Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Профилактика и терапия бактериальных осложнений рекомбинантным, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением центральной нервной

На правах рукописи

ПУХТИНСКАЯ МАРИНА ГАЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕКОМБИНАНТНЫМ ГРАНУЛОЦИТАРНЫМ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИМ ФАКТОРОМ У НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

14. 00. 09 - Педиатрия 14. 00. 36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Эстрин Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук Ефанова Елена Антоновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сизякина Людмила Петровна доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится <г'»__2005 г. в (О часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ^ »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

Челн

toon мъьчьь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПК - антигенпредставляющие клетки

АЧН - абсолютное число нейтрофилов

БАВ - биологически активные вещества

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГКГ - главный комплекс гистосовместимости

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный КСФ

чр-ГКСФ - человеческий рекомбинантный ГКСФ (филграстим)

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИЛ - интерлейкины

ИРИ - иммуно-регуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПС - липополисахариды

MAC - мекониально-аспирационный синдром

МКА - моноклональные антитела

НИ - нейтрофильный индекс

OAK - общий анализ крови

РДС - респираторный дистресс-синдром

рИФ - рекомбинантный интерферон

СВРО - системная воспалительная реакция организма

ФГА - фитогемаглютинация

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦНС - центральная нервная система

CD - антигены кластеров дифференцировки клеток

NK - естественные киллеры

IVIG - иммуноглобулин для внутривенного введения

Г-КОЕ - гранулоцитарно-колон1|ев^^э^5|й5553ЙЙйН

БИБЛИОТЕКА I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Внедрение в клиническую практику современных методов терапии респираторной патологии позволило значительно снизить уровень перинатальной смертности. Однако рост бактериальных осложнений остается важной проблемой в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных, так как септическая инфекция по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности. По данным различных авторов летальность от неонатального сепсиса в настоящее время составляет 13-50%, что существенно снижает достижения современной педиатрической науки (М. Эрикссон, Р. Беннет, 1998; Ю. Ф. Исаков, Н. В. Белобородова, 2001), Низкая толерантность новорожденных, находящихся на ИВ Л, к возникновению бактериальных осложнений определяется целым рядом факторов: тяжесть состояния пациентов вследствие основного и сопутствующих заболеваний, особенности иммунной системы новорожденного ребенка, необходимость проведения инвазивных методов диагностики и лабораторного мониторинга, а также изменение этиологической структуры инфицирующих микроорганизмов, и появление среди них штаммов, полирезистентных к большинству антибиотиков, применяемых в клинике. Эти обстоятельства указывают на необходимость разработки иных методов профилактики и интенсивной терапии бактериальных осложнений, так как высокий уровень летальности при неонатальном сепсисе неоспоримо доказывает, что традиционные программы практически исчерпаны.

В настоящее время взаимосвязь между возникновением бактериальных осложнений и развитием нейтропении доказана и не вызывает сомнений (в. Р. Вос1еу, У. 8. БаИге, 1996). Ряд авторов и клинический опыт нашего отделения указывали на терапевтическую эффективность использования в неонатологии человеческого рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для коррекции нейтропении, в профилактике и терапии сепсиса (Гилан и соавт., 1994; БсЫЫег и соавт., 1998). Разработка клинико-иммунологических критериев назначения чр-ГКСФ у новорожденных с нейтропенией, оптимального дозирования препарата, оценка его влияния на возникновение, развитие и исход бактериальных осложнений, а так же изучение безопасности его использования у данного контингента больных определяют актуальность настоящих исследований.

Цель исследования

Целью настоящих исследований явилось снижение частоты развития и повышение эффективности терапии бактериальных осложнений у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся.^ ИВЛ,•ттутем использования чр-ГКСФ в стандартной

интенсивной терйапии.»' '3 *'"

• »{„ '

Задачи исследования:

1. Провести контролируемое рандомизированное клиническое испытание чр-ГКСФ у новорожденных с нейтропенией, имеющих респираторную патологию и перинатальное поражение ЦНС.

2. Определить влияние чр-ГКСФ на основные медико-статистические показатели (частота развития бактериальных осложнений, летальность, длительность ИВЛ и продолжительность госпитализации) у новорожденных, имеющих тяжелую респираторную патологию и перинатальное поражение ЦНС.

3. Изучить состояние иммунитета у новорожденных с нейтропенией, тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС.

4. Изучить влияние чр-ГКСФ на плазменный уровень некоторых ИЛ, субпопуляционный состав лимфоцитов и некоторые биохимические показатели у новорожденных с нейтропенией и тяжелой респираторной патологией, сочетающейся с перинатальным поражением ЦНС.

5. Разработать клинико-иммунологичекие критерии назначения и оптимального дозирования чр-ГКСФ у данного контингента больных.

Научная новизна

В результате исследования впервые:

- дано теоретическое и клинико-лабораторное обоснование безопасности и эффективности использования чр-ГКСФ в профилактике и терапии бактериальных осложнений у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ;

- выявлены изменения субпопуляционного состава лимфоцитов и активности некоторых ИЛ плазмы, сопровождающие развитие нейтропении у новорожденных с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС;

- изучено влияние чр-ГКСФ на субпопуляционный состав лимфоцитов, плазменный уровень про- и противовоспалительных ИЛ и некоторые биохимические показатели у новорожденных с указанной патологией;

- обоснованы рекомендации по оптимальному дозированию чр-ГКСФ у новорожденных.

Практическая значимость

Теоретическое обоснование использования чр-ГКСФ в профилактике и терапии бактериальных осложнений у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, позволит значительно сократить частоту развития неонатального сепсиса и летальность среди указанного контингента больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие нейтропении у новорожденных с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС сопровождается изменением

активности про- и противовоспалительных ИЛ плазмы и субпопуляционного состава лейкоцитов.

2. Использование чр-ГКСФ в стандартной интенсивной терапии позволит снизить частоту развития неонатального сепсиса и летальность у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ.

3. Терапевтическая эффективность чр-ГКСФ определяется его способностью увеличивать количество лейкоцитов, изменять их субпопуляционный состав, а так же влиять на активность про- и противовоспалительных ИЛ плазмы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 3 изобретения:

«Способ доклинической диагностики сепсиса у новорожденных с дыхательными расстройствами и перинатальным поражением ЦНС» (№ 2185628 от 20.07.2002).

"Способ ранней диагностики сепсиса у новорожденных" (№ 2180119 от 27.02. 2002).

«Способ прогнозирования исхода бактериальных инфекций у новорожденных детей» (№ 2246729 от 20.02. 2005).

Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения

Практические рекомендации, вытекающие из материалов исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации РНИИАП. Результаты проведенных исследований используются при проведении лекций на республиканских и областных семинарах и курсах повышения квалификации врачей по интенсивной терапии и реанимации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (24-26 сентября 2001, Москва), научно-практической конференции ЮФО "Антибактериальные стратегии в гинекологии, акушерстве и педиатрии" (11.12.2001, Ростов-на-Дону), I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Юга России «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (18.05.02, Ростов-на-Дону), научно-практической конференции педиатров Юга России "Актуальные вопросы педиатрии" (13-14 ноября 2003, Ростов-на-Дону), на тематическом семинаре для врачей ЮФО «Новые диагностические и лечебные технологии» (30.09-1.10.03, Ростов-на-Дону).

Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Минздравсоцразвития РФ 3.03.2005 г. Протокол №2.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием объема и методов исследования, трех глав изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 138 первоисточников, из них 63 отечественных автора. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 17 рисунками и одной схемой.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Методы исследования.

В исследование вошли 56 новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ.

Пациенты включались в исследование, если соответствовали следующим критериям:

- имели респираторную патологию (MAC, ателектазы легких); и перинатальное поражение ЦНС;

-гестационный возраст 38-40 недель; -вес при рождении не менее 2500 грамм;

-поступали в отделение реанимации на ИВЛ не позднее 28-х суток; -при поступлении не имели клинических признаков бактериального инфицирования.

Пациенты не включались в исследование в случае: -генетического нарушения гемопоэза; -синдрома Дауна;

-если к ним уже применялась гранулоцитарная трансфузия или проводилось предшествующее лечение цитокинами.

При поступлении в отделение все испытуемые были разделены на две группы. Процедура рандомизации осуществлялась методом компьютерной программы генератора случайных чисел.

В первую (I) группу (п=26) вошли новорожденные, получавшие чр-ГКСФ. Пациенты контрольной (II) группы (п=30) р-ГКСФ не получали. В группе детей, получавших р-ГКСФ, новорожденные были разделены на подгруппу А (п=14) и подгруппу Б (п=12) в зависимости от вводимой дозы препарата. Пациенты обеих групп получали стандартную интенсивную терапию, соответствующую тяжести состояния и заболевания, принятую в отделении.

Критериями назначения терапии чр-ГКСФ служили: -четный личный номер, полученный в результате рандомизации, -тенденция к нейтропении (в OAK количество лейкоцитов < 6 х 10\л); -наличие письменного согласия родителей ребенка.

Критериями досрочного прекращения терапии чр-ГКСФ были приняты:

-гиперлейкоцитоз > 20 х 10\л.;

-любое изменение состояния, представляющее собой угрозу жизни для пациента или приводящее к продлению госпитализации;

чр-ГКСФ (Neupogen "F.Hoffmann La Roche") вводился внутривенно в дозе 5 мкг\кг (подгруппа А) и 10 мкг\кг (подгруппа Б) два раза в сутки (10 и 22 часа) на 10 миллилитрах 5% раствора глюкозы с добавлением в качестве стабилизатора 1 миллилитра 10% раствора альбумина со скоростью 11 миллилитров в час в течение 3-х дней.

Безопасность оценивалась документальным протоколированием всех побочных эффектов и динамикой лабораторных данных. Легкие случаи неблагоприятных эффектов определялись, как любое изменение существующего состояния пациента, происходящее во время терапии чр-ГКСФ. Серьезное неблагоприятное воздействие как любой опыт, предполагающий угрозу жизни или приводящий к продлению госпитализации.

В нашем испытании основными медико-статистическими критериями оценки эффективности использования чр-ГКСФ были приняты частота развития сепсиса, осложнившего течение РДС в изучаемой популяции, летальность, длительность пребывания на ИВЛ и продолжительность госпитализации в отделении реанимации (В. А. Таболин, Н. Н. Володин и соавт., 2001).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

Всем пациентам, вошедшим в исследование, в процессе терапии осуществлялось ежедневное динамическое клинико-лабораторное и иммунологическое обследование при поступлении, на 3-5-е сутки и 20-22 сутки или в исходе заболевания.

У детей определяли:

-общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты по общепринятой методике ежедневно.

-показатели кислотно-щелочного состояния в капиллярной крови на аппарате КЩС «ABL» (Дания) ежедневно три раза в сутки и по показаниям.

-общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, креатинин крови ежедневно на биохимическом программируемом полуавтомате «HUMALYZER 2000, HUMAN» (Германия) ежедневно.

-электролитный состав плазмы ежедневно на ионоселективном анализаторе крови «EASY LYTE - CALCIUM analyzer» (США).

-общий анализ мочи ежедневно с использованием автоматического анализатора мочи «URITEK Urine Stripe Reader ТС-101» (США).

-клиренс эндогенного креатинина через день по стандартной методике.

-параметры центральной гемодинамики (пульса, систолического, диастолического и среднего артериального давления) измеряли осциллометрическим методом на мониторах «Neonatal» (США), «SW» (Дания), «МРиА» (Россия).

-многопробное комплексное бактериологическое обследование посевов крови, ликвора (при необходимости), мочи, мазков из пупочной ранки, глаз, носа, зева и кала с идентификацией выявленных микроаргонизмов и определением антибиотикочувствительности.

-уровень ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 методом ИФА, используя тест-системы фирмы Cytimmune sciences inc.(CUlA) по прилагаемой к набору инструкции на многофункциональном программируемом счетчике для

иммунологических исследований с компьютером и программным обеспечением - Victor (Финляндия). Уровень ИЛ-4, ФНО, ГКСФ с использованием тест-систем Bender MedSystems GmbH (Австрия, Вена).

Для избежания выброса цитокинов лейкоцитами крови ex vivo использовали специально разработанную методику забора материала (D. Е. Griffith, Е. Miller, 1994). У новорожденных набирали 1 мл. венозной крови в пробирку Vacutainer для получения плазмы с разделительным гелем и ЭДТА в качестве антикоагулянта (Becton Dickinson, США), центрифугировали 3 минуты при 5 ООО об/мин. при 4°С и 100 мкл полученной плазмы использовали для анализа. Оптическую плотность определяли на многофункциональном фотометре "Viktor" (Финляндия) при длине волны 450 нм. Анализ результатов проводился автоматически с помощью программы "Viktor-Wallab).

субпопуляционный состав лимфоцитов крови методом однопараметрического иммунофенотипирования, используя реагенты фирмы IQProducts (Нидерланды), а также Beckman Coulter (США): фитц-меченные CD 3, CD 4, CD 8, CD 14, CD 19, CD 34, CD 56, CD 69, CD 71, IILA-DR моноклональные антитела. Результаты учитывали на проточном цитометре Beckman Coulter Epics XL (США), используя стандартные протоколы.

Выделение пула лейкоцитов из крови новорожденных производили с использованием лизирующего раствора OptiLyse С Beckman Coulter (США) по прилагаемому протоколу.

Клиническая характеристика больных

Все дети поступали в отделение на ИВЛ в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем; с глубокими метаболическими расстройствами. В обеих клинических группах чаще всего дети поступали в отделение в первые 48 часов жизни.

Проведенный анализ показал, что у 56% матерей пациентов обеих групп до беременности отмечались различные заболевания (гипертоническая болезнь, ожирение, бронхиальная астма, нейро-циркуляторная дистония, хронический пиелонефрит). Естественно, что состояние здоровья матерей не

могло не сказаться на патологическом течении беременности (90%) и родов (46%). В 58% случаев беременность у женщин протекала на фоне сочетанной патологии. Наиболее часто в обеих группах течение беременности осложняли фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и сочетанный гестоз. Проведенный анализ позволил говорить о том, что акушерский и материнский анамнез пациентов обеих групп не выявил значительных различий. Наличие соматической патологии матерей пациентов обеих групп, патологическое течение беременности и родов в значительной мере определяли тяжесть состояния новорожденных.

В обеих группах свыше 30% детей родились в тяжелом состоянии. В контрольной группе среднее значение оценки по шкале Апгар на 1-й минуте составило 5,3±2,2, на 5-й - 6±1,9. В группе получавших чр-ГКСФ среднее значение на 1-й минуте равнялось 5,5±1,9, на 5-й - 6,1±1,7 баллов. Наличие у большинства детей острой дыхательной недостаточности в сочетании с данными прямой ларингоскопии, обнаружившей меконий ниже голосовых связок, позволили поставить диагноз MAC 13-и (43,3%) пациентам контрольной группы и 16-и (61,53%) пациентам, получавшим чр-ГКСФ. У остальных детей, вошедших в исследование, имели место вторичные ателектазы легких, причиной которых в 2% случаев стал геморрагический синдром и в 98 % - тяжелое перинатальное поражение ЦНС.

Неврологическая симптоматика тяжелой степени имела место у 100% новорожденных обеих групп, вошедших в исследование. Для оценки поражения нервной системы в работе использовалась классификация Ю.А. Якунина (1979). У пациентов обеих групп при поступлении не было зарегистрировано клинических признаков бактериального инфицирования.

Проведенный нами клинический анализ позволил выделить следующие бактериальные осложнения, развитие которых мы наблюдали у пациентов в процессе пребывания в отделении реанимации: гнойный трахеобронхит (87,4%), двусторонняя пневмония (100%), сепсис (23,6%).

В нашем исследовании основанием для постановки клинического диагноза «сепсис» служило сочетание не менее двух симптомов СВРО с наличием любого гнойно-воспалительного очага, или с положительной гемокультурой, или с наличием клинических симптомов инфекции (Ю. Ф. Исаков, Н. В. Белобородова, 2001). Клинический анализ показал, что в форме септицемии сепсис диагностирован у 61,5% детей. В форме септикопиемии сепсис наблюдался у 38,5% пациентов. Септикопиемическая форма заболевания регистрировалась только у пациентов контрольной группы. В нашем исследовании у 4-х (30,8%) пациентов из 13-и диагноз сепсиса был подтвержден наличием положительной гемокультуры. В остальных случаях кровь оставалась стерильной. Однако необходимо отметить, что из 5-и случаев септической инфекции, закончившихся летальным исходом, наличие сепсиса было подтверждено результатами патологоанатомического вскрытия (референтный метод) у всех 5-и

пациентов, тогда как положительная гемокультура была выявлена лишь у 2-х из них.

Пейзаж выделенной микрофлоры был представлен стафилококками (91%) и граммотрицательными микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (9%). Удельный вес оксациллин - резистентных стафилококков составил (70%). В видовом составе стафилококков преобладал S.epidermidis (60%). Число детей, инфицированных в отделении госпитальными штаммами, составило 26,63%. Из них число заражений Ps. aeruginosa - 23,18%, S. haemolyticus - 6,52%. Отмечена элиминация Stenotrophomonas maltophilia и зарегестрировано 2 случая (1,44%) внутрибольничного заражения новыми видами: К. ornithinolytica и К. Pneumoniae, являвшихся продуцентами плазмидных бета-лактамаз расширенного спектра действия, определяющих устойчивость грамотрицательных микроорганизмов ко всем цефалоспоринам и аминогликозидам. Выделенные возбудители сохранили чувствительность лишь к карбопенемам и цефтазидиму/клавулановой кислоте. Основными путями заражения новорожденных вышеперечисленными штаммами были зев (20,28%) и трахея (50%).

Летальность среди пациентов, вошедших в исследование, была представлена следующим образом: из 30-и детей, составивших контрольную группу, умерло 12 (40%) человек, а из 26-и новорожденных, получавших чр-ГКСФ, летальный исход зарегистрирован у 2-х (7,69%) пациентов. Таким образом, общая летальность в проведенном исследовании составила 14 (25,4%) человек. В контрольной группе в 45,4% случаев (5 человек из 11-и) сепсис заканчивался летальным исходом. Причиной смерти среди пациентов, получавших чр-ГКСФ, в одном случае была мекониально-аспирационная пневмония, а в другом - родовая черепно-мозговая травма. Оба случая развития септической инфекции, зарегистрированных в этой группе, имели благоприятный исход.

Обобщая результаты проведенного клинического анализа следует отметить, что сформированные группы были достаточно однородны по своему составу. Последнее обстоятельство позволло в ходе клинического испытания объективно оценить преимущества терапии с использованием чр-ГКСФ по сравнению со стандартной интенсивной терапией у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС.

Статистическая обработка

Статистический анализ полученных цифровых результатов был проведен исходя из фактически полученной пациентами терапии чр-ГКСФ, предписанной рандомизацией. Результаты исследования оценивались методом вариационной статистики с использованием выборочного среднего, стандартного отклонения, средней квадратичной ошибки, доверительных интервалов, медианы и ошибки медианы. Достоверность различия отдельных выборок определялась с использованием непараметрического критерия

Вилкинсона (W-критерий для несвязанных и Т-критерий для связанных групп). Критическим уровнем значимости, ниже которого результаты исследования считались статистически значимыми, было принято значение а <0,05. Статистическая мощность исследования составила 80% (критерий хи-квадрат Пирсона, формула Jlepa). Абсолютный и относительный риск развития неонатального сепсиса и летального исхода заболевания оценивался методом построения четырехпольных таблиц. Графики Каплана-Майера построены по длительности ИВЛ и продолжительности госпитализации; достоверность полученных результатов оценена с использованием критерия Гехана-Вилкоксона. Достоверность высказанных гипотез была подтверждена посредством использования точного теста Фишера-Ирвина при 5% уровне значимости в отношении двухсторонней альтернативы. Корреляционный анализ выполнен методом Спирмена. В исследовании использовались следующие пакеты прикладных программ: Excel-2000, «Мегастат», Statistica-6.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно рекомендациям CONSORT (2001), представление результатов проведенного контролируемого рандомизированного слепого клинического испытания чр-ГКСФ следует начинать со схемы испытания. На представленной схеме видно, что все пациенты, соответствующие целям испытания, прошли рандомизацию и были включены в него. Группу детей, получавших чр-ГКСФ, составили 26 человек. Из них 14 новорожденных получали чр-ГКСФ в дозе 5 мгр\кг\сут (подгруппа А), остальные 12 человек получали чр-ГКСФ в дозе 10 мгр\кг\сут (подгруппа В). Распределение участников исследования на подгруппы А и В было произвольным. Контрольную группу составили 30 новорожденных. Все участники исследования обеих групп были включены в анализ.

i исключи

1 группа ч[ЯКСФ (20) [ | попуч тар-ю чр-ГКСФ (5в) j.

[ прошли рандомизацию Г группа конуропя (30) 1 j. - ; (56) v ^ j jwnyn сганд тер-к) (30) J

1 летальный исход (Z) j

Схема

проведения рандомизированного клинического нспытанпя чр-ГКСФ

В процессе исследования нами не было зарегистрировано ни одного случая легкого или серьезного неблагоприятного воздействия чр-ГКСФ на организм пациентов.

Изменения, происходившие под влиянием чр-ГКСФ, послужили основой формирования состояния повышенной активности защитных сил организма, способного противостоять развитию бактериального сепсиса на фоне проводимой интенсивной терапии. Так в группе детей, получавших чр-ГКСФ, лишь у 2-х пациентов сепсис осложнил течение основного заболевания, причем в обоих случаях пациенты остались живы. Летальный исход в этой группе так же был зарегистрирован у 2-х человек. Но оба случая летального исхода не были связаны с терапией чр-ГКСФ, что подтверждено результатами патологоанатомического вскрытия. Среди 12 пациентов контрольной группы с летальным исходом заболевания в 5 случаях сепсис стал непосредственной причиной смерти и лишь у 6-и человек из 11-и заболевших сепсисом зарегистрирован благоприятный исход (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка проводимой терапии между контрольной группой и группой детей, получавших чр-ГКСФ, по частоте развития сепсиса и

летального исхода

Критерии Контрольная группа (п=30) М±т Группа чр-ГКСФ (п=26) М±т Р

Заболевшие сепсисом (абсолютное кол-во) 11 2 0,0106

Летальный исход (абсолютное кол-во) 12 2 0,0054

Далее нами было проведено статистическое сравнение частоты развития сепсиса и числа летальных исходов (бинарные признаки) между двумя исследуемыми несвязанными группами (группа вмешательства и группа контроля). Для проведения сравнения были построены таблицы сопряженности (таблица 2 и 3).

Таблица 2

Таблица сопряженности для сравнения групп по частоте развития сепсиса

Группа (выборка) Наличие сепсиса Размер группы

НЕТ ДА

Леченне чр-ГКСФ (Вм.) 2 24 26

чр-ГКСФ не применялся (Контр.) 11 19 30

Сумма 13 43 56

Абсолютный риск при лечении чр-ГКСФ АРу=А/(А+В) 0,077

Абсолютный риск без применения чр-ГКСФ 0,367

АРк=С/(С+0)

Изменение абсолютного риска САР=МОО(АРу-

АРк) 0,29

Относительный риск ОР=АРу/АРк 0,21 Изменение относительного риска СОР=тос1

(АРу-АРк)/АРк 0,790 Число больных нуждающихся в лечении

ЧБНЛ=1/САР 3

Отношение шансов 0Ш=А*0/С/В 0,14 Стандартная ошибка для разности относительных

частот пи! 0,102

Число степеней свободы ёГ=п1+п2-1 55

Для р=0,05 ёГ=551=2,005 1= 2,005

Границы доверительного интервала для

разности относительных частот Ь= -0,495

и= -0,085

Стандартная ошибка для логарифма ОР

1п(ОР) ш= 0,720

Число степеней свободы <^=п1+п2-1 55

Для р=0,05 <Я=55 1=2,005 2,005

Границы доверительного интервала для

относительного риска 0,049

и= 0,890

Стандартная ошибка для логарифма ОШ

1п(ОШ) ш= 0,828

Число степеней свободы (^=п1+п2-1 55

Для р=0,05 ёГ=55 1=2,005 1= 2,005

Границы доверительного интервала для 0,027

отношения шансов и= 0,757

Где нижняя граница доверительного интервала (Ь) и верхняя граница (Ц).

Числовые границы доверительного интервала (ДИ) для относительного риска (ОР), свидетельствовали о том, что ОР развития сепсиса был статистически значимо ниже в группе первой строки четырехпольной таблицы (группа чр-ГКСФ), по отношению к контрольной группе, то есть, имело место снижение относительного риска (СОР) (обе границы ДИ < 1). Полученные числовые границы доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ), так же говорили о том, что шанс развития сепсиса был статистически значимо ниже в группе, соответствующей первой строке четырехпольной таблицы (группа чр-ГКСФ), чем в группе контроля (обе границы ДИ < 1). При анализе таблицы сопряженности для частоты развития летального исхода и определения его статистической значимости в группе чр-ГКСФ и контроля (таблица 3) использовались те же показатели.

Таблица 3

Таблица сопряженности для сравнения групп по частоте _летального исхода_

Группа (выборка) Летальный исход

НЕТ ДА

Лечение чр-ГКСФ (Вм.) 2 24

чр-ГКСФ не применялся (Контр.) 12 18

Сумма 14 42

Абсолютный риск при лечении чр-

ГКСФ APV=A/(A+B) 0,077

Абсолютный риск без применения чр-

ГКСФ APk=C/(C+D) 0,400

Изменение абсолютного риска CAP=MOD(APv-APk)

0,32

Относительный риск OP=APv/APk 0,19

Изменение относительного риска COP=mod

(APv-APk)/APk)

0,808

Число больных нуждающихся в лечении ЧБНЛ=1/САР

3

Отношение шансов 0Ш=А*0/С/В 0,13

Число степеней свободы ёР=п 1 +п2-1 55

Для р=0,05 (№551=2,06 1= 2,06

Границы доверительного интервала для ^- _о 654

разности относительных частот и= -0,110 Стандартная ошибка для логарифма ОР

1п(ОР) ш= 0,715

Число степеней свободы сН^п 1 +п2-1 55

Для р=0,05 с№=55 4=2,005 1= 2,06

Границы доверительного интервала для Ь= 0,044

относительного риска 11= 0,839

Стандартная ошибка для логарифма

ОШ 1п(ОШ) т= 0,825

Число степеней свободы (1Г=п1+п2-1 55

Для р=0,05 а^55 1=2,005 1= 2,06

Границы доверительного интервала для Ь= 0,023

отношения шансов 11= 0,684

где нижняя граница доверительного интервала (Ь) и верхняя граница (II).

ОР летального исхода был статистически значимо ниже в группе чр-ГКСФ по отношению к контрольной группе, т. е. имело место СОР летального исхода (так как обе границы ДИ для ОР < 1). Шанс летального исхода так же был статистически значимо ниже в группе нейпогена (обе границы ДИ < 1).

Таким образом, в нашем исследовании использование чр-ГКСФ позволило снизить заболеваемость сепсисом и смертность среди

новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС в 5,5 и 6 раз соответственно (рисунок 1 и 2).

40,00% 1)00% 10 1)0% 23,00% 20 00% 13 00% 10.00%

КОНТРОЛЬНАЯ

группя

7,6»%

группя р-ГКСФ

Рисунок 1

Частота развития бактериального сепсиса в контрольной группе и группе детей, получавших чр-ГКСФ

43 00%

Я

£ 40.00%

Р 35,00%

X

10,00%

£ 29.00%

1 20,00".

5 15.00е/,

О

10.00%

X 5 5.00%

а 0.00%

40,00*/.

контрольная группя

7,69%

группа р-ГКСФ

Рисунок 2

Частота развития бактериального сепсиса в контрольной группе и группе детей, получавших чр-ГКСФ

Таблица 4

Сравнительная оценка проводимой терапии между подгруппой А и В

Критерии Под фу п па А (п=|4) М±ш Подгруппа В (п=12) М±ш Р

Заболевшие сепсисом (абсолютное кол-во) 1 1 0,7200

Летальный исход (абсолютное кол-во) 1 1 0,7200

Однако в нашем исследовании не была подтверждена зависимость снижения частоты развития сепсиса и летального исхода от используемой дозы чр-ГКСФ (таблица 4).

Таблица 5

Сравнительная оценка продолжительности проводимой ИВЛ и длительности госпитализации в контрольной группе и группе детей, получавших

чр-ГКСФ

Критери и Контрольная группа (п=30) 95% ДИ Группа чр-ГКСФ (п=26) 95% ДИ Р

ИВЛ (сутки) 22,94±2,31 4,53 17,961=1,89 3,71 0,030652

К\ДНИ 25,33±2,43 4,76 24,58±2,07 4,06 0,351199

В таблице 5 представлены полученные данные, которые свидетельствовали о том, что в группе детей, получавших чр-ГКСФ, длительность пребывания на ИВЛ была статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе. Однако использование чр-ГКСФ не способствовало снижению продолжительности госпитализации детей в отделении реанимации. Статистическая достоверность этого предположения не была подтверждена. Интересен и тот факт, что увеличение дозы чр-ГКСФ не привело к статистически достоверному снижению длительности проведения ИВЛ и продолжительности госпитализации детей в отделении реанимации, не смотря на разницу в результатах на первый взгляд (таблица 6). С уверенностью можно было говорить лишь о существовании клинической тенденции снижения длительности проводимой ИВЛ и продолжительности госпитализации с увеличением дозы чр-ГКСФ.

Таблица 6

Сравнительная оценка продолжительности проводимой ИВЛ и длительности госпитализации между подгруппами А и В

Критерии Подгруппа А (п=14) 95% ДИ Подгруппа В (п=12) 95% ДИ Р

ИВЛ (сутки) 19,38*2,11 4,14 16,27±3,Э4 6,55 0,06901

К\ЦНИ 26,00±2,45 4,81 22,91±3,53 6,92 0,169208

Числовые значения длительности проведения ИВЛ в обеих группах были проанализированы, как вероятность наступления изучаемого исхода в определенный период времени (функция выживания) методом Каплана-Мейера (рисунок 3). Медиана для перевода пациентов на самостоятельное дыхание (период времени, в течение которого, исследуемый исход произойдет у 50% участников исследования) в группе контроля была равна 19 суткам. То есть на 19 сутки пребывания в отделении половина пациентов контрольной группы была переведена на самостоятельное дыхание. В группе чр-ГКСФ медиана была равна 14 дням. При сравнении полученных данных с использованием критерия Гехана-Вилкоксона получено значение р=0,02546. То есть чр-ГКСФ достоверно уменьшал длительность проведения ИВЛ у наблюдаемых пациентов.

Футуя киноамя (Кар1ап-Мс1а1

о Нецеиэуриронннывдмшв (Ьоурирмамиедамм

10

1 01

1 08 1 ? 0,4 О о«*"'

г в | 0.2 ЧнТЦ-,'

г. * о.о 4 1-1.

•02

о 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 —Группаюжрот - • Группа получавших чр-ГКСФ Время

Рисунок 3

Сопоставление времени перевода пациентов (сутки) на самостоятельное дыхание в обеих группах

Значительные затраты, которые несет здравоохранение в области неонатологии свидетельствуют о том, что эффективность больше не может оставаться единственным критерием, по которому судят о целесообразности внедрения нового препарата в практику здравоохранения. Не удивительно, что в последнее время нарастает интерес к методам экономической оценки, при проведении которой делаются попытки охарактеризовать каждый альтернативный подход в области здравоохранения неким суммарным показателем, который бы отражал стоимость и экономию конкретного *

лечебного подхода. В своем исследовании мы использовали простейший вид экономической оценки, который может быть выполнен любым врачом. Этот тип исследования - анализ минимизации затрат, сравнивающий только финансовые затраты на лечение. Расчетный отдел бухгалтерии по нашему запросу предоставил данные о том, что средняя стоимость одних суток пребывания новорожденного на ИВЛ в нашем отделении равна 7900 рублям. Оптовая цена одного флакона чр-ГКСФ, содержащего 300 мкг, составляет

5400 рублей. Стоимость терапии чр-ГКСФ на курс лечения (3-е суток в дозировке 5 мкг\кг\сут) для ребенка со средней массой тела 3500 равна 945 рублей. В дозировке 10 мкг\кг\сут стоимость терапии чр-ГКСФ обходилось в 1890 рублей.

Таблица 7

Фармако-экономпчсская эффективность использования чр-ГКСФ

Группы наблюдения Средняя стоимость терапии на 1 сутки (руб.) Средняя длительность ИВЛ (сут.) Общая стоимость терапии (руб.)

контрольна 7900 22,94 7900x22,94=176960

чР-ГКСФ 5 мкг\кг\сут 7900+315=8215 19,38 7900x19,38+945=154047

чР-ГКСФ 10 мк|Лкг\сут 7900+630-8530 16,27 7900х 16,27++1890=130423

Таким образом, из результатов, приведенных в таблице 7, следовало, что использование чр-ГКСФ в стандартной терапии новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВ Л, способствовало снижению финансовых затрат на лечение в 1,14 раза в случае использования чр-ГКСФ в дозе 5 мкг\кг\сут и в 1,35 раза в дозе 10 мкг\кг\сут. Следовательно, использование чр-ГКСФ оправдано с экономической точки зрения.

Дальнейший анализ полученных результатов показал, что статистически значимое снижение лейкоцитов (наличие лейкопении) в развернутой гемограмме сочеталось со снижением АЧН, падением уровня гемоглобина и сниженным содержанием моноцитов. Кроме того, у пациентов контрольной группы отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы до юных клеток. Различия по остальным показателям общего анализа крови между пациентами обеих групп статистически не были значимыми (рисунок 4).

Рисунок 4

Величины некоторых показателей OAK в обеих группах при поступлении

В дальнейшем, при изучении уровней ИЛ плазмы в обеих группах с высокой степенью статистической достоверности было подтверждено, что нейтропения сопровождалась снижением эндогенного ГКСФ (таблица 8).

Таблица 8.

Сравнительный анализ уровней интерлейкинов плазмы обеих групп при поступлении в отделение (1-е сутки).

Показатели (пг\мл) НеЛтропения (п=26) М±ш Без нейтропении (п-30) М±т Р

ГКСФ 0,95± 0,08 1,65± 0,06 6.05Е-08

ИЛ 8 359, № 27,27 309,76± 7,46 0,031672

ИЛ 6 18,27± 1,21 16,90-Ь 0,57 0,393146

ФНО 182,79± 23,14 158,01±4,65 0,33762

ИЛ 4 20,69± 1,03 20,18± 0,83 0,116736

ил 1р 168,03± 22,13 136,76± 4,24 0,158037

Кроме того, в нашем исследовании у новорожденных с нейтропенией отмечалось статистически достоверное увеличение уровня провоспалительного ИЛ-8, как наиболее чувствительного и специфичного параметра в отношении развития системной воспалительной реакции (Н. Н. Володин, М. В. Дегтярева и соавт., 2000). Различие уровней остальных интерлейкинов между двумя группами в нашем исследовании не было статистически достоверным.

Результаты фенотипирования лимфоцитов методом проточной цитометрии на первые сутки в обеих изучаемых группах представлены на рисунке 5. Полученные данные свидетельствовали о том, что у новорожденных с нейтропенией было достоверно повышено процентное содержание цитотоксических Т-лифоцитов (СО-8) и статистически достоверно понижено содержание СО-19 (В-лимфоциты) и СО-34 (стволовые клетки). Очевидно, что на момент поступления в отделение реанимации, состояние иммунной системы новорожденных с РДС и развившейся нейтропенией характеризовалось активацией Т-лимфоцитарного звена, супрессией В-лимфоцитов и истощением костно-мозговых резервов клеток-предшественниц зрелых нейтрофилов. Перечисленные механизмы определяли состояние наибольшей уязвимости этого контингента больных по развитию тяжелых бактериальных осложнений.

Рисунок 5

Числовые значения некоторых СБ-маркеров (%) у пациентов сравниваемых групп при поступлении

Таким образом, проведенный анализ изменений некоторых иммунологических показателей у новорожденных с нейтропенией, тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, свидетельствовал о резком снижении защитных сил организма на момент поступления пациентов в отделение реанимации. Следовательно, назначение терапии р-ГКФ у этих пациентов было своевременным и патофизиологически обоснованным.

Дальнейший сравнительный анализ результатов обследования пациентов обеих групп выявил, что у детей, получивших р-ГКФ, по сравнению с пациентами контрольной группы, происходило статистически значимое повышение количества лейкоцитов, АЧН и сегментоядерных нейтрофилов; снижалось процентное содержание лимфоцитов (рисунок 6).

Рисунок 6.

Влияние чр-ГКСФ на показатели развернутой гемограммы

Таким образом, чр-ГКСФ выступал в роли иммуномодулятора, способствующего увеличению количества лейкоцитов и активации нейтрофилов у новорожденных с тяжелой респираторной патологией (рисунок 7 и 8).

нсюд

Рисунок 7

Сравнительный уровень лейкоцитов крови у пациентов контрольной группы н получавших чр-ГКСФ

Рисунок 8

Сравнительный уровень ЛЧН у пациентов контрольной группы и получавших чр-ГКСФ

Кроме того, чр-ГКСФ обеспечивал рост и стимуляцию клеток не только гранулоцитарного происхождения, но и способствовал гемопоэзу, а так же увеличению количества тромбоцитов (рисунок 9).

' 'у * ' 1 ^

21171

1-1 4 »1,1 1 ' * ' ' '

200 Пи

"*' ' )

150 [—| "* » |

вв ■ °Гр чр-ГКСФ

100 \ Им ■я ■ король

50 1 1 ■цННЦ

Троиб хМК9/л Гсмогдобг/л Эритроциты хКПЗ/я |

Рисунок 9

Нлпшше чр-ГКСФ на показатели «красной крови» и тромбоциты

В дальнейшем было выявлено, что способность стимулировать гемопоэз у чр-ГКСФ носила дозозависимый характер (таблица 9). Полученные данные подтверждали имеющиеся в литературе указания на то, что в высоких концентрация гранулоцитарный колониестимулирующий фактор влияет на предшественники эритроидных клеток (Э-КОЭ) и на ранние предшественники эритроцитов (РЫгег, 1989).

Таблица 9

Влияние чр-ГКСФ на показатели «красной крови» в зависимости от используемой

дозы препарата

Показа тели 3-5-е сутки Р

А (п^Н) 5 мкг/кг М±т В(п=12) 10 мкг/кг М±т

НЬ (г/л) 142,21±1,19 153,50±2,25 0,012667

Эритр. (1012/л) 4,28±0,09 4,7±0,08 0,002602

В процессе исследования было подтверждено, что чр-ГКСФ способствовал повышению уровня эндогенного ГКСФ, ФИО, ИЛ-1 р и ИЛ-4. Стимулируя выработку эндогенного ГКСФ, чр-ГКСФ действовал как самостоятельный специфический фактор роста, влияя на стволовые гемопоэтические клетки, способные дифференцироваться в зрелые, активные нейтрофилы. Кроме того, чр-ГКСФ, стимулируя провоспалительные ИЛ-1Р и ФНО, одновременно способствовал повышению уровня противовоспалительного ИЛ-4, тем самым, активируя тормозные механизмы провоспалительного цитокинового каскада. Таким образом, под влияиием нейпогена создавалось некое «золотое равновесие» активности про- и противовоспалительных ИЛ в организме новорожденного ребенка с тяжелой респираторной патологией, способного противостоять развшию бактериального сепсиса (рисунок 10).

17«,37 ЗЗЭ^

Э50,

300 ПМ1 2S4.lt

280

год 150 ||т {■ Контрольная группа |

100 11,» »Л

50 1.09 «1 /^(¡иЛ щм

ГХС* ИЛ-4 «НО ИЛ 16

Рнсунок10

Влияние чр-ГКСФ иа плазменный уровень некоторых ИЛ

Эффективность влияния чр-ГКСФ на уровень противовоспалитеьного ИЛ-4 в нашем исследовании носила достоверный дозозависимый характер -с увеличением дозы препарата увеличивался уровень ИЛ-4. Кроме того, в дозе 10 мкг/кг/сут чр-ГКСФ снижал уровень ИЛ-6.

Таблица 10

Влияние чр-ГКСФ на плазменный уровень некоторых ИЛ в зависимости от исиолыусмоИ дозы препарата

ИЛ (пг/мл) 3-5-е сутки Р

А (п=14) 5 мкг/кг М±ш В(п=12) 10 мкг/кг М±111

ИЛ-6 396,21± 18,30 284,78± 27,19 0,003201

ИЛ-4 46,42± 5,01 63,99± 5,50 0,015377

В ходе дальнейшего исследования было подтверждено, что чр-ГКСФ способен изменять субпопуляционный состав лимфоцитов. Препарат статистически значимо увеличивал количество СБ 14, СБ 19, СО 56, СО 34, и не влиял на популяционный состав Т-лимфоцитарного звена (таблица 11).

Таблица 11

Сравнительная характеристика субпопуляциоиного состава лимфоцитов после терапии чр-ГКСФ

Показа тели (%) 3-5 сутки Р

1 гр-па (п-26) М±т 11 гр-па (п=30) М±т

СОЗ 79,99 ±2,15 76,50 ±2,01 0,08762

СО 4 62,63 ± 1,72 64,01 ±2,73 0,40585

СО 8 18,39 ±0,99 17,29 ± 1,09 0,14091

ИРИ 3,62 ± 0,27 3,88 ± 0,20 0,05917

СО 14 8,81 ±0,57 7,79 ±0,41 0,04683

СО 19 8,98 ±0,88 6,81 ± 0,68 0,01298

СО 56 3,30 ± 0,18 2,12 ±0,24 0,00026

СО 34 0,35 ±0,03 0,11 ±0,04 4,05 Е-07

СО 69 0,97 ±0,18 1,17 ± 0,12 0,11140

СО 71 4,87 ±0,50 3,16 ±0,36 0,01411

НЬЛ 7,17 ±0,74 5,55 ±0,33 0,05638

Проведенный корреляционный анализ процентного содержания стволовых клеток в периферической крови (СО 34) выявил высокую степень корреляции с уровнем эндогенного ГКСФ, дозой чр-ГКСФ, количеством лейкоцитов, АЧН и умеренную степень корреляции с количеством эритроцитов (рисунок 11).

Рисунок 11

Корреляция процентного содержания в крови стволовых клеток (CD 34) с дозой р-ГКСФ, эндогенным ГКСФ и некоторыми показателями OAK (Спирмен)

Таким образом, чр-ГКСФ способствовал пролиферации, дифференцировке и активации клеток-предшественниц нейтрофильного роста, а так же появлению зрелых нейтрофилов, что совпадало с литературными данными (Brochud, 1988; Lord, 1989; Colgan 1992; Lieschke, 1994). Кроме того, чр-ГКСФ стимулировал эритропоэз.

В ходе проведенного клинического испытания чр-ГКСФ нами не было получено ни одного клинико-лабораторного подтверждения отрицательного влияния чр-ГКСФ на организм новорожденного ребенка. Последнее утверждение относилось к обеим терапевтическим дозам (5 и 10 мкг\кг\сут), которые назначались пациентам в ходе исследования. Более того, чр-ГКСФ с большой степенью статистической достоверности способствовал нормализации мочевины крови и повышению клиренса эндогенного креатинина (таблица 12).

Таблица 12

Влияние чр-ГКСФ

на некоторые биохимические показатели организма новорожденного ребёнка

Показатели 3-5 сутки Р

1 гр-па (п=26) М±т II гр-па (п-30) М±т

Мочевина крови (ммоль\л) 7,52± 0,38 11,70± 0,78 2.65Е-05

Клиренс эндогенного креатииина (мл\нин х 1,73 м!) 29,31± 2,65 17,82± 1,11 0,000124

В ходе проведенного исследования мы пришли к заключению о том, что предпочтительнее использование р-ГКСФ в дозе 10 мкг\кг\сут. Основанием для этого послужили следующие факты:

1. Доза 10 мкг\кг\сут столь же безопасна для новорожденного, как и 5 мкг\кг\сут.

2. Некоторые эффекты р-ГКСФ носят четкий дозозависимый характер (стимуляция эритропоэза, увеличение общего количества лейкоцитов и АЧН, изменение плазменных уровней некоторых ИЛ).

3. Существует четкая тенденция сокращения длительности ИВ Л и продолжительности госпитализации при использовании р-ГКСФ в дозе 10 мкг\кг\сут по сравнению с 5 мкг\кг\сут.

4. Использование этой дозы препарата более предпочтительно с экономической точки зрения.

Таким образом, проведенное исследование позволило не только подтвердить эффективность и безопасность чр-ГКСФ в профилактике и терапии сепсиса у новорожденных с нейтропенией и тяжелой респираторной патологией, сочетающейся с перинатальным поражением ЦНС, но и понять механизмы его терапевтической эффективности. Кроме того, изучение некоторых иммунологических показателей у новорожденных с указанной патологией позволило расширить знания о патофизиологических механизмах развития бактериальных осложнений у этого контингента больных и тем самым обосновать использование чр-ГКСФ.

В заключение следует сказать, что чр-ГКСФ, конечно же, не является средством, которое позволит избавиться от неонатального сепсиса. Но дальнейшее изучение и совершенствование иммуномодуляторов, как принципиально нового направления в профилактике и интенсивной терапии бактериальных осложнений, позволит не только значительно уменьшить количество заболевших и погибших от сепсиса новорожденных, но и внесет существенный вклад в учение об общей патологии человека.

ВЫВОДЫ

1. При проведении стандартной интенсивной терапии неонатальный сепсис остается наиболее грозным и частым осложнением, развивающимся в 36,66% (из них в 45,45% с летальным исходом) у новорожденных с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС.

2. Развитие нейтропении у новорожденных с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС сопровождается снижением уровня эндогенного ГКСФ, истощением пула стволовых клеток (CD34), снижением содержания В-лимфоцитов (CD19), а так же повышением уровня провоспалительного ИЛ-8 и активацией Т-лимфоцитарного звена (CD8).

3. Действуя, как иммуномодулятор, чр-ГКСФ :

- увеличивает количество зрелых нейтрофилов, стимулируя выброс стволовых клеток (CD34) и активируя эндогенный ГКСФ; стимулирует эритропоэз и увеличивает количество тромбоцитов;

- усиливает активность В-лимфоцитарного звена и не влияет на Т-лимфоциты;

- одновременно способствует повышению уровня провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-lp, ФНО) и противовоспалительного ИЛ-4.

4. Использование чр-ГКСФ в стандартной терапии у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, снижает частоту развития неонатального сепсиса в 5,5 раз, летальность в 6 раз, сокращает длительность проведения ИВЛ и не оказывает отрицательного влияния на организм новорожденного ребенка.

5. Использование чр-ГКСФ в стандартной интенсивной терапии у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, позволяет снизить финансовые затраты на лечение в 1,14 раз в дозе 5 мкг/кг/сут ив 1,35 раз в дозе 10 мкг/кг/сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, при снижении числа лейкоцитов до 6х10\литр показано назначение чр-ГКСФ с целью коррекции нейтропении и профилактики септической инфекции.

2. чр-ГКСФ следует вводить внутривенно, в дозе 10 мкг\кг\сут, в виде двух внутривенных инфузий в течение 3 дней.

3. Приготовление инфузионного раствора чр-ГКСФ следует проводить согласно инструкции препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для профилактики нозокомиальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС // Материалы 6 конгресса педиатров России. - М., 2000. - С. 328.

2. Ефанова Е.А., Эстрин В.В., Бичуль O.K., Пухтинская М.Г. Диагностика бактериальных осложнений у новорожденных при неотложных состояниях // Материалы 6 конгресса педиатров России. - М., 2000. - С. 109.

3. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстима) для профилактики бактериальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией И Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 2000. - Том VI. - С. 69.

4. Эстрин В.В, Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Диагностика нозокомиальных инфекций у новорожденных с респираторной

патологией // Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2000. - С. 212.

5. Ефанова Е.А., Эстрин В.В., Лелик М.П., Пухтинская М.Г. Профилактика нозокомеальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (нейпогеном) // Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2000. - С. 140.

6. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Использование нейпогена для профилактики нозокомиальных инфекций у новорожденных с респираторной патологией // Материалы I учредительного съезда Анестезиологов и реаниматологов Южно-Российского федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 231.

7. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Доклиническая диагностика сепсиса у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС // Материалы I учредительного съезда Анестезиологов и реаниматологов ЮжноРоссийского федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 230 - 231.

8. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Использование сывороточного уровня цитокинов для доклинической диагностики сепсиса у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2000. - С. 667.

9. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для профилактики септических осложнений у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких // Сборник трудов Российского конгресса по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - М., 2001.-С. 110-111.

10. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Лелик М.П., Пухтинская М.Г. Диагностика и профилактика нозокомиальных инфекций у новорожденных в критических состояниях // Сборник трудов Российского конгресса по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. - М., 2001.-С. 244.

11. Ефанова Е.А., Эстрин В.В., Лелик М.П., Пухтинская М.Г. Доклиническая диагностика сепсиса у новорожденных в критических состояниях // Материалы I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Юга России «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 75-76.

12. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Использование нейпогена для профилактики септических осложнений у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких // Материалы I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Юга России

«Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 76-77.

13. Ефанова Е.А., Эстрин В.В., Пухтинская М.Г., Яковенко Е.П., Ермоленко E.H. Диагностика нозокомиальных инфекций у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Сборник работ Всероссийской конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - С. 16-19.

14. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Профилактика бактериальных осложнений у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (нейпогеном) // Сборник работ Всероссийской конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М., 2002. - С. 16-19.

15. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Лелик М.П., Пухтинска М.Г. Ранняя диагностика сепсиса у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону, 2002.

16. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Профилактика бактериальных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, человеческим гранулоцитарным колониестимулирующим фактором // Сборник материалов II Российского конгресса "Современные технологиии в педиатрии и детской хирургии". - М., 2003. - С. 214.

17. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Лелик М.П., Пухтинская М.Г. Доклиническая диагностика сепсиса у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Сборник материалов второго российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». -М., 2003. - С. 146.

18. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Использование человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для профилактики бактериальных осложнений у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - М., 2003. -С. 96.

19. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Профилактика нейпогеном бактериальных осложнений у новорожденных с мекониально-аспирационным синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2004. - С. 479.

20. Эстрин В.В., Пухтинская М.Г., Ефанова Е.А. Профилактика и лечение бактериальных инфекций рскомбинантным человеческим гранулоцитарным колониестимулирующим фактором у новорожденных // Журнал «Анестезиология и реаниматология». - М., 2004. - № 3. - С. 43-45.

21. Эстрин В.В., Пухтинская М.Г., Ефанова Е.А. Дозозависимая

клииическая эффективность филграстима в профилактике и терапии инфекционных осложнений у новорожденных с респираторной патологией // Сборник материалов научно-практической конференции "Фармакотерапия в педиатрии". - М., 2004. - С. 77.

22. Пухтинская М.Г., Эстрин В.В. Дифференцированное применение нейпогена для профилактики и лечения инфекционных осложнений у новорожденных с респираторной патологией // Сборник материалов 3 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М., 2004. - С. 197.

23. Пухтинская М.Г., Эстрин В.В., Ефанова Е.А. Диагностическое значение цитокинов для прогнозирования исходов угрожающих состояний у новорожденных // Сборник материалов 3 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С. 172.

24. Эстрин В.В, Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г., Лелик М.П. Способ доклинической диагностики сепсиса у новорожденных с дыхательными расстройствами и перинатальным поражением ЦНС // Патент № 2185628 от 20.07.2002.

25. Эстрин В.В., Ефанова Е.А., Пухтинская М.Г. Способ ранней диагностики сепсиса у новорожденных // Патент № 2180119 от 27.02.2002.

26. Ефанова Е.А., Яковенко Е.П., Эстрин В.В., Пухтинская М.Г., Дударева М.Е., Поляк С.Ш. Способ прогнозирования исхода бактериальных инфекций у новорожденных детей // Патент №2246729, от 20. 02.2005.

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,2 уч.-изд -л

Заказ № 493. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

1-6992

РНБ Русский фонд

2006-4 4694

Актуальность темы:

Внедрение в клиническую практику современных методов терапии респираторной патологии и перинатального поражения ЦНС у новорожденных позволило значительно снизить уровень перинатальной смертности. Однако рост бактериальных осложнений остается важной проблемой в отделениях интенсивной терапии и реанимации, так как септическая инфекция по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности. По данным различных авторов летальность от неонатального сепсиса в настоящее время составляет 13-50%, что существенно снижает достижения современной педиатрической науки (М. Эрикссон, Р. Беннет, 1998; Ю. Ф. Исаков, Н. В. Белобородова, 2001).

Низкая толерантность новорожденных, находящихся на ИВЛ, к возникновению бактериальных осложнений определяется целым рядом факторов. К ним относятся: тяжесть состояния пациентов вследствие основного и сопутствующих заболеваний, особенности иммунной системы новорожденного ребенка, необходимость использования инвазивных методов диагностики и лабораторного мониторинга, продолжительность ИВЛ, а также изменение этиологической структуры инфицирующих микроорганизмов, и появление среди них штаммов, полирезистентных к большинству антибиотиков, применяемых в клинике. Эти обстоятельства указывают на необходимость разработки иных методов профилактики и интенсивной терапии бактериальных осложнений, так как высокий уровень летальности при неонатальном сепсисе неоспоримо доказывает, что традиционные программы практически исчерпаны.

Известно, что развитие нейтропении у новорожденных с тяжелой респираторной патологией является неблагопритным симптомом, указывающим на присоединение бактериальных осложнений (G. P. Bodey, Y. S. Sathe,

1996). Это обосновывает более углубленное изучение показателей иммунитета у новорожденных при данной патологии. С клинико-диагностической точки зрения несомненный интерес представляет собой сопоставление уровней про- и противовоспалительных цитокинов, факторов активации иммуно-компетентных клеток и субпопуляционного состава лейкоцитов при развитии тяжелых бактериальных осложнений у новорожденных.

Ряд авторов и клинический опыт нашего отделения указывали на терапевтическую эффективность использования в неонатологии человеческого рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулируюгцего фактора (фил-грастима) для коррекции нейтропении, а так же в профилактике и терапии сепсиса (Гилан и соавт., 1994; Schibler и соавт., 1998). Разработка клинико-иммунологических критериев назначения чр-ГКСФ у новорожденных с ней-тропенией, развившейся вследствие тяжелой респираторной патологии и перинатального поражения ЦНС, оптимальных доз и схем использования препарата, оценка его влияния на возникновение, развитие и исход бактериальных осложнений, а так же оценка безопасности его использования у данного контингента больных определяют актуальность настоящих исследований.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящих исследований явилось снижение частоты развития и повышение эффективности терапии бактериальных осложнений у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, путем использования чр-ГКСФ в стандартной интенсивной терапии.

Для достижения этой цели были поставлены задачи:

1. Провести контролируемое рандомизированное клиническое испытание чр-ГКСФ у новорожденных с нейтропенией, имеющих респираторную патологию и перинатальное поражение ЦНС.

2. Определить влияние чр-ГКСФ на основные медико-статистические показатели (частота развития бактериальных осложнений, летальность, длительность ИВЛ и продолжительность госпитализации) у новорожденных, имеющих тяжелую респираторную патологию и перинатальное поражение ЦНС.

3. Изучить состояние иммунитета у новорожденных с нейтропенией, тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС.

4. Изучить влияние чр-ГКСФ на плазменный уровень некоторых ИЛ, субпопуляционный состав лимфоцитов и некоторые биохимические показатели у новорожденных с нейтропенией и тяжелой респираторной патологией, сочетающейся с перинатальным поражением ЦНС.

5. Разработать клинико-иммунологичекие критерии назначения и оптимального дозирования чр-ГКСФ у данного контингента больных.

Научная новизна работы:

В результате исследования впервые дано теоретическое и клинико-лабораторное обоснование безопасности и эффективности использования ч-ГТССФ в профилактике и терапии бактериальных осложнений у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Развитие нейтропении у новорожденных с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС сопровождается изменениями активности про- и противовоспалительных ИЛ плазмы и субпопуляцион-ного состава лимфоцитов крови. 2. Использование чр-ГКСФ в стандартной интенсивной терапии позволит снизить частоту развития неонатального сепсиса и летальность у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением

ЦНС, находящихся на ИВЛ. 3. Терапевтическая активность препарата основана на его способности увеличивать количество лейкоцитов, изменять их популяционный состав, а так же влиять на активность про- и противовоспалительных ИЛ.

Практическое использование полученных результатов:

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ. Выполнены изобретения:

Способ доклинической диагностики сепсиса у новорожденных с дыхательными расстройствами и перинатальным поражением ЦНС» (№ 2185628 от 20.07.2002).

Способ ранней диагностики сепсиса у новорожденных" (№ 2180119 от 27.02. 2002).

Способ прогнозирования исхода бактериальных инфекций у новорожденных детей» (№ 2246729 от 20.02.2005).

Результаты проведенных исследований использовались при проведении лекций на республиканских и областных семинарах и курсах повышения квалификации врачей по интенсивной терапии и реанимации.

Практические рекомендации, вытекающие из материалов исследования, внедрены в практику работы отделения реанимации РНИИАП. Работа выполнена в отделении реанимации и лаборатории иммунологии и бактериологии Ростовского-на-Дону НИИ акушерства и педиатрии.

Апробация работы:

Материалы диссертации представлены на Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 2001), I научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Юга России «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Ростов-на-Дону, 2002), научно-практической конференции педиатров Юга России "Актуальные вопросы педиатрии" (Ростов-на-Дону, 2003), на тематическом семинаре для врачей ЮФО «Новые диагностические и лечебные технологии» (Ростов-на-Дону, 2003).

Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Минздравсоцразвития РФ 3.03.2005 г. Протокол №2.

Структура работы:

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием объема и методов исследования, трех глав изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 138 первоисточников, из них 63 отечественных автороа. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 17 рисунками и одной схемой.

128 ВЫВОДЫ.

1. При проведении стандартной интенсивной терапии неонаталь-ный сепсис остается наиболее грозным и частым осложнением, развивающимся в 36,66% (из них в 45,45% с летальным исходом) у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ.

2. Развитие нейтропении у новорожденных с тяжелой респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС сопровождается снижением уровня эндогенного ГКСФ, истощением пула стволовых клеток (CD34), снижением содержания В-лимфоцитов (CD 19), а так же повышением уровня провоспалительного ИЛ-8 и активацией Т-лимфоцитарного звена (CD8).

3. Действуя, как иммуномодулятор, чр-ГКСФ:

- увеличивает количество зрелых нейтрофилов, стимулируя выброс стволовых клеток (CD34), активируя эндогенный ГКСФ; стимулирует эритропоэз и увеличивает количество тромбоцитов;

- усиливает активность В-лимфоцитарного звена и не влияет на Т-лимфоциты;

- одновременно способствует повышению уровня провоспалительных ИЛ-lp, ФНО и противовоспалительного ИЛ-4.

4. Использование чр-ГКСФ в стандартной терапии у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, снижает частоту развития неонатального сепсиса в 5,5 раз, летальность в 6 раз и сокращает длительность проведения ИВЛ; является безопасным методом профилактики и терапии сепсиса у новорожденных с нейтропенией.

5. Использование чр-ГКСФ в стандартной интенсивной терапии у новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, позволяет снизить финансовые затраты на лечение в 1,14 раз в дозе 5 мкг/кг/сут ив 1,35 раз в дозе 10 мкг/кг/сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У новорожденных с респираторной патологией и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на ИВЛ, при снижении числа лейкоцитов до 6х10\литр показано назначение чр-ГКСФ с целью коррекции нейтропении и профилактики септической инфекции.

2. чр-ГКСФ следует вводить внутривенно, в дозе 10 мкг\кг\сут, в виде двух внутривенных инфузий в течение 3 дней.

3. Приготовление инфузионного раствора чр-ГКСФ проводить согласно инструкции, прилагаемой к препарату.