Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение моноцитарно/макрофагальных клеток в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков

На правах рукописи

МОЖАЕВА ТАМАРА АЛЕКСЕЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ МОНОЦИТАРНО/МАКРОФАГАЛЬНЫХ КЛЕТОК В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Иваново 2014

005551706

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Сотникова Наталья Юрьевна

Малышкииа Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор «Уральского НИИ

охраны материнства и младенчества» МЗ РФ Башмакова Надежда Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель организационно-методического отдела ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ Баранов Игорь Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «<Л- » октября 2014 года в «часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Автореферат разослан « » августа 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Панова И.А.

Актуальность научного исследования

Проблема невынашивания беременности продолжает занимать одно из первых мест среди важнейших задач практического акушерства и гинекологии и имеет большое медицинское и социальное значение (Айламазян Э.К., 2007, Радзинский В.Е., 2009, Сухих Г.Т., 2012). Несмотря на постоянный поиск причин развития невынашивания беременности и совершенствование лечебно-профилактических мероприятий, частота встречаемости данной патологии достигает 55% (Радзинский В.Е., 2009, Gold K.J., 2010).

Прерывание беременности и последующее выскабливание стенок полости матки являются причинами воспалительных заболеваний гениталий и спаечного процесса, что приводит к риску невынашивания последующих беременностей и бесплодию (Газазян М.Г., 2003). По мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания будущих беременностей. Установлено, что риск потери повторной беременности после двух предшествующих самопроизвольных прерываний составляет 36-38%, а вероятность третьего самопроизвольного выкидыша достигает 40-45% (Сидельникова В.М., 2010).

Самым сложным периодом беременности является первый триместр, на который приходятся основные критические этапы. Воздействие негативных факторов извне или нарушения на любом из уровней женского организма в этот период чаще всего приводят к прекращению развития плодного яйца (Посисеева Л.В., 2008, Са-декова О.Н., 2011).

В последнее время прослеживается выраженный интерес к изучению роли инфекционных и иммунологических факторов в патогенезе невынашивания беременности. Установлено, что сочетанная урогенитальная инфекция, часто протекающая в субклинической форме - одна из важных причин как спорадической, так и привычной потери беременностн (Ящук А.Г., 2011, Chan Т., 2011).

Персистенция в организме матери условно-патогенной инфекции приводит к нарушениям в иммунной системе на местном и локальном уровнях, что характеризуется угнетением Т-клеточного звена иммунитета и повышенным синтезом про-воспалительных цитокинов, что служит препятствием для создания в предимплан-тационный период локальной иммуносупрессии, необходимой для формирования

защитного барьера и предотвращения репродуктивных потерь (Gomez-Lopez N., 2010, Peltier M.R., 2010).

В иммунологии репродукции все больше внимания уделяется роли врожденного иммунитета в механизмах поддержания беременности. Клетки врожденного иммунитета при нормальной беременности необходимы для обеспечения успешной имплантации и для разрешения инфекции в зоне контакта «мать - плод». Как известно, для успешной инвазии трофобласта и трансформации материнских спиральных артерий требуется, чтобы эндометрий беременной женщины (децидуальная оболочка) принимал полу-аллогенный трофобласт, сохраняя при этом защитные силы организма против инфекционных агентов.

Полагают, что децидуальный слой является основным компонентом врожденного иммунного ответа при беременности (Krikun G., 2007), Однако характер экспрессии Toll-like рецепторов клетками децидуапьной оболочки при физиологической и патологически протекающей беременности остается практически не изученным.

Цель исследования: на основании изучения экспрессии Toll-like рецептора 9 моноцитарно/макрофагальными клетками периферической крови и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной ткани, а также продукции ими провоспалительных ци-токинов выявить новые патогенетические механизмы угрозы невынашивания и самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки и разработать критерии прогнозирования дальнейших осложнений беременности.

Задачи исследования:

1. Уточнить факторы риска различных исходов беременности при угрозе ее прерывания в ранние сроки.

2. Изучить экспрессию мРНК TLR9 моноцитами и децидуальными макрофагами при угрозе прерывания беременности, самопроизвольном спорадическом и привычном выкидыше ранних сроков на системном и локальном уровне.

3. Выявить особенности внутриклеточной продукции провоспалительных ци-токинов ИЛ-ip и ИЛ-12 клетками моноцитарно/макрофагального ряда на системном и локальном уровне, а также сывороточного содержания ИЛ-18

при угрозе невынашивания беременности и самопроизвольном спорадическом и привычном выкидыше ранних сроков.

4. Разработать новые клинико-иммунологические критерии прогнозирования плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности в первом триместре.

Научная новизна исследования

Показано, что развитие угрозы невынашивания преимущественно инфекционного генеза и самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности сочетается с дисбалансом активации и функциональной активности клеток моноци-тарно/макрофагального ряда, проявляющимся в сниженной экспрессии мРНК TLR9 и повышенной выработке IL-lß, IL-12 моноцитами и децидуальными макрофагами, а также повышенном сывороточном содержании IL-18.

Установлено, что развитие привычного невынашивания преимущественно инфекционного генеза ассоциируется с более низкой экспрессией мРНК TLR9 моноцитами и децидуальными макрофагами на фоне более высокой выработки EL-Iß децидуальными макрофагами и более высокого сывороточного содержания IL-18, чем при спорадическом невынашивании.

Показано, что развитие плацентарной недостаточности во II-III триместрах при угрозе невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре сочетается с повышенным содержанием IL-lß+ моноцитов и сывороточного уровня IL-18, который возрастает пропорционально увеличению степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Впервые установлено, что содержание IL-18 в сыворотке крови является прогностическим критерием развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания инфекционного генеза в первом триместре.

Практическая значимость результатов исследования

Выделены факторы риска раннего самопроизвольного выкидыша и плацентарной недостаточности во II и III триместрах беременности у женщин с угрозой невынашивания в первом триместре, что позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия.

Разработан способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине гестации у беременных женщин I триместра с угрозой невынашивания инфекционного генеза по определению в сыворотке крови содержания 18.

Положения, выносимые на защиту

Угроза невынашивания преимущественно инфекционного генеза в первом триместре беременности сочетается с активацией моноцитов (повышение внутриклеточной продукции 11.-1 р и \L-12 и сывороточного содержания 1Ь-18) на фоне угнетения их рецепторной функции (снижение экспрессии мРНК Т1Л19). Развитие самопроизвольного выкидыша в первом триместре у женщин с угрозой невынашивания преимущественно инфекционного генеза ассоциируется с более выраженным, чем при пролонгированной беременности, дисбалансом функциональной активности клеток моноцитарно/макрофагального ряда как на системном, так и на локальном уровне, проявляющимся высоким содержанием 1Ь-1Р+ моноцитов и сывороточного 1Ь-18, повышенной продукцией 11.-1 р и 1Ь-12 децидуальными макрофагами на фоне сниженной экспрессии ими мРНК ТЫ19. Для женщин с привычным невынашиванием характерна более слабая, чем для женщин со спорадическим невынашиванием, экспрессия мРНК ТЬЯ9 моноцитами и децидуальными макрофагами, сочетающаяся с более высоким содержанием 1Ь-18 в сыворотке крови и 1Ь-1р+ дециду-альных макрофагов. Развитие плацентарной недостаточности у женщин с угрозой невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре ассоциируется с повышенным содержанием 11.-1 р+ моноцитов и сывороточным уровнем 1Ь-18, который возрастает с увеличением степени нарушения ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Показатель сывороточного содержания 11.-18 является прогностическим критерием развития плацентарной недостаточности у женщин с угрозой невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания инфекционного генеза в I триместре прошел предрегистрационное испытание в клинике Федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-

исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методология и методы исследования

Было проведено обследование когортным методом беременных женщин с угрозой невынашивания в первом триместре. В зависимости от исхода первого триместра беременности, количества репродуктивных потерь в анамнезе и наличию осложнений при данной беременности основная группа была разделена на подгруппы. При обследовании пациенток использовался комплекс современных клинических, иммунологических и гистологических методов исследования. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета современных компьютерных программ прикладного статистического анализа.

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме диссертации докладывались и обсуждались на: 89-ой ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2009»,- Иваново; научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности» - г. Минск, 2009; научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» -Ростов-на-Дону, 2009; IV Регионального научного форума «Мать и дитя» - Екатеринбург, 2010; конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания института - Иваново,.2010; научно-практической конференции «Неделя нау-ки-2010» - Иваново; конференции молодых ученых - Иваново, 2014.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.

Личное участие автора

Автором лично проводилось обследование беременных женщин, самостоятельно проводился отбор беременных в группы согласно критериям включения и исключения. Заполнялись карты обследования, проводилась статистико-математическая обработка полученных данных, анализ и описание полученных результатов. Сформулированы выводы, основные положения и практические рекомендации.

Струкгтура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 203 источника, в том числе 122 отечественных и 81 иностранный. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городко-ва» Минздрава Российской Федерации, ОБУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Иваново и женской консультации № 3 г. Иваново. Исследования проводились в лабораториях ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава Российской Федерации: клинической иммунологии и патоморфологии и электронной микроскопии.

Было обследовано 127 беременных женщин в сроки 5-12 недель, в ходе исследования были сформированы следующие клинические группы: 80 беременных женщин с угрозой невынашивания ранних сроков (основная группа); 27 женщин без признаков угрозы невынашивания на момент осмотра, вставших на учет по беременности (контрольная группа 1); 20 женщин без признаков угрозы невынашивания на момент осмотра, поступивших на добровольное прерывание беременности путем медицинского аборта (контрольная группа 2). Критериями исключения явилось наличие у пациенток аномалий развития женской половой системы, выраженной эндокринной патологии и антифосфолипидного синдрома.

По исходам первого триместра беременные основной группы были разделены на подгруппы: 65 женщин, беременность которых пролонгировалась; 15 женщин, беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем до 12 недель. По количеству репродуктивных потерь в анамнезе женщины основной группы были разделены на подгруппы: 64 женщины без привычного невынашивания в анамнезе; 16 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.

Обследование женщин проводилось однократно. Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь, которая забиралась в день поступле-

ния беременной женщины в стационар и децидуальная ткань при самопроизвольном выкидыше и медицинском аборте. Для оценки течения и исхода данной беременности проводился ретроспективный анализ истории беременности и родов обследуемых женщин

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, мазки на флору, степень чистоты), ультразвуковое исследование.

Иммунологические методы исследования

Внутриклеточную экспрессию цитокинов (IL-lß и IL-12) моноцитами/макрофагами определяли с помощью моноклональных антител (мАТ), меченных FITC (CALTAG Laboratories, USA) методом проточной цитофлюориметрии на приборе FÄCScan (Becton Dickinson, USA). При оценке внутриклеточной экспрессии цитокинов моноцитами / макрофагами предварительно проводили процедуру фиксации и пермеабилиазации клеточной мембраны с использованием коммерческого набора Fixative Solution 10 Test®3 10 х Concentrate (Beckman Coulter, USA). Анализ результатов проводили в программе «CELL Quest Pro» (Becton Dickinson, USA).

Для количественного определения экспрессии мРНК TLR9 моноцитами периферической крови и макрофагами децидуальной ткани использовали количественный метод полимеразной цепной реакции в масштабе реального времени на ампли-фикаторе с оптической насадкой iCycler IQ BIO-RAD Laboratories, California, USA. Предварительно проводили выделение чистой популяции моноцитов / макрофагов из фракции МНК периферической крови / децидуальной ткани методом магнитной сепарации с использованием магнитных частиц, коньюгированных с анти-С014 антителами (Dynabeads® CD14, Invitrogen By Life Technologies AS, Oslo, Norway) в соответствии с инструкцией фирмы-разработчика. Для определение экспрессии мРНК TLR9 и р2-микроглобулина, который использовали в качестве «гена домашнего хозяйства», проводили количественную ПЦР в реальном времени с использованием коммерческих наборов из ферментов, праймеров и зондов производства ООО «Син-тол» (Москва, Россия).

Методом иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Финляндия) в сыворотке крови определяли концентрацию IL-18 с использованием коммерческой тест-системы (R&D, USA) и содержание IgM, IgA,

IgG антител к вирусу простого герпеса 1-2 типа (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), Chlamydia Trachomatis, Ureaplazma Urealyticum и Mycoplazma Hominis с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест».

Морфологическим методом исследования (обзорная гистология) фрагментов слизистой оболочки матки и ворсинчатого хориона, полученных при выскабливании полости матки, оценивали особенности гравидарной перестройки сосудистого, стромального и железистого компонентов эндометрия, анализировали структуру ин-вазивного цитотрофобласта и элементов формирующегося ворсинчатого дерева.

Статистический анализ данных осуществлялся по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов на нормальность распределения (t-критерий Стъюдента или непараметрический U-критерий Манна-Уитни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин контрольной группы составил 26,37±1,05 года, основной группы - 27,9±0,66 года. Средний возраст беременных, у которых произошел самопроизвольный выкидыш, составил 30,67±1,63 года, а средний возраст женщин с привычным невынашиванием - 31±1,12 год, что достоверно выше (р<0,05 и р<0,01 соответственно), чем в группе контроля, и согласуется с данными литературы (Тет-руашвили Н.К., 2012).

При анализе менструальной функции выявлено, что достоверно чаще у беременных основной группы, чем у женщин группы контроля, имели место гиперпо-лименорея (31,25%) и апьгоменорея (51,25%). Болезненные и обильные менструации отмечаются у женщин с миомой матки, воспалительными заболеваниями гениталий, эндометриозом (Сидельникова В.М., 2005), что характерно для основной группы женщин и подтверждается данными нашего исследования.

Самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков имели место в анамнезе женщин основной группы достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы (45% против 7,4%; ОР 1,486; 95% ДИ 1,225 - 1,802, р<0,001 и 13,75%, р<0,05 соответственно), причем в основном за счет беременных с привычным невынашиванием (100% против 7,4%; ОР 22,94; 95% ДИ 3,331 - 158; р<0,001 и 37,5% против 0%; ОР 3,7; 95% ДИ 2,179 — 6,282; р<0,01 соответственно). Наши данные согласуются с данными литературы, что для женщин с угрозой прерывания в первом триместре харак-

терен высокий процент самопроизвольных выкидышей в анамнезе (Скрябина В.В., 2013).

Оперативные роды в анамнезе были только у женщин основной группы (15% против 0%; ОР 1,497; 95% ДИ 1,231 - 1,586; р<0,05), причем в основном это женщины с привычным невынашиванием (18,75% против 0%; ОР 3,077; 95% ДИ 1,969 -4,809; р<0,05) и женщины с самопроизвольным выкидышем при данной беременности (26,7%, р<0,01). Вторичное трубно-перитонеальное бесплодие достоверно чаще встречалось в анамнезе женщин с привычным невынашиванием (18,75% против 0%; ОР 3,077; 95% ДИ 1,969 - 4,809; р<0,05), по поводу чего проводились лечебно-диагностические операции на придатках матки.

При анализе гинекологической патологии выявлена высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний гениталий у беременных основной группы (37,5% против 11,1; ОР 1,345; 95% ДИ 1,111 - 1,629, р<0,02). При этом хронический эндометрит и/или аднексит у беременных с угрозой невынашивания в первом триместре является значимым фактором риска для развития привычного невынашивания (37,5% против 11,1; ОР 2,267; 95% ДИ 1,13 -4,547; р<0,05). Высокая частота воспалительных заболеваний гениталий может быть следствием как первичного инфицирования половым путем, так и результатом неоднократных инструментальных вмешательств при индуцированных и самопроизвольных выкидышах, оперативного ро-доразрешения и лечебных мероприятий по поводу бесплодия. Межмышечно-подбрюшинная миома матки была выявлена только у женщин основной группы (11,25%). Причем межмышечно-подбрюшинная миома матки у беременных с самопроизвольным выкидышем диагностировалась в 26,7% случаев, что достоверно чаще, как по сравнению с женщинами группы контроля (р<0,01), так и по сравнению с женщинами из основной группы, беременность которых пролонгировалась (7,7%; ОР 2,869; 95% ДИ 1,154 — 7,129; р<0,05). Кроме того, межмышечно-подбрюшинная миома была выявлена достоверно чаще у женщин с привычным невынашиванием (18,75% против 0%; ОР 3,077; 95% ДИ 1,969 - 4,809; р<0,05). Выявленные особенности подтверждаются данными литературы о том, что угроза невынашивания беременности в результате деформации полости матки и недостаточности развития децидуальной ткани, возникает у 15 - 30% беременных с миомой (Сидельникова В.М., 2010).

Из экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы достовер-

но чаще встречались инфекционно-воспалительные, такие как, частые острые респираторные заболевания (86,25% против 33,3%; ОР 2,332; 95% ДИ 1,454 - 3,74; р<0,001), частые детские инфекции (61,25% против 22,2%; ОР 1,594; 95% ДИ 1,173 -1,904; р<0,001), воспалительные заболевания мочевыделительной системы (30% против 3,7%; ОР 1,406; 95% ДИ 1,189 - 1,663; р<0,01). Причем, хронический цистит и/или пиелонефрит достоверно чаще встречаются у женщин с самопроизвольным выкидышем при данной беременности (53,3% против 24,6%; ОР 2,667; 95% ДИ 1,09 -6,523; р<0,05). Часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес является статистически значимым заболеванием только для женщин с привычным невынашиванием (25% против 3,7%; ОР 2,533; 95% ДИ 1,334-4,81; р<0,05).

У женщин основной группы данная беременность достоверно чаще закончилась самопроизвольным выкидышем раннего срока, причем, за счет женщин с привычным невынашиванием (25%, р<0,01). У большинства женщин основной группы угроза невынашивания сохранялась в течение беременности. Достоверно чаще встречалась беременность, осложненная угрозой преждевременных родов (53,2%, р<0,02) и плацентарной недостаточностью (59,7%, р<0,05), также за счет женщин с привычным невынашиванием (81,8% и 90,9%, р<0,01 соответственно).

При анализе течения родов достоверные отличия были выявлены только у женщин с привычным невынашиванием, для них была характерна более высокая частота преждевременных родов (27,3%, р<0,05) и операций кесарево сечение (63,6%, р<0,05), по причине акушерских осложнений в анамнезе и при данной беременности.

С целью уточнения роли инфекционного фактора в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков всем женщинам было проведено определение в сыворотке крови маркеров урогенитального инфицирования. Достоверные отличия выявлены только у женщин с привычным невынашиванием, в сыворотке крови которых чаще выявляются маркеры острого урогенитального инфицирования как по сравнению с женщинами группы контроля (68,75% против 22,2%; ОР 3,365; 95% ДИ 1,42 — 7,97; р<0,01), так и по сравнению с беременными без привычного невынашивания в анамнезе (68,75% против 35,5%, р<0,02).

Известно, что персистирующая инфекция в эндометрии вызывает морфофунк-циональные нарушения с развитием хронического эндометрита, что подтверждается

результатами проведенного нами патоморфологического исследования абортивного материала женщин с самопроизвольным прерыванием данной беременности. Нами выявлено, что одной из причин самопроизвольного прерывания беременности ранних сроков у обследуемых женщин явилась первичная плацентарная недостаточность и эндометриальная недостаточность смешанной инфекционно - эндокринной этиологии. Причем, эндокринный фактор является, вероятнее всего, вторичным, так как нами были исключены выраженные формы эндокринной патологии у этих женщин.

Установлено, что у женщин с угрозой невынашивания достоверно чаще беременность осложнялась плацентарной недостаточностью. Для выявления факторов риска и разработки критериев раннего прогнозирования данной патологии были обследованы следующие подгруппы женщин: 37 беременных с развившейся плацентарной недостаточностью во втором и третьем триместрах и 25 беременных без плацентарной недостаточности.

Среди женщин с плацентарной недостаточностью достоверно чаще встречались женщины с привычным невынашиванием (27,03% против 0%; ОР 2; 95% ДИ 1,532 -2,611, р<0,01). Их репродуктивный анамнез был осложнен трубно-перитонеальным бесплодием (13,51% против 0%; ОР 1,844; 95% ДИ 1,459 - 2,331; р<0,05) по поводу, которого проводились оперативные вмешательства на придатках матки. Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе были выявлены у 40,54% беременных с плацентарной недостаточностью (р<0,02). Установлено, что хронические воспалительные заболевания гениталий нарушают процессы инвазии трофобласта и приводят к развитию плацентарной недостаточности (Кулаков В.И., 2003).

Из соматической патологии у данных женщин чаще имели место хронические воспалительные заболевания дыхательной и мочевыделительной систем (29,73% против 7,4%; ОР 1,66; 95% ДИ 1,164 - 2,367, р<0,05 и 27,03% против 3,7%; ОР 1,785; 95% ДИ 1,291 - 2,466, р<0,02 соответственно) и часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес (21,62% против 3,7%; ОР 1,686; 95% ДИ 1,199-2,37; р<0,05).

При изучении инфекционного фона нами установлено, что у женщин с плацентарной недостаточностью достоверно чаще выявляются маркеры острого уроге-нитального инфицирования в крови (54,05% против 22,2%; ОР 1,719; 95% ДИ 1,142,594; р<0,02), чем у беременных контрольной группы.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что персистирующая в организме матери урогенитальная инфекция, является одной из причин привычного невынашивания, самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки, а при пролонгировании беременности - причиной развития плацентарной недостаточности.

Персистенция в организме матери условно-патогенной инфекции приводит к серьезным нарушениям в иммунной системе на местном и локальном уровнях, что характеризуется сдвигом соотношения в сторону преобладания Т-хелперов 1 класса и повышенному синтезу провоспалительных цитокинов. Данные изменения служат препятствием для создания локальной иммуносупрессии, необходимой для предотвращения репродуктивных потерь (Gomez-Lopez N.,2010, Peltier M.R., 2010).

Произойдет ли пенетрация микробных агентов в эпителий слизистой оболочки матки с развитием воспалительного процесса, во многом зависит от состояния иммунной системы и, в частности, врожденного звена иммунитета. Рецепторы системы врожденного звена иммунитета (TLRs) экспрессируются в разных отделах репродуктивного тракта. Внутриматочные эпителиальные клетки представлены в частности TLR9, который распознает неметелированные повторы CpG ДНК бактерий и вирусов и запускает адекватный иммунный ответ, необходимый для элиминации урогенитальных патогенов. Это особенно важно, так как именно в эндометрии происходит имплантация и развитие эмбриона (Schaefer Т.М., 2004, Симбирцев А.С., 2005).

Нами установлено, что на системном уровне у женщин при угрозе невынашивания в первом триместре повышается продукция IL-ip и IL-12 моноцитами (р=0,000) и сывороточное содержание IL-18 (р=0,014). Причем, наиболее выраженный противовоспалительный ответ наблюдается у женщин с привычным невынашиванием, проявляющийся более высоким, чем у женщин без привычного невынашивания в анамнезе, содержанием IL-18 в сыворотке крови (р=0,011). А также, у женщин с самопроизвольным выкидышем, по сравнению с женщинами с пролонгированной беременностью, что характеризуется более высоким содержанием IL-1P+ моноцитов (р=0,019) и сывороточным IL-18 (р=0,037).

Таким образом, под действием урогенитальной инфекции происходит избыточный синтез провоспалительных цитокинов, что может приводить к нарушению

развития хориона и отторжению плодного яйца. Кроме того, избыточная продукция провоспалительных цитокинов может приводить к активации процессов коагуляции, что также будет способствовать нарушению процессов имплантации (Бондаренко K.P., 2011).

При оценке экспрессии мРНК TLR9 моноцитами установлено, что у беременных с угрозой невынашивания в первом триместре показатель экспрессии мРНК TLR9 был достоверно ниже, чем в группе контроля (р=0,000). Более низкий уровень моноцитов, экспрессирующих мРНК TLR9, был характерен для женщин с привычным невынашиванием, по сравнению с идентичным показателем женщин без привычного невынашивания в анамнезе (р=0,039).

Низкий уровень экспрессии мРНК TLR9 моноцитами женщин с угрозой невынашивания, по-видимому, приводит к снижению интенсивности сигнала от соответствующих патогенов, что влечет к нарушению их элиминации из организма с развитием острого и в последующем хронического воспаления эндометрия, а соответственно, к нарушению процессов имплантации во время беременности.

Как известно, в возникновении осложнений беременности главную роль играют нарушения на уровне плацентарного барьера, причем основные иммунологические реакции происходят в децидуальной оболочке (Сухих Г.Т., 2012). Нами установлена более высокая продукция IL-lß и IL-12 децидуальными макрофагами в подгруппе женщин с произошедшим самопроизвольным выкидышем (р=0,016 и р=0,011). Причем, внутриклеточная продукция IL-lß децидуальными макрофагами была достоверно выше у беременных с привычным невынашиванием, по сравнению с женщинами со спорадическим невынашиванием (р=0,019). Установлено, что уровень экспрессии мРНК TLR9 децидуальными макрофагами у женщин с самопроизвольным выкидышем был ниже, по сравнению с таковым у женщин группы контроля (р=0,014). Более низкий показатель экспрессии мРНК TLR9 макрофагами децидуальной ткани был в подгруппе беременных с привычным невынашиванием по сравнению с подгруппой со спорадическим невынашиванием (р=0,03).

Выявленные особенности, вероятно, влекут за собой неспособность иммунной системы полностью элиминировать инфекционный агент, в результате возникает персистенция микроорганизма, которая характеризуется повышенной продукцией провоспалительных цитокинов.

Установлено, что повышение синтеза сигнальных рецепторов ТТЛ связано с влиянием на них прогестерона (№га1а Т., 2007). Также известно, что у многих женщин с привычным невынашиванием беременности недостаточное действие прогестерона может быть вызвано нарушением рецепторного аппарата клеток эндометрия, ассоциированного с хроническим эндометритом и частыми выскабливаниями полости матки (Сидельникова В.М., 2005).

С целью раннего прогнозирования плацентарной недостаточности у женщин с угрозой невынашивания беременности в первом триместре нами был оценен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Установлено, что для беременных с развившейся впоследствии плацентарной недостаточностью характерны повышение внутриклеточной продукции 1Ь-1Р моноцитами (р=0,047) и повышение сывороточного содержания 1Ь-18 (р=0,000). Следует отметить, что сывороточное содержание 111-18 у этих женщин достоверно повышалось с увеличением степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В связи с этим, высокий уровень сывороточного содержания 1Ь-18 у беременных был нами расценен как один из ключевых факторов, влияющий на развитие плацентарной недостаточности.

Установлено, что цитокин 1Ь-18 помимо провоспалительного действия оказывает ингибирующее действие на ангиогенез и самостоятельно или опосредованно через ИТЧу стимулирует инициализацию процессов апоптоза (Кетлинский С.А., 2008). А, как известно, важным патогенетическим механизмом развития плацентарной недостаточности является слабая инвазия цитотрофобласта в плацентарное ложе матки и связанная с этим облитерационная патология спиральных артерий (Кулаков В.И., 2004).

На основании полученных данных нами был разработан «Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков инфекционного генеза». У женщин первого триместра беременности с угрозой невынашивания инфекционного генеза при значении сывороточного содержания 1Ь-18 более 100 пг/мл прогнозируется развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности с точностью 88,2%, чувствительностью 96,0% и специфичностью 80,8% (заявка на изобретение от 24.06.2014 регистрационный номер 2014125410).

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие осложнений беременности, вероятно, ассоциировано с низкой экспрессией мРНК ТЫ19 макрофагами деци-дуальной ткани, что приводит к снижению противоинфекционной защиты с избыточной выработкой провоспалительных цитокинов и хронизацией воспалительного процесса. Если на этом фоне наступает беременность, то ее развитие может идти в двух направлениях: при пролонгировании — может развиться плацентарная недостаточность, а при более глубоких нарушениях — гибель плодного яйца, приводящая к' самопроизвольному выкидышу. Последующее выскабливание полости матки нарушает рецепторный аппарат эндометрия, тем самым снижается влияние прогестерона на экспрессию мРНК Т1Л9, что приводит к его низкому синтезу децидуальными макрофагами. Возникает «порочный круг», который влечет за собой осложнения процессов гестации с высокой частотой самопроизвольных прерываний и привычному невынашиванию (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема патогенеза угрожающего невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре.

ВЫВОДЫ

1. Общими медико-биологическими факторами риска угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин со спорадическим и привычным невынашиванием являются: самопроизвольные выкидыши ранних сроков (ОР=1,4; ОР=22,94), операции кесарево сечение (ОР=1,5; ОР=3,1), воспалительные заболевания матки и придатков (ОР=1,4; ОР=2,3), частые простудные заболевания (ОР=2,4; ОР=11,9), перенесенные детские инфекции (ОР=1,6; ОР=3,4), хронические воспалительные заболевания мочевыдели-тельной системы (ОР=1,5; ОР=3,1). Дополнительными факторами риска угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин с привычным невынашиванием являются: самопроизвольные выкидыши поздних сроков (ОР=3,7), вторичное трубно-перитонеапьное бесплодие (ОР=3,1), гинекологические операции (ОР=3,1), часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес (ОР=2,5), наличие межмышечно-подбрюшинной миомы матки (ОР=3,1) и маркеров острого урогенитального инфицирования (ОР=3,4). Факторами риска самопроизвольного выкидыша в первом триместре у женщин с угрозой невынашивания беременности являются: межмы-шечно-подбрюшинная миома матки (ОР=2,9) и хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы (ОР=2,7).

2. При угрозе невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре снижена экспрессия мРНК ТЬЯ9 моноцитами. При самопроизвольном выкидыше в первом триместре снижена экспрессия мРНК ТЬЯ9 макрофагами децидуальной ткани. При привычном невынашивании отмечается более низкий, чем при спорадическом, уровень экспрессии мРНК ТЬЯ9 моноцитами и макрофагами децидуальной ткани.

3. Для женщин с угрозой невынашивания преимущественно инфекционного генеза в первом триместре беременности характерно повышение продукции 1Ь-1Р и 1Ь-12 моноцитами, при завершении беременности самопроизвольным выкидышем в первом триместре - более высокая, чем при пролонгировании беременности, продукция 1Ь-ф моноцитами. Для женщин с угрозой невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре характерно повышение сывороточного содержа-

ния 1Ь-18, для самопроизвольного выкидыша и привычного невынашивания, по сравнению со спорадическим, характерен более высокий сывороточный уровень 11.-18.

4. При самопроизвольном выкидыше преимущественно инфекционного гене-за в первом триместре усилена продукция 1Ь-1р и \L-\2 децидуальными макрофагами, при привычном невынашивании отмечается более высокая, чем при спорадическом, продукция 1Ь-1р макрофагами децидуальной ткани.

5. Медико-биологическими факторами риска плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности в первом триместре являются: привычное невынашивание (ОР=2), вторичное трубно-перитонеальное бесплодие (ОР=1,8), гинекологические операции (ОР=1,9), хронические воспалительные заболевания дыхательной (ОР=1,7) и мочевыделительной (ОР=1,8) систем, часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес (ОР=1,7) и наличие маркеров острого урогенитального инфицирования (ОР=1,7). Для этой группы женщин характерны повышенный уровень моноцитов и сывороточного содержания 1Ь-18, которое возрастает с увеличением степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

6. Высокое сывороточное содержание 1Ь-18 (более 100 пг/мл) позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания в первом триместре с точностью 88,2%, чувствительностью 96,0% и специфичностью 80,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска развития самопроизвольного выкидыша при угрозе невынашивания беременности ранних сроков рекомендуется отнести женщин с наличием межмышечно-подбрюшинной миомы матки (ОР=2,9) и хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы (ОР=2,7).

2. В группу риска развития плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности ранних сроков рекомендуется отнести женщин с наличием привычного невынашивания (ОР=2), вторичного трубно-

перитонеального бесплодия (ОР=1,8), гинекологических операций (ОР=1,9), хронических воспалительных заболеваний дыхательной (ОР=1,7) и мочевыделительной (ОР=1,8) систем в анамнезе, часто рецидивирующего назо-лабиального герпеса (ОР=1,7) и маркеров острого урогенитального инфицирования (ОР= 1,7).

3. Для прогнозирования развития плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности у женщин с угрозой невынашивания в первом триместре рекомендуется определять сывороточное содержание 1Ь-18, и при значениях которого 100 пг/мл и более, прогнозировать развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности с точностью 88,2%, чувствительностью 96,0% и специфичностью 80,8%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах, включённых в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ:

1. Крошкина, Н.В. Особенности функционального состояния клеток макрофа-гального ряда у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков / Н.В. Крошкина, А.И. Малышкина, Т.А. Можаева // Вестник уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии.-2010. -№2/1 (29). - С. 154-155.

2. Малышкина, А.И. Особенности реакций врожденного иммунитета у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках / А.И. Малышкина, Т.А. Можаева, Д.Н. Воронин // Российский иммунологический журнал,- 2010. - Т4 (13), № 4,- С.407-408.

3. Иммуномодулирующая терапия невынашивания беременности / Н.Ю. Сот-никова, А.И. Малышкина, А.Е. Соловьева, Т.А. Можаева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. - т. 8. - № 6. - С. 11-16.

4. Крошкина, Н.В. Характеристика синтеза 11г-9 фагоцитарными клетками при невынашивании беременности / Н.В. Крошкина, А.И. Малышкина, Т.А. Можаева // Вестник Уральской медицинской академической науки — 2012.-№4(41).- С. 127-128.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Характеристика инфекционного фактора у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре / Т.А. Можаева, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Д.Н. Воронин // Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь».-Ростов-на-Дону, 2009. - С. 38-39.

2. Особенности внутриклеточной продукции 1Ь-1р моноцитами перифериче-. ской крови у женщин с угрозой невынашивания беременности I триместра / Т.А. Можаева, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Н.В. Крошкина // Проблемы репродукции (специальный выпуск по материалам IV международного конгресса по репродуктивной медицине) - М.,- 2010,- С.98.

3. Морфо-иммунологические характеристики воспаления при невынашивании беременности ранних сроков / Т.А. Можаева, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова [и др.] // Тезисы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» - Екатеринбург, 2010.- С.201-202.

4. Можаева, Т.А. Влияние инфекционного фактора на продукцию моноцитами 1Ь-1Р у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре // Сб. научн. тр. «Репродуктивное здоровье нового поколения»/ под ред. Малыш-киной А.И. - Иваново: ОАО «Издательство «Иваново», 2010,- С.369.

5. Можаева, Т.А. Особенности продукции 11-1(3 моноцитами у беременных женщин I триместра при наличии инфекционного фактора / Научно-практическая конференция «Неделя науки-2010» - Иваново, 19-23.04.2010.

6. Функциональное состояние клеток макрофагального ряда при невынашивании беременности // Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, А.И. Малышкина, Т.А. Можаева // Актуальш питания пeдiaтpii, акушерства та гшекологп. -Украина, Терношль,- 2011. - № 1.- С. 194-196.

7. Крошкина, Н.В. Изменение содержания интерлейкина-18 в сыворотке крови у женщин I триместра при невынашивании беременности / Н.В. Крошкина, Т.А. Можаева // Проблемы репродукции (спец. выпуск) - Москва.-2012,- С.72.

Список условных сокращений:

ТТЛ - толл-подобный рецептор мРНК - матриксная рибонуклеиновая кислота — интерлейкин

Формат 1/16 60x84. Бумага писчая. Плоская печать. Усл.-печ.л. 1,5 .Уч.-изд.л. 1,38. Отпечатано в ОАО «Информатика» 153032, г. Иваново, ул. Ташкентская, 90 Тираж 100 экз. Заказ № 798