Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование течения и выбор оптимальной тактики лечения хронического панкреатита в период климактерия у женщин

На правах рукописи

ШЕСТЕРИКОВА Елена Борисовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОР

ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕА ТИТА В ПЕРИОД КЛИМАКТЕРИЯ У ЖЕНЩИН

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук Шемятенков Виктор Николаевич доктор медицинских наук профессор Хрипунова Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ребров Андрей Петрович доктор медицинских наук профессор Ткаченко Людмила Владимировна

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г.Саратов, ул. Б.Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовскою государственного медицинского университета

Автореферат разослан "___"______2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Елисеев Юрий Юрьевич

Wh 2/2 823 у

WO

Актуальность проблемы

Развитие и течение хронического панкреатита (ХП) определяют различные причины, среди которых следует выделить: злоупотребление алкоголем, наличие заболеваний желчевыводящей системы, а также наследственный дефект гена, кодирующего синтез трипсина (Охлобыстин A.B., 2002; Ивашкин В Т., 2003; Tiscornia О.М., 2002; Schneider В., 2003)

К существенным факторам, влияющим на течение ХГ1, можно отнести и дефицит женских половых гормонов в период климактерия В репродуктивном возрасте женщины эстрогены оказывают регулирующее действие на различные органы и системы путем взаимодействия со специфическими местами их связывания - эстрогенными рецепторами. Эти рецепторы локализуются, помимо матки и молочных желез, в уретре, клетках влагалища, мочеполового тракта, органах пищеварительной системы (Вихляева Е.М., 2003; Strate Т., 2003). С наступлением климактерия роль этих гормонов начинает снижаться, что способствует развитию или прогрессированию хронических заболеваний, уже имевших место ранее. Таким образом, дефицит женских половых гормонов может вносить значимые изменения в течение ХП, а также влиять на результаты проводимой терапии (Кириллов A.A., 2002; Robinson J.C., 2003).

До настоящего времени влияние климактерического синдрома на течение ХП у женщин остается малоизученным. Практически не анализировалась роль нейровегетативных, метаболических, эндокринных, психовегетативных изменений, связанных с климаксом, на развитие обострений, скорость прогрессирования патологических изменений в ткани поджелудочной железы (ПЖ). Кроме того, отсутствуют методы прогнозирования рецидивов ХП на фоне климактерия у женщин, разработка которых позволила бы своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на их предотвращение.

Не вызывает сомнения, что имеющиеся у женщин в период климактерия психовегетативные, метаболические и эндокринные нарушения накладывают отпечаток на результаты лечения ХП. В связи с указанным, терапия данного заболевания в период климактерия должна носить комплексный характер и быть направлена как на устранение клинических проявлений патологии ПЖ, так и на коррекцию менопаузального синдрома. Однако четкие критерии выбора оптимальной тактики лечения ХП в период перименопаузы у женщин не разработаны, а имеющиеся носят описательный характер.

Таким образом, отсутствие работ, посвященных комплексному изучению влияния климактерического синдрома на течение ХП у женщин и разработке надежных методов прогнозирования обострений, а также

выбору оптимальной тактику лечения при сочетЯ] обусловливает актуальность

ьи- ИКА

С IK i'itjpr

îhom течении болезней, ого исследования.

Цель исследования

Разработать критерии выбора оптимальной тактики лечения хронического панкреатита в период климактерия у женщин с учетом выраженности менонаузального синдрома и предложить систему прогнозирования течения данного заболевания в ближайшие шесть месяцев.

Задачи исследования

1. Изучить влияние выраженности менопаузального синдрома на частоту обострений ХП и тяжесть их течения, скорость формирования патологических изменений в ткани поджелудочной железы.

2. Проанализировать изменения иммунологических и гемостазиологических показателей в период климактерия у женщин и оценить их влияние на течение ХП в этом периоде жизни.

3. Разработать критерии выбора оптимальной тактики медикаментозного лечения ХП с учетом тяжести менопаузального синдрома.

4 Разработать метод оценки вероятности развития обострений ХП в ближайшие шесть месяцев и тяжести его течения в период климактерия у женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие климактерического синдрома, длительное ею течение у женщин, страдающих ХП, способствуют частому обострению данного заболевания и быстрому нрогрессированиго патологических изменений ткани поджелудочной железы, в связи с чем данный контингент больных должен находиться не только под наблюдением врача терапевта, но и гинеколога.

2. Лечение XII в период климактерия у женщин должно носить комплексный характер, осуществляться как терапевтом, гак и гинекологом, и быть направлено как на устранение его основных клинических проявлений, так и на коррекцию менопаузальною синдрома.

3. Разработанные критерии индивидуального подхода к тактике лечения ХП в период климактерия у женщин позволяют улучшить результаты проводимой терапии в среднем на 30%.

4. Предложенная система прогнозирования течения ХП в период климактерия у женщин позволяет с высокой степенью надежности предсказывать вероятность рецидива заболевания в ближайшие шесть месяцев и тяжесть его течения.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного метода прогнозирования очередного обострения ХП и тяжести его течения в период климактерия у женщин позволяет своевременно проводить

профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидива заболевания.

Разработанные критерии индивидуального подхода к лечению ХП и менопаузального синдрома у женщин в период климактерия позволяют улучшить результаты проводимой терапии в среднем на 30%.

Научная новизна

1. Впервые установлена зависимость между тяжестью течения менопаузального синдрома у женщин, частотой обострения ХП, выраженностью клинической симптоматики в период обострения, скоростью нарастания патологических структурных изменений в ткани ПЖ.

2. Установлено, что на тяжесть течения ХП в период климактерия у женщин существенное влияние оказывают изменения иммуноло!ических и гемостазиологических функций организма.

3. Впервые предложена система прогнозирования обострений ХП у женщин па фоне климактерического синдрома в ближайшие шесть месяцев, а также критерии выбора оптимальной тактики лечения, базирующиеся на комплексной оценке состояния организма больной при сочетании данных заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диз! ностической работы 8 Городской больницы г.Саратова, 3 Клинической больницы Саратовского государственного медицинско! о университета (СГМУ). Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и 1ТПС СГМУ. 11о теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийский научной конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); научно-лрактичсской конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), Международном конгрессе по клинической патологии (Италия, 2004); межкафедральной конференции СГМУ (Саратов, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 186 источников (114 отечественных и 72 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и лечение больных XII женщин в период перименопаузы производилось на базе 8 Городской клинической больницы г Саратова, 3 Клинической больницы СГМУ в период с 2001 по 2004 гг

Всего под наблюдением находилось 87 женщин в возрасте 38-57 лет, 38 больных ХП мужчин в возрасте 38-52 года и 25 здоровых лиц в возрасте от 40 до 50 лет.

Диагноз ХП устанавливался на основании клинических признаков заболевания, а также с помощью общепризнанного комплекса инструментальных методов диагностики: УЗИ (100%), КТ ПЖ (69,6% больных), ЭРХГ1Г (28%) При проведении УЗИ и КТ поджелудочной железы (ПЖ) уделялось внимание изменению ее размеров (увеличению или уменьшению), а также плотности (повышению или понижению) Кроме того, 56,3% больных была сделана обзорная рентгенография ПЖ, 87,3% - ФГДС.

Критериями исключения из исследования больных ХП являлись-хронический вирусный гепатит, острые заболевания гепатобилиарной системы, хронические воспалительные заболевания толстой кишки, воспалительные процессы в фазе обострения любой локализации, геморрагические состояния, инфаркт миокарда в последние три месяца, цсребро-васкулярные нарушения в течение последних 3 месяцев, выраженная анемия, неопластические процессы, диффузные заболевания соединительной ткани, почечная недостаточность, снижение памяти и интеллекта, наркотическая зависимость.

При обследовании больных ХП женщин начало климактерия констатировали на основании психоэмоциональных, обменных и вегетативно-сосудистых изменений, а также нарушений менструальной функции и возрастной инволюции половых органов. Об окончании климактерия судили по стойкому прекращению менструальной функции, выраженной агрофии половых органов, уменьшению размеров матки и атрофическому типу вагинальных мазков, идентичных по клеточному составу на протяжении 3-4 месяцев, а также по исчезновению или уменьшению психоэмоциональной и вегетативно-сосудистой симптоматики. Средняя продолжительность менструальной функции составила 38,2±0,4 года, длительность климактерического периода -3,3±0,8 года.

Тяжесть течения ХП в период обострения оценивали по методике, предложенной Е.И. Кашкиной (2000). Выраженность менопаузального синдрома определялась по величине менопаузального индекса ММИ

Метод рекомендован Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (1996 г.).

Иммунологические показатели оценивали с использованием следующих методик.

Показатели клеточного иммунитета изучали с помощью методики непрямой иммунофлюоресценции для определения фенотипа лимфоцитов с помощью моноклональных антител (МКА). Использовали коммерческие наборы МКА серии ИКО, "Диагнотех", "Сорбент". Определяли: CD3 (Т-клетки), CD4 (Т-хелперы/индукторы), CD8 (Т-цитотоксические клетки). CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс), CD 16 (натуральные киллеры), CD 19 (B-лимфоциты), О-клетки Материалом исследования служила кровь из локтевой вены с добавлением гепарина (15-20 ед. в 0,1 мл на 1 мл крови).

При определении иммуноглобулинов применяли коммерческие антисыворотки АО "Биомед" им. И.И.Мечникова.

Для определения состояния фагоцитарной активности нейтрофилов исследовались фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов при помощи тест-набора компании «Диа-М».

Общие коагуляционные тесты, а также характеризующие образование протромбиназы и тромбина, проводились согласно общепринятым методам. Время свертывания нестабилизированной крови исследовалось по Lee, White (1913). Анализ внешнего механизма образования протромбиназы осуществлялся по продолжительности протромбинового зремени по методу A.I.Quick (1966).

Методы исследования конечного этапа свертывания крови включали в себя: определение тромбинового времени свертывания крови по F.Perlick (1969), фибриногена крови по P.A.Pyi6epr (1961). Растворимые фибрин-мономерные комплексы определяли фенантролиновым методом.

Антикоагулянтную активность крови оценивали по уровню ATIII методом R.Marbct, A.Winterstein (1959).

Определение фибринолшической активности крови проводилось по методу И.А Ойвин, СИ. Чекалиной (1964). Определяли следующие компоненты системы фибринолиза: суммарную фибринолитическую активность (Astrup Т., 1952), плазминовую активность (Astrup Т., Mullertz S., 1952 ), активность активаторов плазминогена (Lassen М., 1952), активность антиплазминов (Blix S., 1964) в модификации В.Ф.Киричука (1977).

Агрегация тромбоцитов изучалась методом G.V.Born (1962) в модификации О.Brain (1966) способом, предложенным в 1989 г. З.А.Габбасовым и соавт., разработанным в КНЦ АН РФ при помощи лазерного анализатора агрегации, сопряженного с IBM-совместимым

компьютером. Для индукции агрегации использовапись АДФ фирмы <<РЕНАМ» в концентрации 2,5 мкМ.

Обработка полученных данных проводилась на персональных компьютерах Pentium II. Были использованы следующие средства:

• пакет прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 3.0 (Manugistics Inc., SA, 1988). Корреляционный и регрессионный анализ);

• пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP-90 (Cork, Ireland, 1990): программы ID и 2D -элементарная статистика; программы 3D и 7D - вычисление t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера; 8D - корреляционный анализ; 2R -моделирование прогнозируемого фактора пошаговым регрессионным анализом; 7М - прогнозирование признака пошаговым дискриминантным анализом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании было проанализировано течение XII у 87 женщин в период перимснопаузы и более раннем возрасте. Анализировалось среднее количество обострений XII в течение года по результатам тщательно собранного анамнеза, изучения амбулаторных карт, выписок из историй болезни. В качестве группы сравнения выступали 38 больных ХП мужчин аналогичного возраста.

Было установлено, что с увеличением возраста и продолжительности заболевания, независимо от пола, наблюдается тенденция к увеличению количества обострений ХП в течение года (рис.1). В период 38-40 лет число обострений у мужчин составило в среднем 0,7, среди женщин 0,75 раз в год. В возрастной группе 44-45 лет количество рецидивов гакже значимо не различалось (женщины - 0,87. мужчины - 0,91 раз в год) Однако в период от 49 до 50 лет, по сравнению с возрастом 38-40 лет, частота обострений XII у женщин возрастала с 0,87 до 1,5 раз в юд, в то время как у мужчин - с 0,91 до 1,2 раз (различия статистически значимы. Р<0,05). Полученные результаты показывают, что в период с 45 до 50 лет количество обострений ХП у женщин практически в 1,6 раза выше, чем у мужчин, что, по-видимому, можно объяснить наступлением климактерия.

Детальное гинекологическое обследование находившихся под наблюдением женщин подтвердило данное предположение. Было установлено, что период с 49 до 50 лет 68,3% обследованных женщин находилось в менопаузе, в то время как у 31,7% больных ХП отмечены нарушения менструального цикла по типу олигоменореи (оскуднение кровопоюри и увеличение межменструального промежутка).

Частота обострений ХП в течение года (раз/год)

Возраст (лет)

Рис. I

Частота обострений ХП в течение года с учетом возраста у мужчин и женщин аналогичного возраста

Дальнейшие исследования показали, что климактерический синдром накладывает отпечаток не только на частоту обострений заболевания, но и на тяжесть клинических проявлений ХП в период обострения. В период с 48 до 51 года (рис.2) тяжесть течения обострений хронического панкреатита у женщин возрастает, как по сравнению с мужчинами аналогичного возраста, так и с течением заболевания у женщин в более раннем периоде (45-48 лет). Если в возрасте от 45 до 48 лет тяжесть ХП в период обострения была у мужчин и женщин приблизительно одинаковой и составила в среднем 6,2 Ед, то к 50 годам у мужчин она возрастала до 6,3 Ед, а у женщин составила 7,5 Ед (различия статистически значимы, Р<0,05). К 52 годам тяжесть ХП в период обострения имела сопоставимый характер (6,0 Ед у женщин и 6,2 Ед у мужчин).

Тяжесть ХП (Ед)

Возраст (лег)

Рис.2

Тяжесть обострений ХП у мужчин и женщин аналогичного возраста

Прослеживалась четкая зависимость между тяжестью менопаузального синдрома, частотой обострений ХП и их течением. Так, при минимальных значениях ММИ (< 10 Ед) количество обострений заболевания не превысило 1,1 раз в год, при величине индекса ММИ >35 Ед количество рецидивов возрастало до 2,2 раз в течение года (рис.ЗА). При величине индекса ММИ в пределах от 5 до 20 Ед тяжесть течения ХП в период обострения характеризовалась показателями от 5 до 6 Ед, возрастание тяжести менопаузального синдрома до 30 Ед приводило к увеличению тяжести ХП до 7,3 Ед. На фоне тяжелых форм менопаузального синдрома > 30 Ед выраженность клинической симптоматики характеризовалась 9,3 - 10,1 Ед (Рис.ЗБ). Таким образом, тяжесть климактерия оказывает существенное влияние на течение ХП у женщин.

Количество обострений ХП в течение года (раз/год) д

Величина МММ (Ед)

Тяжесть течения ХП Б

в период обострения (усл.Ед)

Величина МММ (Ед)

Рис.3

Соотношение между выраженностью менопаузального синдрома по величине индекса ММИ, частотой обострений ХП течение года (А) и тяжестью его течения в период обострения (Б)

При анализе клинического течения ХП в период климактерия с помощью корреляционного анализа установлено, что на фоне нейровегетативных расстройств имеется высокая вероятность очередного обострения ХП с выраженным болевым синдромом (г=0,7, Р<0,05), метеоризмом (г=0,72, Р<0,05), рвотой (г=0,66, Р<0,05), повышением температуры (г-0,74, Р<0,05). Метаболические и эндокринные изменения, связанные с климаксом, увеличивают частоту встречаемости желтухи 0,61, Р<0,05), признаков сахарного диабета (г=0,72, Р<0,05), увеличения размеров ПЖ (г=0,67, Р<0,05). Психоэмоциональные нарушения в период менопаузы часто сочетались с болевым синдромом (г—0,71, Р<0,05), рвотой (г 0,66, Р<0,05).

Однако наличие или отсутствие тех или других симптомов ХП в период обострения определяет тяжесть течения болезни, но не сам исход заболевания. Хорошо известно, что независимо от патогенетических механизмов, лежащих в основе ХП, в конечном счете формируются фиброзные изменения в ткани ПЖ, которые и определяют исход течения болезни. В настоящей работе было проанализировано, в какой мерс наличие климактерического синдрома влияет на прогрессированис структурных изменений (в том числе и фиброзных) в ткани ПЖ у больных ХП.

Изучение частоты встречаемости наиболее значимых структурных изменений ПЖ за два года наблюдения с учетом выраженности менопаузального синдрома показало, что количество больных с неизмененными размерами ПЖ значительно уменьшилось (таблица 1). Наиболее существенные изменения наблюдались при тяжелых формах менопаузального синдрома. Если при величине индекса ММИ в пределах 12-34 Ед количество больных с нормальными размерами ПЖ уменьшилось на 18,4%, то при тяжелых формах (ММИ>58 Ед) - на 34,4% (Р<0,05). Частота встречаемости увеличенных размеров ПЖ в период обострения ХП за два года наблюдения при слабой, умеренной и тяжелой формах климактерия возрастала на 16,3%, 21,4% и 38,6% соответственно.

При слабой выраженности ММИ частота встречаемости повышенной плотности ПЖ возрастала на 2,9%, при умеренной тяжести менопаузального синдрома - на 5,6%, а на фоне тяжелого течения климактерия данный показатель возрастал до 11,3%. Наличие тяжелых форм менопаузального синдрома приводило к существенному росту встречаемости кальцинатов в ткани ПЖ. Если при слабой выраженности ММИ за два I ода наблюдения количество больных с кальцинатами возрастало на 4,1%, то при тяжелых формах климактерия - на 16,2% (различия статистически значимы, Р<0,05).

Таблица 1

Изменения в частоте встречаемости различных структурных изменений ПЖ у больных ХП за два года наблюдения с учетом выраженности менопаузального синдрома

Изменения частоты встречаемости за два года

Анализируемые наблюдения с учетом выраженности

структурные менопаузального синд рома

изменения Слабая ММИ- 12-34 Ед Умеренная ММИ - 35-58 Ед Тяжелая ММИ > 58 Ед

Размеры:

- не изменены; -18,4 -21,6 -34,4*

- увеличены; + 16,3 -21,4 -38,6*

- уменьшены. +11,6 -9,4 VI,2

Плотность ткани:

- не изменена; -4,1 -3,6 -4,8

- понижена; + 1,2 - -

- повышена. +2,9 +5,6 +11,3*

Контуры •

- четкие; -2,3 -3,6 -7,1*

-нечеткие. -3,3 +3,6 +4,4

Кисты 2,1 2,4 3,6

Кальцинаты 4,1 5,7 16,2*

* - достоверность различий со слабой выраженное I ью менопаузального синдрома по критерию %2 (Р<0,05)

Таким образом, можно сделать заключение , что тяжелые формы менопаузального синдрома не только накладывают отпечаток на клиническую картину ХП в период обострения, но и способствуют быстрому прогрессированию патологических изменений в ткани ПЖ.

Однако полученные результаты носят в основном ассоциативный характер, и не затрагивают вопрос о том, какие механизмы лежат в основе быстрого прогрессирования патологических изменений ПЖ в период климактерия у женщин. Существует предположение, что хронический воспалительный процесс в ПЖ развивается при участии иммунных факторов, а прогрессирует за счет гемостазиологических нарушений, приводя к существенному снижению микроциркуляторного обеспечения указанного органа (Мозвпег А., 2003).

По результатам исследования, наличие менопаузального синдрома у больных ХП характеризовалось достоверным (Р<0,05) снижением СГ)3 (Т-

лимфоцитов) и увеличением CD 19 (B-лимфоцитов) как в сравнении с показателями группы контроля, так и данными, полученными у больных ХП при отсутствии менопаузального синдрома. Изменение перечисленных показателей закономерно приводило к изменениям соотношения CD4/CD8. Если у больных ХП в период климактерия это соотношение составило 1,5±0,16, то при отсутствии признаков менопаузы увеличивалось до 2,1+0,2 (Р<0,05). Сочетание ХП с менопаузальным синдромом характеризовалось и достоверным изменением со стороны клеток, несущих С016-маркер.

Среди показателей гуморального иммунитета сочетание ХП с менопаузальным синдромом приводило к достоверному увеличению IgM (в сравнении как с группой контроля, так и с показателями больных ХП вне климактерия). Показатели IgA и IG не имели статистически значимых различий в анализируемых группах больных по сравнению с нормой (Р<0,05). Кроме того, сочетание ХП с климаксом характеризовалось ростом ЦИК, а также КАФ (Р<0,05) по сравнению с контролем и группой больных ХП без признаков менопаузального синдрома. Другие показатели фагоцитарной активности в группах сравнения статистически не различались, Р>0,05).

К другим патогенетическим факторам, способствующим быстрому прогрессированию ХП в период климактерия у женщин, относят нарушения состояния гемостаза.

Наличие климакса у больных ХГ1 характеризовалось статистически значимым снижением общей коагуляционной способности венозной крови, судя по времени ее свертывания, а также повышением ее фибронолитической активности (Р<0,05). Существенным у больных ХП в сочетании с климаксом оказалось и нарушение образования активной протромбиназы по внешнему механизму, о чем свидетельствовало снижение протромбинового времени (ПВ) с 19,71 ±0,71 у здоровых до 13,9±0,5 при наличии климактерического синдрома. Особо следует отметить, что значимое снижение фибриногена (ФГ) наблюдалось у больных ХП не только с менопаузальным синдромом, но и вне климакса.

При исследовании конечного этапа свертывания крови было выявлено снижение тромбинового времени (ТВ) в сравнении с нормой у больных при течении ХГ1 на фоне климактерия.

Анализ состояния антикоагулянтной активности крови показал, что во всех группах больных отмечалась склонность к ее снижению, судя по активности антитромбина III (AT III). Так, если в норме AT III составил 16,1±0,4, при отсутствии признаков климакса - 15,3±0,3, то на фоне менопаузального синдрома у больных ХП женщин снижался до 12,4±0,2 (Р<0,05).

Таким образом, результаты исследования гемостазиологических функций у больных ХП в период климактерия указывают, чго выявленные нарушения могут быть одним из значимых факторов, оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания в этом периоде жизни женщин, способствовать прогрессированию патологических изменений в [кани ПЖ

Выбор оптимальной тактики лечения ХП в период климактерия у женщин представляет сложную задачу в связи с тем, что на течение основного заболевания накладывают отпечаток вазомоторные, эндокринно-обменные и нервно-психические нарушения, связанные с климаксом, большое количество препаратов, используемых как для лечения ХП, так и для менопаузального синдрома. При большом количестве существующих препаратов и методов немедикаментозной терапии врач зачастую испытывает сложности при выборе тактики лечения конкретного больного.

Особо следует отметить, чго сравнение эффективности различных методов лечения ХП само по себе представляет сложную медицинскую проблему, так как базируется на результатах анализа динамики значительного числа клинико-инструментальных данных. В связи с указанным, для изучения эффективности лечения ХП мы воспользовались интегральным количественным критерием оценки тяжести состояния больного (5„), предложенным Е.И. Кашкиной (2000 г.).

Качество лечения ХГ1 считалось хорошим, если показатель (суммарная выраженность симптомов XII) снижался на 80% и более, удовлетворительным - при снижении показателя на 50-70% и неудовлетворительным - при уменьшении 5„ менее, чем на 50%.

Для оценки эффективности лечения менопаузального синдрома мы использовали величину индекса ММИ. Качество лечения менопаузального синдрома считалось хорошим, если величина ММИ снижалась на 80% и более, удовлетворительным - при уменьшении на 5070% и неудовлетворительным в тех случаях, когда ММИ уменьшался на 50% и менее.

Выбор средств медикаментозной терапии и тактика их назначения при лечении ХП и климактерического синдрома осуществлялась согласно общепризнанным рекомендациям.

Результаты исследования показали (рис.4), что хорошие и удовлетвори [ельные результаты терапии ХП значительно чаще наблюдались в тех случаях, когда лечение носило комплексный характер и было направлено как собственно на лечение ХГ1, так и на коррекцию менопаузального синдрома. При назначении препаратов, включающих комплексное лечение ХП и менопаузальжн о синдрома, неудовлетворительные результаты были получены в 22,2% случаев,

удовле1воршельные - у 44,4% больных и хорошие среди 33,3% пациентов В юже время изолированное лечение ХГ1 в период климактерия только у 14,2% больных приводило к хорошим результатам лечения, в 57,1% случаев ре}улыаты терапии оказались удовлетворшельними и у 28,5% больных были получены о!рицательные результат ы

Рез>льтаты лечения ХГ1

Влечение ХГ1 + коррекция менопаузального синдрома □ Лечение XII

Нсудовлетворшельные Удовлетворительные Хорошие

Рис. 4

Резолы а 1аы комплексного лечения XII и климактерическою синдрома, а также монотерапии ХП

При слабой тяжесчи менопаузального синдрома его коррекция практически не способствовала улучшению результатов лечения ХП При средней тяжести и тяжелом течении менопаузального синдрома начинаю! проявляться различия эффективности лечения больных ХП женщин в зависимости о г вида терапии

С учетом представленных данных можно сделать заключение, чю для успешного лечения ХП у женщин при средних и тяжелых формах климактерического синдрома необходима комплексная терапия, направленная как собственно на лечение ХП, так и на коррекцию менопаузального синдрома. В тех случаях, когда менопаузальный синдром выражен слабо, его коррекция не приводит к существенному улучшению результатов лечения XII.

При выборе тактики лечения конкретного больного можно предположить, что при определенном сочетании клинико-анамнестических данных конкретного больного существует группа препаратов, которая окажется наиболее эффективной.

Результаты исследования подтвердили данное предположение (таблица 2). Так, например, при величине суммарной выраженности симптоматики ХП 5„ < 3 и величине индекса ММИ < 30, наибольшей эффективностью будет обладать первая группа препаратов, используемая в настоящем исследовании, несколько меньшей шестая и т.д. При друюм сочехании величины и ММИ наблюдается другой порядок в эффективности использованных комбинаций.

Таблица 2

Зкспертно-консульгативная таблица для выбора оптимальной ■актики лечения XII в период климактерия у женщин

Суммарная тяжесть симптоматики (£„) <3 Ед

__3-^Ед

>6Ед

Величина индекса ММИ

<30 Ед 30-40 Ед > 50 Ед 1

1,6,3 2, 6,4 3,7,2

2,3,4 6,1,7 7,3,2

4, 3, 1 4, 3,1 5, 1,6

Нами было произведено сравнение результатов лечения ХП при определении тактики терапии по разработанным критериям и обычном подходе, которое показало, что применение предложенной методики выбора медикаментозного лечения ХП в период климактерия в целом позволяет улучшить результаты терапии на 28-34%, в связи с чем предложенный метод может наши широкое применение в практике гастроэнтерологии.

До настоящего времени, несмотря на определенные успехи в лечении ХП, для него характерно рецидивирующее течение. В связи с указанным, профилактика рецидивов ХП приобретает ключевое значение. В тоже время проведение своевременных профилактических и лечебных мероприятий в значительной мере зависит от возможности прогнозирования течения заболевания на ближайший промежуток времени.

Прогнозирование обострений при ХП является комплексной проблемой, требующей для своего решения как поиска надежных критериев прогнозирования, так и применения специальных методов математического анализа.

В настоящем исследовании в качестве критериев прогнозирования были использованы показатели, характеризующие структурные изменения в ткани ПЖ, иммунологические и гемостазиологические показатели, индекс тяжести течения климактерического синдрома и его длительность.

Результаты расчетов позволили получить уравнение многомерной линейной регрессии (1), отражающее зависимость между вероятностью развития рецидива в ближайшие шесть месяцев и особенностями клинико-лабораторных данных у конкретного больного

>=5,22х/+0)5х_>+3,4х^+0,2х.,+6,8^ (1)

где у - вероятность развития рецидива ХП в ближайшие шесть месяцев (%);

X/ - суммарные изменения в структуре ткани поджелудочной железы, определяются как сумма весовых коэффициентов для различных изменений (контуры (1 Ед), плотность (1 Ед), размеры (1 Ед), микрокальцинаты (1 Ед), кисты (1 Ед);

х2 -тяжесть менопаузального синдрома по величине индекса ММИ

(Ед);

х3 - длительность менопаузального синдрома (лет);

х4 степень агрегации тромбоцитов (%);

X; - Г°М (Г/л).

Для практического использования предложенной системы прогнозирования достаточно у конкретной больной ХГ1 в период климактерия определить значения г,- х5, подстатзшь полученные данные в формулу (1), произвести необходимые вычисления и получить прогноз развития обострения в процентах.

Оценка надежности предложенного метода прогнозирования показала, что совпадения прогнозируемых и реальных результатов наблюдались в 73,2% случаев, что позволяет рекомендовать данный метод для использования в практическом здравоохранении.

Однако предложенная модель отражает только вероятность развития рецидива ХП в ближайшие шесть месяцев, но не позволяет уточнить тяжесть течения обострения. Вместе с тем, именно тяжесть течения заболевания в период рецидива в значительной мере определяет нарастание структурных изменений в ткани ПЖ и, как следствие, исход заболевания.

С учетом вышеизложенного разработанная система прогнозирования рецидивов была дополнена системой оценки тяжести этого обострения в

виде диаграммы, позволяющей определить вероятность тяжесш 1ечения очередною обосгрения XII в течении ближайших 6 месяцев (рис 5)

Я, (суммарная выраженность <лрук1урных изменений в 1капи Г1Ж. Ьд)

4>

I

I

I _|| 2 > 41) 4 ' М) 1,1

Тяжесть менопа>зально1 о синдрома ММ И (I о

Рис. 5

Влияние гяжест климактерического синдрома и суммарных сф\К1 урных изменений в ткани ГТЖ на тяжесть течения очерс того

обосгрения XII

ле: кое течение обострения ХГ1 средне-тяжелое обострение XII тяжелое течение ХП

Принцип использования диаграммы заключается в следующем V конкретного больного необходимо по результатам обследования определи 1ь количество структурных изменений в ткани ПЖ и выраженное [ь менопа\ зального синдрома Полученные данные испольпются в качестве координат л ¡я нахождения на диафачме

конкретной точки (одна из ячеек диаграммы). В случае, если ячейка будет находиться в пространстве, выделенным черным цветом, прогнозируется высокий риск тяжелого течения очередного обострения. При положении ячейки в пространстве, окрашенным серым цветом, прогнозируется средне-тяжелое течение обострения. Если результаты анализа попадают на светлый участок диаграммы, то прогнозируется легкое течение обострения ХП.

Использование данной диаграммы может иметь большое практическое значение, так как позволит при прогнозировании тяжелого обострения ХП своевременно назначать более интенсивную терапию, несмотря на умеренно выраженную клиническую симптоматику в начале рецидива данного заболевания.

ВЫВОДЫ

I. В период климактерия у женщин вероятность обострений ХП в течение года в 1,6 раза выше, чем у мужчин аналогичного возраста. Тяжесть обострений ХП, скорость формирования патологических изменений в ткани поджелудочной железы находятся в тесной корреляционной зависимости с величиной менопаузального индекса, в связи с чем указанный контингент больных должен находиться под наблюдением не только терапевта, но и гинеколога. 2 Выраженность болевою синдрома в период обострения ХП на фоне климактерия у женщин связана с нейровегетативными признаками менопаузального синдрома, а скорость нарастания структурных изменений в ткани поджелудочной железы с метаболическими и эндокринными нарушениями.

3. У больных ХП женщин в период климактерия peí истрируются более значительные изменения иммунологических и гемостазиологических показателей, чем в фертильном возрасте, чго можег служить одним из факторов, определяющих частоту обострений данной патологии ПЖ в этом периоде жизни женщин.

4. Коррекция менопаузального синдрома при умеренной его выраженности и тяжелом течении уменьшает вероятность обострений ХП в течение года в 1,3 раза; лечение менопаузального синдрома слабой выраженности не оказывает влияния на частоту рецидивов ХГ1.

5. Лечение XII в период климактерия у женщин при тяжести менопаузального синдрома >35 Ед по величине индекса ММИ должно носить комплексный характер и быть направлено как на лечение собственно ХП, так и на коррекцию менопаузального синдрома, с участием врача гинеколога. Комплексный подход к лечению ХП при

выраженном менопаузальном синдроме у женщин позволяет улучшить результаты проводимой терапии на 30% и более. 6. Разработанная сис1ема прогнозирования обострений ХП в период климактерия у женщин и тяжести его течения обеспечивает индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий, направленных на предотвращение рецидива.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выраженном менопаузальном синдроме в период климактерия у женщин > 35 Ед по величине индекса ММИ лечение ХП должно поешь комплексный характер и быть направлено не только на лечение осноьного заболевания, но и на коррекцию мснопаузального индекса с участием гинеколога, что позволяет улучшить результаты лечения на 30% и более.

Для прогнозирования очередных сроков обострения ХП в период климактерия у женщин рекомендуется использовать предложенную систему, которая с 70% надежностью позволяет предсказывать сроки обострения ХП, проводить своевременные профилактические мероприятия.

При прогнозировании 1яжелого течения обострения ХП по предложенной методике необходимо назначать более интенсивную терапию, несмотря на умеренно выраженную клиническую симптома! ик> в начале рецидива данного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шестерикова ЕБ. Особенности течения и лечения хроническою панкреатита в период климактерия у женщин /В.Н. Шемятенков, Е.Б. Шестерикова // Мат. Ш научной конференции «Практикующий врач». Италия, 2004. - С.86. 2. Шестерикова Е.Б. Прогнозирование течения и оптимизация лечения хронического панкреатита в период климактерия у женщин /В Н Шемятенков, Т.А. Гаврилова, Е.Б. Шестерикова // Рос журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Мат. 10-й Российской гастроэнтерологической недели. - Т.ХГУ. - №5. - 2004 -С.67.

3 Шестерикова Е.Б. Соотношение выраженности болевого синдрома со структурными изменениями в ткани поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом / Е.И. Кашкина, Е.Б. Шестерикова, Т.А. Гаврилова // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопрокгологии. Мат. 10-й Российской гастроэнтерологической недели.-T.XIV.-№5.-2004. С.71

4 Шестерикова Е.Б. Неврологические аспекты болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом в период климактерия /ПИ Кашкина, Т.А. Гаврилова, Н.Б. Шестерикова // Мат. III научной конференции «Практикующий врач». - Италия, 2004. - С.62.

5 Шестерикова Е.Б. Особенности лечения хронического панкреатита в период климактерия у женщин / Г.И. Хрипунова, В.Н. Шемятенков, Е.Б. Шестерикова // Информационное письмо. - Саратов, 2004. - 8 с

Подписано к печати 10 декабря 2004 г. Тираж 100 Формат 60x84 1/16 Отпечатано в типографии ОАО «Мелон» г.Саратов, ул.Блинова, 7 Заказ №127

РНБ Русский фонд

2006-4 3440

V à --

Актуальность проблемы

Развитие и течение ХП определяют различные причины, среди которых следует выделить: злоупотребление алкоголем, наличие заболеваний желчевыводящей системы, а также наследственный дефект гена, кодирующего синтез трипсина [49,53,73,86,185,178].

К существенным факторам, влияющим на течение ХП, можно отнести и дефицит женских половых гормонов в период климактерия [161,185]. В репродуктивном возрасте женщины эстрогены оказывают регулирующее действие на различные органы и системы путем взаимодействия со специфическими местами их связывания - эстрогенными рецепторами. Эти рецепторы локализуются, помимо матки и молочных желез, в уретре, клетках влагалища, мочеполового тракта, органах пищеварительной системы [27,180]. С наступлением климактерия роль этих гормонов начинает снижаться, что способствует развитию или прогрессированию хронических заболеваний, уже имевших место ранее. Таким образом, дефицит женских половых гормонов может вносить значимые изменения в течение ХП, а также влиять на результаты проводимой терапии [161,175].

До настоящего времени влияние климактерического синдрома на течение ХП у женщин остается малоизученным [125]. Практически не анализировалась роль нейровегетативных, метаболических, эндокринных, психовегетативных изменений, связанных с климаксом, на развитие обострений, скорость прогрессирования патологических изменений в ткани ПЖ. Кроме того, отсутствуют методы прогнозирования рецидивов ХП на фоне климактерия у женщин, разработка которых позволила бы своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на их предотвращение.

Не вызывает сомнения, что имеющиеся у женщин в период климактерия психовегетативные, метаболические и эндокринные нарушения накладывают отпечаток на результаты лечения ХП. В связи с указанным, терапия данного заболевания в период климактерия должна носить комплексный характер и быть направлена как на устранение клинических проявлений патологии ПЖ, так и на коррекцию менопаузального синдрома. Однако четкие критерии выбора оптимальной тактики лечения ХП в период перименопаузы у женщин не разработаны, а имеющиеся носят описательный характер [124,185].

Таким образом, отсутствие работ, посвященных комплексному изучению влияния климактерического синдрома на течение ХП у женщин и разработке надежных методов прогнозирования обострений, а также выбору оптимальной тактики лечения при сочетанном течении болезней, обусловливает актуальность и необходимость данного исследования.

Цель исследования

Разработать критерии выбора оптимальной тактики лечения хронического панкреатита в период климактерия у женщин с учетом выраженности менопаузального синдрома и предложить систему прогнозирования течения данного заболевания в ближайшие шесть месяцев.

Задачи исследования

1. Изучить влияние выраженности менопаузального синдрома на частоту обострений ХП и тяжесть их течения, скорость формирования патологических изменений в ткани поджелудочной железы.

2. Проанализировать изменения иммунологических и гемостазиологических показателей в период климактерия у женщин и оценить их влияние на течение ХП в этом периоде жизни.

3. Разработать критерии выбора оптимальной тактики медикаментозного лечения ХП с учетом тяжести менопаузального синдрома.

4. Разработать метод оценки вероятности развития обострений ХП в ближайшие шесть месяцев и тяжести его течения в период климактерия у женщин.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие климактерического синдрома, длительное его течение у женщин, страдающих ХП, способствуют частому обострению данного заболевания и быстрому прогрессированию патологических изменений ткани поджелудочной железы, в связи с чем данный контингент больных должен находиться не только под наблюдением врача терапевта, но и гинеколога.

2. Лечение ХП в период климактерия у женщин должно носить комплексный характер, осуществляться как терапевтом, так и гинекологом, и быть направлено как на устранение его основных клинических проявлений, так и на коррекцию менопаузального синдрома.

3. Разработанные критерии индивидуального подхода к тактике лечения ХП в период климактерия у женщин позволяют улучшить результаты проводимой терапии в среднем на 30%.

4. Предложенная система прогнозирования течения ХП в период климактерия у женщин позволяет с высокой степенью надежности предсказывать вероятность рецидива заболевания в ближайшие шесть месяцев и тяжесть его течения.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного метода прогнозирования очередного обострения ХП и тяжести его течения в период климактерия у женщин позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидива заболевания.

Разработанные критерии индивидуального подхода к лечению ХП и менопаузального синдрома у женщин в период климактерия позволяют улучшить результаты проводимой терапии в среднем на 30%.

Научная новизна

1. Впервые установлена зависимость между тяжестью течения менопаузального синдрома у женщин, частотой обострения ХП, выраженностью клинической симптоматики в период обострения, скоростью нарастания патологических структурных изменений в ткани ПЖ.

2. Установлено, что на тяжесть течения ХП в период климактерия у женщин существенное влияние оказывают изменения иммунологических и гемостазиологических функций организма.

3. Впервые предложена система прогнозирования обострений ХП у женщин на фоне климактерического синдрома в ближайшие шесть месяцев, а также критерии выбора оптимальной тактики лечения, базирующиеся на комплексной оценке состояния организма больной при сочетании данных заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы 8 Городской больницы г.Саратова, 3 Клинической больницы СГМУ. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ППС СГМУ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийский научной конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), Международном конгрессе по клинической патологии (Италия, 2004); межкафедральной конференции СГМУ (Саратов, 2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 186 источников (114 отечественных и 72 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В период климактерия у женщин вероятность обострений ХП в течение года в 1,6 раза выше, чем у мужчин аналогичного возраста. Тяжесть обострений ХП, скорость формирования патологических изменений в ткани поджелудочной железы находятся в тесной корреляционной зависимости с величиной менопаузального индекса, в связи с чем указанный контингент больных должен находиться под наблюдением не только терапевта, но и гинеколога.

2. Выраженность болевого синдрома в период обострения ХП на фоне климактерия у женщин связана с нейровегетативными признаками менопаузального синдрома, а скорость нарастания структурных изменений в ткани поджелудочной железы с метаболическими и эндокринными нарушениями.

3. У больных ХП женщин в период климактерия регистрируются более значительные изменения иммунологических и гемостазиологических показателей, чем в фертильном возрасте, что может служить одним из факторов, определяющих частоту обострений данной патологии ПЖ в этом периоде жизни женщин.

4. Коррекция менопаузального синдрома при умеренной его выраженности и тяжелом течении уменьшает вероятность обострений ХП в течение года в 1,3 раза; лечение менопаузального синдрома слабой выраженности не оказывает влияния на частоту рецидивов ХП.

5. Лечение ХП в период климактерия у женщин при тяжести менопаузального синдрома >35 Ед по величине индекса ММИ должно носить комплексный характер и быть направлено как на лечение собственно ХП, так и на коррекцию менопаузального синдрома, с участием врача гинеколога. Комплексный подход к лечению ХП при выраженном менопаузальном синдроме у женщин позволяет улучшить результаты проводимой терапии на 30% и более.

6. Разработанная система прогнозирования обострений ХП в период климактерия у женщин и тяжести его течения обеспечивает индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий, направленных на предотвращение рецидива.

практические рекомендации

При выраженном менопаузальном синдроме в период климактерия у женщин > 35 Ед по величине индекса ММИ лечение ХП должно носить комплексный характер и быть направлено не только на лечение основного заболевания, но и на коррекцию менопаузального индекса с участием гинеколога, что позволяет улучшить результаты лечения на 30% и более.

Для прогнозирования очередных сроков обострения ХП в период климактерия у женщин рекомендуется использовать предложенную систему, которая с 70% надежностью позволяет предсказывать сроки обострения ХП, проводить своевременные профилактические мероприятия.

При прогнозировании тяжелого течения обострения ХП по предложенной методике необходимо назначать более интенсивную терапию, несмотря на умеренно выраженную клиническую симптоматику в начале рецидива данного заболевания.