Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища

На правах рукописи

ЦАРЕВА Анжелика Васильевна

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИСТЕРОСКОПИИ У ЖЕНЩИН С ДИСБИОЗОМ ВЛАГАЛИЩА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Москва 2011

4850702

Федеральное Государственное учреждение «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства I здравоохранения и социального развития России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Сергей Эдуардович Саркисов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением оперативной гинекологии Московского Центра планирования семьи

и репродукции Лаура Магомедовна Каппушева

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения Дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии

последипломного образования Михаил Михайлович Дамиров

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится "_"_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан "_"_2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ирина Михайловна Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность исследования. Наряду с высокой эффективностью современных технологий диагностики заболеваний в гинекологии, представляет большую актуальность проблема осложнений после использования этих технологий.

Как следует из анализа литературных данных, препятствием на пути к расширению применения и повышения эффективности гистероскопии являются осложнения после её применения. Особую значимость при этом имеют инфекционно-воспалительные осложнения у женщин с дисбиозом влагалища. Воспалительные осложнения, по данным разных авторов, встречаются в 0,6-2,5% проведения гистероскопии, что требует совершенствования имеющихся методов их профилактики (Саркисов С.Э., Куковенко Е.М., Литвинцева Н.Г., 2006; Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б., 2009).

По данным разных авторов среди осложнений у женщин после малоинвазивных вмешательств (гистероскопии) преобладают: перфорация матки, кровотечение, воздушная эмболия, воспаление внутренних половых органов, послеоперационные синехии и др. (Куковенко Е.М., Саркисов С.Э., 2006; Петерсен Э.Э., 2007; Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б., 2009).

Инфекционно-воспалительные осложнения представляют угрозу реализации репродуктивной функции и качеству жизни женщины, как детородного, так и постменопаузального периода. У женщин с дисбиозом влагалища эти проблемы осложняются более серьезными последствиями: раннее прерывание беременности, преждевременные роды, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, осложнения после гинекологических операций, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит). При нарушенной микрофлоре влагалища повышается риск урогенитальных инфекций (в том числе ВИЧ-инфекции) и рака шейки матки. В литературе практически отсутствуют исследования этой проблемы, и, что особенно важно, отсутствуют рекомендации, приемы и методы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища (<3иег1еи О. е1 а1., 2006; ЕсМв Р. й а1„ УПоб в.А. ег а1., 2007; Роговская С.И., 2008).

Не вызывает сомнений необходимость проведения при гистероскопии профилактической интраоперационной или послеоперационной антибактериальной терапии у больных с указанием в анамнезе на ранее перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (Маггаио Ш. й а1., 2006; Тихомиров А.Л., 2009; Аккер Л.В., 2010). В тоже время в современных условиях отмечается широкое распространение нарушений микробиоценоза влагалища при отсутствии выраженных клинических проявлений. Выявляемость вагинального дисбактериоза у женщин колеблется от 24% у практически здоровых женщин до 61% у пациенток с клиническими

проявлениями неспецифического вагинита (Прилепская В.Н., 2004; Анкирская A.C., 2005; Байрамова Г.Р., 2008).

При дестабилизации микробиоценоза, обусловленной гормональными нарушениями, применением контрацептивов (ВМС, КОК, спермициды), в результате хирургических и диагностических вмешательств, а также при целом ряде инфекционных и соматических заболеваний - лактобактерии и бифидобактерии теряют свои экологические преимущества. При этом создаются условия для избыточного размножения условно-патогенных микроорганизмов (Eschenbach D., Devillard Е., 2005; Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Hernandez G.E. et al., 2007; Шляпников М.Е., 2008).

Исходя из вышеперечисленного, большой практический и теоретический интерес представляет поиск путей профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после диагностической гистероскопии у больных с дисбиозом влагалища.

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить динамику, уровень и структуру инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии.

2. Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин в связи с потребностью проведения гистероскопии и нормализации биоценоза.

3. Выявить частоту бактериального вагиноза у больных с внутриматочными заболеваниями, которым требуется проведение плановых гистероскопий.

4. Проанализировать последствия и характер инфекционно-воспалительных осложнений после плановых гистероскопий у женщин с дисбиозом влагалища.

5. Провести сравнительную оценку результатов снижения инфекционно-воспалительных осложнений и нормализации биоценоза влагалища после применения разрешенных к применению лекарственных средств в ходе подготовки женщин к гистероскопии.

6. Разработать рекомендации по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища путем внедрения алгоритмов коррекции нарушений микробиоценоза влагалища.

Научная новизна результатов исследования

Впервые в ходе ретроспективного исследования установлена динамика и структура осложнений гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища (бактериальным вагинозом) с показаниями к проведению диагностической и лечебной гистероскопии.

Выявлены и уточнены новые патогенетические особенности и причины инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища при плановом проведении гистероскопии.

Дана сравнительная оценка результатов снижения инфекционно-воспалительных осложнений и нормализации биоценоза влагалища после применения разрешенных к применению лекарственных средств в ходе подготовки женщин к гистероскопии и установлено преимущество использования разрешенного к применению пробиотика в нормализации биоценоза влагалища.

Получены результаты по снижению инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища путем использования разрешенного к применению пробиотика.

Дана оценка состояния репродуктивного здоровья женщин в связи с потребностью проведения гистероскопии и нормализации биоценоза, при этом выявлена частота бактериального вагиноза у больных с внутриматочными заболеваниями.

Впервые разработаны и научно обоснованны рекомендации по профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с дисбиозом влагалища.

Научно-практическая значимость полученных результатов

Полученные результаты составляют научно-методическую основу для разработки мероприятий по улучшению состояния репродуктивного здоровья женщин, снижения вероятности развития инфекционно-воспалительных заболеваний после гистероскопии, повышения качества лечебно-диагностической помощи в акушерско-гинекологической практике.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушений микробиоценоза влагалища и воспалительных осложнений гистероскопии у женщин с бактериальным вагинозом путём предоперационной пероральной и интравагинальной монотерапии разрешенным к применению споровым пробиотиком.

Для лечебно-профилактической гинекологической помощи женщинам разработаны алгоритмы лечения различных форм нарушения микробиоценоза влагалища, включая обследование репродуктивной функции, выявление нарушений биоценоза влагалища, показания и противопоказания к оперативному вмешательству и коррекции выявленных нарушений биоценоза. Для науки и практики акушерско-гинекологической помощи имеет значение уточненная динамика и структура осложнений гистероскопии у женщин с дисбактериозом.

Доказанное преимущество разрешенного к применению пробиотика в нормализации биоценоза влагалища у женщин открывает более широкие возможности для его применения в практической гинекологической помощи женщинам с дисбактериозом, которым требуется гистероскопия, с целью

предупреждения и снижения риска инфекционно-воспалительных осложнений.

Внедрение рекомендаций по профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с дисбиозом влагалища позволило уменьшить число осложнений после гистероскопии, оптимизировать репродуктивный потенциал и повысить качество сексуальной жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре осложнений после гистероскопии ведущее место занимают инфекционно-воспалительные заболевания, течение которых осложняется дисбактериозом, значительно нарушает репродуктивную функцию и качество жизни больных женщин.

2. Доказанное преимущество сочетания перорального применения и интравагинального введения разрешенного к применению пробиотика в нормализации биоценоза влагалища у женщин, подтвержденное кумуляцией споровых бацилл во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода, открывает более широкие возможности для его применения в практической гинекологической помощи женщинам с дисбактериозом, которым требуется проведение гистероскопии, позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения, предупреждения и снижения риска инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Учитывая возможность латентного (бессимптомного) течения бактериального вагиноза, в алгоритме предоперационного обследования, даже, при выявлении 1-2 ст. чистоты влагалищных мазков и наличии указаний на хронические заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, необходимо проведение специального обследования, для выявления бактериального вагиноза и его последующего предоперационного лечения.

4. Разработанные в ходе исследования рекомендации и алгоритмы позволяют повысить качество лечебно-диагностической гинекологической помощи женщинам, снизить уровень инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии, нормализовать биоценоз влагалища, снизить риск гистероскопии для репродуктивного здоровья женщины и повысить качество жизни женщин и семей.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и разработанные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, Федерального Государственного учреждения здравоохранения Медико-санитарной части № 170 Федерального медико-биологического агентства России г. Королёв; акушерских отделений родильных домов № 6 и 32 г. Москвы, а так же в работу инновационного отделения малоинвазивных технологий Федерального Государственного Учреждения «Научный Центр

акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (акты прилагаются).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Мать и дитя», 2010г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья», (Москва, 30 марта - 3 апреля, 2009г).

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (2009-2010гг.).

Апробация диссертации проведена на конференции врачей и профессорско-преподавательского состава гинекологических отделений ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 4 октября 2010 года (протокол № 15).

Публикации: по теме диссертации опубликовано - 6 научных работ, в том числе 3 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована одной схемой, двумя рисунками и 19 таблицами. Указатель литературы включает в себя 153 источника, из которых 110 - отечественных и 43 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Базы и объекты исследования

Настоящее исследование проводилось в 2008-2010 гг. в гинекологических отделениях Федерального Государственного учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, который включает в себя более 20 отделений, в одном из которых изучаются проблемы дисбиоза влагалища и осложнения, после внутриматочных малоинвазивных вмешательств. Также исследование проводилось в гинекологических отделениях городской клинической больницы им. С.П. Боткина, включающих в себя 120 коек. Лабораторные исследования проводились в лабораторно-диагностических отделениях этих клиник и в лабораторно-диагностическом отделении Государственного

Научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени J1.A. Тарасевича.

Объектом исследования были пациентки (3785) поступившие в плановом порядке на диагностическую и лечебную гистероскопию в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала за 2006 - 2008 гг. Данные историй болезни были ретроспективно проанализированы на предмет выявления характера послеоперационных осложнений.

Единицей наблюдения была женщина с внутриматочным заболеванием и бактериальным вагинозом, которой предполагалось проведение гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Все исследуемые женщины наблюдались в условиях поликлинического отделения и гинекологического стационара городской клинической больницы имени С.П. Боткина, а также в лабораторно-диагностическом отделении Государственного Научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени J1.A. Тарасевича.

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ STATISTICA 7,0. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 и t>2.

Материалы и методы исследования

Проспективное исследование включало три этапа.

На первом этапе осуществлялось обследование 1920 женщин с различными внутриматочными заболеваниями, которым планировалось выполнение диагностической и лечебной гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала с учётом критериев включения и исключения из исследования (схема 1).

Обследование больных включало в себя: изучение клинико-анамнестических данных, общеклинического и гинекологического обследования, специального инструментального и лабораторного обследования (включая микробиологические, бактериоскопические, трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ).

Для клинической экспресс-диагностики бактериального вагиноза использовался аминный тест с использованием 10%-го раствора гидроокиси калия. Появление или усиление резкого неприятного запаха (запаха гнилой рыбы) свидетельствовало о положительных результатах теста, оно было

обусловлено выделением летучих аминов - продуктов метаболизма облигатных анаэробных микроорганизмов. Положительный тест по степени интенсивности оценивали от «+» до «+++».

рН-метрию вагинального содержимого выполняли с помощью индикаторных бумажных полосок для рН-метрии с эталонной десятичной шкалой деления (Merck, Германия). Забор материала производили из боковой средней трети влагалища непосредственно на индикаторные бумажные полоски и, по окрашиванию индикатора, определяли уровень рН. У здоровых женщин рН вагинального отделяемого находится в пределах 3,8-4,5.

Схема 1

Критерии отбора больных с различными внутриматочными заболеваниями и сопутствующим бактериальным вагинозом

КРИТЕРИИ

включения

исключения

-репродуктивный возраст, -отсутствие беременности и лактации,

-отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 1-го месяца до настоящего обследования, -отсутствие маточного кровотечения к моменту проведения гистероскопии, -клинико-микробиологическое подтверждение диагноза «БВ», -исключение ЗППП, -отсутствие хронических воспалительных заболеваний половых органов, -отсутствие полового контакта за последние 72 ч до настоящего обследования,

-диагностическая гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

-не репродуктивный возраст -местная и системная антибактериальная терапия менее месяца до настоящего обследования,

-маточное кровотечение к., моменту вмешательства, -наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов, -наличие вульвовагинального кандидоза,

-наличие неспецифического вагинита,

-половой контакт менее чем за 12 ч до настоящего обследования, -лечебная гистероскопия:

* гистерорезектоскопия,

* аблация эндометрия,

* гистерорезекция с э ндохтуогией.

Методом полимеразной цепной реакции производилось исследование на урогенитальную инфекцию, в частности, на наличие возбудителей

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum. Это исследование, а также бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводились в лабораторно-диагностических отделениях Федерального государственного учреждения «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, городской клинической больницы им. С.П. Боткина и Государственного Научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. JI.A. Тарасевича.

Микроскопический метод использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза. При этом исследовании отмечали лейкоцитарную реакцию, общее количество микробных клеток и их морфологию, наличие ключевых клеток (эпителиальные клетки с адсорбированными на них мелкими грамвариабельными палочками) во влагалищном отделяемом. При этом качественная оценка микрофлоры проводилась по морфотипам и тинкториальным свойствам, количественная -согласно критериям Hugent R.P. (1991) в модификации А.С.Анкирской (2001).

Для оценки количественного и качественного состава микрофлоры влагалища (в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях") проводили культуральное исследование содержимого заднего и боковых сводов влагалища и цервикального канала на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы.

Помимо лабораторных методов исследования, непосредственно перед оперативным вмешательством, женщинам проводилось эхографическое исследование органов малого таза на аппарате «ALOKA» (Япония) с использованием трансабдоминального датчика (3,5 МГц) при наполненном мочевом пузыре и трансвагинального датчика (6,5МГц). Выполняли продольное и поперечное сканирование органов малого таза. При эхографии органов малого таза обращали внимание на толщину эндометрия и эндоцервикса, а также наличие или отсутствие в них новообразований, которые и явились показанием к проведению гистероскопии.

На втором этапе осуществлялась рандомизация включённых в исследование 107 пациенток с бактериальным вагинозом путём безвыборочного их распределения на группы сравнения в зависимости от предполагаемого профилактического лечения.

В 1-ю группу вошли 54 пациентки, которым применялась антибактериальная терапия разрешенным к применению лекарственным средством в виде 2%-го крема «К» интравагинально по 2 мл один раз в день на ночь в течение 7 дней. Во 2-ю группу вошли 53 пациентки, которые получали разрешенный к применению споровый пробиотик «С» по 5 доз один раз в день (перед сном) перорально и интравагинально в виде инсталляций в

течение 7 дней. Разрешенный к применению препарат «С» разводили: 5 доз в 20-30 мл остуженной кипяченой воды.

После клинико-лабораторного обследования и проведенного профилактического лечения всем 107 пациенткам проводился контроль биоценоза влагалища с анализом клинических и микробиологических изменений с последующим проведением гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала (схема 2).

К моменту проведения гистероскопии (на 7 сутки после начала лечения) проводилась оценка состояния пациенток обеих групп по клиническим и лабораторным показателям бактериального вагиноза.

Схема 2

Распределение больных на группы в зависимости от планируемого

лечения

Третий этап заключался в контрольном исследовании клинических и микробиологических показателей состояния биоценоза влагалища на 3-й, 12-е и 21-е сутки послеоперационного периода (схема 3).

Оценку эффективности лечения бактериального вагиноза в предоперационном периоде проводили на основании трехкратного клинического и микробиологического обследования пациенток, включавшего микроскопию и посев вагинального содержимого на 3-й, 12-е и 21-е сутки послеоперационного периода с целью установления частоты рецидивов заболевания.

Схема 3

Динамика биоценоза обследуемых больных в послеоперационном периоде

Результаты исследования и их обсуждение Оценка состояния здоровья женщин до и после гистероскопии показала наличие достаточно высокого уровня осложнений и заболеваний различной природы. В ходе ретроспективного анализа была установлена следующая структура осложнений и заболеваний:

1. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов диагностированы у 31,9% (1211) больных, хронические экстрагенитальные заболевания (дыхательной системы, ЛОР-огранов и желудочно-кишечного тракта) отмечены у 42% (1589) больных.

2. После гистероскопии у 3,7% (95) - здоровых женщин, которым не требовалось проведение профилактической антибактериальной терапии, развились острые инфекционно-воспалительные осложнения в виде

эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита, гематометры в разные временные периоды.

3. Развитие острых инфекционно-воспапительных заболеваний на вторые сутки после гистероскопических вмешательств отмечено у 76,8% (73) больных, а на 3 сутки - у 23,2% (22).

4. После проведенной плановой профилактической антибактериальной терапии в ходе и после гистероскопии ни в одном случае не отмечено обострений хронических воспалительных заболеваний половых органов и декомпенсации экстрагенитальных заболеваний.

5. У больных с острыми инфекционно-воспалительными осложнениями отмечалось сочетание одного или нескольких хронических экстрагенитальных заболеваний (тонзиллит, ринит, фарингит, отит, гастродуоденит, колит, синдром раздраженной толстой кишки и др.).

Данные, полученные при проведении ретроспективного исследования, позволили предположить, что фактором, влияющим на развитие воспалительных осложнений гистероскопии, может быть не диагностируемый, клинически латентный бактериальный вагиноз, который является составной частью общего дисбактериоза, чаще всего протекающего с клиническими проявлениями хронических заболеваний дыхательной системы, ЛОР-органов и нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта.

В ходе проспективного исследования женщин из группы с внутриматочными заболеваниями, сформированной по критериям «включения» (1920 женщин), получены данные, которые свидетельствуют о высокой частоте выявления бактериального вагиноза в сочетании с вульвовагинальным кандидозом и неспецифическим вагинитом - 22,8% (437) пациенток (рис. 1). При этом в данной группе у 49% (213) больных отмечено сочетание бактериального

вагиноза с вульвовагинальным кандидозом, а у 27% (118)— сочетание бактериального

вагиноза с неспецифическим вагинитом. Эти больные были исключены из исследования.

Объектом углубленных исследований стали 24% (107) пациенток с бактериальным вагинозом.

Рис. 1. Распределение пациенток с бактериальным вагинозом (БВ) в сочетании с вульвовагинальным кандидозом (КВВ+БВ) и неспецифическим вагинитом (НВ+БВ).

Возрастная структура исследуемой группы женщин (24%) с различными внутриматочными заболеваниями и сопутствующим бактериальным вагинозом представлена в таблице 1.

Таблица I

Распределение по возрасту в группах обследованных женщин

Группы Возраст (лет) 1-я группа (п=54) 2-я группа (п=53)

абс. % М,±т, абс. % М2±ш2

24-29 11 20,4 ±5,5 9 №5,2

30-39 23 42,6±6,8 23 43,4±6,9

40-45 20 37±6,6 21 39,6±6,8

Как видно в таблице, большая часть пациенток находится в оптимальном детородном возрасте от 24 до 45 лет.

Определена структура внутриматочных заболеваний исследуемой группы больных с бактериальным вагинозом, которым была показана плановая гистероскопия (табл. 2).

Таблица 2

Внутриматочные заболевания пациенток с бактериальным вагинозом, поступавших на гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание

Показания к диагностической гистероскопии: абс. % М±т

Миома матки с субмукозным расположением узла 15 14,02±3,4

Гиперплазия эндометрия 29 27,1±4,3

Полип эндометрия 23 21,5±3,99

Полип цервикального канала 17 15,89±3,55

Дисфункция яичников (маточные кровотечения в анамнезе) 17 15,89±3,55

Бесплодие (определение состояния эндометрия) 6 5,6±2,2

Как видно из таблицы 2, преобладали гиперплазия и полип эндометрия. Клиническая симптоматика заболевания у всех больных характеризовалась большим полиморфизмом и вариабельностью. По данным анамнеза наиболее характерными симптомами явились: 1) обильные гомогенные выделения из половых путей с неприятным запахом, 2) зуд, 3) жжение в области вульвы, 4) дизурия, 5) тазовые боли.

Предрасполагающими факторами заболевания в большем проценте случаев являлись экстрагенитальная патология, раннее начало половой жизни (41,13%) и незащищенные половые контакты в прошлом (31,8%), в том числе высокая частота фоновых заболеваний шейки матки (70,1%) (табл. 3, рис. 2).

Таблица 3

Факторы сексуального характера в гинекологическом анамнезе обследованных женщин

Анализируемые признаки I группа (п=54) (абс./% М]±т]) II группа (п=53) (абс./% М2±т2) Всего (п=Ю7) (абс./% М±т)

Раннее начало половой жизни (до 18 лет) 23/42,6±6,8 21/39,6±6,8 44/41,13±4,8

Состоят в браке или постоянный половой партнер более 6 мес 35/64,8±6,6 34/64,15±6,6 69/64,5±4,6

Незащищенные половые контакты в прошлом (включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором «Мирамистина») 16/29,6±6,3 18/34±6,6 34/31,8±4,5

Ретроспективный анализ и проспективное исследование позволили выявить у женщин различные экстрагенитальные заболевания, преимущественно желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и ЛОР-органов. Эти данные согласуются с данными Е.Ф.Киры, Е.М.Горской, Б.А.Шендерова, Макарова О.В. (2001г.) о наличии единого дисбиотического процесса, проявляющегося в репродуктивной системе (бактериальный вагиноз), в пищеварительной системе, мочевыделительной или в первом, втором и третьем вариантах одновременно (рис.2).

35

30

25 20

%

15 10 5 О

Рис. 2. Перенесенные заболевания и экстрагенитальные заболевания у обследованных женщин.

□ I группа (п = 54) мИ группа (п = 53)

31,5

Острые и Острые и Заболевания Заболевания Заболевания

хронические хронические органов сердечно- эндокринной

заболевания заболевания ПОР- пищеварения сосудистой системы

органов дыхания органов системы

Микроскопия вагинальных мазков исследуемых женщин, окрашенных по Грамму, показала, что для всех мазков характерна массивная общая микробная обсемененность. В микробном составе преобладают морфотипы облигатных анаэробов, морфологически сходных с бактероидами, мобилункус и гарднереллы; лактобациллы либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единицами в редких полях зрения. Вагинальный эпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев, отсутствовала выраженная лейкоцитарная реакция. Важно то, что в 100% случаев обнаруживались специфические для бактериального вагиноза «ключевые» клетки.

При проведении микробиологического исследования в 1-ой (пролеченной разрешенным антибактериальным средством «К») и 2-ой группах (пролеченной разрешенным пробиотиком «С») зарегистрированы характерные изменения в составе вагинальной микрофлоры. Представители нормальной микрофлоры у обследованных пациенток: лактобактерии и бифидобактерии отсутствовали у 4% и 20% больных соответственно, а в 96% и 80% больных, соответственно, -их содержание было резко снижено. В вагинальном биотопе доминировали ассоциации облигатных анаэробов и вл^паИв, что подтверждено высокой частотой их выделения (84% и 75,7% соответственно) и высокой степенью обсеменения ими вагинального отделяемого. Так же у этих пациенток выявлялось в среднем 3-5 штаммов анаэробных видов. Микроорганизмы группы факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе представлены: золотистым стафилококком - 8,6%, эпидермальным стафилококком - 18 %, стрептококками и кишечной палочкой - 12,7 %, энтеробактером - 6,7 % пациенток.

Полученные данные показали, что количество больных в 1-ой группе с патологическими выделениями после лечения разрешенным антибактериальным средством «К» уменьшилось в 2 раза, а во 2-ой группе больных, получавших разрешенный пробиотик «С» - в 9 раз (р < 0,05 и I > 2). Но у 24,5% (16) женщин 1-ой группы и у 20,8% (11) женщин 2-ой группы сохранялись болевые ощущения в области малого таза.

В обеих группах больных гиперемия и отечность вульвы, области наружного отверстия уретры, слизистой влагалища и шейки матки после лечения разрешенными лекарственными средствами «К» и «С» отсутствовали.

Применение разрешенных препаратов «С» и «К» было одинаково эффективно в отношении рН вагинальных выделений. До лечения у половины больных обеих групп наблюдалась рН более 6, а после лечения лишь у небольшого количества больных рН соответствовала 4,5-6, при этом количество пациенток с рН меньше 4,5 в обеих группах выросло более чем в 3 раза.

До лечения в обеих группах наблюдался положительный и резко положительный аминный тест примерно в одинаковом проценте случаев. После лечения в обеих группах в небольшом количестве отмечался слабоположительный аминный тест.

Наличие специфических ключевых клеток до 5 в поле зрения до лечения наблюдалось у 30% и 35% больных соответственно в 1-ой и 2-ой группах, от 5

до 15 в поле зрения - 40% и 45% больных, а более 15 в поле зрения - у 13% и 15% больных соответственно. После лечения у 94% и 100% больных соответственно в исследованных группах «ключевые клетки» не наблюдались.

В 1-ой группе наблюдения произошло увеличение количества лактобактерий у 38 пациенток и бифидобактерий у 35 пациенток - после лечения, что в 1,5 и 1,9 раза соответственно превышает изначальное состояние микрофлоры; уменьшение в 2 раза количества бактероидов (48,2%), и более чем в 2 раза Ол^паНз (47,3%) по сравнению с данными, полученными до лечения.

Во 2-ой группе количество лактобактерий (35 больных) и бифидобактерий - (49 больных) возросло в 2 и 3 раза соответственно после проведенного лечения, по сравнению с данными, полученными до коррекции влагалищного биотопа. При этом количество бактероидов после проведенной коррекции микробиоценоза уменьшилось более чем в 10 раз, а С.уа§таН5 в количестве более 104 КОЕ/мл наблюдалась только у одной пациентки, у остальных она не превышала этот титр. Однако у пациенток 2-ой группы определялись споровые бациллы в виде грубых споронесущих палочек в большом количестве (109 КОЕ/мл).

При исследовании роста культуры в группе пациенток, применявших разрешенный препарат «К» выявлено, что у 100 % больных лакто- и бифидобактерии были в титрах значительно ниже нормы, но при этом обнаружено значительная элиминация патогенных облигатных анаэробов: G.vaginaI¡s, бактероидов, мобилункус.

Полученные результаты клинико-лабораторного обследования женщин сразу после проведенного лечения показали его эффективность в обеих группах, что позволило нам осуществить ранее планировавшиеся внутриматочные вмешательства.

Продолжительность оперативного вмешательства в виде гистероскопии в сочетании с кюретажем полости матки и цервикального канала составила от 10 до 20 минут. После операции кровопотеря была минимальной во всех случаях, не превышала 10-15 мл. У 6 больных 1-ой группы и 8 больных 2-ой группы по данным интраоперационного ультразвукового исследования констатирован факт заброса жидкости в брюшную полость в объёме до 50 мл. Через 2 часа после вмешательства контрольное ультразвуковое исследование показало отсутствие жидкости в свободной брюшной полости у всех 14 больных.

Кровяные выделения к первым-вторым суткам были скудные, на третьи сутки пребывания в стационаре кровяные выделения из влагалища отсутствовали у всех больных. Общее состояние и температура тела к концу 3 суток были в пределах нормы. На 5-е сутки после гистероскопии пациенток выписывали из стационара. При этом никаких инфекционно-воспалительных осложнений не отмечено ни у одной из 107 обследуемых женщин.

После проведения гистероскопии на 3- сутки послеоперационного периода менее чем у половины пациенток обеих групп наблюдалось повышенное количество выделений - 50% и 35,8% в 1-ой и 2-ой группах соответственно. При этом «рыбного» запаха вагинальных выделений, а также

ощущения дискомфорта в области гениталий, дизурии и тазовых болей ни у одной из пациенток обеих групп не отмечалось. Однако отмечалась незначительная гиперемия и отечность влагалища и шейки матки у всех обследованных женщин, которая, по-видимому, была связана с перенесенным внутриматочным вмешательством. Умеренное и скудное количество вагинальных выделений у пациенток 2-ой группы отмечалось в 3,3 раза реже, чем у пациенток 1-ой группы.

На 12-е сутки послеоперационного периода гиперемия и отечность слизистой не наблюдались ни у одной из обследованных женщин. У 64,8% пациенток 1-ой группы вагинальные выделения были серые и практически у одинакового числа в умеренном и обильном количестве (48,15% и 51,9% соответственно), а у пациенток 2-ой группы преобладали прозрачные (50,9%) в умеренном (62,3%) количестве влагалищные выделения. При этом дизурические явления и тазовые боли во 2-ой группе не отмечались, тогда, как в 1-ой группе они наблюдались у 22,2% (12) и 14,8% (8) больных соответственно.

К 21-м суткам после гистероскопии 13,2% (7) женщин 2-ой группы предъявляли жалобы на повышенное количество выделений и 5,66% (3) из них предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта в области гениталий. При этом жалоб, характерных для бактериального вагиноза, не наблюдалось ни у одной из пациенток этой группы, тогда как у большинства женщин 1-ой группы наблюдались жалобы, характерные для бактериального вагиноза. Из них у 77,8% (42) пациенток наблюдались выделения с неприятным «рыбным» запахом, повышенное количество вагинальных выделений с дискомфортом в области гениталий отмечали 98,15% (53) женщин, дизурические явления и тазовые боли сохранялись у 85,2% (46) и 38,9% (21) пациенток соответственно. Ни у одной из пациенток 2-ой группы гиперемия и отечность слизистой половых органов не наблюдалось, а у 20,4% (11) женщин 1-ой группы отмечалась незначительная гиперемия слизистой влагалища, что связано с обильными (92,6%), патологическими (72,2%) вагинальными выделениями. У пациенток 2-ой группы отмечались прозрачные (96,2%) выделения в умеренном (50,9%) и скудном (43,4%) количестве.

Сравнительная характеристика жалоб, клинических симптомов, а также микроскопического и бактериоскопического исследований наблюдаемых женщин обеих групп после гистероскопии представлена в таблицах 4-5.

Из таблицы 4 видно, что на 3-й сутки после гистероскопии показатели рН, аминный тест и количество ключевых клеток у всех женщин обеих групп находились в пределах нормы, за исключением 7,4% (4) женщин 1-ой группы, у которых рН находилось в пределах 4,5-6.

На 12-е сутки у 29,6% (16) больных 1-ой группы рН вагинальных выделений находилась в пределах 4,5-6, а у 16,7% (9) - рН >6; аминный тест наблюдался у 29,6% (16) и 37% (20) соответственно как положительный (++) и слабоположительный (+); ключевые клетки у 27,8% (15) больных находились в пределах 5-15, а у 38,9% (21) пациенток не превышало 5 клеток в поле зрения. Во 2-ой группе у 11,3% (6) пациенток рН наблюдался в пределах 4,5-6 и у 15,1%

(8) пациенток отмечался слабоположительный (+) аминный тест, а количество ключевых клеток не превышало 5 в поле зрения.

Таблица 4

Характер рН вагинальных мазков, аминного теста и микроскопии (по

Группы Показатели 1 группа (п=54) (абс./УоМ^ш,) 2 группа(п=53) (абс./% М2±т2)

А' Б" В' А Б В

рН <4,5 50/92,6±3,6 29/53,7±6,8 - 53/100±1,4 47/88,7±4,4 50/94,3±3,2

4,5-6 4/7,4±3,6 16/29,6±б,3 47/87±4,6 - 6/11,3±4,4 3/5,7±3,2

>6 - 9/16,7±5,1 7/13±4,6 - - -

КОН 0 54/100± 1,4 18/33,3±6,5 3/5,6±6,7 53/100± 1,4 45/84,9±5 51/96,2±2,6

+ - 20/3 7±6,6 32/59,3±6,7 - 8/15,1±5 2/3,8±2,6

++ - 16/29,6±6,3 17/31,5±6,4 - - -

+++ - - 2/3,7±2,6 - - -

кк' 0 54/100±1,4 18/33,3±6,5 3/5,5±6,7 53/100±1,4 45/84,9±5 51/96,2±2,6

<5 - 21/38,9±6,7 27/55±5,9 - 8/15,1±5 2/3,8±2,6

5-15 - 15/27,8±6,1 21/39±6,7 - -

>15 - - 3/5,5±6,7 - - -

1 - ключевые клетки; * - А - 3-й сутки Б - 12-е сутки после гистероскопии; В -

после гистероскопии;

-21-е сутки после гистероскопии

На 21-е сутки послеоперационного периода рН вагинальных выделений находился в пределах более 4,5 у всех больных 1-ой группы и у трех - 2-ой группы; аминный тест в 1-ой группе только у 5,5% (3) женщин был отрицательный, а во 2-ой группе-у 96,2% (51); ключевые клетки в количестве 5 и более в поле зрения у больных 1-ой группы выявлены у 97% (51) пациенток, во 2-ой группе - только у 3,8% (2).

На 3-й сутки в 1-ой группе у 70,4% (38) больных наблюдалось сниженное количество лактофлоры, а во 2-ой группе только у 39,6% (21). Бифидофлора в обеих группах женщин была снижена. На 12-е сутки лактофлора в обеих группах женщин нормализовалась, бифидофлора была снижена у 27,8% (15) и 26,4% (14) женщин 1-ой и 2-ой групп соответственно, а количество бактероидов у 29,6% (16) и 35,6% (19) больных 1-ой и 2-ой групп соответственно увеличилось. К 21-м суткам в 1-ой группе у 51,9% (28) больных отмечалось сниженное количество лактофлоры, у 53,7% (29) больных 1-ой группы бифидофлора была снижена по сравнению с 7,5% (4) больных 2-ой группы, в том числе в обеих группах произошла нормализация бактероидов.

На 3-й сутки гарднерелла вагиналис ни в одной из обследованных групп женщин не наблюдалась. Но во 2-ой группе у всех больных определялись

спорообразующие бациллы. На 12-е сутки у 35,2% (19) и 30,2% (16) больных обеих групп отмечено появление гарднерелл, а к 21-м суткам во 2-ой группе она наблюдалась лишь у 7,5% (4) больных, а в 1-ой группе - у 79,6% (43) больных. При этом споровые бациллы во 2-ой группе на 12-е и 21-е сутки не высевались ни у одной из женщин.

Таблица 5

Бактериальный спектр вагинальных мазков у обследованных больных

после гистероскопии

Микробиологическое исследование 1 группа (n=54) (абс./% M,±mi) 2 группа (n=53) (абс./% M2±m2)

A Б В A Б В

Lactobacillus spp. £105 S8/70,4±6,3 5/9,3±3,99 28/51,9±6,9 21/39,6±6,8 11/20,8±5,6 5/9,4±4

io5-io' 16/29,6±6,3 S8/70,4±6,3 26/48,1±6,9 32/60,4±6,8 27/50,9±6,9 31/58,5±6,8

> 10' - 11/20,4±5,5 - - 15/28,3±6,2 I7/32,1±6,5

Gardnerella vaginalis £10" 54/100±l,4 !5/64,8±6,6 11/20,4±5,5 53/100±l,4 37/69,8±6,4 19/92,5±3,6

>104 - l9/35,2±6,6 43/79,6±5,5 - 16/30,2±6,4 4/7,5±3,6

Bifidobacterium spp. ilO4 S9/72,2±6,l [5/27,8±6,l 29/53,7±6,8 27/50,9±6,9 14/26,4±6,1 4/7,5±3,6

104-10' I5/27,8±6,1 22/40,7±6,7 25/46,3±6,8 23/43,4±6,9 20/37,7±6,7 26/49,1±6,9

>10' - [ 7/31,5±6,4 - 3/5,7±3,2 19/35,9±6,6 23/43,4±6,9

Bacteroides spp. £10* >l/94,4±3,2 )8/70,4±6,3 19/90,7±3,99 53/100*1,4 34/64,1 ±6,6 il/96,2±2,6

> 10s 3/5,6±3,2 16/29,6±6,3 5/9,3±3,99 - 19/35,9±6,6 2/3,8±2,6

Bacillus subtilis 10" - - - 53/100±l,4 - -

А-3-й сутки после гистероскопии; Б - 12-е сутки после гистероскопии;

В - 21-е сутки после гистероскопии

На 21-е сутки после гистероскопии у больных, получавших разрешенный к применению антибактериальный препарат «К», рецидив бактериального вагиноза отмечен у 97% (51) больных, а у женщин, получавших разрешенный к применению споровый пробиотик «С», - только у 3,8% (2) больных.

Заключение

Получены и доказаны результаты возможности достижения высокой эффективности ведения и лечения больных женщин с дисбиозом влагалища в целом и перед проведением оперативных вмешательств. Наряду с клиническим эффектом, это позволит оптимизировать репродуктивное здоровье женщин, улучшить качество их жизни и повысить как социальную, так и личностную адаптацию. Указанные результаты достигаются путем внедрения в акушерско-гинекологическую практику разработанных в ходе исследования рекомендаций и алгоритмов применения разрешенного пробиотика «С». Сочетанное его пероральное и интравагинальное применение является более эффективным, чем применение разрешенного антибактериального средства «К», а также

способствует ликвидации анаэробного компонента микрофлоры влагалища, восстановлению лактофлоры и не допускает при этом суперинфицирования условно-патогенными микроорганизмами. Не менее важным является определение споровых бацилл во влагалище ещё в течение 3-х суток после операции, в течение которых наиболее велика вероятность возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Полученные данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности пробиотика для лечения бактериального вагиноза. В связи с тем, что разрешенный к применению споровый пробиотик «С» хорошо переносится больными, не вызывает аллергии, он может быть применен при непереносимости антибиотиков, как средство антибактериальной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Анализ осложнений после плановой гистероскопии свидетельствует о том, что острые инфекционно-воспалительные осложнения, в виде цервицита, эндометрита, сальпингоофорита и гематометры имеют тенденцию к росту, развиваются на 2-3 сутки послеоперационного периода у 3,7% (95) больных без наличия острых и хронических воспалительных заболеваний половых органов.

2. Отклонения в репродуктивном здоровье женщин, которым показано проведение гистероскопии и нормализация биоценоза, вызваны миомой матки, аденомиозом, полипом эндометрия и цервикального канала, нарушением менструального цикла, фоновыми заболеваниями шейки матки, а также рядом экстрагенитальных заболеваний.

3. При обследовании пациенток перед проведением гистероскопии дисбиоз влагалища выявлен - у 22,8 % (437) больных, в том числе: бактериальный вагиноз - у 24,5% (107), бактериальный вагиноз в сочетании с вульвовагинальным кандидозом - у 48,6% (213), бактериальный вагиноз в сочетании с неспецифическим вагинитом - у 27% (118) женщин.

4. Инфекционно-воспалительные осложнения после плановых гистероскопий у женщин с дисбиозом влагалища требуют проведения профилактического лечения, ввиду возникновения рецидивов бактериального вагиноза в виде клинических и микроскопических проявлений заболевания: в 1-ой группе - у 19% больных уже на 3-й сутки и у 97% больных - на 21-е сутки послеоперационного периода.

5. Сравнительный анализ результатов предоперационного применения препаратов, разрешенных к применению, показывает высокую эффективность пробиотика «С» в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии: элиминация патогенных микроорганизмов, при неизмененном количестве лактофлоры и бифидофлоры; кумуляция во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода и последующее восстановление нормобиоценоза до 21-х суток, предупреждающая рецидивы заболеваний. Второй сравниваемый разрешенный к применению антибиотик «К» менее эффективен (р<0,05) и привел к рецидиву заболевания на 3-й сутки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По результатам исследования разработан и внедрен в практику алгоритм ведения больных с дисбиозом влагалища и разработаны рекомендации по выявлению и предупреждению развития осложнений внутриматочных вмешательств у этих больных с помощью разрешенного к применению спорового пробиотика «С». Доказанным компонентом является его кумуляция во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода, что - приводит к последующему восстановлению нормобиоценоза до 21-х суток. Это позволяет рекомендовать его - в качестве препарата выбора в монотерапии при предоперационной подготовке к гистероскопии в сочетании с кюретажем у больных с внутриматочными заболеваниями и бактериальным вагинозом.

Разработана логическая система рекомендаций по приоритетным направлениям и видам деятельности - по предупреждению осложнений гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища (рис. 3).

На рис. 3 представлена схема разработанных рекомендаций по выявлению и предупреждению развития осложнений внутриматочных вмешательств у больных с дисбиозом влагалища.

Комплекс направлений и видов деятельности успешно апробирован в практике гинекологической помощи и рекомендуется для широкого применения.

Алгоритм применения пробиотика

Учитывая скрытое течение бактериального вагиноза у женщин с различными внутриматочными заболеваниями, поступающих на гистероскопию, рекомендуется проведение профилактической коррекции микробиоценоза пробиотиком, с доказанной в исследовании эффективностью.

Схема его применения следующая:

- по 5 доз один раз в день перорально и по 5 мл интравагинально в виде инстилляций в течение 7 дней;

- препарат разводят в количестве 5 доз на 20-30 мл остуженной кипяченой воды, принимают за 30-40 мин. до еды.

Рекомендуется к применению в гинекологической практике использованный пробиотик, содержащий лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis шт. 534, с целью коррекции вагинального дисбактериоза и снижения частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств.

/. Оценка отдаленных результатов лечения дисбиоза влагалища

1. Оценка гинекологическое о здоровг>я женщин

N

6. Оценка осложнений оперативного вмешательства у больных с дисбиозом влагалища

5. Алгоритм устранения (лечения) дисбиоза влагалища

Алгоритм ведения больных сдисбиозом влагалища

2. Оценка общего здоровья женщин

3. Показания для назначения гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием

4. Оценка микробиоценоза влагалища

Рис. 3. Логическая система комплекса направлений и видов деятельности по предупреждению развития осложнений гистероскопии как сложного оперативного вмешательства у больных с дисбиозом влагалища (в частности - с бактериальным вагинозом).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу об изменении микробиоценоза влагалища после гистероскопии//Луговая A.B., Емец Р.Н., Барсегян Г.О., Торчинава И.Р./Ш Международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - Москва, 2008.- С. 196.

2. Емец Р.Н., Луговая A.B., Романовская O.A. Допплерографическое подтверждение выраженности сосудистой реакции на моделированную влагалищную гипертермию//Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». - Москва, 2009.- С. 69.

3. Луговая A.B., Емец Р.Н., Уланкина О.Г. К вопросу об эффективности местной гипертермии при комплексном лечении бактериального вагинозаЯВсероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». - Москва, 2009. - С. 70.

4. Луговая A.B., Саркисов С.Э. К вопросу о гистероскопии в условиях бактериального вагиноза//Эндоскопическая хирургия. - Москва, 2010.-№ 1. -Том 16. С. 43-47.

5. Луговая А. В. Гистероскопия в условиях бактериального вагиноза//Врач. - Москва, 2010.-№1. С. 58.

6. Луговая A.B. Эффективность применения спорового пробиотика в подготовке к внутриматочным вмешательствам//Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, 2011.-№ 2. С. 32-35.

Сокращения:

«С» - Споробактерин «К» - Клиндамицин

РЕЗЮМЕ

Царева Анжелика Васильевна

«Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища»

Федеральное Государственное Учреждение «Научный Центр Акушерства,

Гинекологии и Перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России, Москва

Своевременная коррекция нарушений микробиоценоза влагалища является основным компонентом профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии. Полимикробный характер инфекционных заболеваний нижнего отдела женских половых органов требует использования местных препаратов широкого спектра действия. Проведено исследование эффективности препарата Споробактерин, содержащего живые бациллы Bacillus subtilis 534, которые выделяют антибактериальное вещество широкого спектра действия, подавляющее развитие патогенных и условно-патогенных бактерий для подготовки к оперативному вмешательству в виде гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием. Показано, что применение «Споробактерина» в качестве предоперационной подготовки в несколько раз снижает частоту рецидива дисбиоза влагалища в послеоперационном периоде.

Tsareva AnzhelikaVasilevna

«Prevention of infectious-inflammatory complications hysteroscopy permitted in women with dysbiosis of vagina»

Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of V.I. Kulakov,

Moscow

Modern correction of impaired vagina! microbiocenosis is a main component of prevention of postoperativ infectious complications in obstetrics and gynecology. The polymicrobial character of infectious diseases of the lower portion of the feminine genitals requires using local wide-range preparations. The authors studied the effectiveness of the medicine Sporobacterin that include alive bacillus «Bacillus subtilis 543» which discharge wide-range substance that suppressive pathogen and opportunistic bacteria generation for preparing hysteroscopical surgery with discrete diagnostic curettage. It has been demonststrated that medicine in preoperational preparation makes the frequency of inflammatory complications during the postoperation period several times less and is effective for treatment of vaginal infections.

Подписано в печать: 05.05.2011 Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.regJet.ru

Актуальность исследования. Наряду с высокой эффективностью современных технологий диагностики заболеваний в гинекологии, представляет большую актуальность проблема осложнений после использования этих технологий.

Как следует из анализа литературных данных, препятствием на пути к расширению применения и повышения эффективности ГС являются осложнения после её применения. Особую значимость при этом имеют инфекционно-воспалительные осложнения у женщин с дисбиозом влагалища. Воспалительные осложнения, по данным разных авторов, встречаются в 0,62,5% проведения ГС, что требует совершенствования имеющихся методов их профилактики.

По данным литературы среди осложнений у женщин после малоинвазивных вмешательств (ГС) преобладают: перфорация матки; кровотечение; воздушная эмболия; воспаление внутренних половых органов; послеоперационные синехии и др. (Кулаков В.И. и соавт., 2009; Саркисов С.Э. и соавт., 2006).

Инфекционно-воспалительные осложнения представляют угрозу реализации репродуктивной функции и качеству жизни женщины как детородного, так и постменопаузального периода. У женщин с дисбиозом влагалища эти проблемы осложняются более серьезными последствиями: раннее прерывание беременности; преждевременные роды; хориоамнионит; послеродовой эндометрит; осложнения после гинекологических операций; ВЗОМТ у женщин (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит). При нарушенной микрофлоре влагалища повышается риск урогенитальных инфекций (в том числе ВИЧ-инфекции) и рака шейки матки. В литературе практически отсутствуют исследования этой проблемы, и, что особенно важно, отсутствуют рекомендации, приемы и методы профилактики инфекционновоспалительных осложнений после гистероскопии у женщин с дисбиозом влагалища (Querleu D. et al., 2006; Edris F. et al., Vilos G.A. et al., 2007; Роговская С.И., 2008).

He вызывает сомнений необходимость проведения при гистероскопии профилактической интраоперационной или послеоперационной антибактериальной терапии у больных с указанием в анамнезе на ранее перенесенные ВЗОМТ (Marrazzo J.M. et al., 2006; Тихомиров A.JI., 2009; Аккер J1.B., 2010). В тоже время в современных условиях отмечается широкое распространение нарушений микробиоценоза влагалища при отсутствии выраженных клинических проявлений. Выявляемость вагинального дисбактериоза у женщин колеблется от 24% у практически здоровых женщин до 61% у пациенток с клиническими проявлениями неспецифического вагинита (Прилепская В.Н., 2004; Анкирская А.С., 2005; Байрамова Г.Р., 2008).

При дестабилизации микробиоценоза, обусловленной гормональными нарушениями, применением контрацептивов (ВМС, КОК, спермициды), в результате хирургических и диагностических вмешательств, а также при целом ряде инфекционных и соматических заболеваний лактобактерии и бифидобактерии теряют свои экологические преимущества. При этом создаются условия для избыточного размножения УПМ (Eschenbach D., Devillard Е., 2005; Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Hernandez G.E. et al., 2007; Шляпников М.Е., 2008).

Исходя из вышеперечисленного, большой практический и теоретический интерес представляет поиск путей профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после диагностической ГС у больных с дисбиозом влагалища.

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 определить динамику, уровень и структуру инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии;

2 оценить состояние репродуктивного здоровья женщин в связи с потребностью проведения гистероскопии и нормализации биоценоза;

3 выявить частоту бактериального вагиноза у больных с внутриматочными заболеваниями, требующими проведения плановой ГС;

4 проанализировать последствия и характер инфекционно-воспалительных осложнений после плановых ГС у женщин с дисбиозом влагалища;

5 провести сравнительную оценку результатов снижения инфекционно-воспалительных осложнений и нормализации биоценоза влагалища после использования разрешенных к применению лекарственных средств в ходе подготовки женщин к ГС;

6 разработать рекомендации по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища путем внедрения алгоритмов коррекции нарушений микробиоценоза влагалища.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые в ходе ретроспективного исследования установлена динамика и структура осложнений ГС у женщин с дисбиозом влагалища (БВ) с показаниями к проведению диагностического и лечебного гистероскопического обследования.

Выявлены и уточнены новые патогенетические особенности и причины инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища при плановом проведении гистероскопии.

Дана сравнительная оценка результатов снижения инфекционно-воспалительных осложнений и нормализации биоценоза влагалища после использования разрешенных к применению лекарственных средств в ходе подготовки женщин к ГС и установлено преимущество разрешенного к применению пробиотика в нормализации биоценоза влагалища.

Получены результаты по снижению инфекционно-воспалительных осложнений после ГС у женщин с дисбиозом влагалища путем использования пробиотика.

Дана оценка состояния репродуктивного здоровья женщин в связи с потребностью проведения ГС и нормализации биоценоза, при этом выявлена частота БВ у больных с внутриматочными заболеваниями.

Впервые разработаны и научно обоснованы рекомендации по профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с дисбиозом влагалища.

Научно-практическая значимость полученных результатов.

Полученные результаты составляют научно-методическую основу для разработки мероприятий по улучшению состояния репродуктивного здоровья женщин, снижения вероятности развития инфекционно-воспалительных заболеваний после ГС, повышения качества лечебно-диагностической помощи в акушерско-гинекологической практике.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушений микробиоценоза влагалища и воспалительных осложнений ГС у женщин с БВ путём предоперационной пероральной и интравагинальной монотерапии споровым пробиотиком.

Для лечебно-профилактической гинекологической помощи женщинам разработаны алгоритмы лечения различных форм нарушения микробиоценоза влагалища, включая обследование репродуктивной функции, выявлении нарушений биоценоза влагалища, показания и противопоказания к оперативному вмешательству и коррекции выявленных нарушений биоценоза. Для научной и практической акушерско-гинекологической помощи имеет значение уточненная динамика и структура осложнений ГС у женщин с дисбактериозом.

Доказанное преимущество пробиотика в нормализации биоценоза влагалища у женщин открывает более широкие возможности для его применения в практической гинекологической помощи женщинам с дисбактериозом, которым требуется ГС, с целью предупреждения и снижения риска осложнений инфекционно-воспалительной природы.

Внедрение рекомендаций по профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин с дисбиозом влагалища позволило уменьшить число осложнений после ГС, оптимизировать репродуктивный потенциал и повысить качество сексуальной жизни.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре осложнений после гистероскопического вмешательства ведущее место занимают инфекционно-воспалительные заболевания, течение которых осложняется дисбактериозом, значительно нарушает репродуктивную функцию и качество жизни больных женщин.

2. Доказанное преимущество сочетания перорального применения и интравагинального введения пробиотика в нормализации биоценоза влагалища у женщин, подтвержденное кумуляцией споровых бацилл во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода, открывает более широкие возможности для его применения в практической гинекологической помощи женщинам с дисбактериозом, которым требуется проведение ГС, позволяет достичь высокой частоты клинического и микробиологического излечения, предупреждения и снижения риска осложнений инфекционно-воспалительной природы.

3. Учитывая возможность латентного (бессимптомного) течения БВ, в алгоритме предоперационного обследования, даже при выявлении 1-2 ст. чистоты вагинальных мазков и наличии указаний на хронические заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, необходимо проведение специального обследования для выявления БВ и его последующего предоперационного лечения.

4. Разработанные в ходе исследования рекомендации и алгоритмы позволяют повысить качество лечебно-диагностической гинекологической помощи женщинам, снизить уровень инфекционно-воспалительных осложнений после ГС, нормализовать биоценоз влагалища, снизить риск ГС для репродуктивного здоровья женщины и повысить качество жизни женщин и семей.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и разработанные рекомендации внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России и в ряде других учреждений акушерско-гинекологического профиля.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Мать и дитя», 2010г.; Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья», (Москва, 2009г).

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России (2009-2010гг.).

Апробация диссертации проведена на конференции врачей и профессорско-преподавательского состава отделения оперативной гинекологии ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России 4 октября 2010г. (протокол № 15).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована тремя рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает в себя 153 источника, из которых - 110 отечественных и 43 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ осложнений после плановой гистероскопии свидетельствует о том, что острые инфекционно-воспалительные осложнения, в виде цервицита, эндометрита, сальпингоофорита и гематометры имеют тенденцию к росту, развиваются на 2-3 сутки послеоперационного периода у 3,7% (95) больных без наличия острых и хронических воспалительных заболеваний половых органов.

2. Отклонения в репродуктивном здоровье женщин, которым показано проведение гистероскопии и нормализация биоценоза, вызваны миомой матки, аденомиозом, полипом эндометрия и цервикального канала, нарушением менструального цикла, фоновыми заболеваниями шейки матки, а также рядом экстрагенитальных заболеваний.

3. При обследовании пациенток перед проведением гистероскопии дисбиоз влагалища выявляется у 22,8 % (437), в том числе: бактериальный вагиноз - у 24,5% (107), бактериальный вагиноз в сочетании с вульвовагинальным кандидозом - у 48,6% (213), бактериальный вагиноз в сочетании с неспецифическим вагинитом - у 27% (118) женщин.

4. Инфекционно-воспалительные осложнения после плановых гистероскопических вмешательств у женщин с дисбиозом влагалища требуют проведения профилактического лечения, ввиду возникновения рецидивов бактериального вагиноза в виде клинических и микроскопических проявлений заболевания: в 1-ой группе - у 19% больных на 3-й сутки и у 97% больных на 21-е сутки послеоперационного периода.

5. Сравнительный анализ результатов предоперационного применения препаратов, разрешенных к применению, показывает высокую эффективность пробиотика «С» в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии: элиминация патогенных микроорганизмов, при неизмененном количестве лакто-и бифидофлоры; кумуляция во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода и последующему восстановлению нормобиоценоза до 21-х суток, предупреждающая рецидивы заболеваний. Второй сравниваемый разрешенный к применению антибиотик «К» менее эффективен (р<0,05) и приводит к рецидиву заболевания уже на 3-й сутки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

По результатам исследования разработан и внедрен в практику алгоритм ведения больных с дисбиозом влагалища и разработаны рекомендации по выявлению и предупреждению развития осложнений внутриматочных вмешательств у этих больных с помощью разрешенного к применению спорового пробиотика «С». Доказанным компонентом является его кумуляция во влагалище до 3-х суток послеоперационного периода, что приводит к последующему восстановлению нормобиоценоза до 21-х суток. Это позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора в монотерапии при предоперационной подготовке к ГС в сочетании с кюретажем у больных с внутриматочными заболеваниями и БВ.

Разработана логическая система рекомендаций по приоритетным направлениям и видам деятельности по выявлению и предупреждению развития осложнений внутриматочных вмешательств (ГС) у женщин с дисбиозом влагалища (рис. 3).

Комплекс направлений и видов деятельности успешно апробирован в практике гинекологической помощи и рекомендуется для широкого применения.

Алгоритм применения пробиотика.

Учитывая скрытое течение БВ у женщин с различными внутриматочными заболеваниями, поступающих на ГС, рекомендуется проведение профилактической коррекции микробиоценоза пробиотиком, с доказанной в исследовании эффективностью. Схема его применения следующая: по 5 доз один раз в день перорально и по 5 мл интравагинально в виде инстилляций в течение 7 дней. Препарат разводят в количестве 5 доз на 20-30 мл остуженной кипяченой воды, принимают за 30-40 мин. до еды.

Рекомендуется к применению в гинекологической практике использованный пробиотик, содержащий лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis шт. 534, с целью коррекции вагинального дисбактериоза и снижения частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств.

7. Оценка отдаленных результатов лечения дисбиоза | влагалища

6. Оценка осложнений оперативного вмешательства у больных с дисбиозом влагалища

1. Оценка гинекологического здоровья женщин

Алгоритм ведения больных с дисбиозом влагалища й- •. • . z

5. Алгоритм устранения (лечения) дисбиоза влагалища

2. Оценка общего здоровья женщин

3. Показания для назначения гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием

4. Оценка микробиоценоза влагалища

Рис. 3. Логическая система комплекса направлений и видов деятельности но предупреждению развития осложнений гистероскопии как сложного оперативного вмешательства у больных с дисбиозом влагалища (в частности - с бактериальным вагинозом).