Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Прогнозирование соматического состояния пациентов с коксартрозом до и после эндопротезирования тазобедренного сустава

л

V)

Г

На правах рукописи

ЕГОРОВ Константин Сергеевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОМАТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОКСАРТРОЗОМ ДО И ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2010

004604732

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»;

Государственном образовательном учреждении дополнительного

профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Неверов Валентин Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шильников Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Лишшк Станислав Антонович Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-практический

центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации

инвалидов им. Г.А. Альбрехта.

00

Защита состоится «25» мая 2010 г. в «' » часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИТО им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, 8)

Автореферат разослан «2 2 » г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов И. А.

Актуальность исследования

Согласно данным, приведенным в отечественной и зарубежной литературе, от 10 до 90 человек из 1000 взрослого населения страдают дегенеративно-дистрофичекими заболеваниями крупных суставов (Насонов ЕЛ. с соавт., 1997; Григорьев A.M., 1999; Macrolongo R., 1997). Среди всех локализаций 17,1% приходится на долю остеоартроза тазобедренного сустава (Кушхабиев В.И., Кармокова Е.М., 1990). По данным В.П. Москалева (1998) в России остеоартрозом тазобедренных суставов страдают 28,7 человек из 10000.

Одним из наиболее эффективных методов восстановления утраченных функций суставов является эндопротезирование (Неверов В.А. с соавт., 1996; Корнилов Н.В., 1997; Москалёв В.П., 2001; Kitsoulis P.B. et al., 2006). Однако эндопротезирование тазобедренного сустава принадлежит к травматичным операциям высокой категории сложности и сопровождается развитием ряда послеоперационных осложнений как местных, так и общих (Корнилов Н.В., 1997; Неверов В.А. с соавт., 1997, 2004; Власов C.B. с соавт., 2006; Bjornar В.T. et al., 2006; Schmalzried Т.Р, 2006).

По мнению ряда авторов (Теодореску-Экзарку И., 1972; Epps С.Н., 1978; Campbell D.G., 1999; Alfonso D.T. et al., 2006) развитие осложнений после эндопротезирования, помимо особенностей интраоперационного и послеоперационного периодов, напрямую связано с состоянием организма больного до операции.

Данная проблема особенно актуальна для пациентов, идущих на эндопротезирование, так как большинство из них помимо наличия тяжелого патологического процесса, каким является коксартроз (Насонова В.А., 2001; Чепелева М.В., 2006; Миронов, С.П., 2006; Mankin HJ., Buckwalter J.A., 1996; Creamer P., Hochberg M.C., 1997; Salo P.T. et al., 2002), имеют сопутствующую патологию, встречающуюся у 70% больных (Тихилов P.M., 1999; Прохорова

И.Е. с соавт., 2006; Gluck R., 1988), а также возрастные изменения организма (Фролысис В.В., 1977; Дильман В.М., 1987; Тиц Н., 1997; Comfort А., 1979). Все это может способствовать сниженной устойчивости пациента к экстремальным воздействиям.

Снижение частоты послеоперационных осложнений является одной из важнейших задач современной медицины, которая до сих пор не располагает достаточно надёжными и точными методами выявления пациентов, предрасположенных к их возникновению.

Оценка состояния организма, его адаптационных возможностей представляет большие трудности и определяется такими факторами как опыт врача, его способность к систематизации множества клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Неоднократно предлагались способы оценки состояния пациента на основании математического обобщения параметров организма при определенных острых патологических состояниях, например, при травматическом шоке, нарушении мозгового кровообращения и т. п. (Цибин Ю.Н. с соавт., 1975; Заплаткин К.Е. с соавт., 1988; Гуманенко Е.К. с соавт., 1993; Голиков П.П., 1998; Пехташев С.Г., 2002; Teasdale G. et al., 1974; Williams J.S. et al., 1977; Champion H.R. et al., 1981, 1983; Oestern HJ. et al., 1983; Le Gall J.R. et al., 1984; Knaus W.A. et al., 1981, 1989; Shrope-Mok SR, et al., 2009 и др.). Однако все обнаруженные нами методы не подходят для оценки состояния гомеостаза у пациента с хроническим дегенеративно-дистрофическим заболеванием перед плановой операцией.

Все выше изложенное позволяет заключить, что актуальной проблемой в клинической практике является разработка и апробация метода интегральной оценки состояния организма, основанного на системном подходе, позволяющего отказаться от субъективных оценок и учесть возможность

использования различных объективных количественных параметров организма.

Подобный метод позволит объективно оценить состояние организма в целом, прогнозировать вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде и, следовательно, повысить эффективность лечения.

Цель исследования: разработать и апробировать на практике способ оценки соматического состояния и прогнозирования возможных осложнений у пациентов с коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм интегральной оценки гомеостаза.

2. Определить границы величин интегральной оценки гомеостаза на основании данных лабораторных исследований перед и после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от пола, возраста и срока с момента операции.

3. Сопоставить величины интегральной оценки гомеостаза на дооперационном и послеоперационном этапе у пациентов с неосложненным и осложненным послеоперационным течением.

4. Провести клиническую апробацию возможностей прогноза послеоперационных осложнений.

Научная новизна

Впервые теоретически обоснован и разработан алгоритм, а также представлены формулы расчета интегральных показателей состояния гомеостаза на основании лабораторных параметров. Определены интегральные величины, характерные для нормального течения послеоперационного периода у пациентов с коксартрозом до- и после

операции, ориентируясь на которые, на практике можно выявлять пациентов с нарушениями гомеостаза и, следовательно, с повышенной вероятностью развития осложнений, что позволяет принимать меры профилактики осложнений, и, тем самым, повысить эффективность лечения.

Практическая значимость

Предлагаемый метод является дополнительным средством оценки состояния организма пациента в целом. Он дает возможность прогнозировать вероятность развития общесоматических осложнений в послеоперационном периоде и контролировать динамику течения заболевания. В данном методе используются распространенные в клинической практике параметры, входящие обычно в стандартное предоперационное обследование пациента. Отсутствует необходимость проведения специальных, дорогостоящих исследований, и, таким образом, не требуется дополнительных экономических затрат. Результаты, полученные с помощью предлагаемого метода интегральной оценки гомеостаза, могут послужить основанием для углубленного обследования пациента на дооперационном этапе и принятия превентивных мер для профилактики осложнений. Метод отличается простотой, что позволяет использовать его на практике в любом лечебном учреждении врачами различных специальностей (травматологами-ортопедами, анестезиологами-реаниматологами, специалистами по лабораторной диагностике).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ позволяет дать интегральную оценку состояния гомеостаза пациента до и после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Способ учитывает возрастную и тендерную дифференциацию пациентов.

3. Используя данный способ можно судить о вероятности развития

6

осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Способ может быть использован в практической работе лечебных учреждений при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены на Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 1207-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008).

Написано пособие для врачей «Комплекс предоперационного лабораторного обследования пациентов при первичном тотальном и ревизионном эндопротезировании».

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 25 таблиц, 40 рисунков. Список литературы включает 270 источников (172 отечественных и 98 зарубежных).

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность избранной темы, определены цель, задачи исследования, сформулированы положения о научной новизне и практической значимости работы, изложены основные положения,

7

выносимые на защиту, представлены сведения об апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе (обзор литературы) на основании изучения отечественных и зарубежных работ по проблеме освещено развитие и современные представления об оценке состояния пациента, прогнозировании исходов заболевания. Проведенный анализ литературы показал, что, несмотря на множество предложенных способов прогноза развития острых заболеваний, не существует объективного способа оценки гомеостаза пациента и прогнозирования осложнений при плановом оперативном вмешательстве по поводу хронического дегенеративно-дистрофического заболевания тазобедренного сустава. Также в первой главе уделено внимание проблеме системного подхода к оценке организма человека, проблеме нормы в медицине, теории временной организации функций организма.

Вторая глава посвящена общей характеристике клинического материала и описанию использованных методов исследования. Работа основана на изучении 915 историй болезни пациентов с дегенеративно-дистрофическими процессами в тазобедренных суставах, перенесших первичное тотальное эидопротезирование тазобедренного сустава, с неосложненным послеоперационным периодом и на клиническом наблюдении 171 пациентов, 120 из которых имели неосложненное послеоперационное течение и 51 - с различными послеоперационными осложнениями. Все пациенты проходили лечение в РосНИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена с 1990 по 2002 год. Не рассматривались пациенты с системными, онкологическими заболеваниями, ожирением П1 ст. Другие хронические заболевания у оперированных пациентов находились в состоянии стойкой ремиссии.

В основную группу вошли 1035 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом. Из них было 704 женщины в возрасте от 24 до 84 лет и 331 мужчина от 29 до 78 лет.

В контрольную группу вошел 51 пациент, у которых в послеоперационном периоде развились осложнения. Из них было 37 женщин в возрасте от 32 до 79 лет и 14 мужчин от 31 до 78 лет.

Представлен характер сопутствующей патологии у пациентов основной и контрольной групп, характер послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы.

Среди женщин сопутствующие хронические заболевания имели 82 % (см. табл. 1), причем 79 % из них страдали 2-мя и более сопутствующими заболеваниями.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у женщин

Хронические заболевания Количество

абс. %

Сердечно-сосудистая система 513 72,8

Дыхательная система 80 11,3

Желудочно-кишечный тракт 249 35,4

Мочеполовая система 259 36,8

Нервная система 130 18,5

Патология сосудов 106 15,1

Патология других органов и систем 99 14,1

Итого 1436

Таким образом, у 704 пациентов женского пола, помимо основного заболевания, было выявлено 1436 сопутствующих.

У мужчин 76,2% имели сопутствующие хронические заболевания (табл. 2), причем 75 % из них имели 2 и более сопутствующих заболевания.

Таблица 2

Сопутствующие заболевания у мужчин

Хронические заболевания Количество

абс. %

Сердечно-сосудистая система 196 59,3

Дыхательная система 90 26,8

Желудочно-кишечный тракт 82 24,8

Мочеполовая система 63 18,9

Нервная система 42 12,7

Патология сосудов 33 9,9

Патология других органов и систем 48 14,6

Итого 472

На 331 пациента мужского пола сопутствующих болезней насчитывалось 472.

Характер осложнений, развившихся в послеоперационном периоде у

женщин контрольной группы, представлен в таблице 3.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения у женщин контрольной группы

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Острый инфаркт миокарда 1

Острая коронарная недостаточность 2

Нарушение сердечного ритма 3

Несмертельная жировая эмболия 2

Жировая эмболия, повлекшая смерть 1

Острый тромбофлебит 1

Осложнения со стороны дыхательной системы

Пневмония 7

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Острая язва желудка, желудочное кровотечение 1

Обострение язвенной болезни 12 перстной кишки 2

Реактивный гепатит 2

Обострение холецистопанкреатита 1

Острый энтероколит 1

Острый холецистит 1

Осложнения со стороны мочеполовой системы

Острый пиелонефрит геморрагический цистит 1

Геморрагический цистит 3

Острый пиелонефрит 2

Осложнения со стороны центральной нервной системы

Острое нарушение мозгового кровообращения 1

Транзиторная ишемическая атака 1

Инфекционные осложнения

Поверхностное нагноение 2

Глубокое нагноение 1

Другие осложнения

Лихорадка неясной этиологии 2

Повышенная кровоточивость 1

Характер осложнений, развившихся в послеоперационном периоде у

мужчин контрольной группы, представлен в таблице 4.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения у мужчин контрольной группы

Осложнения со стороны сердечно-сосуднстой системы

Острая коронарная недостаточность 1

Нарушение сердечного ритма 1

Несмертельная жировая эмболия 1

Острый тромбофлебит 1

Осложнения со стороны дыхательной системы

Пневмония 2

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Острая язва желудка, желудочное кровотечение 1

Обострение язвенной болезни 12 перстной кишки 2

Осложнения со стороны центральной нервной системы

Острое нарушение мозгового кровообращения 1

Инфекционные осложнения

Поверхностное нагноение 3

Глубокое нагноение 1

В процессе исследования применяли клинические, лучевые, лабораторные методы, математические методы (в т.ч. статистические и методы математического моделирования).

Для статистической обработки полученных цифровых данных использовались следующие методы:

При сопоставлении групп между собой по принципу каждая с каждой использовался критерий Уилкоксона-Манна-Уитни, по которому определяли, относятся ли две выборки к одной и той же генеральной совокупности, где Ми= \\\\\212.

При сопоставлении величины разброса показателей использовался Б-критерий (Б-распределение Рональда Фишера), (Вайнберг Дж. с соавт., 1979).

При построение кривых, характеризующих динамику изменения интегральных показателей гомеостаза в зависимости от возраста пациента и срока с момента операции, использовались сглаживающие полиномиальные сплайны четвёртого порядка.

В третьей главе описаны теоретическое обоснование и разработка математического алгоритма интегральной оценки гомеостаза, выполненная с помощью доцента кафедры математики СПб Гос. электротехнического

университета И.А. Назарова, итогом которого являются две формулы. С помощью формул вычисляют два применимых в практической работе интегральных показателя гомеостаза (К1 и К2), объединивших результаты множества лабораторных исследований, по которым можно судить о состоянии организма пациента.

п

7, / \

ы к

п

где: М, -величина измеренного лабораторного показателя;

М№ - среднее значение данного показателя в идеальной норме; о№ - среднее квадратичное отклонение данного показателя в идеальной норме;

п - количество лабораторных показателей.

В четвертой главе изучена структура лабораторного обследования пациентов на предоперационном этапе в РНИИТО им. Р. Р. Вредена, представлено обоснование выбора лабораторных параметров для вычисления интегральной оценки, на основании чего был составлен перечень из 24 доступных показателей, характеризующий клеточную и молекулярную составляющие гомеостаза.

Определяемые показатели

1. Содержание гемоглобина в крови

2. Среднее содержание гемоглобина в эритроците

3. Количество в крови эритроцитов

4. Количество в крови лейкоцитов

5. палочкоядерных нейтрофилов

6. сегментоядерных нейтрофилов

7. эозинофилов

8. базофилов

9. лимфоцитов

10. моноцитов

11. плазматических клеток

12. СОЭ

13. Протромбииовый индекс

14. Фибриноген

15. Активированное время рекальцификации

16. Толерантность плазмы к гепарину

17. Время рекальцификации

18. Общий белок

19. Сахар крови

20. Билирубин общий

21. Мочевина

22. Креатинин

23. АЛТ

24. АСТ

В четвертой главе представлены также собственные данные

исследования состояния гомеостаза с помощью предложенного способа у

пациентов, перед эндопротезироваиием тазобедренного сустава.

Влияние пола и послеоперационных осложнений на величину интегральной оценки гомеостаза до операции.

На предоперационном этапе было установлено, что и у мужчин и у женщин средние значения интегральной оценки гомеостаза достоверно отличаются от среднего значения "идеальной нормы" (значения показателей гомеостаза для 25-летнего нормального человека), что характеризует изменения гомеостаза пациентов вследствие возрастных изменений, наличия основного и сопутствующих заболеваний. Причем, у женщин данные отклонения более выражены, чем у мужчин. Также было выявлено, что в группах пациентов, у которых в послеоперационном периоде развились осложнения, отклонение интегральных показателей от идеальной нормы достоверно больше, чем в группах с неосложненным течением, что говорит о более выраженных нарушениях гомеостаза и сниженном адаптационном потенциале у пациентов в этих группах. Данное обстоятельство обусловило

срыв процесса адаптации к операционной травме, что и послужило причиной развития осложнений.

Влияние пола и возраста на величину интегральной оценки до операции.

При исследовании изменений величин интегральной оценки гомеостаза пациентов до операции в зависимости от возраста были описаны биоритмы параметров гомеостаза, которые независимо от пола характеризуются увеличением отклонения обоих показателей комплексной оценки от идеальной нормы по мере старения и имеют две колебательные составляющие, характеризующие цикличность возрастной перестройки регуляторно-метаболического статуса организма (рис. 1 и рис. 2). Были определены периоды длинной и короткой волн (табл. 5).

Рис. 1 Динамика изменения показателей интегральной оценки гомеостаза на дооперационном этапе у женщин с неосложненным послеоперационным течением в зависимости от возраста: А - значения интегрального показателя К1; Б - значения интегрального показателя К2 Обозначения'. — колебательная кривая.

Рис. 2 Динамика изменения показателей интегральной оценки гомеостаза на дооперационном этапе у мужчин с неосложненным послеоперационным течением в зависимости от возраста: А - значения интегрального показателя К1; Б - значения интегрального показателя К2 Обозначения: — колебательная кривая.

Таблица 5

Периоды волн возрастных изменений величин интегральных

показателей гомеостаза

Показатель Средний период волны колебания величины показателя (в годах)

Женщины Мужчины

Длинная волна Короткая волна Длинная волна Короткая волна

К1 19 (сг=1,4) 7,87 (ст=1,7) 16,4 (ст=3,8) 7,0 (с—1,6)

К2 18 (с=0,9) 7,86 ((1=1,9) 15,8 (сг=2,1) 6,87 (а=2,3)

Эти данные характеризуют биоритмические изменения гомеостаза на протяжении жизни, и наводят на мысль о наличие периодов повышенной и пониженной устойчивости организма к агрессивным воздействиям и, следовательно, периодов уменьшения и увеличения вероятности развития послеоперационных осложнений.

При дальнейшем исследовании было установлено, что и у женщин и у

мужчин биоритм изменения интегральных величин К1 и К2 имеет

значительное сходства с кривой частоты развития послеоперационных

осложнений в зависимости от возраста пациента. При этом были выделены

16

возрастные периоды, характеризующиеся наибольшими отклонениями состояния гомеостаза от нормального и, следовательно, возможным нарушением адаптационного процесса при экстремальном воздействии: у женщин в период с 46-ти до 55-ти и с 64-х до 72-и лет; у мужчин с 49-и до 56-ти и с 62-х до 67-и лет.

При изучении возрастных изменений гомеостаза определены границы коридора значений интегральных показателей до операции, характерных для неосложненного послеоперационного течения в зависимости от возраста. Данный коридор характеризует "нормальное" для пациентов с коксартрозом состояние гомеостаза, хотя отличающееся от состояния идеальной нормы, однако, обеспечивающее нормальную постагрессивную реакцию после операции эндопротезирования тазобедренного сустава и отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. Полученные границы нормальных интегральных показателей гомеостаза в зависимости от возраста представлены в виде применимых на практике таблиц.

С полученным нормальным коридором с учетом возраста были сопоставлены индивидуальные величины интегральных показателей К1 и К2 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде развились общесоматические осложнения. Выявлено, что у пациентов с общесоматическими осложнениями интегральный показатель К1 (у женщин в 79 %, у мужчин в 72 %) и интегральный показатель К2 (у женщин в 73 %, у мужчин в 72 %) на дооперационном этапе выходят за границы интервала, характеризующего неосложненное послеоперационное течение. Данное обстоятельство объясняется тем, что при нарушениях гомеостаза до операции, которые характеризуются, дооперационными величинами интегральных показателей К1 и К2, выходящими за границы определенные для неосложненного течения, появляется большая вероятность

неполноценного ответа организма на травму, и вследствие этого, развития осложнений.

При клинической апробации способа для прогноза послеоперационных осложнений установлено, что до операции индивидуальные показатели К1 и К2 выходили за границы нормальных коридоров, приведенных в таблицах, у 51 пациента, из них у 39 после операции развились осложнения, т. е. прогностическая ценность способа составила 72%.

Приведен пример индивидуального расчета интегральных показателей гомеостаза К1 и К2 для конкретного пациента, и прогнозирование вероятности развития осложнений на основании полученных данных.

В пятой главе представлены результаты исследования гомеостаза пациентов в послеоперационном периоде.

Зависимость значения комплексной оценки от пола и срока с момента операции.

При изучении лабораторных показателей пациентов без осложнений были выделены закономерности изменения интегральных показателей гомеостаза в послеоперационном периоде в зависимости от срока с момента операции (рис. 3 и рис. 4).

Рис. 3. Результаты математического моделирования трендов и колебательных характеристик изменения уровня значений интегрального показателя К1 в зависимости от срока с момента операции у женщин с гладким

послеоперационным периодом: А - значение интегрального показателя К1; Б - колебательная составляющая

Обозначения-. — колебательная кривая; — тренд;

А

-

А

СТ* ! • 1—■ /ч

\ У

-

Б

-0.4 -0.81.2 -1.6

1 4 7 10 13 16 19 22 25 пни

Рис. 4. Результаты математического моделирования трендов и колебательных характеристик изменения уровня значений интегрального показателя К1 в зависимости от срока с момента операции у мужчин с неосложненным послеоперационным течением: А - значение интегрального показателя К1; Б - колебательная составляющая

Обозначения'. — колебательная кривая; — трепд;

Анализ показал, что величины интегральных показателей К1 и К2 независимо от пола в начале периода наблюдения убывают до 3-х суток, затем нарастают до 8-х суток, далее снова убывают. Данные послеоперационные изменения К1 и К2 характеризуют этапы развития адаптационного процесса. Период до 3-х суток с момента травмы соответствует по времени стадии тревоги. В этот период наблюдается резкая активация ретикуло-таламо-кортикальной системы, гипоталамо-адреналовых структур, шпофизарно-супраренальной системы, организм работает на пределе физиологических возможностей. В дальнейшем концентрация "гормонов стресса" (котехоламинов, глюкокортикоидов,

минералекортикоидов, антидиуретического гормона) в крови снижается. Однако превалирование симпато-адреналовой системы продолжается до 7-819

х суток и характеризуется процессами, направленными на сохранение жизнедеятельности после тяжелого агрессивного воздействия: сохранение объема циркулирующей крови, артериального давления (перераспределение кровообращения в пользу жизненно важных органов, уменьшение диуреза), преобладание катаболических процессов для мобилизации энергии (расщепление гликогена, липидов, некоторых структурных протеинов) и т. д. Из фазы катаболизма организм выходит со значительными энергетическими, структурными потерями и изменениями гомеостаза. Данные процессы отражаются в нарастании значений интегральных показателей К1 и К2. Затем через переходную фазу происходит переключение адаптационного процесса и наступает фаза анаболизма. Начинает преобладать активность парасимпатической системы, активизируется выработка анаболизирующих гормонов (глюкагон, соматостатин, инсулин, альдостерон), активно идут процессы синтеза, восстанавливаются энергетические запасы и структурные молекулы, восстанавливается периферическое кровообращение, изменяется секреция электролитов почками. Все процессы в фазу анаболизма направлены на восстановление параметров гомеостаза, что отражается изменением направления динамики величин К1 и К2 после 8-9-х суток после операции.

Таким образом, фазы постагрессивной реакции, которые характеризуются соответствующим изменением во времени всех параметров гомеостаза, находят адекватное отражение в динамике изменения величин, предложенных нами интегральных показателей гомеостаза.

На основании анализа данных пациентов I группы т. е. без осложнений были определены границы коридоров значений интегральных показателей, характеризующие нормальное послеоперационное течение с учетом срока с момента операции (рис. 5 и 6).

дни

Б

Рис. 5. Значения показателей комплексной оценки гомеостаза на послеоперационном этапе при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у женщин с неосложненным послеоперационным течением: А - значения показателя К1; Б - значения показателя К2

Обозначения: - среднее значение показателей комплексной оценки, характерное

для неосложненного послеоперационного периода;

- границы коридора нормального послеоперационного течения у

женщин;

ЯНН

Б

Рис. 6. Значения показателей комплексной оценки гомеостаза на послеоперационном этапе при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у мужчин с неосложненным послеоперационным течением: А — значения показателя К1; Б - значения показателя К2

Обозначения: - среднее значение показателей комплексной оценки, характерное

для неосложненного послеоперационного периода;

- границы коридора пормального послеоперационного течения у

женщин;

Зависимость значений комплексной оценки от наличия общесоматических осложнений в послеоперационном периоде.

При сопоставлении показателей К1 и К2 пациентов с осложнениями и без осложнений с учетом срока с момента операции (рис. 7 и рис. 8) выявлено достоверное отличие обоих показателей комплексной оценки за границы коридора нормального послеоперационного течения в 70 % у мужчин, и в 73 % у женщин с осложнениями. Большая часть отклонений приходится на первые две недели после операции, причем данная тенденция присутствует и у тех пациентов, у которых осложнения развились на более поздних сроках. Это говорит о том, что осложнения в послеоперационном периоде закладываются нарушением процесса адаптации организма в ранние сроки после травмы (фаза катаболизма) и обусловлены измененной реактивностью, что определено изменениями гомеостаза в предоперационном периоде. Организм с выраженными нарушениями гомеостаза не может адекватно отреагировать на травму в раннем послеоперационном периоде, когда требуется максимальная концентрация усилий для сохранения функции всех органов и систем, происходит адаптационный срыв, что отражается выходом значений интегральных показателей К1 и К2 за пределы границ нормального послеоперационного течения, и развивается осложнение.

Отклонения индивидуальных интегральных показателей гомеостаза пациентов с осложнениями от нормального течения адаптационного процесса наглядно представлены на рисунках 7 и 8.

1 4 7 10 13 16 19 22 25 """

Рис. 7. Значения показателей комплексной оценки гомеостаза на послеоперационном этапе при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у женщин с неосложиенным и осложненным послеоперационным течением: А - значения показателя К1; Б - значения показателя К2

Обозначения: - среднее значение показателей комплексной оценки, характерное

для неосложнешюго послеоперационного периода;

- границы коридора нормального послеоперационного течения у

женщин;

♦ индивидуальные значения показателей комплексной оценки гомеостаза у женщин с осложнениями.

11 13 16 19 22 25

— А

1» 13 16 19 22 25

Рис. 8 Значения показателей комплексной оценки гомеостаза К1 и К2 на послеоперационном этапе при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у мужчин с неосложненным и осложненным послеоперационным течением: А - значения показателя К1 комплексной оценки гомеостаза; Б - значения показателя К2 комплексной оценки гомеостаза

Обозначения'. -среднее значение показателей комплексной оценки, характерное для

неосложнешюго послеоперационного течения

- границы коридора нормального послеоперационного течения у

мужчин;

♦ индивидуальные значения показателей комплексной оценки гомеостаза у мужчин с осложнениями.

В заключении суммированы основные результаты проведенной диссертационной работы. На основании анализа исследований проведенных с помощью предложенного способа интегральной оценки гомеостаза установлено:

1. Предложенный метод дает объективную интегральную оценку адаптационного потенциала пациента по отношению к идеальной норме.

2. Изменение величины интегральной оценки зависит от пола, возраста, адаптационного потенциала пациента.

3. Существуют возрастные периоды, характеризующиеся повышенным риском развития послеоперационных осложнений.

4. Предложенный метод интегральной оценки полноценно отражает динамику адаптационного процесса после операции.

5. Метод может быть использован для индивидуального прогнозирования развития осложнений и наблюдения за течением послеоперационного периода.

Сформулирован ожидаемый эффект от внедрения способа в клиническую работу, определены области применения способа.

Предложенный способ интегральной оценки используют для выявления пациентов с нарушениями гомеостаза и, следовательно, с повышенной вероятностью развития осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава путем сопоставления дооперационных интегральных показателей пациента с «нормальным коридором» значений интегральных показателей для данной категории больных. Алгоритм расчета интегральных показателей представлен в диссертации в главе 4, раздел 4.2.4. На практике

расчет интегральных показателей выполняют на основании компьютерной программы Excel, в которую заложен данный математический алгоритм.

Если значения интегральных показателей выходят за границы нормальных интервалов, представленных в таблицах с учетом возраста, оперативное вмешательство следует отложить и провести:

а) дополнительное обследование:

лабораторное (расширенное биохимическое обследование, иммунологические тесты, анализы на хронические инфекционные заболевания);

инструментальное (ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, фиброгастродуоденоскопию, определение функции почек, мониторинг электрокардиограммы);

б) консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гематолога, общего хирурга, трансфузиолога и других специалистов согласно нозологии предполагаемых сопутствующих заболеваний);

в) индивидуальную предоперационную подготовку в соответствии с

полученными при углубленном обследовании данными, а также индивидуальное планирование ведения больного на всех этапах лечения; возможна целенаправленная подготовка в условиях профильного стационара.

После проведенного обследования и индивидуальной подготовки необходимо повторно определить величины интегральных показателей гомеостаза. Оперативное лечение рекомендуется выполнять при нахождении данных величин в пределах нормальных возрастных интервалов.

В предложенном способе используется математический алгоритм, позволяющий использовать его на практике в любом лечебном учреждении

врачами различных специальностей (травматологами-ортопедами, анестезиологами-реаниматологами, специалистами по лабораторной диагностике).

Результаты, полученные с помощью данного способа, могут послужить основанием для более углубленного обследования пациента, принятия превентивных мер профилактики развития осложнений и, следовательно, позволяют повысить качество оперативного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ позволяет получить два интегральных показателя гомеостаза (К1 и К2), которые обобщают лабораторные параметры и объективно характеризуют состояние пациента с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава до и после операции эндопротезирования.

2. В результате проведенных расчетов определены величины интегральных показателей гомеостаза с учетом пола, возраста и срока с момента операции. Полученные данные положены в основу построения «коридора» допустимых отклонений величин интегральных показателей гомеостаза пациента от так называемой «идеальной нормы» для 25-летнего человека. Находясь в пределах предложенного «коридора», они обеспечивают нормальную адаптационную реакцию и отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

3. Выход интегральных показателей гомеостаза за границы нормального коридора до операции проявился развитием различных послеоперационных осложнений. Послеоперационные величины показателей гомеостаза у пациентов с осложнениями также достоверно отличались от показателей пациентов с неосложненным послеоперационным периодом.

4. Предложенный способ комплексной оценки гомеостаза показал прогностическую ценность в 72% наблюдений для индивидуального прогноза послеоперационных осложнений.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Егоров, К.С. Метод объективной комплексной оценки состояния организма / К.С. Егоров // Человек и его здоровье: Седьмой российский национальный конгресс: тез. докл. - Санкт-Петербург, 2002. - С. 54.

2. Егоров, К.С. Хронобиологические характеристики объективной комплексной оценки реакции красной крови на тотальное эндопротезирование у женщин / К.С. Егоров, С.А. Ягодзинский // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: УШ областная научно-практическая конференция ортопедов-травматологов и хирургов Лен. области: тез. докл. — Санкт-Петербург, 2002. - С. 60-61.

3. Егоров, К.С. Возрастная структура комплексной оценки параметров красной крови у женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / К.С. Егоров // Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии: науч.-практ. конф. Саратов, 2002: тез. докл. - Саратов, 2002. - С. 35.

4. Егоров, К.С. Возрастная структура комплексной оценки параметров красной крови у мужчин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниям» тазобедренного сустава / К.С. Егоров // Успехи современного естествознания. -2003.-№2.-С. 83.

5. Неверов, В. А. Объективная комплексная оценка показателей свертывающей системы крови у пациентов перед первичным эндопротезированием тазобедренного сустава / В.А. Неверов, К.С. Егоров // Успехи современного естествознания. - 2003. -№ 2, - С. 61.

6. Егоров, К.С. Объективная комплексная оценка показателей белой

крови у пациентов перед первичным эндопротезированием тазобедренного сустава / К.С. Егоров // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003.: тез. докл. - Екатеринбург, 2003. - С. 50.

7. Егоров, К.С. Объективная комплексная оценка показателей красной крови у пациентов перед первичным эндопротезированием тазобедренного сустава / К.С. Егоров // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Международный конгресс. Москва, 2003: тез. докл - Москва, 2003. -С. 397.

8. Аврунин, A.C. Проблема дифференциальной (механизменной) и интегральной (системной) оценки организма / A.C. Аврунин, P.M. Тихилов, КС. Егоров//Гений ортопедии.-2004,-№4.-С. 110-117.

9. Егоров, К.С. Объективная комплексная оценка показателей свертывающей системы крови у пациентов перед ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава / К.С. Егоров // Международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых. Санкт-Петербург, 2004: тез, докл. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 2728.

10. Неверов, В.А. О необходимости комплексной оценки адаптационных возможностей пациентов на дооперационном этапе при эндопротезирования тазобедренного сустава / В.А. Неверов, К.С. Егоров, А.Ю. Борковский, В.Н. Хрулев, И.Н. Кравченко // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: науч.-практ. конф., посвященная 100-летию СПбГМА им И. И. Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г. Д. Никитина. Санкт-Петербург, 2005 г: тез. докл. - Санкт-Петербург, 2005.-С. 94-95.

11. Неверов, В.А. Комплексная оценка гомеостаза у пациентов с

дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава на дооперационном этапе при эндопротезирования тазобедренного сустава /

B.А. Неверов, К.С. Егоров, А.Ю. Борковский, В.Н. Хрулев, И.Н. Кравченко // Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии: науч.-практ. конф., посвященная 100-летию СПбГМА им И. И. Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г. Д. Никитина. Сашсг-Петербург, 2005 г: тез. докл. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 94-95.

12. Егоров, К.С. Динамика послеоперационного периода на основании комплексной оценки гомеостаза у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов, С.Н. Черняев // Травматология и ортопедия России. — 2008. -№ 4 (приложение). - С. 42.

13. Егоров, К.С. Комплексная оценка возрастных изменений гомеостаза у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов, С.Н. Черняев // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4 (приложение). -

C. 43

14. Егоров, К.С. Метод интегральной оценки гомеостаза у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава на дооперационном этапе / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов, С.Н. Черняев // Травматология и ортопедия России. — 2008. - № 4 (приложение). -С. 43

15. Егоров, К.С. Метод выявления нарушения течения послеоперационного периода после эндопротезирования тазобедренного сустава / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов - 2009. - № 3 (37). - С. 40-41

16. Егоров, К.С. Прогнозирование развития осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / К.С. Егоров, В.А. Неверов,

A.A. Хромов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов -2009.-№3(37).-С. 42

17. Егоров, К.С. Интегральная оценка гомеостаза у пациентов с коксартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов // Труды Мариинской больницы. - 2009. -Выпуск VII.-С. 149-153.

18. Егоров, К.С. Разработка и пато-эндо-саногенетическое обоснование способа интегральной оценки лабораторных показателей перед эндопротезированием тазобедренного сустава / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов // Клиническая патофизиология. - 2009. - № 1-2. - С. 25-31.

19. Егоров, К.С. Интегральная оценка гомеостаза у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава после эндопротезирования / К.С. Егоров, В.А. Неверов, A.A. Хромов // Вестник хирургии. - 2009. - Т. 168, № 3. - С. 52-56.

Актуальность исследования

Согласно данным, приведенным в отечественной и зарубежной литературе, от 10 до 90 человек из 1000 взрослого населения страдают дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов, вызывающими существенные изменения функции опорно-двигательного системы со стойким нарушением трудоспособности (Насонов E.JI. с соавт., 1997; Macrolongo R., 1997). Среди всех локализаций на долю остеоартроза тазобедренного сустава приходится 17,1% или 3,6% от всех заболеваний суставов (Кушхабиев В.И. с соавт., 1990). По данным К.И. Шапиро (1991) в России остеоартрозом тазобедренных суставов страдают 30,6 человек из 10000, 69,9% из них - работающие пациенты, что является важной экономической проблемой.

В современной ортопедии одним из наиболее эффективных методов восстановления утраченных функций суставов является эндопротезирование (Неверов В.А. с соавт., 1996; Корнилов Н.В., 1997; Москалёв В.П., 2001; Kitsoulis Р.В. et al., 2006). Эта операция восстанавливает подвижность в суставе и опороспособность конечности, устраняет или существенно уменьшает боли и тем самым значимо повышает качество жизни больного (Неверов В.А. с соавт., 1996; Москалев В.П., 1998; Москалев В.П., Эпштейн Г.Г., 1999; Levine D.B. et al, 1995; Huo M.N., Cook S.M., 2001; Fujita K. et al., 2006).

Однако эндопротезирование тазобедренного сустава принадлежит к травматичным операциям высокой категории сложности и сопровождается развитием ряда послеоперационных осложнений как местных, так и общих (Корнилов Н.В., 1997; Неверов В.А. с соавт., 1997, 2004; Власов C.B. с соавт., 2006; Bjornar В.Т. et al., 2006; Schmalzried Т.Р., 2006).

Развитие послеоперационных осложнений, помимо интраоперационных факторов и факторов послеоперационного периода, во многом обусловлено состоянием организма самого больного до операции. Некоторые авторы (Теодореску-Экзарку И., 1972; Epps С.Н., 1978; Campbell D.G., 1999; Alfonso D.T. et al., 2006) напрямую связывают частоту осложнений с общим статусом организма больного. Особенно это важно у пациентов, готовящихся к эндопротезированию, так как большинство из них имеет сниженный адаптационный потенциал и, следовательно, повышенный риск развития осложнений.

К их причинам относятся: возрастные изменения (Фролькис В.В., 1977; Дильман В.М., 1987; Тиц Н., 1997; Comfort А., 1979); тяжелый патологический процесс, каким является коксартроз, приводящий как к местным изменениям (Насонова В.А., 2001; Миронов, С.П., 2006; Mankin HJ., Buckwalter J.А., 1996; Creamer P., Hochberg M.C., 1997), так и к нарушениям гомеостаза в целом (Барабаш И.В., 1996; Матвеева Е.А. с соавт., 2000; Давыдов С.О., 2003; Чепелева М.В., 2006; Salo Р.Т. et al., 2002), а также наличие сопутствующей патологии (Тихилов P.M., 1999; Прохорова И.Е. с соавт., 2006; Gluck R., 1988) у 70% больных, которым проводится эндопротезирование тазобедренного сустава.

Вследствие перечисленных выше причин пациенты имеют сниженную устойчивость к экстремальным воздействиям, каким и является операция эндопротезирования. Следовательно, повышается риск срыва адаптации и, соответственно, возникновения осложнений (Корнилов Н.В. с соавт., 2001).

Снижение частоты послеоперационных осложнений является одной из важнейших задач современной медицины, которая до сих пор не располагает достаточно надёжными и точными методами выявления пациентов, предрасположенных к их возникновению.

Зарубежные и отечественные авторы отмечают, что тщательный отбор больных для проведения операции эндопротезирования напрямую влияет на исход лечения в целом (Линник С.А. с соавт., 1987; Карпцов В.И., 1994; Корнилов Н.В., 1997; Zawadzinski S., 1993; Schwenk W., 1994; Vahl A.C., 1994; Fink B. 1995). Особенно это важно у пожилых и старых людей, для которых послеоперационный период характеризуется высокой «готовностью» к осложнениям.

Оценка физиологических резервов организма и компенсаторно-приспособительных функций представляет большие трудности. Это объясняется тем, что организм человека является сложной системой и характеризуется огромным количеством параметров и достаточно сложно учесть все изменения гомеостаза, влияющие на исход операции. В ряде случаев эти изменения проходят скрыто от клинициста, проявляясь, казалось бы, незначительными изменениями на регуляторно-метаболическом уровне (Аврунин A.C., 1991).

Попытки разработать способ оценки состояния организма пациента предпринимались неоднократно (Цибин Ю.Н. с соавт., 1975; Заплаткин К.Е. с соавт., 1988; Гуманенко Е.К. с соавт., 1993; Голиков П.П., 1998; Пехташев С.Г., 2002; Teasdale G. et al., 1974; Williams J.S. et al., 1977; Champion H.R. et al., 1981, 1983; Oestern H.J. et al., 1983; Le Gall J.R. et al., 1984 и др.).

Однако все предлагаемые в настоящее время методы комплексной оценки имеют ряд особенностей, затрудняющих их широкое применение при решении как теоретических, так и практических задач.

1. Большинство рассмотренных методов интегральной оценки являются узкоспециализированными, т. е. применяются для ограниченного числа, как правило, острых патологических состояний.

2. Используются субъективные критерии, снижающие достоверность интегральной оценки, полученной разными врачами в разных условиях работы.

3. В подавляющем большинстве работ авторы не поясняют, что они понимают под нормальным состоянием организма, т. е. нет единых критериев эталона.

4. Ни в одном из рассмотренных методов интегральных оценок не принимается во внимание колебательный характер изменения величин параметров (Комаров Ф.И. с соавт., 1966; Карп В.П. с соавт., 1989; Halberg F., 1965; Zimecki M., 2006; Arjona A., Sarkar D.K., 2008).

5. В каждом из рассмотренных методов, в том числе и в тех, в которых используются только объективные количественные параметры (Гюльназарова C.B., Мамаев В.И., 1989; Гуманенко Е.К. с соавт., 1993; Allgover M. et al., 1967; Williams, J.S. et al., 1977; Gormican S.P., 1982; Champion H.R. et al., 1983), исследователи выделяют несколько наиболее информативных, на их взгляд, эмпирически выделенных показателей, на основании которых выполняют оценку состояния организма в целом, что противоречит принципам подхода к оценке систем.

Все вышеизложенное позволяет заключить, что актуальной проблемой в клинической практике является теоретическое обоснование, разработка и апробация метода интегральной оценки состояния организма, основанного на системном подходе, позволяющего отказаться от субъективных показателей и учесть возможность использования различных объективных количественных параметров организма, оценить пространственно-временную структуру организации функций (Корнилов Н.В., Аврунин А.С., 2001, 2002), имеющего четкий эталон в виде нормы.

Подобный метод позволит объективно оценить состояние гомеостаза пациента в целом, его адаптационный потенциал, прогнозировать вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде и, следовательно, повысить эффективность лечения.

Цель исследования: разработать и апробировать на практике способ оценки соматического состояния и прогнозирования возможных осложнений у пациентов с коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм интегральной оценки гомеостаза.

2. Определить границы величин интегральной оценки гомеостаза на основании данных лабораторных исследований перед и после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от пола, возраста и срока с момента операции.

3. Сопоставить величины интегральной оценки гомеостаза на дооперационном и послеоперационном этапах у пациентов с неосложненным и осложненным послеоперационным течением.

4. Провести клиническую апробацию возможностей прогноза послеоперационных осложнений.

Научная новизна и значимость работы

Впервые теоретически обоснован и разработан алгоритм, представлены формулы расчета интегральных показателей состояния гомеостаза на основании лабораторных параметров. Определены интегральные величины, характерные для нормального течения послеоперационного периода у пациентов с коксартрозом до и после операции, ориентируясь на которые в клинической практике можно выявлять пациентов с нарушениями гомеостаза и, следовательно, с повышенной вероятностью развития осложнений, принимать меры профилактики осложнений, что позволяет повысить эффективность лечения.

Практическая значимость

Предлагаемый метод является дополнительным средством оценки состояния организма пациента в целом, дает возможность прогнозировать вероятность развития общесоматических осложнений в послеоперационном периоде, контролировать динамику течения заболевания. В данном методе используются распространенные в клинической практике параметры, входящие обычно в стандартное предоперационное обследование пациента, нет необходимости проведения специальных дорогостоящих исследований, таким образом, не требуется дополнительных экономических затрат. Результаты, полученные с помощью предлагаемого метода интегральной оценки гомеостаза, могут послужить толчком для углубления обследования пациента на дооперационном этапе, принятия превентивных мер профилактики осложнений. Метод отличается простотой математического алгоритма, позволяющего использовать его на практике в любом лечебном учреждении врачами различных специальностей (травматологами-ортопедами, анестезиологами-реаниматологами, специалистами по лабораторной диагностике).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ позволяет дать интегральную оценку состояния гомеостаза пациента до и после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Способ учитывает возрастную и тендерную дифференциацию пациентов.

3. Используя данный способ можно судить о вероятности развития послеоперационных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Способ может быть использован в практической работе лечебных учреждений при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены на Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2004); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 1207-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008).

Написано пособие для врачей «Комплекс предоперационного лабораторного обследования пациентов при первичном тотальном и ревизионном эндопротезировании».

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 25 таблиц, 40 рисунков. Список литературы включает 269 источников (171 отечественных и 97 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ позволяет получить два интегральных показателя гомеостаза (К1 и К2), которые обобщают лабораторные параметры и объективно характеризуют состояние пациента с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава до и после операции эндопротезирования.

2. В результате проведенных расчетов определены величины интегральных показателей гомеостаза с учетом пола, возраста и срока с момента операции. Полученные данные положены в основу построения «коридора» допустимых отклонений величин интегральных показателей гомеостаза пациента от так называемой «идеальной нормы» для 25-летнего человека. Находясь в пределах предложенного «коридора», они обеспечивают нормальную адаптационную реакцию и отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

3. Выход интегральных показателей гомеостаза за границы нормального коридора до операции проявился развитием различных послеоперационных осложнений. Послеоперационные величины показателей гомеостаза у пациентов с осложнениями также достоверно отличались от данных пациентов с неосложненным послеоперационным периодом.

4. Предложенный способ комплексной оценки гомеостаза показал прогностическую ценность в 72% наблюдений для индивидуального прогноза послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный способ интегральной оценки используют для выявления пациентов с нарушениями гомеостаза и, следовательно, с повышенной вероятностью развития осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава путем сопоставления дооперационных интегральных показателей пациента с «нормальным коридором» значений интегральных показателей для данной категории больных. Результаты, полученные с помощью данного способа, могут послужить основанием для углубленного обследования пациента на дооперационном этапе и принятия превентивных мер профилактики осложнений. Алгоритм расчета интегральных показателей представлен в главе 4, раздел 4.2.4. На практике расчет интегральных показателей выполняют на основании компьютерной программы Excel, в которую заложен данный математический алгоритм.

2. Если значения интегральных показателей выходят за границы нормальных интервалов, представленных в таблицах с учетом возраста, оперативное вмешательство следует отложить и провести: а) дополнительное обследование: лабораторное (расширенное биохимическое обследование, иммунологические тесты, анализы на хронические инфекционные заболевания); инструментальное (ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, фиброгастродуоденоскопию, определение функции почек, мониторинг электрокардиограммы); б) консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гематолога, общего хирурга, трансфузиолога и других специалистов согласно нозологии предполагаемых сопутствующих заболеваний); в) индивидуальную предоперационную подготовку в соответствии с полученными при углубленном обследовании данными, а также индивидуальное планирование ведения больного на всех этапах лечения; возможна целенаправленная подготовка в условиях профильного стационара.

3. После проведенного обследования и индивидуальной подготовки необходимо повторно определить величины интегральных показателей гомеостаза. Оперативное лечение рекомендуется выполнять при нахождении данных величин в пределах нормальных возрастных интервалов.

4. В предложенном способе используется математический алгоритм, позволяющий использовать его на практике в любом лечебном учреждении врачами различных специальностей (травматологами-ортопедами, анестезиологами-реаниматологами, специалистами по лабораторной диагностике).