Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Профилактика инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой простаты

На правах рукописи

Крюков Александр Александрович

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2012

1 2 ЯП?

005019774

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Братчиков Олег Иванович.

Официальные оппоненты:

Полозов Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразви-тия России, кафедра урологии, профессор;

Крупин Валентин Николаевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Нижегородского государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «_» апреля 2012г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » марта 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Аденома предстательной железы (АПЖ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Около 50% мужчин в возрасте 60 лет страдают АПЖ, к 80 годам количество больных увеличивается до 81,4%, а к 90 годам - до 90% (Мазо Е.Б. с соавт., 2007; Лопаткин H.A., 2009; Barry M.J., 1996) - данное обстоятельство обуславливает социальную значимость проблемы. Исследования, проведенные Isaacs J.T., Coffey D.S. в ряде стран Европы и Азии, демонстрируют рост морфологически доказанных случаев АПЖ с 25% у мужчин в возрасте 40 лег до 80% к 70 годам. По материалам VI Российского конгресса «Мужское здоровье» (Москва, 2010) в США на лечение больных АПЖ тратится 210 миллиардов долларов в год.

В проблеме аденомы предстательной железы практически нет ни одного до конца решенного вопроса, поэтому вопросы лечения больных АПЖ не сходят с повестки любых урологических форумов. Только в России за последние годы этот вопрос обсуждался на пленумах Всероссийского общества урологов (Курск, 1993 и Саратов, 1994), 9-ом Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997), 11-ом съезде урологов России (Москва, 2007) и Конгрессах Российского общества «Мужское здоровье» (Москва, Кисловодск, Ростов-на-Дону - 2004-2011). А по количеству и объему публикаций данная проблема уступает только мочекаменной болезни и пиелонефриту.

С развитием новых медицинских технологий, для лечения заболеваний нижних мочевых путей стали широко применяться трансуретралъные эндоскопические операции, сочетающие в себе высокую эффективность и малую травматичность. В частности, все большее распространение получают малоин-вазивпые методы лечения: микроволновая термотерапия, радиочастотная аб-лация простаты, высокоинтенснвная фокусированная ультразвуковая термо-аблация, трансуретральная резекция, электровапоризация простаты, лазерная

аблация простаты, при использовании которых длительная послеоперационная дизурия отмечается у 18-40,0% пациентов, стриктура уретры - 1-4%, а склероз шейки мочевого пузыря - у 2-20% больных (В.Н. Журавлев, 2009; О.И. Аполихин, 2010; Мартов А.Г., 2011 ; Rosette J. et al., 2005).

В настоящее время в мире лишь 15-20% больных, страдающих АПЖ, подвергаются операциям, а 80-85% пациентов получают медикаментозное лечение: ингибиторы 5-альфа-редуктазы, уроселективные блокаторы аль-фа-адренорецепторов, антиандрогены, фитотерапия (Винаров А.З ., 2007; Пушкарь Д.Ю., Распер П.И., 2007; Петричко М.И. и соавт., 2010; Братчиков О.И. и соавг., 2011; Ambaron M, 2008).

Медикаментозное н аппаратное лечение больных АПЖ мало доступ ны и большая часть урологов страны отдают предпочтение оперативным ме тодам лечения (ТУР, варианты открытой адеиомэктомии), которые на дан ный момент остаются основными и самыми эффективными методиками, по зволяющими устранить инфравезикальнуто обструкцию и ирритативиые сим птомы (Глыбочко П.В., Попков В.М.,1993; Переверзев A.C., 2005; Сергиенк Н.Ф., 2010). Однако до 30% больных остаются неудовлетворенными резуль татами перенесенных операций. Основными причинами неудовлетворитель ных результатов лечения больных являются послеоперационные осложнения которые развиваются в 40,0 - 45,0% случаев после проведенной аденомэкто мин (Коган МЛ., 2008). Наиболее часто встречающимися и опасными дл жизни осложнениями являются инфекционно-воспалительные процессы мо чевыводящих путей и органов мошонки - 0,7-60%, обструктивные осложне ния-8,8-40% и тромбогеморрагические - 18-25% (Шумакова Е.А., 2000 Тисцов Д.А., 2003; Певзнер ПЛ., 2004; Камалов A.A. и соавт., 2010).

Абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями пред стательной железы в России в последние годы прогрессивно возрастало, уве личившись с 717 890 человек в 2002г. до 1 124 417 человек в 2009 году или и; 56,6% (Аполихин О.И., 2010).

Отсутствует единое мнение о технике проведения оперативного вмешательства, показаниях к нему. Эффективность оценивается неоднозначно, особенно при различных объемах и форме роста АПЖ. Не достаточно изучены ближайшие и отдаленные результаты операций, частота и причины возможных осложнений и методы их профилактики.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования обусловлена значительным процентом инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнении оперативного лечения больных аденомой предстательной железы, отсутствием полной ясности в вопросах профилактики и лечения указанных осложнений.

Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения больных аденомой предстательной железы путем выработки методов комплексной профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты у больных аденомой предстательной железы в раннем и позднем послеоперационном периоде.

2. Выявить основные причины, способствующие развитию инфекцион-но-воспалительных и обструктивных послеоперационных осложнений У больных аденомой предстательной железы.

3. Определить роль ранних инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии в развитии обструктивных уропатий.

4. Предложить комплекс мероприятий по предоперационной, интраопе-рационной и послеоперационной профилактике инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии и изучить его эффективность.

Научная новизна. Получены новые данные по патогенезу развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии у больных аденомой предстательной железы. Установлена зависимость между предоперационным уретритом, циститом, простатитом, пиелонефритом и возникновением

инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомзктомии простаты.

Выявлена четкая взаимосвязь между нарушением техники аденомзктомии, величиной кровопотери и развитием послеоперационных инфекци-онно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии.

Получены результаты свидетельствующие, что инфекционио-воспалительный процесс в ложе удаленных узлов аденомы простаты, на фоне явлений фиброза и гипоксии тканей у пожилых больных с иммунодефицитом, исключает возможность первичного заживления раны пузырно-уретрального сегмента и способствует развитию обструктивных осложнений аденомэктомии.

Разработан новый комплекс профилактики инфекционно воспалительных и обструктивных осложнений открытой аденомэктомии и ТУР у больных аденомой предстательной железы.

Практическая значимость. Выбор операционного доступа и метода гемостаза, адекватность и сроки дренирования мочевого пузыря, выбор шов ного материала, орошение и сокращение сроков дренирования мочевого пузыря при ТУР до 2-3-х суток, при чреспузырной аденомзктомии - до 6-8 су ток - предупреждает развитие воспаления ложа аденомы и генерализации инфекции.

Герметичное ушивание мочевого пузыря, интраоперационная электро стимуляция простаты, наложение П-образных съемных швов с низведением слизистой шейки мочевого пузыря, уродинамический мониторинг и кот-рольная ирригационная уретроцистоскопия - эффективный комплекс ме интраоперационной и послеоперационной профилактики обструктивных ос ложнений аденомэктомии.

Предложенный комплекс профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой пред стателыгой железы может быть использован в работе урологических стацио наров. Это позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки меди цинской и социальной реабилитации больных

Реализация результатов работы: результаты проведенных исследований используются в урологических, отделениях ОБУЗ «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска»; БМУ «Курской областной клинической больнице»; НУЗ «Отделенческой больницы на станции Курск ОАО «Российские железные дороги»; МБУЗ «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя»; ОГБУ «Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа». Часть материалов диссертации используется для преподавания урологии в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоц-развития России; медицинском факультете ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»; ГБОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявление и лечение дооперационного простатита и цистита, как осложнений течения АПЖ, является одним из основных моментов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии.

2. Антимикробная терапия, локальная гипертермия, дренирование и санация ложа аденомы предупреждают генерализацию инфекции, развитие инфекционно-воспалительных осложнений и тяжелых состояний, таких как уросепсис, ХПН и поздних обструктивных уропатий.

3. Герметичность шва мочевого пузыря, интраоперационная электростимуляция простаты, наложение П-образных съемных швов с низведением слизистой шейки мочевого пузыря, уродинамический мониторинг и контрольная ирригационная уретроцистоскопия эффективный комплекс мер интраоперационной и послеоперационной профилактики обструктивных осложнений аденомэктомии.

4. В предоперационном периоде иммунная система пожилых больных аденомой предстательной железы, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, находится в состоянии супрессии. Предоперационная антибио-тикотерапия, наркоз и операционная травма приводят к еще более выраженному угнетению иммунной системы. Это подчеркивает необходимость им-муно-коррекции на всех этапах лечения больных АПЖ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 125 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех г лав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель включает 193 источника, из них 141 отечественный и 52 иностранных. Текст иллюстрирован 8 таблицами и 10 рисунками.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на XI съезде урологов России (Москва, 2007); на совместном заседании Курского отделения РОУ и Курского отделения геронтологического общества РАМ (Курск, 2008); 2-й международной конференции молодых ученых медиков (Курск, 2008); V конгрессе Российского общества «Мужское здоровье» (Кисловодск, 2009); конференции «Фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр урологии, хирургических болезней № 2, травматологии, ортопедии с курсом хирургии катастроф, топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Курского государственного медицинской университета» Минздравсоцразвптия России 17 февраля 2012года.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 6 статей опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвптия России.

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 1368 больных аденомой предстательной железы в период с января 2005 года по декабрь 2010 года, находившихся в урологической клинике КГМУ на базе ОБУЗ «I ородской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Курска» и БМУ «Курской областной клинической больницы». Пациенты обследованы по стандартному алгоритму, включающему рекомендуемые и факультативные современные методы диагностики АПЖ с использованием современного оборудования.

Около половины больных (49,4%) было в возрасте от 61 до 70 лет, средний возраст больных составил 65,9±2,6 года (табл.1). Распределение

больных по видам операций представлено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных ГПЖ по возрасту (и = 1368)

Возраст больных Количество Процент

До 50 лет 10 0,7

51 -60 лет 303 22,2

61— 70 лет 676 49,4

71 - 80 лет 323 23,6

81 и старше 56 4,1

Всего 1368 100

Таблица 2

Распределение больных по видам операций (п =1368)

Годы Чреспузырная адеиомэктомия ТУР Цистостомия Всего

2005 71 101 30 202

2006 69 131 35 235

2007 65 139 37 241

2008 52 150 29 231

2009 47 159 21 227

2010 46 168 г 18 232

Итого 350 848 170 1368

Процент 25,6 62,0 12,4 100%

Сбор анамнеза начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов аденомы предстательной железы и инфекционно-воспалительных или обструктивных осложнений аденомэктомии. Через какое время после операции появились первые симптомы инфекционно-воепшштельного или обструктивного осложнений. Обращался ли за помощью, какие методы об-

следования и лечения проводились. Особое внимание обращалось на выявление сопутствующей патологии.

Суммарный балл симптоматики определяли по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах (ЬРББ) путем ответа пациентов на семь вопросов анкеты.

Оценка качества жизни (ОоЬ) также изучалась по ответам больных на анкету (от 0 до 6 баллов или от "очень хорошо" до "с огорчением"). и

ОоЬ определялись нами в динамике: при первичном обследовании перед операцией и как оценка результатов операции.

Лабораторные методы исследования мочи и крови проводились по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.1987). При обнаружении патологических изменений в осадке мочи, производили посев мочи на флору с определением микробного числа, вида микроорганизма и чувствительности его к антибактериальным препаратам.

Кроме общего анализа крови, определялись время свертываемости и длительность кровотечения, протромбиновый индекс, сахар крови, билирубин, общий белок и его фракции, мочевина, креатиннн, электролиты сыворотки, кислотно-щелочное состояние, гематокрит, коагулограмма, тромбо-эластограмма.

С целью определения суммарной, парциальной и раздельной функции почек, производились пробы Зимницкого, Ребергаи ренорадиографпя с I1" гиппураном (по показаниям).

Иммунологические методы исследования: определяли иммунный ста туе больных с помощью тестов I и II уровней по Петрову Р.В. (1984,1987гг.) определение процента и абсолютного количества Е-РОК (Т-лимфоциты) про водили по Ло1к1а1 Л а1.( 1972г.), количество В-лимфоцитов - с помощью мето да ЕАС-розеткообразования по способу 1.\¥уЬгап сЧ а!.(1972г.). Фагоцитар ную активность лейкоцитов оценивали по активности фагоцитоза. С исполь зованием полученных показателей иммунного статуса вычисляли лейко-Т-клеточный индекс - отношение количества лейкоцитов к числу Т-лимфоци

TOB в 1 мл крови (Зсмсков A.M. и соавт., 1997г.). Количество иммуноглобулинов отдельных классов определялось с помощью метода, предложенного Маичшш (1965г.), циркулирующих иммунных комплексов - методом Hasnova V.(1978r.).

Рентгенологические методы обследования включали в себя обзорную и экскреторную урографии, шгстографию и уретрографию.

Для изучения состояния ночек, мочевого пузыря и простаты всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование на стационарном ультразвуковом сканере «ALOKA SSD 3500» (Япония) работающем в реальном времени с использованием абдоминальных мультичастотных конвексных датчиков 2,5-6,0 МГц. Целью исследования было определение состояния верхних мочевых путей, размеров и формы роста узлов простаты и объема остаточной мочи. Для более детального ультразвукового исследования простаты применялся траасректальный датчик с частотой 7,5 МГц. С целью оптимизации изображения в большинстве случаев использовался режим В-цвета с использованием режима энергетической допплсрангиографии, что позволяло чётко дифференцировать зоны изменения сосудистого рисунка почек и простаты - его усиление, обеднение или отсутствие (Быковский В.А., 1996).

Уродинамические методы исследования нижних мочевых путей мы проводили на установке Flowmapper FM-100 (Lund Instruments, Швеция). Прибор регистрирует мгновенную скорость потока мочи, выявляет среднюю объёмную скорость потока мочи и объём мочи, время выделения первых 100 мл, фиксирует время мочеиспускания.

Морфологические исследования тканей предстательной железы, удаленных узлов аденомы простаты заключались в гистологическом изучении их. Материал получали в результате открытой операции или трансуретральной резекции, фиксировали, проводили по батарее спиртов, заливали в парафин, нарезали микротомом при толщине среза 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином или нитрофуксином по Ван-Гизон.

Результаты исследования

Из общего числа больных исключены пациенты, которым выполнена эпицистостомия, как окончательный метод лечения (170 человек). Оставшиеся 1198 больных разделены на две группы. Первая группа сравнения, служила контролем (576) - это больные, оперированные в 2005-2007гт. с традиционной предоперационной подготовкой (ТУР - 370, чреспузырная аденомэк-томня - 205). Вторая группа, основная состояла из 622 больных, при чем ТУР выполнена в 477 случаях, чреспузырная простатэктомия - 145 пациентам. Принципиальным отличием основной группы от группы сравнения явилось проведение углубленного обследования осложнений течения аденомы предстательной железы, выявление сопутствующих заболеваний и степени их выраженности и применение разработанного нами комплекса предопе-

рационных, интраоперационных и послеоперационных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Мы предлагаем свое объяснение патогенеза практически всех послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии. Открытая аденомэктомия или ТУР создают рану в пузырно-уретральном сегменте, которая после устранения сдавлеиия выводных протоков долек, орошается отделяемым из простаты и поддерживает гнойное воспаление ложа аденомы. Гнойный процесс в ложе обуславливает вторичность заживления, затягивает процессы рубцевания и эпителизации, является источником генерализации инфекции по мочевыми половым путям. Травма нанесена важной анатомической зоне - перекрестку мочевых и половых путей: внутреннее отверстие уретры, шейка мочевого пузыря, устья мочеточников, выводные протоки долек простаты, семявыбрасывающие протоки. Нарушение анатомической и функциональной целостности указанных образований, на фоне высокой резистентности уретры и низкой сократительной способности детрузора, приводят к развитию пузырно-мочеточниковых, уретро-семинальных, уречро-нростатических рефлюксов (рис.1) и генерализации

инфекции - уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит, везикулит, эпидиди-моорхит, нагноение послеоперационной раны, остеит лонных костей (рис. 2). Процессы эти можно предупредить, обеспечив адекватное мочеиспускание за счет снижения резистентности уретры и повышения сократительной способности детрузора. Приняв за основу, предложенную нами концепцию развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии, мы разработали патогенетически обоснованный комплекс профилактических и лечебных мероприятий.

Як Цистит

Пиелонефрит

. Уретрит

Рис. 1. Восходящая уретроцистограмма Рис. 2. Схема генерализации инфекции уретро-лростатический рефлтокс из воспаленного ложа уретры

вокруг уретры (стрелки).

Комплекс профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии:

- дооперационная диагностика и санация воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, цистит), осложняющих течение АПЖ и выявление сопутствующих заболеваний, их стадии и степени нарушения функциональной способности заинтересованных органов;

- четкий отбор больных для каждого вида оперативного вмешательст-

ва и прогнозирование возможных осложнений;

- определение иммунного статуса больного и проведение иммунокор-рекции;

- внутривенное введение за 15-30 минут до операции суточной дозы антибиотика широкого спектра больным, прошедшим санацию очагов воспаления или проведение "кинетического удара" идущим на операцию с бакте-риурпей;

- перед аденомэктомией выполнение двусторонней вазотомии тем больным, которым она показана;

- снижение кровопотери, как основной фактор профилактики иифек-ционно-воспалительных осложнений аденомэктомии;

- строгое соблюдение техники оперативного вмешательства (выбор операционного доступа и метода гемостаза, герметизация шва раны мочевого пузыря, адекватность и сроки дренирования мочевого пузыря, выбор шовного материала, сокращение дренирования мочевого пузыря при ТУР до 2-3 суток, при чреспузыриой аденомэктомии - до 6-8 суток);

- обязательное орошение полости мочевого пузыря раствором фураци-лина 1: 2000 или раствором гипохлорита натрия 0,09% первые 2 суток непрерывно, затем по 1,5 литра 3 раза в день. Дополнительно орошаем гипо-хлорйгом ложе аденомы;

- первые сутки после операции общий массаж, ЛФК и активное поведение в постели, на вторые су тки поднимаем больного и разрешаем хождение по палате;

- соблюдение правил и повышение требований к санитарно-энидемиолошческому состоянию урологического отделения и операционной.

- орошение ложа аденомы в послеоперационном периоде (удостоверение на рационализаторское предложение № 1565-03). На 3-х ходовом катетере Фолея ниже баллончика, проделаны отверстия в стенке на уровне ложа аденомы и дистального отдела уретры. При поступлении асептической жидкости в полость мочевого пузыря, она через отверстия орошает ложе

аденомы и полость между стенкой катетера и слизистой уретры. Для эффективности процесса, во время операции в ложе аденомы устанавливается ирригатор для дополнительного введения эантисептиков (рис. 3).

Ни

и У

Рис. 3. Схема дренирования ложа аденомы и уретры перфорированным катетером.

Таблица 3

Структура инфекционно-воспалительных осложнений

Вид операции Осложнения 2005-200711'. (контроль) 2008-20 Юн. (основная) Коэффициент достоверности

абс. % абс. %

Ч1Ш Пиелонефрит 13 6,2 7 2,4 р < 0,05

Цистит 43 20,7 25 8,9 р < 0,05

Эпидидимит 21 ¡0,3 10 3,6 ............ £±0.05

Нагноен не раны 37 18,1 20 7,3 р < 0,05

Остеит лона 2 1.0 - - р > 0,05

Всего 116 56,3 62 22,2 р > 0,05

ТУР Пиелонефрит 23 8,5 9 3,2 р < 0,05

Цистит 103 38,8 53 18,2 р < 0,05

Эпидидимит 12 4,6 6 2,1 р < 0,05

Уретрит 26 10,0 8 3,0 р < 0,05

Всего ¡63 61,9 75 26,5 р < 0,05

Итого 279 59,1% 137 24,0% р < 0,05

I Примечание: при р < 0,05 результаты достоверны.

!

Применение указанного комплекса мер позволило снизить количество послеоперационных иифекциоино-воспалителышх осложнений в основной группе до 24,0% гю сравнению с контрольной, где э тот процент составлял 59,1% (табл. 3).

Профилактика обструктивных осложнений аденомэктомин.

Определив прямую зависимость операционной кровопотери и развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомин с механизмами формирования послеоперационных обструктивных уропатин, мы разработали систему профилактики, направленную на обеспечение надежного гемостаза и санации ложа аденомы. Для этой цели используется комплекс мероприятий, предложенный ранее, который дополнен некоторыми приемами.

- операция выбрана правильно с надежным методом гемостаза, минимальная кровопотеря практически полностью исключает гнойно-воспалительные осложнения и это является профилактикой обструктивных осложнений. Значительная кровопотеря - снижение иммунного статуса и общего потенциала регенерации - гнойно-воспалительные осложнения - формирование обструктивных осложнений.

- остановка кровотечения из ложа аденомы в раннем послеоперационном периоде (удостоверение на рационализаторское предложение № 156403). Разработан двухбаллонный катетер Фолея, второй баллон находится на 1см ниже первого, что соответствует зоне ложа аденомы (рис. 4). После ушивания ложа раздуваем первый баллон, подтягиваем катетер вниз и раздуваем второй баллон, через каждые 30 минут нижний баллон опорожняем и контролируем интенсивность выделения крови по уретре. При необходимости процедуру повторяем до полной остановки кровотечения из ложа.

ложе аденомы

2-ой баллон

1-ый баллон

Рис. 4. Двухбаллонный катетер для гемостаза.

I

- диагностика и лечение дооиерационного хронического простатита [ (ферменты, спазмолитики, антибактериальные препараты, массаж, гипертер-

I мия, электростимуляция) оказывают существенное влияние на снижение ин~

I

фекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии. Больных, которым выполнена эпицистостомия, мы готовим к основной операции так же, как больных АПЖ, осложненной хроническим простатитом.

- плановым больным, идущим на одномоментную операцию без выявленных воспалительных заболеваний мочевой и половой систем, мы применяли методику "кинетического удара" (введение за 1 час до основного этапа операции суточной дозы антибиотика широкого спектра действия). В тех

| случаях, когда больному проводилась предоперационная антимикробная те-1 рапия мы ее продолжали в день операции не однократным введением анти-[ биотиков, а в обычном режиме.

- в послеоперационном периоде продолжаем: противовоспалительную ' терапию; препараты ускоряющие процессы клеточной регенерации, стиму-1 лируюшие клеточные и гуморальные факторы защиты; биогенные препара-

ты, обладающие способностью размягчать и рассасывать рубцовую ткань; иммуностимулирующую терапию от 2-3 до 6 месяцев. После удаления уретрального катетера специальной канюлей в уретру ежедневно вводится смесь -Юг 10% метилурациловой мази, 10 мл 0,5% новокаина, 25 мг микрокристаллической суспензии гидрокортизона в течение 10 дней.

- метод послеоперационной контрольной ирригационной уретроци-стоскопии является ведущим в профилактике инфекциошю-воспалитедьных и обструктивных осложнений, гак как позволяет не только поставить точный диагноз осложнения, но и предотвратить его развитие и при необходимости устранить причину, поддерживающую воспаление или обструкцию пузырно-уретрального сегмента.

Оценить эффективность предложенной нами комплексной профилактики обструктивных осложнений аденомэктомии можно сравнив две большие группы больных. Первая группа контрольная - это больные, которые оперированы нами в 2005-2007 годах, без проведения профилактических мероприятий. Вторая группа основная, больные оперированные в 2008-2010 годы, с тщательным дооперационным обследованием и проведением комплексной профилактики обструктивных осложнений (табл. 4).

Таблица 4

Структура обструктивных осложнений аденомэктомии (п = 71)

Годы Количество операций Осложнения

Склероз шейки мочевого пузыря Стриктуры уретры Всего

Абс. %

Контроль (2005- 2007гг.) 576 32 15 47 8,1

Основная группа (2008-" 2010гг.) 622 17 7 24 3,8*

Итого 1198 49 22 71 5,1

Примечание: * результаты достоверны (р < 0,05) В контрольной группе оперировано 576 больных, обструктивные осложнения выявлены у 47 больных, что составило 8,1%. Во второй основной группе, состоящей из 622 больных, обструктивные осложнения насту-

пили всего у 24 больных, что составило 3,8% . Таким образом, проведение комплексных профилактических мероприятий, позволило снизить количество обструктивных осложнений в 2,1 раза и снизить общий процент в когорте до 5,1.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационный хронический простатит верифицируется у 65% первичных плановых больных аденомой предстательной железы и 82% больных с нистостомическим дренажом, в удаленных аденоматозных узлах признаки воспаления, вплоть до микроабсцессов, достигают 90%.

2. В случаях сочетания АПЖ с хроническим простатитом или наличия надлобкового мочевого свища, больного необходимо отнести в группу повышенного риска в плане развития инфекциогаю-воспадительных и обструктивных осложнений и проводить комплексную предоперационную, инграо-перационную и послеоперационную профилактику указанных осложнений.

3. В патогенезе развития инфекционно-восналительных и обструктивных осложнений аденомэктомии решающее значение имеют предоперационные инфекции, технические погрешности операции, кровопотеря, воспаление ложа аденомы с последующей генерализацией инфекции по мочевым и половым путям.

4. Оперировать больных аденомой предстательной железы необходимо на ранних стадиях, пока не развились осложнения основного заболевания и больной не отягощен сопутствующей патологией. При объеме простаты до 60 см3 предпочтение отдается ТУР, более 60 см3 - одномоментной аденомэктомии преимущественно с глухим швом мочевого пузыря.

5. Выявление и санация предоперационных очагов инфекции, выбор оптимальной операции, снижение кровопотери, орошение полости мочевого пузыря и ложа аденомы, местное и системное противовоспалительное лечение и контрольная ирригационная уретроцистоскопия - основа комплексной

профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии.

6. Проведение комплексных предоперационных, иитраоперационных и послеоперационных профилактических мероприятий позволило снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии с 59,1% у больных контрольной группы, до 24,0% в основной, а обструктивных осложнений соответственно с 8,1% до 3,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать оптимальный для данного больного метод операции и гемостаза с целью снижения до минимума кровопотерн, так как имеется прямая зависимость между объемом кровопотери и количеством послеоперационных инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений.

2. Тщательное ушивание мочевого пузыря атравматическими синтетическими рассасывающими нитями, адекватное дренирование и орошение мочевого пузыря предупреждают развитие цистита и просачивание мочи в околопузырное пространство, что значительно снижает вероятность обострения хронического пиелонефрита и нагноения надлобковой раны после операции.

3. При острой задержке мочеиспускания необходимо избегать катетеризации мочевого пузыря, заменив ее приемом альфа-адреноблокаторов или пункционной цистостомией, провести предоперационную подготовку и через 7-12 дней выполнить основной этап операции.

4. Сокращать сроки адекватного дренирования мочевого пузыря при ТУР до 1-2 суток, при чресиузырной аденомэктомии до 5-7 суток. Применя ть разовые апирогенные, химически не активные (не вызывающие реакции тканей) катетеры и дренажи.

5. При появлении нарушений мочеиспускания после аденомэктомии необходимо комплексное обследование пациента включающее уродинамиче-ские, эндоскопические и рентгенологические методы с целью раннего выявления обструктивных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика развития гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений простатэктомни у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А. Шумакова, Д.А. Тисцов, A.A. Крюков, В.М. Махов// Мужское здоровье: Материалы 2 Всероссийской конференции. -Москва, 2005.-С.158-159.

2. Иммуномодулирующая и антибактериальная терапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом /О.И.Братчиков,

B.М.Махов, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков и др.// Мужское здоровье : Материалы 2 Всероссийской конференции. - Москва, 2005. - С. 227228.

3. Профилактика и лечение острого пиелонефрита как осложнения простатэктомни у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, В.М.Махов, А.А.Крюков// Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2005 - С.263-264.

4. Хронический простатит в морфологическом материале аденомэктомий у больных аденомой простаты /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, Ю.И.Веденьев, А.А.Крюков// Университетская наука: взгляд в будущее: Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2006. - том I.-

C.185-186.

5. Инцидентальный рак в материале простатэктомни у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Должиков, А.А.Крюков// Материалы 1 конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва, 2006. - С. 70-71.

6. Наш способ орхэктомии при гнойном орхоэпидндимите, осложненном фуникулитом /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, Д.А.Тисцов, А.А.Крюков// Университетская наука: взгляд в будущее: Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. - Курск, 2006. - том I.- С. 186187.

7. Подготовка к аденомэктомии больных с надлобковыми мочепузырны-ми свищами /О.И.Братчиков, Е.А. Шумакова, В.М. Махов, А.А.Крюков// Факультет последипломного образования КГМУ: 20 лет на службе здравоохранения: Материалы региональной научно-практической конференции. - Курск, 2006. - С. 169-171

8. Инцидентальный рак простаты в материале аденомэктомий /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, В.А.Ильченко, А.А.Крюков// Российское общество урологов: Материалы XI съезда урологов России. - Москва, 2007. - С. 111-112.

9. Профилактика и лечение послеоперационных ннфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А Шумакова, В.М.Махов, А.А.Крюков// Врачебное сословие. — 2007. - № 5. - С.23-27.

10. Обструктивная уропатия, как проявление сосудистой патологии у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, В.М.Махов, А.А.Крюков// Врачебное сословие. — 2007. -№ 5. - С.33-34.

11. Сравнительная оценка изменений общего и местного иммунитетов у больных аденомой предстательной железы, хроническим простатитом и их сочетанием /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.А.Амбарян, С.В.Махов// Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тезисы докладов научно-исторической конференции. - Москва, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2007. - С.315-318.

12. Гемотрансфузия при оперативном лечении больных аденомой простаты, осложненной почечной недостаточностью /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Мужское здоровье: Материалы конгресса. - Москва, 2008. - С.45-46.

13. Клинико-морфологические аспекты декомпенсации функции мочевого пузыря у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, С.В.Криволаиов, А.А.Крюков, ЕЛО.Трифоиов// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2008. - №4. - С. 23-29.

14. Объёмы кровопотери у больных после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты/ Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, Д.В.Михайлов, A.A. Амбарян // Материалы II международной научи. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - том 2. - С. 318320.

15. Надежный вариант гемостаза - основа профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, A.II. Хмарук, А.А.Крюков и др.// Мужское здоровье : Сборник статей и лекций V конгресса Российского общества. — Кисловодск, 2009.-С. 113-116.

16. Крюков A.A. Диагностика и лечение послеоперационных обструктивных осложнений у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.П. Хмарук и др. // Мужское здоровье: Сборник статей и лекций V конгресса Российского общества. - Кисловодск, 2009. - С.116-121.

17. Автоматизированная система прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики хропического простатита /О.И.Братчиков, Н.А Корсневский, С.П.Серегин, А.А.Крюков и др.// Урология. -2009. - № 4. - С.44-48.

18. Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактике гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии ,/Е.А.Шумакова, Д.В.Михайлов, A.A. Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы меж-регилнальной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 354-355.

19. Целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в предоперационной подготовке больных аденомой предстательной железы /Е.А. Шумакова, Д.В. Михайлов, А.А.Крюков, A.B. Котов// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Курск, 2009. - С. 355-356.

20. Факторыриска развития обструктивной уропатии у больных аденомой предстательной железы /Е.А.Шумакова, Д.В.Михайлов, А.П.Хмарук, А.А.Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 357-358.

21. Этиологические и прогностические аспекты почечной недостаточности у больных аденомой предстательной железы /ОЛ. Братчиков, А.А.Амбарян, Е.А.Шумакова, А.А.Кргоков и др.// Урологи«. - 2010. - № 1. С. 38-43.

22. Ультразвуковая диагностика серозного и гнойных форм острого пиелонефрита/ А.И. Охотников, Е.А. Шумакова, A.A. Озеров, C.B. Чаплыгина, A.A. Крюков// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2011. - №1. - С. 61-67.

23. Оптимизация методов медикаментозного лечения больных аденомой предстательной железы/ О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова, М.А.Абдулджалил Шукри, A.A. Крюков и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2011. -Ш. - С. 34-41.

24. Инфекцнонно-восналигельные осложнения простатэктомии у больных аденомой предстательной железы / О.И. Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.П.Хмарук и др.// Научные ведомости Белгородского государственного университета, 2011.- № 4(99).-выпуск 13/2,- С.13-21.

Подписано в печать 14.03.2012г. Формат набора 60x84 '/¡¿. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Суг. Усл. п. л. 0.75. Тираж 120 эк». 'Заказ Jfs 37кп от 19.03.2012г

Отпечатано в ИП Иванов А.В., г.Курск. ул.Чехова. i 1/52,90.

V

/\