Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе гемокоагуляционных осложнений у больных коксартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава

На правах рукописи

Шахмартова Светлана Геннадьевна

Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе гемокоагуляционных осложнений у больных коксартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава

14.03.03 - патологическая физиология

1 АПР 2015

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов-2015 005566589

005566589

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Геннадий Васильевич Официальные оппоненты:

Зубаирова Ляйли Диляверовна - доктор медицинских наук, доцент; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра патологической физиологии; профессор кафедры

Левин Григорий Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации; отделение гравитационной хирургии и гемодиализа; руководитель отделения гравитационной хирургии и гемодиализа

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «13» мая 2015 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru

Автореферат разослан «<7^7» ^р \ § г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ьдочигова Анна Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время доказана роль воспаления в формировании деструкции суставных структур при коксартрозе (Винчель Р.В., 2009; Копылова Д.А., 2012; Heinrich P.C. et al., 2006). Провоспа-лительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1) способствуют не только развитию дегенеративных изменений в субхондральной кости и хряще (Цвингер С.М., 2011; Ударцев Е.Ю., 2012; Mullazehi М. et al., 2007; Toncheva A. et al., 2009), но и вызывают развитие эндотелиальной днсфункции, лежащей в основе многих патологических процессов (Макацария А.Д. и соавг., 2006; Петрищев H.H., 2007). По мере увеличения длительности и повышения тяжести заболевания прогрессируют и признаки повреждения эндотелия, проявляющиеся усилением активности фактора Виллебранда (Романова Е.В., 2009), развитием гиперкоагуляци-онного синдрома (Фищенко В.А., Рубленко A.M., 2013; Антропова А.П., 2014), нарушением венозного тонуса (Тлеубаева Н.В., 2010).

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПС), являющееся наиболее эффективным методом оперативного лечения пациентов, страдающих коксарт-розом, сопровождается высоким риском развития тромбофилических осложнений, в основе патогенеза которых лежит дефект эндотелия (Ежов Ю.И. и соавт., 2010; Antropova I.P. et al., 2013). Выявление дополнительных факторов риска развития послеоперационных тромбозов формирует основу для поиска патогенетически обоснованных методов профилактики тромбоэмболических осложнений.

Цель исследования: установить патогенетическую значимость эндотелиальной дисфункции в развитии тромбофилических осложнений у больных кок-сартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава для прогнозирования риска развития послеоперационных тромботических осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить состояние системы гемостаза, содержание маркёров эндотелиальной дисфункции и воспаления у практически здоровых лиц группы

сравнения и у больных коксартрозом до эндопротезирования тазобедренного

3

сустава и на 5-7 сутки после операции.

2. Изучить корреляционные взаимосвязи между показателями системы гемостаза, маркёрами эндотелиальной дисфункции и показателями воспаления.

3. Оценить значение эндотелиальной дисфункции в механизмах нарушения функционирования системы гемостаза у больных коксартрозом до и после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Выявить маркёры эндотелиальной дисфункции, являющиеся критериями возникновения гиперкоагуляционного синдрома у больных коксартрозом и разработать способ прогнозирования риска развития тромботических осложнений у больных коксартрозом после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна работы заключается в том, что доказана роль дисфункции эндотелия при коксартрозе, которая сопровождается развитием воспаления и нарушениями в системах гемостаза и иммунитета. Методом корреляционного анализа установлены тесные взаимосвязи между показателями системы гемостаза, иммунитета и воспаления при коксартрозе. Показано, что у больных коксартрозом з1САМ-1 и неоптерин являются одновременно маркёрами эндотелиальной дисфункции и критериями высокого риска развития тромбофиличе-ских осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что на основании проведённых исследований доказано наличие зависимости послеоперационных изменений системы гемостаза у больных коксартрозом от исходного функционального состояния эндотелия сосудов.

Практическая значимость. Практически-ориентированным результатом исследования является разработка способа выявления больных с высоким риском развития послеоперационных тромботических осложнений в доопера-ционном периоде (патент РФ на изобретение №2438128 С1, приор, от 27.12.2011 г.), основанного на определении уровней з1САМ-1 и неоптерина в крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

4

1. Эндотелиальная дисфункция у больных коксартрозом является патогенетическим фактором, предрасполагающим к развитию тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. Критериями прогнозирования возникновения послеоперационных тромботических осложнений у больных коксартрозом являются молекулы межклеточной адгезии -1 (з1САМ-1) и неоптерин в сыворотке крови, определение уровня которых в дооперационном периоде позволяет оценить степень риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Апробация работы, внедрение. Результаты диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009); Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009); IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов, 2010); научно-практическом семинаре «Наследственная и приобретённая патология свёртывания крови -тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика, лечение, экономика» (Саратов, 2011); межрегиональном семинаре «Наследственная и приобретённая патология свёртывания крови — тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика и лечение» (Саратов, 2013), заседании Саратовского отделения межрегиональной общественной организации «Ассоциация травматологов и ортопедов» (Саратов, 2014). Результаты исследований внедрены в практику клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, в учебную программу кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; получен патент РФ на изобретение №2438128 «Способ прогнозирования тромбофи-лических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава».

Личный вклад автора в исследование. Анализ данных литературы по

5

теме диссертации, сбор материала, проведение всех лабораторных методов исследования, анализ полученных данных и статистическая их обработка, написание глав диссертации выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 23 таблицами. Библиографический список включает 182 литературных источника, из них 117 отечественных и 65 - зарубежных авторов. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ФБГУ «Сар-НИИТО» Минздрава России. Номер государственной регистрации 01200904587.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представлены результаты обследования 70 пациентов, находившихся на лечении в отделении ортопедии ФГБУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России в период с 2009 по 2013 гг. Объектом исследования явились больные с диагнозом первичный коксартроз в возрасте 40-55 лет (средний возраст мужчин - 45,8 лет; женщин — 50,5 лет). Среди пациентов было 32 женщины и 38 мужчин. Группу сравнения составили 20 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.

У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения: возраст 40-55 лет, наличие первичного коксартроза III стадии (Косинская Н.С., 1961). Критерии исключения: возраст старше 55 лет, врождённая патология системы гемостаза, ишеми-ческая болезнь сердца, хронические заболевания в стадии декомпенсации, ожирение Ш-1У степени, атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей с гемодинамически значимым стенозом.

Взятие материала на исследование осуществляли в день поступления пациента в отделение ортопедии и на 5-7 сутки после операции ЭПС. Схема про-

6

ведённого исследования представлена на рис.1.

Рис.1. Схема дизайна выполненного диссертационного исследования

Методы исследования системы гемостаза включали определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбиново-го времени по Квику (ПВ по Квику), тромбинового времени (ТВ), содержания фибриногена, активности ХПа-зависимого фибринолиза (ХПа-Фз), уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и Б-димеров с помощью наборов фирм «Ренам» (Россия), «РОШ-диагностика» (Австрия) и коагулометра «ТЬготЬоитег-4» (Германия), а также оценку показателей тромбоэластограмм (ТЭГ), зарегистрированных с использованием тромбоэластографа «ТЕО 5000» (США): максимальной амплитуды (МА), времени с момента начала образования сгустка до достижения им фиксированной прочности (К), скорости роста фиб-риновой сети (угол а), лизиса сгустка в течение 30 минут (ЬУЗО), коагуляцион-ного индекса (С1).

Методы исследования функции эндотелия заключались в определении методом ИФА концентрации молекул межклеточной адгезии-1 (sICAM-1) и адгезивных молекул сосудистых клеток-1 (sVCAM-1), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A) и Е-селектина в сыворотке крови с помощью наборов «Bender MedSystems GmbH» (Австрия) и ридера «Anthos 2020» (Австрия).

Исследование активности воспаления проводили по уровню С-реактивного белка (СРБ) («CRP FS» DiaSys, Германия), содержанию количества лейкоцитов в периферической крови (гематологический анализатор Sysmex 1800i, Япония) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (метод Панченкова), уровню неоптерина в сыворотке крови, определяемого методом ИФА (набор «Neopterin» фирмы «IBL», Германия; ридер «Anthos 2020», Австрия).

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета программ Statistica 10.0. После определения нормальности распределения по критерию Шапиро-Уилка проводили статистическую обработку численного материала методами описательной статистики в группах больных коксартрозом до операции и на 5-7 сутки после ЭПС. Для описания нормально распределённых количественных признаков использовали среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (s) с вычислением t-критерия Стьюдента для 2 независимых и 2 зависимых выборок. Кроме того, в работе применяли параметрический однофакторный дисперсионный анализ, тест Тьюки, корреляционный анализ (метод Пирсона), а также непараметрический критерий х2 с поправкой Йетса. Результаты считали достоверными при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследование системы гемостаза у больных коксартрозом показало, что АЯТВ, ПВ по Квику и ТВ, содержание фибриногена в плазме крови и активность ХПа-Фз у больных коксартрозом до операции не отличались от значений в контрольной группе. Об активации процесса внутрисосудистого свёртывания крови свидетельствовали повышенное содержание РФМК (р<0,001) и высокое содержание D-димера (>3,0 нм/мл) у 12,7% пациентов.

Определение маркёров эндотелиальнон дисфункции выявило, что по

8

содержанию $1САМ-1 в сыворотке крови можно выделить две группы больных коксартрозом: 1-ю группу составили пациенты, у которых уровень 81САМ-1 не превышал 300,0 нг/мл, а 2-ю - больные с повышенной его концентрацией (>300,0 нг/мл). У больных 1-й группы уровень з1САМ-1 (254,4±8,7 нг/мл) не достигал пороговой величины 300,0 нг/мл, у больных 2-й группы содержание в1САМ-1 составляло 374,5±17,6 нг/мл (р=0,0001) (табл. 1).

Таблица 1

Содержание молекул адгезии (з1САМ-1, .ч УС АМ-1, Е-селектин) и фактора роста эндотелия сосудов А у практически здоровых лиц и больных

коксартрозом 1-й и 2-й групп (М ± в)

Показатели Контрольная группа (п=20) 1-я группа больных коксартрозом (п=18) 2-я группа больных коксартрозом (п=16)

51САМ-1, нг/мл 254,2 ± 11,3 254,4 ± 8,7 р 1=0,43 374,5 ± 17,6 р,=0.0001 р:=0,0001

яУСАМ-1, нг/мл 1018 ± 17,9 913,8 ± 120,3 р,=0.43 1209,8 ±62,3 р,=0.78 р 2=0.88

Е-селектин, нг/мл 38,0 ± 1,4 65,1 ± 6,3 р1=0,003 74,6 ± 4,3 р1=0,0002 р 2=0.510

УЕОР-А, пг/'мл 25,4 ± 1,4 39,8 ± 7,4 р,=0,118 32,5 ± 10,9 р 1=0,722 р 2=0,590

Примечание. - достоверность по отношению к группе сравнения;

/ъ — достоверность по отношению к 1-й группе.

Апостериорный анализ данных контрольной группы, 1-й и 2-й групп больных коксартрозом показал наличие различий между ними ещё по нескольким показателям. Различия между больными коксартрозом 1-й группы и практически здоровыми людьми были только по двум показателям: количеству РФМК (р=0,004) и уровню Е-селектина (р=0,003). Различия между больными коксартрозом 2-й группы и лицами контрольной группы касались пяти исследуемых показателей: количества РФМК (р=0,027), уровня неоптерина (р=0,0001),

содержания зЮАМ-1 (р=0,0001) и Е-селектина (р=0,0002) (табл.1), а также величины С1 ТЭГ (р=0,009) (табл.2).

Таблица 2

Показатели коагулограммы и тромбоэластограммы у больных коксартрозом 1-й и 2-й групп (М ± в)

Показатели гемостаза Контрольная группа (п=20) 1-я группа больных коксартрозом (п=18) 2-я группа больных коксартрозом (п=16)

АЧТВ, с 27,5 ± 0,8 28,3 ± 1,0 р,=0,926 26,4 ± 1,4 pi=0,428,p:=0,279

ПВ по Квику, % 87,1 ± 2,9 85,8 ±3,9 р,=0,107 88,9 ± 5,8 р,=0,478,р2=0,750

ТВ, с 16,5 ±0,4 16,7 ±0,6 р,=0,266 16,2 ±0,5 р i=0,992,р 1=0,406

Фибриноген, г/л 2,9 ± 0,3 3,2 ±0,2 р,=0,715 3,1 ±0,3 pi=0,926,p2=0,938

ХПа-Фз, мин 6,5 ± 1,2 5,5 ±0,7 р,=0,77 6 6,1 ± 1,7 р ,=0,274,р2=0,098

РФМК, г/лх 10'2 7,3 ± 0,6 9,9 ± 1,9 р ,=0,004 9,4 ± 2,9 Pi=0,02 7,р2=0,915

Частота выявления Б-димера > 3,0 нм/мл, % 0 11,1 12,5

К, мин 2,2 ±0,1 1,9 ±0,1 р 1=0,687 2,3 ±0,1 р,=0,184,р2=0,044

Угол а, град. 58,9 ± 2,3 62,5 ± 1,2 р,=0,346 57,9 ± 1,5 р,=0,294,р2=0,024

МА, мм 61,5 ±2,4 65,6 ±0,8 р,=0,676 64,3 ± 1,6 Pi=0,665,р 2=0,259

С1, у.е. -1,2 ±0,3 -0,9 ± 0,5 р,=0,995 -2,6 ±1,9 р,=0,009,р 2=0,009

ЬУЗО, мм 1,7 ±0,5 1,5 ±0,4 рi=0,916 1,1 ±0,5 pi=0,068,p2=0,165

Примечание./>/ - достоверность по отношению к группе сравнения, Р; - достоверность по отношению к 1-й группе.

Анализ содержания Е-селектина показал, что пациенты 1-й и 2-й групп отличаются по этому показателю от лиц контрольной группы (pi=0,003; Р2=0,0002), однако между собой группы больных коксартрозом не отличаются по данному показателю (р=0,51). Это можно объяснить тем, что Е-селектин по-

10

является на эндотелиальных клетках только на самых ранних этапах воспаления. Содержание УЕСР-А у больных коксартрозом в обеих группах было выше референтных значений, но повышение УЕвР-А не было статистически значимым (табл.1).

При сопоставлении показателен системы гемостаза у больных коксартрозом обеих групп и лиц контрольной группы установлены следующие факты. Между группами больных не выявлены значимые различия в гемостазиологи-ческом статусе. От контрольной группы больные 1-й и 2-й групп отличались только по повышенному содержанию РФМК (р(=0,004; р2=0,027), что свидетельствует об активации процесса гемокоагуляции. О том, что у больных коксартрозом имеется неблагоприятный гемокоагуляционный фон, который может реализоваться тромботическими осложнениями, указывает и количество больных с высоким уровнем О-димера в крови. Однако в дооперационный период было только по два пациента в 1-й и 2-й группах с содержанием О-димера более 3,0 нм/мл (табл.2).

Исследование маркёров воспаления в группах больных коксартрозом

показало отсутствие достоверных различий в количестве лейкоцитов, СОЭ, содержании СРБ и фибриногена. Исключение составил маркёр клеточного иммунитета— неоптерин. Так, если у больных коксартрозом 1-й группы его содержание составило 5,1 нмоль/мл, то у больных 2-й группы количество данного маркёра активности макрофагов и моноцитов (8,4 нмоль/мл) значимо отличалось как от уровня такового у лиц контрольной группы (р=0,0001), так и у пациентов 1-й группы (р=0,0018) (табл.3).

Таким образом, у больных коксартрозом 1-й группы содержание молекул адгезии и уровень неоптерина находились в референтных пределах, что позволяет предположить отсутствие у пациентов эндотелиальной дисфункции и повышенной активности макрофагов и моноцитов. Больные коксартрозом 2-й группы отличались повышенным содержанием ,я1САМ-1 и неоптерина, что может свидетельствовать о гиперпродукции провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления, обусловливающих более тяжёлое течение коксартроза.

11

Повреждение эндотелиальных клеток, имеющееся у пациентов этой группы, создаёт благоприятные условия для развития тромбофилического состояния.

Таблица 3

Показатели воспаления у больных коксартрозом 1-й и 2-й групп (М ±я)

Показатели Контрольная группа (п=20) Больные коксартрозом

1-й группы (п=18) 2-й группы (п=16)

Лейкоциты, х109/л 6,2 ± 0,4 6,5 ± 0,4 р,=0,859 6,8 ±0,9 р,=0,055,р2=0,194

СОЭ, мм/ч 9,2 ± 1,4 9,9 ± 2,3 р ¡=0,726 10,5 ±2,0 р ¡=0,079,р2=0,125

СРБ, мг/л 1,9 ±0,3 4,3 ±1,6 Р,=0,152 4,8 ±1,3 р,=0,173,р2=0,115

Фибриноген, г/л 2,9 ±0,3 3,2 ±0,2 Р 1=0,715 3,1 ±0,3 р1=0,926,р 2=0,938

Неоптерин, нмоль/мл 3,8 ± 1,9 5,1 ±0,9 р,=0,110 8,4 ±0,8 р ¡=0,0001,р2=0,0018

Примечание. р1 - достоверность по отношению к группе сравнения, Р2~ достоверность по отношению к 1-й группе.

Показатели системы гемостаза у больных коксартрозом через 5-7 суток после ЭПС отражали статистически значимое увеличение количества фибриногена (р=0,0001) и уровня РФМК (р=0,0001) в плазме крови, а также снижение активности ХПа-Фз (р=0,0001) у больных обеих групп, что указывает на

повышение коагуляционных свойств крови (табл.4).

! \

■ I груггт ■ 2 групп.»

' I

Рис. 2. Динамика содержания Б-димеров у больных 1-й и 2-й групп до и

на 5-7 сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава

12

У больных 1-й и 2-й групп после ЭПС укорачивалось время К, увеличивались угол а, МА и С1, что также свидетельствует о повышении гемокоагуляци-онного потенциала.

Таблица 4

Динамика показателей коагулограммы плазмы крови больных коксартрозом 1-й и 2-й групп до операции и через 5-7 суток после эндопротезирования тазобедренного сустава (М ± в)

Показатели Больные коксартрозом

1-й группы 2-й группы

до операции 5-7 сутки после операции ДО операции 5-7 сутки после операции

АЧТВ, с 28,3 ± 1,0 28,1 ± 1,0 р =0.82 26,4 ± 1,4 25,7 ± 0,7 р =0.41

ПВ по Квику, % 85,8 ±3,9 84,7 ± 3,8 р =0,85 88,9 ±5,8 82,7 ±3,1 р =0,26

ТВ, с 16,7 ±0,6 16,1 ±0,3 р =0,76 16,2 ±0,5 16,5 ±0,4 р =0,33

Фибриноген, г/л 3,2 ±0,2 5,2 ± 0,4 р =0,0001 3,1 ± 0,3 5,5 ± 0,4 р =0,0001

ХНа-Фз, мин 5,5 ± 0,7 24,7 ± 2,0 р =0,0001 6,1 ± 1,7 25,3 ± 1,9 р =0,0001

РФМК, г/лхЮ"2 9,9 ± 1,9 23,2 ± 0,9 р =0.0001 9,4 ± 2,9 21,8 ± 1,4 р =0,0001

Частота выявления Б-димера > 3,0 нм/мл,% 11,1 27,8 12,5 87,5

К 1,9 ±0,1 1,5 ±0,1 р =0.015 2,3 ± 0,1 1,4 ±0,1 р=0,00008

Угол а,° 62,5 ± 1,2 69,4 ± 1,5 р =0,0006 57,9 ± 1,5 69,5 ± 1,3 р=0,00001

МА 65,6 ±0,8 75,9 ± 1,5 р =0.000005 64,3 ± 1,6 75,9 ± 1,2 р=0,0001

а -0,9 ± 0,4 1,4 ±0,5 р =0.0007 -2,6 ± 1,9 1,3 ±0,5 р=0,0001

ЬУЗО 1,5 ±0,4 0,9 ± 0,2 р =0,1 1,1 ±0,5 0,9 ±0,1 р=0.836

Примечание, р-достоверность по отношению к данным в группах до операции.

Анализ динамики содержания О-димеров в группах больных показал (рис. 2), что в 1-й фуппе после ЭПС число пациентов с высоким уровнем Б-

13

димеров составило 27,8% (х2 =4,6; р=0,03), во 2-й группе - 87,5% (х2 =8,1; р=0,004). Между собой группы пациентов по содержанию Э-димеров также статистически значимо различались (хг=5,5; р=0,01).

Полученные результаты свидетельствуют об адекватности реагирования системы гемокоагуляции на операционный стресс у больных обеих групп. Однако большее количество пациентов с высоким содержанием Б-димеров во 2-й группе (87,5%) говорит о неблагоприятном течении процесса свёртывания крови, чрезвычайном напряжении компенсаторных возможностей системы гемокоагуляции, что чревато высоким риском возникновения тромботических и тром-боэмболических осложнений (рис.2).

Исследование маркёров дисфункции эндотелия через 5-7 суток после операции ЭПС показало, что характер изменений уровня молекул адгезии зависит от их начальной концентрации. Так, у больных 1-й группы с исходными значениями молекул э1САМ-1 в пределах 254,4±8,7 нг/мл было обнаружено статистически достоверное повышение их содержания на 5-7 сутки после операции до уровня 293,3±13,1 нг/мл (р=0,02).

Таблица 5

Динамика содержания маркёров эндотелиальной дисфункции у больных

коксартрозом до и после эндопротезирования тазобедренного сустава (М ± з)

Показатели Больные коксартрозом

1-й группы 2-й группы

ДО операции 5-7 сутки после операции ДО операции 5-7 сутки после операции

81САМ-1, нг/мл 254,4 ± 8,7 293,3 ± 13,1 р=0,02 374,5 ± 17,6 323,8 ± 17,8 р=0,01

вУСАМ-1, нг/мл 913,8 ± 120,3 905,5 ± 122,4 р=0,92 1209,8 ±62,3 1128,3 ± 114,8 р=0,53

Е-селектин, нг/мл 65,1 ± 6,3 39,5 ± 2,6 р=0,0001 74,6 ±4,3 47,4 ± 4,3 р=0,001

УЕОР-А, пг/мл 39,8 ± 7,4 103,6 ± 17,0 р=0,027 32,5 ± 10,9 76,4 ± 19,5 р=0,0б

Примечание, р — достоверность по отношению к данным до операции.

У больных 2-й группы с содержанием з1САМ-1 до операции в пределах 374,5±17,б нг/мл наблюдалось статистически значимое снижение этого показателя до 323,8±17,8 нг/мл (р=0,01) после ЭПС (табл.5). Таким образом, у больных коксартрозом 1-й и 2-й групп происходят разнонаправленные изменения содержания з1САМ-1, что может говорить о различной реакции эндотелия на операционный стресс. В первом случае речь идёт о мобилизации резервных возможностей клеточного звена иммунитета, во втором - о лимитировании его активности, возможно, из-за истощения.

Содержание яУСАМ-1 не изменилось в ответ на операционный стресс как у больных коксартрозом 1-й группы, так и у больных 2-й группы (табл. 5). После ЭПС содержание Е-селектина у больных коксартрозом обеих групп существенно понижалось по сравнению с исходным уровнем, в то время как уровень УЕОБ-А возрастал, причём в 1-й группе статистически значимо (р=0,027), во 2-й - с чёткой тенденцией к повышению (р=0,06) (табл. 5).

Таблица 6

Маркёры воспаления у больных коксартрозом

до и после эндопротезирования тазобедренного сустава (М±я).

Показатели Больные коксартрозом

1-й группы 2-й группы

до операции 5-7 сутки после операции до операции 5-7 сутки после операции

Лейкоциты, хЮ9/л 6,5 ± 0,4 7,2 ± 1,6 р=0,58 6,8 ± 0,9 6,6 ± 1,2 р=0,67

СОЭ, мм/ч 9,9 ± 2,3 21А ± 3,6 р=0,00002 10,5 ± 2,0 29,5 ±4,8 р=0,00003

Фибриноген, г/л 3,2 ± 0,2 5,2 ± 0,4 р =0,0001 3,1 ±0,3 5,5 ± 0,4 р =0,0001

СРБ, мг/л 4,3 ± 1,6 62,7 ± 13,1 р=0,002 4,8 ± 1,3 74,;3 ± 12,5 р=0,001

Неоптерин, нг/мл 5,1 ±0,9 8,4 ± 0,7 р=0,005 8,4 ± 0,8 12,3 ±4,7 р=0,2

Примечание, р - достоверность по отношению к данным до операции.

Исследование маркёров воспаления у больных коксартрозом через 5-7

суток после ЭПС позволило установить, что количество лейкоцитов в обеих

15

группах не изменилось относительно дооперационных значений (табл.6). О наличии воспаления в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали показатели СОЭ, содержание фибриногена в плазме и СРБ в сыворотке крови, а также уровень неоптерина. У больных коксартрозом 1-й и 2-й групп наблюдалось достоверное увеличение СОЭ, количества фибриногена и СРБ в крови по сравнению с дооперационным периодом.

Содержание неоптерина значимо увеличивалось только у пациентов 1-й группы, в то время как у больных 2-й группы достоверных сдвигов в этом показателе не было (табл.6).

Для выявления взаимосвязей между показателями системы гемокоагуля-ции, функциональной активности эндотелия и активности воспалительного процесса нами проведён корреляционный анализ между изучаемыми количественными признаками внутри каждой группы больных коксартрозом до и после ЭПС.

Внутри 1-й группы выявлено 11 корреляций, при этом 10 из них отражают взаимосвязи между показателями, характеризующими состояние системы гемо-коагуляции, и только одна - связь системы гемокоагуляции и воспаления (ПВ по Квику/СРБ). Среди связей, обнаруженных в 1-й группе, выделяются 7 умеренных и 4 сильных корреляции; 7 отрицательных и 4 положительных. Однако только пять корреляций внутри системы гемокоагуляции имеют высокую степень статистической значимости (р<0,01). Выявленные корреляционные связи в 1-й группе больных коксартрозом преимущественно относятся к взаимосвязям между показателями системы гемостаза.

Внутри 2-й группы больных коксартрозом обнаружено 15 корреляционных связей, из них на долю сильных приходятся 13, а оставшиеся две относятся к связям умеренной силы; отрицательных связей - 5, положительных — 10. К связям с высокой степенью статистической значимости (р<0,01) относятся 6. Среди выявленных корреляций во 2-й группе можно выделить 8 связей между гемостазиологическими показателями и воспалительными маркёрами, маркёрами дисфункции эндотелия (АЧТВЫСАМ-1; АЧТВ/неоптерин; ПВ по

16

Квику/бЮАМ- 1; ПВ по Квику/лейкоциты; ТВ/б1САМ-1; фибриноген/СРБ; РФМК/лейкоциты; ЬУЗО/неоптерин).

Корреляционные связи, общие для 1-й и 2-й групп, относятся к сильным корреляциям и являются статистически высоко значимыми как в 1-й группе больных коксартрозом, так и во 2-й (табл.7).

Таблица 7

Общие корреляционные связи для 1-й и 2-й групп больных коксартрозом

Показатели 1-я группа 2-я группа

г Р г Р

Угол а/К -0,957 0,0001 -0,977 0,0001

Угол а/С1 +0,948 0,0001 +0,894 0,003

К/С1 -0,902 0,0001 -0,928 0,001

После операции у больных коксартрозом 1-й группы выявлено 13 корреляционных связей, из них 6 положительных и 7 отрицательных; 6 - умеренной силы, 7 - сильных. Корреляционные связи высокой степени статистической значимости (р<0,01) наблюдаются в 7 случаях. У больных коксартрозом 2-й группы обнаружены 8 корреляционных связей, из них положительных связей — 4, отрицательных - 4. Практически все связи относятся к сильным корреляциям (7) и только одна умеренной силы.

Таблица 8

Общие корреляции для 1-й и 2-й групп больных коксартрозом на 5-7 сутки после эндопротезирования

Корреляции 1-я группа 2-я г[ эуппа Р2

г Р1 г Р1

Угол а,п/Кэп -0,981 0,0001 -0,964 0,0001 0,36

Угол сцп /С1,п +0,980 0,0001 +0,954 0,0001 0,22

Кэп/С1эп -0,982 0,0001 -0,944 0,0001 0,15

зУСАМ-1эп/неоптеринэп +0,890 0,0001 +0,924 0,0001 0,66

Примечание. р1— достоверность корреляции; р2—достоверность между корреляциями 1-й и 2-й групп.

Три корреляционные связи (Кэп/угол ОэП; Кэп/С1эп; угол аэП/С1эп) наблюдались у больных в обеих группах как до операции, так и после ЭПС; при этом между группами статистически значимых различий по величине индексов этих

корреляций не обнаружено ни в дооперационном, ни в послеоперационном периодах (табл. 8).

Подобные связи между исследуемыми показателями у больных обеих групп демонстрируют общее направление патологического процесса, проявляющееся в развитии тромбофилического состояния у больных коксартрозом, усугубляющегося после ЭПС.

Взаимосвязь между бУСАМ-1 и неоптерином, появляющаяся после операции, может свидетельствовать о повреждающем (цитотоксическом) действии неоптерина на сосудистый эндотелий.

Проведённый корреляционный анализ подтверждает различное состояние гомеостаза у пациентов двух групп. Количественный анализ корреляционных связей указывает на более жёсткое функционирование систем крови у пациентов 2-й группы.

Больные коксартрозом

1-я группа больных:

1)81САМ-1 254,4±8,7 нг/мл

2) неоптерин 5,1±0,9 нмоль/мл

3) корреляционных связей - 11, в том числе сильных - 4

Ж

У V.

2-я группа больных:

1)51САМ-1 374,5± 17,6 нг/мл

2) неоптерин 8,4±0,8 моль/мл

3) корреляционных связей -15, в том числе сильных - 13

5-7 сутки после ЭПС

1-я группа больных:

1)81САМ-1 293,3±13,1 нг/мл

2)неоптерин 8,4±0,7нмоль/мл

3)0-димер>3,0 нм/мл (27,8%)

4) корреляционных связей -13, в том числе сильных - 7

2-я группа больных:

1)з1САМ-1 323,8 нг/мл

2)неоптерин 12,3±4,7нмоль/мл

3) 0-димер>3,0 нм/мл (87,5%)

4) корреляционных связей - 8,

увтом числе сильных ■

Умеренный риск развития тромботических осложнений

Высокий риск развития тромботических осложнений

Рис. 3. Алгоритм оценки риска развития тромбофилических осложнений у больных коксартрозом

Учитывая исходное состояние сосудистого эндотелия у больных коксарт-розом, можно прогнозировать риск развития тромботических осложнений после ЭПС. Отсутствие признаков эндотелиальной дисфункции в дооперационном периоде у больных коксартрозом позволяет прогнозировать умеренный риск развития тромботических осложнений после операции, а при наличии признаков дисфункции эндотелия — высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (рис. 3).

Выводы

1. У всех больных с первичным коксартрозом диагностируются тромби-немия (повышенное содержание РФМК и Б-димеров) и различный уровень растворимых молекул межклеточной адгезии-1 (й1САМ-1): у одной части пациентов содержание ч1САМ-1 находится в пределах референтных значений, у другой - превышает верхнюю границу нормы, что явилось основанием для выделения двух групп больных остеоартрозом тазобедренного сустава. Для пациентов 1-й группы характерны референтные значения концентраций 51САМ-1 и умеренно повышенный уровень неоптерина (соответственно 254,4±8,7 нг/мл и 5,1±0,9 нмоль/мл); а для больных 2-й - значительно повышенные уровни как вГСАМ, так и неоптерина (соответственно 374,5±17,6 нг/мл и 8,4±0,8 нмоль/мл).

2. Число корреляционных связей в группах больных коксартрозом различно. У больных 1-й группы обнаружено 11 корреляционных связей, из них на долю сильных (г>0,75) приходится только 4, практически все корреляции отражают взаимодействия между показателями системы гемостаза. Во 2-й группе больных на долю сильных корреляционных связей приходится 13 из 15 выявленных связей, из них 7 - между показателями гемостаза, а оставшиеся 8 -между гемостазиологическими показателями и воспалительными маркёрами, маркёрами дисфункции эндотелия, что отражает участие эндотелия в процессах воспаления и гемокоагуляции.

3. Эндотелиальная дисфункция у больных коксартрозом сопровождается

активацией гемокоагуляции уже в дооперационном периоде. После эндопроте-

зирования тазобедренного сустава гемокоагуляционный потенциал возрастает,

19

однако проявляется в разной степени в зависимости от исходного состояния сосудистого эндотелия. У больных коксартрозом с исходными значениями 51САМ-1 <300,0 нг/мл после операции наблюдали повышение содержания б1САМ-1; высокое содержание Б-димеров (>3,0 нм/мл) в этой группе наблюдали только у 27,8% больных. В группе больных коксартрозом с исходными значениями 51САМ-1>300,0 нг/мл после операции отмечали снижение уровня з1САМ-1, а число пациентов с высоким содержанием Б-димеров (>3,0 нм/мл) составило 87,5%.

4. Прогностически неблагоприятным критерием развития тромботиче-ских осложнений является высокое содержание 51САМ-1 и неоптерина у больных коксартрозом в дооперационном периоде. Предложен способ прогнозирования тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, заключающийся в том, что при значениях содержания $1САМ-1 в пределах 245,7^263,1 нг/мл и уровня неоптерина в пределах 4,2-^6,0 нмоль/мл прогнозируют умеренный риск возникновения тромбозов в послеоперационном периоде, при значениях содержания вГСАМ-! в пределах 356,9^-392,1 нг/мл и уровня неоптерина в пределах 7,6^9,2 нмоль/мл прогнозируют высокий риск возникновения послеоперационных тромботических осложнений.

Практические рекомендации. Рекомендуется способ прогнозирования тромбофилических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава (патент РФ на изобретение № 2438128 С1, приор, от 27.12.2011 г.), основанный на определении содержания 51САМ-1 и неоптерина у больных коксартрозом в дооперационном периоде, позволяющий выделить группы больных с высоким и умеренным риском развития тромботических осложнений.

Список опубликованных работ 1. Межклеточные механизмы взаимодействия в системе гемостаза у больных остеоартрозом крупных суставов (обзор литературы) / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов // Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики. Саратов, 2004. С. 104-108.

2. Первичная, вторичная и третичная профилактика гемостазиологических осложнений в травматологии и ортопедии / Д.М. Пучиньян, Г.В. Коршунов, С.Г. Шахмартова, М.В. Гиркало // Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тез. докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. С. 1143.

3. Изменения адгезивных и гемостатических функций эндотелиоцитов при операции эндопротезирования тазобедренных суставов у больных коксартрозом / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян // Материалы Всесоюзной научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с междунар.участием). М., 2007. С. 196-197.

4. Синергические подходы к оценке адаптивных механизмов гемостаза при тромбофилии / Г.В. Коршунов, Пучиньян Д.М., С.Г. Шахмартова // Мат. Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». М., 2008. С. 67-68.

5. Адгезивные молекулы эндотелия при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян // «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)»: Материалы международной научной конференции. Ярославль, 2009. С. 222.

6. Маркёры гемокоагуляционной и эндотелиальной дисфункций при эндопротезировании тазобедренных суставов / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян // Научно-практическая конференция «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года». М., 2009. С. 383-384.

7. Состояние гемокоагуляции и маркёры эндотелиальной дисфункции при эндопротезировании тазобедренных суставов / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян // Всероссийская конференция «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». М., 2009. С. 130.

8. Гемостаз и молекулярные маркёры при эндопротезировании тазобедренных суставов / Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Сб. тез. IX

съезда травматологов и ортопедов России. Т.1. Саратов, 2010. С. 426-427.

21

9. Изменения адгезивых и гемостатических функций эндотелиоцитов при операции эндопротезирования тазобедренных суставов у больных коксартрозом / С.Г. Шахмартова, Г.В.Коршунов, Д.М Пучиньян // Сб. тез. IX съезда травматологов и ортопедов России. Т.2. Саратов, 2010. С. 555-556.

10. Состояние гемокоагуляции и маркёры эндотелиапьной дисфункции при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.Г. Шахмартова, Г.В.Коршунов, Д.М Пучиньян // Клиническая лабораторная диагностика. 2011. №2. С.32-34.

И. Об оценке рисков послеоперационных тромбофилий у больных коксартрозом/ Г.В.Коршунов, Д.М Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Клиническая лабораторная диагностика. 2011. №9. С. 38.

12. Дополнительные критерии мониторинга тромбогенных осложнений при эндопротезировании тазобедренных суставов / Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Материалы межрегион. Конференции «Организационно-методические аспекты в совершенствовании оказания высокотехнологической медицинской помощи населению Российской Федерации». Саратов, 2012. С. 6263.

13. Молекулярные маркёры системного воспалительного ответа и гемокоагуляции при эндопротезировании тазобедренного сустава/ Г.В.Коршунов, Д.М Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Клиническая лабораторная диагностика.

2012. №2. С. 50-52.

14. О дополнительных критериях риска тромбогенных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Клиническая лабораторная диагностика. 2012. №9. С. 6970.

15. Гемостаз, эндотелий и воспаление при коксартрозе / Г.В. Коршунов, С.Г. Шахмартова, Д.М Пучиньян // Клиническая лабораторная диагностика.

2013. №9. С. 112.

16. Маркёры системного воспалительного ответа при коксартрозе / Г.В.

Коршунов, С.Г. Шахмартова, Д. М. Пучиньян // Саратовский научно-

медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 4. С. 679-683.

22

17. Маркёры эндотелиальной дисфункции и риска тромбофилии при эндо-протезироваиии тазобедренного сустава / Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян, С.Г. Шахмартова // 6-я Всероссийская конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2013. С. 166-167.

18. Характеристика системы гемостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М Пучиньян // Сб. межрегион. научно-практического семинара «Наследственная и приобретённая патология свёртывания крови - тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика, лечение, экономика». Саратов, 2013. С. 75-77.

19. Адаптационный потенциал у больных коксартрозом при эндопротезировании сустава / Г.В. Коршунов, С.Г. Шахмартова, Д.М. Пучиньян // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. Т.59. №9. С. 134-135.

20. Корреляционные связи между гемостатическими, эндотелиальными и воспалительными показателями у больных коксартрозом / Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Сб. научных трудов научно-практической конференции (с международным участием) «Геморрагические диатезы, тромбозы и тромбофилии». Киров, 2014. С. 108-112.

21. Оценка состояния организма больных коксартрозом по данным анализа корреляционных связей между гемостатическими, эндотелиальными и воспалительными показателями / Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян, С.Г. Шахмартова // Всероссийская научно-практическая конференция (с международным участием) «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». СПб., 2014. С. 108.

Патент на изобретение: Патент № 2438128 Российская Федерация. МПК в 01 N 33/48. Способ прогнозирования тромбофилических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / С.Г. Шахмартова, Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян (РФ, Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России). № 2010141339/15; заявл. от 07.10.2010; опубл. 27.12.2011; Бгол.№36.

Список сокращений

С1 - коагуляционный индекс

ЬУЗО - лизис сгустка в течение 30 минут

в1САМ-1 — молекулы межклеточной адгезии-1

бУСАМ-1 — адгезивная молекула сосудистых кпеток-1

УЕСГ-А — сосудисто-эндотелиальный фактор роста А

Х11а — Фз — Х11а- зависимый фибринолиз

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

К - время образования сгустка фиксированной прочности

МА - максимальная амплитуда

ПВ по Квику - протромбиновое время по Квику

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ТВ - тромбиновое время

ТЭГ — тромбоэластограмма

эп-показатели после операции

ЭПС - эндопротезирование тазобедренного сустава

Подписано в печать 04.03.2015 г. Формат издания 60x84 1/16. Объем -1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 156 Отпечатано в типографии по адресу: 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 169 Полиграфия «Авантаж» ИП Полякова И.Н. Свидетельство серия 64 № 001029557 от 17.01.2012 г.