Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогностическое значение состояния биоптата раннего хориона при угрозе прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием

' «? 1.0 1 ® ЕЯ ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

. МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ШЛОТГАУЭР Валерия Артуровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ

БИОПТАТА РАННЕГО ХОРИОНА ПРИ УГРОЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Екатеринбургском Научно-иселедовательскс институте охраны материнства и младенчества.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

¿¡едущее учреждение:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник П.И.Терешин

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Цирельников

доктор медицинских наук, профессор В.М.Сидельникова,

доктор медицинских наук, профессор И.П.Ларичева

2-й Московский государственный медицинский институт им. Н.Н.Пирогова

оащита диссертации состоится

1992 г.

в 14.00 часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава ГС£СР (101000, Москва, ул. Чернышевского, Д.22-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан " У 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А.А.Дурова

""" i I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

J . -имс |

■ тдя>л " Актуальность темы. Невынашивание беременности по-преж-

сву-тации J --

'нему остается одной из самых актуальных проблем в современном акушерстве. Несмотря на то, что в последние годы достигнуты значительные успехи в профилактике и лечении этой патологии, час-тога спонтанного прерывания беременности, по данным разных авторов, в некоторых группах колеблется от 10 до 55%, достигая в • I триместре 50$ (Сидельникова В.М., 1986, Серов В.И., 1989, Houvert-de Jong М,Н. et al.,1989). По мере увеличения числа спонтанных абортов, риск прерывания последующих беременностей резко возрастает (Glass R.H.,Golbus M.S., 1978; Parazzini F. et al.,1988). Учитывая специфический характер этой патологии, а также самый высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных детей, на долю которых приходится около 50-70ij всей перинатальной смертности, большое медицинское и социальное значение приобретает ранняя пренатальная диагностика патологии фето-плацентарного комплекса в условиях угрозы прерывания беременности I триместра у женщин, страдающих привычны;.: невынашиванием.

Однако, разнообразие этиологических факторов ранних спонтанных абортов, а такие крайне противоречивые мнения исследователей о роли каждого из них в патогенезе этого осложнения, диктует необходимость поиска наиболее объективных методов исследования и комплексной оценки полученных результатов, с целью определения оптимальной тактики ведения беременности и прогноза ее исхода. В связи с этим заслуживают самого детального изучения морфологические, гистохимические и иммунологические процессы, происходящие в хорионе при угрозе прерывания беременности в I триместре.

Изучая патологические изменения морфологии раннего хорионг после спонтанного прерывания беременности на материале соскобо! эндометрия, Жукова Т.В. (1979), Уткин В.М. с соавт. (1987), Твалтвадзе Г.Г. (1989) и др. обнаружили, что степень выраженности дистрофических изменений в хорионе и децидуальной ткани во многом определяет возможность сохранения беременности.

Всестороннее изучение раннего хориона, его морфологии, гис гохимии, имыуноморфологии, позволяющее более глубоко познать зе кономерности процессов, происходящих в системе мать - плацента плод да^т основания для научно обоснованного подхода к выбору лечебно-профилактических мероприятий при угрозе прерывания бере менности раннего срока у женщин с привычным невынашиванием с учетом дифференцированного подхода к выбору тактики ведения беременности.

Цель работы. Прогнозирование исхода беременности и состояния здоровья новорожденного при угрозе прерывания в I триместре у женщин, страдающих привычным невынашиванием на основании изучения данных, полученных при морфологическом, иммуноморфоло-гическом и гистохимическом исследовании биоптатов раннего хориона.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь клинико-лабораторных методов исследования с морфологическими изменениями в раннем хорионе при раз личных проявлениях угрозы прерывания беременности в I триместре у женщин, страдающих привычным невынашиваниём.

2. Выяснить прогностическое значение различных клинических проявлений угрозы прерывания беременности, а также данных, полученных при биопсии раннего хориона для исхода беременности и состояния здоровья новорожденного.

3. Разработать клинико-морфологические критерии целесообразности пролонгирования или прерывания беременности, осложненной угрозой спонтанного аборта, у женщин с привычным невынашиванием.

Научная новизна исследования. Впервые представлены результаты комплексного изучения биоптатов раннего хориона, полученных в условиях угрозы прерывания беременности у женщин, страдающих привычным невынашиванием. Проведено сравнительное гистологическое изучение биоптатов раннего хориона, соскобов эндометрия, плацент,а также изучение степени пренатального повреждения нервной системы новорожденных.

Впервые цроведены клинико-морфологические сопоставления между степенью выраженности угрозы прерывания беременности, лабораторными тестами, отражающими функцию трофобласта, морфологическими изменениями, найденными в раннем хорионе и рожденной плаценте, а также изучено их прогностическое значение. На основании лабораторных тестов, отражающих функцию трофобласта, предложена экспертная таблица индивидуального прогноза исхода беременности с формированием группы риска, подлежащей дальнейшему обследованию с применением трансцервикальной аспирационной биопсии хориона для уточнения степени повреждения плодного яйца.

• На основании клинических, гистологических и лабораторных данных разработаны клинико-морфологические критерии целесообразности пролонгирования или прерывания беременности, осложненной угрозой прерывания у женщин с привычным невынашиванием.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен метод ведения беременности раннего срока, осложненной угрозой прерывания у женщин, страдающих привычным невынашиванием с использованием клинико-морфологических критериев степени повреждения раннего хориона, выработанных на основе изучения и сопоставления

результатов клинических, лабораторных и морфологических методов исследования.

С учетом полученных данных предложена экспертная таблица индивидуального прогноза исхода беременности и выделена группа риска для проведения трансцервикальной аспирационной биопсии хориона.

Апробашя диссертации. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов г.Екатеринбурга и Обществе акушеров-гинекологов г.Екатеринбурга (1990 г.);

- Зональной научно-практической конференции "Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы" 25-26 сентября 1990 г., г. Екатеринбург;

- Зональной научно-практической конференции "Современные принципы профилактики и лечения невынашивания беременности", Екатеринбург (1991 г.);

- семинаре по "Этиологии и патогенезу внутриутробно формирующейся патологии" в отделе Молекулярно-генетических основ патологии Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР, Новосибирск, сентябрь 1991 г.

- республиканском семинаре по невынашиванию беременности -1990 - 1991 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. Результаты исследований применяются в работе отделений СНИИ 0Ш,специализированного отделения по невынашиванию беременности г.Екатеринбурга, а также используются в работе лабораторм фето-плацентарной патологии Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР (г.Новосибирск). Получена приорите' ная справка на изобретение № 4834784/14 "Способ диагностики сте-

пени повреждения раннего хориона при угрозе прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием" от 05.06.90.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, текст изложен на 127 страницах, иллюстративный материал представлен 30 таблицами и 28 микрофотографиями.

Диссертация состоит из введения, двух глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 167 источников: 95 - отечественных, 72 - иностранных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Морфологическая характеристика биоптатов ворсинчатого хориона является достаточно объективным критерием степени повреждения зародышевых тканей в условиях угрозы прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием.

2. Исходы беременностей, осложнившихся угрозой прерывания у женщин с привычным невынашиванием, а также тяжесть неврологической патологии новорожденных, находятся в прямой зависимости- от морфологических изменений, происходящих в раннем хорионе.

П. ОСНОВНОЕ СОДЕРЙАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Комплексное клинико-лабо-раторное обследование проведено 82 женщинам, госпитализированным в сроки от б до 12 недель в отделение патологии беременности СИМ ОШ в связи с угрозой прерывания беременности, проявляющейся в виде болей (I клиническая группа - 28 женщин), сочетанием болей с мажущими кровянистыми выделениями (П клиническая группа - 28 беременных), и кровянистыми выделения!® из половых путей (И клиническая группа - 26 женщин). Акушерский анамнез обследованных

был отягощен привычным невынашиванием. Лишь у 12% беременных не обнаружено явной экстрагенитальной и гинекологической патологии. Половина беременных имела гинекологические заболевания, среди которых преобладали нарушения менструального цикла (59%).

Наряду с традиционными методами обследования, включающими изучение гормоно- и белковопродуцирующей функций трофобласта путем определения концентраций плацентарного лактогена (ПЛГ), свободного эстриола (Е), прогестерона (П), альфафетопротеина (АШ) в венозной крови матери радиоиммунологическим методом, концентрации белков зоны беременности с помощью иммуноферментных тест-систем для количественного определения трофобластического ^, -гллкопротеина (ТБГ), плаценто-специфического -микроглобулина, - микроглобулина фертильности, определение экскреции с мочой суммарных эстрогенов по методу йттриха, изучали состояние гуморального (иммуноглобулины крови) и клеточного звеньев иммунитета матери, а такке функциональную активность и резервные возможности бактерицидной системы нейтрофилов с помощью теста с нитросиним тетразолием.

С целью определения степени выраженности морфологических изменений в структуре хориона при угрозе прерывания беременности, женщина!.! проводилась трансцервикальная аспирационная биопсия хориона (ТЦАБХ), которая осуществлялась в щадящем варианте на фоне общепринятой сохраняющей терапии, под контролем ультразвукового исследования с последующим гистологическим, иммуноморфологичес-ким и гистохимическим изучением полученного аспирата.

Для гистологического исследования биоптатов хориона использовалась окраска гематоксилином по Караччи ( Сагагг1 ) и эозином, из гистохимических окрасок использовали окраску реактивом Шиффа по Цуенинову с докраской ядер гематоксилином по Караччи и пикро-

фуксином по Ван-Гизону. Для иммуноморфологического изучения биоптатов использовали иммунофлюоресцентный прямой метод Кунса с

применением моноспецифических люшнисцентных сывороток против иммуноглобулинов А, М, 0 и С3 фракции комплемента, а также моноклональных антител серии ИКО, выявляющих антигены грануло-цитов и моноцитов крови, активированные Т-клетки, общий лейкоцитарный антиген и антиген главного комплекса гистосовместимос-ти.

Образцы биоптатов были получены удачно в 81% случаев, в 16$ - полученный аспират был малоинформативен и в 3% - неинформативен.

Процент всех осложнений, возникших после проведения биопсии хориона в условиях угрозы прерывания беременности, составил 4,8??, а количество абортов, произошедших вследствие осложнений биопсии, равно 2 (2,4^).

При обзорном гистологическом исследовании биоптатов хориона теоретически прогнозировалось дальнейшее течение беременности у каждой обследованной. Составленный прогноз не влиял на выбор тактики ведения беременной и объем лечебно-профилактических мероприятий. Беременность предоставлялась естественному течению с применением общепринятой сохраняющей терапии в критические сроки (Сидельникова В.И., 1585). Степень адекватности прогноза исхода беременности, проведенного на основании комплексного изучения результатов клинических, лабораторных и морфологических исследований в I триместре беременности, оценивали при сравнительном гистологическом изучении биоптатов хориона, соскобов эндометрия, плацент и состояния здоровья новорожденных.

Морфологическое исследование биоптатов хориона, плацент, соскобов эндометрия проводили в лаборатории патоморфологии и цитодиагностики СНИИ ОММ (руков. к.м.н. Полуяхтова М.В., исполнители к.м.н., с.н.с. Ожиганова И.Н. и к.м.н., с.н.с. Головко В.Д., научный лаборант Дичук Н.Г.).

Контроль неврологического статуса детей осуществлялся ежеквартально невропатологом СНШ ОШ 1.И.Ворониной, проводившей, оценку состояния нервной системы детей, выявление патологических отклонений, изучение становления психомоторного развития.- Оценку состояния мозговых структур и вентрикулометрию осуществляли при

м ••

ультразвуковом исследовании аппаратом АиБоп1сз с помощью секторных датчиков на 7,5 и 5 МГц.

По тяжести пренатального повреждения центральной нервной системы, обследованные дети были разделены на три группы: I •неврологически здоровые, П - дети с органической неврологической патологией средней степени тяжести и Ш - дети с тяжелой прогрессирующей неврологической патологией. . ________ . ' .

Так как проявления угрозы прерывания беременности достаточно субъективны, нами в качестве более объективного критерия для разделения обследованных женщин на группы был использован характер морфологических изменений в хорионе (тип биоптата). При гистологическом изучении биоптатов хориона выделено три морфологических группы, условно обозначенные как I, П и Ш типы биоптатов. Первому типу соответствовал нормально развивающийся хорион, при П типе отмечались очаговые патологические изменения ворсин и децидуальной ткани, и при Ш типе биоптата найдены грубые морфологические изменения хориона.

Количественный состав полученных при этом морфологических групп цредставлен в таблице I и позволяет заметить, что у женщин, страдающих привычным невыналмванием при угрозе прерывания беременности раннего срока, каждая вторая беременность сопровождается грубым изменением хориона, каждая третья - развивается в условиях неповрежденного хориона и каждая четвертая сопровождается очаговыми патологическими изменениями структуры раннего хориона.

Таблица I

ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ МОРФОЛОГИИ РАННЕГО ХОРИОНА Б ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

УГРОЗЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Морфологические Группы Клинические группы Всего

I а =28 П » =28 Ш п =26' абс. %

абс. % абс. % абс %

I 12 43,0 12 43,0 0 0 . 24 29,0

П 9 32,0 8 28,0 4 15,2 21 25,0

" Ш 6 21,0 7 25,0 21 80,8 34 42,0

Всего 27 96,0 27 96,0 25 96,0 79 96', 0

Таким образом, морфологические изменения раннего хориона при угрозе прерывания беременности у женщин, страдающих привычным невынашиванием, носят разнообразный характер и нуждаются в детальном комплексном изучении. С этой целью анализ полученных результатов проведен в сопоставлении данных клинических, лабораторных и морфологических методов исследования.

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСЩЕНИЕ

Из числа обследованных у 44% женщин найден недостаточный уровень плацентарного лактогена (ПЛГ), у 94% - снижение концентрации свободного эстриола (Е), только у 11% недостаточный уровень прогестерона (Л) и у 83% беременных - снижение концентрации трофобластического ^ -гликопротеина СТБГ).

Изучая зависимость изменений концентраций гормонов ШК от клинических проявлений угрозы прерывания беременности и степени повреждения хориона обнаружено, что уровень юс чаще всего снижается при проявлении угрозы прерывания кровянистыми вццелениями из половых путей. Косвенным свидетельством ' грубого повреждения структуры хориона могут служить снижение концентрации ГИГ, низкий уровень которого отмечен у каждой второй беременной Ш клинической группы и снижение концентрации П, уровень которого при отсутствии патологических изменений в хорионе всегда остается нормальным. Динамика концентраций Е, по нашим данным, не отражает тяжести морфологических изменений в хорионе, так как снижение этого показателя отмечено у беременных всех клинических и морфологических групп.

Изучение белковообразующей функции троаобласта показало, что чаще всего нарушается синтез ТБГ (83%) и ПАМГ (78%), причем при отсутствии морфологических изменений в хорионе бел-ковообразующая функция трофобласта нарушена у 72% беременных, при очаговых патологических изменениях хориона - у 85% и при тяжелых изменениях структуры хориона у 87% женщин.

Сопоставление пренатально диагностированных случаев воспаления в хорионе с клиническими проявлениями угрозы преры-

вания беременности и степенью повреждения его структуры, позволило установить, что инфицирование плодного яйца отмечается у кавдой второй беременной с кровянистыми выделениями из половых путей и у 88% беременных с тяжелыми повреждениями хориона (Ш тип).

Сравнивая удельный вес качественного состава бактериальной флоры и микоплазменной инфекции, обнаруженной в цервикаль-ном канале беременных в случаях пренатально диагностированного воспаления в хорионе и без такового, мы пришли к выводу, что в целом бактериальная инфекция играет меньшую роль в возникновении воспалительных процессов раннего хориона, чем ми-коплазменная. Обсеменение микоплазмами полового тракта беременных с угрозой прерывания составляет 38%. Этот вид инфекции имеет главное значение в этиологии воспалительных процессов раннего хориона, так как удельный вес его в этой группе составляет 64%, что в 1,8 раз больше, чем удельный вес бактериальной флоры и в 1,6 рал превышает частоту высеваемости ми-коплазмы у женщин без воспалительных изменений плодного яйца. Преобладает в этом виде инфекции Mycoplasma Urealyticum.

Для диагностики латентно протекающего воспаления в хорионе при угрозе прерывания беременности раннего срока, может быть использован НСТ-тест, повышенные средние значения Котону— рого и их удельный вес в группе беременных с пренатально диагностированными воспалительными изменениями хориона значительно превышают таковые у беременных без воспаления плодного яйца.

При изучении клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа матери на отцовские антигены при различной степени угрозы прерывания беременности раннего срока, нами не установ-

лено достоверной разницы в уровне иммуноглобулинов А, М,й и в относительном количестве Т-лимфоцитов, что не позволяв говорить об угнетении или активации материнского иммунитет

Методом ретроспективной экспертной оценки изучены кли ко-лабораторные показатели и исходы беременностей у обслед ванных женщин. Выделены наиболее значимые для прогноза пок затели. Методом дискриминантного анализа, реализованном-^! персональном компьютере 1ВМ РС / АТ с использованием пакет прикладных программ ,,Statgrapllics,, построена таблица и дивидуального прогнозирования исхода беременности, осложне ной угрозой прерывания.

На основе использования экспертной таблицы возможно п нозировать исход беременности у каждой женщины с угрозой п рывания. В случае высокой вероятности ошибочного прогноза (группа риска), беременная подлежит дальнейшему обследован с применением ТЦАБХ для уточнения степени повреждения плод го яйца.

При изучении морфологических, иммунологических и гист химических изменений, происходящих в раннем хорионе при уг зе прерывания, проявляющейся болями, получены результаты, свидетельствующие о том, что только у 43% беременных хорио: не претерпевает патологических изменений. У 32% женщин бол: сопровождают очаговые патологические изменения в хорион«-*! у 21% беременных манифестация угрозы прерывания болями про> исходит при грубых нарушениях структуры хориона.

_ Изучение исходов беременностей и состояния здоровья р дившихся детей позволяет сделать вывод, что несмотря на однообразие клиники угрозы прерывания беременности, исходы к

находятся в прямой зависимости от тяжести морфологических изменений, произошедших в раннем хорионе.

В случае неповрежденного хориона все беременности (исключая случайные причины) заканчиваются благоприятно. Прена-тально зафиксированные очаговые патологические изменения хориона, на фоне болей, приводят к тому, что часть беременностей (14%) заканчиваются преждевременными родами, а у 10% детей при рождении имеются признаки выраженной пренатальной дистрофии.

Диагностированные пренатально тяжелые патологические изменения структуры хориона приводят к спонтанному прерыванию беременности в абсолютном большинстве.

При манифестации угрозы прерывания беременности сочетанием болей с мажущими кровянистыми вццелениями из половых путей, морфологически неповрежденный хорион был обнаружен у 43% беременных, однако функциональные показатели состояния ШК, в отличие от женщин I клинической группы, снижаются.

Все беременности при I типе биоптата хориона закончились рождением живых доношенных детей, но новорожденные этой группы отличались возбудимостью, эмоциональной лабильностью.

Пренатально диагностированные очаговые патологические изменения структуры хориона (28$), благодаря лечению, а также включению собственных механизмов компенсации в 75% случаев привели к ровдению живых доношенных детей. Однако, у половины новорожденных имелась тяжелая церебральная патология, у остальных - органическая патология средней степени тяжести. Выявленные повреадения нержой системы носили стойкий характер, дети нуждались в длительной реабилитации. Состояние пла-

цент, на наш взгляд, объясняет причины разной степени прена-тального страдания детей при I и П типах биоптата хориона. В группе биоптатов П типа 75% плацент имели морфологические признаки плацентарной недостаточности против 10% в группе биоптатов I типа. Этот же факт объясняет наличие в груше женщин со П типом биоптата преждевременных родов и спонтанны: абортов.

Удельный вес тяжелых повреждений хориона при сочетании болей с мажущими кровянистыми выделениями равен 25%. Все беременности закончились спонтанными абортами.

При проявлении угрозы прерывания беременности кровянистыми выделениями из половых путей, во всех биоптатах хориона наблюдались патологические изменения, причем в подавляющем большинстве (80%) они носили тяжелый характер, вследствие че го беременности закончились спонтанными абортами.

Лишь у 16% беременных с кровянистыми выделениями патоло гические изменения хориона носили очаговый характер. Доносили беременности до срока преждевременных родов 7,7% женщин, причем недоношенные дети либо погибли, либо у них отмечались тяжелые повреждения нервной системы. У такого же количества беременных (7,7%) родились живые доношенные дети с неврологи ческой патологией средней степени тяжести.

Таким образом, анализ исходов беременностей при разлЯ!^ ной степени выраженности угрозы прерывания беременности у же щин с привычным невынашиванием, показал, что несмотря на однообразие клинических проявлений, характер морфологических изменений в хорионе различен. Вследствие этого структура исходов беременностей также разнообразна и находится в прямой

зависимости от степени повреждения раннего хориона.

Вместе с тем, сравнительный анализ частоты однотипных изменений в хорионе при различных проявлениях угрозы прерывания беременности, а также различий в исходах беременности и состоянии здоровья новорожденных, свидетельствует о том, что неповрежденной хорион с одинаковой частотой встречается как пр:: болях, тале и в случаях сочетания болей с мажущими кровянистыми выделениями. При кровянистых выделениях I тип хориона не встречался.

Наличие морфологически неповрежденного хориона в подавляющем большинстве случаев приводит к рождению живых доношенных детей, из которых только 18%, независимо от клиники угрозы прерывания, неврологически здоровы. У остальных детей, на фоне диагностированных при рождении симптомов минимальных мозговых дисфункций, к 1,5 годам жизни формируются психспатопо-добные состояния. Следовательно, пренатальная диагностика морфологически неповрежденного хориона, независимо от клиники угрозы прерывания беременности, с большой долей вероятности (96%) позволяет предположить, что исход беременности для матери и плода будет благоприятным. Однако, новорожденный будет нуждаться в наблюдении и лечении невропатолога в течение первого года жизни с целью своевременной и полноценной коррекции симптомов минимальных мозговых дисфункций.

В отличие от I типа, частота П типа биоптата хориона, при усугублении симптомов угрозы прерывания урежается за счет утяжеления степени повреждения хориона и встречается у каждой третьей при болях и сочетании болей с мажущими кровянистыми выделениями. Вследствие этого динамика благоприятных исходов для матери и плода носит отрицательный характер - частота

срочных родов уменьшается, преждевременных - возрастает.

Особого внимания при биоптате хориона П типа заслуживает прогнозирование состояния здоровья новорожденных. Проведенный анализ позволяет заметить, что у всех детей, родившихся у же* щин этой морфологической группы, нервная система в той или иной степени повреждена. С усугублением симптомов угрозы прерывания изменяется только соотношение детей со средней и Тл®' желой степенью повреждения нервной системы. Так при болях онс равно 4:1, при сочетании болей с мажущими кровянистыми въще-лениями 1:1 и при кровянистых вцделениях - 1:2.

Таким образом, пренатально диагностированный П тип хориона, независимо от симптомов угрозы прерывания беременности, с большой долей вероятности .(88%) позволяет предположить, что при отсутствии других осложнений беременности или в случае их своевременной и адекватной коррекции, беременность закончится относительно благополучно. Однако, в абсолютном боль шинстве новорожденные будут иметь повреждения нервной системы, причем, если при болях риску формирования тяжелой неврологической патологии подвергается кавдый пятый ребенок, при сочетании болей с мажущими кровяниста; выделениями - каждый второй, то при кровянистых выделениях двое из трех новорожден ных будут иметь тяжелую неврологическую патологию и нуждаться в длительной реабилитационной терапии.

Тяжелые патологические изменения структуры раннего хориона встречались у каждой пятой беременной при болях, у каждой четвертой при сочетании болей с мажущими кровянистыми выделениями и у четырех из пяти беременных с кровянистыми вьщеле-ниями из половых путей. Независимо от симптомов угрозы прерывания, все беременности при биоптате хориона Ш типа.закончи-

лись спонтанными абортами в разные сроки.

Таким образом, вероятность тяжелых патологических нарушений хориона наиболее высока при угрозе прерывания, проявляющейся кровянистыми выделениями из половых путей, что в 100% случаев приводит к спонтанно^ ее прерыванию.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическая характеристика биоптатов ворсинчатого хориона является достаточно объективным критерием оценки степени повреждения зародышевых тканей в условиях угрозы прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием.

2. Снижение концентрации плацентарного лактогена, прогестерона и трофобластического -гликопротеина косвенным образом отражает наличие деструктивных процессов в ткани ЕОр-синчатого хориона.

3. Исходы беременностей, осложнившихся угрозой прерывания у женщин с привычным невынашиванием, а таете тяжесть неврологической патологии их новоровденных находятся в прямой зависимости от морфологических изменений, происходящих в раннем хорионе:

а) пренатально диагностированный морфологически неповрежденный хорион, независимо от характера угрозы прерывания беременности, с большой долей вероятности (96%) позволяет прогнозировать благоприятный исход беременности для матери и плода;

б) незначительные или очаговые морфологические изменения раннего хориона увеличивают риск неблагоприятных исходов, который нарастает при усугублении симптомов угрозы прерывания беременности;

в) грубые деструктивные нарушения морфологических харал теристик хориона, независимо от клинических проявлений угрозы прерывания, в 100% приводят к спонтанному аборту, что стг вит под сомнение целесообразность сохранения беременности.

4, Пренатальная диагностика с использованием патомоЛь логического анализа биоптата раннего хориона, независимо с! клиники угрозы прерывания беременности, с большой долей ве* роятности (89%) позволяет прогнозировать характер исхода беременности для матери и плода, а также особенности развития состояния здоровья новорожденного с целью своевременной коррекции появлений мозговых дисфункций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШОМЕНДАЦИИ

Предложен метод дифференцированного решения вопроса о целесообразности пролонгирования или прерывания беременност) осложненной угрозой прерывания, у женщин с привычным невынашиванием, при использовании клинико-лабораторных и морфологических критериев оценки степени повреждения раннего хорю]

Наиболее информативными лабораторными тестами, отражающими степень повреждения хориона при угрозе прерывания беременности являются: концентрация в крови беременной плацен тарного лактогена, прогестерона и трофобластического ,/^-гл: копротеина. Спонтанный и активированный НСТ-тест может быть использован при диагностике латентно протекающего воспаленп в раннем хорионе.

Объективным методом диагностики, позволяющим достоверно судить о степени повреждения раннего хориона при угрозе прерывания беременности, является морфологический анализ

I

внезародышевых тканей, полученных путем трансцервикальной ас-пирационной биопсии хориона, с помощью которого возможно дифференцированное решение вопроса о целесообразности пролонгирования или прерывания беременности.

Грубые деструктивные нарушения хориона, независимо от клинических проявлений угрозы спонтанного аборта, являются абсолютным показанием к прерыванию беременности, т.к. в 100% приводят к неблагоприятному исходу беременности в разные ее сроки.

В случае обнаружения в хорионе очаговых патологических нарушений ег° структуры риск неблагоприятных исходов для матери и плода резко увеличивается при нарастании степени тяжести симптомов угрозы прерывания беременности, что требует целенаправленного лечения беременной и плода, как в течение беременности, так и после родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическое значение признаков угрозы прерывания беременности для исхода беременности и родов. Акушерство и гинекология. 1988. $2. С. 58-60.

2. Ищуноморфология биоптатов хориона при нормальной и осложненной угрозой прерывания беременности. В сборнике

" I съезд акушеров-гинекологов Урала". Тезисы докладов. Пермь, 1989. С. 87-88, (соавт. Ожиганова И.Н.).

3. Дифференцированный метод ведения беременности, осложненной угрозой прерывания с учетом клинических проявлений и степени повреждения раннего хориона. - Методические рекомендации. Екатеринбург, 1991, 8 с.