Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика и резервы снижения материнской смертности в Тюменской области

На правах рукописи

КУКАРСКАЯ Ирина Ивановна

ПРОФИЛАКТИКА И РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

П п г; л о '[\{(1

Москва 2012

005013153

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Радзинский Виктор Евсеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, член-корреспондент РАМН Сидорова Ираида Степановна

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Фролова Ольга Григорьевна

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « 17 » апреля 2012 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_

2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Смертность беременных, рожениц и родильниц, именуемая материнской смертностью (МС), - один из основных показателей цивилизованности страны, который трудно переоценить в современном мировом сообществе. Основные показатели здоровья населения зависят в первую очередь от социальных условий. Если отдельно рассмотреть материнскую смертность, то она связана с условиями жизни, здоровьем беременных и уровнем медицинской помощи [В.Н. Серов, 2008]. Известно, что материнская смертность является важнейшим мониторинговым показателем состояния репродуктивного здоровья женщин. В современных условиях она является яркой иллюстрацией уровня материального положения женщины в обществе, уровня его социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи [И.Н. Каткова, 2008; Т.В. Осьмирко, 2009].

В условиях интенсивного темпа жизни, чрезвычайно насыщенной информационной среды, высокого уровня ежедневного стрессорного воздействия и экологического неблагополучия население пребывает в состоянии балансирования между здоровьем и болезнью. В таком формате проблема сохранения здоровья матери и ребёнка имеет высокую медико-социальную значимость и требует особого внимания к качеству оказываемой медицинской, в том числе профилактической помощи [Е.М. Зеленина, 2010; В.Н. Серов, 2011].

Последнее десятилетие ознаменовалось реальными достижениями в снижении материнской смертности. При анализе накопленного опыта, можно получить ответ на ряд ключевых вопросов: происходит ли смерть потому, что женщины не осознают необходимости в получении помощи или не осведомлены о симптомах, указывающих на нарушение здоровья во время беременности; работает ли должным образом система оказания медицинской помощи при родовспоможении; имеет ли место отсутствие медицинских и социальных структур, оказывающих помощь, или они не востребованы по другим причинам - удаленность, доступность, стоимость, социально-культурные барьеры; не исключено, что причиной смерти женщин, связанной с беременностью, является то обстоятельство, что оказываемая им помощь является неадекватной или фактически вредной [Н.М. Kramer, 2009; Г.А. Ушакова, 2010].

Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических показателей уровня репродуктивного здоровья населения. Показатель МС наиболее полно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное - уровень адекватности и эффективности системы здравоохранения [Ю.В. Бисюк, 2007; Л.А. Дубисская, 2007].

MC является одним из важнейших показателей состояния здравоохранения той или иной страны. Несомненна и подтверждена мировой статистикой многофакторная зависимость этого показателя, в первую очередь его социально-экономическая детерминированность. В России данная проблема воспринимается особенно остро и в связи с демографическим кризисом, а также из-за более высокого уровня материнской и младенческой смертности в сравнении с развитыми странами [С.Е. Квасов, 2009].

Эффективность деятельности службы родовспоможения и детства определяется основными показателями состояния здоровья женщин и детей, уровнями материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Эти показатели имеют важное социально-политическое значение и характеризуют не только качество родовспоможения, деятельность акушерско-гинекологических учреждений, но и эффективность функционирования системы здравоохранения в целом. [О.В. Чумакова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева, 2008; J. М. Anderson, 2007; Р.И.Уткельбаев, 2009; Р.Т. Тлеужан, 2010].

В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение продолжительного времени, здоровье матери и ребенка рассматривается как фактор национальной безопасности [В.П. Белов, 2008]. В связи с этим основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и снижение уровня MC как одного из важнейших демографических показателей [Т.В. Златовратская, 2008; 3.3. Токова, 2008; Р.И. Шалина, 2008; О.Г. Фролова, 2009].

Показатели MC и основные ее причины различны в развитых и развивающихся странах, в регионах с сельским и городским населением [S. Bhattacharyya, 2008; L. Rahangdale, 2009]. В развивающихся странах ведущими причинами MC являются основные акушерские причины: кровотечения, сепсис и гипертензия, а в развитых - экстрагенитальные заболевания [Н.М. Kramer, 2009; I.A. Uiah, 2009].

В РФ уровень MC также существенно различается по федеральным округам [Е.В. Гусева, 2009; О.С. Филиппов, 2009]. Структура MC имеет региональные особенности, а анализ ее причин позволяет найти резервы для ее снижения [Е.Е. Григорьева, 2007, Е.В. Гусева, 2008]. Ситуация по MC осложняется ростом частоты заболеваемости беременных, влияющей на течение беременности и исход родов.

Для оценки потерь человеческих жизней, связанных с репродуктивной функцией, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России рекомендовано использовать чувствительный индикатор «репродуктивные потери», который объединил материнскую и перинатальную смертность [О.Г.Фролова и др., 1994]. Этот показатель наиболее исчерпывающе характеризует качество медицинской помощи беременным и новорожденным, т.е. может быть использован для выработки управленческих решений по сохранению

человеческой жизни [Л.П.Суханова, М.С.Скляр, 2008]. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай МС в той или иной степени является следствием врачебных ошибок [В.Е.Радзинский, 2007].

Действительно, современные достижения медицинской науки вполне достаточны, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от причин класса «Осложнения беременности, родов и послеродового периода». Однако случаи смерти матерей еще имеют место даже в экономически развитых странах [А.Т. Егорова, 2009].

«Ключом» к спасению жизни женщины в современных условиях является системный подход к решению проблем системы здравоохранения, регулярный аудит случаев развития критических состояний и непрерывное повышение квалификации медицинского персонала.

В ряде крупных промышленных регионов страны на первом месте находятся факторы, связанные с экстрагенитальными заболеваниями, с воздействием вредных условий производства и внешней среды [В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц, 2007; В.Е.Радзинский, И.Н.Костин, 2007; Н.А. Александрова, Е.В. Дружинина, Т.А. Васильева, 2011; М.Б.Охапкин, М.В. Хитров, Д.Л. Гурьев, М.А. Брянцев, 2011].

Мировые достижения в области снижения МС за последние десять лет не обошли и Россию, где показатель её снижается, достигая впервые в отечественном родовспоможении 18,6 на 100 тыс. живорожденных. Но проблема по-прежнему не решена. Так, уровень МС в России сегодня выше, чем в европейских странах. Более чем в 2 раза он превышает таковой в скандинавских странах [Н.В. Вартапетова, O.P. Швабский, 2011]. В связи с этим проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки [Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2009].

К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%. Профилактика МС, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение результатов лечения пациенток акушерских стационаров остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи в практике здравоохранения Тюменского региона.

С 2000 по 2010 гг. в Тюменской области при росте рождаемости показатель МС сократился на 92,6% и оказался в 4 раза ниже среднероссийского (в 2010г.: Россия - 18,6; Тюменская область - 4,6 на 100 тыс. живорожденных).

Тем не менее в проблеме МС остаются открытыми многие проблемы. В развитом обществе, где медицина располагает специальными знаниями и ей доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов. Не достаточно изучена структура «едва не погибших» («near miss») акушерских больных [И.П. Каткова, 2007]. Утверждение мероприятий, технологий или программ, позволяющих добиться устойчиво низкого уровня МС в регионе, в

частности Тюменской области, определение резервов ее дальнейшего снижения. Важным является выявление приоритетов в развитии акушерско-гинекологической помощи для сохранения жизни больных, находящихся в критическом состоянии. Поиску ответов на эти вопросы и посвящено настоящее исследование проблемы МС в регионе.

Проблема снижения МС и поиск новых направлений решения организационных, лечебно-диагностических, тактических задач диктует необходимость анализа структуры МС, ошибок акушерско-гинекологической помощи, а также акцентирования внимания на выявлении предотвращенных случаев смертности и случаев критических состояний в акушерской практике («near miss»), которые были близки к экстремальным, но окончились в основном благоприятно.

Все это позволяет считать актуальным определение резервов для разработки мер профилактики и снижения материнской смертности.

Цель исследования: Разработка и внедрение комплекса мероприятий по профилактике материнской смертности, обоснование резервов её дальнейшего снижения в Тюменской области.

Задачи исследования

1. Установить социальные и клинико-анамнестические факторы риска материнской смертности, характерные для Западно-Сибирского региона.

2. Выявить наиболее информативные факторы риска развития критических состояний при ведущих болезнях и патологических синдромах у беременных, рожениц и родильниц на основании лабораторных и функциональных методов исследования.

3.Установить предикторы неблагоприятного исхода в динамике лечения женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности, родов, послеродового периода.

4. Изучить реальную возможность предотвращения материнской смертности при выявлении прогностически неблагоприятных факторов её риска.

5. Провести оценку качества и анализ ошибок при оказании медицинской помощи женщинам в Тюменской области,

6. На основании анализа качества оказания медицинской Помощи обосновать и внедрить систему мероприятий по снижению материнской смертности в Тюменской области.

7. Оценить эффективность разработанной й внедренной Системы.

Научная новизна исследования

Расширены представления о патогенезе осложнений гестации, лежащих в основе корригируемых состояний «едва не умерших» пациенток и о танатогенезе материнской смертности. Впервые с применением сравнительного клинического анализа случаев материнских смертей проведено изучение эволюции причин МС и ее структуры в Тюменской области за 2000-2010 гг.

Уточнены нозологический профиль материнских потерь и интенсивные показатели материнской смертности в Тюменской области.

Проведен анализ структуры и клинико-лабораторная оценка состояний, определяемых как «критические» в акушерско-гинекологической практике с позиции оценки эффективности региональных технологий для предотвращения материнской смертности.

Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «едва не умерших» пациенток - перинатальный клинический аудит - на основе доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях материнских смертей и к его высокому риску у «едва не умерших».

Обоснована эффективность системы мероприятий по снижению материнской смертности, основанной на экспертизе и комплексном клиническом аудите, выявлении клинико-лабораторных критериев управляемых индикаторов потенциально угрожающих состояний. Показана целесообразность регионализации акушерской помощи, основанной на междисциплинарном подходе, доступности, соблюдении региональных стандартов и превентивном подходе к клинико-лабораторной оценке и интенсивной терапии критических состояний.

Практическая значимость исследования

1. Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению материнской смертности в Тюменской области.

2. Модель трехуровневой системы ЛПУ на практике реализована в снижении МС в Тюменской области. За основу взята маршрутизация и регионализация медицинской помощи, разработка и внедрение «Региональных клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии» (2007), «Стандартов ведения родов (клинический акушерский протокол)» (2009), методических пособий, позволивших увеличить количество предотвращенных и условно предотвращенных материнских потерь, в 3,4 раза сократить материнскую смертность.

3. Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения основных неотложных состояний в акушерской практике - послеродовых кровотечений, преэклампсии, декомпенсации экстрагенитальных заболеваний позволяющих на примере «едва не умерших» больных доказать

правомерность инновационных практических и организационных технологий, внедренных в регионе.

4. Внедрение с 2008 г. информационного обеспечения планового и экстренного мониторинга как средства эффективного выделения групп риска и контроля результативности и последующей регионализации медицинской помощи в высокотехнологичных учреждениях родовспоможения позволило снизить долю критических больных в ЛПУ 1 и 2 уровня в 8,75 раз и в 7,3 раза соответственно, значительно сократить число органоуносящих операций -гистерэктомии в 5,4 раза (с 3,8 в 2000-2007 гг. до 0,7 на 1000 родов в 20082010 гг.).

5. Доказано, что проспективный и ретроспективный клинический перинатальный аудит позволяет определить наиболее уязвимые точки регионального здравоохранения и наметить пути решения задач по профилактике и снижению МС, а также перинатальной смертности.

Положения, выносимые на защиту

1. Существенными факторами риска МС и критических состояний рожениц и родильниц являются социальные детерминанты: уровень образования, внутрисемейные отношения, время постановки на учет в ЖК, место жительства и др.

2. Основными организационными мероприятиями профилактики и снижения показателя МС следует считать внедрение региональных директивных документов по регионализации акушерской помощи, комплексного клинического аудита критических состояний в акушерстве и разработка клинико-диагностических стандартов.

3. Технология управляемой баллонной тампонады матки, в том числе превентивной при абдоминальном родоразрешении, является безопасным и эффективным средством в профилактике осложнений послеоперационного периода, позволяющим сократить частоту развития критического состояния, реанимационный этап лечения и срок пребывания пациентки в стационаре.

4. Резервом дальнейшего снижения уровня материнской смертности является выявление значимых факторов риска неблагоприятного исхода беременности и родов у женщин с экстремально тяжелыми состояниями.

5. Основные причины МС предотвратимы, так как ведущие факторы риска возникают при позднем обращении пациентки и реализуются при неполном объеме медицинской помощи, при меньшей значимости диагностических ошибок.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на Региональном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010), Всероссийском научном форуме «Мать и

Дитя» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), международной выставке, секции акушерства и гинекологии «Актуальные вопросы акушерско-гинекологической практики» (Пермь, 2010), научно-практической окружной конференции (Салехард,

2010), рабочем совещании проекта «Мать и Дитя» в Уральском Федеральном округе «Современные методы управления качеством медицинской помощи (Екатеринбург, 2010), V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), 1 Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011), 2-ой Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей" (Пермь,

2011), областной научно-практической конференции "Современные возможности охраны репродуктивного потенциала»" (Тюмень, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Современная стратегия улучшения качества помощи женщинам и детям» (Сургут, 2011), международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011), пленуме Российского общества акушеров-гинекологов, V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), Международном конгрессе «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя (Москва, 2011), веб-семинарах «Управляемая баллонная тампонада» (Челябинск, Екатеринбург, 2011), областной научно-практической междисциплинарной конференции перинатологов «Совершенствование междисциплинарного подхода в охране репродуктивного здоровья» (Тюмень, 2011), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011), VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации (Тюмень, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу решений восьми коллегий и положений 12 приказов департамента здравоохранения Тюменской области в период с 2005 по 2010 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе.

На материалах исследований разработаны и внедрены инструктивно-методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов Тюменской области (6). Внедрена и действует автоматизированная система «Журнал родов». С 2007г. в регионе проводится динамическое наблюдение в виде

перинатального аудита на основе оперативного мониторинга акушерско-гинекологической помощи в режиме реального времени.

Основные положения диссертации используются в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, на заседаниях областного общества акушеров-гинекологов, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ТюмГА, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Тюменской области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 20 - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 299 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 82 таблицами. Библиографический список состоит из 308 источников (197 отечественных и 111 зарубежных).

Личный вклад

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения их в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле

специальности 14.01.01. - «акушерство и гинекология». Результаты

проведенного исследования соответствуют области исследования

специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа исследования

Проведены анализ состояния акушерско-гинекологической службы, проспективное и ретроспективное продольное, когортное исследование всех случаев смерти беременных, рожениц, родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) в Тюменской области (54 случая) и «едва не умерших» пациенток (несостоявшаяся материнская смертность - НМС 281 случай), которое было разделено на 2 этапа: I этап - 2000-2007гг., II этап -2008-201 Огг. Единицей статистического наблюдения явилась жительница Тюменской области, умершая от прямой или непрямой акушерской причины в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.

На первом этапе анализу подвергнуты 190 случаев родоразрешения: 48 случаев МСи 142 НМС.

На втором этапе исследования проанализированы 6 случаев МС, 139 НМС. Также проанализированы 50 случаев родоразрешения, закончившихся операцией кесарева сечения с применением управляемой баллонной тампонады.

Для оценки факторов риска и создания модели прогнозирования МС была сформирована контрольная группа из 82 пациенток с благоприятным исходом настоящей беременности: 32 пациентки после родоразрешения, принятые за «норму», и 50 женщин, перенесшие операцию кесарева сечения без применения управляемой баллонной тампонады матки. Отбор осуществлялся методом случайной выборки (единица наблюдения -пациентка ЛПУ Тюменской области с благоприятным исходом беременности и родов).

На основании полученной информационной базы установлены факторы риска МС, основные проблемы в оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим от основных акушерских причин, разработана система прогнозирования случаев МС, проведена комплексная оценка тяжести состояния пациенток с полиорганной недостаточностью, обусловленной акушерскими осложнениями, разработана региональная программа мероприятий по снижению МС.

Контингент

Приняты следующие критерии для включения в базу данных: женский пол, наличие беременности или послеродовый период, возраст от 18 до 42 лет. Материалом настоящей работы явился анализ показателей МС в Тюменской области (ТО), данные экспертных карт сигнального донесения на случай МС с анализом структуры причин смертности матерей в ТО, анализ статистических данных о динамике МС в ТО за последние 10 лет, а также результаты клинических исследований, проведенных в период 2000-2007гг. и

2008-2010 гг. на базе Тюменского перинатального центра, посвященных анализу причин и структуры НМС в ТО.

Методы исследования

Методы исследования включали клинико-лабораторное и

инструментальное обследование. Дополнительными методами исследования были наружная гистерография, МРТ- и КТ-исследование.

На каждую пациентку в процессе интенсивной терапии была заполнена формализованная история болезни (ФИБ), в специально разработанный электронный вариант которой заносились данные из историй болезни: клинико-лабораторные характеристики для количественной оценки тяжести состояния, длительности критического периода, исход и осложнения, а также длительность синдрома системного воспалительного ответа и каждой из органных дисфункций в отдельности. Ежедневная оценка состояния пациенток и оценка эффективности терапии проводилась по шкале SOFA и APACHE-II. В работе использовались критерии диагностики сепсиса и септического шока, согласно классификации R. Bone et al., 1992. Критерии тяжести кровопотери определялась методом количественного учета потерянной крови (взвешивание салфеток, учет содержимого в аппарате CellSaver).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Excel для Windows VISTA, программ Medcalc и «Statistíca for Windows 6.0». Визуализацию распределения параметров в группах проводили с помощью частотных гистерограмм, круговых диаграмм, линейных графиков.

О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по параметрическому критерию Стьюдента (t-тест), критерию Хи- квадрат (х2), критерию ранговой корреляции Спирмена (Rs). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Для всех данных выполнялась полная описательная статистика: число больных и органных дисфункций в изучаемой популяции, среднее арифметическое значений, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение.

При разработке модели прогнозирования риска MC использовали дискриминантный анализ. В итоге были получены данные, положенные в основу алгоритма профилактики MC. Апробация региональной модели прогнозирования MC проведена на независимой выборке пациенток.

Проведенный ROC-анализ позволил определить клинико-лабораторные параметры угрозы возникновения массивной кровопотери. Выполненное исследование легло в основу методики превентивного применения УБТ при абдоминальном родоразрешении.

Разработаны модель интегрированной оценки угрозы возникновения критических состояний и алгоритм мониторинга результативности их профилактики. Ключевые моменты индивидуального и популяционного прогноза критических состояний основаны на выявлении факторов риска,

определяющих степень угрозы возникновения критического состояния, на основе различия величин относительного риска у пациенток исследуемых выборок.

Обсуждение полученных результатов

Изучение социального анамнеза женщин показало, что факторами риска МС были неудовлетворительные внутрисемейные отношения (у половины пациенток, перенесших критическое состояние), причем в группе МС данный фактор встречался достоверно выше (58,3% против 43,6%, р < 0,05); эти же женщины были менее образованы: имели образование среднее (91,6% против 86,6%, р<0,05). В среднем каждая десятая женщина имела вредные привычки, лидирующее место при этом занимала никотиновая зависимость -14,7% и 12,5% в группе НМС и МС соответственно. В группе МС отмечено большее число жительниц города, чем в группе НМС, но отличия не были достоверными.

Среди экстрагенитальных заболеваний, имевших место до наступления настоящей беременности, лидировала артериальная гипертензия, имевшая место в среднем у 40% женщин, на втором месте - хронический гастрит, на третьем - хронический пиелонефрит. В группе МС достоверно чаще в анамнезе отмечалась хроническая анемия (18,7% против 13,3%, р<0,05), в 2 раза чаще - врожденные пороки сердца (10,4% против 5,6%, р<0,05), но в 2 раза реже отмечалось ожирение (4,1% против 8,4%, р<0,05).

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза не выявили достоверных отличий по группам, за исключением факта наличия болезненных менструаций: в анамнезе женщин группы НМС альгоменорея встречалась достоверно реже - 17,6% против 29,1% (р<0,05).

С наступлением беременности наиболее выраженные отличия мы отметили в кроветворной системе. Так, если до наступления беременности число пациенток с хронической анемией составляло 13,3 - 18,7%, то в течение настоящей беременности был зарегистрирован достоверный рост: в группе НМС 42,9% женщин страдали анемией, в группе МС - 52% (достоверные отличия, р<0,05). Пациентки группы НМС чаще страдали ожирением (7,7%) против 4,1%, р<0,05), но почти в 2 раза реже (5,6% против 12,5%, р<0,05) имели дефицит массы тела.

В обеих группах (НМС и МС) ведущим патологическим синдромом, отличавшим соматическое состояние здоровья во время течения настоящей беременности, была артериальная гипертензия: 39% и 44% женщин в группе МС и НМС соответственно. Заболевания почек отмечались у 32% и 33%, печени (гепатит С) - у 12,5% и 14,7%. Более чем у трети женщин (46 пациенток в группе НМС и 16 - в группе МС) были выявлены хронические очаги инфекции, причем пациенты преимущественно имели сочетание нескольких патологических инфекционных очагов: доминировал хронический или гестационный пиелонефрит (практически у 100% женщин в обеих группах), сочетанный с ним у 43% женщин хронический тонзиллит без

достоверных отличий между группами. Хронические воспалительные заболевания более чем у половины женщин сочетались с экстрагенитальными заболеваниями, таких сочетаний в группе НМС было 68%, в группе МС - 50%.

Следует отметить, что группу МС отличало достоверно большее число пациенток, перенесших бактериальный вагиноз (37,5% против 29,5%, р<0,05) и хроническую гипоксию плода (25% против 19%, р<0,05). Инфекции родовых путей в группе НМС были верифицированы в 19,7%, в группе МС -в 27,0% (р<0,05). Срок беременности при первой явке в женскую консультацию в группе НМС соответствовал 9,68±0,33 нед., а в группе МС -16,05±0,99 недель, что является достоверно более поздним сроком постановки на учет по беременности (р<0,05).

Место возникновения критического состояния отличалось в группах МС и НМС. Так, в группе НМС критические состояния наиболее часто (85,2%) регистрировались в областном перинатальном центре (г. Тюмень) (ОПЦ), в 11,26% - в межрайонных перинатальных центрах гг. Ишима и Тобольска и лишь в 3,5% - в остальных муниципальных учреждениях. В группе МС критическое состояние и летальный исход, его завершивший, развивались достоверно более часто - 41,6% - в небольших муниципальных ЛПУ, и в 1,4 раза реже (29,2%) - в межрайонных перинатальных центрах гг. Ишима и Тобольска и в областном перинатальном центре (ОПЦ), г. Тюмень (табл. 1).

Таблица 1

Место возникновения критического состояния, п=190

Группы Показатели п %

НМС, л = 142 ОПЦ 121 85,2

Межрайонный перинатальный центр гг. Ишим, Тобольск 16 11,2

Другое муниципальное учреждение 5 3,5

МС, п = 48 ОПЦ 14 29,2*

Межрайонный перинатальный центр гг. Йшим! Тобольск 14 29,2*

Другое муниципальное учреждение 20 41,6*

* - достоверность отличий между группами, р<0,05.

Развитие критического состояния сопровождалось полиорганной дисфункцией. Момент максимальной тяжести состояния в группе НМС в среднем соответствовал 2 суткам после родов, в группе МС - дню наступления летального исхода (в среднем 4,5±1,1 сут.). Отчетливой связи между количеством систем, вовлеченных в СПОН, и летальным исходом не отмечено. Непосредственной причиной развития критического состояния или

летального исхода являлись кровотечения, сепсис, осложнения преэклампсии, акушерская эмболия, а также экстрагенитальные заболевания.

Исследуемые группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам, по социальному и акушерско-гинекологическому анамнезу, структуре патологических состояний до наступления настоящей беременности, особенностям течения беременности, родов и послеродового периода. Корреляционный анализ показал взаимосвязь факторов риска неблагоприятного исхода беременности и родов и возникновения критического состояния или летального исхода.

Наиболее тесной (г=0,58) была корреляционная связь между инфекцией половых путей (г=0,56) и ВПС и летальным исходом. На втором месте по значимости и степени корреляции признаны были хроническая анемия (г=0,44), паритет беременности (г=0,43), отсутствие высшего образования (г=0,35) и неблагоприятные отношения в семье (г=0,35). Вместе с тем такие признаки, как паритет родов, абортов, наличие и число самопроизвольных абортов, кесарево сечение, курение и злоупотребление алкоголем, так же, как и гипертония в анамнезе, не имели высокой корреляции с летальным исходом, степень её была в пределах 0,1 - 0,29 (рис. 1).

паритет беременностей

Рис. 1. Корреляционная связь анамнестических данных и летального исхода

Анализ связи особенностей течения настоящей беременности и родов с летальным исходом показал, что наиболее тесная корреляция имелась с ВПС (г=0,61), сроком постановки женщины на учет в ЖК (г=0,58) и активной акушерской тактикой, причем в последнем случае корреляция была обратной (г=-0,54), что свидетельствовало о позитивном влиянии на благоприятный

прогноз данного признака. В ходе анализа стало очевидно, что во время наступления беременности роль ВПС возрастает (г=56 в анамнестическом исследовании и г=61 - во втором, связанном с особенностями настоящей беременности).

Очень значимым также оказался и фактор своевременной постановки женщины на учет в ЖК, что было установлено в первом исследовании при сравнении групп, а также в ходе корреляционного анализа. В группе МС только 6 (12,5%) пациенток своевременно встали на учет в сроке до 12 недель. Второе место занимали инфекции родовых путей (г=0,50), артериальная гипертензия (т=0,44), большое число патологических и массивных акушерских кровопотерь (г=0,40) и анемия беременных (г=0,39). Значимость инфекции родовых путей и анемии снизилась, по-видимому, в связи с положительным влиянием антибактериальной и трансфузионной терапии, однако не вышла из категории обстоятельств, значительно влияющих на прогноз критического состояния.

Следует особо отметить, что в ходе корреляционного анализа становится очевидной возросшая негативная роль курения. Так, роль курения в анамнезе совсем не влияла на прогноз (г=0,12), курение же во время настоящей беременности увеличило свою значимость втрое (г=0,32). Связь не очень сильная, но прямая, причем ее значение такое же, как после перенесенной пневмонии (г=0,33). Не выявлено влияния на прогноз жизни кесарева сечения и многоплодной беременности в анамнезе, ОРВИ и злоупотребления алкоголем до и во время настоящей беременности (рис.2).

кесарево сечение

алкоголя

Рис. 2. Корреляционная связь особенностей течения настоящей беременности и родов с летальным исходом

При изучении влияния различных систем, вовлеченных в полиорганную дисфункцию, установлено, что они имеют различный вклад в генез летального исхода (рис. 3). Так, наиболее значимыми в неблагоприятном прогнозе оказались осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (г=0,78), второе место занимают осложнения со стороны дыхательной системы (г=0,61). Расстройства этих систем были наиболее фатальны. Действительно, у 100% умерших имелась дисфункция сердечно-сосудистой и у 83,3% - дыхательной систем. Менее тесной корреляционная связь была при кишечной (г=0,36) и печеночной дисфункциях (г=0,33). Не отмечено связи прогноза неблагоприятного исхода с нарушениями в центральной нервной системе, в системе гемостаза, так же, как и не было установлено связи неблагоприятного исхода при ОПН и ССВО. По-видимому, активная инфузионно-трансфузионная, почечно-заместительная и антибактериальная терапия влияли на прогноз, повышая вероятность благоприятного.

ссс

Рис. 3. Корреляционная связь дисфункции различных систем с летальным исходом

На основании результатов статистического и корреляционного анализа все наиболее значимые факторы можно сгруппировать по принципу управляемости. Данный принцип позволяет в дальнейшем получить ответ на вопрос: насколько возможно оказание влияния на формирование прогноза извне как со стороны пациентки и ее семьи, так и со стороны ЛПУ. При этом все социальные, анамнестические, клинические, тактические и организационные факторы мы разделили на управляемые, неуправляемые и условно управляемые по отношению к неблагоприятному исходу развившегося критического состояния. В результате в разряд управляемых факторов группируются санация родовых путей, постановка на учет в ЖК до

12 недель беременности, активная тактика ведения родов и раннее выявление дисфункции ССС и ОДН. В разряд условно управляемых (в силу возможного влияния на них как со стороны пациентки, так и со стороны медицинских или социальных работников) выделены уровень образования женщины, неблагоприятные внутрисемейные отношения, хроническая анемия и анемия беременных, дефицит массы тела. Не управляемыми были признаны декомпенсация ВПС и уклонение от наблюдения и лечения со стороны женщины.

В соответствии с поставленными задачами пациентки были разделены на 5 групп (2 из которых - эклампсия и преэклампсия были в дальнейшем объединены) по ведущему клиническому синдрому, ставшему решающим в развитии критического состояния, хотя в большинстве случаев имело место сочетание нескольких заболеваний - преэклампсии и кровопотери, преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, что действовало по принципу взаимоотягощения (табл. 2).

Таблица 2

Ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния женщин в группах, п=190

Ведущий патологический синдром НМС, п= 142 МС, п = 48

п % п %

Преэклампсия 29 20,4 8 16,6

Эклампсия 6 4,2 2 4,1

Массивная кровопотеря 66 46,4 19 39,5

ССВО 23 16,2 16 33,3*

Экстрагенитальные заболевания 18 12,7 3 6,25*

* - достоверность отличий между группами, р<0,05.

Проведенные исследования позволили убедиться, что в структуре групп МС и НМС имеются свои доминирующие процессы. Так, группа МС достоверно отличается от НМС большим числом случаев развития генерализованного воспалительного ответа, а среди пациенток группы НМС отчетливо доминируют неинфекционные экстрагенитальные заболевания. Объем острой массивной кровопотери в группе выживших и умерших пациенток соответствует объему от 3000 до 3999 мл, что свидетельствует о необходимости внедрения кровосберегающих технологий, особенно с учетом того, что у 60% женщин массивная кровопотеря ассоциирована с тяжелой преэклампсией и развитием впоследствии коагулопатии.

В ходе исследования были выявлены лабораторные критерии угрожающих состояний, которые расширяют представления о патогенезе и

позволяют выделить наиболее значимые прогностические факторы неблагоприятного прогноза.

1. Исходно низкий уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, сопровождающийся падением уровня сатурации, тромбоцитов, персистированием высокого уровня лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией, должен ориентировать на высокую вероятность неблагоприятного прогноза.

2. Выраженный ангиоспазм, проявляющийся в росте ОПСС, а также достоверный рост объема внутриклеточной жидкости является неблагоприятным прогностическим фактором при развитии гипотонического послеродового кровотечения.

3. При развитии тяжелой преэклампсии неблагоприятными признаками являются отсутствие гемоконцентрации при поступлении пациентки в стационар. Подтверждением неблагоприятного прогноза является стойкая артериальная гипертензия, не купирующаяся интраоперационно, и снижение Sp02. Ухудшают прогноз также повышение уровня мочевины сыворотки крови на вторые сутки лечения и рост ACT. Своеобразным маркером неблагоприятного прогноза может также являться рост объема жидкости внутри клетки со снижением объема внеклеточной воды на момент поступления с прогрессирующим выходом жидкости из клетки.

4. В развитии генерализованной воспалительной реакции неблагоприятным фактором является прогрессирующий рост лейкоцитоза, уровня прокальцитонина, СРБ и лейкоцитарный индекс интоксикации, при санации очага инфекции и антибактериальной терапии, прогрессирование расстройств системы гемостаза, проявляющееся в достоверном снижении ПТИ, а также инфицирование госпитальной полирезистентной флорой.

5. При развитии критического состояния, связанного с экстрагенитальным заболеванием, маркером неблагоприятного прогноза является нормальное значение АПТВ при поступлении пациентки, несмотря на критическое состояние, однако характер патологического процесса всегда накладывает свой отпечаток на клиническую картину и структуру полиорагнной дисфункции.

Анализ отличий между выжившими и умершими пациентками свидетельствует, что неблагоприятное течение критического состояния можно прогнозировать уже при поступлении больной в стационар. При развитии тяжелой преэклампсии/эклампсии следует особое внимание обращать на генерализованные отеки и жалобы пациентки на боли в области правого подреберья, что имело место в группе МС в 2 раза чаще, чем в группе выживших. Достоверными отличиями умерших впоследствии женщин от «едва не умерших» были следующие клинические признаки:

1) тяжелая артериальная гипертензия, не купируемая интраоперационно;

2) интраоперационное снижение Sp02, свидетельствующее о нарушении транспорта кислорода;

3) отсутствие гемоконцентрации при поступлении в стационар при наличии выраженных отеков;

4) снижение уровня общего белка, рост мочевины и креатинина со вторых суток госпитализации, а также исходная гипергликемия и повышение АСТ;

5) наличие в бактериальных культурах госпитальной флоры - Ps. Aeruginosae (9%), обладающей полирезистентными свойствами.

Не умаляя клинической значимости ни одного из описанных выше патологических состояний, мы изучили группы по стандартным оценочным шкалам, средней продолжительности лечения и уровню летальности. Согласно шкале APACHE II, наибольшей тяжестью состояния характеризовалась группа сепсиса (23,8±1,8 баллов), второе место между собой разделили гипотонические послеродовые кровотечения и экстрагенитальные заболевания (19,2±1,7 и 19,9±1,9 баллов соответственно), наименьшая тяжесть была у пациенток с преэклампсией и эклампсией (12,6±1,5 баллов). Соответствующие данные были получены и при прогнозировании риска летального исхода по APACHE II, причем в группе сепсиса прогнозирование было наиболее точным, а в группе экстрагенитальных заболеваний - наименее точным, что, по-видимому, связано с гетерогенностью группы.

Пациентки с экстрагенитальными заболеваниями в группах НМС и МС имели большее число тяжелых осложнений беременности и родов. Оценку полиорганной недостаточности у больных с ЭГЗ в критическом состоянии точно отражает шкала SOFA, что подтверждается числом систем, вовлеченных в СПОН, а также наибольшей продолжительностью респираторной поддержки (14,6±1,1 сут.) и длительностью лечения в ОАРИТ (18,7±2,0 сут.) (табл. 3).

Таблица 3

Клиническое значение критических состояний во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде, п=190

Показатель Гипотоническое послеродовое кровотечение, п=85 Преэклампсия/ эклампсия, п=45 Сепсис, п=39 Экстрагени- тальное заболевание, п=21

APACHE II 19,2±1,7 12,6±1,5 23,8±1,8 19,9±1,9

Предположительный риск смерти по APACHE II 35,5±1,3 19,9±2,2 47,2±1,1 35,5±1,7

SOFA 4,03±0,27 4,53±0,3 5,8±0,4 6,66±0,4

Количество систем, вовлеченных в дисфункцию 3,2±0,5 3,6±0,4 5,2±0,6* 5,5±0,3*

Средняя продолжительность 2,2±0,7 3,5±0,9 9,6±0,8* 14,6±1,1**

ИВЛ у выживших, сут.

Средняя продолжительность лечения в ОРИТ выживших, сут. 4,3±0,9 5,7±1,1 12,7±1,3* 18,7±2,0**

Летальность, п 19 10 16 3

Летальность, % 22,3 22,2 41,0* 14,3

* - достоверность отличий между группами, р<0,05.

На основании проведенных клинических разборов МС в Тюменской области большинство случаев - 38 (79,1%) были расценены как условно предотвратимые, 8 (16,6%) - непредотвратимые, 2 (4,16%) - предотвратимые.

Основными причинами, приводившими к неблагоприятному исходу при оказании медицинской помощи всем погибшим пациенткам, было позднее обращение - 62,5%, неполный объем помощи - 43,7%, неадекватное обследование - 33,3%, недооценка тяжести состояния - 31,2% и связанное с этим отсроченное оперативное вмешательство - 31,2%, а также диагностические ошибки, заключающиеся в основном в поздней диагностике критического состояния - 20,8%.

Аудит МС также показал, что в большинстве случаев (19 из 21, т.е. 90,4%) имел место неполный объем медицинской помощи и неадекватное обследование больных в связи с ограниченными возможностями стационара, находящегося на удалении от областного центра.

С целью анализа потенциально угрожающих индикаторов проведен корреляционный анализ ряда анамнестических, клинико-лабораторных данных, а также лечебных факторов. Анализу были подвергнуты 86 параметров, доступных при изучении истории родов у 38 женщин с летальным исходом, и у 38 выживших, поступивших в стационары ТО с 2000 по 2007 гг. Дополнительно учитывались такие факторы, как инфузионные среды, применявшиеся для восполнения кровопотери, методики, ограничивающие объем кровопотери, метод родоразрешения и остановки кровотечения, а также методики обеспечения безопасности во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 4).

гемоглобин

тромбоцитыЛ--^"'^ СЦІ^ ^"""--^эритроциты

гематокрит

ЭрОг

гликемия

белок

Рис. 4. Сопряженность лабораторных показателей с летальным исходом, Дг

Факторы, вошедшие в корреляционный анализ, были разделены на 2 группы: мало значимые и высоко значимые. На прогноз не оказывало значительного влияния: выполнено ли кесарево сечение или роды были проведены через естественные родовые пути, выполнялась ли гистерэктомия, применялась ли заместительная почечная терапия, выполнялся ли ПХГ (корреляционные связи чрезвычайно малы, г=0,05 - 0,28). Среди биохимических показателей малозначимыми оказались уровень общего белка, билирубина и тромбоцитов, но важное значение (г=0,52) играл уровень гемоглобина, гликемии (г=0,48), ОПСС (г=0,48), показателя сатурации в периоперационном периоде (г=0,56) и ПТИ (г=0,59). При этом уровень эритроцитов, гликемии и ОПСС находились в прямой корреляционной зависимости, а БрОз и ПТИ - в обратной (рис.5).

превентивные перевод

кристалло*

коллоиды

почечная терапия

гистерэктомия

Рис. 5. Сопряженность клинических, тактических и лечебных параметров с летальным исходом, Дг

В обратной корреляционной связи с летальным исходом находилась также методика УБТ (i=-0,43), БИС-мониторинг (г=-0,55) и применение аппарата Cell Saver (г=-0,48). Объем кристаллоидов, введенный в первые сутки, находился в прямой корреляционной связи с летальным исходом (г=0,46), в то время как объем коллоидов - в обратной (г=-0,51). Действительно, в ходе проведенного анализа было установлено, что тактика инфузионно-трансфузионной терапии способна привнести свои коррективы в прогноз критического состояния в акушерстве. В частности, в инфузионно-трансфузионной терапии гипотонических послеродовых кровотечений доминировали кристаллоиды, но в группе МС объем коллоидов был достоверно меньше (677,1±112,2 мл против 1130,6±189,0 мл, р<0,05), таким образом, увеличение доли коллоидов в инфузионно-трансфузионной терапии кровотечения можно считать управляемым фактором предотвращения МС.

В ходе исследования было установлено, что увеличение доли коллоидов не только сокращает объем перелитых донорских препаратов крови, но и достоверно сокращает летальность при акушерских кровотечениях.

С учетом результатов проведенных исследований и анализа ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи пациенткам, можно утверждать, что в снижении риска материнской смертности ведущую роль играет ряд организационных и тактических мер.

1. Своевременная и квалифицированная организация экспертизы и аудита. Важным источником информации для совершенствования системы

оказания помощи является анализ причин МС и НМС, а также комплексный «сквозной» аудит случаев «near miss».

2. Разработка клинико-лабораторных критериев и управляемых индикаторов потенциально угрожающих состояний в соответствии с критериями «near miss», разработанными ВОЗ, и формирование тактических алгоритмов действий.

3. Регионализация перинатальной помощи, основанная на междисциплинарном подходе, доступности помощи и региональных стандартах.

4. Превентивный подход к интенсивной терапии критических состояний (внедрение технологии аутоплазмодонорства, технологии Cell Saver, поэтапного хирургического гемостаза и управляемой баллонной тампонады, в том числе превентивной, при абдоминальном родоразрешении).

5. Протезирование поврежденных или находящихся в напряжении систем: искусственная вентиляция легких, заместительная почечная терапия.

С целью создания правовых основ для реализации перинатальной помощи в ТО были разработаны и внедрены в практику следующие нормативные документы:

- приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 27.05.08 г. № 259 «О неотложных мерах по снижению материнской и младенческой смертности»;

- приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 12.09.08 г. № 456 «О дополнительных мерах по снижению младенческой смертности»;

- приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 11.06.09 г. № 328 «О клинико-экспертной комиссии по разбору случаев перинатальной и младенческой смертности»;

- приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 4.11.09 г. № 428 «О системе «Электронный журнал родов»».

На основе реализации изданных в 2008 - 2009 гг. нормативных актов была построена модель оказания перинатальной помощи в ТО (табл. 4).

Таблица 4

Региональная модель перинатальной помощи в Тюменской области

Организационные мероприятия Закрепление зон обслуживания за ПЦ

Распределение потоков при госпитализации

Утверждение формы ежедневного мониторинга показателей на базе областного перинатального центра

Организация мониторинга критически больных беременных, рожениц, родильниц и новорожденных на базе ЦМК

Контроль за исполнением приказов ДЗТО Оперативный контроль со стороны ОПЦ г. Тюмени

Утверждение состава и порядка работы комиссии

Клинический аудит

Непрерывный мониторинг ситуации Мониторинг родов, основных показателей родовспоможения по отдельным ЛПУ и в целом по региону

Частью системы оказания перинатальной помощи явилось создание в 2008 г. 3-х уровневой системы оказания медицинской помощи. При этом III уровень соответствовал специализированной и высокотехнологичной помощи, II уровень - специализированной и I уровень - квалифицированной помощи. По этому принципу все учреждения родовспоможения подразделились следующим образом (табл. 5).

Таблица 5

Внедрение системы регионализации и ее результаты в учреждениях родовспоможения ТО

Уровни ЛПУ До 2004г. 20042007гг. 20082010гг. 2011г. Прогноз 2012г.

% родов в учреждениях родовспоможения

ЛПУ III уровня 9,9 14,8 26,8 27,1 28,4

ЛПУ II уровня 43,7 60,7 56,7 57,0 60

ЛПУ I уровня 46,4 24,5 16,5 15,9 12

Помимо распределения ЛПУ родовспоможения по уровню, важной частью региональной модели является система оценки ее эффективности -выделение наиболее важных показателей, или индикаторов, отражающих качество региональной перинатальной помощи.

К ним относятся: акушерские кровотечения, число преждевременных родов, материнская смертность, младенческая смертность, перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода, заболеваемость ВБИ.

Важной составляющей в системе оценки также являлся анализ следующих параметров: состояние материально-технической базы учреждений здравоохранения; наличие единого подхода к использованию клинических протоколов и региональных стандартов оказания медицинской помощи; качество оказания медицинской помощи женщинам при преждевременных родах и новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ; анализ критических случаев в акушерско-гинекологической практике (НМС); удовлетворенность населения качеством медицинской помощи; мероприятия по подготовке медицинских кадров.

Структура материнской смертности на 2 этапе существенно изменилась.

Так, если до 2005 года доминировала МС по акушерским причинам, то, сравнявшись к 2005г. с экстрагенитальными заболеваниями, в настоящее время акушерские причины редки, отчетливо доминируют экстрагенитальные заболевания (рис. 6).

1990-1995 1996-2000 2001-200Б 2006-2010

Рис. 6. Соотношение акушерских причин и экстрагенитальиых заболеваний в структуре МС в ТО за период 1990 - 2010 гг.

До 2007 года на III уровень были госпитализированы лишь от 14 до 21% «едва не умерших» женщин, на 2 этапе, в период 2008-2010 гг., этот показатель вырос в 4,3 раза и составил 90%.

На рис.7 показано, что в 2004-2007 гг. доля НМС в ЛПУ I уровня составляла 35%, сократившись в период 2008-2010 гг. до 4%, т.е. в 8,75 раза. В ЛПУ II уровня доля НМС с 44% (2004-2007 гг.) сократилась до 6% в 20082010 гг., т.е. в 7,3 раза.

-Экстрагенитальные заболевания

-Акушерские причины

до 2004г. 2004-2007ГГ. 2008-2010гг.

Рис. 7. Показатель НМС в учреждениях разного уровня, %

Методы ограничения кровопотери как основной причины развития критических состояний с 2008 года широко внедрились в повседневную практику. Так, доля УБТ в перинатальном центре на 1000 родов с 2009 по 2010 год возросла в 1,7 раза (рис. 8).

2008

2010

■ 3 уровень

■ 2 уровень 1 уровень

УБТ —массивная кровопотеря

Рис. 8. Применение УБТ в ОПЦ на 1000 родов и динамика массивной кровопотери в ТО (%)

Формирование показаний для применения превентивных методов остановки кровотечения - важная, на наш взгляд, практическая задача. Изучение некоторых биохимических показателей у женщин групп МС и НМС, продемонстрировало рост интраоперационного уровня лактата сыворотки крови как у пациенток группы НМС, так и МС. Между тем в послеоперационном периоде данный показатель имел достоверные отличия

(8,8±0,5 ммоль/л в группе МС против 1,4±0,11 ммоль/л в НМС, р<0,05), что позволило нам предположить, что уровень лактата может явиться показанием для применения превентивного УБТ. С помощью ЯОС-анализа мы установили точку (значение лактата сыворотки крови) диагностического разделения пациенток с кровопотерей до 2000 мл и свыше 2000 мл. В результате анализа с достаточно высокой точностью установлено, что таковой является содержание лактата в 5,1 ммоль/л, что и может являться показанием для применения УБТ превентивно, т.е. интраоперационно (табл. 6).

Таблица 6

Информационная значимость лактата сыворотки крови у выживших пациенток с акушерской кровопотерей (п=50), (фрагмент ГЮС-анализа)

Содержание лактата в сывортке крови, ммоль/л Чувствительность (95% ДИ) Специфичность (95% ДИ) +1Л1 -1Л +РУ -РУ

2,2 10,5 (1,6- 33,2) 100,0 (81,3-100,0) 0,89 100,0 51,4

3,8 68,4 (43,5-87,3) 100,0 (81,3-100,0) 0,32 100,0 75,0

4,1 73,7 (48,8-90,8) 94,4 (72,6-99,1) 13,26 0,28 93,3 77,3

5,1* 100,0 (82,2-100,0) 83,3 (58,6-96,2) 6,00 0,00 86,4 100,0

*- точка разделения

Примечание: +1Л1 - отношение правдоподобия при положительном результате, -ЬЯ - отношение правдоподобия при отрицательном результате, +РУ - прогностичность положительного результата, -РУ - прогностичность отрицательного результата.

Проведенный математический анализ зависимости объема реальной кровопотери от максимальной величины интраоперационного лактата показал, что объем кровопотери определялся максимальной величиной лактата в период нахождения пациентки в операционной. При этом критерий ранговой корреляции Спирмена (Лб) = 0,84, при р = 0,0001.

Применение полученных данных на практике было реализовано в методике превентивной УБТ, проводящейся на операционном столе, у пациенток во время операции кесарева сечения, и с 2011г. методика получила широкое применение в ЛПУIII уровня.

Так, с 2009г. методика УБТ начала внедряться в ЛПУ II уровня, а с 2010г. - и в ЛПУ I уровня. Соотношение числа кровотечений к числу применения УБТ в 2010 году в ЛПУ III уровня составило 1:1, к 2011 году такое соотношение имело место в ЛПУ II уровня, а на III уровне было

дополнено превентивным его применением при операции кесарева сечения в случае наличия факторов риска кровотечения, в частности с учетом уровня интраоперационного лактата сыворотки крови.

Протокол неотложной помощи при акушерских кровотечениях, начиная с 2005 года, непрерывно эволюционировал, но именно методика УБТ, особенно превентивное ее применение, способствовала сокращению показателя гистерэктомии в 7,7 раз: с 5,4 в период 2000-2007 гг. до 0,7 на 1000 родов к 2010 г.

Если до 2007г. протокол неотложной помощи включал в себя (при неэффективности консервативного гемостаза) поэтапный хирургический гемостаз, перевязку ВПА, гистерэктомию, то в период с 2008-2010гг. протокол был дополнен управляемой баллонной тампонадой матки, в том числе превентивной, при абдоминальном родоразрешении.

Так, произошло связанное с этим снижение как доли случаев НМС и МС, так и числа дефектов оказания медицинской помощи по данным клинического аудита (рис.9).

250 200 150 100 50

о

Рис. 9. Динамика числа «near miss» и числа дефектов оказания медицинской помощи по данным клинического аудита в Тюменской области, 2005- 2010 гг. (показатель на 100 тыс. живорожденных)

Результатом представленной системы мероприятий по снижению МС в ТО стало изменение структуры МС и НМС, сокращение МС в доле критических состояний (рис. 10).

2008-2010

2000-2007

■ 6000 мл и >

□ 5000-5999 мл

□ 4000-4999 мл

■ 3000-3999 мл

□ 2000-2999 мл

Рис. 10. Сводные показатели соотношения и структуры МС и НМС на этапах исследования

В 2000-2007 гг. критические состояния в 25,3% заканчивались летальным исходом, за период 2008-2010гг. произошло достоверное сокращение неблагоприятных исходов в 3,4 раза, что составило лишь 7,4% среди всех критических состояний. Изменилась структура МС: во второй период исследования все 100% случаев МС произошли вследствие декомпенсации экстрагенитальных заболеваний. В структуре НМС в 1,9 раз сократилась доля массивной кровопотери, в 5 раз - ССВО.

Медицинские мероприятия Аудит и контроль

Технология прогнозирования риска МС и НМС Управление качеством медицинской помощи

3-уровневая система перинатальной помощи и централизации родов Автоматизированный мониторинг

Алгоритм профилактики и лечения акушерской кровопотери Алгоритм оценки результатов профилактики МС

Результат: снижение МС в Тюменской области на 63,3%

Рис. 11. Система мероприятий по снижению МС в ТО

Таким образом, по результатам исследований разработана система интегрированной оценки угрозы возникновения критических состояний и алгоритм мониторинга результативности их профилактики. Ключевые моменты индивидуального и популяционного прогноза критических

состояний основаны на выявлении факторов риска, определяющих степень угрозы возникновения критического состояния, исходя из различия величины относительного риска у пациенток исследуемых выборок. Составляющими комплексной программы по профилактике МС являются организационные мероприятия, включающие создание сети межрайонных ПЦ, разработку и внедрение региональных стандартов и алгоритмов, организацию мониторинга критических состояний и родов в режиме реального времени, а также совершенствование высокотехнологичной специализированной медицинской помощи и клинический аудит (рис 11).

На основании проведенного анализа и клинико-лабораторного аудита в ТО была построена трехуровневая система перинатальной помощи и централизации родов, основанная на выявлении медицинских и социальных факторов риска (рис. 12).

Рис. 12. Трехуровневая система перинатальной помощи родов ТО

Согласно представленной схеме, пациентка, имеющая высокий риск (социальные, медицинские или смешанные факторы), переводится в ЛПУ III уровня, где ей будут проведены диагностические, лечебные мероприятия, выполнено родоразрешение по наиболее оптимальной схеме. В случае реализации факторов риска в критическое состояние больная получает интенсивную терапию и включается в динамический мониторинг. В случае,

если критическое состояние не развилось или его удалось предотвратить, после родоразрешения пациентка переводится в профильное отделение. Мониторинг результативности, которым завершается любой случай НМС, включает в себя суммарную оценку 3 показателей: уровень встречаемости НМС за конкретный период; темпы снижения или роста уровня встречаемости НМС в отчетном периоде по отношению' к предыдущему; отношение уровня встречаемости НМС за конкретный период к уровню распространенности социальных и медицинских факторов риска по итогам предыдущего месяца, квартала или года.

ВЫВОДЫ

1. Социальными факторами риска материнской смертности и критических состояний в родовспоможении в начале 21-го века являются низкий уровень образования, неудовлетворительные внутрисемейные отношения, поздняя постановка на учет в ЖК, проживание вдали от крупных лечебных учреждений.

2. Юшнико-анамнестическими факторами риска материнской смертности и критических состояний являются альгоменорея, хроническая анемия в анамнезе, анемия беременных, ВПС, дефицит массы тела, бактериальный вагиноз и инфекции родовых путей, хроническая персистирующая гипоксия плода.

3. Лабораторными эквивалентами угрожающего состояния при гипотонических послеродовых кровотечениях являются прогрессирующая исходная анемия, сопровождающаяся падением сатурации, тромбоцитов, высоким уровнем лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией. Наиболее значимыми гемодинамическими критериями в прогнозе критического состояния являются выраженный ангиоспазм, проявляющийся в росте ОПСС до 1987,2±21,1 динхсек*см"5, а также рост объема внутриклеточной жидкости до 24,8±1,2 л.

4. При тяжелой преэклампсии неблагоприятными прогностическими признаками являются генерализованные отеки, в том числе печени и серповидной связки (проявляющиеся манифестирующими болями в правом подреберье), гемоконцентрация при поступлении в стационар, стойкая артериальная гипертензия, не купирующаяся интраоперационно, и снижение Sp02. Ухудшают прогноз рост ACT и уровня мочевины сыворотки крови на вторые сутки лечения. Подтверждает неблагоприятный прогноз рост объема жидкости внутри клетки до 29,9±1,4 л со снижением объема внеклеточной воды до 15,2±0,8 л, с прогрессирующим выходом жидкости из клетки.

5. Неблагоприятный прогноз при генерализованной воспалительной реакции демонстрирует нарастание лейкоцитоза, прокальцитонина, СРВ и лейкоцитарного инфекционного индекса на фоне интенсивной терапии, включающей санацию очага инфекции, антибактериальную терапию и иммуномодулирующую терапию. Прогрессирование расстройств системы

гемостаза, проявляющееся, прежде всего, в достоверном снижении ПТИ до 62-64%, установленном инфицировании госпитальной полирезистентной флорой и других признаках, наиболее точно оцениваемых по шкале APACHE II: 24 балла - критическое состояние.

6. Маркером неблагоприятного прогноза при развитии критического состояния в связи с экстрагенитальными заболеваниями является шкала SOFA: 6,5 баллов - угрожающая гибель. Нормальное АПТВ при поступлении, полиорганная дисфункция прогнозируют наибольшую продолжительность респираторной поддержки (14,6±1,1 сут.) и длительность лечения в ОРИТ(18,7±2,0 сут.).

7. Регионализация перинатальной помощи, основанная на междисциплинарном подходе, доступности помощи и соблюдении разработанных региональных стандартов, является наиболее значимым прогностическим фактором благоприятного исхода (г=-0,58) (превентивный перевод пациентки в учреждение 3 уровня). Также снижают вероятность неблагоприятного исхода применение УБТ (г=-0,43), реинфузии крови с использованием аппарата Cell Saver (г=-0,48), БИС - мониторинга (г=-0,55), инфузионной терапии с применением коллоидов (г=-0,51).

8. Наличие клинико-лабораторных признаков угрожающего гипотонического послеродового кровотечения, дополняющееся интраоперационным повышением лактата до 5,1 ммоль/л, требует превентивного применения УБТ при операции кесарева сечения, которое позволяет уменьшить величину кровопотери и достоверно сократить реанимационный этап лечения (1,1±0,2 сут. против 2,4±0,3 сут., р<0,05) и длительность пребывания в стационаре (4,15±0,11 сут. против 4,48 ±0,08 сут., р<0,05).

9. Применение ПХГ и УБТ в комплексе с современными методами кровосбережения (аутоплазмодонорство, технология Cell Saver) является безопасным и эффективным средством в профилактике осложнений послеоперационного периода, сокращая частоту развития СПОН - в 2 раза, сердечно-сосудистой дисфункции в 2 раза, ОПН - в 4,7 раз, коагулопатии в 3 раза, ОРДС - в 3 раза, церебральной дисфункции - в 2,3 раза, способствует достоверному сокращению расхода СЗП (с 2250,6±260 мл до 1607,3±140 мл, р<0,05) и донорских эритроцитов (с 1922,4±155 мл до 1082,8±106 мо, р<0,05).

10. Сформированная региональная модель перинатальной помощи в ТО привела к изменению структуры МС в 2008-2010гг., представленной в этот период только непрямыми акушерскими причинами, а также к сокращению показателя МС с 2008 года - на 30% (с 15,0 и до 4,6). Средний показатель МС уменьшился в 5,3 раза с 51,9 (2000-2007гг.) до 9,8 (2008-2010гг.).

11. Средний показатель НМС уменьшился в 2 раза с 229,3 (2000-2007гг.) до 115,7 (2008-2010гг.), а госпитализация пациенток в критическом состоянии в ЛПУ III уровня в 2008-2010гг. увеличилась в 4,3 раза и в настоящее время составила 90% от всех случаев НМС в ТО (в 2000-2007гг. -21%).

12. Система мероприятий по снижению материнской смертности, основанная на экспертизе и комплексном клиническом аудите, выявлении клинико-лабораторных критериев управляемых индикаторов потенциально угрожающих состояний, регионализации перинатальной помощи при междисциплинарном принципе доступности помощи, соблюдении региональных стандартов и превентивном подходе к интенсивной терапии критических состояний, внедренная в Тюменской области, позволяет в 1,9 раз уменьшить долю массивной кровопотери, в 5 раз сократить частоту критических состояний, связанных с генерализованной воспалительной реакцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предотвращения развития критических состояний в акушерстве и материнской смертности необходима предгравидарная подготовка с выделением в особую группу пациенток высокого риска развития критического состояния во время беременности и родов, госпитализация женщин предполагаемой группы риска в ЛПУ III уровня, ранняя детекция очагов инфекции и превентивный подход в отношении возможной генерализации инфекционного процесса, тщательный мониторинг наиболее часто страдающих систем - дыхательной и сердечнососудистой, протезирование функции кишечника в виде ранней нутритивной поддержки в ближайшем послеродовом периоде, тщательный контроль системы гемостаза. Так называемые «не управляемые» и «условно управляемые» факторы, такие, как уклонение от наблюдения и лечения со стороны женщины, уровень ее образования, неблагоприятные внутрисемейные отношения, хроническая анемия и дефицит массы тела должны учитываться при формировании групп риска по МС.

2. Особое внимание в ведении беременности и родов следует уделять «управляемым» факторам риска неблагоприятного исхода - санации родовых путей, своевременности постановки на учет в ЖК (до 12 недель беременности), активной тактике ведения родов и раннему выявлению дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной системы. В течение всего периода наблюдения за развитием беременности необходимо приложить все имеющиеся возможности для устранения «условно управляемых» факторов: неблагоприятных внутрисемейных отношений, хронической анемии и дефицита массы тела, повышающих вероятность развития критического состояния и МС.

3. В случае развития критического состояния матери особое внимание следует уделять прогнозированию развития критического состояния у новорожденного, наиболее уязвимыми системами у которого так же, как и у матери, являются сердечно-сосудистая, дыхательная и система гемостаза. Всех пациенток с установленными факторами риска необходимо направлять для родоразрешения в ЛПУ III уровня, где сосредоточены максимальные

возможности для коррекции и замещения нарушенных витальных функций как матери, так и ребенка.

4. Исходная анемия, сопровождающаяся снижением сатурации, тромбоцитов, высоким уровнем лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией, усугубляющаяся выраженным ангиоспазмом, проявляющимся ростом ОПСС и объема внутриклеточной жидкости, должны расцениваться как состояние, угрожающее по гипотоническому послеродовому кровотечению.

5. Генерализованные отеки, жалобы пациентки на боли в области правого подреберья, гемоконцентрация при поступлении в стационар, стойкая артериальная гипертензия, не купирующаяся интраоперационно, и снижение Sp02 на фоне роста ACT и уровня мочевины сыворотки крови на вторые сутки лечения свидетельствуют о неблагоприятном течении тяжелой преэклампсии. Подтверждает неблагоприятный прогноз рост объема жидкости внутри клетки и снижение объема внеклеточной воды. Проведение исследования жидкостных секторов организма методом импедансометрии является средством, подтверждающим и мониторирующим тяжесть состояния.

6. Рост лейкоцитоза, прокальцитонина, СРБ и ЛИИ при санации очага инфекции и антибактериальной терапии, прогрессирование расстройств системы гемостаза со снижением ПТИ, а также инфицирование госпитальной полирезистентной флорой свидетельствуют о генерализации системного воспалительного ответа. Наиболее точно отражает тяжесть состояния и дает прогноз критического состояния при сепсисе шкала APACHE II.

7. При развитии критического состояния, связанного с экстрагенитальными заболеваниями, шкала APACHE II оказывается малоинформативной, в то время как шкала SOFA в наибольшей степени соответствует тяжести состояния и является надёжным прогностическим критерием исхода.

8. При гипотонических послеродовых кровотечениях исходно низкий уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижает переносимость кровопотери, сопровождаясь падением сатурации, тромбоцитов, высоким уровнем лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией. Прогрессирующее ухудшение данных показателей должно ориентировать специалиста на высокую вероятность неблагоприятного исхода.

9. Так как диагностические ошибки имеют место в 20,8% случаев, а неполный объем медицинской помощи и неадекватное обследование в основном связаны с ограниченными возможностями стационара, находящегося на удалении от областного центра, и в большинстве случаев диагностика критического состояния осуществляется несвоевременно, то необходим обязательный превентивный перевод женщин на высокотехнологичный этап лечения.

10. При оказании акушерской помощи следует учитывать, что в 7,6% абдоминального родоразрешения развивается послеродовая кровопотеря в

объеме более 1,5 литров, а у 11,5% объем кровопотери превышает физиологические показатели кровопотери (более 1000 мл). При прозгнозируемом кровотечении необходимо применение медикаментозных, консервативных, а по показаниям - хирургических методов остановки кровотечения. Показанием для превентивного применения УБТ при операции кесарева сечения является интраоперационное повышение лактата до 5,1 ммоль/л. При ожидаемой кровопотере свыше 1000 мл требуется заготовка аутоплазмы и применение аппарата Cell Saver.

11. С целью профилактики развития критических состояний и снижения MC необходимо применять систему управления качеством медицинской помощи, включающую проспективный и ретроспективный оперативный мониторинг акушерско-гинекологических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Построение организационной модели профилактики самопроизвольного аборта в крупном промышленном центре / И.И. Кукарекая, Н.В. Башмакова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М„ 2004. - С. 617-618.

2. Современные тенденции в структуре материнской смертности в крупном промышленном центре / И.И. Кукарекая, Н.В. Башмакова // Науч.-практическая конференция «Социально-значимые болезни»: Сборник материалов. - Кемерово, 2004. - С. 38-40.

3.* Оптимизация методики гормональной диагностики гиперандрогении у беременных женщин / JI.A. Суплотова, Е.Б. Храмова, Н.Ю. Южакова, О.Б. Макарова, C.B. Фомина, И.И. Кукарекая // Проблемы репродукции. - Т. 11. -2005,-№6.-С. 82-85.

4.* Влияние повышенного уровня дегидроэпиандростерона - сульфата как основного маркера гиперандрогении надпочечникового генеза на течение беременности и родов / Л.А. Суплотова, Е.Б. Храмова, О.Б. Старкова, И.И. Кукарекая // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №1. - С. 6162.

5.* Скрининг беременных на наличие гиперандрогении / Л.А. Суплотова, Е.Б. Храмова, О.Б. Старкова, И.И. Кукарекая // Акушерство и гинекология. -

2006. -№5.- С. 61-62.

6. Анализ случаев возникновения критических состояний в перинатальном центре г.Тюмени в 2006 году / И.И. Кукарекая, М.В. Швечкова // Материалы республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» // Екатеринбург,

2007. - С.85-89.

1* Современные технологии охраны репродуктивного здоровья молодых женщин / В.А. Полякова, И.И. Кукарекая, E.H. Максюкова, Семенова Е. Ю., Гергель И. В., Максименко Н.В. // Медицинская наука и образование Урала. - 2007.-№4.-С.112-115.

8.* Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных / JI.A. Суплотова, Е.Б. Храмова, Н.Ю. Южакова, С.Н. Суплотов, О.Б. Старкова, И.И. Кукарекая // Вестник репродуктивного здоровья. - 2008. - №1-2. - С. 26-31.

9. Заболевания позвоночника у беременных женщин - одна из нерешенных проблем современного акушерства / Е.Г. Скрябин, И.И. Кукарекая, Ю.С. Решетникова // Медицина в Кузбассе. - Кемерово, 2009. -№4. - С. 88-89.

10. «Запрет» на материнскую смертность / Кукарекая И.И. // Материалы I Конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». - Екатеринбург, 2009.

П.* Влияние железодефицитной анемии в популяции беременных женщин на перинатальные исходы / Е.Г. Якубова, Л.А. Суплотова, И.И. Кукарекая // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №3. - С. 158-159.

12. Время реальных дел / Е.В. Кашуба, И.И. Кукарекая // Медицина: целевые проекты. - 2010. - №5. - С. 96-97.

13. Динамика йододефицитных состояний в группе беременных женщин г. Тюмени 1999 - 2009 гг. / Е.Г. Якубова, Л.А. Суплотова, И.И. Кукарекая, Е.Ф. Туровинина // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал - 2010»: Тезисы докладов. - Тюмень, 2010. - С. 162.

14. Охрана материнства и детства - основная задача службы родовспоможения / И.И. Кукарекая // Медицина-Урал. - 2010. - №11. - С. 1012.

15. Резервы снижения материнской смертности - в аудите случаев «near miss» / И.И. Кукарекая // Научно-практическая окружная конференция «Организация оказания специализированной медицинской помощи в условиях Заполярья на примере Ямало-Ненецкого автономного округа. Перспективы развития отдельных видов специализированной медицинской помощи в ГУЗ «Салехардская окружная клиническая больница»: Тезисы докладов. - Салехард, 2010. - С. 80.

16. Управляемая баллонная тампонада матки - эффективный метод остановки послеродовых кровотечений и профилактики материнской смертности / И.И. Кукарекая, E.H. Максюкова // Научно-практическая окружная конференция «Организация оказания специализированной медицинской помощи в условиях Заполярья на примере Ямало-Ненецкого автономного округа. Перспективы развития отдельных видов специализированной медицинской помощи в ГУЗ «Салехардская окружная клиническая больница»: Тезисы докладов. - Салехард, 2010. - С. 81.

17.* Аудит случаев «near miss» - современная стратегия профилактики материнской смертности / И.И. Кукарекая // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 60-62.

18.* Инфекционный контроль в акушерском стационаре У И.В. Антонюк, И.И. Кукарекая, P.M. Куликова, Н.С. Швецова // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С.84-86.

19. Клинический аудит / И.И. Кукарекая // Медицина: целевые проекты. -2011.- №8.-С. 78-80.

20.* Динамика лабораторных показателей на фоне применения кровосберегающих технологий в акушерстве / И.И. Кукарекая, Н.П. Шень, М.В. Швечкова // Доктор Ру. - 2011. - №9 (68). - С. 93-98.

21.* Динамика основных клинико-лабораторных показателей при острой массивной кровопотере во время родов и в ближайшем послеродовом периоде с применением современных технологий лечения / И.И. Кукарекая, Н.П. Шень, М.В. Швечкова // Уральский медицинский журнал. «Перинатология». - 2011. - №12(90). - С. 50-54.

22.* Опыт превентивного использования управляемой баллонной тампонады матки при операции кесарева сечения / И.И. Кукарекая // Медико-социальные проблемы семьи. - Донецк, 2011. - Том 16. -№2.- С. 48-52.

23.* Опыт работы отделения реанимации и интенсивной терапии в областном перинатальном центре г.Тюмени / И.И. Кукарекая // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-1. - С. 54-57.

24.* Основные меры по предотвращению материнской смертности при критических состояниях у акушерских больных / И.И. Кукарекая //Аллергология и иммунология. - 2011. -Т. 12. -№1. - С. 93.

25.* Оценка эффективности региональной модели перинатальной помощи с позиции профилактики материнской смертности / И.И. Кукарекая, Т.А. Ербактанова, М.В. Швечкова // Медицинская наука и образование Урала. -2011. -№3. - С. 110-112.

26.* Ошибки акушерско-гинекологической помощи у женщин, умерших во время беременности, родов и послеродовом периоде / И.И. Кукарекая // Вестник РУДН. Медицина. Акушерство и гинекология. -2011. -№5. - С. 222226.

27. Распространенность дефицита микронутриентов (йода и железа) в популяции беременных женщин г. Тюмени и их влияние на акушерские и перинатальные исходы / Е.Г. Якубова, JI.A. Сушютова, О.Б. Макарова, И.И. Кукарекая / Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя». -Геленджик, 2011. - С. 165-166.

28.* Распространенность йодного дефицита в популяции беременных женщин и его влияние на перинатальные исходы / Е.Г. Якубова, JI.A. Суплотова, И.И. Кукарекая // Медицинская наука и образование Урала. -2011.-№2,-С. 148-150.

29.* Резервы снижения материнской смертности - в аудите случаев «near miss» / И.И. Кукарекая // Вестник РУДН. Медицина. Акушерство и гинекология. - 2011. - №5. - С. 306-310.

30.* Связаны ли летальные исходы во время беременности, родов и послеродовом периоде с ошибками акушерско-гинекологической помощи? / И.И. Кукарекая // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. -С. 57-59.

31.* Анализ критических состояний в акушерско-реанимационной практике областного перинатального центра в 2011 году / И.И. Кукарекая, М.В. Швечкова, E.H. Максюкова, Т.В. Попкова, Е.А. Беева // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - № 1.

32.* Опыт применения сурфактанта BL при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных / И.И. Кукарекая, М.В. Швечкова, И.И. Кураценко, К.Н. Савва // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АДс систолическое артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

АЛТ аланин аминотрансфераза сыворотки крови

АПТ активированное протромбиновое время

ACT аспартат аминотрансфераза сыворотки крови

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

вед вегето-сосудистая дистония

ГГТП гамма - глутамил транспептидаза

ДЗТО департамент здравоохранения Тюменской области

ивл искусственная вентиляция легких

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МКБ международная классификация болезней

МНО международное нормализованное отношение

MC материнская смертность

МФР медицинские факторы риска

НМС несостоявшаяся материнская смертность

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и

интенсивной терапии

ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости

ОВнуїрклЖ - объем внутриклеточной жидкости

одн острая дыхательная недостаточность

ОНМТ очень низкая масса тела

ООЖ общий объем жидкости

ОПН острая почечная недостаточность

ОПечН острая печеночная недостаточность

ОПЦ областной перинатальный центр г.Тюмени

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ОЦК объем циркулирующей крови

ПВ протромбиновое время

ПО протромбиновое отношение

ПТИ протромбиновый индекс

ПХГ поэтапный хирургический гемостаз

ПЦР полимеразная цепная реакция

пян палочкоядерные нейтрофилы

РФМК растворимые фибрин-мономерные комплексы

СДР синдром дыхательных расстройств

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СПОН синдром полиорганной недостаточности

СРБ С - реактивный белок

ссво синдром системного воспалительного ответа

ссс сердечно-сосудистая система

СФР социальные факторы риска

сян сегментоядерные нейтрофилы

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФИБ формализованная история болезни

цнс центральная нервная система

ЦРБ центральная районная больница

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

эгз экстрагенитальные заболевания

эко экстракорпоральное оплодотворение

энмт экстремально низкая масса тела

APACHE II- Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

SAPS II New Simplified Acute Physiology Score

FiOi фракции кислорода во вдыхаемом воздухе

Кукарекая Ирина Ивановна

Профилактика и резервы снижения материнской смертности в Тюменской области

Целью данного исследования явилась разработка, внедрение комплекса мероприятий по профилактике материнской смертности и обоснование резервов её дальнейшего снижения в Тюменской области.

В результате проведенного исследования показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению материнской смертности в Тюменской области. На практике реализован резерв снижения материнской смертности в регионе, в основу которого положена модель трехуровневой системы ЛПУ, маршрутизация и регионализация медицинской помощи. Доказано, что клинический перинатальный аудит позволяет определить наиболее уязвимые точки регионального здравоохранения и наметить пути решения задач по профилактике и снижению материнской смертности. Резервом дальнейшего снижения показателя является выявление значимых факторов риска неблагоприятного исхода беременности и родов у женщин с тяжелыми состояниями.

Kukarskaya I.I.

Prophylaxis and potential decrease of maternal mortality in Tumen region of Russia

An objective of research was to estimate efficiency of a complex of actions for preventive maintenance of maternal mortality and scientifically to prove reserves of it further decrease in the Tyumen region.

As a result of the conducted research it is shown clinical and economic efficiency of the developed and introduced actions for decrease in maternal mortality in the Tyumen region. In practice the reserve of decrease in parent death rate in region in which basis the model of three-level system LPU, routing and a medical aid regionalization is put is realized. It is proved that clinical perinatal audit allows to define the most vulnerable points of regional public health services and to plan ways of the decision of problems on preventive maintenance and decrease in maternal mortality. A reserve of the further decrease in an indicator is revealing of significant risk factors of a failure of pregnancy and sorts at women with grave conditions.

Кукарекая Ирина Ивановна

ПРОФИЛАКТИКА И РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Автореферат

Подписано о печать 05.03.2012г. Бумага «Зу^оСору». Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 5.

Отпечатано в ООО «Вектор Бук». 625004, г. Тюмень, ул. Володарского, 45. Тел. (3452) 46-54-04, 46-90-03.

Смертность беременных, рожениц и родильниц, именуемая материнской смертностью (МС), - один из основных показателей цивилизованности страны, который трудно переоценить в современном мировом сообществе. Основные показатели здоровья населения зависят в первую очередь от социальных условий. Если отдельно рассмотреть материнскую смертность, то она связана с условиями жизни, здоровьем беременных и уровнем медицинской помощи [В.Н. Серов, 2008]. Состояние здоровья женщин является важнейшей основой формирования взаимосвязи передачи потенциала жизненных сил и энергии из поколения в поколение [И.А. Кульбаева, 2005; Э.В. Рахматуллин, 2008; В.А. Кулавский, Е.В. Кулавский, И.Р. Сыртланов, М.В. Никифорова, 2009; И.М. Ордиянц, Д.Ю. Айрапетов, О.С. Побединская, 2010; С.М. Гаджимурадова, 2011]. Известно, что материнская смертность является значимым мониторинговым показателем состояния репродуктивного здоровья женщин. В современных условиях она является яркой иллюстрацией уровня материального положения женщины в обществе, уровня его социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи [И.Н. Каткова, 2008; Т.В. Осьмирко, 2009].

В условиях интенсивного темпа жизни, чрезвычайно насыщенной информационной среды, высокого уровня ежедневного стрессорного воздействия и экологического неблагополучия население пребывает в состоянии балансирования между здоровьем и болезнью. В таком формате проблема сохранения здоровья матери и ребёнка имеет высокую медико-социальную значимость и требует особого внимания к качеству оказываемой медицинской, в том числе профилактической помощи [И.О. Буштырева, Е.Ю. Лебеденко, М.П. Курочка и соавт., 2005; М.Б. Красникова, А.Н. Додонов,

2009; Б.Г. Гинзбург, 2010; Т.В. Кузнецова, Л.П. Суханова, В.А. Глушенкова, 2010; Е.М. Зеленина, 2010; В.Н. Серов, 2011].

Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель МС наиболее полно отражает популяционный итог взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное - уровень адекватности и эффективности системы здравоохранения [Е.А. Лялина, 2006; Ю.В. Бисюк, 2007; Дубисская Л.А., 2007; Н.В. Артымук, Г.А. Ушакова, В.В. Власова, А.П. Шин, Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, Е.М. Зеленина, А.Г. Тришкин, 2010; О.Г. Фролова, 2011; Г.Т. Сухих, 2011].

МС является одним из важнейших показателей состояния здравоохранения той или иной страны. Несомненна и подтверждена мировой статистикой многофакторная зависимость этого показателя, в первую очередь его социально-экономическая детерминированность. В России данная проблема воспринимается особенно остро и в связи с демографическим кризисом, а также из-за более высокого уровня материнской и младенческой смертности в сравнении с развитыми странами [С.Е. Квасов, 2009].

Эффективность деятельности службы родовспоможения и детства определяется основными показателями состояния здоровья женщин и детей, уровнями материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Эти показатели имеют важное социально-политическое значение и характеризуют не только качество родовспоможения, деятельность акушерско-гинекологических учреждений, но и эффективность функционирования системы здравоохранения в целом. [О.В. Чумакова, О.С.

Филиппов, Е.В. Гусева, 2008; J. M. Anderson, 2007; Р.И.Уткельбаев, 2009; Р.Т. Тлеужан, 2010].

В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение продолжительного времени, здоровье матери и ребенка рассматривается как фактор национальной безопасности [В.П. Белов, 2008; A.B. Мартыненко, Е.С. Воробцова, 2010; Г.Т. Сухих, Ю.В. Павлова, JI.B. Ерофеева, А.Н. Юсупова, 2010]. В связи с этим основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и снижение уровня MC как одного из важнейших демографических показателей [Т.В. Златовратская, 2008; 3.3. Токова, 2009; Р.И. Шалина, 2008; О.Г. Фролова, 2009; Н.В. Башмакова, В.В. Ковалев, Н.В. Вартапетова, C.B. Татарева, Н.Б. Давыденко, H.A. Зильбер, A.B. Каюмова, 2011].

Профилактика MC, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение результатов лечения у акушерских больных остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи в практике здравоохранения Тюменского региона.

Показатели MC и основные ее причины различны в развитых и развивающихся странах, в регионах с сельским и городским населением [S.K. Bhattacharyya, A.K. Majhi, S.L. Seal et al., 2008; H.M. Kramer, J.M. Schutte, J.J. Zwart et al., 2009; L. Rahangdale, P. Banandur, A. Sreenivas, J.M. Turan, R. Washington, C.R. Cohen, 2010]. В развивающихся странах ведущими причинами MC являются основные акушерские причины: кровотечения, сепсис и гипертензия, а в развитых - экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) [Kramer Н.М., J.M. Schutte, J.J. Zwart et al., 2009; Uiah I.A., 2009; N. Prata, P. Passano, A. Sreenivas, C.E. Gerdts, 2010].

В РФ уровень MC также существенно различается по федеральным округам [Е.В. Гусева, 2009; О.С. Филиппов, 2009; В.И. Широкова, 2011]. Структура MC имеет региональные особенности, а анализ ее причин позволит найти резервы для ее снижения [Е.Е. Григорьева, 2007, Е.В. Гусева,

2008; А.Т. Егорова, К.А. Виноградов, О.В. Тутынина, 2010; Г.Т. Сухих, 2011]. Ситуация по MC осложняется ростом частоты заболеваемости беременных, влияющей на течение беременности и исход родов.

Для оценки потерь человеческих жизней, связанных с репродуктивной функцией, Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН рекомендовано использовать чувствительный индикатор «репродуктивные потери», который объединил материнскую и перинатальную смертность [Г. М. Бур дули, О. Г. Фролова, 1997]. Этот показатель наиболее исчерпывающе характеризует качество медицинской помощи беременным и новорожденным, т.е. может быть использован для выработки управленческих решений по сохранению не только каждой состоявшейся, но и каждой потенциальной человеческой жизни [Л.П.Суханова, М.С.Скляр, 2008]. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай материнской смертности в той или иной степени является следствием врачебных ошибок [В.Е. Радзинский, А.О. Духин, И.А. Алеев, 2008].

Действительно, современные достижения медицинской науки, новейшие технологии вполне достаточны, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от причин класса «Осложнения беременности, родов и послеродового периода». Однако случаи смерти матерей еще имеют место даже в развитых экономических странах [А.Т. Егорова, 2009; At a glance: Sweden. Statistics Maternal mortality, 2010].

Ключом» к спасению жизни женщины в современных условиях является системный подход к решению проблем системы здравоохранения, регулярный аудит случаев развития критических состояний и непрерывное повышение квалификации медицинского персонала.

В ряде крупных промышленных регионов страны на первом месте находятся факторы, связанные с ЭГЗ, с воздействием вредных условий производства и внешней среды [В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, 2007; И.Н.

Костин, 2007; Н.А. Александрова, Е.В. Дружинина, Т.А. Васильева, 2011; М.Б. Охапкин, М.В. Хитров, Д.Л. Гурьев, М.А. Брянцев, 2011].

Мировые достижения в области снижения МС за последние десять лет не обошли и Россию, где показатель её снижается, достигая впервые в отечественном родовспоможении 18,6 на 100 тыс. живорожденных. Но проблема по-прежнему не решена. Так, уровень МС в России сегодня выше, чем в европейских странах. Более чем в 2 раза он превышает таковой в скандинавских странах [О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко, 2004; U. Hôgberg, 2004; Н.В. Вартапетова, O.P. Швабский, 2011; Maternal mortality: how many women die in childbirth in your country? A new study in the Lancet, 2011]. В связи с этим проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки [Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2009].,

К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%. Профилактика МС, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение результатов лечения пациенток акушерских стационаров остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи в практике здравоохранения Тюменского региона.

С 2000 по 2010 гг. в Тюменской области при росте рождаемости показатель МС сократился на 92,6% и оказался в 4 раза ниже среднероссийского (в 2010г.: Россия - 18,6; Тюменская область - 4,6 на 100 тыс. живорожденных).

Тем не менее в проблеме МС остаются открытыми многие проблемы. В развитом обществе, где медицина располагает специальными знаниями и ей доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов. Не достаточно изучена структура «едва не погибших» («near miss») акушерских больных [И.П. Каткова, 2007]. Утверждение мероприятий, технологий или программ, позволяющих добиться устойчиво низкого уровня МС в регионе, в частности Тюменской области, определение резервов ее дальнейшего снижения. Важным является выявление приоритетов в развитии акушерско-гинекологической помощи для сохранения жизни больных, находящихся в критическом состоянии. Поиску ответов на эти вопросы и посвящено настоящее исследование проблемы МС в регионе.

Известно, что показатель летальности зависит от ряда факторов, в первую очередь - от характеристики пациентов: тяжести их состояния, возрастного состава, своевременности и адекватности проводимого лечения, квалификации медицинского персонала. Наиболее целесообразно использование данного показателя в одном и том же учреждении, т.е. в случаях, когда анализируются равные или сопоставимые условия работы в конкретном стационаре. Следовательно, дальнейший успех в профилактике МС в регионе определяется эффективностью раннего выявления беременных из группы риска, у которых имеются соответствующие предвестники опасности кровотечений, тяжелого течения токсикоза или ЭГЗ. Наряду с этим, важную роль в снижении ПМС займет качество стационарной помощи с этими заболеваниями в послеродовый период.

Проблема снижения МС и поиск новых направлений решения организационных, лечебно-диагностических, тактических задач диктует необходимость анализа структуры материнской смертности, ошибок акушерско-гинекологической помощи, а также акцентирования внимания на выявлении предотвращенных случаев смертности и случаев критических состояний в акушерской практике («near miss»), которые были близки к экстремальным, но окончились, в основном, благоприятно.

Все это позволяет считать актуальным определение резервов для разработки мер профилактики и снижения материнской смертности.

Цель исследования: Разработка и внедрение комплекса мероприятий по профилактике материнской смертности, обоснование резервов её дальнейшего снижения в Тюменской области.

Задачи исследования:

1. Установить социальные и клинико-анамнестические факторы риска материнской смертности, характерные для Западно-Сибирского региона.

2. Выявить наиболее информативные факторы риска развития критических состояний при ведущих болезнях и патологических синдромах у беременных, рожениц и родильниц на основании лабораторных и функциональных методов исследования.

3. Установить предикторы неблагоприятного исхода в динамике лечения женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности, родов, послеродового периода.

4. Изучить реальную возможность предотвращения материнской смертности при выявлении прогностически неблагоприятных факторов её риска.

5. Провести оценку качества и анализ ошибок при оказании медицинской помощи женщинам в Тюменской области.

6. На основании анализа качества оказания медицинской помощи обосновать и внедрить систему мероприятий по снижению материнской смертности в Тюменской области.

7. Оценить эффективность разработанной и внедренной системы.

Научная новизна исследования

Расширены представления о патогенезе осложнений гестации, лежащих в основе корригируемых состояний «едва не умерших» пациенток и о танатогенезе материнской смертности. Впервые с применением сравнительного клинического анализа случаев материнских смертей проведено изучение эволюции причин МС и ее структуры в Тюменской области за 2000-2010 гг.

Уточнены нозологический профиль материнских потерь и интенсивные показатели материнской смертности в Тюменской области.

Проведен анализ структуры и клинико-лабораторная оценка состояний, определяемых как «критические» в акушерско-гинекологической практике с позиции оценки эффективности региональных технологий для предотвращения материнской смертности.

Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «едва не умерших» пациенток - перинатальный клинический аудит -на основе доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях материнских смертей и к его высокому риску у «едва не умерших».

Обоснована эффективность системы мероприятий по снижению материнской смертности, основанной на экспертизе и комплексном клиническом аудите, выявлении клинико-лабораторных критериев управляемых индикаторов потенциально угрожающих состояний. Показана целесообразность регионализации перинатальной помощи, основанной на междисциплинарном подходе, доступности, соблюдении региональных стандартов и превентивном подходе к клинико-лабораторной оценке и интенсивной терапии критических состояний.

Практическая значимость исследования

1. Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению материнской смертности в Тюменской области.

2. Модель трехуровневой системы ЛПУ на практике реализована в снижении МС в Тюменской области. За основу взята маршрутизация и регионализация медицинской помощи, разработка и внедрение «Региональных клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии» (2007), «Стандартов ведения родов (клинический акушерский протокол)» (2009), методических пособий, позволивших увеличить количество предотвращенных материнских потерь.

3. Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения основных неотложных состояний в акушерской практике (послеродовых кровотечений, преэклампсии, декомпенсации экстрагенитальных заболеваний), позволяющих на примере «едва не умерших» больных доказать правомерность инновационных практических и организационных технологий, внедренных в регионе.

4. Внедрено с 2008 г. информационное обеспечение планового и экстренного мониторинга как средства эффективного выделения групп риска и контроля результативности и последующей регионализации медицинской помощи в высокотехнологичных учреждениях родовспоможения, что позволило снизить долю критических больных в ЛПУ 1 и 2 уровня в 8,7 раз и в 7,3 раза соответственно, значительно сократить число органоуносящих операций - гистерэктомий в 5,4 раза (с 3,8 в 2000-2007 гг. до 0,7 на 1000 родов в 2008- 2010 гг.).

5. Доказано, что проспективный и ретроспективный^ клинический перинатальный аудит позволяет определить наиболее уязвимые точки регионального здравоохранения и наметить пути решения задач по профилактике и снижению МС, а также перинатальной смертности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу решений восьми коллегий и положений 12 приказов департамента здравоохранения Тюменской области (ДЗ ТО) в период с 2005 по 2008 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе.

На материалах исследований разработаны и внедрены инструктивно-методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов Тюменской области (6). Внедрена и действует автоматизированная система «Журнал родов». С 2007г. в регионе проводится динамическое наблюдение в виде перинатального аудита на основе оперативного мониторинга акушерско-гинекологической помощи в режиме реального времени.

Основные положения диссертации используются в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, на заседаниях областного общества акушеров-гинекологов, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ТюмГА, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Тюменской области.

Положения, выносимые на защиту

1. Существенными факторами риска МС и критических состояний рожениц и родильниц являются социальные, анамнестические, клинические, тактические и организационные детерминанты: уровень образования, внутрисемейные отношения, время постановки на учет в ЖК, место жительства.

2. Перевязка маточных, яичниковых сосудов, компрессионные швы на матке, аутоинфузия эритроцитов (технология Cell Saver) и аутоплазмодонорство, управляемая баллонная тампонада матки, в том числе превентивная, при абдоминальном родоразрешении женщин с высоким риском кровотечений - эффективные средства снижения МС и развития критических состояний.

3. Резервом снижения материнской смертности является определение высокой степени риска неблагоприятного исхода беременности и родов. Риск неблагоприятного прогноза при экстремально тяжелых состояниях оценивается с помощью созданной и внедренной шкалы (2007 г.).

4. Основными организационными мероприятиями профилактики и снижения материнской смертности следует считать внедрение в Тюменской области разработанных клинико-диагностических стандартов и алгоритмов ургентной помощи, регионализацию акушерской помощи, комплексный клинический аудит критических состояний в акушерстве на основе проводимого в режиме «on line» мониторинга.

5. Основные причины материнской смертности предотвратимы, ведущие факторы риска реализуются при неполном объеме медицинской помощи, при меньшей значимости диагностических ошибок.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на Региональном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010), Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), международной выставке, секции акушерства и гинекологии «Актуальные вопросы акушерско-гинекологической практики» (Пермь, 2010), научно-практической окружной конференции (Салехард, 2010), рабочем совещании проекта «Мать и Дитя» в Уральском Федеральном округе «Современные методы управления качеством медицинской помощи (Екатеринбург, 2010), V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), 1 Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011), 2-ой Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей" (Пермь, 2011), областной научно-практической конференции "Современные возможности охраны репродуктивного потенциала»" (Тюмень, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Современная стратегия улучшения качества помощи женщинам и детям» (Сургут, 2011), международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011), пленуме Российского общества акушеров-гинекологов, V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), Международном конгрессе «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя (Москва, 2011), веб-семинарах «Управляемая баллонная тампонада» (Челябинск, Екатеринбург, 2011), областной научно-практической междисциплинарной конференции перинатологов «Совершенствование междисциплинарного подхода в охране репродуктивного здоровья» (Тюмень, 2011), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011), VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации (Тюмень, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 20 - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 299 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 82 таблицами. Библиографический список состоит из 308 источников (197 отечественных и 111 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Социальными факторами риска материнской смертности и критических состояний в родовспоможении в начале 21-го века являются низкий уровень образования, неудовлетворительные внутрисемейные отношения, поздняя постановка на учет в ЖК, проживание вдали от крупных лечебных учреждений.

2. Клинико-анамнестическими факторами риска материнской смертности и критических состояний являются альгоменорея, хроническая анемия в анамнезе, анемия беременных, ВПС, дефицит массы тела, бактериальный вагиноз и инфекции родовых путей, хроническая персистирующая гипоксия плода.

3. Лабораторными эквивалентами угрожающего состояния при гипотонических послеродовых кровотечениях являются прогрессирующая исходная анемия, сопровождающаяся падением сатурации, тромбоцитов, высоким уровнем лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией. Наиболее значимыми гемодинамическими критериями в прогнозе критического состояния являются выраженный ангиоспазм, проявляющийся в росте ОПСС до 1987,2±21,1 динхсекхсм"5, а также рост объема внутриклеточной жидкости до 24,8±1,2 л.

4. При тяжелой преэклампсии неблагоприятными прогностическими признаками являются генерализованные отеки, в том числе печени и серповидной связки (проявляющиеся манифестирующими болями в правом подреберье), гемоконцентрация при поступлении в стационар, стойкая артериальная гипертензия, не купирующаяся интраоперационно, и снижение Sp02. Ухудшают прогноз рост ACT и уровня мочевины сыворотки крови на вторые сутки лечения. Подтверждает неблагоприятный прогноз рост объема жидкости внутри клетки до 29,9±1,4 л со снижением объема внеклеточной воды до 15,2±0,8 л, с прогрессирующим выходом жидкости из клетки.

5. Неблагоприятный прогноз при генерализованной воспалительной реакции демонстрирует нарастание лейкоцитоза, прокальцитонина, СРБ и лейкоцитарного инфекционного индекса на фоне интенсивной терапии, включающей санацию очага инфекции, антибактериальную терапию и иммуномодулирующую терапию. Прогрессирование расстройств системы гемостаза, проявляющееся, прежде всего, в достоверном снижении ПТИ до 62-64%, установленном инфицировании госпитальной полирезистентной флорой и других признаках, наиболее точно оцениваемых по шкале APACHE И: 24 балла - критическое состояние.

6. Маркером неблагоприятного прогноза при развитии критического состояния в связи с экстрагенитальными заболеваниями является шкала SOFA: 6,5 баллов - угрожающая гибель. Нормальное АПТВ при поступлении, полиорганная дисфункция прогнозируют наибольшую продолжительность респираторной поддержки (14,6±1,1 сут.) и длительность лечения в ОРИТ(18,7±2,0 сут.).

7. Регионализация перинатальной помощи, основанная на междисциплинарном подходе, доступности помощи и соблюдении разработанных региональных стандартов, утвержденных приказами по Тюменской области, является наиболее значимым прогностическим фактором благоприятного исхода (г=-0,58) (превентивный перевод пациентки в учреждение 3 уровня). Также снижают вероятность неблагоприятного исхода применение УБТ (г=-0,43), особенно на фоне интраоперационного повышения лактата до 5,1 ммоль/л, реинфузии крови с использованием аппарата Cell Saver (г=-0,48), БИС - мониторинга (г=-0,55), инфузионной терапии с применением коллоидов (г=-0,51).

8. Система мероприятий по борьбе с кровотечениями, обоснование и внедрение единого протокола лечения акушерских кровотечений, включающая алгоритм введения контрактильных средств, поэтапного хирургического гемостаза, использование УБТ, в том числе превентивного в группе риска, позволяет уменьшить величину кровопотери и достоверно сократить реанимационный этап лечения (1,1 ±0,2 сут. против 2,4±0,3 сут., р<0,05) и длительность пребывания в стационаре (4,15±0,11 сут. против 4,48 ±0,08 сут., р<0,05).

9. Применение органосохраняющих операций (поэтапного хирургического гемостаза и УБТ) в комплексе с современными методами кровосбережения (аутоплазмодонорство, технология Cell Saver) является безопасным и эффективным средством в профилактике осложнений послеоперационного периода, сокращая частоту развития СПОН - в 2 раза, сердечно-сосудистой дисфункции в 2 раза, ОПН - в 4,7 раз, коагулопатии в 3 раза, ОРДС - в 3 раза, церебральной дисфункции - в 2,3 раза, способствует достоверному сокращению расхода СЗП (с 2250,6±260 мл до 1607,3±140 мл, р<0,05) и донорских эритроцитов (с 1922,4±155 мл до 1082,8±106 мл, р<0,05).

10. Сформированная региональная модель перинатальной помощи в ТО привела к изменению структуры МС в 2008-2010гг., представленной в этот период только непрямыми акушерскими причинами, а также к сокращению показателя МС с 2008 года - на 30% (с 15,0 и до 4,6). Средний показатель МС уменьшился в 5,3 раза с 51,9 (2000-2007гг.) до 9,8 (2008-2010гг.).

11. Средний показатель НМС уменьшился в 2 раза с 229,3 (2000-2007гг.) до 115,7 (2008-2010гг.), а госпитализация пациенток в критическом состоянии в ЛПУ III уровня в 2008-2010гг. увеличилась в 4,3 раза и в настоящее время составила 90% от всех случаев НМС в ТО (2000-2007гг. -21%).

12. Система мероприятий по снижению материнской смертности, основанная на экспертизе и комплексном клиническом аудите, выявлении клинико-лабораторных критериев управляемых индикаторов потенциально угрожающих состояний, регионализации перинатальной помощи при междисциплинарном принципе доступности помощи, соблюдении региональных стандартов и превентивном подходе к интенсивной терапии критических состояний, внедренная в Тюменской области, позволяет в 1,9 раз уменьшить долю массивной кровопотери, в 5 раз сократить частоту I критических состояний, связанных с генерализованной воспалительной реакцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предотвращения развития критических состояний в акушерстве и материнской смертности необходима предгравидарная подготовка с выделением в особую группу пациенток высокого риска развития критического состояния во время беременности и родов, госпитализация женщин предполагаемой группы риска в ЛПУ III уровня, ранняя детекция очагов инфекции и превентивный подход в отношении возможной генерализации инфекционного процесса, тщательный мониторинг наиболее часто страдающих систем - дыхательной и сердечно-сосудистой, протезирование функции кишечника в виде ранней нутритивной поддержки в ближайшем послеродовом периоде, тщательный контроль системы гемостаза. Так называемые «не управляемые» и «условно управляемые» факторы, такие, как уклонение от наблюдения и лечения со стороны женщины, уровень ее образования, неблагоприятные внутрисемейные отношения, хроническая анемия и дефицит массы тела должны учитываться при формировании групп риска по МС.

2. Особое внимание в ведении беременности и родов следует уделять «управляемым» факторам риска неблагоприятного исхода - санации родовых путей, своевременности постановки на учет в ЖК (до 12 недель беременности), активной тактике ведения родов и раннему выявлению дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной системы. В течение всего периода наблюдения за развитием беременности необходимо приложить все имеющиеся возможности для устранения «условно управляемых» факторов: неблагоприятных внутрисемейных отношений, хронической анемии и дефицита массы тела, повышающих вероятность развития критического состояния и МС.

3. В случае развития критического состояния матери особое внимание следует уделять прогнозированию развития критического состояния у новорожденного, наиболее уязвимыми системами у которого так же, как и у матери, являются сердечно-сосудистая, дыхательная и система гемостаза. Всех пациенток с установленными факторами риска необходимо направлять для родоразрешения в ЛПУ III уровня, где сосредоточены максимальные возможности для коррекции и замещения нарушенных витальных функций как матери, так и ребенка.

4. Исходная анемия, сопровождающаяся падением сатурации, тромбоцитов, высоким уровнем лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией, усугубляющаяся выраженным ангиоспазмом, проявляющимся ростом ОПСС и объема внутриклеточной жидкости, должны расцениваться как состояние, угрожающее по гипотоническому послеродовому кровотечению.

5. Генерализованные отеки, жалобы пациентки на боли в области правого подреберья, гемоконцентрация при поступлении в стационар, стойкая артериальная гипертензия, не купирующаяся интраоперационно, и снижение Sp02 на фоне роста ACT и уровня мочевины сыворотки крови на вторые сутки лечения свидетельствуют о неблагоприятном течении тяжелой преэклампсии. Подтверждает неблагоприятный прогноз рост объема жидкости внутри клетки и снижение объема внеклеточной воды с прогрессирующим выходом жидкости из клетки. Проведение исследования жидкостных секторов организма методом импедансометрии является средством, подтверждающим и мониторирующим тяжесть состояния.

6. Рост лейкоцитоза, прокальцитонина, СРБ и ЛИИ при санации очага инфекции и антибактериальной терапии, прогрессирование расстройств системы гемостаза со снижением ПТИ, а также инфицирование госпитальной полирезистентной флорой свидетельствуют о генерализации системного воспалительного ответа. Наиболее точно отражает тяжесть состояния и дает прогноз критического состояния при сепсисе шкала APACHE И.

7. При развитии критического состояния, связанного с экстрагенитальными заболеваниями, шкала APACHE II оказывается малоинформативной, в то время как шкала SOFA в наибольшей степени соответствует тяжести состояния и является надёжным прогностическим критерием исхода.

8. При гипотонических послеродовых кровотечениях исходно низкий уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижает переносимость кровопотери, сопровождаясь падением сатурации, тромбоцитов, высоким уровнем лактата сыворотки крови, гипергликемией и гипопротеинемией. Прогрессирующее ухудшение данных показателей должно ориентировать специалиста на высокую вероятность неблагоприятного исхода.

9. Так как диагностические ошибки имеют место в 20,8% случаев, а неполный объем медицинской помощи и неадекватное обследование в основном связаны с ограниченными возможностями стационара, находящегося на удалении от областного центра, и в большинстве случаев диагностика критического состояния осуществляется несвоевременно, то необходим обязательный превентивный перевод женщин на высокотехнологичный этап лечения.

10. При оказании акушерской помощи следует учитывать, что в 7,6% абдоминального родоразрешения развивается послеродовая кровопотеря в объеме более 1,5 литров, а у 11,5% объем кровопотери превышает физиологические показатели кровопотери (более 1000 мл). При прозгнозируемом кровотечении необходимо применение медикаментозных, консервативных, а по показаниям - хирургических методов остановки кровотечения. Показанием для превентивного применения УБТ при операции кесарева сечения является интраоперационное повышение лактата до 5,1 ммоль/л. При ожидаемой кровопотере свыше 1000 мл требуется заготовка аутоплазмы и применение аппарата Cell Saver.

11. С целью профилактики развития критических состояний и снижения МС необходимо применять систему управления качеством медицинской помощи, включающую проспективный и ретроспективный оперативный мониторинг акушерско-гинекологических осложнений.