Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование аномалий родовой деятельности по величине [В]-адренорецепции мембран эритроцитов у первородящих

На правах рукописи УДК 612.116.3:618.2-005.25 МПК

/ -

У

Михсин Светлана Викторовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЕЛИЧИНЕ р-АДРЕНОРЕЦЕПЦИИ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медико- стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппонепты:

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет» Росздрава)

Доктор медицинских наук, профессор Смирнова Любовь Михайловна (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. Сеченова КМ.» Росздрава)

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится 2008_года в ^^часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127205, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан'' ¿--С/" 2008 год.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.М.Н., профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современного акушерства являются аномалии родовой деятельности, в том числе и ятрогенного характера, такие как родовозбуждение, длительная родостимуляция, неблагоприятно воздействующие на плод (Серов В.Н.,2007). В литературе достаточно широко обсуждаются отдельные звенья патогенеза аномалий родовой деятельности (АРД): нарушения вегетативного равновесия парасимпатической и симпатической нервной систем (Сидорова И.С-., 2000), патология рецепторов, биохимические и молекулярные нарушения регуляции сократительной деятельности матки (СДМ). Большую роль в развитии ряда акушерских осложнений вследствие нарушения СДМ играет адренергический механизм (Циркин В.И. и соавт., 1997; Осокина A.A., 1996, Абрамченко В.В.,2003). Нарушение ß-адренорецепторного ингибирующего механизма, обеспечивающего нормальное вынашивание беременности и индукцию родов, может стать причиной преждевременных родов, развития гестоза, аномалий родовой деятельности. Данные осложнения обуславливают увеличение риска перинатальных потерь.

Определение активности адренергического звена, являющегося генетически детерминированным, у беременных накануне родов может повлиять на выбор тактики ведения беременности и родов Успехи молекулярной биологии позволяют использовать радио ли гандные методы для точной функциональной оценки состояния адренорецепторов миометрия и их плотности (Henry P.J., 1990; Legrand С., 1991; Манухин Б.Н.,1993; Джеральд М. Фаллер, 2004). Однако данные инвазивные методы не могут быть использованы в акушерской практике. Необходимо применение доступных методов оценки адренореактивности беременных, каковым является метод определения ß-адренорецепции мембран

эритроцитов по величине их осморезистентности в присутствии адреноблокатора - Р-арм (Патент № 2296993 от 10 апреля 2007).

Широкое использование этого метода в акушерской практике позволяет прогнозировать ряд акушерских осложнений на доклиническом этапе и вовремя проводить их коррекцию, выработать тактику ведения родов, предупредить развитие серьезных осложнений и перинатальные потери.

Цель работы

Повышение эффективности прогнозирования аномалий родовой деятельности у первородящих на доклиническом этапе по величине 0-адренорецепции мембран эритроцитов для своевременной коррекции возможных отклонений в процессе родов.

Основные задачи:

1. Обосновать целесообразность использования метода Р-арм в акушерской практике у первородящих для прогнозирования течения беременности и родов.

2. Выявить корреляции между особенностями течения беременности и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у пациенток с высокими и низкими показателями Р-арм.

3. Выявить корреляции показателей Р-арм с уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений, показателями красной крови, показателями гемодинамики, состоянием кровотока в системе мать-плацента-плод в 3 триместре беременности.

4. Выявить зависимость прелиминарного периода, течения родов и вида аномалии родовой деятельности от величины р-арм.

5. Обосновать с позиций адренореактивности лечебную тактику на доклиническом и клиническом этапах для своевременной профилактики и снижения частоты аномалий родовой деятельности и оперативных вмешательств.

Научная новизна работы:

Метод определения адренореактивности организма по величине (3-арм, характеризующий активность симпато-адреналовой системы, впервые применен в акушерской практике для прогнозирования течения родов у первородящих.

Впервые определены параметры нормальных значений 0-арм у беременных в 3 триместре и выявлен диапазон возможных отклонений.

Сопоставлены особенности течения беременности на поздних сроках и характер родовой деятельности с генетически детерминированной адренореактивностыо матери.

Определена возможность прогнозирования АРД у первородящих с помощью метода Р-арм, что имеет значение для своевременной коррекции на доклиническом этапе и снижения риска перинатальных потерь.

Практическая значимость.

Использование метода Р-арм в акушерской практике позволяет определить преобладание активности симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у беременных.

Учет уровня адренореактивности при выборе лекарственной терапии повышает эффективность лечения осложнений беременности и родов и обеспечивает их благоприятный исход.

Доказано, что по величине Р-арм можно прогнозировать характер родовой деятельности и риск развития ее аномалий на доклиническом этапе.

На основании прогнозирования АРД до наступления родов разработана тактика опережающей коррекции возможных отклонений и адекватной интерпретации характера родовой деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод определения p-адренорецепции мембран эритроцитов позволяет выявить группы риска среди беременных по развитию осложнений течения беременности и аномалий родовой деятельности.

2. Течение беременности, физиологические и психологические характеристики беременных, течение родов коррелирует со степенью выраженности влияния симпато-адреналовой системы, что выражается в показателях Р-арм. Уровень величины p-арм коррелирует с характером родовой деятельности и видом прогнозируемой аномалии родовой деятельности.

3. С помощью метода определения адренореактивности организма целесообразно прогнозировать развитие аномалий родовой деятельности на доклиническом этапе, что позволяет правильно интерпретировать вид аномалий родовой деятельности и осуществить эффективную перинатальную охрану плода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и 1 терапевтического отделения ГКБ №67 г. Москвы.

Личное участие

Автором лично обследованы 127 пациенток: изучено состояние симнатоадреналовой системы, проведено ультразвуковое исследование, оценены показатели гемодинамики. Все беременные родоразрешены автором, проведена оценка перинатальных исходов родов.

Основные положения диссертации отражены в докладах на I международном конгрессе по репродуктивной медицине, (Москва, 2006), на II конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования МГМСУ 26 июня 2008 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 1 патент.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 130 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 85 отечественных и 110 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано 127 первородящих женщин в сроке беременности от 38 до 40 недель. Доля повторнобеременных составила 18 (14,1%), первобеременных - 109 (85,8%).

Средний возраст составил: 24,64±0,38 (о = 4,35) лет. Юные первородящие составили 1,6% (2), возрастные первородящие - 7% (19).

Учитывая специализацию родильного дома, экстрагенитальная патология была представлена преимущественно патологией сердечнососудистой системы (табл. 1):

Таблица 1

Сопутствующие экстрагеиитальные заболевания

Нозология N

Звболевания сердечнососудистой системы Пролабирование створок митрального клапана (ПМК) 95 (74,8%)

Пролабирование створок трикуспидального капана в сочетании с ПМК 12(9,3%)

ВСД по гипотоническому типу 20(15,7%)

ВСД по гипероническому типу 18(14,2%)

ВСД по смешанному типу 12(9,3%)

Гипертоническая болезнь 2(1,2%)

Варикозная болезнь 3(2,4%)

Заболевания желудочно-кишечного тракта и биллиарной системы Хронический гастрит 15(11,8%)

Хр. гастродуоденит 5(2,1%)

Дискинезия желчевыводящих путей 3(2,4%)

Хр. Холецистит 4(3,1%)

Язвенная болезнь 1(0,78%)

Заболевания почек Хр. пиелонефрит 7(5,5%)

Беременные с серьезными экстрагенитальными заболеваниями, ставящими под сомнение возможность родоразрешения через естественные родовые пути, не вошли в группу обследованных. Беременные с эндокринопатиями также не вошли в число обследованных.

Осложнения течения беременности у обследованных были следующими: (табл. 2):

Таблица 2

Осложнения течения данной беременности

Течение беременности число %

Ранний токсикоз 65 50,4%

Угроза прерывания в 1 триместре 40 31,7%

Угроза прерывания во 2 триместре 23 17,8%

Угроза преждевременных родов 11 8,5%

Анемия

в 1-м триместре 6 4,7%

во 2-м триместре 23 18%

в 3-м триместре 34 26,7%

Отеки 32 24,8%

Патологическая прибавка в весе 28 22%

Гестоз 17 13,2%

Плацентарная недостаточность 1 ст. 34 26,7%%

Средняя прибавка в весе составила 14,82±0,64 (ст=7,20) кг. На основании исследования уровня адренореактивности организма матери по методике 0-арм беременные были разделены на 3 группы.

В 1группу (56 пациенток) вошли беременные с уровнем |3-арм до 65 ед.(высокая адренореактивность), во 2 группу (44 пациентки) - от 65 до 80

ед. (нормореактивность), в 3 группу (27 пациенток) - ß-арм выше 80 ед. (низкая адренореактивность).

В 1 группе средние показатели ß-арм составили 54,6±1,96 (ст=14,7)усл. ед., во 2 группе ß-арм - 78,15±0,70 (а=4,69) усл. ед., в 3 группе - 87,7±0,47 (с=2,49) усл. ед.

С целью обследования беременных применялись общеклинические (физикальные, лабораторные, ЭКГ, ЭХО-КГ) и специальные методы исследования.

Определение адренореактивиости беременных проводилось с помощью стандартного набора реагентов для определения ß-адренореактивности организма по величине ß-адренорецепции мембран эритроцитов (ß-арм). Утвержден экспертной комиссией по лабораторным реагентам - протокол №2 от 25 марта 2002 г. Метод основан на факте торможения гемолиза эритроцитов в гипоосмотической среде в присутствии ß-адреноблокатора. Для исследования использовалась венозная кровь, в количестве 2 мл, собранная в пробирку с антикоагулянтом. Для данного этапа исследования применялся фотоэлектроколориметр с зеленым светофильтром и длиной волны 540 нм, кювета с толщиной поглощающего слоя 10 мм.

Величина оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы выражалась в процентах от величины оптической плотности контрольной пробы. Единицы процентов принимались за условные единицы ß-арм (Ед). Величина ß-арм прямо пропорциональна активности симпато-адреналовой системы и обратно пропорциональна адренореактивиости организма (плотности адренорецепторов на мембранах клеток).

УЗИ с дошшерометрией проводилось всем беременным на аппаратах Logic-400 (USA) и Aloka SSD-3500 (Japan) с конвексным датчиком.

Исследования гемодинамики выполнены у 30 беременных с помощью реовазографа «Диамант» РКС (Санкт-Петербург).

Оценка характера родовой деятельности проводилась при помощи партограмы по Фридману Э., одноканальной наружной гистерографии (кардиотокомонитор Hewlett Packard (USA) и акушерскими методами. Количественная оценка сократительной деятельности матки (СДМ) осуществлялась из расчета единиц Монтевидео. Кардиотокография проводилась на протяжении всех родов с момента поступления беременной в родильный блок.

У 36 беременных исследовалась концентрация ионов Mg и Са в слюне. Для исследования образцов использовался стандартный набор «CALCIUM-ARSENAZO» и «MAGNESIUM-CALMAGITE».

Психологический статус беременных оценивался согласно диагностическому комплексу, включающему методики, прошедшие необходимые этапы стандартизации и широко использующиеся в психологической практике: методика определения стрессоустойчивости Холмса и Рея; шкала дифференциальных эмоций; опросник Спилберга; методика «шкала состояний».

Статистическая обработка данных производилась по программе SPSS 13 for Windows после анализа всех параметров, полученных в процессе исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлена достоверная связь между адренореактивностью и частотой состояний, сопровождающихся артериальной гипертензией (гестоз, синдром вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу), р=0,008. Так, частота гестоза в 1 группе составила 7,1% (4), во 2 - 13,6% (6), в 3 -25,9% (7). Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу наблюдалась у 7,1% (4), 13,6% (6), и 18,5% (5) беременных соответственно

Наибольшая частота осложнений беременности отмечалась в группе беременных с высокими цифрами (3-арм (табл. 3).

Таблица 3

Особенности течения беременности в зависимости от величины р-арм

Клинический признак I группа (Р-арм До 65 ЕД) 2 группа (Р-арм 65-80 ЕД) 3 группа (Р-арм боле 80 ЕД)

Отеки беременных 23,2% (13) 22,7% (22) 33,3% (9)

Гестоз 7,1% (4) 13,6% (6) 25,9% (7)

Угроза преждевременных родов 4,8% (2) 4,5% (2) 14,84% (4)

Анемия 16% (9) 9% (4) 11% (3)

Выявлена тенденция к увеличению средних показателей АД и ЧСС в зависимости от величин Р-арм (0,185, р=0,04) (табл. 4):

Таблица 4

Показатели гемодинамики в зависимости от Р-арм \

Клинический признак 1 группа ф-арм до 65 ЕД) 2 группа ф-арм 65-80 ЕД) 3 группа ф-арм боле 80 ЕД)

АД систолическое 109,0411,11 (0=8,14) 111,3+1,75 (ст=11,5) 112,2412,09 {о= 10,48)

АД диастолическое 69,7910,84 (о=б,12) 69,411,07 (ст=7,06) 72,011,42 (0=7,11)

ЧСС 76,1411,22 (о=8,80) 76,611,10 (0*7,17) 77,5411,25 (о=6,0)

Поскольку тяжелая сердечно-сосудистая патология в исследуемых группах отсутствовала, уровни АД и ЧСС не выходили за пределы допустимых колебаний. Максимальный подъем АД не превышал 140/90 мм рт.ст.

При обследовании 30 беременных на аппарате «Диамант» выявлены следующие закономерности: прямая зависимость величины Р-арм и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) (р=0,0007), что не противоречило данным литературы ( Макацария А.Д. и соавт.,2001;

Лысенков С.П., 2002), минутная производительность сердца (МПС) находилась в обратной зависимости от ЧСС и ОПСС (р=0,00003). Минутный объем сердца (МОС) находился в прямой зависимости от величины Р-арм, (0,309 р=0,0109). Отмечалась прямая взаимосвязь между массой тела беременных и АД (р=0.027).

Отмечена прямая зависимость уровня гемоглобина и адренореактивности матери (0,293+ р=0,03), что соответствовало преобладанию анемий в 1 группе по сравнению со 2 и 3-ей.

При исследовании фетоплацентарного комплекса (ФПК) декомпенсированных форм плацентарной недостаточности не отмечалось. Показатели допплерометрии не выходили за пределы нормальных значений (см. табл. 5):

Таблица 5

Показатели состояния ФПК в зависимости от уровня 0-арм

1 группа (Рарм до 65 ЕД) 2 группа (Р-арм 65-80 ЕД) 3 группа (р-арм более 80 ЕД)

СДО артерий пуповины 2,23+0,14 (ст=0,27) 2,3±0,06 (о=0,31) 2,56±0,83 (а=0,33)

СДО маточной артерии 1,54±0,05 (ст=0,18) 1,74±0,12 (о=0,35) 1,83±0,10 (ст=0,38)

Толщина плаценты (мм) 35,56±0,55 (ст=3,97) 35,8±0,75 (а=4,78) 35,7±1,08 (ст=5,2)

Частота кальциноза 41,1% (23) 25% (11) 44,4% (12)

Выявлена прямая зависимость величины Р-арм и систоло-диастолического отношения (СДО) (р=0,03), что можно объяснить периферическим вазоспазмом на фоне гиперкатехоламинемии у беременных с высокими показателями р-арм, обусловливающим напряженность фетоплацентарного кровотока. Снижение величины СДО обусловлено увеличением скорости диастолического кровотока и

емкостью капиллярной сети, что обеспечивает улучшение обменных процессов и оксигенацию плода (Стрижаков А.Н., 1991).

Выявлены прямые корреляции между толщиной плаценты и кальцинозом, (р=0,01) и частотой кальциноза и СДО на маточной артерии, 0,501* (р=0,04).

У 36 беременных проведена оценка психологического статуса, которая показала определенную зависимость адаптивных реакций от величины (3-арм. Так, беременные в 3 группе были наименее стрессоустойчивы по сравнению с 1 и 2. Депрессивных состояний в группах не наблюдалось. Для всех беременных было характерно повышение ситуативной и личностной тревожности.

Анализ течения родов проводили с момента прелиминарного периода. Выделяли патологический прелиминарный период, длительный клинически выраженный период предвестников и нормальное вступление в роды (табл. 6):

Таблица 6

Характер вступления в роды в зависимости от р-арм

Характер вступления в роды: 1 группаN=56 (р-арм до 65 ед.) 2 группа N=44 (Р-арм 65-80 ед.) 3 группа N=27 (р-арм более 80 ед.)

Длительный период предвестников 39,3% (22) 20,5% (9) 7,4% (2)

Нормальное вступление в роды 46,4% (26) 63,6% (28) 59,3% (16)

Патологический прелиминарный период 14,3 % (8) 15,9% (7) 33,3% (9)

Для группы с низкими показателями Р-арм характерно преобладание длительного периода предвестников, а в группе с высокими показателями Р-арм - патологический прелиминарный период, что не противоречит общепринятой концепции вступления в роды (Савицкий Г.А., 2003, Абрамченко В.В., 2003, Сидорова И .С., 2007).

Общепринятые механизмы развития родовой деятельности подтверждены и при анализе родов.

Особых различий в длительности периодов родов не было (табл. 7):

Таблица 7

Длительность родов по периодам в зависимости от величины р-арм

Показатель 1 группаN=56 (р-арм до 65 ед.) 2 группа N=44 ((3-арм 65-80 ед.) 3 группа Ы=27(Р-арм более 80 ед.)

1 период, часы 9,7±0,38 (ст=2,8) 8,29±0,38 (<т=2,47) 9,9110,66 (о=З.Зб)

2 период, минуты 80,4315,25 (0=36,83), 56,34±3,62 (о=10,52) 84,82111,67 (ст=47,08)

Однако увеличение продолжительности 1 и 2 периодов родов в 1 группе было обусловлено высокой частотой слабости родовой деятельности, в 3 группе - развитием дискоординированной родовой деятельности (ДРД). Удлинение 2 периода в 1 группе было обусловлено слабостью родовой деятельности, а в 3-й - вследствие ятрогенных последствий коррекции ДРД.

Осложнениями в течении родов явились: слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (табл. 8):

Таблица 8

Осложнения в родах в зависимости от р-арм

1 группа 2 группа 3 группа

(Р-арм (Р-арм (р-арм

Осложнения течения родов до 65 ед.) 65-80 ед.) более 80 ед.)

Преждевременное излитие вод 16,1% 22,7% 11,1%

(9) (Ю) (3)

Раннее излитие вод 25% 25% 40,7%

(И) (И) (П)

Только первичная слабость РД 34% (19) 6,8% 0%

(3)

Только вторичная слабость РД 23,2% 4,5% 22%

(13) (2) (6)

Первичная и вторичная слабость РД 20% 0% 0%

(И)

Частота слабости родовой деятельности 77,2%(43) 11,3% (5) 22% (6)

в целом

ДРД 0% 4,5% (2) 59,2% (16)

Так, в 1 группе с низкими показателями Р-арм в I и 2 периодах родов преобладала слабость родовой деятельности, которая в целом наблюдалась в 77% (43) случаев.

Во 2 группе (нормореактивность) нормальные роды отмечены у 84,2% (37).

В 3 группе с показателями р-арм выше 80 ед. преобладала дискоординированная родовая деятельность -59,2% (16) случаев. Высокая частота развития вторичной слабости родовой деятельности - 22% (6) в 3 группе была ятрогенной и обусловлена необходимостью коррекции дискоординированной родовой деятельности с применением спазмолитиков, токолитиков и анестезиологических пособий с

предпочтением эпидуральной аналгезии 37,5% (10) против 31,6% (17) и 13,3% (5) в 1 и во 2-й группах соответственно.

Сравнительная характеристика вида аномалий родовой деятельности в зависимости от уровня (В-арм представлена на диаграмме 1:

Диаграмма 1

Зависимость между течением родов и показателями 13-арм у первородящих

"Ш 1

ЕЯ ■ 5».!%

1 ■ Т

1 1

1 ■ а

£ ¿к

II НЕ Р'. II ЕЛ Ш

ПОчбость РД ■ Нормальные ролы

адрд_____

I группа 11 группа Шгрупля

Методы коррекции аномалий родовой деятельности

Лечение возникших АРД проводилось по общепринятым в акушерстве схемам и комплексно.

Частота основных методов коррекции возникших отклонений родов представлена в таблице 9:

Таблица 9

Методы коррекции аномалий родовой деятельности

1 группа 2 группа 3 группа

(Р-арм до (р-арм (Р-арм

65 ед.) 65-80 ед.) более 80 ед.)

53,5% (30) 52,2% (23) 44% (12)

Амниотомия

10,7% (6) 13,6% (6) 3,7% (1)

Родовозбуждение

энзапростом

Родости муляция 17,9% (10) 11,4% (5) 7,4% (2)

энзапростом

48,2% (27) 29,5% (13) 44,4%

Родости муляция (12)

окситоцином

31,6% (17) 13,3% 37,5%

Эпидуральная (5) (10)

аналгезия

75% 81,8% (36) 88%

Акушерский наркоз (42) (24)

8,9% (5) 13,6% (6) 11% (3)

Кесарево сечение

Частота родовозбуждения энзапростом в 1 и 2 группах составила: 10,7% (6) и 13,6% (6) соответственно, в 3 группе - лишь в 3,7% (1) случаев. Во 2-й группе частота родовозбуждения энзапростом была обусловлена количеством программированных амниотомий - 13,6% (6) случаев.

Родостимуляция энзапростом в латентную фазу и фазу ускорения была наибольшей в 1 группе, где преобладали гипотонические дисфункции матки - 17,9% (6) против 11,4% (5) и 7,4% (2) во 2 и 3 соответственно. В активную фазу родостимуляция энзапростом в 1 группе составила 12,5% (7), во 2 группе потребовалась лишь в 2,3% (1) случаев.

В активную фазу частота родостимуляции энзапростом была наибольшей в 3 группе - 33,3% (9), что обусловлено расширением показаний для применения эпидуральной аналгезии и акушерского наркоза

и необходимостью управляемого ведения родов в группе с преобладанием гипертонических дисфункций матки.

Родостимуляция окситоцином преобладала в 1 группе - 48,2% (27) против 29,5% (13) во 2-й и 44,4% (12) в 3-й, что было обусловлено высокой частотой развития слабости родовой деятельности в 1 группе и развитием вторичной слабости родовой деятельности в 3 группе.

При коррекции гипертонических дисфункций матки предпочтение отдавалось анестезиологическому пособию в виде эпидуральной аналгезии. Частота использования данного вида обезболивания родов в группах составила 31,6%, 13,3% и 37,5%.

Общая частота операций кесарева сечения составила 11% (14). В структуре показаний к кесареву сечению АРД составили 36% (5), клинически узкий таз -36% (5), острая гипоксия плода - 21% (3), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 7% (1).

Частота их в 1 группе составила 8,9%(5) (все операции выполнены в связи с упорной слабостью родовой деятельности), во 2 группе 13,6% (6) и в 3 - 11% (3).

Рассмотрена возможность медикаментозной коррекции гиперадренергических состояний (НЦЦ по гипертоническому типу, артериальная гипертензия, гестоз, тахисистолические формы аритмий) с помощью препарата «Магнерот» у 36 беременных. Содержание М£2+ коррелировало с концентрацией Са 2+. После приема «Магнерот» содержание Са 2+ находилось в обратной отрицательной связи с магниево-кальциевым отношением (р=0,02).

Выявлены закономерности влияния ионов магния и кальция на основные показатели гемодинамики. Так, у беременных с высокими показателями систолического и диастолического АД выявлено увеличение концентрации Са 2+ (0,365» р=0,04) и (0,440*, р=0,031) соответственно.

Величины СДО артерии пуповины находились в прямой корреляции с магниево-кальциевым коэффициентом (р=0,03), что свидетельствует о

миорелаксирующем влиянии Мя2+ на сосудистую стенку. СДО артерии пуповины коррелировало с величиной р-арм (р=0,03) и магниево-кальциевым коэффициентом (р=0,03). Отмечена прямая корреляция СДО маточной артерии с АД систолическим (0,560* р=0,03).

Увеличение кальциево-магниевого коэффициента в основной группе способствовало снижению плодового кровотока (р=0,03).

Выявлена прямая зависимость кальциево-магниевого коэффициента с оценкой новорожденного по шкале Апгар (р=0,001).

Оценка перинатальных исходов родов Все дети родились живыми.

Ранняя неонатальная смертность отмечена в 1 случае (0,7%). Переведены в другие стационары 2 ребенка (1,6%). Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар (табл. 11):

Таблица 11

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 мин. жизни

Минута жизни 1 группа N=56 (Р-арм ниже 65 ед.) 2 группа N=44 (р-арм 65-80 ед.) 3 группа N=27 (р-арм выше 80 ед)

1 7,6±0,126 (сг=0,93) 7,73±0,1 (о=0,69) 7,65±0,22 (ст=1,12)

5 7,95±0,08 8,09±0,08 8,0410,12

(сг=0,62) (ст=0,56) (а=0,61)

Оценка новорожденных по шкале Апгар существенно не отличалась в группах обследуемых.

Структура перинатальной патологии была следующей (табл.10):

Таблица 10

Структура перинатальной патологии

Нозология 1 группа 2 группа 3 группа

N=56 N=44 N=27

(Р-арм (Р-арм (Р-арм

ниже 65 ед.) 65-80 ед.) выше 80 ед)

Врожденные порока сердца 5,3% (3) 0% 3,7% (1)

Хроническая гипоксия плода 10,7% (6) 13,6% (6) 14,8% (4)

Острая асфиксия в родах 3,5% (2) 4,5%(2) 3,7%(1)

Гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС 5,3% (3) 2,2% (1) 7,4% (2)

Синдром угнетения ЦНС 1,7% (1) 2,2% (1) 7,4% (2)

Синдром возбуждения ЦНС 7,1% (4) 4,5% (2) 3,7% (1)

Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы 1,7% (1) 2,2% (1) 3,7% (1)

Синдром мекониальной аспирации 0 0 3,7% (1)

кефалогематома 1,7% (1) 2,2% (1) 7,4% (2)

Перелом ключицы 0 0 7,4% (2)

Мышечная кривошея 3,5% (2) 0 0

Анемия новорожденных 0 2,2% (1) 0

Врожденный везикулопустулез 1,7% (1) 0 0

Стигмы дисэмбриогенеза 0 2,2% (1) 0

Перинатальные исходы родов были разделены на 2 группы: группа врожденной патологии и патология, связанная с АР Д.

Частота врожденной патологии составила 5(9%), 1 (2,2%) и 1 (3,7%) в 1,2 и 3 группах соответственно.

Патология перинатального периода, связанная с АРД, составила 12 (21,4%), 8 (18%) и 8 (29%) в 1, 2, и 3 группах соответственно. Данная патология преобладала в группах с высокими и низкими величинами Р-арм. Частота хронической гипоксии плода была наибольшей в 3 группе -14,8% против 10,7% и 13,6% в 1 и 2 группах соответственно.

Частота острой асфиксии плода в группах существенно не отличалась. Травматические поражения новорожденных в виде кефалогематом и перелома ключицы превалировали в 3 группе, что обусловлено отклонениями в течении родов. Синдром мекониальной аспирации был у одного новорожденного из группы с высокими показателями Р-арм (ребенок умер на 3-й сутки после родов в реанимационном отделении ДКБ №7).

Таким образом, в данной работе выявлены закономерности течения беременности и родов в зависимости от адренореактивности, которая является генетически детерминированной и постоянной для конкретного индивидуума состоянием.

Тип физиологических процессов, в том числе и родовой акт также генетически детерминирован, что обусловлено плотностью и функционированием адренорецепторов матки. Полученные результаты могут иметь практическое значение в профилактике аномалий родовой деятельности и снижении перинатальных потерь.

ВЫВОДЫ

1) Метод определения Р-адренорецепции мембран эритроцитов позволяет на доклиническом этапе выявить характер возможных осложнений течения беременности и родов. Его целесообразно использовать в клинике для оценки состояния симпато-адреналовой системы у беременных.

2) Имеется корреляционная связь между особенностями течения беременности, сопутствующей экстрагенитальной патологией у пациенток с высокими и низкими показателями Р-арм. Низкие показатели (3-арм ( до 65 ед.) свидетельствуют о снижении активности симпато-адреналовой системы, высокие показатели p-арм (более 80 ед.) - о процессах дезадаптации на фоне гиперсимпатикотонии, что обусловливает увеличение частоты гестозов, гипертензивных состояний, нестабильность психологических реакций. С увеличением активности симпато-адреналовой системы отмечен рост часоты гестозов: 7,1%, 13,6%, и 25,9%.

3) Показатели Р-арм коррелируют с уровнем АД (0,185* р=0,04), ЧСС, показателями красной крови (0,293* р=0,03), минутным объемом сердца (МОС) (0,309* р=0,0109), ОПСС( 0,695, р=0,0007) состоянием маточно-плацентарного кровотока (0,293* р=0,03).

4) Состояние симпато-адреналовой системы определяет готовность шейки матки к родам, характер прелиминарного периода, течение родов. Для беременных с низкой активностью симпатоадреналовой системы характерно развитие гипотонических дисфункций матки в родах - в 77% случаев, отсутствие некоординированной родовой деятельности, физиологическое течение родов - 23%. У беременных с высокой активностью симпатоадреналовой системы следует ожидать развитие ДРД (59,2%), вторичной слабости родовой деятельности - 22%, нормальных родов в 18%. Для первородящих с нормальной адренореактивнотью характерно физиологическое течение родов (86,7%), слабая и дискоординированная родовая деятельность развивается в 10% и 3,3% случаев.

5) Изучение активности симпато-адреналовой системы с помощью (3-арм позволяет осуществлять правильный подбор медикаментозной терапии при гипер- или гипо-адренергических состояниях на доклиническом и клиническом этапах, адекватно интерпретировать полученные результаты, провести своевременную профилактику прогнозируемых осложнений, что позволяет снизить риск перинатальных потерь, оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод определения адренореактивности показан всем первородящим с целью прогнозирования развития аномалий родовой деятельности.

2. Беременные с показателями р-арм до 65 ед. угрожаемы по развитию гипотонической прелиминарной дисфункции, слабости родовой деятельности. В данной группе беременных следует предпочесть активное ведение родов с применением энергетического комплекса, препаратов кальция, утеротонических средств по показаниям. Следует осуществлять дифференцированный подход к выбору нейроаксиальных методов обезболивания родов и назначению Р-блокаторов.

3. У беременных с показателями Р-арм выше 80 ед. следует ожидать развитие гипертонических дисфункций матки в родах. У данного контингента необходимо широко использовать анестезиологические пособия, эпидуральную аналгезию, блокаторы кальциевых каналов, седатвную терапию, препараты магния. С осторожностью применять утеротонические средства.

4. Коррекцию возможных отклонений от нормального течения родов необходимо начинать на дородовом этапе, уделяя внимание зрелости шейки матки, а при возникновении таковых - в прелиминарном периоде. Своевременные лечебные мероприятия позволяют предотвратить развитие тяжелых нарушений сократительной деятельности матки в родах и дезаптационные процессы у плода.

5. Преобладание симпатоадреналовой системы у пациенток с высокими цифрами р-арм не способствовало формированию полноценной родовой доминанты, что и было одной из возможных причин развития аномалий родовой деятельности. Исходя из вышеизложенного, беременным с высокими показателями р-арм целесообразно проводить не только медикаментозную подготовку к родам, но и уделять большее внимание психопрофилактике в виде занятий с пренатальным психологом и аутогенной тренировки.

6. Применение препаратов магния целесообразно для терапии гипертензивных состояний у беременных с высокими показателями Р-арм, для улучшения маточно-плацентарного и плодового кровотока, для нормализации сократительной деятельности матки в группе риска по развитию патологического прелиминарного периода и дискоординированной родовой деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ляшко Е.С., Смольнова Т.Ю., Михсин C.B. Корреляции между адренореактивностью организма и показателями крови у беременных с пролапсом митрального клапана // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов. - Москва, июнь 2005.-С.325.

2. Ляшко Е.С., Смольнова Т.Ю., Стрюк Р.И., Длусская И.Г., Михсин C.B. Использование метода Р-арм для оценки адренореактивности организма в акушерстве для прогнозирования течения родов у беременных с пролапсом митрального клапана. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов. -Москва, июнь 2005. - С.326.

3. Смольнова Т.Ю., Ляшко Е.С., Михсин C.B. Показания к выбору медикаментозной терапии у беременных с пролапсом митрального клапана при дисплазии соединительной ткани // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. науч. трудов. - Москва, июнь 2005. - С.330.

4. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Ляшко Е.С., Бейлин А.Л., Михсин C.B., Герасимов А.Н., Брагинская С.Г. Метод оценки адренореактивности организма ф-арм) у беременных для прогнозирования течепия родов. //Проблемы репродукции.- 2006.- №1. - е.- 91-97.

5. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Михсин C.B., Ляшко Е.С., Бурдули Г.М. Опыт применения препарата «Магнерот» у беременных с пролапсом митрального клапана в гестацнонный период.// Проблемы репродукции.- 2006.- №3. - е.- 80-84

6. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Михсин C.B., Ляшко Е.С., Бурдули Г.М. Целесообразность применения магниевой соли оротовой кислоты в акушерстве// 1 международный конгресс по репродуктивной медицине: Сб. науч. трудов. -Москва, июнь 2006. - С.192-193.

7. Михсин C.B., Смольнова Т.Ю., Ляшко Е.С., Бурдули Г.М. особенности течения 2 периода родов у рожениц с пролапсом митрального клапана в зависимости от Р-адренореактивности организма // 1 международный конгресс по репродуктивной медицине: Сб. науч. трудов. - Москва, июнь 2006. - С.214-215.

8. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Брагинская С.Г., Михсин С.В Способ прогнозирования вида аномалий родовой деятельности// Патент № 2296993 зарегистрирован 10 апреля 2007, Заявка № 2005113943 От 11.05.2005). Опубликовано 10.04.2007. Бюллетень «Изобретения, полезные модели», №10.- 2007.

9. Михсин C.B. Роль адренореактивности и адренорецепции в развитии аномалий родовой деятельности (обзор литературы). //Акушерство и гинекология.- 2007.- №6.- с. 6-8.

10. Михсин C.B., Смольнова Т.Ю., Анализ течения

беременности с учетом уровня адренореактивности у первородящих.// Врач.- №9.- 2007.- е.- 84-86.

Заказ № 442. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2007368228

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современного акушерства являются аномалии родовой деятельности. Особое место занимают ятрогенные факторы развития аномалий родовой деятельности, возникающих вследствие неправильной их интерпретации, несвоевременной и неадекватной коррекции.

В литературе достаточно широко обсуждаются отдельные звенья патогенеза АРД: нарушения вегетативного равновесия парасимпатической и симпатической нервной систем [59], вопросы рецепторного, биохимического и молекулярного механизмов. Большую роль в развитии ряда акушерских осложнений вследствие нарушения СДМ играет адренергический механизм [69, 72, 45]. Сбой адренергического механизма, обеспечивающего нормальное вынашивание беременности и индукцию родов, может стать причиной преждевременных родов, развития гестоза, аномалий родовой деятельности. Данные осложнения обуславливают увеличение риска перинатальных проблем.

Определение активности адренергического звена, являющегося генетически детерминированным, у беременных накануне родов может повлиять на выбор тактики ведения беременности и родов Успехи молекулярной биологии позволяют использовать радиолигандные методы для точной функциональной оценки состояния адренорецепторов миометрия и их плотности. Однако инвазивные методы не могут быть использованы в акушерской практике. Необходимо применение доступных методов определения адренореактивности беременных, каковым является метод (3-арм (определение (3-адренорецепции мембран эритроцитов по величине их осморезистентности в присутствии адреноблокатора [62]. Широкое использование этого метода в акушерской практике позволяет прогнозировать ряд акушерских осложнений на доклиническом этапе и вовремя проводить их коррекцию, выработать правильную тактику в ведении родов, предупредить развитие серьезных осложнений и перинатальные потери.

Исходя из вышеизложенного, основной целью работы является: повышение эффективности прогнозирования аномалий родовой деятельности у первородящих на доклиническом этапе по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов с целью своевременной коррекции возникших отклонений в процессе родов.

Основные задачи:

1. Обосновать целесообразность использования метода Р-арм в акушерской практике у первородящих для прогнозирования течения беременности и родов.

2. Выявить корреляции между особенностями течения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологией у пациенток с высокими и низкими показателями (3-арм.

3. Выявить корреляции показателей Р-арм с уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений, показателями красной крови, показателями гемодинамики, состоянием кровотока в системе мать-плацента-плод в 3 триместре беременности.

4. Выявить зависимость прелиминарного периода, течения родов и вида аномалии родовой деятельности от величины Р-арм.

5. Обосновать с позиций адренореактивности лечебную тактику на доклиническом и клиническом этапах для своевременной профилактики и снижения частоты аномалий родовой деятельности и оперативных вмешательств.

Научная новизна работы:

Метод определения адренореактивности организма по величине р-арм, характеризующий активность симпато-адреналовой системы, впервые применен в акушерской практике для прогнозирования течения родов у первородящих.

Впервые определены параметры нормальных значений (3-арм у беременных в 3 триместре и выявлен диапазон возможных отклонений.

Сопоставлены особенности течения беременности на поздних сроках и характер родовой деятельности с генетически детерминированной адренореактивностью матери.

Определена возможность прогнозирования АРД у первородящих с помощью метода (3-арм, что имеет значение для своевременной коррекции на доклиническом этапе и снижения риска перинатальных потерь.

Практическая значимость.

Использование метода (З-арм в акушерской практике позволяет определить преобладание активности симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у беременных.

Учет уровня адренореактивности при выборе лекарственной терапии повышает эффективность лечения осложнений беременности и родов и обеспечивает их благоприятный исход.

Доказано, что по величине p-арм можно определить характер родовой деятельности и риск развития ее аномалий на доклиническом этапе.

На основании прогнозирования АРД до наступления родов разработана опережающая тактика коррекции возможных отклонений и адекватная интерпретация характера родовой деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод определения p-адренорецепции мембран эритроцитов позволяет выявить группы риска среди беременных по развитию осложнений течения беременности и аномалий родовой деятельности.

2. Течение беременности, физиологические и психологические характеристики беременных, течение родов зависит от степени выраженности влияния симпато-адреналовой системы, что выражается в показателях Р-арм. От уровня величины Р-арм зависит характер родовой деятельности и вид прогнозируемой аномалии родовой деятельности.

3. С помощью метода определения адренореактивности организма целесообразно прогнозировать развитие аномалий родовой деятельности на доклиническом этапе, что позволяет правильно интерпретировать вид аномалий родовой деятельности и осуществить эффективную перинатальную охрану плода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе специализированного кардиологического родильного дома и 1 терапевтического отделения ГКБ №67 г. Москвы.

Личное участие

Автором лично обследованы 127 пациенток на предмет состояния симпатоадреналовой системы, проведено ультразвуковое исследование, оценка показателей гемодинамики. Все беременные родоразрешены автором, проведена оценка перинатальных исходов родов.

Основные положения диссертации отражены в докладах на 1 международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва 2006 года, на 2 конгрессе по репродукции «Репродуктивное здоровье семьи», Москва, 2008.

1) Лечение больных с пролапсом митрального клапана препаратами магниевой соли оротовой кислоты

2) Взаимосвязь Р-адренореактивности и дефицита Mg2+ в развитии аномалий родовой деятельности у рожениц с ПМК при дисплазии соединительной ткани и методы их коррекции

3) Значение дефицита магния в акушерской практике и методы его коррекции при дисплазии соединительной ткани

4) Экстрагенитальная патология при дисплазии соединительной ткани у женщин. Патогенетические подходы к выбору методов лечения

Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования МГМСУ 26 июня 2008 года.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 1 патент.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 130 страницах текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 85 отечественных и 110 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1) Метод определения Р-адренорецепции мембран эритроцитов позволяет на доклиническом этапе выявить характер возможных осложнений течения беременности и родов. Его целесообразно использовать в клинике для оценки состояния симпато-адреналовой системы у беременных.

2) Имеется корреляционная связь между особенностями течения беременности, сопутствующей экстрагенитальной патологией у пациенток с высокими и низкими показателями Р-арм. Низкие показатели р-арм ( до 65 ед.) свидетельствуют о снижении активности симпато-адреналовой системы, высокие показатели p-арм (более 80 ед.) - о процессах дезадаптации на фоне гиперсимпатикотонии, что обуславливает увеличение частоты гестозов, гипертензивных состояний, нестабильность психологических реакций. С увеличением активности симпато-адреналовой системы отмечен рост часоты гестозов: 7,1%, 13,6%, и 25,9%.

3) Показатели Р-арм коррелируют с уровнем АД (0,185* р=0,04), ЧСС, показателями красной крови (0,293* р=0,03), минутным объемом сердца (МОС) (0,309* р=0,0109), ОПСС( 0,695, р=0,0007) состоянием маточно-плацентарного кровотока (0,293* р=0,03).

4) Состояние симпато-адреналовой системы определяет готовность шейки матки к родам, характер прелиминарного периода, течение родов. Для беременных с низкой активностью симпатоадреналовой системой характерно развитие гипотонических дисфункций матки в родах - в 77% случаев, отсутствие дискоординированной родовой деятельности, физиологическое течение родов - 23%. У беременных с высокой активностью симпатоадреналовой системы следует ожидать развитие ДРД (59,5%), вторичной слабости родовой деятельности - 21,9%, нормальных родов в 18%. Для первородящих с нормальной адренореактивнотью характерно физиологическое течение родов (86,7%), слабая и дискоординированная родовая деятельность развивается в 10% и 3,3% случаев.

5) Изучение активности симпато-адреналовой системы с помощью р-арм позволяет осуществлять правильный подбор медикаментозной терапии при гипер- или гипо-адренергических состояниях на доклиническом и клиническом этапах, адекватно интерпретировать полученные результаты, провести своевременную профилактику прогнозируемых осложнений, что позволяет снизить риск перинатальных потерь, оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод определения адренореактивности показан всем первородящим с целью прогнозирования развития аномалий родовой деятельности.

2. Беременные с показателями Р-арм до 65 ед. угрожаемы по развитию слабости родовой деятельности, гипотонической прелиминарной дисфункции. В данной группе беременных следует предпочесть активное ведение родов с применением энергетического комплекса, препаратов кальция, утеротонических средств по показаниям. Следует осуществлять дифференцированный подход к выбору нейроаксиальных методов обезболивания родов

3. У беременных с показателями p-арм выше 80 ед. следует ожидать развитие гипертонических дисфункций матки в родах. У данного контингента необходимо широко использовать анестезиологические пособия, эпидуральную анестезию, блокаторы кальциевых каналов, токолитики, седатвную терапию, препараты магния. С осторожностью применять утеротонические средства.

4. Коррекцию возможных отклонений от нормального течения родов необходимо начинать на дородовом этапе, уделяя внимание зрелости шейки матки, а при возникновении таковых - в прелиминарном периоде. Своевременные лечебные мероприятия позволяют предотвратить развитие тяжелых нарушений сократительной деятельности матки в родах и дезаптационные процессы у плода.