Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

КОРОТЕЕВ Михаил Алексеевич

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 2008

Санкт-Петербург 2008

003457841

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кореньков Дмитрий Георгиевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Панин Александр Григорьевич

Ведущая организация:

Российская Военно-Медицинская Академия С.М. Кирова

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

Общая характеристика исследования Актуальность работы.

В течение многих лет проблема доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остается постоянно актуальной, и в первую очередь, в связи с преобладанием частоты этого заболевания среди прочей урологической патологии, высоким уровнем заболеваемости с потерей качества жизни мужчин не только старческого, но и зрелого возраста. Известно, что морфологические признаки ДГПЖ регистрируются у мужчин 50-60 лет в 40%, а старше 60 лет - в 55-80% наблюдений и у половины из них сопряжены с нарушениями мочеиспускания (Переверзев A.C., 1997). Наряду с тенденцией ДГПЖ к «омоложению» это заболевание предстает как важное направление гериатрической практики. Действительно, по данным ВОЗ, население планеты прогрессивно стареет и, если в 2000 году лица старше 65 лет составляли 20% населения, то к 2030 году увеличение их числа достигнет 30% (Симаненков В.И., Федорова Н.В., 2003). Среди оперативных вмешательств в гериатрической хирургии аденомэктомия занимает 3 место после ургент-ных брюшнополостных операций и вмешательств по поводу травм опорно-двигательного аппарата (Лист В., 1998).

Несмотря на успешное развитие новых технологий в лечении ДГПЖ, включая медикаментозную терапию и современные инва-зивные методики, такие как трансуретральная криодеструкция, лазерная коагуляция и вапоризация, простатическое стентирование и др., все они, являясь отчасти альтернативой трансуретральной резекции ТУР ДГПЖ, уступают последней в радикальности и эффективности (Мартов А.Г., 1999).

Поскольку ТУР остается основным методом хирургического лечения ДГПЖ, трудно переоценить значимость попыток улучшения общей результативности этой операции. Между тем, при ТУР, особо высок риск развития постоперационных инфекционно-воспа-лительных осложнений у пациентов, страдающих ДГПЖ, исходно отягощенной сопутствующей урогенитальной инфекцией, и обусловленный, в частности, иммунными нарушениями. Поданным многих авторов, иммунный статус при ДГПЖ должен страдать на фоне возрастных изменений гомеостаза, в связи с наличием длительно протека-

ющего гнойно-воспалительног о процесса в урогенитальной области, в результате применения многочисленных курсов антибиотиков широкого спектра и других медикаментов с иммуностатическим эффектом. Значимость работы, в целом, таким образом, определяют: широкое распространение ДГПЖ;

отягощение основного заболевания сопутствующей патологией и хроническими инфекционно-воспалительными осложнениями; относительно высокая частота обострений урогенитальной инфекции у этой категории больных после ТУР ДГПЖ, до сих пор сохраняющей свое значение ведущего способа хирургического лечения ДГПЖ;

несостоятельность антибактериальной терапии, обусловленная потерей чувствительности нозокомиальной инфекции к антибиотикам даже последних поколений и дезорганизацией иммунной системы организма.

В этой связи заслуживаег внимания уточнение любых деталей иммунопатогенеза послеоперационного периода ТУР ДГПЖ и поиск метода иммунокоррекции для предупреждения и лечения инфекцион-но-воспалительных осложнений этой операции.

В течение последних 20 лет в лечении и профилактике инфекци-онно-воспалительных осложнений, в том числе в урологии, с успехом используются иммуномодуляторы, обеспечивающие противовоспалительное и противоинфекционное действие при снижении доз или отказе от использования антибиотиков.

В рамках задач настоящей работы наиболее целесообразным для изучения представляется иммуномодулятор тамерит - лекарственное средство, зарегистрированное в 2000 году, мишенью которого является макрофагально-моноцитарное звено провоспалитель-ного ответа иммунной системы на инфекцию и интоксикацию. С достаточной долей уверенности можно предположить эффективность этого препарата в лечении урогенитальных инфекционно-воспали-тельных осложнений.

Цель исследования

уменьшить количество инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, исходно ос-

ложненнойурогенитальной инфекцией, путем применения иммуно-

модулятора тамерита.

Задачи исследования

1. С использованием современных иммунологических методов изучить некоторые показатели иммунного статуса больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной хроническими инфекционно-воспалительными процессами урогенитальной сферы.

2. Исследовать воздействие на иммунный статус пациентов с ДГПЖ операции трансуретральной резекции предстательной железы.

3. Выяснить влияние тамерита на изменение исследуемых показателей иммунитета после операции трансуретральной резекции предстательной железы.

4. Сопоставить постоперационные изменения показателей иммунитета под влиянием тамерита при ТУР ДГПЖ с клиническими результатами использования этого иммуномодулятора.

Научная новизна

В настоящей работе не нашли подтверждения данные доступных источников о непременном развитии иммунодефицита у пациентов преклонного возраста с серьезной сопутствующей патологией, длительно страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной гаойно-воспалительным процессом в урогенитальной области. На основании достаточно подробного изучения показателей иммунного статуса у этой категории больных определено субкомпенсированное состояние системы иммунитета с возможностью развития иммунной дезадаптации. У половины исследуемых после трансуретральной резекции предстательной железы обнаружена тенденция к увеличению содержания маркеров тех показателей иммунного статуса, которые в конечном итоге ответственны за активацию выброса провоспа-лительных цитокинов и модуляторов системного воспаления. Предложен способ профилактики постоперационных обострений инфекционно-воспалительных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы назначением имму-

номодулятора тамерита, обладающего свойством блокировать активацию провоспалительного звена иммунного ответа на уровне макрофагов, не подавляя естественных защитных реакций иммунной системы, позволивший улучшить общие результаты операции трансуретральной резекции ДГПЖ и снизить потребность в антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы.

В настоящей работе нашла подтверждение и обоснование им-мунопротекторная и иммунокорригирующая значимость применения тамерита для профилактики послеоперационных инфекционно-вос-палительных осложнений тра] ^уретральной резекции предстательной железы. При этом выяснены та доза и тот режим использования препарата, которые позволяют предупредить избыточную провоспалитель-ную системную реакцию иммунной системы на операцию и анестезию с развитием последующего вторичного иммунодефицита, не подавляя естественные физиологические механизмы иммунной защиты.

Основные положения, выносимые на защиту.

У пациентов, страдающих ДГПЖ, явные признаки иммунодефицита не обнаружены, несмотря на такие провоцирующие факторы как пожилой возраст, серьезная сопутствующая патология и хронические дошельнопротешощиеирецвдивиру1ощиеинфекцюн110-воспалигель-ные осложнения в урогениталы юй области, неоднократное проведение курсов антибактериальной терш ти и других лекарственных средств с известным иммуносупрессоршлм побочным эффектом, использование инвазивных методов диагностики и лечения, поддерживающих гнойно-воспалительные процессы, а также вопреки сложившемуся мнению о непременном его развитии при указанных обстоятельствах. Выявлены умеренные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, соответствующие состоянию компенсации или субкомпенсации иммунной системы. Операция трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы может приводить к активизации провоспалительного звена иммунной системы, о чем свидетельствует повышение уровня маркеров соответствующих компонентов иммунитета (активированных Т-лимфоцитов и В-

лимфоцитов и ЫК-клеток). В этом отношении пациенты с ДГПЖ, осложненной хроническими инфекционными процессами, имеют потенциальный риск развития системного воспалительного ответа.

Иммуномодулятор тамерит снижает готовность иммунитета к развитию системной воспалительной реакции, не нарушая механизмы нормального иммунного ответа и восстанавливая ре-гуляторный баланс иммунной системы. Клинический результат применения тамерита при трансуретральной резекции предстательной железы - уменьшение количества послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения после операции, снижение потребности в антибиотиках.

Личное участие автора в проведении исследования.

Автор лично принимал участие в предоперационной подготовке, осуществлении операции ТУР ДГПЖ и послеоперационном лечении пациентов с ДГПЖ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» ГОУДПО СПб МАПО в апреле 2005 года; на научных заседаниях кафедры урологии СПб МАПО;

Внедрение результатов работы.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской МАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ул. Солидарности д. 4, а так же внедрены в практику отделения урологии Северо-Западного окружного медицинского центра ФГУ «СЗОМЦ Росздрава» наб.реки Фонтанки д. 154 и отделения урологии Санкт-Петербургской городской медико-санитарной части № 18 ул. Чугунная д. 46.

Публикации.

По теме и материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 231 источник, в том числе 151 отечественных и 80 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 4 рисунками.

Для решения поставленных задач был проведен анализ данных, полученных при до- и послеоперационном обследовании и лечении 112 больных, страдающих ДГПЖ. Критерием включения в исследование служили показания к ТУР ДГПЖ, критерием исключения — подозрение на злокачественное новообразование ее по данным ПСА-теста, а т акже упоминание в анамнезе об использовании и м муномодуляторов.

Возраст пациентов колебался от 55 до 79 лет. 80% из них имели серьезные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфекционно-воспшштельные процессы, осложнившие течение ДГПЖ представлены на рисунке 1.

Содержание работы

Клинический материал и методы исследования.

II группа

орхозпидидимит 2%

Хронический простатит был диагностирован в 37,5% наблюдений по признаку высокого лейкоцитоза и результатам бактериологического исследования секрета ПЖ. Посев простатического секрета дал следующие результаты: зеленящий стрептококк (1 наблюдение), гемолитический стафилококк (3), эпидермальный стафилококк (5), вульгарный протей (5), энтеробактер (2). При бактериологическом исследовании мочи рост патогенной и условнопатогенной флоры обнаружен у 78% всех обследуемых. Полученные данные свидетельствовали о нозокомиальном характере спектра возбудителей инфекции у пациентов, длительно страдающих заболеванием ПЖ и подвергавшихся различным инвазивным методам обследования и лечения.

Практически все пациенты предъявляли жалобы на затрудненное и учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вялую струю мочи, никтурию, боли в пояснице и внизу живота, рези в уретре, примесь крови в моче. Продолжительность заболевания ДГПЖ до постановки показаний к ТУР составляла от 3 до 10 лет; суммарный балл ТРЗБ равнялся 20-35, а индекс оценки качества жизни (СЮЬ) - 4-6. У всех пациентов в анамнезе были упомянуты курсы лечения специфическими а, - адреноблоки-рующими средствами, ингибиторами 5а - редуктазы, антибиотиками и противовоспалительными средствами.

Для предоперационной подготовки и послеоперационного лечения амбулаторно или в условиях стационара использовались антибиотики, имеющие липофильные свойства, проникающие через ге-матопростатический барьер и выделяющиеся почками - тетрацик-лины, макролиды, фторхинолоны второго и третьего и цефалоспори-ны третьего поколения.

Все пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы. Больные I группы - сравнения (54 наблюдения) - до и после операции получали традиционную терапию, больным II - основной группы (58 наблюдений) - к предоперационной подготовке и послеоперационному лечению добавлялся гамерит в дозе 100 мг в сутки в течение 2 суток до и 4 суток после ТУР. Доза была определена с учетом наличия у больных очага хронического инфекционного процесса и предполагаемого иммунодефицита. Именно в такой дозе тамерит способен проявлять иммуномодулирующие свойства, заключающиеся в предупреждении системного воспалительного отве-

та и в восстановлении нормальной секреторной функции клеток мо-ноцитарно-мононуклеарного ряда.

Для определения показаний к ТУР ДГПЖ и выбора тактики лечения все больные проходили предварительное обследование в соответствии с перечнем, утвержденным Международным консультативным комитетом по ДГПЖ. Кроме того, у всех 112 пациентов было выполнено иммунологическое исследование, включающее в себя изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета и факторов неспецифической защиты организма, на двух этапах: за 2 суток до операции (во II группе - до введения тамерита) и через 10 суток после оперативного вмешательства.

Д ля изучения Т-клеточного иммунитета определяли: содержание CD3\ CD34CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD56+ Т-лимфоцитов; общую функциональную активность Т-лимфоцитов; содержание Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры акгивации CD25 (CD3+CD25+) и HLA-DR (CD3+HLA-DR+). Для изучения В - клеточного иммунного ответа и гуморального иммунитета определяли: общее количество В-лимфоци-тов (CD19+); концентрации иммуноглобулинов классов М, A, G; уровень высокомолекулярных, среднемолекулярных и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Неспецифическую резистентность оценивали по экспрессии молекул CD56 и CD8 наповерх-I юсти естественных киллеров (NK-клеток: CD3 CD8 и CD3"CD56+) и функциональной активности нейтрофилов (ЖТ, НСТ-тесту, фагоцитозу).

Исследование количественного состава субпопуляций лимфоцитов и маркеров активации специфических рецепторов на их поверхности осуществлялось методом проточной цитометрии на проточном цитометре Facscan фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (CD4/CD8/CD3; CD3/HLA-DR/CD19; CD56/CD3; CD25/CD3) и изотопических контролей той же фирмы (CD45 CD 14 и Ig Gl/lg G2). Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов M,G, А определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по G.Mancini. Функциональное состояние Т-клеточной системы иммунитета оценивали по реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) с Т-клеточным митогенами: фитогемагглютинином (ФГА) и конканава-лином А (КонА) по методике Дж. Бендиксена в модификации В.Г. Морозова и В.Х. Хавинсона; функциональную активность нейтро-

филов - по методу Н.В. Васильева в модификации тех же авторов. Определение ЦИК осуществляли методом идентификации их физических свойств по Ю.А. Гриневичу и А.Н. Алферову.

О клиническом эффекте применения тамерита судили по результатам анализа особенностей течения послеоперационного периода: продолжительности пребывания в стационаре и амбулаторного постоперационного лечения, изменению критериев качества жизни, количеству и характеру послеоперационных осложнений. Продолжительность наблюдения за больными, в среднем, составила 1 месяц.

Статистическая обработка результатов проводилась на ПЭВМ с использованием программного пакета «ЕХСЕ1Х» и вычислением среднего значения показателей (М), стандартной ошибки среднего (ш). Статистически значимая достоверность различий в группах оценивалась по двухвыборочному 1-тесту Стыодента и коэффициенту достоверности (р).

Результаты исследования.

Прежде всего, было проведено сравнение исходных показателей клеточного и гуморального иммунитета и функционального состояния иммунокомпетентных клеток у пациентов, страдающих ДГПЖ, с нормативными их величинами. Учитывая заметный разброс нормативных величин, полученные данные, оказавшиеся вне пределов нормы и имевшие величину ниже ее, сравнивались с минимальным нормальным значением, а оказавшиеся выше нормы - с максимальным.

Анализ данных таблицы 1 показывает, что основные маркеры состава лимфоцитов периферической крови (СОЗ+, СБЗ+С04+, С03+С08+) имели значения, входящие в диапазон нормальных величин, приближаясь к его нижней границе. В пределах нормы сохранялась и количество 1ЧК-кдеток, судя по уровню их маркеров СБЗ" С056+ лимфоцитов. Недостоверно, но ниже нормы, оказалось количество В-лимфоцитов (С019+). Снижение абсолютного числа СБЗ+НЬА-ОК+ Т-клеток свидетельствовало о тенденции к уменьшению количества активированных Т-лимфоцитов а, следовательно, к ухудшению условий регенеративных процессов.

Исходное функциональное состояние иммунокомпетентных клеток (табл.2), характеризовалось нормальными значениями РТМЛ с конконова-лином А и ФГА, концентрации иммуноглобулинов и показателя НСТ-теста.

Изменениепоказателейклеточногоиммунитетау больныхДГПЖ дои после операции

Показатели Норматианыазначения Иммунный статус до операции Иммунный статус послеоперации

Единицы измерения Величины 1 группа (N=54) II группа (N=58) 1 группа (N=54) II группа (N=58)

Количество лимфоцитов % 23-45 25.4 ±2.3 24.1 ±1.9 20.8 ±4.6 26.8 ±3.3

х105/л 1.5-2.4 1732 ±256 1428 ±152 1396 ±341 1524 ±273

СО 3 * - Т-лимфоциты % 60-80 64.8*1.68 72.2 ± 3.27 59.1 ±3,45 83.1 ±6.2

х 109/л 0.80-2.20 841 ±22.6 774 ±34.4 673 ±34.1 834 ± 29.2

СО 3 * СО 4 + - Т-лимфоциты (хелперы/индукторы) % 30-50 30.8 ±4.2 40.3 ±73 41.5 ±5.5 40.6 ±3.9

х109/л 0.50-1.20 489.4 ±27.8 531.9 ±34.3 389.7 ±46.3 487.6 ±29.3

СО 3 * СО 8 * Т-лимфоциты (цитотоксическиеТ-лимфоциты-Т-ЦТЛ) % 20-25 26.4 ±5.3 30.7 ±5.2 27.3 ±4.1 29.6 ±6.2

х 10% 030-0.60 201.9 ±7.6 211.8 ±5.3 188.2 ±11Л 197.5 ±8.9

СО 4 * СО 8+- незрелые Т-лимфоциты % 0 0 0 0 0

Индекс СО 3 * СО 4 СО 3 * СО 8 * - 1.0-1.6 2,3 2.6 1.9 2.1

С0 3'С056+-МК- клетки % 6-20 9,6 ±0. 10.3 ±1.1 16.9+1.2 12.5 ±2.0

х107л 0.10-0.60 784.4 ±5.7 78.0 ±3.2 109.6 ±8.2 97.4 ±2.1

С019 *■ - В -лимфоциты % 5-19 7.8 ±0.45 8.4 ±1.01 153 ±2.1* 16.2 ± 1.3#

х Ю'/л 0.10-0.50 81.2 ±6.2 94.6 ± 5.9 142.7 ±5.1* 178.5 ± 4.8#

СОЗ^ил-О!* активированныеТ-лимфоциты % 5-10 4.2 ±0,8 5.8 ±1.01 10.8 ±1.1* 6.3 ±0.7

х 107л 0.04 - 030 74.7 ±4.6 68.3 ±3.7 91.8 ±6.1 71.2±2.3

СО 3 Н1Л-0Р * - активированные!! -лимфоциты и ЫК- клетки % 5-20 5.8 ±0,7 6.1+1.0 12.4 ±2.2* 73 ±0.7

х 105/л 0,04-0,50 112.6 ±10.1 121.5±11.1 187.2 ±14.3* 128.6 ±15.5

СР 3+ С025 + - активированные Т-лимфоциты (а-цепь рецептора 11-2) % 5-10 6.1 ±1.7 7.4 ±0.6 9.2±1.}* 5.2 ±08

Х109/Л 0,04-0,30 154.4±21.7 151.1 ±18.4 203.9 ±18.8 173.2 ±11.9

*-р<0.05 (у больных! группы до и послеТУР); # - р<0.05 (у больных!! группы дои после ТУР)

Характеристика исходных показателей гуморального иммунитета и функционального состояния иммунокомпетентных клеток

крови у больных ДГПЖ до и после операции

Показатели Нормативныезначения Значения показателейдо ТУР ДГПЖ Значения показателейпослеТУР ДГПЖ

Единицы измерения Величины I группа (N=58) 11 группа (N=54) 1 группа (N=54) II группа (N=58)

Функциональная активность лимфоцитов сТ-клеточными митогенами

Показатель РТМЛ с КОН-А % 40-75 67.3 ±11.6 74.7 ±14.6 119.6 ±9.8* 89.4 + 12.4

Показатель РТМЛ сФГА % 20-60 56.8 ± 8.2 69.3 ±7.7 83.2 ±10.1 66.7 ±9.2

Состояние гуморального иммунитета

Содержание1дМ г/л г/л 0.63 - 2.4 1.1 ±0.09 1.2 ±0.11 1.1±0.1 1.1 ±0.08

Содержание!дй г/л г/л 6.5-16.7 12.4 ±2.8 13.5 ±2.2 15.3 ±2.1 12.8 ±2.6

Содержание1дА г/л г/л 0.8-3.6 2.1 ±0.34 2.2 ± 0.41 1.81 ±0.56 2.3 ± 0.44

Циркулирующие иммунные комплексы

Высокомолекулярные отн.ед 22-60 78.6 + 11.2 87.8 ±15.5 98.1 ±14.4* 83.1 ± 10.4

Среднемолекулярные отн.ед 53-95 87.3 ±9.1 91.7 ±12.4 11б.2±10.9* 103.2 ±11.2

Низкомолекулярные отн.ед 114-207 157.2 ±24.5 136.9 ±22.7 209.5±18.9* 243.4±21.9#

Функциональная активность нейтрофилов

ПоказательНСТ (базО-теста у.е 0.1-0.15 0.16 ±0.08 0.15 ±0.06 0.28 ±0.04 * 0.30 ± 0.05#

ПоказательНСГ (стим.)- теста у.е. 0.5-1.5 1.52 ±0.11 1.71 ±0.09 1.58 ±0.07 1.82 ±0.10

Фагоцитарный показатель % 40-90 84.4 ±8.9 88.4 ±7.8 91.2 ±5.7 87.3 ± 9.2

Фагоцитарноечисло абс 8-26 17.6 ±5.4 18.4 ±4.7 12.3 ±4.1 16.3 ±53

*- рк0.05 (у больных I группы до и после ТУР ); # - р<0.05 (у больных II группы до и после ТУР )

Имелась тенденция к повышению уровня среднемолекулярных ЦИК. Все показатели иммунного статуса пациентов в I группе практически не отличались от таковых во II группе.

У пациентов и контрольной (1-ой) и основной (П-ой) группы после ТУР ДГГТЖ, судя по основным параметрам фенотипического профиля, включая С03+, СЭ4+, СБ8+ - маркеры, популяционный состав Т-лимфоцитов периферической крови существенно не изменился. Наряду с этим обнаружено достоверное увеличение у больных I группы популяции СОЗ'СЭ56" -Ж-клеток, повышение активности которых связано с высвобождением провоспалигельных цитокинов. У больных получавших тамерит, этот показатель оставался на уровне предоперационного.

Увеличение абсолютного и относительного показателя СБ19+ -клеток, характеризующего количество В-лимфоцитов, отмечено в обеих группах. У больных, не получавших тамерит, после ТУР ДГПЖ оказался повышенным абсолютный и относительный уровень СБЗНЬА-

лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к интерлейкину П (СПЗ*С0254 ) при стабильных уровнях этих показателей у больных основной (Пой) группы, получавших этот препарат.

При исследовании изменений функционального состояния им-мунокомпетентных клеток после ТУР ДГПЖ, обращает на себя внимание достоверное увеличение РТМЛ с КонА у больных I группы, что свидетельствует о повышении продукции лимфоцитами фактора, ингибирующего миграцию, который является одним из основных хематграктантов, регулирующих активность воспалительного процесса. Статистически значимого повышения этого параметра у больных II группы после операции не зарегистрировано. Отмечается увеличение уровня спонтанного НСТ-теста при отсутствии достоверного возрастания этого показателя после стимуляции зимоза-ном у больных обеих групп, что может быть расценено как снижение резервных возможностей гранулоцитов. Значения ФГА и фагоцитарного индекса после операции и в I, и во II группах достоверно не изменялись. Выраженных изменений концентрации иммуноглобулинов также не было обнаружено. Наряду с этим наблюдалось достоверное увеличение уровней циркулирующих иммунных комплексов: среднемолекулярных в I хруппе и низкомолекулярных - в обеих группах. По-видимому, это обусловлено снижением резервных возможностей лейкоцитов, осуществляющих элиминацию циркулирующих иммун-

ных комплексов. Косвенно это подтверждается и изменением функциональной активности лейкоцитов в спонтанном НСТ-тесте.

Данные исследования исходною иммуш юго статуса пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией ПЖ, заставляют предположить, что, несмотря на упомянутые отягощающие факторы, показатели клеточного и гуморального иммунитета не имеют существенного отклонения от нормальных значений и демонстрируют компенсированное состояние иммунной системы. Возможно, все изменения иммунитета и клинические признаки воспалительной реакции носят, в основном, местный характер и редко проявляют себя картиной системного воспалительного ответа. Повышение исходного уровня циркулирующих иммунных комплексов может свидетельствовать о наличии эндогенной интоксикации на фоне вялотекущей урогениталыюй инфекции.

Представляется, что исходное компенсированное состояние иммунитета предполагает реальную возможность развития иммунной дезадаптации и системного иммунного ответа под влиянием любого стрессорного агента, в частности, хирургической операции.

Действительно, обращает на себя внимание увеличение после ТУР ДГПЖ у пациентов I группы уровня маркеров 1ЧК клеток, активность которых свидетельствует о готовности к высвобождению провоспалительных цитокинов. У пациентов, получавших тамерит, эта активность не прослеживается.

Кроме того, интерес представляет анализ данных по изменению содержания маркеров НЬД-БЯ и С025, которые отражают стадии активации лимфоцитов и предопределяют степень выраженности воспалительных и регенерационных процессов. Именно в I группе у больных, не получавших тамерит, после ТУР оказался повышенным абсолютный и относительный уровень В- и активированных Т-лимфоцитов при стабильных значениях этих показателей у пациентов, получавших этот иммуномодулятор. Указанные изменения сопровождались у пациентов I группы увеличением РТМЛ с КонА, что молено считать критерием возрастания продукции лимфоцитами субстратов, активирующих воспалительный процесс.

Тенденция к еще большему возрастанию уровня ЦИК, исходно превышающего нормальные значения, очевидно, связана с эндогенной интоксикацией на фоне вялотекущей уроинфекции, с ее увеличением за счет высокой концентрации биологически акгивных веществ,

обусловленной оперативным вмешательством, и с обострением ин-фекционно-воспалительных осложнений ДГПЖ. При этом ТУР, как и всякая хирургическая операция, способствует снижению резервных возможностей лейкоцитов, осуществляющих элиминацию ЦИК.

В послеоперационном периоде во временном промежутке от 2 дней до 2-х недель у обследованных пациентов были выявлены осложнения, представленные в таблице 3. Очевидно, что этих осложнений было больше в I группе (сравнения), чем во II группе у больных, получавших тамерит. Обращает на себя внимание, что в I группе в 2 наблюдениях ТУР ДГПЖ осложнилась уросепсисом. У одного пациента это осложнение протекало как тяжелый сепсис, у другого начиналось как септический шок.

Через месяц после операции 30 пациентов I группы имели суммарный балл симптоматики ГРББ 20-30; 14 пациентов - от 8 до 19;

10 - от 0 до 7. Во II группе к концу месяца после ТУР 1Р88 у 22 пациентов составил 20-30, у 13 - от 8 до 19, у 23 - от 0 до 7.

Через месяц после ТУР ООЬ в I группе только у 4 пациентов составил 1 (хорошо), а у 16 пациентов - 2 (удовлетворительно). Во

11 группе СЮЬ равнялся 1 у 18 больных, а 2 - у 26 больных.

Таблица 3

Обострение инфекционно-воспалительных осложнений ДГПЖ после

трансуретральной резекции

Осложнения 1 группа (п=54) II группа (п=58)

Количество осложнений % Количество осложнений %

Обострение пиэлонефрита 18 33,2 12 20,7

Цистит и уретрит 10 18,5 4 7,1

Острый орхоэпидидимит 4 7,4 2 3,4

Нагноение ложа ПЖ 1 1,8 - -

Нагноение в области надлобкового свища 2 3,7 - -

Уросепсис 2 3,7 - -

Кровотечение - - 4 7,1

Итого 37 68,3 22 38,3

В послеоперационном периоде антибактериальная терапия назначалась всем больным в соответствии с чувствительностью к ней микрофлоры, выявленной до операции. Пациенты, не имевшие инфекционно-воспалительных осложнений, получали, в среднем, 1 курс лечения антибиотиками продолжительностью в I группе -7-10, во II группе - 4-

6 дней. Больным с выявленными инфекционно-воспалительными осложнениями назначалось, в среднем, 2 курса антибактериального лечения общей продолжительностью 14 дней в I группе и 8-10 дней во II группе. Курсы антибиотиков у пациентов, получавших тамерит, оказались более короткими в связи с более ранним купированием у них клинической симптоматики: снижением температуры тела, улучшением общего состояния, уменьшением признаков интоксикации, облегчением мочеиспускания, исчезновением местных проявлений инфекции.

Средний койко-день в I группе составил 5, во II группе - 3. Необходимость в амбулаторном наблюдении и лечении в I группе сохранялась в течение 24, во II группе - в течение 16 дней.

Таким образом, эффективность применения тамерита подтверждают такие клинические результаты, как уменьшение количества инфекционно-воспалительных осложнений после ТУР ДГПЖ, снижение доз и продолжительности антибиотикотерапии, сокращение сроков необходимости наблюдения за больным в послеоперационном периоде, улучшение качества жизни пациентов.

Итоги изучения некоторых особенностей иммунопатогенеза послеоперационного состояния пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, позволяют считать обоснованным предлагаемый способ иммунопротекторной и имму-нокорригирующей терапии с применением тамерита.

Очевидно, что одно из перспективных направлений профилактики постоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, обострения хронического инфекционного процесса и системного воспалительного ответа на вскрытие очага инфекции и само оперативное вмешательство, сопряженное с возможностью острой кровопо-тери, с развитием местных и общих процессов диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с оксидативным стрессом, состоит в подавлении чрезмерной активизации компонентов усиления воспаления и гиперпродукции провоспалительных цитокинов.

Полученные положительные результаты применения тамерита для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений ТУР ПДГЖ полностью соответствуют современным тенденциям в лечении инфекционных неспецифических осложнений и заболеваний, основой которых является своевременная иммунокорригирующая терапия с рациональным использованием иммуномодуляторов.

Выводы

1. Изучение состояния иммунной системы пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, отягощенной хронической урогенитальной инфекцией и серьезной сопутствующей патологией, с использованием современных иммунологических методов, включая количественную оценку популяций и субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, гуморальных факторов, показало, что иммунный статус этой категории больных можно считать компенсированным с сохранением потенциальной возможности избыточного системного воспалительного ответа на операцию трансуретральную резекцию предстательной железы.

2. Операция трансуретральная резекция предстательной железы у этой категории больных приводит к увеличению содержания субпопуляций активированных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, №С-клеток, что подтверждает реальность возрастания уровня провос-палительных цитокинов и возможности развития системного воспалительного ответа и вторичного иммунодефицита при наличии таких провоцирующих факторов как хронический очаг инфекции и эндогенная интоксикация.

3. Иммуномодулятор тамерит, регулирующий содержание в крови провоспалительных цитокинов, снижает готовность иммунной системы к развитию системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, не нарушая и не подавляя механизмы нормального иммунного ответа на провоцирующие агенты.

4. Послеоперационные обострения инфекционно-воспалитель-ных процессов, осложнявших течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, при профилактическом применении тамерита возникали в 1,8 раза реже, чем при использовании традиционной антибиотикотерапии. Применение тамерита снижало в двое продолжительность курса антибактериальной терапии и сокращало сроки послеоперационного стационарного и амбулаторного лечения.

Практические рекомендации

1. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной хроническим рецидивирующим ин-фекционно-воспалительным процессом в урогенитальной области с выявленными возбудителями нозокомиальной инфекции при имеющихся в анамнезе сведениях о многократно проводимых курсах антибактериальной терапии, лечения противовоспалительными и другими средствами, обладающими побочными иммуносуп-рессорными свойствами, необходимо осуществление иммунологического мониторинга с целью последующего составления плана иммунопротекции для предупреждения послеоперационных осложнений аденомэктомии, если медицинское учреждение располагает соответствующей материально-технической базой.

2. При наличии провоцирующих факторов (очаг инфекции, эндогенная интоксикация, операция) для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений целесообразно использовать именно тамерит, так как этот препарат способен предотвращать системную воспалительную реакцию, не нарушая естественных функций компонентов иммунной системы по организации физиологической защиты, таким образом, профилактируя развитие и вторичного иммунодефицита.

3. В упомянутой ситуации подобный эффект тамерита можно получить при назначении его в дозе 100 мг/сутки внутримышечно в течение 1-2 дней до и 4 после операции трансуретральной резекции предстательной железы.

4. В порядке предоперационной подготовки, тамерит необходимо применять в комплексе с антибиотиками и противогрибковыми средствами в соответствии с выявленной к ним чувствительностью возбудш-елей инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коротеев М.А. Профилактика обострений сопутствующих ин-фекционно-воспалительных заболеваний после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы / М.А. Коротеев, Д.Г. Кореньков // Воен.-мед. журн. -2008. - Т.329,№2. -С.66-67.

2. Коротеев М.А. Ранняя профилактика инфекционно-воспалитель-ных осложнений трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы / М.А. Коротеев, Д.Г. Кореньков, В.В. Михайличенко // Андрология и генитальная хирургия. - 2008. - №2. - С.55-60.

3. Коротеев М.А. Изучение иммунологических показателей в ранние сроки после аденомэктомии у больных с ДГПЖ / М.А. Коротеев, В.П. Александров, АЛ. Рогутский // Рак мочевого пузыря / под ред. A.C. Переверзева.- Харьков: «Факт», 2003.-С.242-246.

4. Коротеев М.А. Изменение иммунологического состояния в ранние сроки после аденомэктомии / М.А. Коротеев, В.П. Александров, Г.Г. Кузин // Здоровье мужчины / под ред. А.С.Пере-верзева, В.В.Кришталя,- Харьков,2004.-С.190-193.

5. Коротеев М.А. К вопросу возможности использования таме-рита (галавита) у больных после аденомэктомии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы / М.А. Коротеев// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: тез. док. к науч.-практ. конф. молодых учёных. -СПб.,2005.-С. 110-111.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И ЕДИНИЦЫ ИЗМЕРЕНИЯ

ПЖ - предстательная железа

ДГГТЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ТУР - трансуретральная резекция

1Р88 - международная система суммарной оценки симптомов

(при заболеваниях ПЖ) (баллы) С>ОЬ - индекс оценки качества жизни (баллы) ПСА - противоопухолевый антиген

Маркеры состояния клеточного звена иммунитета (%; х10 9/л )

СБЗ+ -Т-лимфоциты

СОЗ+ СЭ4+ - Т-лимфоциты хелперы/индукторы

СОЗ+ С08+ - цитотоксические Т-лимфоциты (Т-ЦТЛ)

С04+ СЭ8+ - незрелые Т-лимфоциты

СОЗ" С056+ - 1\К-клетки (истинные натуральные киллеры)

СБЗ+ СЭ56+ - Т- киллеры Т-лимфоциты экспрессирующие

маркеры ЫК-клеток) СВ19+ - В лимфоциты

СОЗ+НЬА-ОИ+- активированные Т-лимфоциты СБЗ НЬА-ОИ.+ - активированные В лимфоциты и МК клетки СБЗ+ СЭ25+ - активированные Т-лимфоциты (а цепь рецептора 1Ь-2)

Показатели гуморального иммунитета (г/л) ^М иммуноглобулин М иммуноглобулине иммуноглобулин А

Показатели функциональной активности иммунной системы

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов (%)

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия (усл.ед.)

ЛКТ - лизосомальпо-катионный сест (усл.ед.)

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы (отн.ед.)

ГЬ -интерлейкины

ЭЛФК - энтропия лейкоцитарной формулы крови

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЧПН - число признаков напряженности

Формат 60/90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 0,6 усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ №294. Отпечатано: ООО «КРОМ» Санкт-Петербург, Новочеркасский пр.д1. . тел .495-69-44

Актуальность работы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее широко распространенным доброкачественным новообразованием у мужчин старшего возраста. Распространенность выявляемой гистологически гиперплазии возрастает с возрастом. К 60 годам, по данным разных авторов, от 13 до 50% страдают этим заболеванием, а к 90-летнему возрасту примерно у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные ДГПЖ. В среднем, у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, а у 25% больных развиваются клинические симптомы, требующие лечения. Социальная значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями ВОЗ, свидетельствующими о росте населения планеты в возрасте старше 60 лет, причем его темпы существенно опережают рост численности населения в целом. Указанная закономерность характерна и для нашей страны. По различным оценкам, к 80-летнему возрасту каждый 4-й мужчина будет нуждаться в лечении по поводу гиперплазии предстательной железы. Многочисленные клинические проявления и симптомы ДГПЖ крайне разнообразны и зависят от прогрессирования заболевания, осложнений, соматического и психического статуса, социального положения и медицинской осведомленности.

Совокупность методов лечения ДГПЖ, которые в настоящее время находят применение в клинической практике, представляет собой внушительный перечень и имеет сложную классификацию. Это специфическая и неспецифическая разнонаправленная патогенетически обусловленная медикаментозная терапия; малоинвазивные нехирургические (альтернативные) методы лечения; неэндоскопические и эндоскопические термальные методы; баллонная дилатация, стентирование простатической уретры. Довольно многочисленны и хирургические методы лечения, основным из которых до сих пор является трансуретральная резекция (ТУР) ДГПЖ. Несмотря на совершенствование техники этой операции, не уменьшается риск развития тромбогеморрагических и инфекционно-воспалительных ее осложнений (Лопаткин Н.А., 1999; Мартов А.Г., 1999).

Проблема неспецифических инфекционных послеоперационных осложнений в отраслях хирургии не утрачивает своего значения, несмотря на синтез и поступление в клинику большого количества новых антибактериальных средств широкого спектра действия. В неотложной хирургии частота гнойных осложнений достигает 23,5 - 71,2 %. Их лечение требует существенных финансовых затрат, в связи с чем оказался важным и экономический аспект этой проблемы. Учитывая сказанное, нельзя переоценить роль профилактических мероприятий в хирургии, к которым относится строжайшая асептика, тщательный гемостаз, щадящая техника оперирования. Тем не менее, перечисленное вопроса в целом не решает.

Предупреждение и лечение инфекционно-воспалительных1 осложнений после урологических вмешательств, в том числе ТУР ДГПЖ, представляет собой один из наиболее сложных вопросов современной урологии и является частью более общего раздела специальности - медикаментозной терапии и малоинвазивного лечения урогенитальной инфекции.

Известно, что течение самого процесса ДГПЖ сопряжено с нарушениями местного иммунитета и развитием урогенитальной инфекции, которая носит хронический характер с частыми рецидивами, требующими повторных курсов антибактериальной терапии. Последнее обстоятельство становится причиной возрастания устойчивости микробного агента к антимикробным препаратам, которые, к тому же, могут способствовать развитию иммунодепрессии. Таким же эффектом обладает нарастающая эндогенная интоксикация, которая всегда сопровождает хронические гнойно-воспалительные процессы и на фоне которой формируется несостоятельность функций органов и систем. Изменение интенсивности реакций иммунного гомеостаза при этом связано с упомянутыми и многими другими причинами, вызывающими его длительную и повышенную функциональную нагрузку, истощение резервных функций иммунитета, нарушение иммунорегуляторного взаимодействия, иммунной адаптации. Это подтверждают последние данные по изучению влияния вторичных иммунодефицитных состояний на развитие ранних послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, обусловленных активизацией инфекции на фоне парциального-иммунодефицита, усиливающегося под воздействием операционного стресса. Вероятно, оперативное вмешательство можно рассматривать как сильный провоцирующий фактор, на который организм больного реагирует в зависимости от степени выраженности предшествующей иммунной дезадаптации. У пациентов, страдающих ДГПЖ и подвергавшихся операции ТУР ДГПЖ, возможно развитие любого инфекционно-воспалительного осложнения от обострения цистита до уросепсиса и септического шока. Очевидно, что непременным компонентом их лечения должна быть иммунокоррекция.

Достижения иммунофармакологии последних лет позволяют по-новому подойти к проблеме иммунокоррекции. Выяснилось, что наряду с необходимостью активации фагоцитарной системы, которая является главной точкой приложения большинства иммунокорректоров, резистентность организма к инфекции может быть повышена путем избирательного воздействия на компоненты иммунной системы, обеспечивающие специфический (адаптивный) иммунитет: Т- и В-лимфоциты, антигенпредставляющие клетки. Это создает возможность для использования иммунокорректоров, в большей степени ориентированных на клеточный компонент специфического иммунитета.

В настоящее время при выборе эффективных средств иммунокоррекции все большее внимание уделяется способности препаратов селективно влиять на определенные звенья иммунной системы. Этому требованию в наибольшей степени удовлетворяют иммунокорректоры, относящиеся к семейству цитокинов, - естественных медиаторов межклеточных взаимодействий компонентов иммунной системы, в частности их генноинженерные (рекомбинантные) препараты.

Итак, актуальность работы, в целом, определяют:

- широкое распространение ДГПЖ;

- отягощение основного заболевания сопутствующей патологией и хроническими инфекционно-воспалительными осложнениями;

- относительно высокая частота обострений урогенитальной инфекции у этой категории больных после ТУР ДГПЖ, до сих пор сохраняющей свое значение ведущего способа хирургического лечения ДГПЖ;

- несостоятельность антибактериальной терапии, обусловленная потерей чувствительности нозокомиальной инфекции к антибиотикам даже последних поколений и дезорганизацией иммунной системы организма.

В этой связи заслуживает внимания уточнение любых деталей иммунопатогенеза послеоперационного периода ТУР ДГПЖ и поиск метода иммунокоррекции для предупреждения и лечения инфекционновоспалительных осложнений этой операции.

В рамках задач настоящей работы наиболее целесообразным для изучения представляется иммуномодулятор тамерит — лекарственное средство, зарегистрированное в 2000 году, мишенью которого является макрофагально-моноцитарное звено провоспалительного ответа иммунной системы на инфекцию и интоксикацию. С большой долей уверенности можно предположить эффективность этого препарата в лечении урогенитальных инфекционно-воспалительных осложнений.

Цель исследования.

Уменьшить количество инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции у пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, исходно осложненной урогенитальной инфекцией, путем применения иммуномодулятора тамерита.

Задачи исследования:

1.С использованием современных иммунологических методов изучить некоторые показатели иммунного статуса больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной хроническими инфекционно-воспалительными процессами урогенитальной сферы.

2.Исследовать воздействие на иммунный статус пациентов с ДГПЖ операции трансуретральной резекции предстательной железы.

3.Выяснить влияние тамерита на изменение исследуемых показателей иммунитета после операции трансуретральной резекции предстательной железы.

4.Сопоставить постоперационные изменения показателей иммунитета под • влиянием тамерита при ТУР ДГПЖ с клиническими результатами использования этого иммуномодулятора.

Научная новизна.

- В настоящей работе не нашли подтверждения данные доступных источников о непременном развитии иммунодефицита у пациентов преклонного возраста с серьезной сопутствующей патологией, длительно страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной гнойно-воспалительным процессом в урогенитальной области. На основании достаточно подробного изучения показателей иммунного статуса у этой категории больных определено субкомпенсированное состояние системы иммунитета с возможностью развития иммунной дезадаптации.

- У половины исследуемых после трансуретральной резекции предстательной железы обнаружена тенденция к увеличению содержания маркеров тех показателей иммунного статуса, которые в конечном итоге ответственны за активацию выброса провоспалительных цитокинов и модуляторов системного воспаления.

- Предложен способ профилактики постоперационных обострений инфекционно-воспалительных осложнений доброкачественной гиперплазии предстательной железы назначением иммуномодулятора тамерита, обладающего свойством блокировать активацию провоспалительного звена иммунного ответа на уровне макрофагов, не подавляя естественных защитных реакций иммунной системы, позволивший улучшить общие результаты операции трансуретральной резекции ПЖ и снизить потребность в антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы.

В настоящей работе нашла подтверждение и обоснование иммунопротекторная и иммунокорригирующая значимость применения тамерита для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений трансуретральной резекции предстательной железы. При этом выяснены та доза и тот режим использования препарата, которые позволяют предупредить избыточную провоспалительную системную реакцию иммунной системы на операцию и анестезию с развитием последующего вторичного иммунодефицита, не подавляя естественные физиологические механизмы иммунной защиты.

Основные положения, выносимые на защиту.

- У пациентов, страдающих ДГПЖ, явные признаки иммунодефицита не обнаружены, несмотря на такие провоцирующие факторы как пожилой возраст, серьезная сопутствующая патология и хронические длительно протекающие и рецидивирующие инфекционно-воспалительные осложнения в урогенитальной области, неоднократное проведение курсов антибактериальной терапии и других лекарственных средств с известным иммунодепрессорным побочным эффектом, использование инвазивных методов диагностики и лечения, поддерживающих гнойно-воспалительные процессы, а также вопреки сложившемуся мнению о непременном его развитии при указанных обстоятельствах. Выявлены умеренные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, соответствующие состоянию компенсации или субкомпенсации иммунной системы.

- Операция трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы может приводить к активизации провоспалительного звена системного иммунитета, о чем свидетельствует повышение уровня маркеров соответствующих компонентов иммунитета (активных Т и В лимфоцитов, NK-клеток). В этом отношении пациенты с ДГПЖ, осложненной хроническими инфекционными процессами, имеют потенциальный риск развития системного воспалительного ответа.

- Иммуномодулятор тамерит снижает готовность иммунитета к развитию системной воспалительной реакции, не нарушая механизмы нормального иммунного ответа и восстанавливая регуляторный баланс иммунной системы.

- Клинический результат применения тамерита при трансуретральной резекции предстательной железы — уменьшение количества послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения после операции, снижение потребности в антибиотиках.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской МАПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а так же внедрены в практику отделения урологии Северо-Западного окружного медицинского центра ФГУ «СЗОМЦ Росздрава» и отделения урологии Санкт-Петербургской городской медико-санитарной части № 18 (больница Св.Луки).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологи ГОУ ДПО СПб МАПО.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» ГОУДПО СПб МАПО в апреле 2005 года; на научных заседаниях кафедры урологии СПб МАПО;

Публикации.

По теме и материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 231 источник, в том числе 151 отечественных и 80 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 4 рисунками.

выводы

1. Изучение состояния иммунной системы, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, отягощенной хронической урогенитальной инфекцией и серьезной сопутствующей патологией, с использованием современных иммунологических методов, включая количественную оценку популяций и субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, гуморальных факторов, показало, что иммунный статус этой категории больных можно считать компенсированным с сохранением потенциальной возможности избыточного системного воспалительного ответа на операцию трансуретральную резекцию предстательной железы.

2. Операция трансуретральная резекция предстательной железы у этой категории больных приводит к увеличению содержания субпопуляций активированных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, NK-клеток, что подтверждает реальность возрастания уровня провоспалительных цитокинов и возможность развития системного воспалительного ответа и вторичного иммунодефицита при наличии таких провоцирующих факторов как хронический очаг инфекции и эндогенная интоксикация.

3. Иммуномодулятор тамерит, регулирующий содержание в крови провоспалительных цитокинов, снижает готовность иммунной системы к развитию системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, не нарушая и не подавляя механизмы нормального иммунного ответа на провоцирующие агенты.

4. Послеоперационные обострения инфекционно-воспалительных процессов, осложнявших течение доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при профилактическом применении тамерита возникали в 1,8 раза реже, чем при использовании традиционной антибиотикотерапии. Применение тамерита снижало вдвое продолжительность курса антибактериальной терапии и сокращало сроки послеоперационного стационарного и амбулаторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной хроническим рецидивирующим инфекционно-воспалительным процессом в урогенитальной области с выявленными возбудителями нозокомиальной инфекции при имеющихся в анамнезе сведениях о многократно проводимых курсах антибактериальной терапии, лечения противовоспалительными и другими средствами, обладающими побочными иммуносупрессорными свойствами, необходимо осуществление иммунологического мониторинга с целью последующего составления плана иммунопротекции для предупреждения послеоперационных осложнений аденомэктомии, если медицинское учреждение располагает соответствующей материально-технической базой.

2. При наличии провоцирующих факторов (очаг инфекции, эндогенная интоксикация, операция) для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений целесообразно использовать именно тамерит, так как этот препарат способен предотвращать системную воспалительную реакцию, не нарушая естественных функций компонентов иммунной системы по организации физиологической защиты, таким образом, профилактируя развитие вторичного иммунодефицита.

3. В упомянутой ситуации подобный эффект тамерита можно получить при назначении его в дозе 100 мг/сутки внутримышечно в течение 1-2 дней до и 4 после операции трансуретральной резекции предстательной железы.

4. В порядке предоперационной подготовки, тамерит необходимо применять в комплексе с антибиотиками и противогрибковыми средствами в соответствии с выявленной к ним чувствительностью возбудителей инфекции.

114