\ Материалы научно-практической межрегиональной конференции СЗФО с Международным участием ((Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» (Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г), с.65-69.

7. Александрова И.В. Прогностические факторы и алгоритм методов уточняющей диагностики и лечения рака вульвы. — В.Г. Черенков\\ Материалы научно-практической межрегиональной конференции СЗФО с Международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» (Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г), с. 52-59.

8. Александрова И.В. Оценка психологических проблем и качества жизни больных раком вульвы, перенесших хирургическое лечение\ В.Г. Черенков\\- Вестник Новгородского государственного университета (серия: медицинские науки), №59,2010, с.109-115.

9. Александрова И.В, Методические подходы оценки социально-психологических проблем и качества жизни больных раком вульвы, перенесших хирургическое лечение \ В.Г. Черенков\\- Вопросы онкологии №6, 2010 (принято к печати).

10. Александрова И.В. Рак вульвы: патогенетические варианты, пластические операции и новые технологии в диагностике и лечении/ В.Г. Черенков, А.А.Шпенкова// Опухоли женской репродуктивной системы (маммоло-гия/онкогинекология), №1,2011, (принято к печати).

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 12.11.2010. Бумага офсетная. Формат 60*84 1/16. Гарншура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ № 12

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Рак вульвы - относительно, редкое заболевание. Заболеваемость раком вульвы (PB) составляет в среднем 2-3 на 100 ООО населения, поражая преимущественно лиц преклонного* и пожилого возраста. Наиболее высокая заболеваемость констатирована в Полинезии, Перу, Бразилии и Португалии (4,4 на 100 тыс.). В России официальной статистики нет. По данным В.М.Мерабишвили (2006) в Санкт-Петербурге показатель заболеваемости составляет 1,3-1,4.

Однако отсутствие официальной статистики по PB и раздела этой патологии в «Национальном руководстве по онкологии» (Москва; 2008) не означает отсутствие проблемы. С одной стороны, на большинстве территорий'и стран имеется рост заболеваемости в связи с увеличением продолжительности жизни и высокой инфицированностью HPV (Жаров A.B., Важенин А.В:,2005; Урманчеева* А.Ф., 2006). Начиная с 1970 -х годов, внутриэпителиальный рак вульвььв США увеличился.в.2 раза, особенно среди молодых и-женщин-40-50 лет (Monk et al.,1995; De Frenza N. Carcinoma della vulva:. см Жар и Важ, 1996).

Вместе с тем, несмотря^ относительно невысокие показатели и видимую локализацию, PB« остается важной медицинской и социальной- проблемой. Медицинской, потому что более 60% пациенток регистрируется с распространенными стадиями» заболевания, когда опухоль вовлекает в процесс уретру, влагалище, перианальную зону или располагается в непосредственной близости от этих структур. Высок- уровень поражения пахово- бедренных и подвздошных лимфатических узлов и частота рецидивов после хирургических операций (Г.А.Неродо, 2005). Социальной, потому что более 96% пациенток -это лица постменопаузального периода, значительная часть которых - старше 70*лет и имеет серьезную сопутствующую патологию.

Хирургическое лечение больных PB проделало большую эволюцию*- от простой эксцизии опухоли до расширенных хирургических вмешательств, разработанных в свое время Штеккелем, Кроссеном, а в наши дни Бруншвигом при распространенных формах рака в виде так называемой передней и задней экзентерации. Вместе с тем, лечение РВ остается актуальной проблемой современной онкологии. Несмотря на наличие рекомендаций Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), в литературе отсутствуют опросники по изучению качества жизни и реабилитации онкологических больных определенных локализаций, учитывающих органо-функциональных проблемы и возрастные особенности, в частности больных РВ Большинство работ посвященных улучшению результатов лечения РВ в России - направлено на применение новых схем XJ1T (Неродо Г.А, 1994; 1996; Крикунова Л.И., Мардынский Ю.С.,2006)

Применение существующих методов комбинированного лечения нельзя признать удовлетворительным. Высокая эффективность хирургического лечения сочетается с большим числом послеоперационных осложнений. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к натяжению кожи, нарушению кровоснабжения. Выделения из влагалища, акты мочеиспускания и дефекации способствует мацерации, нагноению и некрозам, составляющие от 80 до 100% [Кривец Н.А, Позднякова А.П.,1999; Бохман Я.В., 1986; Жаров A.B., Котляров Е.В., 2001; Rhodes С.А. et al., 1988; Mattoras R. et al., 1991]. Как правило, больные преклонного возраста имеют множество сопутствующих заболеваний, в т.ч. сахарный диабет.

Избежать большинство ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем реконструкции наружных половых органов. Первые публикации о пластике кожно-фасциальным лоскутом за рубежом появились в 80-е годы, но выполняются лишь в единичных клиниках. В России реконструктивно-пластические операции полноценным лоскутом при хирургическом лечении РВ до последнего времени не применялись (Жаров A.B., Важенин A.B.,2005).

По данным зарубежной литературы известно, что реконструктивно-пластические операции начали внедряться с 80-х годов прошлого столетия и с их применением существенно улучшаются косметические и функциональные результаты, снижается количество осложнений [Knapstein P.G.,1985; Bistoletti Р. et al., 2005; Weikel W. et al., 2006; Fanfani F. et al., 2006].

Работами A.B. Жарова изучена методика использования кожно-фасциальных лоскутов с задней и медиальной поверхностей бедер и показано ее преимущество. Однако техника формирования таких лоскутов требует соблюдения определеных технических приемов. Не менее важное значение при этом приобретает методика ведения больных в послеоперационном периоде. В этой связи реконструктивно-пластические операции и их показания не нашли еще применения в широкой клинической практике.

До последнего времени к основным этиологическим факторам развития РВ относили нарушения в системе нейроэндокринного гомеостаза. Сегодня ведущее место в этой системе патогенеза отводят папилломовирусной инфекции (HPV).

И если раньше РВ считался прерогативой женщин климактерического периода, то в настоящее время по данным Ansilk A.C. et al.(1994) в США он все чаще диагностируется в репродуктивном возрасте, что определенным образом связано с увеличением частоты HPV инфицированности и заболеваемости VIN среди молодых женщин.

Последние играют ведущую роль в генезе не только рака шейки матки, но и РВ, что позволяет по новому взглянуть на эту проблему (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В.,Киселев В.И. и др.,2006). По данным литературы выделяют 2 патогенетических варианта:

1) HPV-позитивный, кондиломатозный вариант у молодых (на этапе внутриэпителиального рака вульвы -VIN* 1, 2 и 3, соответствующие легкой, средней и тяжелой степени вульварной дисплазии);

2) HPV- негативный, кератозный вариант. Выявляется преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста (старше 55 лет). Эти опухоли ассоциированы с дистрофическими процессами.

Однако по данным A.B. Жарова (1996) РВ развивается на изменённом фоне только в 50% случаев, что свидетельствует о большей вариабильности развития этой патологии.

Возможность излечить фоновые процессы и предотвратить развитие опухоли является трудной, но реальной задачей современной гинекологии (Чулкова О.В.,Новикова Е.Г. и др.,2006). Одни авторы решение этой проблемы связывают с внедрением новых технологий и, в частности, разработкой методов криодеструкции, ФДД и ФДТ (Крикунова Л.И., Рыкова У.В., 1999; Крикунова Л.И., Каплан М.А., Рыкова Е.В., 1999), другие, наоборот,считают, что органосохраняющему лечению больные с нейродистрофическим процессом, диффузной лейкоплакией, множественными кондиломами, папилломами вульвы, а также с вульварной интраэпителиальной неоплазией или начальным раком консервативное лечение ведет к рецидиву заболевания и требуется радикальные методы лечения (Губайдуллина Т.Н., Жаров A.B., Чернова Л.Ф., 2008; Губайдуллина Т.Н., 2009). Однако до настоящего времени не решены методические аспекты выявления и лечения вульварных дисплазий и ранних форм рака вульвы.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является комплексная разработка и усовершенствование методов диагностики и хирургического лечения опухолевых заболеваний вульвы.

Задачи исследования:

1. Изучить патогенетические варианты РВ в Новгородской области, особенности их распространения и причины несвоевременной диагностики.

2. Разработать алгоритм морфологических и ультразвуковых исследований вульварных дистрофий и разных форм РВ в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике.

3. Оценить возможности ФДТ и криоапликаций для профилактики рецидивов при лечении РВ.

4. Провести, сравнительную оценку результатов традиционного хирургического лечения и реконструктивно-пластических оперативных . вмешательств в плане самостоятельного и комбинированного лечения РВ

5. Разработать и апробировать опросники для самооценки качества жизни больных РВ с учетом органо-функциональных проблем и приоритетов этой категории женщин с целью их реабилитации и совершенствованию методов лечения.

Научная новизна.

Впервые были изучены факторы- риска; развития и патогенетические варианты РВ, особенности их распространения на примере Новгородской области.

Разработан алгоритм и оптимальный набор; диагностических процедур; для повышения эффективности диагностики и лечения опухолевых заболеваний наружных половых органов;

Была изучена структура! послеоперационных осложнений-разработаны предложения по их снижению и профилактике местных рецидивов.

Впервые, внедрены, методы фотодинамической'терапии и криоапликации в плане самостоятельного и комбинированного лечения, вульварных дисплазий и рака вульвы. Практическая значимость.

Разработанный алгоритм! методов диагностики предраковых заболеваний и ранних форм: рака? вульвы, оптимальные подходы лечения вульварных дисплазий внедрены; в практическое, здравоохранение организаций здравоохранения Новгородской области.

Полученные результаты; реконструктивно-пластических операций при РВ., структура ранних, и отсроченных послеоперационных осложнений послужат основой для разработки мероприятий по широкому применению органоформирующих операций, снижению риска осложнений и рецидива заболеваний, .улучшению качества жизни пациенток. Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании общества онкологов и акушер-гинекологов г.Великий Новгород, представлены на ежегодной; межрегионарной научно-практичекой конференции по лазерной терапии (г. Великий. Новгород, 2008), онкологической конференции в г. Краснодаре (2008), научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века:, 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)» (с участием* специалистов ближнего и дальнего зарубежья), 8-10 октября 2008- XVII Всероссийской научно-практической;конференции, ноябрь, Великий Новгород-Калуга, 2009' Публикации по теме.

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей; разработаны методические рекомендации для медицинских работников: Положения выносимые на защиту:

1. Выделение 4 клинико-патогенетических варианта РВ, позволяющих с позиций клинической: практики при обращении, пациенток, к акушер-гинекологу учитывать разнообразие клинических проявлений РВ, а врачу онкошнекологу выбрать адекватную лечебно-диагностическую тактику и объем операции.

2. Пути повышения результатов цитологической диагностики вульварных дисплазиях и ранних форм рака НПО путем соскоба, состоящего из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а; затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

3. Разработанный алгоритм оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ.

4. Результаты исследований на основе адаптированных нами опросников для самооценки качества жизни и реабилитации больных РВ с учетом органо-функциональных проблем и приоритетов пациенток преклонного возраста.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на 126 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 120 источников из них 74 отечественных и 46 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками.

выводы

1. В Новгородской области показатели заболеваемости РВ за период 1996-2008 гг возросли с 1,0 до 4,5 на 100 тыс. женского населения. Частота заболеваемости среди женщин старше 75 лет в 13,5 раза выше, чем у женщин до 50 лет. С 2005 г, несмотря на сохраняющееся повышение частоты заболеваний, наблюдается четкое снижение частоты случаев смерти от РВ до 0,55 на 100 тыс. женского населения, что непосредственно связано с внедрением новых технологий и методов в лечении этой патологии.

2. С позиций клинической практики выделено 4 клинико-патогенетических варианта РВ: HPV-позитивный или кондиломатозный (у 13,9±4,3% больных РВ чаще до 55 лет); кератозный или дистрофический вариант (классический, развившийся на фоне выраженой вульварной дистрофии и склеротического лишая - у 64,5±5,1%); автономный или промежуточный вариант (без вульварной дистрофии и папилломатозных изменений -у 10,12±2,1% и отечно-инфильтративный (осложненный) вариант РВ ( у 11,39±2, 3% больных с относительно агрессивным течением).

3. Цитологическую диагностику вульварных дисплазий и ранних форм рака НПО удается повысить (до 76,2±3,4% против 57% по литературным данным) путем предварительного снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

4. ФДТ является методом выбора лечения вульварных дисплазий и Са in situ у женщин преклонного возраста с наличием сопутствующих заболеваний, хотя в силу субъективности сканирующих воздействий метод не позволяет избежать рецидивов заболевания. Применение предварительной криодевитализации опухоли, предшествующей иссечению при выраженных формах РВ позволяет проводить операцию почти бескровно со стороны опухоли и свидетельствует о перспективности такого подхода, не влияющего на заживление.

5. Адекватный выбор границ резекции тканей с учетом патогенетического варианта рака вульвы и замещение раневого дефекта полноценными кожно-фасциальными лоскутами позволило снизить количество послеоперационных осложнений и заживлений вторичным натяжением с 80,9%(±6,2) до 10,8% (±2,3) в исследуемой группе. Длительность пребывания больных на койке во второй группе оказалось в среднем на 6,6 к/дня меньше, чем в контрольной группе.

6. Комплексное йспользование разработанного алгоритма оценки состояния регионарных лимфатических узлов и лечебной тактики при РВ, морфологической оценки чистоты краев отсечения позволили во 2 группе избежать локальных рецидивов и уменьшить число регионарных рецидивов в лимфатических узлах в 4,8 раза (5,4% против 26,2% в контрольной группе). Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость при всех стадиях РВ составила в среднем - 86,48±3,2% и 97,3±2,2% (против 45,23±3,5% и 52,38±4,2% в контрольной группе соответственно общей и скорректированной выживаемости, р<0,05 ).

7. Важным аспектом выполнения реконстуктивно-пластических вульвэктомий оказалось возможным не только снижение послеоперационных осложнений, но и формирование внешнего вида органа. Анкетный опрос больных РВ показал, что женины получившие хирургическое лечение по поводу РВ с полноценной кожно-фасциальной пластикой сохраняют более высокий уровень самооценки качества жизни в разделах «функция мочеиспускания» (средний балл - 95,0±2,5 против 67,3±5,3), «сексуальная (половая) функция (58,8±6,7 против 25,9±2.5) и, как следствие, более высокий (75,3±10,5) уровень «физической и социальной активности» в сравнению с контрольной группой (48,6±4,9). Коэффициент корреляции надежности и устойчивости результатов разработанных нами опросников по Пирсону - 0,78.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многообразие клинических проявлений РВ можно классифицировать на 4 патогенетических варианта. Такое деление носит условный характер, позволяющий по-новому подходить к организации диагностического процесса и выбора лечебной тактики в онкогинекологии.

2. Перед началом хирургического лечения следует определить патогенетический вариант рака вульвы с целью адекватного выбора границ резекции тканей и замещения раневого дефекта полноценными кожно-фасциальными лоскутом, чтобы снизить количество послеоперационных осложнений и заживлений вторичным натяжением.

3. Методику цитологической диагностики вульварных дисплазий и ранних форм рака НПО можно повысить путем соскоба с помощью скальпеля, состоящую из двух этапов: снятия ороговевших чешуек эпителия, а затем скарификации и получении клеток из глубоких слоев (до появления «росинок» крови).

4. В практической гинекологии следует шире использовать метод ФДД для выявления очагов опухолевого роста и ФДТ с применением препарата 2-го поколения для лечения вульварных дисплазий и Са in situ у женщин преклонного возраста с наличием сопутствующих заболеваний. В случае рецидива заболевания требуется повторное проведение ФДТ или реконструктивно-пластическая операция.

5. Разработанный алгоритм диагностики поражений регионарных лимфатических узлов и лечебную тактику при РВ, криодевитализацию, а также морфологическую оценку чистоты краев отсечения следует рекомендовать в широкую практику онкологических клиник.

6. Адаптированные нами опросники №1 и №2 могут быть использованы для оценки качества жизни пациенток, перенесших лечение по поводу РВ.