Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью

Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Джамалова, Милана Ширваниевна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью

На правах рукописи УДК 618.73-084 [ 616.155.194.8:618.3-06]

003465371

ДЖАМАЛОВА МИЛАНА ШИРВАНИЕВНА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АНЕМИИ С ИММУНОКОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? " :■'■' ? Г.'."!]

Москва - 2009

003465371

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук».

Научный руководитель: член-корр. РАМН, заслуженный деятель

науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор

Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клименко Пётр Афанасьевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия

им.И.М Сеченова»

Защита состоится диссертационного совета" медико-стоматологический ул. Делегатская, д. 20/1.

часов на заседании

8.041.06/при ГОУ ВПО «Московский государственный университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ¡У» ОР2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, которые составляют 90%, причем 9 из 10 - это страдающие ЖДА. Сочетание анемии и иммуноконфликтной беременности относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии,- что в РФ составляет от 20 до 75%.Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных с ЖДА, то становится очевидным, что репродукция здорового поколения при иммуноконфликтной беременности в сочетании с анемией является наиболее актуальной проблемой клинической иммунологии, акушерства и неонатологии. Анемия в сочетании с иммуноконфликтной беременностью имеют взаимоотягощающее влияние и значительно ухудшают исход беременности и родов, повышают риск перинатальных осложнений. В связи с этим гемолитическая болезнь плода и новорожденного остается одной из ведущих нозологических единиц в структуре перинатальной смертности.

Особую важность приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, установление допустимых сроков кормления. Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями и осложнениями течения беременности и родов. В женском молоке сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов.

Вместе с тем, не изученной осталась лактационная функция у женщин с анемией при иммуноконфликтной беременности. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, коррекция и профилактика ее осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель настоящего исследования. Снижение частоты и коррекция нарушений лактационной функции у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией, оптимизация грудного вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с

иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и оценить их влияние на характер становления и частоту нарушений лактационной функции.

2. Изучить состояние фетоплацентарного комплекса в динамике у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью и взаимосвязь с лактацией, влияние некоторых эндокринных факторов (пролактина) на лактационную функцию у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией.

3. Изучить частоту гипогалактии у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и исследовать химический состав зрелого грудного молока у женщин с данной сочетанной патологией.

4. Изучить морфологию плаценты в сравнении.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения (стандарт) и систему привентивных мероприятий.

Научная новизна исследований.

Впервые оценено влияние беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией на характер становления и частоту нарушений лактационной функции. Впервые выявлена взаимосвязь состояния фетоплацентарного комплекса в динамике и лактационной функций у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин при сочетании иммуноконфликтной беременности и анемии, дана им количественная оценка, и на этой оценке разработана математическая модель прогнозирования осложнений лактации. Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения эффективна, снижает частоту нарушений лактации у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и может быть применена в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием ЖДА и резусконфликта представляют собой более высокую группу материнского и перинатального риска. Комплексная оценка гематологических, биохимических и иммунологических показателей, а также функционального состояния фетоплацентарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них. В связи с взаимоотягощающим характером сочетания ЖДА и резусконфликта целесообразно оценить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.

2. Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития гипогалактии и разноплановых отклонений от нормы в химическом составе молока.

3. Частая смена подъемов и спадов титра неполных антител («скачущий титр») в первой половине беременности имеет значение при анализе характера изменения титра антител и является характерным признаком возникновения между матерью и плодом иммуноконфликтных реакций. Снижение уровня титра антител с течением беременности является также неблагоприятным признаком, т.к. уменьшение концентрации антител происходит в результате перехода их к плоду, однако может быть и результатом эффективности проводимого лечения.

4. Комплексная пренатальная подготовка позволяет достоверно улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода. Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА и резус-конфликтом позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и улучшить композиционный состав молока.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного

центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан. Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 1) 13 февраля 2007 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии (протокол № 4) 19 мая 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованной ВАК Минобразования и науки России. Издана монография «Лактационная функция при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью».

Личный вклад автора

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением

результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 216 страницах компьютерного текста, содержит 61 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 155 - на русском языке и 192 -на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования.

Общее число обследованных составило 210 женщин. Основную группу составили 110 беременных с резус-конфликтной беременностью в сочетании с анемией, которым проводилось лечение по разработанной системе пренатальной готовки. Группу сравнения составили 50 беременных с резус-конфликтной беременностью в сочетании с анемией, получивших курс антирезусной терапии по Грищенко В.И. и Персианинову Л.С. в сочетании с обычной антианемической терапией, 50 здоровых беременных женщин были в качестве контрольной группы.

Диагностика ГБП основывалась на результатах комплексного обследования матери и плода, которые включали в себя изучение анамнеза, определение группы крови матери и отца, титра резус-антител, ультразвуковую диагностику (эхографию с фето- и плацентометрией, включая определение биофизического профиля плода (БФПП)), допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, а также исследование околоплодных вод на содержание билирубина, общего белка, титра антител для определения степени тяжести ГБП.

Проводилось определение суточного количества молока, для качественной оценки молока проводили исследование химического состава зрелого молока, а также исследование молока на наличие резус-антител.

Проведены исследования реологических и коагуляционных свойств крови, электролитов и белкового состава крови, а также оценка объема кровопотери в родах и во время операции. Критериями диагноза железодефицитной анемии считались: снижение гемоглобина ниже 103 г/л, ЦП ниже 0,85, количества эритроцитов ниже 3,5х 1012 г/л, гематокрита менее 0,33%, среднего объема эритроцитов ниже 72фл., содержания гемоглобина в эритроците ниже 25 пг., содержания сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/ль, сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (норма 32-35 мкг/л),

коэффициент насыщения железа трансферрином ниже 16% (норма 30-50%), повышение ОЖСС выше 50,2 мкмоль/л (норма 30,6-84,6 мкмоль/л).

Измерялся объем плаценты с помощью УЗ-параметров по разработанным математическим формулам с учетом локализации плаценты в матке и формы ее плодовой поверхности. Определение БФПП проводили по шкале УЫгЛеоэ (1983), модифицированной Горюшиной Н.Б. и соавт. (1991) специально для беременных с резус-сенсибилизацией. Данная модификация отличается от исходной шкалы тем, что учитывается степень много- , а не маловодия, и толщину плаценты, а не степень ее зрелости, так как именно эти изменения характерны для ГБП. Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по результатам радиоиммунологичекого исследования концентрации плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Э3) в крови беременных женщин.

При анализе результатов плацентометрии проводили морфологическое исследование структурных компонентов плаценты и учитывали следующие морфологические показатели: диаметр (мм), толщина (мм), масса (г), объем (см3), площадь материнской поверхности (см3), плацентарно-плодовый индекс массы, межворсинчатый фибриноид (%), плодовый фибриноид (%), межворсинчатое пространство (%), количество капилляров в ворсинке, диаметр капилляров в ворсинке (мкм), толщина плацентарного барьера (мкм). Изучение морфологических особенностей в плацентах проводили с помощью гистологического метода окрашиванием гематоксилином-эозином.

Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового периода. Расчет необходимого для ребенка количества молока проводили по формуле П.П. Финкельштейна, видоизмененной А.Ф. Туром: X = пК, где X - количество молока, п - дни жизни, К - коэффициент. Для новорожденных с массой тела до 3200 г использовали коэффициент 70, при более 3200 - коэффициент 80.

Для качественной оценки молока проводили исследование химического состава зрелого молока на 6-й день послеродового периода. Кислотность определяли титрованием щелочью общепринятым методом, жир в жирометре - по стандарту (ГОСТ 5867-57), общий белок, белковые фракции - рефрактометрическим методом. Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88

(Чехословакия). Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомноабсорбционном спектрофотометре "Хитачи-208" (Япония). Электролиты (натрий, калий, кальций) - методом пламенной фотометрии на фотометре "Фляда-4" (Германия). Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью. Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически. Витамин А определяли по Кар-Прайсу, аскорбиновую кислоту - титрованием в кислой среде с 0.001 рН и раствором 2-6-дихлорфенилфенола без предварительного охлаждения белка (ГОСТ 60-47-55) в модификации Н.Б. Барабанщикова (1978), а-токоферол определяли по методу А.Ф. Емелиной (1982). Микроэлементы, селен и магний определялись методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре "Хитачи"-208, макроэлементы - методом пламенной фотометрии на немецком фотометре "Фляда-4" (Германия). Резус антитела в молоке определялись в течение 2-3 недель после родов, реакцией конглютинации в пробирках.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel ХР Professional 2003 с использованием методов параметрической статистики. Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение. Нами была разработана программа пренатальной подготовки беременных с сочетанной патологией.

Лечение ЖДА включало рациональное питание с содержанием 15 мг на каждые 1000 калорий, насыщающую терапию (до 300 мг/сут.) препаратом железа для приема внутрь «Ферро-Фольгамма» с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Продолжительность насыщающей терапии определялась темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель). Одновременно проводилась коррекция дефицита микроэлементов, витаминов, белка; ликвидация гипоксии организма; нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; профилактика и лечение акушерских осложнений, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности.

Терапия препаратами железа считалась эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л. Если такой эффект не достигался, переходили на парентеральную терапию сахарозным комплексом железа - «Венофер».Кумулятивная доза Венофера распределялась на разовые дозы по 100 мг железа (одна ампула препарата Венофер) и вводилась не более трех раз в неделю. Однако, при клинических состояниях, требующих быстрой доставки железа к местам его хранения в организме, дозу увеличивали до 200 мг железа и вводили не чаще трех раз в неделю. Пациенткам с анемией II-III степени вводили подкожно 3 раза в неделю Эпокрин (рчЭПО), начальная доза препарата была 50 МЕ/кг 3-6 раз. Эту дозу поддерживали до повышения уровня гемоглобина.

Для предотвращения изоиммунизации использовали иммуноглобулин человека антирезус Ш10ф)ГиперРоуДи (БэйРоу-Ди), для внутримышечного применения в дозе 300 мкг при сроке 13-18 недель, 26-28 недель, а также в случае проведения амниоцентеза.

В связи с высокой частотой развития такого осложнения беременности, как ФПН, в качестве профилактики применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, или утрожестан по 200-300 мг в сутки, а также антиагреганты (курантил, кардиомагнил), что в свою очередь нормализовало гормональную функцию фетоплацентарного комплекса, приводило к увеличению продукции эстрогенов, ПЛ, плацентарного и плодового ПРЛ, имеющих большое значение в лактопоэзе.

В качестве метаболической терапии применялся поливитаминно-минеральный комплекс ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды, в течение всей беременности и в период грудного вскармливания.

При высоком титре антител и отягощенном анамнезе мы проводили плазмаферез по 3-5 процедур на курс лечения с I триместра, 3-4 курса за беременность. Противопоказаниями к проведению ПФ были выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, анемия (II-III ст.), гипопротеинемия (уровень белка ниже 55 г/л), гипокоагуляция, иммунодефицитные состояния.

Для проведения профилактического курса терапии фетоплацентарной недостаточности назначали актовегин по 2мл 4% раствора (80мг) в 200мл 5% раствора

глюкозы в/в капельно, через день, 5 инфузий, или per os no 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности. В курс профилактики фетоплацентарной недостаточности мы включали оксигенотерапию (всего 8-10 процедур). В 32-36 недель курс терапии ФПН повторяли.

Женщины без отягощенного ГБП анамнеза, с низким титром антител и нормальными параметрами оценки состояния плода были родоразрешены при доношенной беременности. При появлении признаков страдания плода производилось досрочное родоразрешение после проведения мероприятий по профилактике РДС, с готовностью в вене, с достаточным запасом свежезамороженной плазмы, с постоянным контролем (УЗИ, КТГ, допплер) за состоянием плода. Для достижения зрелости шейки матки применяли простагландины Е в виде вагинального геля или вводили ламинарии в цервикальный канал. При достижении зрелости шейки матки, проводили родовозбуждение амниотомией, особенно показанное при многоводии, с последующим введением простагландинов. При тяжелых формах ГБП родоразрешали путем операции кесарева сечения с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА). При применении ДПА значительно улучшается кровообращение в маточно-плацентарном комплексе, что позволяет увеличить поступление кислорода к плоду, страдающему ГБ. С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде вводили окситоцин и эргометрин в/м. Всем родильницам с ресус-отрицательной кровью, родившим детей с резус-положительной принадлежностью крови вводили 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Ш10ф)ГиперРоуДи (БэйРоу-Ди). При операции кесарева сечения, ручном удалении последа, дозу увеличивали до 600 мкг.

С целью улучшения лактации у женщин с угрозой прерывания настоящей беременности нами была применена следующая схема профилактики и лечения гипоглактии, включающая препарат - блокатор периферических допаминовых рецепторов - «Мотилиум», активной субстанцией которого является домперидон. В отличие от церукала (метоклопрамида), домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, побочных явлений со стороны ЦНС, и практически не переходит в грудное молоко. С целью уменьшения неблагоприятного воздействия химиотерапевтических препаратов на организм

родильниц, мы применили более безопасные, но эффективные средства растительного происхождения - БАД «Лактогон». В состав фиточая «Лактогон» входят такие лекарственные растения как тмин, крапива, анис и фенхель.

Выявлено, что нарушения менструальной функции, носящие, в основном, функциональный характер, чаще встречались - 29,1% обследованных в основной группе и у 32% в группе сравнения; 8% у здоровых.

Первые роды предстояли 33,6% беременным в основной группе, в группе сравнения - 36%, в группе контроля - 34%. Число родов от 1-3 составляет соответственно: 52,7%, 44%, 50%. Многорожавшие : 13,6%, 20%, 16%.

Интергенетический интервал в основной группе составил в среднем 2,6±1,6 года, с индивидуальными колебаниями от 10 месяцев до 11 лет. В группе сравнения в среднем 2,9± 1,2 лет и находилась в пределах от 11,5 до 8 лет, в контрольной - 4,2± 1,6 с колебаниями от 2,4 до 7 лет. Надо отметить, что промежуток между родами у 58,1% в основной группе и у 60% в группе сравнения был менее трех лет, чтобы восстановить депо железа в организме женщины, необходимо 4 года и более.

Самопроизвольные аборты в количестве от 1 до 5 в анамнезе отмечены в основной группе у 23,6% женщин и 20% - в группе сравнения. Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей является отягощающим моментом, так как с одной стороны может говорить об уже имевшейся сенсибилизации в предыдущие беременности, а с другой - оказывать сенсибилизирующее влияние на организм резус отрицательной женщины. Снижение выработки прогестерона способствует не только невынашиванию беременности, но и повышает вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного, увеличивая проницаемость плацентарного барьера.

Мертворождение наблюдалось в 6,3% случаев в основной и в 8% - в группе сравнения. Родоразрешены оперативным путем были 9,1% женщин основной группы, 10% женщин в группе сравнения, а в группе контроля - 2%.

Женщины в обследуемых группах имели в анамнезе от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний. Более того, у 38,2 % пациенток основной группы и у 32% в группе сравнения настоящая беременность наступила на фоне не излеченной анемии, которая имела прогрессирующий характер.

Лактационные нарушения по типу гипогалактии и агалактии имели место у 29,1% из 66,3% повторнородящих при предыдущих родах в основной группе, у 32% из 64% в группе сравнения и у 8% из 66% в контрольной группе.

При изучении течения настоящей беременности и исходов родов на первом этапе мы обратили внимание на многообразие и атипичность клинических проявлений осложнений гестации.

В первую половину беременности при исследовании крови антитела впервые были обнаружены у 37,3% беременных в основной группе, что в 1,3 раза меньше чем в группе сравнения, где было 48%. Причем отмечалась прямая коррелятивная зависимость от степени тяжести анемии. Во второй половине беременности впервые антитела возникали в основной группе у 19,1% беременных и у 21,7% в группе сравнения. Значительное количество - 40,9% - в основной группе, 38,2% - в группе сравнения составили те женщины, у которых сенсибилизация обнаружилась при предыдущей беременности. Более 23% женщин основной группы и 32% женщин группы сравнения не получали специфическую профилактику сенсибилизации анти -О - иммуноглобулином. После проведенной нами комплексной терапии число женщин без антител в сыворотке увеличилось в основной группе относительно исходных в 1,8 раза, что значительно лучше, чем в группе сравнения - в 1,3 раза. Уменьшилось число женщин с титром антител от 1:2 до 1:8 на 9,1% в основной группе, в группе сравнения на 4%, с титром 1:16 до 1:32 - на 5,4% и 2% соответственно, с титром 1:64 до 1:128 -на 4,6% в основной группе, в группе сравнения - без изменения относительно исходных данных. Было установлено, что у 5,4% женщин основной группы титр антител нарастал в течение беременности, что в 1,9 раза реже, чем у беременных из группы сравнения (10%). Наиболее неблагоприятный "скачущий титр" отмечен в группе сравнения в 1,5 раза чаще, чем в основной группе (4% и 2,7% соответственно), подтвердившийся впоследствии рождением детей с ГБ среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Сравнительный анализ гематологических показателей, проведенный при заборе крови через 3 недели после начала лечения, свидетельствовал, что в основной группе имелось повышение уровня гемоглобина на 17,8% относительно группы сравнения.

Средний прирост НЬ за неделю составлял 7,8 ± 0,4 г/л в основной группе и 7,0 ± 0,2 г/л в группе сравнения.

Динамика показателя сывороточного железа была еще более значительной, его концентрация возросла в 1,4 раза относительно сравниваемой группы. У 51,8% женщин из основной группы уровень сывороточного железа соответствовал норме. Коэффициент насыщения трансферрина в основной группе стал выше в 1,3 раза, чем в группе сравнения. Но, несмотря на интенсивность проводимой антианемической терапии, добиться полной гематологической ремиссии к родам не удалось. Так, в основной группе анемия была у 9,1% женщин, в группе сравнения у 20%.

При определении наличия фетальных эритроцитов в крови матери методом ЮеШаиег-В^ке, положительной проба была у 20,6% женщин в основной группе и 26,2% в группе сравнения. Также отмечена зависимость частоты выявления фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести анемии.

В обследуемых нами группах имелось повышение глобулинов за счет всех трех фракций а, ¡} и у, что указывает на изменения иммунологического статуса организма беременной при развившемся резус-конфликте. Общий белок у беременных в основной группе составил 64,1 ± 0,21 г/л (до лечения 60,5 ± 0,12 г/л), в группе сравнения - 61,2 ± 0,1 г/л (до лечения 61,3 ± 0,2 г/л). Уровень альбуминов в основной группе повысился и составил 48,2 ± 0,25%, в группе сравнения - 42,3 ± 0,23% (до лечения 39,1 ± 0,23% и 39,5 ± 0,5% соответственно). Показатели у-глобулинов уменьшились и составили: в основной группе 15,9 ± 0,02% и 17,5 ± 0,02% в группе сравнения. В основной группе также нормализовалось соотношение альбуминовых фракций к глобулиновым.

Амниоцентез проведен в основной группе у 40 беременных и у 19 в группе сравнения. Всего было произведено 95 исследований (повторно амниоцентез проводился в сроки от 3 до 14 дней в зависимости от величины ОПБ). У 2 беременных из основной группы и 1 из группы сравнения повторно амниоцентез не проводился ввиду того, что ОПБ составляла более 0,35 отн. ед. и являлась показанием для досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В основной группе нормальная кривая спектрофотограммы наблюдалась у 57,5% беременных, у 22,5% была спектрофотограмма типа +1, у 15% беременных - типа +2. У 5% беременных

имелась патологическая кривая типа +3, что с большой вероятностью доказывало наличие тяжелой формы ГБП, требовало досрочного родоразрешения и подтвердилось рождением детей с ГБН тяжелой степени. Такая же взаимосвязь уровня ОПБ и степени внутриутробного страдания плода отмечена и в группе сравнения. На фоне проводимой терапии нормативные показатели ОПБ имели 62,5% женщин в основной группе, что в 1,2 раза больше, чем в группе сравнения, где они наблюдались в 52,6% исследований. Полученные данные позволили у 83,6% из тех женщин, кому проводили амниоцентез, основной группы и 76,0% женщин группы сравнения избежать досрочного родоразрешения.

Средняя оценка БФПП в зависимости от проводимой терапии в основной группе составила 8,9 ± 0,04 баллов, в группе сравнения - 8,2 ± 0,02 балла, в контрольной -11,2 ± 0,03 баллов (Р<0,05). Достоверность показателей БФПП подтверждается оценкой новорожденных по шкале Апгар и Сильверман, полученной при рождении. Комбинация нескольких эхографических признаков тяжелой ГБП: увеличение размеров живота плода, утолщение плаценты, многоводие, определялось у 2,7% беременных в основной группе и 4% в группе сравнения, причем оценка БФП плода у них оставалась стабильно низкой, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия, что являлось следствием декомпенсированного состояния плода. В этих случаях беременные были родоразрешены досрочно.

При ультразвуковой плацентометрии установлено, что 3 степень зрелости плаценты в сроке 37 недель наиболее часто определялась в группе сравнения - в 82,0%, в основной группе - в 67,3, что в 1,2 реже. У остальных - 2 степень зрелости, что соответствовало ее физиологическому созреванию. Утолщенная плацента выявилась у 23,6% беременных основной группы и 30,0% группы сравнения. У 6,4% основной группы и 8,0% группы сравнения - плацента была тоньше нормы. У 16,3% основной группы и 26,0% группы сравнения были признаки кальциноза. У 2,7% и 6,0% соответственно при эхографии обнаружились множественные кисты плаценты.

С увеличением тяжести ГБП повышается частота увеличения объема плаценты. Однако при резус-конфликте и анемии в группе сравнения в 28,0% случаев при среднетяжелой степени ГБП и 40,0% при тяжелой ГБП наблюдалось уменьшение объема плаценты. Объясняется этот факт тем, что объем плаценты может быть

снижен, если гемолитическая болезнь развивается на фоне плацентарной недостаточности. Сниженный объем плаценты при таком диагнозе является неблагоприятным прогностическим признаком. По нашим наблюдениям у женщин основной группы было увеличение объема плаценты в среднем на 66,7 ± 7,9 см3 при легкой форме ГБП, при средней степени тяжести на 192,13 ± 15,8 см3, при тяжелой форме заболевания на 358,4 ± 34,8 см3. В группе сравнения - на 72,8 ± 8,14 см3, на 221,2 ± 24,8 см3 и на 398,5 ± 48,6 см5 соответственно. В норме прирост объема за неделю до 34 недель составляет 20-30 см3.

Результаты исследований количества околоплодных вод показали, что у 77,3% женщин основной группы оказалось нормальное количество околоплодных вод, у 17,3% отмечалось умеренное многоводие, у 5,4% - выраженное. В группе сравнения: 70,0%, 20,0%, 6,0% и маловодие - у 4,0%.

Производилось исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, наиболее точно отражающих состояние кровообращения. Так, среди 63,6% обследованных в основной группе с выявленными изменениями показателей КСК той или иной степени, гемодинамические нарушения с первичным вовлечением плодово-плацентарного звена кровотока (IB степень) наблюдались в 20,9% беременных, тогда как первоначальные изменения гемодинамически в маточно-плацентарном (IA степень) обнаружились у 42,7%, в группе сравнения из 64% соответственно у 22,0% и 42%. Но не всегда изменения кровотока до начала лечения соответствовали тяжести заболевания (в 13,6% случаев в основной группе и в группе сравнения - 10,0%).

Данные, полученные нами, не противоречат литературным. Фактором, объясняющим нормальные показатели КСК при ГБН, является изменение состава крови плода (анемия, гипопротеинемия, снижение вязкости), что облегчает ее пассаж через сосуды. Допплерографическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования групп беременных высокого риска по развитию ГБП, но в постановке диагноза мы отдали предпочтение оценке биофизического профиля плода.

Курсы метаболической терапии позволили снизить вероятность и тяжесть развития нарушений ФПК. В основной группе тенденция к улучшению МППК отмечалась у 73,6%, в группе сравнения у 56% беременных с гемодинамическими

изменениями МППК IA и IB степени. СДО в артерии пуповины при гемодинамических нарушениях I степени уменьшилось в результате лечения на 17,3% в основной группе, на 8% в группе сравнения; в маточной артерии - на 19,1% и 10% соответственно. Показатели ИР в основной группе в маточной артерии снизился в 1,2 раза относительно группы сравнения, в артерии пуповины - в 1,2 раза. Лечение при гемодинамических нарушениях МПК II и III степени было малоэффективным, но в основной группе частота развития их в 1,4 раза меньше относительно группы сравнения.

В системе мать - плацента - плод мы изучали те показатели, которые по данным литературы, являются наиболее важными критериями ее функционирования, а также ответственны за подготовку молочных желез к лактации. Исследование уровня эстриола и плацентарного лактогена позволили выявить функциональные нарушения на ранних этапах их возникновения.

Содержание эстриола в сыворотке крови в обследованных группах снижено на 27,9% в основной группе и на 28,5% в группе сравнения относительно показателей в здоровой группе. Концентрация плацентарного лактогена снижена на 23,6% в основной группе и на 23,1% - в группе сравнения относительно группы здоровых беременных. Это обусловлено нарушением метаболизма гормонов и плацентарной недостаточностью, что часто сопровождалось внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода вследствие развития ГБП. При первоначальном исследовании уровень ПЛ у беременных был понижен относительно нормальных показателей для данного срока. На фоне лечения уровень ПЛ в основной группе заметно повысился на 12,1% относительно группы сравнения и достиг нормальных значений.

В основной группе, на фоне полученного комплексного лечения, отмечено понижение показателей ФПН на 19,8% относительно группы сравнения, частоты угрозы прерывания беременности - на 10,2%, гестоза - на 5,8% и задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) - на 10,7% соответственно.

Роды проводили через естественные родовые пути при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБН, сроке беременности, близком к доношенному и зрелой шейке метки. В родах осуществляли кардиомониторный контроль состояния плода. При тяжелом заболевании родоразрешали абдоминальным путем.

Средний срок беременности при родоразрешении составил 38,3 ± 0,32 недель в основной группе и 37,5 ± 0,21 недель в группе сравнения. Преимущественным методом родоразрешения у данного контингента женщин были роды через естественные родовые пути: в основной группе - 82,8%, в группе сравнения - 78 % женщин. Своевременными родами беременность закончилась в основной группе у 83,6% женщин, в группе сравнения - у 76%. Преждевременные роды - у 16,4% в основной группе, в группе сравнения - у 24%.Среди осложнений в родах особое место занимает аномалия родовой деятельности, а именно слабость родовых сил: в основной группе в 13,6% случаев, в группе сравнения - 18%.

Объем кровопотери при родоразрешении у беременных в основной группе составил в среднем 296,4 ± 21,4 мл, а в группе сравнения 328,6 ± 18,7 мл. Гипотоническое кровотечение наблюдалось у 3 (2,7%) женщин основной группы, в группе сравнения в 6% случаев, что в 2,2 раза чаще.

У большинства родильниц основной группы (88,7%) и группы сравнения (94%) макроскопически выявлялись изменения в плацентах. Эти плаценты отличались отсутствием характерного блеска, наличием явлений отека и окрашиванием мекониальными массами, ткань рыхлая. На плодовой поверхности плацент отчетливо выступали наполненные кровью сосуды, на материнской - свежие инфаркты темно-красного цвета. В основной группе у 26 (32,5%) пациенток выявлен умеренный отек вартонова студня, у 2 (2,5%) - дефицит его, в группе сравнения 22 (44,0%) и 3 (6%) соответственно. При осмотре материнской поверхности выявлена неравномерная толщина отдельных долей плацент по сравнению с группой контроля, но в основной группе частота ее выявления была в 1,3 раза реже, чем в группе сравнения. Во многих участках плаценты отмечаются очаги некроза, склероз отечных ворсин. При тяжелой гемолитической желтухе чаще наблюдался не отечный, а гипопластический тип плаценты. В последах женщин в обследуемых группах отмечались очаги обызвествления, что также вызывает нарушение маточно-плацентарной циркуляции.

Нами было исследовано 1440 препаратов от 80 плацент родильниц основной группы, от 50 плацент групп сравнения и от 50 контрольной группы. Наиболее часто наблюдались аномалии созревания плацент, они были характерны для 41,3% родильниц основной группы, 40% - из группы сравнения, в контрольной они

встречались достоверно реже (10%). Диссоциированное созревание плацент отмечено в 6,3% случаях в основной и 8% - в группе сравнения, у женщин контрольной группы данные изменения не выявлялись.

Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте выше в основной группе (8,2 ± 0,42 баллов). Наихудшие результаты - в группе сравнения (6,9 ± 0,15 баллов).Средняя масса плода в основной группе составила 3352,3 ± 24,14г, в группе сравнения 3134,2 ± 36,62г, в группе здоровых беременных - 3684,1г. Характерные нарушения восстановления первоначальной массы у новорожденных от рожениц с ЯЬ-отрицательной принадлежностью крови и анемией в 1,6 раза реже наблюдалось в основной группе.

Гипоксическое поражение ЦНС оказалось наиболее частым осложнением у новорожденных, но число случаев в основной группе меньше в 1,3 раза, чем в группе сравнения. Синдром дезадаптации наблюдался в основной группе в 1,9 раза реже относительно группы сравнения. Частота развития респираторного дисстресс-синдрома в основной группе в 1,5 раза меньше (10,9% и 16%).

Перинатальные потери в группе сравнения составили 6% (1 в антенатальном периоде и 2 в раннем неонатальном периоде). Причина смерти - ГБН тяжелой степени, полиорганная недостаточность.В основной группе перинатальных потерь не было.

При рождении детей со среднетяжелой степенью заболевания мы отметили, что в результате билирубиновой интоксикации (ядерная желтуха), развился синдром угнетения ЦНС у 2,7% детей в основной группе и 6% в группе сравнения. У 3 детей в основной группе и 6 в группе сравнения развился синдром нервно-рефлекторной возбудимости - двигательное беспокойство, тремор конечностей.

Осложненное течение беременности оказывает негативное воздействие на становление и течение лактации. Результаты исследования показали, что имеются достоверные различия показателей объема молока на 4-е и 6-е сутки лактации у женщин из группы сравнения и контроля. Снижение лактации в группе сравнения наблюдается у 88% родильниц. При этом ГГ легкой степени отмечена у 48% родильниц, ГГ средней степени - у 20%, тяжелая ГГ у 10% родильниц, агалактия наблюдалась у 6% родильниц. Снижение количества молока имело место у 20,5%

здоровых родильниц, но степень выраженности ГГ была более мягкой: ГГ I степени -у 12%, ГГ П степени - у 4%.

Одной из причин замедленного прироста количества молока у женщин с резус-конфликтом и ЖДА было позднее прикладывание к груди младенцев в связи с тяжестью их состояния. Важность раннего прикладывания к груди объясняется становлением адекватной лактации в ближайший час после рождения, когда рефлексы ребенка и чувствительность комплекса сосок-ареола наиболее высоки.

Анализ динамики прироста количества молока у родильниц показал, что недостаточная лактация в первые дни пуэрперия отмечалась у 75% женщин из группы сравнения по сравнению с группой контроля (10%).Таким образом, наши исследования позволили установить, что наличие у родильниц предшествовавших резус-конфликта и ЖДА является фактором риска развития ГГ.

Повышение секреции ПРЛ во время беременности тесно связано с секрецией ПРЛ в раннем послеродовом периоде и состоянием лактационной функции. Нами было выявлено достоверное (р<0.01) снижение концентрации ПРЛ в крови беременных группы сравнения. Исследования показали, что у здоровых родильниц с достаточным количеством молока концентрация ПРЛ на 2-е и 6-е сутки послеродового периода составила соответственно 2685,4±354,6 и 4158,4±523,2 мМЕ/л.Иными оказались данные, полученные у родильниц группы сравнения, а именно - на протяжении пуэрперия у них отмечается постоянно низкое среднее содержание ПРЛ в крови: на 2-е сутки - 1978,3±234,2 мМЕ/л, на 6-е - 2571,3±184,6мМЕ/л.

Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях.

Соотношение сывороточных белков у родильниц группы сравнения было нарушено, в 1,57 раз снижена концентрация иммуноглобулинов, достоверно (р<0.05) повышена концентрация сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - 13 -лактоальбуминов.

При резус-конфликте в сочетании с ЖДА в гидролизате молока было достоверно снижено содержание незаменимых аминокислот, в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий.

Дисбаланс аминокислот в гидролизате родильниц группы сравнения до 1,14, в то время как в группе здоровых родильниц данное отношение составляет 0,87.

При исследовании содержания жира в грудном молоке нами было выявлено достоверное снижение его у родильниц группы сравнения (32,51±1,4г/л) по сравнению с группой контроля (р<0,05). Результаты нашего исследования показали снижение концентрации углеводов в молоке родильниц группы сравнения по сравнению с группой контроля.В молоке родильниц группы сравнения достоверно (р<0,05) снижено содержание железа, меди, цинка, лития и селена, по другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной.

В отношении калия, кальция прослеживалось достоверное снижение (р<0,05) концентрации этих минералов в молоке родильниц группы сравнения по сравнению с группой контроля. Тем не менее, соотношения кальция и фосфора - 2:1 у родильниц группы сравнения осталось оптимальным. Уровни же натрия и магния не имели достоверных различий. Хотя, по данным некоторых авторов [Mena F., Clapp С., 1991], гипогалактия всегда сопровождается повышением натрия в молоке и у новорожденных может возникать гипернатриемическая дегидратация и задержка в прибавке веса.

Полученные результаты свидетельствовали о достоверном снижении (р<0,01) витамина С в молоке у родильниц группы сравнения по сравнению с молоком здоровых родильниц. Содержание витамина С в молоке матери зависит от рациона матери и может колебаться от 0 до 112 мг/л.

Динамика калорийности молока на 2-е сутки лактации в группе сравнения была ниже на 30,5%, на б-е сутки - на 19,5% по сравнению с показателями калорийности молока у родильниц группы контроля. Таким образом, калорийность молока у родильниц с резус-сенсибилизацией с течением времени возрастает. Чем чаще опорожняется грудь, тем выше жирность молока. К 6-м суткам пуэрперия титр антител в молоке снижался и состояние новорожденных позволяло переводить их с донорского молока на материнское, что, в свою очередь, улучшало качество и увеличивало количество отделяемого молока. Таким образом, выявлены разносторонние негативные явления в химическом составе грудного молока родильниц с сочетанием резус-конфликта и ЖДА. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые,

диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, и кратное снижение концентрации витаминов С. Это позволяет сделать вывод о том, что сочетание резус-конфликтной беременности и ЖДА со свойственными им осложнениями приводит к нарушениям лактации не только качественного, но и качественного характера. В процессе наблюдения за родильницами нам удалось установить, что на фоне своевременной диагностики ГГ, комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности с момента поступления в стационар, происходило достоверное увеличение суточного количества молока. Это подтверждалось увеличением пролактина в сыворотке крови.

Таблица 1

Сравнительные показатели объема молока на фоне проводимой терапии в

обследованных группах

Группы 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки

Основная группа п=110 189,5±Ш 341,3±/0,2 576,3±10,2

Группа сравнения п=50 138,2 ±15,4 338,5±11,3 561,2±10,1

Группа контроля п=50 221,5 ±10,2 359,8±15,5 596,5±14,2

1-2 Р 0,648 8,867 3,584

Сравнение с учетом критерия Ньюмена-Кейлса Р >0,05 <0,05 <0,05

1-3 Р 4,665

Р <0,05 >0,05 >0,05

2-3 Р 4,679 9,357 4,566

Р <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 2

Динамика суточного количества молока у обследованных родильниц

Основная группа п=110 Группа сравнения п=50 Группа контроля п=50

2 4 6 2 4 6 2 4 6

Объем молока сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки

Число Число Число Число Число Число Число Число Число

родил родил родил родил родил родил родил родил родил

ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц ьниц

Отсутствует 4 - - 9 4 3 - -

До 50 мл 14 1 - 8 5 1 1 -

50-100мл 40 5 1 23 18 2 3 1

101-200 мл 34 13 4 10 14 4 12 4

201-300мл 18 30 6 - 8 4 32 10 1

301-400мл - 48 7 - 1 6 2 26 2

401-500мл - 13 26 - - 24 - 9 5

501-600мл - - 48 - 6 - 6

Более 600мл - - 18 - - - - - 36

Нарушения лактационной функции отмечались у 39,9% родильниц основной группы. Из них ГГ I степени (дефицит молока до 25%) - у 23,6 %. ГГ II степей ( до 50%) - у 11,8%, ГГ III степени ( более 50%) - у 4,5 %. У родильниц группы сравнения отмечалось постоянно низкое среднее содержание ПРЛ в крови: на 2-е сутки -1978,3±234,2 мМЕ/л, на б-е - 2571,3±184,6мМЕ/л. В основной группе на 2-е и 6-е сутки концентрация ПРЛ составила соответственно 2348,7±246,8 и 3472,2±322,4мМЕ/л (р<0,05). Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина.

Таблица 3

Динамика уровня антител в грудном молоке у пациенток основной группы

на фоне проведенной терапии.

Титры антител 4-е сутки 7-е сутки 21-е сутки

Нет 60 (54,5%) 80 (72,7%) 109 (99,1%)

1:2 29 (26,4%) 23 (20,9%) 1 (0,9%)

1:4- 1:8 И (10%) 4 (3,6%) -

1:16 10 (9,1%) 3 (2,7%) -

Эффект лечения проявлялся не только в увеличении количества молока, но и в улучшении композиционного состав молока.

Таблица 4

Содержание жиров, белков и углеводов в зрелом женском молоке

Группы обследованных Содержание жира Содержание белков Содержание лактозы (г/%)

Основная группа 28,89±0,78* 14,64±0,53* 7,56±0,35

Группа сравнения 23,61±0,81** 10,27±0,43** 5,92±0,28

Группа контроля 31,25±0,89 15,99±0,54 8,96±0,31

* - Разница достоверна между группами: основной и контроля (1=3,876 Р<0,05)

** - Разница достоверна между группами: сравнения и контроля(1=3,894 Р<0,01)

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения гестации и лактации у женщин с резус-конфликтом и ЖДА, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике.

1. Сочетанная патология умножает риск возникновения акушерских осложнений и перинатальных потерь. Имеется прямая зависимость гестационного процесса от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности. Наиболее часто наблюдались такие гестационные осложнения, как гестоз (24,0%), угроза прерывания (22,0%) и развитие фетоплацентарной недостаточности (48,0%).

2. При сочетании резус-конфликтной беременности и анемии у беременных наблюдаются значительные изменения фетоплацентарного комплекса, проявляющиеся структурными изменениями плаценты, ранним ее «старением» с нарушением микроциркуляции и кровообращения в ней, снижением содержания гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола и плацентарного лактогена). Частота и выраженность этих нарушений зависит от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности.

3. При определении наличия фетальных эритроцитов в мазке крови матери, окрашенном по К1еШаиег-Ве1ке (для определения величины плодово-материнского кровотечения), положительной проба была у 20,6% женщин в основной группе и 26,2% в группе сравнения. Также отмечена зависимость частоты выявления фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести анемии, что, скорее всего, связано с усилением дистрофических процессов в плаценте и нарушением ее проницаемости при тяжелой анемии. Впоследствии у всех новорожденных от этих матерей наблюдалась гемолитическая болезнь.

4. Выявлены негативные изменения химического состава грудного молока родильниц с анемией и резус-конфликтной беременностью. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и заменимые, снижение в 1,27 раз концентрации иммуноглобулинов, сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - В -лактоальбуминов. Отмечена диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, кобальт и кратное снижение концентрации витаминов А, С, Е.

5. Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях.

6. Комплексная предродовая подготовка беременных с сочетанием резус-конфликта и анемии позволяет снизить процент осложнений гестации и улучшить качественный состав молока, а также снизить уровень резус-антител в грудном молоке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин с резус-конфликтом в сочетании с анемией необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. Для родоразрешения они должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне коррекции железодефицитного состояния проводить периодические курсы профилактики и терапии фетоплацентарной недостаточности. Выбор метода родоразрешения, наряду с клинической оценкой состояния беременной, основывается на исследовании гормон-продуцирующей функции плаценты, концентрации и титра резус-антител в сыворотке крови беременных, оптической плотности билирубина в околоплодных водах, оценке биофизического профиля плода, состоянии гемодинамики в системе МПП.

2. В алгоритм обследования женщин с резус-конфликтом в сочетании с анемией необходимо включать динамическое сонно-допплерографическое исследование в средней мозговой артерии плода в сроках 20-24, 32-36, 38-40 недель беременности. На основании полученных данных рассматривать динамические сосудистые изменения, как своеобразный маркер тяжести резус-конфликта у плода.

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с резус-конфликтом в сочетании с железодефицитной анемией, относить к группе «высокого риска» по гипоксическому поражению центральной нервной системы. Практиковать консультации невропатологом на первом месяце жизни.

4. Всем беременным с резус-конфликтом в сочетании с анемией в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в комбинации с железосодержащими препаратами и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в фетоплацентарном комплексе.

5. Рекомендовать всех женщин детородного возраста с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией включить в

диспансерную группу для комплексного специфического обследования в до гестационный период с целью решения вопроса о возможной реализации в последующем репродуктивной функции.

6. Основным методом профилактики осложнений при резус-конфликтной беременности считать применение антирезус- Д-глобулина -ГиперРоуДи (БейРоуДи)

7. При титре антител 1:4 в грудном молоке необходимо вскармливать детей донорским молоком до полного исчезновения антител в материнском молоке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Джамалова М.Ш., Тамазаева К.Н., Бийболатова Д.Т. «К вопросу исхода гестации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - № 2. - 2005. - С. 43-47.

2. Джамалова М.Ш. «Возможности улучшения исхода гестации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // В сб.: Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2006. - С. 77-78.

3. Джамалова М.Ш. «Лактационная функция у родильниц при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // В сб.: Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2006. - С. 78-79.

4. Джамалова М.Ш. «Лактационные расстройства у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - № 1. 2006. - С. 60-66.

5. Джамалова М.Ш. «Профилактика прогнозируемого нарушения лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью» // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - № 3. 2007. -С. 64-70.

6. Джамалова М.Ш. «Особенности лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией и резус-конфликтной беременностью» // Журнал «Вестник новых медицинских технологий». - Тула. - № 3. 2007. - С. 192-194.

Заказ №71/03/09 Подписано в печать 13.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

 
 

Оглавление диссертации Джамалова, Милана Ширваниевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Особенности течения беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией.

1.2. Современные представления о резус-конфликтной беременности.

1.3. Современные представления о физиологии и патологии лактации.

1.3.1. Регуляция лактационной функции.

1.3.2. Факторы, влияющие на химический состав материнского молока.

1.3.3. Гипогалактия (факторы, способствующие ее развитию).

Глава II. Материал и методы исследования.

2.1. Лабораторные тесты.

2.2. Исследование сыворотки на наличие неполных резус-антител непрямой пробой Кумбса.

2.3. Ультразвуковое исследование.

2.4. Биофизический профиль плода.

2.5. Оценка сердечной деятельности плода.

2.6. Допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса.

2.7. Проведение трансобдоминального амниоцентеза.

2.8. Гормональные исследования.

2.9. Исследование патоморфологии плаценты.

2.10. Исследование лактационной функции.

2.11. Химический состав молока.

2.12. Определение резус-антител в молоке.

2.13. Тактика ведения беременных с Ш>отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией.

2.14. Статистическая обработка результатов.

Глава III.

3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных.

Глава IV. Результаты исследования.

4.1. Особенности течения беременности в обследованных группах.

4.2. Исследование околоплодных вод при резус-конфликтной беременности в сочетании с железодефицитной анемией.

4.3. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах.

4.4. Морфологическая структура плаценты у женщин с ^-конфликтной беременностью и анемией.

4.5. Перинатальные исходы у беременных в обследованных группах.

4.6. Особенности лактационной функции в обследованных группах.

4.7. Оценка эффективности превентивного лечения лактационных ослож-ений у родильниц с резус-конфликтной беременностью и ЖДА.

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Джамалова, Милана Ширваниевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, которые составляют 90%, причем 9 из 10 - это страдающие ЖДА.

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80% и основными причинами ее развития считают утилизацию железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы, циркулирующих эритроцитов, предыдущие роды, осложненные кровотечением, а также недостаточное содержание железа в диете и потеря необходимых для его усвоения витаминов (Омаров С-М.А., 1993 г., Вагамов H.H., 1996, Омаров Н.С-М., 1999 г., Белашевский В.Н., 2000 г.).

Сочетание анемии и иммуноконфликтной беременности относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии,- что в РФ составляет от 20 до 75%.

Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных с ЖДА, то становится очевидным, что репродукция здорового поколения при иммуноконфликтной беременности в сочетании с анемией является наиболее актуальной проблемой клинической иммунологии, акушерства и неонатоло-гии. Существующие объективные и субъективные условия развития изосе-рологической несовместимости определяют сложность и важность проблемы.

Реакция антиген-антитело ведет к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической болезни плода и новорожденного (Савельева Г.М. 1990 г., Быкова Е.И. 1995, Садыков Б.Г. 1999 г., Ерицян Р.Г. 2002 г., Bailey К.Н. 1998,AickinP.D. 1999).

Анемия в сочетании с иммуноконфликтной беременностью имеют взаимоотягощающее влияние и значительно ухудшают исход беременности и родов, повышают риск перинатальных осложнений.

В связи с этим гемолитическая болезнь плода и новорожденного остается одной из ведущих нозологических единиц в структуре перинатальной смертности (С-М.А. Омаров, 1997 г., Оловникова И.Н., 1997 г., Гальдинберг Б.М., 1999 г., Севастьянова O.A. 2000 г., Clarke CD., 2002, Fischer K.N., 2002).

Особую важность приобретает естественное вскармливание этих новорожденных материнским молоком, установление допустимых сроков кормления.

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями и осложнениями течения беременности и родов. В женском молоке сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов (Омаров Н.С-М. 1996, Омаров Н.С-М. 1999 г., Волков H.A. 2000 г., Бер-( дичевская Л.Г. 2001 г.).

Вместе с тем, не изученной осталась лактационная функция у женщин с анемией при иммуноконфликтной беременности. Исходя из этого, изучение лактационной функции у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, коррекция и профилактика ее осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель настоящего исследования. Снижение частоты и коррекция нарушений лактационной функции у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией, оптимизация грудного вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и оценить их влияние на характер становления и частоту нарушений лактационной функции.

2. Изучить состояние фетоплацентарного комплекса в динамике у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью и взаимосвязь с лактацией, влияние некоторых эндокринных факторов пролактина) на лактационную функцию у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией.

3. Изучить частоту гипогалактии у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и исследовать химический состав зрелого грудного молока у женщин с данной сочетанной патологией.

4. Изучить морфологию плаценты в сравнении.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения (стандарт) и систему привентивных мероприятий.

Научная новизна исследований.

Впервые оценено влияние беременности и родов у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией на характер становления и частоту нарушений лактационной функции. Впервые выявлена взаимосвязь состояния фетоплацентарного комплекса в динамике и лактационной функций у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин при сочетании иммуноконфликтной беременности и анемии, дана им количественная, оценка, и на этой оценке разработана математическая модель прогнозирования осложнений лактации.

Впервые определен химический состав зрелого грудного молока у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью.

Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью, эффективна, снижает частоту нарушений лактации у женщин с иммуноконфликтной беременностью в сочетании с анемией и может быть применена в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с сочетанием ЖДА и резусконфликта представляют собой более высокую группу материнского и перинатального риска. Комплексная оценка гематологических, биохимических и иммунологических показателей, а также функционального состояния фетоплацен-тарного комплекса позволяют достоверно определить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них. В связи с взаимоотяго-щающим характером сочетания ЖДА и резусконфликта целесообразно оценить степень риска беременности и родов у них на порядок выше.

2. Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития гипогалактии и разноплановых отклонений от нормы в химическом составе молока.

3. Частая смена подъемов и спадов титра неполных антител («скачущий титр») в первой половине беременности имеет значение при анализе характера изменения титра антител и является характерным признаком возникновения между матерью и плодом иммуноконфликтных реакций. Снижение уровня титра антител с течением беременности является также неблагоприятным признаком, • т.к. уменьшение концентрации антител происходит в результате перехода их к плоду, однако может быть и результатом эффективности проводимого лечения.

4. Комплексная пренатальная подготовка позволяет достоверно улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода. Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА и резус-конфликтом позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и улучшить композиционный состав молока.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 1) 13 февраля 2007 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии (протокол № 4) 19 мая 2008г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано ^ работ в виде научных статей и тезисов, в том числе 1 работа в журнале рекомендованной ВАК Минобразования и науки России. Издана монография «Лактационная функция при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью».

Личный вклад автора.

Работа выполнена на высоком научном уровне с применением современных методов исследования. Исследования автора базируются на большом клиническом материале, результаты исследования проанализированы с помощью программы электронных таблиц «Биостатика», что позволило получить достоверные данные. Клинические исследования, комплекс лечебнодиагностических мероприятий проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика и лечение нарушений лактации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью"

1. Сочетанная патология умножает риск возникновения акушерских осложнений и перинатальных потерь. Имеется прямая зависимость гестаци-онного процесса от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности. Наиболее часто наблюдались такие гестационные осложнения, как гестоз (24,0%), угроза прерывания (22,0%) и развитие ФПН (48,0%).

2. При сочетании резус-конфликтной беременности и ЖДА у беременных наблюдаются значительные изменения ФПК, проявляющиеся структурными изменениями плаценты, ранним ее «старением» с нарушением микроциркуляции и кровообращения в ней, снижением содержания гормонов фе-топлацентарного комплекса (эстриола и плацентарного лактогена). Частота и выраженность этих нарушений зависит от тяжести анемии и степени тяжести резус-конфликтной беременности.

3. При определении наличия фетальных эритроцитов в крови матери методом К1еШаиег-Ве1ке, положительной проба была у 20,6% женщин в основной группе и 26,2% в группе сравнения. Также отмечена зависимость частоты выявления фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести анемии, что, скорее всего, связано с усилением дистрофических процессов в плаценте и нарушением ее проницаемости при тяжелой анемии. Впоследствии у всех новорожденных от этих матерей наблюдалась ГБ.

4. Выявлены негативные изменения химического состава грудного молока родильниц с ЖДА и резус-конфликтной беременностью. Отмечены дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и заменимые, снижение в 1,27 раз концентрации иммуноглобулинов, сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - В — лактоальбуминов. Отмечена диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, кобальт и кратное снижение концентрации витаминов А, С, Е.

5. Уровень резус-антител в молоке колебался в пределах — 1:2 до 1:16 у 75% родильниц с резус-конфликтом и ЖДА. Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях.

6. Комплексная предродовая подготовка беременных с сочетанием резус-конфликта и ЖДА позволяет снизить процент осложнений гестации и улучшить качественный состав молока, а также снизить уровень резус-антител в грудном молоке.

Практические рекомендации

1. Беременных женщин с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. Для родоразрешения они должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне коррекции железодефицитного состояния проводить периодические курсы профилактики и терапии ФПН. Выбор метода родоразрешения, наряду с клинической оценкой состояния беременной, основывается на исследовании гормон-продуцирующей функции плаценты, концентрации и титра резус-антител в сыворотке крови беременных, оптической плотности билирубина в околоплодных водах, оценке биофизического профиля плода, состоянии гемодинамики в системе МПП.

2. В алгоритм обследования женщин с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА необходимо включать динамическое соно-допплерографическое исследование в средней мозговой артерии плода в сроках 20-24, 32-36, 38-40 недель беременности. На основании полученных данных рассматривать динамические сосудистые изменения, как своеобразный маркер тяжести резус-конфликта у плода.

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА, относить к группе «высокого риска» по гипоксическому поражению ЦНС. Практиковать консультации невропатологом на первом месяце жизни.

4. Всем беременным с резус-конфликтом в сочетании с ЖДА в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в комбинации с железосодержащими препаратами и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в ФПК.

5. Рекомендовать всех женщин детородного возраста с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией включить в диспансерную группу для комплексного специфического обследования в догестационный период с целью решения вопроса о возможной реализации в последующем репродуктивной функции.

6. Основным методом профилактики осложнений при резус-конфликтной беременности считать применение антирезус- Д -глобулина — Бей - Роу -Д.

7. При титре антител 1:4 в грудном молоке необходимо вскармливать детей донорским молоком до полного исчезновения антител в материнском молоке.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Джамалова, Милана Ширваниевна

1. Абдурахманова JI.P., Садыков Б.Г., Чигвинцева И.Н., Туруновская М.В. Диспансерное ведение иммуноконфликтных беременных на догоспитальном этапе. // Мат. Повол.-Урал. науч.-практ.-конф. 1999. — Казань. - Ч. 2. - С. 92-94.

2. Абдурахманова Р.А., Омаров С.-М.А. Состояние фетоплацентарного комплекса и лактационной функции у женщин с гиперандрогенией // Материалы Российского форума «Мать и дитя». М. — 2001. - С. 4.

3. Абусуева З.А. Диагностика, лечение и профилактика расстройств лактационной функции у женщин, перенесших кесарево сечение: Методические рекомендации. Махачкала. - 1999. - 13 с.

4. Абусуева З.А. Лактационная функция у родильниц, перенесших операцию кесарева сечения. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. - 1999. -24 с.

5. Агеева М.И. К вопросу о повышении надежности допплерометрии в диагностике нарушений плодово-плацентарного кровообращения при исследовании обеих артерий пуповины // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - № 4. - С. 13-18.

6. Айламазян Э.К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вестник РАМН. 1998. - № 1. - С. 6-11.

7. Акушерство. Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. // М. 1999. - 708 с.

8. Алиев М.Г., Мовсу М-Заде Ф.П. Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в крови и молоке женщин с разным уровнем лактации // Материалы Всесоюзной конференции педиатров-эндокринологов. М,- 1988.-С. 109.

9. Алиев М.Г., Рагимова И.М., Исмаилов Ю.Б. // Новая веха в изучении физиологии лактации человека и животных. — Баку. — 1990. — С. 44-60.

10. Алиева М.С. Коррекция пищевой непереносимости при профилактике и лечении железодефицитной анемии беременных // Дисс. . канд. мед. наук. Волгоград. — 2005. - 111 с.

11. Алипов В.И., Колодина Л.Н., Корхов В.В. Лактация женщины. Ашхабад. - 1988. - 185 с.

12. Аллахкулиева С.З. Лактационная функция у женщин с ожирением: Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. - 1998. - 22 с.

13. Антонова Л.В., Прозоровская К.Н. Исследование иммуноглобулинов у беременных с резус-сенсибилизацией // Современные проблемы иммунологи репродукции. Тез. Докл. 1 Всесоюзного симпозиума. — Новосибирск. 1977. - С. 34-36.

14. Арутюнян А.П. Женское молоко в норме и при патологии: Автореферат дисс. канд. мед. наук. 1990. - Ереван. - 18 с.

15. Баграмян Э.Р., Бурдина Л.М., Волобуев А.И. Гормоны и маммогенез. // Акушерство и гинекология. 1990. - № 12. - С. 3-6.

16. Бакуева Н.М. Влияние анемии, гестоза и их сочетаний на некоторые цитохимические показатели лейкоцитов крови у беременных // Мат. II Российского форума «Мать и дитя». М., 2000. - С. 17-20.

17. Бандажевский Ю.И. Роль бактериальных липосахаридов в провоцировании иммуноконфликта в системе мать плод // Архив патологии. - 1989. -Т. 51.-№5.-С. 77-79.

18. Баркова С.Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при не-осложненной беременности и при задержке внутриутробного развития плода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

19. Бахаев В.В. Прогнозирование и профилактика ранней гипогалактии: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Иваново. - 1992. - 24 с.

20. Бокарев И.Н., Кабаева Е.В., Пасхина O.E. Лечение и профилактика же-лезодефицитной анемии в амбулаторной практике // Тер. арх. — 1998. -№4. С. 70-74.

21. Бородин Е.А., Бородина Г.П. Биохимия материнского молока. Благовещенск. - 1992. - 67 с.

22. Бородин Ю.И. Нейроиммунологические аспекты резус-конфликтной беременности (клинико-лабораторное исследование). // Автореферат дис. канд. мед. наук. Л. - 1985. - 25 с.

23. Булганов A.A., Саянова Е.В., Тураев А.Т. Биохимическая и клиническая роль железа // Гематол. и трансфизиол. — 1994. № 6. - С.44-45.

24. Булганов A.A., Саяпина Е.В., Тураев А.Т. Сравнительная оценка эффективности препаратов при лечении железодефицитной анемии у беременных // Акуш. и гин. 1994. - № 6. - С. 16-18.

25. Бурлев В.А., Мурашко Л.Е., Коноводова E.H. Антиоксидантные витамины у беременных с железодефицитной анемией и гестозом на фоне лечения. // Акуш. и гинек. 2002. - № 6. - С. 16-20.

26. Быкова Е.Я. Иммуноглобулины при резус- и АВО-несовместимости в акушерской практике: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Л. — 1978. -15 с.

27. Быкова Е.Я., Гнедой С., Иванова Л., Галущенко Д., Обушева Л. Антенатальная диагностика резус-принадлежности плода. // Клин. Лаб. диагностика. № 6. - 1995. - С. 83-84.

28. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А. Латентная форма же-лезодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей // Рос. вестник перинатол. и педиат. 1996. - № 3. - С. 26-30.

29. Видиборев C.B., Гайдукова С.М. Клиническая классификация железо-дефицитной анемии // Лжар. справ. 2001. - № 5-6 (Укр.).

30. Воровская Т.А., Подобед Н.Д. Профилактика и лечение гипогалактии в условиях внедрения современных перинатальных технологий. // Журнал практического врача акушера-гинеколога. № 1. 2003. - С. 20-26.

31. Волков H.A., Балькявичус Б.З., Арлаусконе A.A. Профилактика и лечение нарушений лактации // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии. Тезисы докладов 1 съезда акушеров-гинекологов ТССР. Ашхабад. — 1988. - с. 58.

32. Волков H.A. Профилактика и терапия нарушений лактации. // Методические рекомендации. — Вильнюс. — 1987. 19 с.

33. Гайдуков С.Н. Гипогалактия, ее ранняя диагностика и лечение. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Л. - 1988. - 24 с.

34. Гайструк А.Н. и соавт. Морфофункциональное состояние плаценты при железодефицитной анемии беременных // Здравоохр. Белоруссии. -1991.-№9.-С. 17-19.

35. Гаркави Л.Х., Квашина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная теория. М., 1998. - 665 с.

36. Гемотрансфузионная терапия для новорожденных (методические рекомендации для врачей и студентов). // М. 2001. - 30 с.

37. Гилязутдинова З.Ш. Баширова Д.К., Фассахов P.C. и др. Экстрагени-тальная патология и беременность. М. - 1998. - С. 128-233.

38. Горюшина Н.Б. Биофизический профиль плода у беременных с резус-сенсибилизацией // Автореферат дисс. канд. мед. наук., Рос. гос. мед. университет. М. 1996. - 24 с.

39. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. — Астрахань, 1994.

40. Грищенко В.О., Белоус A.M., Грищенко О.В. Механизмы модификации различных форм гемоглобина и фосфорорганических соединений в эритроцитах беременных, больных анемией // Акуш. и гин. 1996. - №3. - С. 23-27.

41. Гуревич П.С. Морфология иммунного разрушения у плодов и новорожденных // Архив патологии. — 1977. Т. 39. - № 6. — С. 19-23.

42. Гянджонц В.Л. Лактация у женщин с анемией и ее влияние на физическое развитие младенцев: Автореферат дисс. канд. мед. наук. — М. — 1993.-27 с.

43. Давыдова Б.Г. Особенности течения беременности, состояния плода и новорожденного при сочетании гестоза с железодефицитной анемией: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М. — 2000. 24 с.

44. Давыдова Б.Г., Омаров С.-М.А. Перинатальные аспекты у женщин с сочетанием гестоза и железодефицитной анемией // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М. — 18-22 сент. 2000.

45. Давыдова И.В. Гормоны женского молока и коровьего молока // Вопросы охраны материнства и детства. — 1987. № 1. — С. 68-69.

46. Давыдова И.В. Микроэлементы женского и коровьего молока. // Педиатрия. 1986. - № 2. - С. 68-72.

47. Далгатова C.B. Питание и здоровье при беременности. — Махачкала. — 2000.-102 с.

48. Далгатова C.B. Фактическое питание женщин Дагестана, влияние на гес-тацию и плод. Дисс. канд. мед. наук. Махачкала. - 1999. - 122 с.

49. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при анемии // Росс. мед. жур. 1999. - № 2. - С. 39-44.

50. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. — М.: Медицина, 1998. 37 с.

51. Дильман В.М Большие биологические часы. // М. — «Знание». 1986. -256 с.

52. Джураев Т.Ж. О молекулярном механизме влияния пролактина на белковый синтез в молочной железе // Тезисы научных сообщений III съезда физиологов Узбекистана. — Ташкент. 1983. - С. 161.

53. Довлетханова Т.Р. Меры борьбы с гипогалактией у женщин после преждевременных родов // Здравоохранение Туркменистана. — 1989. №1. — С. 3-4.

54. Додхоева М.Ф., Парусов В.Н. Морфологические изменения в последах родильниц с дефицитом массы тела в сочетании с анемией, пиелонефритом и гестозом: Сообщение II / Журн. акушерства и жен. болезней. — 1998.-№3-4.-С. 46-49.

55. Доклад экспертов ВОЗ: Микроэлементы в грудном молоке. // Женева. — МАГАТЭ.-1991 С. 81-88.

56. Евдокимов Д.М. Допплерометрические измерения фето-материнского кровотока во время родов. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М. - 2004. - С. 72-73.

57. Егорова Н.А. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных // Нижегородский мед. жур. — 1996. №4. — С. 70-73.

58. Ерицян Р.Г. Современные воззрения на резус-конфликтную беременность и ее влияние на печень беременных // Автореферат дисс. канд. мед. наук, Ереван. 1999. - 22 с.

59. Жук С.И. Критерии дородового прогнозирования гипогалактики и ее профилактика.: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Киев. — 1988. - 21с.

60. Завгородский Г.Н., Погодина Т.Л., Попов A.C. К вопросу обеспечения безопасности резус-положительных реципиентов при гемотрансфузиях. // Гематология и трансфузия. 2002. - № 6. - С. 42-43.

61. Иванова М.Б. Экологическая ситуация и факторы ее определяющие. // Критерии экологической безопасности. СПб. - 1994. — С. 86-87.

62. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. — М.: Медицина, 1981. 190 с.

63. Качалина Т.С., Пак C.B., Шкалова Л.В. Влияние различных методов терапии хронической плацентарной недостаточности на морфофункцио-нальное состояние фетоплацентарного комплекса // Нижегор.мед.ис. -2002. № 4. - С. 37-40.

64. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение // Новый мед. жур. 1996. - № 5. — С. 8-12.

65. Конкабаева А.Е. Надпочечниковый механизм гипогалактии при стрессе // Автореферат дисс. канд. мед. наук. — Алма-Ата, 1983. — 24 с.

66. Кондратьева E.H. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды. Автореферат дисс. д-ра мед. наук. М. - 1999. — С. 10-11.

67. Константинов A.A., Павлюк A.C. Концепция об интерлейкинах — новый подход к проблеме регуляции иммунитета и иммунокоррекции // Коррекция нарушений иммунитета в клинике и эксперименте. М., 1985. — С. 49-55.

68. Конь И.Я. Попович М.В., Фатеева E.H. и др. Сравнительное изучение эффективности свободного режима грудного вскармливания и по часам // Российский педиатрический журнал. 1989. - № 4. - С. 19-22.

69. Кошев А.К., Кавелина А.Г. Диетотерапия женских гипогалактий. // Экология и здоровье человека: Тезисы 5-й научно-практической конференции. Пермь. - 1989. - С. 62-63.

70. Крызкая Т.П. Функция лактации у родильниц с ревматическими пороками сердца при качественно различном питании. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. — Киев. 1992. - 16 с.

71. Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., Пономарева Л.П., Лопаткина Т.В. Экологические проблемы репродуктивного здоровья. // Акушерство и гинекология. 1993. - № 3. - С. 12-14.

72. Кулаков В.И., Приленская В.Н., Бобкова Е.В. Витамины, минеральные вещества и беременность // Акуш. и гин. 1994. - № 5. - С. 3-6.

73. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3. Пути снижения материнский смертности в Российской Федерации // Акуш. и гинек. — 2004. — №2. — С. 3-6.

74. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа. М. - «Медицина». - 1986. -223 с.

75. Кунишев С.М., Чепурной И.Л., Ладодо К.С., Грибакин С.Г. Углеводный состав женского молока. // Вопросы питания. — 1985. №4. — С. 69-71.

76. Ларе Оке Перссон. Многофакторный анализ практики грудного вскармливания с применением трех подходов. // Бюллетень ВОЗ. 1985. - Т. 63, №6.-С. 146-154.

77. Лазович Н., Ранджелович 3. Анемия у беременных с ранними токсикозами // Акуш. и гин. 1997. - № 2. - С. 54-55.

78. Левин Н. Эндокринология и практика. М. - 1999. - 140 с.

79. Луговская С.А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях // Клин. лаб. диагностика. 1997. - № 12. - С. 19-22.

80. Ляшенко В.А., Дроженников В.А., Молотковская И.М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. — М. — «Медицина». — 1988. — 289 с.

81. Мануйлова М.А., Укы-Тур М.И., Басова Т.М., Сперанская Н.В. Особенности лактации и секреция пролактина у женщин после нормальных родов. // Вопросы охраны материнства и детства. 1989. - Т. 34. № 4. - С. 43-46.

82. Манджавидзе Г.С. Гистохимические изменения в плаценте при резус-несовместимости. // Мед. новости Грузии, Тбилиси. 1998. - С.37-39.

83. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. -М., 1998.-360 с.

84. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр, ВОЗ. — Женева. 1995; 1: 484.

85. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод. — М. — 1999.

86. Милчев Н., Александрова А. Лечение железо-дефицитной анемии у беременных // Акуш. и гин. 1999. - № 3. - С. 59.

87. Михайлов A.B., Константинова Н.М., Пигина Т.В. Внутриматочные переливания крови плоду как способ лечения отечной формы гемолитической болезни // Акуш. и гин. 1990. - № 7. - С. 41-44.

88. Мордухович A.C. Беременность и роды при изоиммунизации. — Ташкент. 1972.- 142 с.

89. Мирошниченко С.В. Особенности лактации и некоторые вопросы ее патогенеза, профилактики и лечения и нарушений у родильниц, перенесших поздний токсикоз беременных. // Автореферат дисс. канд. мед. наук.-Киев. 1988. - 18 с.

90. Морщакова Е.Ф., Дмитриев A.B., Борисова И.П. Анемия недоношенных и эритропоэтин // Педиатрия. 1997. - № 4. - С. 49-53.

91. Морщакова Е.Ф., Дмитриев A.B., Кукушкина И.П. Применение реком-бинантного эритропоэтина при анемиях у детей раннего возраста // Ге-матол. и трансфуз. 1997. - № 1. - С. 11-13.

92. Мовсум-Заде Ф.П., Алиев М.Г., Кочарли Р.Х. и др. Лечение гипогалак-тии метоклопрамидоном. // Вопросы охраны материнства и детства. — 1990.-№ 1.-С. 58-59.

93. Мурашкин В.В. Молекулярные механизмы формирования задержки развития плода при анемии беременных: Автореферат дисс. канд. мед. наук. -М., 2004.-23 с.

94. Нейлор О.Дж. Грудное вскармливание и здоровье матерей и младенцев в мире. Состояние и перспективы. // Вестник Российской Ассоциации Акушеров и Гинекологов. 1997. - № 4. - С. 91-94.

95. Омаров Н.С.-М. Некоторые показатели химического состава молока у женщин с железо-дефицитной анемией. // Медицина. Наука и практика. 1996.-№ 2.-С. 11-16.

96. Омаров Н.С.-М. Нарушение лактационной функции у женщин с железо-дефицитной анемией.: Дисс. канд. мед. наук. — Махачкала. — 1997. — 20 с.

97. Омаров Н.С.-М. Особенности липидного состава и перекисного окисления липидов молока родильниц с ОПГ-гестозом в сочетании с ЖДА. // Медицина. Наука и практика. 1997. - №4. - С. 26-28.

98. Омаров Н.С.-М. Прогнозирование, профилактика и лечение гипогалак-тий. Методические рекомендации. - Махачкала. - 1997. — 17 с.

99. Омаров Н.С.-М., Омаров С.-М.А. ОПГ-гестоз на фоне анемии // Проблемы ОПГ-гестозов. Тезисы докладов. - Чебоксары. - 1996. — С. 66-69.

100. Омаров Н.С.-М. Липиды, продукты ПОЛ и антиоксиданты в сыворотке крови и в молоке женщин с гестозом и ЖДА. // Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза». М. - 1998. — С. 67-68.

101. Омаров Н.С.-М. Влияние гестоза в сочетании с железодефицитной анемией на лактационную функцию (профилактика и лечение нарушений): Автореферат дисс. д-ра мед. наук. — М., 1999. 44 с.

102. Омарова П.М. Особенности течения беременности, состояние плода и новорожденного при сочетании железодефицитной анемии и ожирения. // Дисс. . канд. мед. наук. Волгоград. — 2004. - 168 с.

103. Персианинов Л.С., Сидельникова В.М., Елизарова И.П. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Л. — 1981. — 207с.

104. Петрухии В.А., Гришин В.JI. Лечение анемии у беременных с использованием препарата ферро-фольгамма // Пробл. репродукции. 2000. - № 6.-С. 36-37.

105. Пекарская Т.Н., Жаркин H.A., Костенко Т.П. Рефлексотерапия в профилактике и лечении Rh-конфликтной беременности. Красноярск. - 2005.

106. Попов С.М. Клеточные механизмы регуляции секреторного процесса в молочной железе. Л., 1989. - С. 160-174.

107. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Ордиянц И.М., Воробьев A.A. Доп-плерометрические и морфологические особенности плацентарного ложа матки при анемии и сочетанном гестозе // Пробл. беременности. — 2000. № 2. - С. 21-26.

108. Саакян E.H., Коноплянников А.Г., Евтеев В.Б., Сичинава Л.Г. Состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией при проведении диагностического кордоцентеза и внутриутробного переливания крови. // Проблемы беременности. 2002. - № 5. - С. 42-47.

109. Савельева М.В. Клинико-лабораторные аспекты влияния железосодержащих препаратов на качество беременности, частоту и тяжесть гестоза: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Ижевск, 2000. - 22 с.

110. Садык-Заде P.A. Активация серотонинергического механизма гипоталя-мической регуляции секреции ПРЛ как физиологический принцип профилактики и лечения гипогалактии. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Баку. - 1988. - 18 с.

111. Сафонов О.В. Клинико-лабораторные критерии регуляции лактации при послеродовых гнойно-септических заболеваниях // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. — 1991. - 23 с.

112. Сидельников Р.Г., Антонов М.Т. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. М. - 2004. - 124 с.

113. Синимяэ Х.В. Гормональные параметры фетоплацентарной системы и лактация. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Минск. — 1988. — 26с.

114. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдокова А.Б. Взаимосвязь интранаталь-ных показателей сатурации крови плода с состоянием новорожденных при хронической фетоплацентарной недостаточности // Рос. вестн. пе-ринатол. и педиатрии. — 2002. № 4. - С. 15-19.

115. Скопичев В.Г. Физиологическое обоснование ранней диагностики гипогалактии у женщин. // Физиологический журнал СССР им. Сеченова. — 1991. Т. 77. - № 5. - С. 92-99.

116. Скудницкий A.K. Случаи аллоиммунизации, вызванной несовместимостью по антигену у беременной с резус-положительной кровыо // Акушерство и гинекология. 1989. - № 5. - С. 69-74.

117. Смирнова О.В., Михайлов A.B., Чесиокова Н.П. Показатели периферической крови при ЖДА в третьем триместре беременности // Патология беременности и родов. Саратов, 1997. - С. 103-104.

118. Смирнова О.В., Михайлов A.B., Чеснокова Н.П. Сократительная способность миометрия и оценка состояния плода при железодефицитной анемии беременных в третьем триместре // Патология беременности и родов. Саратов, 1997.-С. 106-108.

119. Смит К.А. Регуляция функции Т- и B-клеток лимфокинами // Иммунология: пер. с англ. / Под ред. У. Пола. М. - «Мир». - 1988. - Т. 1. - С. 396-424.

120. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М. - 2004.

121. Тамазаева Х.Н. Особенности лактации и коррекция ее нарушений при иммуноконфликтной беременности. Дисс. . канд. мед. наук. — Махачкала. 2005. - 191 с.

122. Тен B.C., Мазур Л.И., Литвинов Е.В. Оптимизация комплексного лечения гипербилирубинемии новорожденных путем применения экстракорпоральной гемосорбции // Вопросы охраны материнства и детства. — 1989. Т. 34. - № 1. - С. 54-58.

123. Ткаченко С.К., Алферова М.П., Головко И.М., Булиенко Л.Ф. Становление иммунитета у детей первого года жизни, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных // Педиатрия. — 1996. №1. — С. 14-17.

124. Фатеева Л.В., Ирышков Д.С., Бисерова H.H., Ишкова М.В. Течение и исход беременности у резус отрицательных женщин с применением трансплантации кожного лоскута от мужа. // Захарьинские чтения, науч.-практ. конф. Пенза. - 1995. - С. 145-146.

125. Федорова Л.Г. Прогнозирование, профилактика и лечение гипогалактии у кормящих женщин: Методические рекомендации. Иваново. — 1989. — 19 с.

126. Федорова М.В., Калашников Е.П. Плацента и ее роль при беременности.- М. Медицина. - 1989. - 89 с.

127. Фалилова Л.Б. Медиаторно-гормональные и иммунологические основы лактогенного действия иглорефлексотерапии у кормящих женщин // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Баку. - 1990. - 17 с.

128. Хорошун В.Д. Влияние качественно различного питания на биологическую ценность молока и состояние новорожденных у больного с врожденными пороками сердца // Автореферат дисс. канд. мед. наук. — Киев. 1990.-24 с.

129. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора // Росс, педиатр, журн. 1999. - №1. - С.21-29.

130. Храмова Л.С Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестоза и синдрома задержки роста плода. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. 2004. - Т. 4. - № 3. - С. 46-50.

131. Циммерман Я.С., Бабушкина Г.Д. Диагностика и дифференциальная диагностика железодефицитной анемии // Клин. мед. 1997. - № 11. — С. 71-75.

132. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство. // М. Медицинская книга. - Н. Новгород. - Издательство НГМА. - 2003. - 187 с.

133. Чельдиева А.А. Клинико-лабораторное обоснование применения комплексной терапии анемии у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2000. 137 с.

134. Шалина Р.И., Бреусенко Л.Е., Кутакова Ю.Ю. Оценка эффективности применения парентерального препарата железа Венофер при железоде-фицитных состояниях после акушерских кровотечений // Русск. пед. ж., 2003. -№ 11. -С. 21-26.

135. Шарашидзе М.Л., Чиладзе З.А., Гачечиладзе М.Г. Патогенез нарушений гемокоагуляции и морфо-функциональных особенностей плаценты при резус-несовместимости матери и плода, профилактика и лечение. // Мед. новости Грузии. 2002. - №4. - С. 48-52.

136. Шарашидзе М.Л., Чиладзе З.А., Гачечиладзе М.Г. Некоторые аспекты гемокоагуляционных и морфофункциональных нарушений при резус-конфликте между матерью и плодом // Мед. новости Грузии. — 2002. № 5. - С. 30-32.

137. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б. Эритропоэтин в профилактике и лечении анемий // Военно-мед. журн. 1996. - № 11. - С. 45-48.

138. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение // Гинекология. 2000. - № 5. - С. 156-158.

139. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада. — 1999. — 815 с.

140. Шехтман М.М., Бур дули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. М., 1997.-301 с.

141. Юровская В.П., Евдокимова Е.П., Семенченко И.И. Возможность профилактики ранней гипогалактии у родильниц. // Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Ростов-на-Дону. - 1993. — С. 81-83.

142. Юсупова JI.H. Распространенность и клинико-лабораторная характери-. стика железодефицитной анемии (обзор литературы) // Депонир. рукопись. М., 2004. - № 29. - 10 с.

143. Юсупова JI.H. Тактика ведения беременных с железодефицитной анемией и гестозом: Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2002. - 31 с.

144. Ярославский В.К. О лечении и профилактике гипогалактии. Обзор. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1994. — Т. 39. №2. — С. 10-12.

145. Abadeh S., Killasky J., Benboubetra M, Harrison R. Purification and partial Characterization of xanthine oxidase from human milk. Biochm. Biophys. Acta.-1992. Jul 21. Vol.1117: l-P.25-32.

146. Abel R., Rajaratnam J., Gnanasekaran V.J. Prevalence of anaemia and iron deficiency in three trimesters in Rural Vellore distrist, South India \\ Trop. Doct. 2001. - Vol.31, N. 2. - P.86-89.

147. Alahuhta S. Obstetria and feto -placental haemodynamics, 1999, 24 p.

148. Alahuhta S., Rasanen J., Jouppila P., et al: The effects of epidural ropivacaine and bupivacaine for cesarean section on uteroplaceatal and fetal circulation. Anesth. 1995; 83 (1): P. 23-32.

149. Alkinson S., Bryan M., Anderson G. Human milk: Difference in nitrogen concentrarion in milk from mothers of term and premature infant. // J.Pediatr.- 1988. -N93. P. 67-71.

150. Allen L.H. Anemia and iron deficiency: effects of pregnancy outcome \\ Am J Clin. Nutr. -2000. Vol.71, N 5. - P.1280-1284.

151. Allen L.H. Biological mechanisms that might underlie iron's effects on fetal growth and preterm birth \\ J. Nutr. 2001. - Vol. 131, N 2. - P.581 -589.

152. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induchion of labour. Washington DC:ACOG: 1999, Practice Bulletin no. P. 10.

153. Anderson M.A. Mateernal nutrition, brestfeeding practices and lactation. // Mat. Of workshop of Maternal and child heals performans. 1993.223 p.

154. Arabin E., Siebert M., Saling E. Prospective Aussagekraft der Doppler Blut-fubmessung in iteroplazentaren und fetalen Gefabeneine vergleichende uhter-suchung multipler Patameter. // Geburtsh Frauenheilk. - 1989. - Bd. 49, N5.- P. 457-462.

155. Arbogast 1.А., Voogt J.L. // Ibid. 1997. - Vol. 138, N 7. P. 3016-3023.

156. Arnold L. D., Larson E. Immunologic benefits of breast milk in relation to human milk banking.// Am J Infect Controk. 1993. - Oct.- V.21.- N.5.-P.235-242.

157. Augensen K. Antibiotic prophylaxis in Cesarean section. // Tidssk Nor Laege-foren. 2000. - Vol. 120. №. 7. - P. 853.

158. Ayala D.E ., Hermida R.C. Influence of parity and age on ambulatory monitored blood pressure during pregnancy.// Hypertension. 2001. - Vol.38. - P. 753.

159. Baker W.F. Iron deficiency in pregnancy, obstetrics, and gynecology \\ Hema-tol. Oncol. Clin. North. Amer. — 2000. — Vol.14, N 5. P.1061-1077.

160. Bang J., Bock J.E., and Trolle D. Ultra-sound guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemo-lytic disease. B.M.J. 284:373, 1982.

161. Bashiri A. et al. Anemia during pregnancy and treatment with intravenous iron: reviw of the literature \\ Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 2003. -Vol.110, N 1.-P.2-7.

162. Bates C.J. Folate status during pregnancy and lacta-tion in West-African rural community.// Human Nutr./ Clin. Nutr. 1986. - N.4. - P.3-13.

163. Bauer C Erythropoietin — from gene structure to therapeutic applications \\ J. Perinat. Med. — 1995.—N23,—P.77-81.

164. Bauman H., Alan E., Atanasoff P. effect of Epidural anesthesia for Cesarean Delivery on Maternal femoral Arterial and venous, Uteroplacental, and Umbilical Dlood Flow velocities and. // ObsejJGynecol.-1990. Vol. 75. No - 2. -P. 194-198.

165. Beard J.L. Effectiveness and strategies of iron supplementation during pregnancy \\ Am. J. Clin. Nutr. — 2000, — Vol.71, N5 . Suppl. P. 1288-1294.

166. Bellati U., Pompa P., Liberati M. Evaluation of the effect of a "Mediterranean Diet" and pre-pregnancy body mass on fetal growth // Minerva Ginecol/ -1995.-N. 6.-P. 259-262.

167. Bernard J. M., Le Roux D., Vizguel L., et al: Patient-controlled epidural analgesia during labor: the effects of the increase in bolus and lockout interval, Anesth Analg. 2000. 90 (2). - P. 328-32.

168. Bjornestad E., Smedvig J. P., Bjerkreim T. et al: Epidural ropivacaine 7, 5 mg\ml for elective caesarean section: a double — blind comparison of efficacy and tolerability with bupivacaine 5 mg\ml Acta anaesthesiol Scand 1999; 43 (6): P.603-608.

169. Black A.K., Allen L.H. Pelto G.H. et all. Iron, vitamin B-12 and folate status in Mexico: associated factors in women during pregnancy and lactation.// J. Nutr. 1994. - Vol.124. - N.8 - P. 1179.

170. Blot I., Diallo D., Tchernia G. Iron deficiency in pregnancy: effects on the newborn \\ Curr. Opin. Hematol. 1999. - Vol.6. - N. 2. - P.65-70.

171. Bondevik G.T., Eskeland B., Ulvik R.J. Anaemia in pregnancy: possible causes and risk factors in Nepali women \\ Eur. J. Clin Nutr. 2000. - Vol.54, N 1.-P.3-8.

172. Bowman J.M., Pollock J.M. Antenatal Rh prophylaxis: 28 week gestation service program. Can. Med. Assoc. J. 18: 627, 1978.

173. Brissot P. et al. The clinical relevance of new insights in iron transport and metabolism \\ Curr Hematol. Rep.-2004.-Vol. 3, 2.-P. 107-115.

174. Brown PJ. et al. The Rhesus D antigen: A dicydohe- xylcaifeodiimidebind-ingproteo-lipid /Am. J. Pathol. 110: 127, 1983.

175. Bucht E., Carlqvist M., Hedlund B., Bremme K., Torring O. Parathyroid hormone-related peptide in human milk measured by a mid-molecule ra-diommunoassay.//Metabo-lism.- 1992.-V.41.-N.l. P. 11-16.

176. Calkins H. Pharmacologic approaches to therapy for vas-ovagal syncope // Am. J. Cardiol. 1999. - 84. - 8A. - 20Q - 25Q.

177. Cantisani A., Giuffrida M.G., Fabris C, Bertino E., Coscia A., Oggero R., Monti G., Stroppiana P., Conti A. Detection of specific IgE to human milk proteins in sera of atopic infants.// FEBS Lett. 1997. - Aug 4. - V. 412.-N.3.- P. 515-517.

178. Carretti N., Eremita G.A., Pizzichini M. Relation between erythropoietin and vitamin B12 in normal and anemic pregnant women \\ Gynecol. Obstet. Invest. — 1995. — Vol.39, N 2. — P.83-7.

179. Carretti N., Paticchio M.R. Intravenous iron therapy in pregnancy anemia: hematological response in relation to gestational age \\ Gynecol. Obstet. Invest. 1999. - Vol.47, N 4. - P.217-222.

180. Challis J.R., Whittle W., Alfaidy N. Feto-placental interactions and parturition \\ Physiol. Proc. — 2000. — 528 p.

181. Chestnut D.N., McGranth J.M., Vincent R.D. et al: Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? //Anesth 1994; 80: P. 1201.

182. Choi J.W., Kim C.S., Pai S.H. Erythropoietic activity and soluble transferrin receptor level in neonates and maternal blood \\ Acta Paediatr. 2000. -Vol.89, N6. - P.675-679.

183. Clarke C., Whitfield A.G. Deaths from Rhesus Haemolytic Disease in England and Wales in 1979// J.Obstet. Gynaecol.-1983.-Vol.3-R. 144-151.

184. Coburn S.P., Mahuren J.D., Pauly T.A., Encson K.L., Townsend D.W. Alkaline phosphatase activity and pyri-doxal. phosphate concentrations in the milk of various species.// J Nutr. 1992. -Vol. 122. -N. 12. - P. 2348-2353.

185. Davis T.A. ,Nguen H.V., Garsia-Bravo R. Amino acid composition of human milk is not unique.// J. Nutr. 1994 . Jul.- V. 124.-N. 7-P.I 126-1132.

186. De la Barca A.M., Bolanos-Villar A. Composition, of proteins in the most used substitutes of maternal milk and their sanitary regulation.// Salud Publica Mex. 1996. - Vol. 38. - N.4. - P.268.

187. De-Silva M., Contreras M., Mollegan P.L. Failure ot passively administered anti-Rh-to prevent secondary Rh-responses. Vox-Sang., 1985., 48., 3, P. 178180.

188. Ducros R., Rubio S., Garson B. Et al. lmmunoreactive substance P and calcitonin- gene-related peptide in rat milk and in human milk and infant formats.// Am. J. Clin. Nutr. 1995. - V.62. - N.3. - P. 554-558.

189. Edelman L., Margaritte C Et al. Obsaining a functional re-combiriant anti-rhesus (D) antibody using the baculovirus-insect cell expression system/7 Immunoligy. 1997. - 91(1). - P.13-19.

190. Favre J., Vetter K., Huch R. Velocimetrie Doppler de L aorte lors d incompatibilité sanguie materno foetale. J., Gyn.Obst.Biol.Reprod., 1989., 18.,6.,P.740-746.

191. Flynn A. Minerals and trace elements in milk. // Adv Food Nutr Res.- 1992. -Vol. 36. P.209-252.

192. Freeman M.E., Kanyicska B., Levant A., Nagy G. // Physiol. Rev. 2000. -Vol. 80. P. 1523-1531.

193. Frei B., Stocker R., England L., Ames B.N. Ascorbate: the most effective antioxidant in human blood plasma // Adv. Exp. Med. Biol. 1990. -Vol. 264. P.155 -163.

194. Furukawa M., Narahara H., Yasuda K., Johnston J.M. Preseilce of platelet-activating Factor-acetyihydrolase in milk. // J. Lipid Res. 1993. Sep.-V.34.-N9.-P. 1603-1609.

195. Gallery E.D.M. // Drugs. 1995. - Vol. 49. - P. 555-562.

196. Gerstner G., Grunberger W., Leodolter S. Causes of lactation ingibition in the early puerperium.// Zeitschrift geburtshilfe Perinatel. 1982. - V.I86.- N.2 -P.97-100.

197. Goton N., Niki E. Rates of interactions of superoxide with VrtarmiT E, vitamin C and related compounds as measered by chemiluminescence // Biochim. Biophys. Acta. -1992. -Vol. P. 201-207.

198. Greer F.R., Marshall S.P., Foley A.L., Suttie J.W. Improving the vitamin K status of breastfeeding infants with maternal vitamin K supplements // Pediatrics- 1997,- Vol. 99,- N.I.- P.88-92.

199. Grosvenor C.E., Picciano M.F., Baumrucker C.R.: Hormones and growth factors in milk.//Endocrine Revs 1992,- V.14.- N 710.-R478-479.

200. Guerrini F., et all. Human milk : relationship of Katcontent with gustations age.//Early hum. Develop. 1981.- Vol. 5.- N.2.-P. 187-194.

201. Guesnet P., Antoine J.M., et all. Polyunsaturated fatty acid composition of human milk in France: Changes during the course of lactation and regional differenses.//Eur. J. Clin. Nutr. 1993. - V.47. - N. 10.700-710.

202. Hallak M., Sharon AS., Diukman R. Supplementing iron intravenously in pregnancy. A way to avoid blood-transfusions \\ J. Re-prod. Med., 1997. -Vol.42, N 2.-P.99-103.

203. Halvorsen S. Iron balance between mother and infant during pregnancy and breastfeeding \\ Acta Paediatr. — 2000. — Vol.89, N 6. P.625-627.

204. Hamosh M. Breast-feeding: untravolving the Mysteriös of mother-s milk.// Medscape/ women health. -1996. Vol. N.09.

205. Hamosh M., Bitman J. Human milk in disease: lipid composifkiao// Lipids. -1992. Vol. 27. - N.l 1. - P.848-857.

206. Hamosh M., Dewey, Garza C, et all: Nutrition During Lactation, IOM, Washington, DC : National Academy Press, 1991, P.160-161.

207. Hanson L.A., Hahn-Zoric M, Berndes M., Ashraf R., Herias V., Jalil F., Bhut-ta T.I., Laeeq A., Mattsby-Baltzer 1. Breast feeding: overview and breast milk immunology// Acta Paediatr Jpn.-1994.-Vol.36.- N.5.- P.557-561.

208. Hara T., Irie K., Saito S., et all. Identification of macropnage colonystimulat-ing factor in human milk and mammary gland epithelial cells.// Pediatr. Res.-1995. V.37. - N.4. - P. 1437-1443.

209. Haram K., Nilsen S.T., Ulvik R.J. Iron supplementation in pregnancy — evidence and controversies \\ Acta Obst. Gyn. Scand. 2001. - Vol.80, N 8. - P. 683-688.

210. Harthoorn-Lasthuizen E.J., Lindemans J., Langenhuijsen M.M. Does iron-deficient erythropoiesis in pregnancy influence fetal iron supply? \\ Acta Obst. Gynec. Scand. 2001. - Vol. 80, N 5. - P.392-396.

211. Harthoorn-Lasthuizen E.J., Lindemans J., Langenhuijsen M.M. Erythrocyte zinc protoporphyrin testing in pregnancy \\ Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2000. -Vol. 79. P. 660-666.

212. Harzer G., Haug M., Bindels J.G. Biochemistry of maternal milk in early lactation.// Hum Nutr Appl Nutr. 1986. - Vol. 40. - Suppl. - P. 11-18.

213. Hazelgrove J., Thompson K. Anasthesia for caesaren section // Trop. Doct 2000. Vol. 30, № 4. - P. 235-238.

214. Hower R., Steiner M. Biochemical interaction of arachiodonic acid and vitamin E in human platelets // Prostag. Leukotrin. Med. Vol. 10, N 4. - P. 383403.

215. Hughes P.F., Morisson J. Grandmultiparty not to be reared? An analysis of grandmultiparous women receiving modem antenatal care. // Int. J. Ginecol. Obstet. -1994. - Vol.44, №3. - P. 211-2.17.

216. Hughes P.F., Morrison J. Pregnancy outcome data in a United Arab Emirates population what they can tell us.// Asia Oceania J Obstet. Gynicol. 1994. -Vol. 20.-№2.-P. 183-190.

217. Hull K.L., Harvey S. // J. Endokrinol. 2001. - Vol. 169.

218. Humenick S., Mederos D., Wrescher T., et all. The Maturation Index of colostrum and milk: measurement of breast milk maturation.// J. Of Nursing Measu-rement. 1994. - N.2 .- P. 169-186.

219. Impey L., Mac Quillan K., Robson M: Epidural analgesia ned not increase operative delivery rates. // Am J Obstet Gynecol 2000: 82 (2) P. 358-363.

220. Irestede L., Ekblom A., Olofsson C et al: Pharmacokinetics and clinicaleffect during continuous epidural infusion with ropivacaine 2,5 mg\ml or bupiva-caine 2,5 mg\ml for labour pain relief. // Acta Anaesth Scand 1998; 42: P. 890-896.

221. Isaacs C.E., Thorman H. The role of milk derived antimicrobial lipids as antiviral and antibacterial agents.// Adv Exp Med. -1991. -V. 30. P. 159-161.

222. Ishii A., Yamada R., Hamada H. Determination of t-PA activity and t-PA antigen in human milk.// J. Perinatal Med. 1992. - Vol. 20. -N. 3. - P.203-207.

223. Jauniaux E., Jurkovic D., Campbell S., et al.W Placenta. 1995. Vol. 16. P.323-338.

224. Jauniaux E., Zaidi J., Jurcavic D. et al . Comparison of colour Doppler features and pathological findings in complicated earli pregnancy .//Hum . Re-prod .- 1994. Vol. 9. N. 12. - P. 2432-2437.

225. Jouppila P. Postpartum haemorrhage // Curr Opin Obstet Gynecol 1995 Dec., 446-450.

226. Jouppila R. Choice of analggesia and anaesthesia in risk pregnancies .// 5 Meeting Europen association of Gynacol. Qbstet; Ultrasound in perinatal me-dicin. Dubrovnik, 1989. P. 23-24.

227. Kaminskyi V.V., Zhuk S.I., Protsepko O.O. The course of pregnancy and labor in women with combined anemia of pregnancy and late gestosis \\ Lik. Sprava. 1999. -N 3. - P. 132-133.

228. Katz M.A., Kanto P., Rorothin J.H. Reccurrence rate of ABO hemolytic disease of the newborn. USA obstet. Gynecol., 1982, 59, 5, P. 611-614.

229. Kent J.C., Arthur P.G., Retallack R.W., Hartmann P.E. Calcium, phosphate and citrate in human milk at initiation of lactation. // J. Dairy Res. 1992-Vol. 59. -N. 2.-P. 161-167.

230. Knudsen K., Beckman M., Suurcula et al: Central nervous and cardiovascular effects of iv infusions of ropivacaine, bupivacaine -andjibcebo in volunteers. // Br.J.Anaesth. 1997; 78 (5) P.507-514 .

231. Koldovsky O. Honnonally active peptides in human milk.// Acta Paediatr Suppl.- 1994, Sep. -V.402.- P.89-93.

232. Koppe J.G. Nutrition and breast-feeding.// Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995. - Vol. 61. - N. 1. - P.73-78.

233. Krafft A., Breymann C, Huch R. Intravenous iron sucrose in two pregnant women with inflammatory bowel disease and severe iron deficiency anemia \\ Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol.79, N 8. P. 720-722.

234. Kunz C., Lonnerdal B. Casein and casein subunits in preterm milk, colostrum, and mature human milk.// J Pe-diatr Gastroenterol Nutr,- 1990.- Vol. 10.-N.4. P.454-461.

235. Kunz C., Lonnerdal B.R. Réévaluation of the whey protein casein ratio of human milk. // Acta Paediatr. 1992. - Vol. 81.- N. 2. - P. 107-112.

236. Kurugul Z., Coker M., Coker C, Egemen A., Erszz B. Comparison of growth, serum prealbumin, transferrin, IgG and amino acids of term infants fed breast mild of formula.// Turk J Pediatr. 1997, Apr-Jun.- V.39.- N.2.- P. 195-202.

237. Landsteiner K., Weiner A.S. An agglutinable factor in human blood recognized by mmune sera for Rhesus blood. Proc. Spc. Exp. Biol. Med. 43; 223,1971.

238. Langstdtler M. Results of breast milk examinations in Northern Bavaria.// Gesundheitswesen. 1993. - Vol.55 .- N. 6. - P. 301-307.

239. Laricheva I.P., Vitushko S.A. Hormonal diagnosis of fetal adaptation disorders in pregnant women with extragenital and obstetric pathology and the principles of their correction. // Akush. Gine-kol.-U,90-№12-p. 22-25.

240. Lavaleta N, Caulfield L.E., Garcia T. Changes in iron status during pregnancy in Peruvian women receiving prenatal iron and folic acid supplementswith or without zinc \\ Am J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol.71, N 4. P. 956961.

241. Lawrenca R.A. Host-resistance factors and immunologic significance of human milk. // In Breasfeeding: A Guide for the Medical profession. Mosby Year Book, 1994. -P.256.

242. Lemke R.S., et al/ ABO and Rhesus phenotyping of fetal erytrocytes in the first trimester of pregnancy.-Brit. J. Haemotology, 1986, 64. 4, P.689-697.

243. Levin A., Datta S., Camann W.R., Intrathecal ropivacaine for larior anagesia: a comparison with bupivacaine, Anesth . Analg. 1998-87(3).-P.624-627.

244. Liao Q.K., Kong P.A., Gao J. Expression of ferritin receptor in placental microvilli membrane in pregnant women with different iron status at mid-term gestation \\ Eur. J. Clin. Nutr. 2001. - Vol.55, N 8. - P. 651-656.

245. Litwin A.A: Mode of delivery following labor epidural analgesia influence of ropivacaine and bypivacaine , AANA J 2001 ; 69MVP.259-261.

246. Lyons G., Columb M., Wilson R.C., Johnson R.V.: Epidural pain relief in labor: potencies of levobupivacaine and racemic bupivacaine. // Br . J. anaesth .- 1998.- 81: P. 899-901.

247. Madan N., Prasannaraj P., Rusia U. Monitoring oral iron therapy with pro-toporphyrinMieme rations in pregnant women \\ Ann. Hematol. — 1999. -Vol.78, N 6.-P.279-283.

248. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy \\ Cocharane Database Syst Rev. 2000. — N 2. — CD001135.

249. Malope B.L., MacPhail P.A., Alberts M. The ratio of transferring receptor and serum ferritin in the diagnosis of iron \\ Brit. J. Haematol. 2001. - Vol. 115, N l.-P. 84-89.

250. Mandic M.L., Grgic J., Grgic Z., Klapec T., Primorac L., Hasenay D. Copper and zinc content in human milk in Croatia.// Eur J Epidemiol. 1997. - V.13. - N.2. - P. 185-188.

251. Mandic M.L., Grgic J., Grgic Z., Seruga M., Hasenay D. Alumffi'um levels in human milk.// Sci Total Environ. 1995, - Vol. 170. - N.3. - P. 165-170.

252. Martinez Paiva F., Garsia Rodriguez A.M. Dietery habits during lactation in the Llerena (Badajoz) health area (Spanish)// Atencion primaria. 1995. — V. 14.-N. 6.-P. 835-837.

253. Marx G.F., Patel Sh., Berman J.A., et al. Umbilical blood flow velocity waveforms in disserent maternal positions and with epidural analgesia. // Obstet. Gynecol. -1986. Vol. 68. No .1. P. 61-64.

254. Mattoson DR. et al. Effects of drugs and chemicals on the fetus: Parts 1-3. Contemp. Obstet. Gynecol. 34:97-110; 131-145; 163-176, 1989.

255. McCowan L.M., Erskine L.A., Ritchie K. Umbilical artery Doppler blood flowstudies in the preterm small for gestational age fetus // Am. J. Obstet. Gynec- 1987. - V. 156, N 3. - P. 655-659.

256. McKay K. Blood tests in pregnancy. Iron deficiency. Iron deficiency anaemia \\ Pract. Midwife. 2000. - Vol. 3, N 4. - P.25-27.

257. Mena F., Clapp C, Agnayo D. et al. Stimulatory and ingibitory effecte of su-cling-on lactation. // Endocrin. regul. 1991. - V. 25. - N. 2. - P-25-35.

258. Miller D.A., Chollet J.A., Goodwin T.M. Clinical risk factors for placenta previa placenta accreta. Am. J. Obstet. Ginecol. 1997. - Vol. 177. -P. 210214.

259. Mills L., Napier J.A. Massive feto-placental haemor-rhage. Effect of passively administered antiD in the prevention of Rh-sensibilization of the newborn. Brit, J, Ob. Gyn., 1988, 95., 10., P.1007-1012.

260. Milman N., Agger A.O., Nielsen O.J. Iron status markers and serum erythropoietin in 120 mothers and newborn infants. Effect of iron supplementation in normal pregnancy // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73, N 3. -P. 200-204.

261. Milman N., Begrholt T., Byg K.E. Iron status and iron balance during pregnancy. A clinical reappraisal of iron supplementation // Acta Obstet. Gynec. Scand. — 1999. — Vol. 78, N 9. P. 749-757.

262. Mires G., Williams F., Howei P. Randomized controller trial of cardioto-cography versus Doppler auscultation of fetal hearth at admission in labour in low risk obstetrik population. // BMJ. 2001. - Vol. 322. - P. 1457-1462.

263. Muir H.A., Writer D., Douglas J., et al: Double-blind comparison of epidural ropivacaine 0, 25 % and bupivacaine 0, 25 %, for the relief of childbirth pain. // Can J Anaesth 1997; 44.(6): P. 599-604.

264. Naoko S., Long J., Xiang Q. et al. // J. Clin. Endokrinol. Metabol: 1997. -Vol. 82, N6.-P. 1974-1982.

265. Newton e.R. Lactation and it's disorders. // The Female' Breast it's Disorders: Edited by G.W. Mitchell. 1990. - USA. - P. 45-47.

266. Odell L.C. Neonatal hyperbilirubinaemia. Grane and Stratton, New York, 1980.

267. Of workshop of Maternal and child heals performans. 1993. 223 p.

268. Ogbeide O., Wagbatsoma V., Orhue A. Anaemia in pregnancy \\ East. Afr. Med. J. 1994. - Vol. 71, N 10. - P. 671-673.

269. Olivares M., Walter T., Hertramp E. Anaemia and iron deficiency disease in children \\ Br. Med. Bull. 1999. - Vol. 55, N 3. - P. 534-544.

270. Pal. Qain. Preeclampsia Pathophisiology and Hemodinamics. // Workshop. Treatment of Hypertension in pregnancy. - 1997, №1. - P. 29-39.

271. Palot M. Cesarean section: anesthesia techniques and postoperative care. // J. Ginekol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2000. - Vol. 29, Suppl. 2. - P.96-107.

272. Paterson T., Innes J., et al. Variation in IgGl heavy chain allotype does not contribute to differenses in biological activity of two human anti-Rhesus (D) monoclonal antibodies// Immunotechology. 1998. - 4(1) - P.37-47.

273. Preziosi P., Prual A., Galan P. Effect of iron supplementation of the iron status of pregnant women: consequences for newborns \\ Am. J. Clin. Nutr. -1997.-Vol. 66, N5.-P. 1178-1182.

274. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia \\ Br. J. Haematol. 1999. - Vol.105. - Suppl. 1. - P. 19-26.

275. Rawson A. J., Abelson N.M. Studies of group antibo-dies- J. Immunol., I960., 85., P.640-647.

276. Reinhardt W., Kohl S., Hollmann D. et al. Effi-cacy and safety of iodine in the postpartum period in an area of mild iodine deficiency. // Eur. J. Med. Res. 1998. - 3, №4. - P.203-210.

277. Rightmire D.A., Nicolaides K.N., Rodeck C.H. Fetal blood velocities in Rh-isommunisation: relationship to gestational age andf to fetal Ht.Ob.Gyn., 1986., 68., P.233-236.

278. Rilay E.T. Vogel T.M. EI Sayed Y. Y, et al: Fetal heart rate after Combined Spinal/Epidural - selection bias may contribute to incidence of fetal bradycardia. // SOAP 31 Annual Meeting May 19-22. - 1999; P.40.

279. Robson S.C., Lee D., et al. Anti-D immunoglobulirt in RhD pranhylaxis // Br.J.Obstet.Gynecol. 1998. - 105. - P. 129-134.

280. Rodeck C.H. et al. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation. Lancet 1:652, 1981.

281. Romanathen S., Grant G.S. Vasopessor thrapy for hypotension due to epidural anesthesia for cesarean section. // Acta An-aecthesiol. Scand.- 1988. Vol. 32. - P. 559-565.

282. Rotmensch S., Liberaty M., Luo J.S., et al. Color Doppler flow patterns and flow velocity waveforms of the intraplacental fetal circulation in growth relarded fetuses.W Am. J. Obstet. Ginecol. -1994.-Vol. 171. N5.-P. 1257-1264.

283. Rusia U., Flowers C, Madan N. Serum transferring receptors in detection of iron deficiency in pregnancy \\ Ann. Hematol. 1999. - Vol. 78, N 8. - P. 358-363.

284. Schneider H., Malek A. Lack of permeability of human placenta for erythropoietin \\ J. Perinat. Med. 1995. - Vol. 23. - P. 71-76.

285. Scholl T.O., Heiger M.L. Anemia and iron deficiency anemia compilation of data on pregnancy outcome \\ Amer. J., Clin. Nutr. 1994. - Vol. 59. - P. 492-501.

286. Scholl T.O., Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome \\ J. Nutr. 2000. -Vol.130, Suppl. - P. 443-447.

287. Schulman H., Winter D., Farmakides G. et al. Pregnancy surveillance with Doppler velocimetry of uterine and umbilical arteries. //Am. J. Obstet. Gynec. 1989. - V. 160, N 1. - P. 192-196.

288. Schultink W., Gross R. Use of daily compared with weekly iron supplementation: apples and pears \\ Am. J. Clin. Nutr. — 1999. — Vol. 69, N 4. P. 739742.

289. Semba R.D., Kumwenda N., Hoover D.R. Assessment of iron status using plasma transferring receptor in pregnant women with and without human immunodeficiency virus infection in Malawi \\ Eur. J. Clin. Nutr. 2000. -Vol.54, N 12.-P. 872-877.

290. Sifakis S., Pharmakides G. Anemia in pregnancy \\ Ann. N.Y. Acad. Sei. -2000. Vol. 900. - P. 125-136.

291. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. Anaemia in pregnancy — a cross-sectional study in Singapore \\ Eur. J. Clin. Nutr. — 1998. — Vol. 52, N1. P. 65.70.

292. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. The role of prophylactic iron supplementation in pregnancy \\ Int. J. Food. Sei. Nutr. — 1998. Vol.49, N 5. -P. 383-389.

293. Singh K., Fong Y.F., Kuperan P. A comparison between intravenous iron polymaltose complex (Ferrum Hausmann) and oral ferrou fiimarate in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy Eur. J. Haematol. 1998. -Vol.60, N2.-P. 119-124.

294. Singla P.N., Tyagi M., Shankar R. et al. Fetal iron status in maternal anemia. ActaPaediat 1996; 85: P. 1327-1330.

295. Skidmore R., Woodcock J.P., Well P.N.T. et al. Physiological interpretation of Doppler shift waveforms -111: Clinical results // Ultrasound Med. Biol. -1980. V. 6, N 2. - P. 227-231.

296. Tamai H. Antioxidant vitamin lervels in plasma and low density lipoprotein of obese girls//Free Radic Res 1998 Jan; 28 (1): P. 81-86.

297. Tan K. Efficacy of bidirectional fiber-optic phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia// Pediatrics. 1997. - 99 - P.75-82.

298. Thaler L., Wiener ., Itskovitz .,. Brandes J M. Uterine blood flow patterns in patients with absent or reverse end-diastolic flow velocity in umbilical arteria waveforms. //Matern. Fetal. I Invest.-. 1991. V. N. P. 83-86.

299. Thaler L., Wiener Z., Itskovitz J., Brandes J.M. Uterine blood flow patterns in patients with absent or reverse end-diastolic flow velocity in umbilical artery waveforms . // J. Matern. Fetal. Invest. 2001. - P.83-86.

300. Thompson R.S., Trudinger D.J., Cook C, GiUes W. Umbilical arteria velocity waveforms normal reference values for A/B ratio and Pourcelot ratio. // Br.J. Obstet. Gynaec.- 1988.-V. 95, N6.-P. 589-591.

301. Tovey L., Townley A., et al. Yorkshire antenatal anti-D immnnsglobulin trial in Primigravida// Lancet. 1983. - 2. - P. 244-246.

302. Trujillo Hernandez B., Tene Perez C.E., Rios Silva M, Risk factors for cesarean section: epidemiologic approach. // Ginecol. Obstet. Mex. 2000. - Vol. 68.-P. 306-311.

303. Trupin L.S., Simon L.P., Eskenazi B. Change in paternity a risk factor for preeclampsia in multiparas. // Epidemiology. 1996. - Vol. 7, №3. - P. 240244.

304. U.M., Yao F., Guo A. A study on two gut hormones in breast milk.// Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chin-1995, Oct.- V.30- N. 10. P. 554-556.

305. Ulm B., Ulm. Et al. Twenty-Four cordocentesis in one wottffi/ Fetal diagnosis and therapy. 1999. - 14. - 5. - P.283-285.

306. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moor E.G. Latour L.F. Iron absorption and cellular transport: the mobiferrin / paraferritin paradigm // Seminars in Hematology. 1998. -Vol. 35.-N. l.-P. 13-26.

307. Umbreit J.N., Conrad ME., Moor E.G., Latour L.F. Iron absorption and cellular transport: the mobiferrin / paraferritin paradigm // Seminars in Hematology. 1998. - Vol. 35.-N. l.-P. 13-26.

308. Van den Elzen H.J., Cohen Overbeek T.E., Grobbee D.E. et al. Early uterineartery Doppler velocimetry and the outcome of pregnancy in women aged 35 years: a review of the literature. // Hum. Reprod. Update.-1998. Vol. 4. №2. -P. 185 -194.

309. Vercauteren M.P., Walking: During Labour Analgesia: a Rewiew. The International Monitor. 1999; 11: P.3-8.

310. Viteri F.E. A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements \\ Biomed Environ. Sci. 1998. - Vol. 11, N 1. - P. 46-60.

311. Viteri F.E. Iron supplementation as a strategy for the control of iron deficiency and ferropenic anemia \\ Arch Latinoam Nutr. 1999. - Vol. 49, N 3. Suppl. 2. — P. 15-22.

312. Voto L., Sexer H., Ferreiro G., et al. Neonatal administration of nigh dose intravenous immunoglobulin in rhesus hemolytic disease // J.Perinatal. Med., -1995.-23.-P. 443-451.

313. Walker L.O. Predictors of weight gain at 6 and 18 monts after childbirth: a pilot study // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 1996. - N. 25(1). - P.39-48.

314. Wang Y., Walsh S., Antioxidont activities and in RNA expression of su-perokide dismutose cataloge in normal and praclamptiw placentas, d. Soc. Yynecol. Ynvest, 1996. 3. - P. 179 -184.

315. Weiner C.P., Williamson R. Evalution of severe growth retardation using cor-docentasis: hematologic and metabolic alteration by etiology. Ob. Gyn., 1989., 73., P.225-229.

316. Weinstein L. Irregular antibodies causing hemolytic disease of the newborn. — Obstet. Gynec. Surv., 1976, 31,8, P.581-591.

317. Wheller T., Sollero C, Alderman S. Et.al. Relation between maternal hemoglobin and placental hormone concentrations in early pregnancy. // Lancet. — 1994.-Vol. 26.-P. 511-513.

318. Whitaker R.C., Diets W.H. Role of the prenatal environment in the development of obesity // J. Pediatr. 1997. - Vol. 132. -N.5. - P.768-776.

319. Wijgaard J.A.G.W., Groenenbergl. A.L., Wiadimiroff J.W., Hop W.C J. Cerebral Doppler ultrasound of the human. // Br.J. Obstet. Gynaec. 1989. — V. 96,7. - P. 845 -849.

320. Wilkinson C.S., Enkin M.W. Manual removal of placenta at caesarean section.// Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2. - P. 130.

321. Wilkinson C.S., Enkin M.W. Manual removal of placenta at caesarean section.// Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2. - P. 130.

322. William J., Schwartz M.D. Iron deficiency anemia in pregnancy. \\ Clinic. Obst. Gyn. 1995. - Vol. 38, N 3. - P. 443-454.

323. Wolf A.S., Sterzik K. Obesity — significance in adolescence and for reproduction // Zentrabl. Gynakol. 1998. - Vol. 1205. - P. 210-222.

324. Wolfe H. High prepregnancy body-mass index- a maternal- fetal risk factor // N. Eng. J. Med. 1998. -N. 338 (3). - P. 191-192.

325. Woodrrow J.C. Rh Immunization and Its Prevention. In Series Hematología, Vol. III. Copenhagen: Munksgaard, 1992.

326. Woodrrow J.C. Rh Immunization and Its Prevention. In: Series Hematología, Vol. III. Copenhagen: Munksgaard, 1992.

327. World Health Organisation: Nutritional anaemias. Technical report series. -1972.-P. 503.

328. World Health Organisation: Prevention and Management of severe Anaemia in Pregnancy. Report of a Technical Working Groups. 1991. - P. 35.

329. World Health Organisation: Prevention and Management of severe Anaemia in Pregnancy. Report of a Technical Working Group. 1991. — P. 35.

330. Yamamoto T., Geshi Y., Sasamori Y., et al. Obesity in pregnancy and delivery // Nippon Rinsho. 1995. - N. 53. - P. 553-558.

331. Young M.W., Lupafya E., Kapenda E. The effectiveness of weekly iron supplementation in pregnant women of rural northern Malawi. \\ Trop. Doct. -2000. Vol. 30, N 2. - P. 84-88.