Профилактика осложнений фоторефракционной кератэктомии

Власов, Дмитрий Валерьевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Профилактика осложнений фоторефракционной кератэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Власов, Дмитрий Валерьевич Челябинск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика осложнений фоторефракционной кератэктомии

На правах рукописи

Власов Дмитрий Валерьевич

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Коротких Сергей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Жаров Виктор Владимирович

кандидат медицинских наук Поздеева Ольга Геннадьевна

Ведущая организация: Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

Защита состоится "_" декабря 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01. при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021 г.Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021 г.Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан "_" ноября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кузин А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Постоянно растущая частота аномалий рефракции - 30% населения Земли являются миопами (Либман Е.С., 1978; Аветисов С.Э., 1986)- позволяет считать решение проблем, связанных с патологией преломляющего аппарата глаза, актуальным для большого числа пациентов и врачей.

Основным способом коррекции аметропии остаются очки и контактные линзы. Однако некоторые принципиально важные недостатки консервативной коррекции (очковая коррекция: косметическая неудовлетворенность, опасность травмы глаза поврежденными очками, неудобство при вожднении автомобиля; контактные линзы: особенности ухода, постоянная опасность инфицирования) объясняют тот интерес, что проявляют офтальмологи к хирургическим способам коррекции аметропии.

Современная офтальмохирургия предлагает для коррекции аметропии широкий спектр методик: радиальную кератотомию (Федоров С.Н., 1981), эпикератопластику (Краснов М.М., 1970, 1979), кератомилез (Краснов М.М., 1970), эктракцию прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы или без нее (Туманян Э.Р., 1988; Двали М.Л., 1989).

Недостатки данных методов хирургической коррекции патологии рефракции (сниженная эффективность, трудности прогнозирования результата воздействия, неоправданная интенсивность вмешательства) обусловили поиски безопасного и эффективного способа коррекции аметропий и позволили обратиться к идее использования в рефракционной хирургии возможностей лазерного излучения.

Атравматичность, бесконтактность воздействия и возможность строгого расчета дозирования действия определили нишу лазера в офтальмохирургии и позволили в ряде случаев отойти от технологий "ножевой" хирургии. Принципиально важной вехой в истории лазерной микрохирургии роговицы стала публикация работы Trokel в 1983 году, посвященная возможности удаления ткани роговой оболочки с помощью лазера с длиной волны 193 нм. Данная методика позволила с микронной точностью определять интенсивность лазерного воздействия, что послужило толчком к использованию эксимерного лазера при аномалиях рефракции и патологии роговой оболочки.

Сочетание микрохирургических методов и действия лазерного луча обусловило появление технологий, ранее недоступных офтальмохирургам. Технические разработки позволили уменьшить травмирование роговицы при воздействии экимерного лазера. Переход от полноапертурной абляции к ротационно-щелевидной и к методу "летающей точки" позволил получить максимально гладкую поверхность зоны абляции.

Одним из основных способов эксимерлазерной коррекции аметропий стала фоторефракционная кератэктомия. кривизны передней поверхности роговицы

БИБЛИОТЕКА г

поверхностного эпителия с помощью лазерной абляции. При фоторефракционной кератэктомии изменение кривизны роговой ободочки осуществляется с помощью компьютерного управления и использования специально разработанных программ, что определяет высочайшую точность оптической коррекции роговицы. Эффективность манипуляции в целом позволяет использовать возможности метода в педиатрической практике (Аветисов С.Э., 2002), для коррекции пресбиопии (Рудакова Т.Э., 2001) и астигматизма (КуренковВ.В., 1998).

Выделены основные осложнения фоторефракционной кератэктомии: ранние (роговичный синдром, бактериальный кератит) и поздние (длительная эпителизация роговицы, субэпителиальные помутнения роговицы (флер), регресс рефракции, повышение внутриглазного давления, синдром "сухого глаза") (Фиронов Д.В., 2001; Кашникова О.А., 2001, в. БшМ", 2004).

Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных фоторефракционной кератэктомии в коррекции аметропии, многие аспекты данной проблемы нуждаются в дальнейшем внимательном изучении. Так, современная офтальмохирургия не сформировала единого взгляда на интраоперационный и послеоперационный алгоритмы профилактики и медикаментозного лечения осложнений фоторефракционной кератэктомии. В стадии изучения находятся способы профилактики и лечения субэпителиального помутнения (флера) роговицы, являющегося основной причиной снижения зрения после операции. Остаются неформированными протоколы ведения пациентов после лазерного вмешательства, направленные на уменьшение выраженности роговичного синдрома после фоторефракционной кератэктомии как состояния, доставляющего наибольшие страдания пациентам в ближайшем послеоперационоом периоде. Малоисследован вопрос развития реактивной офтальмогипертензии в ближайший послеоперационный период, и синдрома "сухого глаза" - в отдаленный послеоперационный период поле фоторефракционной кератэктомии. В каждом Центре эксимерлазерной коррекции зрения используется собственная схема ведения пациентов, профилактики и лечения нежелательных исходов лазерного вмешательства.

Изучение данных вопросов является актуальной проблемой современной рефракционной хирургии.

Цель настоящей работы - оптимизация эффективности профилактики развития осложнений у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.

Задачи работы:

1. Исследовать эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в сравнении с общепринятой методикой в профилактике развития послеоперационных осложнений.

2. Оценить влияние различных методов медикаментозной профилактики на частоту развития осложнений фоторефракционной кератэктомии.

3. Определить эффективность ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии в прогнозировании развития помутнений роговицы у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.

Научная новизна. Впервые доказана высокая эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в снижении частоты послеоперационных осложнений.

Оценена эффективность применения бринзоламида в профилактике реактивной офтальмогипертензии после фоторефракционной кератэктомии.

Изучена роль глазных гелевых препаратов в ускорении эпителизации, профилактике развития помутнений роговицы и лечения синдрома "сухого глаза" после фоторефракционной кератэктомии.

Доказана эффективность использования ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии в прогнозировании развития помутнений роговицы у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.

Практическая значимость работы. Установленная в процессе исследования эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в профилактике развития осложнений повышает результативность операции и является важным звеном практической офтальмологии.

Предложенные рекомендации по медикаментозной профилактике осложнений после фоторефракционной кератэктомии позволяют предупредить развитие нежелательных исходов метода и повысить качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в профилактике развития послеоперационных осложнений.

2. Эффективность применения селективного блокатора карбоангидразы бринзоламида в профилактике реактивной офтальмогипертензии после фоторефракционной кератэктомии.

3. Использование глазных гелевых препаратов для ускорения эпителизации роговицы, профилактики развития помутнений роговицы и лечения синдрома "сухого глаза" после фоторефракционной кератэктомии.

4. Использование методов ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии в прогнозировании развития помутнений роговицы у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.

Внедрение результатов исследований.

Практические рекомендации, разработанные в процессе выполнения научных исследований, внедрены в работу "Центра реконструктивной офтальмологии и пластической хирургии лица", г.Екатеринбург; глазных отделений Свердловской областной клинической больницы № 1, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, г.Екатеринбург; Клинической офтальмологической больницы, г.Киров; глазной клиники ООО "Мединвест", г.Челябинск.

Материалы исследований используются в лекционном материале, практических занятиях по подготовке врачей на тематических циклах повышения квалификации офтальмологов на кафедре глазных болезней Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбурга, при подготовке врачей - интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на заседаниях Свердловского Областного научного общества офтальмологов 2002 -2004 г.г., г.Екатеринбург; на IX Российском Национальном конгрессе 'Человек и Лекарство", г.Москва, 2002 г.; на Конкурсе молодых ученых СОКБ 1, г.Екатеринбург, 2002 г.; на Межрегиональной научной конференции "Актуальные проблемы офтальмологии", г.Ижевск, 2003 г.; на Межрегиональной научной конференции "Здравоохранение Урала", г.Екатеринбург, 2003 г.; на Международной научно - практической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии", г. Алматы, 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации: работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список включает 244 источника, из них 95 отечественных и 149 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В период с 2001 по 2004 г.г в офтальмологическом Центре "Эклар", являющимся клинической базой кафедры глазных болезней Уральской государственной медицинской академии, нами выполнено более 1000 фоторефракционных кератэктомий (ФРК) у 612 пациентов. У данных пациентов методы клинического обследования включали в себя визометрию без коррекции и с коррекцией, авторефрактокератометрию (аппарат Мёек 700А), кератопахиметрию (аппарат НашрИгеу), альгезиметрию роговицы по стандартной методике, исследование состояния слезопродукции и стабильности слезнй пленки, биомикроскопию, офтальмоскопию с широким зрачком, тонометрию (чрезвековый тонометр ИГД-02 и бесконтактный тонометр Мёек МТ 1000).

Результаты обследования: миопией страдали 692 пациента (1302 глаз), из них двусторонней - 610 человек (1220 глаз), односторонней - 82 человека (82 глаза). Сочетание миопии и астигматизма диагностированно у 392 пациентов (784 глаза), что составляет 60% от общего количества миопов. Гиперметропия определена у 120 пациентов (240 глаз).

ФРК подверглись 612 пациентов, воздействие на 1142 глаза. Двусторонняя одномоментная ФРК проведена у 530 пациентов (1060 глаз),

односторонняя ФРК - у 82 пациентов (82 глаза); повторная двусторонняя одномоментная ФРК - 4 человека (8 глаз).

ФРК проводилась на эксимерном лазере MEL 60U (Германия) с длиной волны 193 нм, имеющем щелевой, ротационный механизм диафрагмированного сканирования.

Методики операции. ФРК проводилось по 2 методикам - стандартной и модифицированной.

Протокол стандартного метода ФРК: местная инсталляционная анестезия раствором дикаина 0,5% трехкратно. Удаление эпителия в зоне абляции химическим способом или механическим путем. После деэпителизации осушение стромы роговицы безволокнистым влагопоглащающим тупфером. Проведение лазерной абляции. Установление бездиоптрийной мягкой контактной линзы. Инсталляция антибактериальных капель, аппликация глазного геля, наложение асептической повязки.

Протокол модифицированного метода ФРК: непрерывная аппликация с помощью коллагеновой губки раствора дикаина 1.0% эпителия роговицы в зоне предполагаемой абляции в течение 20 сек. Постепенное отслоение отекшего вследствие пропитывания дикаином эпителия в зоне абляции скарификатором. Фотоабляция. Репозиция отслоенного эпителия на роговичное ложе, его равномерное распределение во всех меридианах и фиксация коллагеновым покрытием, пропитанным тромбином. Установление бездиоптрийной мягкой контактной линзы. Инсталляция антибактериальных капель, аппликация глазного геля, наложение асептической повязки.

Сроки послеоперационного наблюдения составляли 1, 2, 3, 5, 7, 14 дней, 1, 2, 3, 6, 12 и более месяцев, что позволило проводить профилактику, выявлять ранние и поздние осложнения после ФРК.

Для определения переспективности использования модифицированного метода ФРК для уменьшения выраженности симптомов роговичного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, было проведено анкетное исследование, основанное на опросе, с оценкой интенсивности роговичного синдрома ( степени от 0 до 3; 0 = нет симптомов и жалоб, 1 = легкая, 2 = умеренная ирритация, 3 = выраженные жалобы на светобоязнь, чувство инородного тела, слезотечение. Срок послеоперационного наблюдения составлял 1,3,7,21 день; 1,2, 3 месяцев.

Пациенты были рандомизированы в 2 группы по 150 человек каждая; проведено 300 операций ФРК по стандартному методу, 300 операций по модифицированному методу ФРК.

Разделение групп по полу: из 150 пациентов, подвергшихся стандартной методике ФРК (контрольная группа), женщин 56,6% (85 пациентов), мужчин 43,3% (65 пациентов). Группа модифицированного ФРК (исследуемая группа): женщин 55,3% (83 пациента), мужчин 44,6% (67 пациентов); подавляющее большинство пациентов обеих групп в возрасте от 20 до 40 лет (более 90% в обеих группах). Разделение групп по степени

аметропии: в исследовании принимали участия пациенты, страдающие миопией I и II степени (таблица №1).

Таблица №1

Состав пациентов группы стандартной ФРК (контрольная группа) и модифицированной ФРК (исследуемая группа) в зависимости от степени

Степень рефракции контрольная группа, п исследуемая группа, п

миопия от 3,0 до 6,0 дптр 102 103

миопия от 6,25 до 9.0 дптр 48 47

Всего 150 150

Для определения перспективности использования модифицированного метода ФРК для профилактики развития осложнений эксимерлазерной коррекции зрения в позднем послеоперационном периоде, у пациентов вышеописанных двух групп было поведено сравнительное исследование частоты возникновения субэпителиального помутнения роговицы. Срок наблюдения составлял 21 день; 1, 2, 3, 6, 12, 18 месяцев после операции. Полные данные о длительном наблюдении были получены для 146 из 150 пациентов группы стандартного метода ФРК, 292 операции (97,3%); и для 144 из 150 пациентов группы модифицированного метода ФРК, 288 операций (96,0%). Результаты работы не зависели от состояния недоступных для исследования пациентов.

Для определение влияния селективного ингибитора карбоангидразы бринзоламида ("Азопт", А1соп) на уровень реактивной офтальмогипертензии после ФРК в сравнении с препаратом "искусственная слеза" (А1соп) нами проведено слепое сравнительное плацебоконтролируемое клиническое исследование.

Пациенты с диагностированной гиперметропией II степени были рандомизированы в 2 группы по 40 человек, 80 глаз в каждой. Пациентам контрольной группы инсталлировалась не влияющий на уровень ВГД препарат "искусственная слеза" за 60 минут до вмешательства, непосредственно в начале операции перед анестезией, после окончания манипуляции, через 120 минут после окончания операции. Пациентам исследуемой группы инсталлировался бринзоламид по тому же алгоритму: за 60 минут до вмешательства, непосредственно в начале операции перед анестезией, после окончания манипуляции, через 120 минут после окончания операции. В остальном у пациентов обеих групп протоколы медикаментозной поддержки были идентичны. Разделение групп по полу: 40 пациентов контрольной группы: женщины - 50,0% (20 пациентов), мужчины 50,0% (20 пациентов). 40 пациентов исследуемой группы: женщины - 52,5% (21 пациент), мужчин 47,5% (19 пациентов).

У пациентов обеих групп применялись стандартный метод ФРК. Получены данные при измерении внутриглазного давления чрезвековым тонометром и бесконтактным тонометром спустя 90 минут, 6 часов, 24 часа после операции. Дополнительно все исследуемые приняли участие в

открытом анкетном исследовании, основанном на опросе, с целью оценки интенсивности роговичного синдрома (степени от 0 до 3; 0 = нет симптомов и жалоб, 1 = легкие, 2 = умеренные, 3 = выраженные жалобы на светобоязнь, чувство инородного тела и слезотечение). Сроки оценки субъективного состояния составляли 60 минут, 6 часов, 24 часа после ФРК.

Для оценки эффективности глазного карбомерового геля в ускорении эпителизации и профилактике помутнений роговицы исследовались 82 пациента (164 глаза) после ФРК. Всем 82 пациентам за веки оперированного правого глаза закладывался гель солкосерила 3 раза в день, инсталлировалась «искусственная слеза» 4 раза в день (традиционная терапия), - контрольная группа. Тем же 82 пациентам в левый оперированный глаз закладывался декспантенол ("Корнерогель", Bausch & Lomb) 2 раза в день, - исследуемая группа. Такой подход правомерен, поскольку и «искусственная слеза», и декспантенол действуют местно и не всасываются в системный кровоток.

Клиническая эффективность лечения оценивалась по срокам наступления эпителизации и полноте заживления дефекта роговицы. Осмотр пациентов: ежедневно в течение первых 7 дней после вмешательства до ФРК.

После проведения ФРК у 53 пациентов на 21 - 27 день курации был выявлен симптомокомплекс синдрома "сухого глаза" (ССГ). На основе жалоб, данных проб Ширмера и Норна, биомикроскопии пациенты были разделены группы со слабой степенью выраженности ССГ . и средней степенью выраженности ССГ. В группу пациентов со слабой степенью выраженностью ССГ (1 группа) вошли 44 пациента (31 женщина и 13 мужчин, средний возраст 35,4 лет). В группу пациентов со средней степенью выраженностью ССГ (2 группа) вошли 9 пациентов (5 женщин и 4 мужчины в возрасте от 27 до 43 лет, средний возраст 33,2 года). Пациентам 1 группы со слабой степенью выраженности ССГ для купирования процесса назначены карбомеровые глазные капли Офтагель (Santen) 3 раза в день в течение 1 месяца после диагностики ССГ. Пациентам 2 группы со средней степенью выраженности ССГ назначен глазной гель декспантенол 5,0% 3 раза в день в течение месяца после выявления ССГ. Мониторинг состояния пациентов проводился 1 раз в неделю на протяжении 1 месяца после диагностирования ССГ и назначения лечения.

Ультразвуковая кератопахометрия в прогнозировании развития помутнений роговицы. На основании результатов наблюдения через 2 месяца после проведения ФРК сформирована исследуемая группа из 44 пациентов (50 глаз) с выявленной нестабильностью рефракционного эффекта (регресс рефракции) от 2.0 до 2.5 Дптр. В состав контрольной группы вошли 25 пациентов (50 глаз) со стабильной рефракцией на протяжении всего срока наблюдения: эмметропия у 23 пациентов (46 глаз), у 2 пациентов (4 глаза) острота зрения возрастала при коррекции рассеивающим стеклом силой 0.5 Дптр. Все пациенты обоих групп подверглись однократной ультразвуковой кератопахометрии с целью измерения толщины роговицы, однократному определению

чувствительности роговицы по стандартному методу и наблюдению в динамике в течение 2-х месяцев.

Методы статистического анализа. Обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием статистических программных пакетов NCSS 2000 и Stata 5.0. на ПК Pentium II в среде Windows XP. Для сравнения групп по качественному признаку использовался точный критерий Фишера. Для сравнения групп по количественному признаку применялся непараметрический критерий Манна - Уитни. Для проведения парных сравнений использовался непараметрический парный критерий Вилкоксона. Все различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В послеоперационном периоде выделены ранние и поздние осложнения. Среди ранних осложнений (до 2-х недель после стандартного метода ФРК) регистрировались роговичный синдром (100%), аллергический конъюнктивит на антибактериальные капли (3,9%), бактериальный конъюнктивит (0,2%), реактивная офтальмогипертензия (82%). Выделены поздние осложнения: помутнение роговицы интенсивностью в 0,5-1.0 балл (по В.В. Куренкову, 1998г.) у 8,3%; субэпителиальный фиброз у 0,97% ), регресс рефракции (5,4%).

Анализ результатов модификации ФРК установил её высокую эффективность в коррекции аметропии: у абсолютного большинства пациентов в послеоперационном периоде удалось достичь эмметропии или высокой остроты зрения без коррекции (таблица № 2). Стабилизация зрения происходила в течение 2 — 3 месяцев после ФРК.

Таблица №2

Острота зрения пациентов через 3 месяца после проведения __модифицированной ФРК._

степень аметропии Острота зрения без коррекции после ФРК

1 мес Змес 6 мес 12 мес

Миопия

I 0,65 ± 0,14 0,75 ± 0,13 0,90 ±0,10 0,97 + 0,03

II 0,56 ±0,24 0,63 ±0,18 0,82 ± 0,17 0,93 ± 0,07

III 0,43 ± 0,39 0,45 ± 0,29 0,58 ± 0,27 0,81 ±0,17

Гиперметропия

I 0,67 ±0,19 0,78 ±0,18 0,81 ±0,19 0,88 ±0,12

II 0,59 ±0,26 0,66 ±0,27 0,71 ±0,21 0,76 ±0,24

Проанализированы результаты модификации ФРК в профилактике осложнений в сравнении со стандартным методом ФРК: у пациентов исследуемой и контрольной групп оценивались выраженность симптомов роговичного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, и частота развития помутнения роговицы.

Через 90 минут после проведения операции. Стандартный метод ФРК: роговичный синдром регистрировался у 144 пациентов (96% случаев, 288 прооперированных глаз); из них состояние 103 пациентов (206 глаз, 71,5%) соответствовало 3 баллам, 35 пациентов (70 глаз, 24,3%) - 2 баллам: 6 пациентами (12 глаз, 4,2%) интенсивность роговичного синдрома оценивалась в 1 балл. Модификация ФРК: роговичный синдром из 150 исследуемых определялся у 77 пациентов ( 51,3% случаев, 154 прооперированных глаз, р < 0,0001); из них состояние 8 пациентов (16 глаз, 10,4%; р < 0,0001) соответствовали 3 баллам, 27 пациентов (54 глаза, 35,0%; р = 0,12 - разница статистически недостоверная) - 2 баллам; у 42 пациентов (84 глаза, 54,6%; р < 0,0001) выраженность клиники роговичного синдрома идентична 1 баллу (рисунок №1).

Рисунок № 1

Интенсивность выраженности роговичного синдрома при стандартной и модифицированной ФРК через 90 минут после операции

в 3 балла ■ 2 балла □ 1 балл

В целом во 2 группе отсутствие роговичного синдрома отмечено в 48,7% случаев, у 73 пациентов (146 глаз).

Спустя 24 часа: роговичный синдром отмечался у 108 пациентов 1 группы (216 глаз, 72%), у пациентов 2 группы клинические проявления роговичного синдрома отсутствовали (р < 0,0001).

Через 8 недель после ФРК у 21 пациента (36 глаз, 12%) 1 группы (стандартный протокол ФРК) развился субэпителиальное помутнение роговицы интенсивностью в 0,5-1.0 балл, у 3 пациентов (5 глаз, 3,3%) -интенсивностью в 2.0 балла (по В.В.Куренкову, 1998 г.). У пациентов 2 группы (модификация ФРК) подобные изменения отмечались у 2 пациентов (4 глаза, 2,6%) и нтенсивностью не более 1.0 балла (р < 0,0001).

Стандартная методика ФРК предусматривает механическое удаления эпителия с последующей абляцией, что стимулирует гибель клеток в подлежащем переднем слое керацитов, и активизирует процессы репарации роговицы. С другой стороны, замедление восстановления роговой оболочки может быть вызвано денервацией нервных волокон роговичного сплетения под боуменовой оболочкой, что вызывает эпителиальную дисфункцию и нарушение скорости восстановления

Стандартная ФРК модификация ФРК

эпителия. В целом измененная под влиянием лазера роговица представляет собой ожоговое поле с соответствующими изменениями биохимических процессов. Поврежденный эпителий и характерное для десквамации чувство инородного тела вызывают рефлекторное учащение мигательных движений век, что обуславливает дальнейшую ирритацию роговицы Описанная последовательность представлена на рисунке №2.

Рисунок №2

Схема "замкнутого круга" раздражения зоны абляции роговицы после ФРК

Общеупотребляемые в ближайшем послеоперационном периоде корнсопротекторы не могут обеспечить физиологичность процессов репарации. Вследствие этого перспективными представляются разработки "защиты" стромы роговицы ее собственным эпителием. Для иммобилизации эпителия представляется эффективным использование коллагенового покрытия, помещаемого между роговицей и мягкой контактной линзой. С целью уменьшения подвижности эпителия и линзы коллагеновое покрытие пропитывалось тромбином, который выполнял функцию "биоклея".

Таким образом, модификация ФРК, подразумевающая возвращение эпителия на роговичное ложе по окончании фотоабляции роговицы и его фиксацию коллагеновым покрытием, пропитанным тромбином, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить интенсивность и длительность роговичного синдрома; в отсроченном периоде -профилактировать развитие клинически значимых помутнений роговицы .

В ходе работы проанализировано влияние реактивной офтальмогипертензии, развивающейся в ближайший послеоперационный период после ФРК, на выраженность роговичного синдрома, доставляющего наибольшие физические страдания пациентам в первые часы после вмешательства; определена роль селективного блокатора карбоангидразы бринзоламида в ведении пациентов, перенесших фоторефракционную кератэктомию.

Спустя 90 минут после операции (ожидаемое время завершения действия анестетика) были получены следующие данные: в контрольной группе (инсталляция "искусственной слезы") развитие роговичного синдрома у 40

пациентов (100% случаев, 80 глаз): у 33 пациентов (66 глаз, 85%) роговичный синдром силой в 3 балла; у 7 пациентов ( 15%, 14 глаз) - 2 балла.

В исследуемой группе (инсталляция бринзоламида) роговичный синдром констатировался также у 40 пациентов (100%, 80 глаз), однако внутри группы отмечалась иная интенсивность клинических проявлений: 16 пациентов (42,5% , 32 глаза (р < 0,0001) - интенсивность 3 балла; 17 пациентов (45% , 34 глаза (р = 0,02) - 2 балла; 7 пациентов (12,5%, 14 глаз, р = 0,01) -1 балл.

Таким образом, в исследуемой группе достоверно реже встречались проявления роговичного синдрома интенсивностью в 3 балла, достоверно чаще — интенсивностью в 2 и 1 балл (рисунок №3).

Рисунок №3

Интенсивность роговичного синдрома спустя 90 минут после ФРК

контроль исследование

В контрольной групе уровень внутриглазного давления (ВГД) колебался от 26 до 31 мм Щ.: 26 мм Н - 8 глаз, 10%; 27мм Н - 15 глаз, 18,75%; 28 мм Н - 32 глаза, 40%; 29 мм Н - 18 глаз, 22,5%; 30 мм Н - 4 глаза, 5%; 31 мм Н - 3 глаза, 3,75%. Значения ВГД в исследуемой группе в диапазоне от 23 до 27 мм Н (рисунок №4).

Рисунок №4

Уровень ВГД спустя 90 минут после ФРК

23 24 25 26 27 28 29 30 31

ММ Нв

По истечении 6 часов после операции в группах пациентов отмечалась следующая динамика развития роговичного синдрома и офтальмогипертензии:

Данные, полученные в контрольной группе пациентов: жалобы, характерные для роговичного синдрома, предъявлялись 40 пациентами (100%, 80 глаз); из них 29 пациентов (72,5%, 58 глаз) оценили симптомы, как равные 3 баллам, 9 пациентов (22,5%, 18 глаз) - 2 баллам. У 2 пациентов (5%, 4 глаза) выраженность ощущений была идентична 1 баллу.

В исследуемой группе 40 пациентов (100%, 80 глаз) предъявляли жалобы, характерные для роговичного синдрома, в следующей градации: 12 пациентов (30%, 24 глаза, р < 0,0001) - 3 балла; 26 пациентов (52 глаза, 65%, р < 0,0001) - 2 балла; 2 пациента (5%, 4 глаза, р = 0,99) - 1 балл (рисунок № 5).

Рисунок №5

Интенсивность роговичного синдрома спустя 6 часов после ФРК

контроль исследование

Значения ВГД спустя 6 часов после проведения ФРК представлены на рисунке №6.

Рисунок №6.

Уровень ВГД спустя 90 минут после ФРК

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

мяНв

Спустя 24 часа после эксимерлазерной операции в контрольной группе у 40 пациентов (100%, 80 глаз) отмечался роговичный синдром: 28 пациентов (56 глаз, 70%, р < 0,0001) оценивали интенсивность беспокойства на 2 балла, 12 пациентов (24 глаза, 30%) - на 1 балл. Уровень ВГД у всех пациентов составлял 24 — 26 мм Щ.

В исследуемой группе состояние 26 пациентов (65%, 52 глаза) соответствовало 1 баллу, у 14 пациентов (35%, 28 глаз) - 0 баллов, роговичный синдром отсутствовал. В исследуемой группе роговичный синдром встречался достоверно реже и был меньшей интенсивности ( р < 0,0001), рисунок №7.

Рисунок №7

Интенсивность роговичного синдрома спустя 24 часа после ФРК

0 3 балла ш 2 балла □ 1 балл

контроль

исследование

Уровень ВГД у всех исследуемых составлял 21-24 мм Н и являлся нормальным. Оценка состояния по балльной системе подтверждалась данными биомикроскопии.

На основе полученных результатов представляется, что роговичный синдром, вызывающий страдания пациентов в ближайший послеоперационный период после ФРК, и воспринимаемый офтальмологами как естественное и неотъемлемое клиническое проявление искусственно сформированной в ходе фотоабляции эрозии роговицы, в определенной степени обусловлен влиянием импульсов нервных окончаний раздраженного цилиарного тела, а также реакцией роговичной ткани на механическое растяжение, возникающее вследствие роста ВГД. Описанный процесс характерен в первую очередь для пациентов с гиперметропией, так как при данной патологии рефракции зона абляции располагается в проекции угла передней камеры глаза (УПК). Кроме того, именно при этом виде аметропии отмечается предрасположенность к физиологическому сужению УПК. В связи с этим примененный новый селективный ингибитор карбоангидразы бринзоламид, снижающий уровень секреции внутриглазной жидкости и, вследствие избирательности своего действия, не влияющий на аккомодацию, показал высокую эффективность в купировании офтальмогипертензии после ФРК.

В работе изучена роль карбомерового глазного геля декспантенола в протоколе ведения пациентов после фоторефракционной кератэктомии для обеспечения ускорения репарации и профилактики развития помутнений роговицы. Проанализированы сроки эпителизации роговицы после лазерной абляции при инстилляции в послеоперационном периоде препарата "искусственная слеза" (контрольная группа) и декспантенола (исследуемая группа) на основе пробы Норна (таблица № 3).

Таблица №3

Сроки эпителизации роговицы у пациентов после ФРК в зависимости от

получаемой терапии.

мониторинг эпителизации срок эпителизации роговицы

группа контроля Исследуемая группа

количество глаз % количество глаз %

первые сутки 10 12 23 28

вторые сутки 12 15 35 43

третьи сутки 33 40 21 25.5

четвертые сутки 27 33 3 3,5

всего 82 100 82 100

В исследуемой группе эпителизация роговицы наступала достоверно раньше по сравнению с контрольной группой (р < 0,0001).

По полученным данным, благодаря включению декспантенола в протокол медикаментозного ведения пациентов после ФРК (исследуемая группа), эпителизация роговицы наступает, главным образом, в первые два дня после операции (58 глаз, 71%).

В контрольной группе эпителизация в ранние сроки завершалась на 22 глазах (30%), и в большинстве случаев отмечалась «отсроченная» эпителизация на 3-4 день после операции (60 глаз, 73%).

Спустя 1 месяц после операции субэпителиальный флер развился в 9 случаях в контрольной группе (11%) и в 3 случаях в исследуемой группе (3,5%); (различия недостоверны, р = 0,13).

Через 1.5 месяца в контрольной группе зарегистрировано 2 случая субэпителиального фиброза (2,5%), которые в дальнейшем потребовали проведения повторной фоторефракционной кератэктомии. В исследуемой группе развития субэпителиального фиброза не зарегистрировано.

При использовании глазных карбомеровых препаратов вследствие создания "защитной" гелевой пленки, покрывающей обнаженную после фотоабляции роговицу, происходит снижение интенсивности механического взаимодействия конъюнктивы век и роговой оболочки глаза, что приводит к уменьшению ирритации роговицы и препятствует флерообразованию.

Лечение ССГ. В ходе настоящей работы определена эффективность применения глазного геля Офтагель у пациентов с синдромом "сухого глаза" (ССГ) слабой степени; и глазного геля декспантенола у пациентов с ССГ средней степени, развившимся после фоторефракционной кератэктомии.

В группе пациентов со слабой степенью выраженности ССГ инсталлировался Офтагель 3 раза в день в течение 1 месяца. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата, аллергических реакций не

наблюдалось. Спустя месяц после постоянного использования Офтагеля были получены следующие результаты:

При визометрии острота зрения 0,9+0,09; участки эпителиопатии при биомикроскопии не определялись, роговица прозрачна. Показатели теста Ширмера определялись в диапазоне от 12 до 14 мм; у всех пациентов тест времени разрыва слезной пленки составлял более 10 секунд. Все исследуемые показатели достоверно (р < 0,05) отличаются от исходных.

В группе пациентов со средней степенью выраженности ССГ инсталлировался декспантенол 3 раза в день в течение 1 месяца. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата, аллергических реакций не наблюдалось. По окончании исследования были получены следующие результаты:

При визометрии острота зрения без коррекции у 7 пациентов составляла 0,8; у 2 пациентов - 0,7. При биомикроскопии у 8 пациентов участки эпителиопатии не определялись, у 1 пациента полное восстановление роговицы было достигнуто к окончанию 6 недели лечения. Показатели теста Ширмера у 2 пациентов, в том числе и у 1 пациента с неразрешившейся эпителиопатией, были равны 9 мм; у остальных 7 пациентов колебались в диапазоне от 11 до 13 мм; у 3 пациентов, в том числе и у 1 пациента с неразрешившейся эпителиопатией, тест времени разрыва слезной пленки составлял 8 секунд, у 6 пациентов тест времени разрыва слезной пленки составлял более 10 секунд. Все исследуемые показатели достоверно (р < 0,05) отличаются от исходных.

При исследовании клинической эффективности препаратов Офтагель и декспантенол в лечении ССГ отмечено, что эти препараты отличаются высоким эффектом, хорошей переносимостью, отсутствием аллергических реакций. Тиксотропные свойства препаратов (переход провещества гель в жидкость в конъюнктивальной полости) обеспечивают длительное удержание жидкости на поверхности глаза.

Ультразвуковая кератопахометрия в прогнозировании развития помутнений роговицы. У 44 пациентов (50 глаз) с выявленной нестабильностью рефракционного эффекта и у 25 пациентов (50 глаз) со стабильной рефракцией проведена однократная ультразвуковая кератопахометрия. Определена прямая зависимость между возвратной миопией и увеличением толщины роговицы - у пациентов с регрессом рефракции толщина роговицы была достоверно больше (таблица №4).

Таблица №4

Толщина роговицы по данным ультразвуковой кератопахометрии ,

Точки проекции исследуемая группа, мм контрольная группа, мм

1. 0,520+0,001 0,460+0,001

2. 0,570±0,001 0,530+0,002

3. 0,630+0,005 0,580+0,003

4. 0,715+0,005 0,670+0,007

Чувствительность роговицы (число воспринятых пациентом касаний) также была достоверно выше в исследуемой группе, - у пациентов с регрессом рефракции, что представлено в таблице №5:

Таблица №5

Чувствительность роговицы при исследовании альгезиметром:

количес гво воспринятых касаний в зависимости от веса груза.

вес груза, мг контрольная группа исследуемая группа

2,0 7,3 ±0,08 9,6 ±0,10

10,0 8,4 ±0,09 11,9 ±0,08

50,0 8,6 ±0,08 12,1 ±0,08

Полученные в ходе данного иследования результаты позволяют выделить один из механизмов нестабильности преломляющей способности роговицы после ФРК, - регресс эффекта, обусловленный чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с повышенной чувствительностью обнаженных в ходе абляции нервных окончаний, что сопровождается увеличением толщины роговицы относительно ожидаемых значений при проведении ультразвуковой пахометрии.

В ходе динамического наблюдения у пациентов исследуемой группы на 10 глазах определено развитие помутнения роговицы интенсивностью в

0.5.балла, на 8 глазах - 1,0 балл, на 14 глазах - 2,0 балла. У пациентов контрольной группы на 6 глазах интенсивность флера роговицы определялась в 0,5 балла (классификация В.В. Куренкова, 1998 год). Таким образом, утолщение роговицы' и повышение ее чувствительности в послеоперационном периоде после ФРК расценивается нами как прогностически неблагоприятный признак начала развития помутнения роговицы, а ультразвуковая пахометрия и альгезиметрия определяются как методы ранней диагностики данного процесса.

ВЫВОДЫ.

1. Доказана высокая эффективность модификации ФРК в профилактике послеоперационных осложнений. Использование модификации метода ФРК позволяет снизить частоту и интенсивность роговичного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде; в отсроченном периоде после ФРК - предотвратить развитие помутнений роговицы.

2. Включение в протокол медикаментозной поддержки пациентов, подвергающихся ФРК, селективного ингибитора карбоангидразы бринзоламида предотвращает развитие реактивной офтальмогипертензии и уменьшает выраженность роговичного синдрома в ближашем послеоперационном периоде, при этом наиболее значимый эффект достигается у пациентов с гиперметропией.

3. Применение глазных карбомеровых гелей обеспечивает ускорение эпителизации роговицы после ФРК в сравнении с препаратами на водной основе, обеспечивает профилактику развития помутнения роговицы. Доказана эффективность глазных карбомеровых гелей в лечении синдрома "сухого глаза" слабой и средней степени.

4. При развитии регресса рефракции после ФРК определяется увеличение толщины эпителиального слоя роговицы относительно ожидаемых значений, а также отмечается рост ее чувствительности. У данных пациентов в позднем послеоперационном периоде достоверно выше вероятность развития помутнения роговицы.

Практические рекомендации.

1. Доказанная эффективность модификации ФРК в снижении частоты развития послеоперационных осложнений позволяет офтальмологам рекомендовать данную операцию для хирургической коррекции аметропии.

2. Следует включить в протокол медикаментозной поддержки пациентов после ФРК селективный ингибитор карбоангидразы бринзоламид для предотвращения развития реактивной офтальмогипертензии и уменьшения выраженности роговичного синдрома в ближашем послеоперационном периоде.

3. Карбомеровые глазные гели могут быть применены для ускорения эпителизации роговицы, профилактики развития помутнений и лечения синдрома "сухого глаза" после проведенной ФРК.

4. Выявленная зависимость между увеличением толщины роговицы, ростом ее чувствительности и развитием помутнения роговицы после ФРК позволяет рекомендовать использование ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии для ранней диагностики начала развития помутнения роговицы.

Список опубликованных работ.

1. Коротких С.А. Лечение синдрома "Сухого глаза" препаратом Офтагель / С.А. Коротких, Д.В. Власов, М.Э. Коротких // IX Российский Национальный конгресс "Человек и Лекарство": Тез. докл. - М., 2002. - 228с.

2. Коротких С.А. Оценка глазных капель Офтагель в профилактике развития помутнения роговицы при эксимерлазерной коррекции зрения / С.А. Коротких, Д.В. Власов // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: Материалы областной науч.-практ. конференции. - Екатеринбург, 2002.-С.55-58.

3. Коротких С.А. Клиническая оценка глазных капель Офтагель в лечении синдрома "сухого глаза" / С.А. Коротких, Д.В. Власов, М.Э. Коротких // Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина: Материалы областной науч.-практ. конференции. - Екатеринбург, 2002. - С.58-59.

4. Власов Д.В. Клиническая оценка применения глазных капель Офтагель в профилактике развития послеоперационного помутнения роговицы при фоторефракционной кератэктомии / Д.В. Власов // Вестник Первой

областной клинической больницы г.Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2002. -Вып. 4. - С.35-36.

5. Коротких С.А. Клиническая оценка и прогноз развития эпителиального регресса эффекта фоторефракционной кератэктомии / С.А. Коротких, Д.В. Власов // Вестник Первой областной клинической больницы г.Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2002. - Вып. 4. - С.83-84.

6. Коротких С.А. Влияние модификации метода фоторефракционной хирургии и послеоперационного протокола ведения пациентов на частоту развития осложнений эксимерлазерной коррекции зрения / СА'. Коротких, Д.В. Власов, М.С. Аронскинд, Д.Н. Степичев // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы межрегиональной научной конференции. -Ижевск, 2003.-С. 113-115.

7. Коротких С.А. Клиническая оценка опыта применения препарата "Стрикс" в комплексном лечении некоторых заболеваний сетчатки / С.А Коротких, Д.В. Власов // Здравоохранение Урала. - 2002г. - Вып. 9. - С. 15-16.

8. Коротких С.А. Медикаментозная профилактика осложнений эксимерлазерных операций: поиск новых путей решения проблемы / С.А. Коротких, Д.В. Власов, М. С. Аронскинд // Клиническая офтальмология. -М., 2003. - № 2, том 4. - 86с.

9. Коротких С.А Профилактика осложнений фоторефракционной кератэктомии: результаты модификации метода и протоколов медикаментозной поддержки / С.А Коротких, Д.В. Власов, B.C. Коротких, Е.В. Бобыкин // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы науч.-практ. конференции, посв. Году России в Казахстане. - Алматы, 2004. - С. 64-71.

10. Способ профилактики развития помутнения роговицы после фоторефракционной кератэктомии. Заявка на изобретение № 2004132353 от 09 ноября 2004 г.

На правах рукописи

Власов Дмитрий Валерьевич

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ КЕРАТЭКТОМИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -2004

Подписано в печать 01.11.2004. Формат бумаги 60x84. Бумага для множительных аппаратов. Печать плоская. Усл.печ.л. 1,0 Заказ 276. Тираж 100 экз. Издательство Уральского экономического университета Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62

»2318 0

Оглавление диссертации Власов, Дмитрий Валерьевич :: 2004 :: Челябинск

Введение

Глава Первая. Обзор литературы

1.1. Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия как современный метод коррекции аметропий

1.2. Морфологические и функциональные особенности регенерации эпителия роговицы в норме и под влиянием фоторефракционной кератэктомии

1.3. Осложнения фоторефракционной кератэктомии

1.4. Профилактика осложнений фоторефракционной кератэктомии

Глава Вторая. Материалы и методы исследования

2.1. Методы клинического обследования пациентов в предоперационном периоде

2.2. Качественный и количественный анализ статуса пациентов

2.3. Метод фоторефракционной кератэктомии

2.3.1. Протокол стандартного метода

2.3.2. Протокол модифицированного метода

2.4. Исследование эффективности модификации фоторефракционной кератэктомии в снижении частоты и выраженности роговичного синдрома и профилактике развития помутнений роговицы

2.5. Медикаментозная профилактика и прогнозирование осложнений фоторефракционной кератэктомии

2.5.1. Реактивная офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде

2.5.2. Применение глазного геля для ускорения эпителизации и профилактики развития помутнений роговицы

2.5.3. Синдром "сухого глаза"

2.5.4. Клиническая оценка и прогноз развития эпителиального регресса эффекта фоторефракционной кератэктомии

2.6. Методы статистического анализа и обработки полученных результатов

Глава Третья. Результаты исследования

3.1. Клиническое течение послеоперационного периода после фоторефракционной кератэктомии

3.2. Ранние осложнения метода

3.3. Поздние осложнения метода

3.4. Оценка результатов модификации метода в снижении выраженности роговичного синдрома и профилактике развития помутнений роговицы

3.5. Результаты исследования эффективности медикаментозной профилактики осложнений

3.5.1. Оценка эффективности бринзоламида в профилактике развития реактивной офтальмогипертензии

3.5.2. Результаты применения глазного геля декспантенола для ускорения эпителизации и профилактики развития помутнений роговицы

3.5.3. Эффективность лечения синдрома "сухого глаза"

3.5.4. Ультразвуковая кератопахометрия в прогнозировании развития помутнений роговицьг

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Власов, Дмитрий Валерьевич, автореферат

Актуальность проблемы. Постоянно растущая частота аномалий рефракции - 30% населения Земли являются миопами (1, 64) - позволяет считать решение проблем, связанных с патологией преломляющего аппарата глаза, актуальным для большого числа пациентов и врачей.

Основным способом коррекции аметропий остаются очки и контактные линзы. Однако некоторые принципиально важные недостатки консервативной коррекции (очковая коррекция: косметическая неудовлетворенность, опасность травмы глаза поврежденными очками, неудобство при вождении автомобиля; контактные линзы: особенности ухода, постоянная опасность инфицирования) объясняют тот интерес, что проявляют офтальмологи к радикальным хирургическим способам коррекции аметропий.

Существование более 20 методов хирургической коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма (67) позволяет сделать вывод о том, что на сегодняшний день не существует общепризнанного стандарта лечения аметропий, что требует дальнейшего совершенствования и модифицирования существующих методик.

Современная офтальмохирургия предлагает для коррекции аметропий широкий спектр методик: радиальную кератотомию (2, 19, 63, 81), эпикератопластику (167), кератомилез (7, 14, 19), экстракцию прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы или без нее (30, 79, 145, 168).

Атравматичность, бесконтактность воздействия и возможность строгого расчета дозирования действия определили нишу лазера в офтальмохирургии и позволили в ряде случаев отойти от технологий "ножевой" хирургии. Принципиально важной вехой в истории лазерной микрохирургии роговицы стала публикация работы Trolcel, посвященная возможности удаления ткани роговой оболочки с помощью лазера с длиной волны 193 нм (236). Данная методика позволила с микронной точностью определять интенсивность лазерного воздействия, что послужило толчком к использованию эксимерного лазера при аномалиях рефракции и патологии роговой оболочки (31).

Сочетание микрохирургических методов и действия лазерного луча обусловило появление технологий, ранее недоступных офтальмохирургам (34). Технические разработки позволили уменьшить травмирование роговицы при воздействии эксимерного лазера. Переход от полноапертурной абляции к ротационно-щелевидной и к методу "летающей точки" позволил получить максимально гладкую поверхность зоны абляции (34, 36, 37).

В современных эксимерных лазерных установках изменение кривизны роговой оболочки осуществляется с помощью компьютерного управления и использования специально разработанных программ, что определяет высочайшую точность оптической коррекции роговицы. Эффективность манипуляции в целом (33, 175) позволяет использовать возможности эксимерного лазера в педиатрической практике (3, 11), для коррекции пресбиопии (66), астигматизма (65, 88), а также для повышения качества жизни пациентов как способ коррекции остаточной миопии и астигматизма после широко используемой в 80 - 90 годы XX века радиальной кератотомии (18, 80).

Одним из основных способов лазерной коррекции аметропий стала фоторефракционная кератэктомия (ФРК) - высокоэффективный метод коррекции миопии при сфероэквиваленте от -1,0 до -6,0 Диоптрий, позволяющий получить в послеоперационном периоде эметропию у 76%, у 86% - высокую остроту зрения без коррекции (85).

Однако, несмотря на несомненную перспективность ФРК в коррекции аметропии и большое количество работ, посвященных данному методу, многие аспекты данной проблемы нуждаются в дальнейшем разрешении.

Пристальное внимание ученых вызывает структура, частота и методы профилактики таких осложнений ФРК, как длительная эпителизация роговицы, послеоперационное повышение внутриглазного давления, субэпителиальное помутнение роговицы после операции, развитие остаточной миопии - регресс рефракции (34, 85).

Метод ФРК предполагает изменение кривизны передней поверхности роговицы после предварительного удаления поверхностного эпителия с помощью лазерной абляции. Вследствие этого после хирургического вмешательства ткань не остается интактной: в зоне воздействия, на поверхности роговицы возникает эрозия эпителия с поврежденной стромой. Срок реэпителизации составляет 3-4 дня, но в отдельных случаях процесс восстановления целостности эпителия роговицы замедляется. При неблагоприятных условиях реэпителизация может продолжаться до 7, 10 и более дней; в этой группе пациентов часто отмечается стойкое или нестойкое раннее снижение прозрачности роговицы (хэйз) (34, 36, 37).

Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия предусматривает механическое удаление эпителия с последующей абляцией Боуменовой мембраны и ткани передней стромы роговицы, которое сопровождается повышением температуры в расположенных рядом тканях. Эпителиальное повреждение стимулирует программированную клеточную гибель (апоптоз) в подлежащем переднем стромальном слое кератоцитов, что стимулирует последующие процессы регенерации роговой оболочки. По сути, иссеченная поверхность роговицы представляет собой ожоговое поле с повышенной чувствительностью. Поврежденный эпителий и характерное для десквамации чувство инородного тела вызывают рефлекторное учащение мигательных движений век, что,в свою очередь, приводит к дополнительному раздражению роговой оболочки. Таким образом и "замыкается" цепь, препятствующая процессам репарации.

Вследствие постоянной ирритации развивается гиперкератоз роговицы, компенсаторно эпителий утолщается, и роговица теряет одно из своих важнейших свойств - прозрачность. Несмотря на то, что подобное осложнение фоторефракционной кератэктомии встречается сравнительно редко (от 1 до 7%) (31, 34, 36, 42), пациенты с данной патологией наиболее часто обращаются к офтальмологам с жалобами на неудовлетворенность результатами операции; поэтому разработка эффективных способов качественной эпителизации и методов профилактики развития помутнения роговицы представляется актуальной проблемой рефракционной хирургии, требующей скорейшего решения.

В различные сроки после ФРК исследователями отмечалось послеоперационное повышение внутриглазного давления (85). Используемые в протоколах ведения пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения препараты не решили проблему повышения офтальмотонуса пациентов с развивающейся реакцией гиперсекреции при одновременном прекращении трабекулярного оттока внутрикамерной влаги вследствие сдавливания дренажной системы в течение процедуры лазерного вмешательства и ее отека. Кроме того, по мнению Baikoff, измерение внутриглазного давления после рефракционной фотоабляции роговицы зачастую является неточным -показатели занижены на 5 - 7 мм Hg (99).

Одним из наименее изученных состояний после ФРК является возникновение синдрома "сухого глаза": усиленный действием внешних раздражающих факторов (кондиционированный воздух, сигаретный дым, работа с компьютером), он вызывает снижение качества жизни у пациентов, перенесших эксимерлазерную коррекцию зрения (25).

Современная офтальмохирургия не дает четкого и однозначного ответа на вопрос о причинах и способах предотвращения развития таких осложнений ФРК, как длительная эпителизация роговицы, послеоперационное повышение внутриглазного давления, субэпителиальное помутнение роговицы, остаточная миопия, синдром "сухого глаза". Это объясняет тот факт, что в настоящее время нет и единого взгляда на алгоритм профилактики и медикаментозного лечения, а также на возможность хирургической коррекции этих явлений. В каждом

Центре эксимерлазерной коррекции зрения используется собственная схема ведения пациентов, профилактики и лечения нежелательных исходов лазерного вмешательства.

Вследствие этого, Цель настоящей работы - оптимизация эффективности профилактики развития осложнений у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.

В соответствии с поставленной Целью были выделены следующие задачи работы:

Научная новизна.

Впервые доказана высокая эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в снижении частоты послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы.

Установленная в процессе исследования эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в профилактике развития осложнений повышает результативность операции и является важным* звеном практической офтальмологии.

Внедрение результатов исследований.

Положения, выносимые на защиту.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика осложнений фоторефракционной кератэктомии"

Выводы.

1. Доказана высокая эффективность модификации фоторефракционпой кератэктомии в профилактике послеоперационных осложнений. Использование модификации метода позволяет снизить частоту и интенсивность роговичного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде; в отсроченном периоде после фоторефракционной кератэктомии - предотвратить развитие помутнений роговицы.

2. Включение в протокол медикаментозной поддержки пациентов, подвергающихся фоторефракционной кератэктомии, , селективного ингибитора карбоангидразы бринзоламида предотвращает развитие реактивной офтальмогипертензии и уменьшает выраженность роговичного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, при этом наиболее значимый эффект достигается у пациентов с гиперметропией.

3. Применение глазных карбомеровых гелей обеспечивает ускорение эпителизации роговицы после фоторефракционной кератэктомии в сравнении с препаратами на водной основе, обеспечивает профилактику развития помутнения роговицы. Доказана эффективность глазных карбомеровых гелей в лечении синдрома "сухого глаза" слабой и средней степени.

4. При развитии регресса рефракции после фоторефракционной кератэктомии определяется увеличение толщины эпителиального слоя роговицы относительно ожидаемых значений, а также отмечается рост ее чувствительности. У данных пациентов в позднем послеоперационном периоде достоверно выше вероятность развития помутнения роговицы. У

Практические рекомендации.

1. Доказанная эффективность модификации фоторефракционной кератэктомии в снижении частоты развития послеоперационных осложнений позволяет офтальмологам рекомендовать данную операцию для хирургической коррекции аметропий. 1

2. Следует включить в протокол медикаментозной поддержки пациентов после фоторефракционной кератэктомии селективный ингибитор карбоангидразы бринзоламид для предотвращения развития реактивной офтальмогипертензии и уменьшения выраженности роговичного синдрома в- ближайшем послеоперационном периоде.

4. Выявленная зависимость между увеличением толщины роговицы, ростом ее чувствительности и развитием помутнения роговицы после фоторефракционной кератэктомии позволяет рекомендовать использование ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии для ранней диагностики начала развития помутнения роговицы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Власов, Дмитрий Валерьевич

1. Аветисов С.Э. Близорукость / С.Э. Аветисов. М.: Медицина, 1986. -240 с.

2. Аветисов С.Э. Эргономический анализ результатов радиальной кератотомии/ С.Э. Аветисов, С.С. Вергасова // Вестн. офтальмол.- 1991, № 6, С.29-33.

3. Аветисов С.Э. Эксимерлазерная коррекция аметоропий у детей/ С.Э. Аветисов, В.В. Куренков, Г.В. Воронин, JI.B. Рыбинцева // Рефракционная хирургия и офтальмология 2002, Т.2, № 3, С.63-64.

4. Адамова Н.А. Экспериментальное обоснование и клиническое применение препарата фибронектина: Дис. . канд. мед. наук / Н.А. Адамова. Одесса, 1992.- 176с.

5. Адо М.С. Травматические кератиты: особенности клинических вариантов и течения, комплексное лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.С. Адо. -М., 1994,- 19с.

6. Баграташвили В.Н. Абляция полиметилметакрилата под воздействием излучения АгР эксимерного лазера / В.Н. Баграташвили, М.С. Китай, B.JI. Попков. Шатура, 1988. - С.29. - (Препринт., №53)

7. Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере / B.C. Беляев. М.: Медицина, 1984. - 144с.

8. Букина В.В. Динамика развития и критерии тяжести субэпителиальной фиброплазии при фоторефракционной кератэктомии / В.В. Букина, А.А. Горенский, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Тез. докл. VII съезда офтальмологов. М., 2000. - 4.2. - С.236-237

9. Бухонова А.И. Гормональные факторы дегенерации и гипертрофии / А.И. Бухонова . М., 1971, - С.21-22.1.. Воронин Г.В. Эксимерлазерная коррекция аметропий у детей / Г.В. Воронин, С.Э. Аветисов // Вестник офтальмологии. 2001. Т. 117, № 2. -С.53-55.

10. Воротникова Е.К. Изучение эффективности применения Флоксала, Видисик геля у пациентов после фоторефракционных операций. Предварительные результаты / Е.К. Воротникова // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. Т. 1, № 3. - С.28-30.

11. Гилязева З.А. Клинико-экспериментальное изучение эффективности биостимулятора: Дис. канд. мед. наук / З.А. Гилязева. Уфа, 1992. -126с.

12. Груша О.В Клинико-морфологические параллели при послойной кератэктомии с биологической защитой тканевого ложа / О.В. Груша, Л.П. Чередниченко, М.Г. Мирзоянц, Т.Д. Радцева // Вестник офтальмологии. — 1987. № 4. - С.24-28.

13. Давыдовский И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский. -М.: Медицина, 1969. . , 167с.

14. Даниличев В.Ф. Травмы и заболевания глаз. Применение ферментов и пептидных биорегуляторов / В.Ф. Даниличев, И.Б. Максимов Минск: Наука I, 1994.-С.221.

15. Джафарли Т.Е. Новый стимулятор регенерации роговицы мазь бетамецила 2% глазная в лечении заболеваний переднего отдела глаза: Дис. . канд. мед. наук / Т.Б. Джафарли. - М., 1996. - 128с.

16. Дурнев В.В. Хирургия аномалий рефракции глаза / В.В. Дурнев. -М., 1981.-С. 33-35.

17. Егоров Е.А. Влияние метилурацила на репаративную регенерацию роговицы / Е.А. Егоров // Вестник офтальмологии. 1971. - №4. - С.76-80.

18. Зобина JI.B. Фонофорез гидрокортизона в лечении некоторых патологических состояний роговицы и склеры: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Зобина. М., 1973. - 22с.

19. Ибадова С.Н. Способы стимуляции репаративных процессов в роговице и защита внутриглазных тканей от хирургических травм (экспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук / С.Н. Ибадова. -М., 1989.- 126с.

20. Камаев М.Ф. Принципы лекарственного воздействия на регенерацию в разные фазы заживления / М.Ф. Камаев // Фармакологическая регуляция регенераторных процессов: Материалы конференции. Йошкар -Ола, 1979, - С. 18-24.

21. Каспаров А.А. Офтальмогерпес / А.А. Каспаров. М.: Медицина, 1994. - 223 с.

22. Кашникова О.А., Майчук Д.Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С. Профилактика и терапия симптоматического сухого глаза в фоторефракционной хирургии. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2001, том 1 № 3, стр. 22-27.

23. Кашникова О.А. Изменение активности плазминоподобных ферментов слезы пациентов с сухим глазом при фот'орефракционных операциях / О.А. Кашникова // VII Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии. М., 2002. - С.23.

24. Кишкин Ю.И. Эксимерный лазер в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.И. Кишкин. М., 1998.- 26с.

25. Клейман Б.В. Фонофорез гидрокортизона при помутнениях роговой оболочки / Б.В. Клейман //Офтальмол. журнал. 1972. - №6. - С.428-441.

26. Козьмова Т.С. Влияние тимогена на регенерацию роговицы при экспериментальных ожогах. / Т.С. Козьмова // Новое в лечении ожогов глаз:

27. Тез. докл. симп. с участ. иност. спец.- Дагомыс, 1989.С. 19-21.

28. Колесников Д. О. Комбинированное лечение близорукости высокой степени методом ленсэктомии: Дис. . канд. мед. наук / Д.О. Колесников.-М., 1992.- 133с.

29. Корниловский И.М. Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.М. Корниловский. М., 1995. -43с.

30. Краснов М.М. Опыт применения солкосерила в лечении заболеваний роговицы / М.М. Краснов, А.А. Каспаров, Ю.В. Юдина, В.А. Оганесянц // Вестник офтальмологии. -1982. №4. - С.64-67.

31. Краснов М.М. Эксимерный лазер в фоторефракционной кератоэктомии для коррекции миопии и миопического астигматизма / М.М. Краснов, В.В. Куренков, Г.С. Полунин // Вестник офтальмологии. -1998. -№4. -С. 16-18.

32. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы / В.В. Куренков. -М.-1998.-С.23-46.

33. Куренков В.В. Эксимер-лазерная хирургия роговицы / В.В. Куренков. М.: БЭБиМ, 1998. - 151с.

34. Куренков В.В. Современные аспекты фоторефракционной хирургии роговицы: профилактика и лечение осложнений: Дис. . канд. мед. наук / В.В. Куренков. -М., 1998.

35. Куренков В.В. Эксимер-лазерная фоторефракционная кератэктомия и фототерапевтическая кератэктомия в офтальмологии /В.В. Куренков, Г.С. Полунин, А.А. Каспаров //Лазерная медицина. 1998. - Т.2, вып.1. - С.22-26.

36. Куренков В.В Патоморфологическая характеристика субэпителиального флёра роговицы после фоторефракционной кератоэктомии / В.В. Куренков, А.А. Каспаров, Г.С. Полунин // Вестник офтальмологии. 1999. - Т. 115, №5,. - С.26-27.

37. Куренков В.В Оценка барьерных свойств роговицы после эксимерлазерных операций / В.В. Куренков, Г.С. Полунин, И.А. Макаров, Е.Г. Полунина// Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - Т. 1, № 1. - С.8-13.

38. Куренков В.В. Перспективы развития рефракционной хирургии / В.В. Куренков // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - Т.1, № 1.-С.6-7.

39. Куренков В.В Классификация рефракционных операций и принципы оценки их результатов / В.В. Куренков, Г.С. Полунин, Е.В. Смиренная // Рефракционная хирургия и офтальмология,. -2002. Т.2, № 3. - С.40-45.

40. Лантух В.В. Применение эксимерных лазеров в микрохирургии глаза / В.В. Лантух, М.М. Патин, И.А. Исаков. Новосибирск. - сибирскоеотд. инстит. теплофизики, 1986. С.17.

41. Либман Е.С. Близорукость важная медико-социальная проблема / Е.С. Либман // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации лиц с высокой близорукостью. - М., 1978. - С.3-17.

42. Макаров И.А. Роль ингибиторов плазминоподобных ферментов при лечении длительно незаживающих дефектов роговицы фибронектином: Дис. . канд. мед. наук / И.А. Макаров. М., 1993. -145с.

43. Макаров И.А. Изменение барьерной функции роговицы у пациентов с остаточной аметропией после кераторефракционных операций / И.А. Макаров, Г.С. Полунин, В.В. Куренков // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2001.-Т.1, № 1. С. 29-34.

44. Майчук Д.Ю. Препараты Лекролин и офтагель при синдроме сухого глаза, сочетающегося с аллергическим конъюнктивитом / Д.Ю. Майчук // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002. - Т.2, № 2. - С.57-61.

45. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз / Ю.Ф. Майчук // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. -М., 2001. С.7-17.

46. Марковская Э.К. Применение антиоксиданта эмоксипина для лечения заболеваний роговицы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.К. Марковская. -М.,1991. 21с.

47. Мармур В.М. Эффективность фонофореза антибактериальных средств при кератитах различной этиологии/ В.М. Мармур // Эффективные методы диагностики и лечения при тяжелой патологии органа зрения. -Киев: Здоровье, 1985. С.28-29.

48. Мармур В.М. Ультразвук в офтальмологии / В.М. Мармур. Киев: Здоровье, 1987. - 152с.

49. Михальченко Н.Н. Хирургическая коррекция гиперметропии методом термокератокоагуляции у лиц старше 40 лет: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Н.Н. Михальченко. М.,1995. - 23с.

50. Моисеева Н.Н. Изучение сочетанного действия УЗ и хлорофиллиптана течение ожогового процесса в роговице / Н.Н. Моисеева, В.М. Непомнящая // Офтальмол. журнал. 1982. - №8. - С.502-505.

51. Мурашко В.А. Коррекция аномалий рефракции методом фоторефракционной кератэктомии / В.А. Мурашко, А.В. Коновалов, А.В. Радько // Второй Российский Симпозиум по рефракционной хирургии: Материалы, часть 2. М., 2000. - С.8.

52. Мурзин В.А Зависимость появления интенсивности послеоперационного флера после ФРК от времени года / В.А. Мурзин, JI.B. Коссовский // Тез. докл. VII съезда офтальмологов, 4.1. М., 2000. - С.268-269

53. Неделька А.Ф. О стимуляции окислительно-восстановительных ферментов роговицы при травматических повреждениях / А.Ф. Неделька, В.И. Сичевой, Н.Ф. Поляков // Вестн. офтальмологии. 1987. - №4. - С.51-54.

54. Нестеров А.П. Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз / А.П. Нестеров // Сиба Визион Симпозиум: Тез. докл. М., 1997. - С.3-6.

55. Першин К.Б. Осложнения ЛАЗИК. Анализ12500 операций/ К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, М.М. Дронов // Второй Российский Симпозиум по рефракционной хирургии: Сб. тр., часть 2. М., 2000. - С.40-41.

56. Проскурова Г.И. К вопросу о фонофорезе гидрокортизона через роговицу / Г.И. Проскурова, JI.B. Зобина // Вопросы бальнео и физиотерапии. 1970. - Т. 15. - С.237-240.

57. Пурескин Н.П. Экспериментальное исследование возможностей хирургического лечения миопии и астигматизма: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.П. Пурескин. М., 1968. - 23с.

58. Радзиховский Б.Л. Чувствительность роговицы и ее диагностическое значение в патологии глаза и организма / Б.Л. Радзиховский, В.И. Лучик. -Киев: Здоровье, 1974. 88с.

59. Рудакова Т.Е. Особенности коррекции миопии с помощью фоторефракционной кератоэктомии у пациентов с пресбиопией/ Т.Е. Рудакова, В.В. Куренков, Г.С.Полунин // Вестник офтальмологии. 2000. -Т. 116, №4.- С.31-33

60. Румянцева О.А. Некоторые проблемы эксимерной и рефракционной хирургии. Факторы риска и причины развития осложнений / О.А. Румянцева // Клиническая офтальмология. 2001. - Т.2, № 3.

61. Рыкун B.C. Клинико-экспериментальное обоснование применения токоферола в лечении герпеса / B.C. Рыкун, Ю.Ф. Майчук // Вестник офтальмологии. 1988. - №4. - С.65-68.

62. Семёнова Г.С. Стимулирующее действие гелий-неонового лазерапри острых воспалительных процессах глаза / Г.С. Семёнова, И.Н. Воробьёва, В.П. Семёнов // Офтальмологический журнал. 1982. - №4. -С.201-204.

63. Семёнов А. Д. Клиника и патогенетические звенья субэпителиальной фиброплазии после эксимерлазерной кератэктомии / А.Д. Семёнов, И.М. Корниловский // Прикладные проблемы лазерной медицины: Тез. докл. научно-техн. конф. М., 1993. - С. 150-152.

64. Слуцкий Л.И. Универсальный белок коллаген / Л.И. Слуцкий.-Припеда, 1976. С.78-88.

65. Слуцкий Л.И. Роль соединительных тканей в репаративных процессах / Л.И. Слуцкий // Современные проблемы регенерации: сб. -Йошкар-Ола, 1980. С.87-99.

66. Смиренная Е.В. Клинические проявления повреждающего действия звуковой волны при выполнении фоторефракционной кератэктомии / Е.В. Смиренная // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России. Часть 1. -М., 2000. - С.290.

67. Смиренная Е.В. Медикаментозная терапия в раннем послеоперационном периоде эксимерлазерных операций / Е.В. Смиренная // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - Т. 1, № 1. - С.45-53.

68. Смиренная Е.В. Особенности фармакодинамики лекарственных средств после эксимерлазерных операций (экспериментальное исследование) / Е.В. Смиренная, Д.Ю. Майчук, В.В. Куренков // Вестник офтальмологии. 2002.-Т.118, №3. - С.32-35.

69. Спиридонов Е.А. Выраженность поздних помутнений стромы роговицы после ФРК при различных степенях аметропии / Е.А. Спиридонов, А.В. Золотарев, З.П. Клюев // Тезисы VII съезда офтальмологов. 4.1. - М., 2000.-С. 292-293.

70. Туманян Э.Р. Хирургическая коррекция миопии высокой степени методом имплантации отрицательной ИОЛ: Дис. . канд. мед. наук / Э.Р. Туманян. М., 1988. - 167с.

71. Фадейкина Т.Л. Фоторефракционные методы коррекции различных форм миопического астигматизма / Т.Л. Фадейкина // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - Т. 1, № 1. - С.80-87

72. Федоров С.Н. Хирургия аномалий рефракции глаза / С.Н. Федоров. -М.: Медицина, 1981. С.3-7.

73. Федоров С.Н. Лазерная рефракционная хирургия / С.Н. Федоров, А.Д. Семенов, И.М. Корниловский, А.В. Дога, Г.Ф. Качалина // Тез. докладов VII съезда офтальмологов России. 4.1. — М., 2000. - С.221-225.

74. Филатов В.В. Инфразвуковой фонофорез в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы: Автореф. дис. . кан. мед. наук / В.В. Филатов. -М., 1995

75. Фиронов Д.В. Экимерлазерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный стромальный кератомилез в коррекции миопии: Дис. . канд. мед. наук / Д.В. Фиронов. Челябинск, 2001. - 124с.

76. Хуттунен Т.А. Эксимерные лазеры в хирургии роговицы (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд: мед. наук / Т.А. Хуттунен. М., 1991. -20с.

77. Цок P.M. Применение фонофореза при некоторых заболеваниях переднего отдела глаза / P.M. Цок // Офтальмол. журнал. 1979. - №2. -С.73-76.

78. Чечин П.П. Последовательно-комбинированная лазертерапия длительно незаживающих дефектов роговой оболочки / П.П. Чечин // Офтальмол. журнал. -1985. №8. - С.467-470.

79. Чикало И.Н. Значение эпителия для процессов биосинтеза в роговой оболочке глаза / И.Н. Чикало // Офтальмол. журнал. — 1967. № 1. - С.63-66.

80. Чернова А.А. Заживление ран как ауторегуляторный процесс/ А.А. Чернова, Н.Н. Кувикова // Арх. патол. 1977. - №5. - С.25-33.

81. Шмелёва И.А. Применение низко энергетического гелий-неонового лазерного излучения в лечении глазных заболеваний / И.А. Шмелева // Мед. помощь. - 1995. - №2. - С.87-88.

82. Шпак Т.Н. Экспериментальное обоснование применения фонофореза интерферона при герпетическом кератите / Т.Н. Шпак // Офтальмол. журнал. 1979. - №2. - С.82-84.

83. Яворский А.В. Биологическое и лечебное действие" ультразвукового излучения на ткани глаза / А.В. Яворский // Актуальные вопросы офтальмол. -Харьков, 1985. С.55-58.

84. Albietz J.M. Ocular Surface Management of Photorefractive Keratectomy and Laser in situ Keratomileusis / J.M. Albietz, G. Suzanne, S. McLennan, M. Lee //J. of Refractive Surg. 2003. - Vol.19. - P.636-644.

85. Alio J.L. Complications of photorefractive keratectomy for myopia: two year follow-up of 3000 cases / J.L. Alio, A. Artola, P.J. Claramonte //J. Cataract. Refractive Surg. 1998. - №5. - P. 619-626

86. Baikoff G. Refractive phakic IOLs than and now / G. Baikoff // Ophtalmology. 2004. - Vol.1, N 3. - P.7-10.

87. Bansal A.K. Photoastigmatic refractive keratectomy for correction of astigmatism after keratoplasty / A.K. Bansal //J. Refractive Surg. 1999. - N 2. -P.243-245

88. Binder P.S. Corneal anatomy and wound healing / P.S. Binder, M.G. Wickham, E.Y. Zavala , P.H. Akera //Symp. of medical and surgical diseases of the cornea. St.Louis, 1980. - P. 1-25.

89. Bode A.M. Ascorbic acid uptake and metabolism by corneal endothelium / A.M. Bode, S.S. Vanderpool, E.S. Carlson et al. //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1991. - Vol.32. -P.2266-2271.

90. Brancato R. Corticosteroids and diclofenac in the treatment .of delayed regression after myopic PRK / R.Brancato, F.Carones, E. Venturi et al. //J. Refract. Corneal Surg. 1993. -Vol.9. - P.376-379.

91. Brubaker R.F. Ascorbic acid content of human corneal epithelium / R.F. Brubaker, W.M. Bourne, L.A. Bachman, J.W. McLaren //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2000.-Vol.41.-P.1681-1683.

92. Buratto L. Myopic keratomileusis with the excimer laser; one-year follow-up / L. Buratto, M. Ferrari, C. Genisi //J. Refract. Corneal Surg. 1993. -Vol.9.-P.12-19.

93. Buratto L, Ferrari M. Photorefractive keratectomy for myopia from 6.00D to 10.00D. J Refract Corneal Surg. 1993. -Vol.9. - P.34-36.

94. Burnstein Y. Photorefractive keratectomy following radial keratotomy / Y. Burnstein, P. Hersh //J. Refract. Surg., 1996, №1. P.163-170

95. Cameron J.A. Superior corneal thinning with pellucid marginal corneal degeneration / J.A. Cameron, M.A. Mahmood //Am. J. Ophthalmol. 1990. -Vol.109, № 4.-P.486-487.

96. Campos M. Corneal surface deepithelialization using a sharp and a dull instrument / M. Campos, L. Hertzog, X.W. Wang et al. //Ophthalmic Surg. -1992.-Vol.23, № 9.-P.618-621.1. J . \

97. Campos M. Keratocyte loss after different methods of deepithelialization / M. Campos, M. Lee, P.J. McDonald //Ophthalmology. -1994. Vol.105, № 5. -P.890-894.

98. Can J.D. Management of late corneal haze following photorefractive keratectomy / J.D.Can, R. Patel, P.S. Hersh //J. Refract. Surg. 1995. - Vol.11, №3. -P.309-313.

99. Cantera I. Photorefractive keratectomy for myopia: results in 625 eyes / I. Cantera, E. Camera /Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. - Vol.36. -P.709.

100. Caubet E. Causes of subepitelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia / E. Caubet //J. Refract. Corneal Surg. -1993.-Vol.9.-P.65-70.

101. Cennamo G. Technical Improvements in Photorefractive Keratectomy for Correction of High Myopia / G. Cennamo, N. Rosa, M. Breve, M. Grazia //J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19. - P.438-442.

102. Cherry P.M. The treatment of pain following excimer laser photorefractive keratectomy: additive effect of local anesthetic drops, topical diclofenac, and bandage soft contact / P.M. Cherry //Ophthalmic Surg. Lasers. -1996. Vol.27, № 5. - P.477 - 480.

103. Cho Y.S. Multistep PRK for high myopia / Y.S.Cho, C.G. Kirn, W.B. Kirn //J. Refract. Corneal Surg. 1993. - Vol.9. - P.37-41.

104. Connon C.J. Persistent haze and disorganization of anterior stromal collagen appear unrelated following phototherapeutic keratectomy / C.J. Connon, J. Marshall, A. Patmore et al. //J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19. -P.323-332.

105. Corbett M.C. Dot opical с orticosteroids have a r ole f ollowing e xcimer laser photorefractive keratectomy / M.C. Corbett, D.P. О'Br art, J.J. Marshall //J. Refract. Surg. 1995. - Vol.11, № 5. - P.380-387.

106. Corbett M.C. Biological and environmental risk factors for regression after photorefractive keratectomy / M.C. Corbett, D.P. O'Brart, F.G. Warburton //Ophthalmology. 1996. - Vol.103. - P. 1381-1391.

107. Costagliola C. Arg. 193 nm excimer laser corneal surgery and photooxidation stress in aqueous humor and lens of rabbit: one-month follow-up / C. Costagliola, P. Balestrieri et al. //Curr. Eye Res. 1996. - Vol.15. -P.355-361.

108. Cua Y.I. Late corneal scarring after photorefractive keratectomyconcurrent with development of system lupus erythematosus / Y.I. Cua //J. Refract. Surg. -2002. Vol.18. -P.750-753.

109. Danjoux J.P. Treatment of myopic astigmatism with the summit apex plus excimer laser / J.P. Danjoux, G. Fraenkel, M.A. Lawless et al. // J. Cataract Refract. Surg. 1997.-Vol.23.-P.1472-1479.

110. Danjoux J.P. Excimer laser photorefractive keratectomy for hyperopia / J.P. Danjoux, G. Fraenkel, M.A. Lawless et al. //J. Refract. Surg. 1997. Vol.13. -P.349-355.

111. Daush D. Excimer laser PRK with tapered transition zone for high myopia / D. Daush, R. Kjein, E. Schroder et al. //J. Cataract. Refract. Surg. -1993.-Vol. 19. P.590-594.

112. Daush D. Photoablative refractive keratectomie zur behandlung der myopic / D. Daush, R. Kjein //Fortschr Ophthalmol 1993. Bd.88. - S.770-776.

113. Daush D. Laser correction of hyperopia: Aesculap-Meditec results from Germany / D. Daush, M. Landesz //Abstr. Congr. Corneal Laser Surgery. -Philadelphia, 1995. -P.237-247.

114. Daush D. Wavefront-supported PRK: 12-month Follow-up / D. Daush, E.

115. Schroder //J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19. - P.405-411.

116. Davson H. Physiology of the Eye / Davson H. New York: Pergamon Press, 1990. -P.43 -67.

117. Dierick H.G. Corneal ablation profiles for correction of hyperopia with the excimer laser / H.G. Dierick //J. Refract. Surg. 1996. - Vol.12. - P.767-773.

118. Dierick H.G. Is the corneal contour influenced by a tension in the superficial epithelial cells? A new hypothesis / H.G. Dierick //J. Refract. Corneal Surg.- 1992.-Vol.8.-P.54-59.

119. Ditzen K. Photorefractive keratectomy to treat low, medium, and high myopia: a multicenter study / K. Ditzen, T. Anschatz, E. Schroeder //J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol.20. - P.234.

120. Dole R.S. The effect of PRK on corneal endothelium / R.S. Dole, IC.P. Thompson //Ophthalmology. 1996. - Vol.103, № 9 - P. 1357-1365.

121. Dyer P.E. Nanosecond photoacustic studies on ultraviolet laser ablation of organic polymers/ P.E. Dyer // Appl. Phys. Lett. 1985. - Vol.48. - P.445-447.

122. EI-Maghraby A. Efficacy and safety of excimer laser PRK and radial lceratotomy for bilateral myopia / A. EI-Maghraby, T. Salah, F.Polit et al. //J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol.22. - P.51-58.

123. Epstein D. Photorefractive keratectomy (PRK). The limits of our knowledge / D.Epstein //Ophthalmology. 1995. - Vol.4. - P.385-388.

124. Ferrari M.J. Use of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs after PRK / M.J. Ferrari //J. Refract. Corneal Surg. 1994. - Vol.10, № 2. - P.287-289.

125. Ficker L.A. Excimer laser treatment of high myopia / L.A. Ficker, J.D. Stevens, A.D. Steele //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. - Vol.36. - P.191.

126. Forster W. Therapeutic use of the 193 nm excimer laser in corneal pathologies / W. Forster, U. Atzler //Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1997. Vol.235. -P.296-305.

127. Forster W. Time-delayed, two-step excimer laser PRK to correct high myopia/ W. Forester //J. Refract. Corneal Surg. 1993. Vol.9. - P.465-467.

128. Friedenwald J.S. Mitotic and wound healing activities of the corneal epithelium / J.S. Friedenwald //Arch. Ophthalmol. 1964. - Vol.32. - P.410-413.

129. Fujikawa L.S. Fibronectin in healing rabbit corneal wounds / L.S. Fujikawa, C.S. Foster, T.J. Harrist//Lab. Invest. 1981. Vol. 45. - P. 120-129.

130. Fujishima H. Improvement of corneal sensation and tear dynamics in diabetic patients by oral aldose reductase inhibitor, 0N02235: a preliminary study / H. Fujishima, J. Shimazaki, Y.Yagi //Cornea. 1996. - Vol.4. - P.368-375.

131. Gartry D .S. E xcimer 1 aser PRK: 18 month follow up. D .S. Gartry, J. Marshall //Ophthalmology. - 1992. - Vol. 99. - P. 1209-1219.

132. Gauthier C.A. Failure of mechanical epithelial removal to reverse persistent hyperopia after PRK / C.A. Gauthier, P. Fagerholm, D. Epstein //J. Refract. Surg. 1996. - Vol.12. -P.601-606.

133. Germain L, Carrier P, Auger FA, Salesse C, Guerin SL. Can we produce a human corneal equivalent by tissue engineering? // L. Germain, P. Carrier, F. Auger et al. //Progr. Ret. Eye Res. 2000. -Vol.19. - P.497-527.

134. Giasson C.J. Short-term oxidative status of lens and aqueous humor after excimer laser photorefractive keratectomy / C.J. Giasson, G. Bleau, I.Brunette //J. Refract. Surg. 1999. -Vol.6. - P.673-678

135. Gimbel H.V. Comparison of laser and manual removal of corneal epithelium for PRK / H.V. Gimbel, B.M. DeBroff, R.A. Bedavs R.A. et al. //J. Refract. Surg. 1995. - Vol.11, N 1. - P.36-41.

136. Gimbel H.V. Excimer laser photorefractive keratectomy for residual myopia after radial keratotomy / H.V. Gimbel, R.Sun, P.K. Chin et al. //Can. J. Ophthalmol. 1997. - Vol.1. - P.25-30.

137. Gipson I.K. Actin filaments in normal and migrating corneal epithelial cells / I.K. Gipson //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1977. - Vol.16. - P. 161.

138. Goker S. Laser in situ keratomileusis to correct hyperopia from +4,25 to +8,0 Diopters / S. Goker, H. Er //J. Refract. Surg. 1998. Vol.14. - P.26-30.

139. Griffith M. Functional human corneal equivalents constructed from cell lines / M. Griffith, R. Osborne, R. Munger et al. //Science. 1999. - Vol.286. -P.2169-2172

140. Hamberg-Nystrom H. A comparative study of epithelial hyperplasia after PRK: Summit versus VISX in the same patient / H. Hamberg-Nystrom, C.A. Gauthier, B.A. Holden //Acta. Ophthalmol. Scand. 1996. - Vol.3. - P.228-231

141. Hanna K. D. Corneal stromal wound healing in rabbits after 193 nm excimer laser surfase ablation / K.D. Hanna, Y.M. Poliquen, G.O. Waring et al. //Arh. Ophthalmol. 1989. - Vol.107. - P.895-901.

142. Hanna K.D. Corneal wound healing in monkey eyes after repeated excimer laser photorefractive keratectomy / K.D. Hanna, Y.M. Poliquen, G.O. Waring et al. //Arch. Ophthalmol. 1992. Vol.110. - P.1286-1291.

143. Harris L.J. Chemical test for vitamin C, and the reducing substances present in tumour and other tissues /L.J. Harris //Nature-1933.-Vol. 132.- P.27-28

144. Heitzman J. The correction of high myopia using the excimer laser / J. Heitzman, P.S. Binder //Arch Ophthalmol. 1993. - Vol.111. - P.1627-1634.

145. Herbert E.K The Cornea / E.K. Herbert, A.B. Bruce. 1998. - P.3-50.

146. Honda N. Five-Year Follow-Up of PRK for Myopia / N.Honda, N. Hamada, Sh. Amano et al. //J. Refract. Surg. 2004. - Vol.20. - P.l 16-120.

147. Hong J.W. The changes of tear break up time after myopic eximer laser PRK / J.W. Hong, H.M. // Korean J. Ophtalmol. 1997. Vol. 11. - N 2. - P.89-93.

148. Ishikawa T. Hipersensitivity following ablation throught the cornea epithelum / T. Ishikawa, M. del Cerro, FtQ. Liang at. al. // Refract. Corneal Surg. 1992.-N8.-P.466-474.

149. Ishikawa T. Corneal sensitivity and nerve regeneration after eximer laser ablation / T. Ishikawa, M. del Cerro, F-Q. Liang at. al. // Cornea. 1994.- Vol.13, N.3. - P.225-231.

150. Jabbur N.S. Endothelial Cell Studies in Patients After Photorefractive Keratectomy for Hyperopia / N.S. Jabbur //J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19.1. Р.142-148.

151. Kahle G. Wound healing of the cornea of New World monkeys after surface keratectomy: Er:YAG-excimer laser / G. Kahle, X. Daqun, T.Seiler et al. //Fortschr. Ophthalmol. 1991. - Vol.4, - P.380-385.

152. Kapellopoulos A.J. Human amniotic membrane transplants useful tool for managing severe surface eye diseases / A.J. Kapellopoulos //Mag. of Europ. Catar. and Refract. Surg. 1999.-Vol.4, N 1. -P.l-7.

153. Kasetsuwan N. Effect of topical ascorbic acid on free radical tissue damage and inflammatory cell influx on the cornea after excimer laser corneal surgery /N. Kasetsuwan, F.M. Wu et al. //Arch Ophthalmol. 1999. - Vol.117. -P.649-652.

154. Kasetsuwan N. Excimer laser photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism / N. Kasetsuwan, V. Puangsricharern, L. Pariyakanok //J. Med. Assoc. Thai.-2000.-Vol.2.-P. 182-192.

155. Kaufman H.G. The correction of aphakia. XXXVI E. Jackson memorial lecture /H.G. Kaufman //Am. J. Ophthalmol. 1980. - Vol.89, N 1,. -P.1-10.

156. Kenyon K.R. Morphology and pathologic responses of the cornea disease / K.R. Kenyon //Abstr. The Cornea Scientific Foundation and Clinical Practices. -Boston/Toronto. 1983.-P.344.

157. Khodadoust A.A. Adgesion of regenerating corneal epithelium: the role of basement membrane / A.A. Khodadoust, A.M. Silverstein, K.R. Kenyon et al. // Am. J. Ophthalmol. 1969. - Vol.65, N 3. - P.339-348.

158. Kim J.H. Three-year results of photorefractive keratectomy for myopia / J.H. Kim, W.J.Sah, M.S. Kim et al. //J. Refract. Surg. 1995. - Vol.ll, N 3. -P.248-252.

159. Kim J.H. Myopic regression after photorefractive keratectomy / J.H. Kim, W.J.Sah et al. //Ophth. Surg. Lasers. 1996. - Vol.27, N 5. - P.435-439.

160. Kozak I. Changes in central corneal thickness after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy / I. Kozak, M.Hornak, T. Juhas et al.//J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19. - P.149-153.

161. Krueger R.R. Clinical analysis of excimer laser PRK using a multiple zone technique for severe myopia / R.R. Krueger, J.H.Talamo, M.M. McDonald et al. //Am. J. Ophthalmol. 1995. - Vol.119. - P.263-274.

162. Lindstrom R.L. Surgical managment of myopia a clinical perspective / RX.Lindstrom //J. Refract. Surg. -1997. - Vol.13. -P.285-294.

163. Lipshitz I. Late onset corneal haze after photorefractive keratectomy for moderate and high myopia / I. Lipshitz, A. Loewenstein, D. Varssano et al. //Ophthalmology. 1997. - Vol. 104. - P.369-374.

164. Loewenstein A. Influence of patient age on photorefractive keratectomy for myopia / A. Loewenstein, I. Lipshitz, D. Levanon et al. //J. Refract. Surg. -1997. Vol.l. -P.23-26.

165. Lohmann C.P. The importance of the corneal epithelium in excimer-laser photorefractive keratectomy / C.P. Lohmann, A. Patmore, U. Reischl et al. //Ger. J. Ophth. 1996. - Vol.6. - P.368-372.

166. Lohmann C.P. Regression and epithelial hyperplasia after myopicphotorefractive keratectomy in a human cornea / C.P. Lohmann, U. Reischl, J.J. Marshall //Cataract Refract. Surg. 1999. - Vol.5. - P.712-715.

167. MaCarty C.A. Relation of hormone and menopausal status to outcomes following excimer laser photorefractive keratectomy in women / C.A. MaCarty, B. Waldron, S.IC. Garrett et al. // Aust. NZ J. Ophthalmol. 1996. - Vol.3. -P.215-222.

168. Machat J.J. PRK for myopia: preliminary result in 147 eyes // J.J. «Machat, F.J Tayfour // Refract. Corneal Surg. 1993. - Vol. 9. - P. 16-19.

169. MacRobert I.J. The use of corticosteroid/beta-blocker combinations in the management of regression after PRK for high myopia / I.J. MacRobert, S.S.Ho // J. Refract. Surg. 1995.-Vol.11.-P.321-326.

170. Maldonado M.J. Direct objective quantificationof corneal haze after excimer laser photorefractive keratectomy for high myopia / M.J. Maldonado, V. Amau, A. Navea et al. //Ophthalmology. 1996. - Vol.103. - P. 1970-1978.

171. Marshall J. An ultrastructural study of corneal incisions induced by excimer laser at 193 nm / J. Marshall, S. Trokel, S. Rothery et al. // Ophthalmology. -1985. -Vol.92. P.749-758.

172. Martinez-Costa R. Study of the corneal surface after excimer laser photorefractive keratectomy for very high myopia / R. Martinez-Costa, M. Maldonado, A. Navea et al. //Invest. Ophth. Vis. Sci. 1995. - Volf36. - P.714.

173. Maurice D.M. The physiology of the eye and of vision / D.M. Maurice. -London: Ed. S. Duke Elder, 1968. - P.343-347.

174. McDonald M. Dry eye comlication after lasik / M. McDonald //Euro Times. 2001. - Vol.6, N 4. - P.24 - 27.

175. McDonnel P. J Refractive surgery / P.J. McDonnel //Br. J. Ophthalmol. 1999. Vol.83. - P.1257-1260.

176. Meyer J.C. Late onset of corneal scar after excimer laser photorefractive keratectomy / J.C. Meyer, R.D. Stulting, K.P. Thompson //Am. J. Ophthalmol. -1996. Vol.121. - P.529-539.

177. Muller-Stolzenburg N. Fluoreszenzverhalten der Hornhaut unter 193 nm Excimerlaserbestrahlung / N. Muller-Stolzenburg, S. Schruder, J. Helfmann //Fortschr Ophth. 1990. - Bd.87. - S.653-658.

178. Moller-Pedersen T. Confocal microscopic characterization of wound repair after photorefractive keratectomy / T. Moller-Pedersen, H.F. Li, W.M. Petroll et al. //Invest. Ophth. Vis. Sci. 1998. - Vol.3. - P.487-501.

179. Moller-Pedersen T. Stromal wound healing explains refractive instability and haze development after PRK: a 1-year confocal microscopic study / T. Moller-Pedersen, H.D. Cavanagh, W.M. Petroll et al. //Ophthalmology. 2000. -Vol.7.-P.1235-1245.

180. Murphy P.J. Corneal sensitivity after excimer laser photorefractive keratectomy a longitudinal study / P.J. Murphy, M.C. Corbett, D.P. O'Brart et al. //Invest Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol.36. - P.715-68.

181. Murphy P.J. Effect of Hyperopic Photorefractive Keratectomy on Corneal Sensitivity: A Longitudinal Study / P.J. Murphy, P.S. David, D.P. O'Brart et al. //J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19. P.34-39.

182. Nagy Z.Z. Examination of subepithelial scar formation after PRK with the ultrasound biomicroscope / Z.Z. Nagy, J. Nemeth, I. Suveges et al. //Klin. Monatsbl. Augen. 1996. - Vol.5. - P.283-285.

183. Nagy Z.Z. Ultraviolet-B enhances corneal stromal response to 193-nm excimer laser treatment // Z.Z. Nagy, P. Hiscott, B. Seitz et al. //Ophthalmology. -1997. Vol.104. - P.375-380.

184. Nagy Z.Z. Central bump-like opacity as a complication of high hyperopic photorefractive keratectomy / Z.Z. Nagy, R.R. Krueger, I. Suveges // Am. J. Ophthalmol. 1999. - Vol.5. - P.636-638.

185. Nakayasu K. Glycosaminoglycans in subepithelial opacity after excimer laser keratectomy / K. Nakayasu, T. Gotoh, T. Ishikawa et al. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1996. - Vol.5. - P.350-357.

186. Narvaez J. Effect of topical diclofenac and ketorolac on patient discomfort and corneal sensitivity / J. Narvaez, P. Kroll, J. Guzek//J. Refract. Surg. 2002. - Vol.18. - P. 145-148.

187. Narvaez J. Prospective randomized trial of diclofenac and ketorolac after refractive surgery / Narvaez, P. Kroll //J. Refract. Surg. 2004. Vol.20. - P.76-78.

188. Nassaralla B.A. Effect of diclofenac on corneal haze after photorefractive keratectomy in rabbits / B.A. Nassaralla, K. Szerenyi, X.W. Wang et al. // Ophthalmology. 1995. - Vol.102, N 3. - P.469-474.

189. Nguyen N.X. Development of visual acuity in the early phase after PRK in myopia // N.X. Nguyen, A. Langenbucher, A.Walter et al. //Klin-Monatsbl-Augen. 1999. - Vol.4. - P.233-236.

190. O'Brart D.P. The effects of ablation diameter on the outcome of excimer laser PRK: a 120 prospective, randomized, double-blind study / D.P. O'Brart, M. Corbett, C.P. Lohmann et al. //Arch. Ophthalmol. 1994. - Vol.113. - P.438-443.

191. O'Brart D.P. An investigation to determine the effects of ablation diameter, depth and profile on the outcome of excimer laser PRK / D.P. O'Brart, M. Corbett et al. //Invest. Ophth. Vis. Sci. 1995. Vol. 36. - P. 1063.

192. O'Brart D.P. PRK for myopia: comparison of 4.00 mm and 5.00 mm ablation zones / D.P. O'Brart, M. Corbett et al. //J. Refract. Corneal Surg. 1994. -Vol.10.-P.1216-1221.

193. Panagopoulou S.I. Wavefront customized ablations with the WASCA Asclepion workstation / S.I. Panagopoulou, I.G. Pallikaris //J. Refract. Surg. -2001.-Vol.17.-P.608-612.

194. Parker P. Stability of correction after excimer laser PRK / P. Parker, V. Chen, R.L. Lindstromet al. / /Invest. Ophth. Vis. S ci. -1991. Vol.32 (suppl).1. Р.721.

195. Periman L.M. Fungal keratitis after PRK: delayed diagnosis and treatment in a co-managed setting / L.M. Periman, D.A. Harrison, J. Kim //J. Refract. Surg. 2003. -Vol.19. - P.364-366.

196. Pietila J. Repeated PRK for undercorrection and regression / J.Pietila, P. Malcinen, H. Uusitalo //J. Refract. Surg. 2002. - Vol.18. - P.155-161.

197. Pietila J. Eight-year follow-up of PRK for myopia / J.Pietila, P. Makinen, H. Uusitalo //J. Refract. Surg. 2004. - Vol.20. - P.l 10-115.

198. Quurke A. Complications in PRK for myopia correction / A. Quurke, H. Schmidt-Petersen, T. Seiler //Ophthalmology,. 1998. - Vol.10. - P.734-740.

199. Ramirez-Florez S. Inflammatory cells, refractive regression, and haze after excimer laser PRK / S. Ramirez-Florez, D.M. Maurice //J. Refract. Surg. -1996. -Vol.12. -P.370-381.

200. Reim M. Accumulation of ascorbic acid in the corneal epithelium / M. Reim, M. Seidl, K. Brucker//Ophth. Res. 1978. Vol.10. - P.135-139.

201. Reddy V.N. The effect of aqueous humor ascorbate on ultraviolet-B-induced DNA damage in lens epithelium / V.N. Reddy, F.J. Giblin, L. Lin //Invest. Ophth. Vis. Sci. 1998. - Vol.39. - P.344-350.

202. Rhodes C.K. Review of ultraviolet laser physics // C.K. Rhodes /J.of Quantum Electronics. 1974. -Vol.10,N2 .-P. 153-174.

203. Ringvold A. Senile cataract and ascorbic acid loading / A. Ringvold, H. Johnsen, S. Blika // Acta Ophth. Scand. 1985. - Vol.63. - P.277-280.

204. Ringvold A. Ascorbate as UV-prophylaxis in excimer laser surgery / A. Ringvold //Acta Ophth. Scand. 1998. - Vol.76. - P.755.

205. Schmidt-Petersen H. Central islands an early postoperative complication after photorefractive keratectomy / H. Schmidt-Petersen, T. Seiler //Klin. Monatsbl. Augen. - 1996. - Vol.6. - P.423-427.

206. Seiler T. Repeated excimer laser treatment after PRK / T. Seiler, M. Derse, T. Pham//Arch. Ophth. 1992. - Vol.110. - P. 1230-1233.

207. Seiler T. Complications of myopic PRK with the excimer laser / T.Seiler, A. Holschbach, M. Derse et al. //Ophthalmology. 1994. Vol.101. P.153-160.

208. Seiler T. Scar formation in the cornea after PRK / T. Seiler, G. Kahle, J. Wollensak //Ophthalmology. 1995. - Vol.4. - P.492-495.

209. Sharif K. Regression of myopia induced by pregnancy after PRK / K. Sharif //J. Refract. Surg. 1997. - Vol.5. - P.445-446.

210. Shestykh E. Results of spherical hyperopia correction by LASIK and PRK / E. Shestykh //Abstr. XIII Congr. Europ. Soc. Ophth. Istanbul, 2001.1. P.72.

211. Shoji N. Central Corneal Haze Increased by Radial Keratotomy Following Photorefractive Keratectomy / N. Shoji, E.Hayashi, K. Shimizu et al. //J. Refract. Surg. 2003. - Vol.19. - P.560-565.

212. Siganos D.S. Correlation of subepithelial haze and refractive regression 1 month after PRK for myopia / D.S. Siganos, V.J. Katsanevaki, I.G. Pallikaris //J. Refract. Surg. 1999. - Vol.3. - P.338-342.

213. Snibson G.R. Retreatment after excimer laser PRK / G.R. Snibson, C.A.

214. McCarty, G.F. Aldred et al. //Am. J. Ophth. 1996. - Vol.121. - P.250-257.

215. Stephenson C.G. Photorefractive keratectomy. A 6-year follow-up study / C.G. Stephenson, D.S. Gartry, D.P. O'Brart //Ophthalmology. 1998. - Vol.2. -P.273-281.

216. Stojanovic A. Correlation between ultraviolet radiation level and the incidence of late-onset corneal haze after PRK / A. Stojanovic, T.A. Nitter //J. Refract. Surg. -2001. Vol.27. - P.401-404.

217. Szerenyi K. Keratocyte loss after corneal de-epithelialization in primates and rabbits / K. Szerenyi, M. Campos, S. Raman et al. //Invest. Ophth. Vis. Sci. -1993.-Vol.34.-P.802.

218. Tabbara K.F. Corneal haze among blue eyes and brown eyes after PRK / K.F. Tabbara, H.F. El-Sheikh, N.A. Sharara et al. //Ophthalmology. 1999. -Vol.11.-P.2210-2215.

219. Taboada J. Response of the corneal epithelium to krypton fluoride excimer laser / J. Taboada, G.W. Mikesell, R.D. Reed //Heaith. Phys. 1981. -Vol.40.-P.677-683.

220. Talamo J. Modulation of corneal wound healing after excimer laser keratomileusis using topical mitomycin С and steroids / J. Talamo, S. Gollamudi, W. Green//Arch. Ophth.-1991.-Vol.109.-P.l 141-1149.

221. Tengroth B. Excimer laser PRK for myopia / B. Tengroth, D. Epstein, P. Fagerholm et al. //Ophthalmology. 1993. Vol.100. - P.739-745.

222. Trokel S. L. Evolution of excimer laser corneal surgery / S.L.,Trokel // J. Refract. Surg. -1989. -Vol. 15. P.373-383.

223. Tsukaguchi H. A family of mammalian Na+-dependent L-ascorbic acid transporters / H. Tsukaguchi, T. Tokui et al. //Nature. 1999. - Vol.399. P.70-75.

224. Ventury E. Evolution of the corneal endothelium immidiately after myopic excimer laser PRK / E. Ventury, F. Carones, R. Brancato //Invest. Ophth. Vis. Sci. 1995. - Vol.36. - P.1062.

225. Vetrugno M. A randomised, double masked, clinical trial of high dose vitamin A and vitamin E supplementation after PRK / M. Vetrugno, A. Maino, G. Cardia et al. //Br. J. Ophth. -2001. Vol.85. -P.537-539.

226. Wachtlin J. PRK and LASIK their potential risk of cataractogenesis: lipid peroxidation changes in the aqueous humor and crystalline lens of rabbits / J. Wachtlin, I.E. Blasig, S. Schrunder et al. //Cornea. - 2000. - Vol.1. - P.75-79.

227. Wee W.R. Subepithelial Corneal Haze after Excimer Laser PRK / W.R. Wee //Abstr. 2-nd Internat. Meet. Advanced Excimer Laser and Cataract Surg. -Seoul, 1997.-P.66.

228. Williams R.N. A protective role for ascorbic acid during episodes in the eye / R.N. Williams //Exp. Eye Res. 1986. - Vol.42. - P.211-218.

229. Wilson S.E. Role of apoptosis in wound healing in the cornea / S.E. Wilson //Cornea. 2000. - Vol.3. - P.7-12.

230. Winkler von Mohrenfels C. Corneal haze after photorefractive keratectomy for myopia. Role of collagen IV m RNA typing as a predictor of haze / C. Winkler von Mohrenfels, U. Reischl, C.P. Lohmann //J. Refract. Surg. -2002. Vol. 28. - P.1446-1451