Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности восстановления репродуктивной системы после родов у женщин с зобом

На правах рукописи

БОЛТАЕВА Наталья Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗОБОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003164933

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Петрова Вера Николаевна Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Трошина Екатерина Анатольевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Защита состоится

в ./У часов на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101 ООО, Москва, ул Покровка, д 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии

Автореферат разослан « года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ктг кардиотокография

лг лютеинезирующий гормон

м среднее арифметическое

ш средняя ошибка средней арифме гической

ОР относительный риск

пмт первоначальная масса тела

св ТЗ свободный трийодтиронин

св Т4 свободный тироксин

СОГУЗ Смоленское областное государственное

учреждение здравоохранения

ТРГ тиреотропин рилизинг гормон

тпо тиреоидная пероксидаза

ттг тиреотропный гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПС фетоплацентарная система

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тиреоидная система активно влияет на репродуктивную функцию женщины Взаимовлияние элементов эндокринной и репродуктивной систем во многом обусловлено однотипностью их структуры, характера функционирования и анатомической близостью локализации центральных эндокринных структур Имеются данные об эмбриологической общности происхождения щитовидной железы и аденогипофиза, о наличии гормонального взаимовлияния щитовидной железы и яичников как непосредственно, так и через гипоталамо-гипофизарные структуры Возможно, поэтому тиреоидная дисфункция часто сопровождается нарушениями менструальной и репродуктивной функции Наиболее изучено состояние репродуктивной сферы при гипотиреозе (Манухин И Б и соавт, 2001, Варламова Т.М , Соколова М Ю , 2004, Трошина Е А и соавт, 2007, Pop V J et al, 2003, Raber W, 2003, Sower M et al,

2003)

За период с 1991 года частота тиреоидной патологии среди женщин увеличилась на 51,7%, что связывают с отсутствием своевременной йодной профилактики У женщин репродуктивного возраста в России она достигает 17% (Мельниченко Г А, Лесникова СВ, 1999, Фадеев В В и соавт, 2003, Петрухин В А,

2004)

В Смоленской области имеет место дефицит йода легкой степени У беременных медиана йодурии составляет - 72,5 мкг/л В регионе высокая частота зоба (11,4%) среди женщин репродуктивного возраста У беременных частота зоба - 25,0% (Никифоровский Н К и соавт, 2002, Петрова В Н , 2006)

Серьезная значимость проблемы заключатся в том, что хронический дефицит йода неблагоприятно отражается на здоровье женщины, ее репродуктивной функции Наибольший риск развития йододефицитных расстройств имеют беременные и кормящие, потребность в йоде у которых значительно превышает таковую у других женщин, а также дети первого года жизни (Касаткина Э П, 1997, Мельниченко ГА и соавт, 2003; Краснопольский В И. и соавт, 2004, Подзолкова Н М и соавт, 2005)

Изменение функции щитовидной железы сохраняется длительное время и после родов Актуальность проблемы

обусловлена также тем, что у половины женщин после беременности зоб не подвергается обратному развитию, а гормональные параметры нормализуются медленно, что создает предпосылки для формирования тиреоидной патологии в последующем (Мурашко Л Е и соавт , 2003, Сидельникова В М , 2007, 8ц-цуе С , ОЫеп 8., 1990)

Особенности течения послеродового периода в зависимости от обнаруженных во время беременности нарушений в тиреоидной системе, становление функции репродуктивной системы после родов до настоящего времени остаются недостаточно изученными и представляют большой научный и практический интерес Это и определило цель нашего исследования

Цель исследования

Оптимизация становления лактационной и репродуктивной функций после родов у женщин с зобом за счет ранней диагностики и профилактики осложнений

Задачи исследования

1 Оценить акушерские и перинатальные исходы беременности у женщин с зобом

2 Провести сравнительный анализ клинического течения послеродового периода у женщин с зобом и нормальным объемом щитовидной железы

3 Выявить медико-биологические факторы, влияющие на лактационную функцию у женщин после родов

4 Изучить структурное и функциональное состояние щитовидной железы после родов у женщин с зобом и нормальным объемом щитовидной железы

5 Выявить особенности восстановления репродуктивной функции у женщин с зобом через год после родов

6 Оценить влияние индивидуальной йодной профилактики после родов на лактацию, объем и функцию щитовидной железы у женщин с зобом и нормальным объемом щитовидной железы

Научная новизна исследования

Впервые изучено течение послеродового периода и выявлены факторы, влияющие на становление лактации, репродуктивной системы у женщин с эутиреоидным зобом

Впервые на основании изучения функционального состояния тиреоидной системы установлена частота скрытого гипотиреоза у родильниц с зобом.

Изучено восстановление репродуктивной функции и состояние лактации у женщин с зобом в отдаленном периоде

Оценено влияние индивидуальной йодной профилактики на объем и функцию щитовидной железы и становление функций репродуктивной системы у женщин после родов

Этическое обоснование проводимого исследования

При проведении данной работы производился забор крови у пациенток для определения уровня гормонов, выполнялся тест с ТРГ для выявления субклинического гипотиреоза Данный метод является инвазивным и не входит в программу отраслевого стандарта необходимого клинико-лабораторного исследования, поэтому выполнялся с письменного согласия пациенток Одобрение этического комитета Смоленской государственной медицинской академии на проведение данного исследования получено (№12 от 29 10 2003 г)

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования установлена взаимосвязь состояния тиреоидной системы с особенностями восстановления репродуктивной системы у женщин с зобом после родов Выявленные факторы риска нарушения лактационной функции позволяют осуществлять раннее выявление и своевременную коррекцию нарушений в тиреоидной и репродуктивной системах у таких женщин Проведение родильницами йодной профилактики в период лактации нормализует функцию щитовидной железы Основные положения, выносимые на защиту

1 Акушерские и перинатальные исходы, течение послеродового периода, становление лактационной и менструальной функций у женщин с зобом зависят от многих факторов, в том числе от состояния и компенсаторных возможностей их щитовидной железы

2 Йодная профилактика в период лактации улучшает структурное и функциональное состояние щитовидной железы, положительно влияет на восстановление функций репродуктивной системы у женщин после родов

Внедрение результатов исследования в практику

Рекомендованная тактика ведения послеродового периода у родильниц с зобом внедрена в практическую работу акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций г Смоленска Основные выводы исследования нашли свое отражение в информационно-методических письмах Эндокринологического научного центра РАМН и Управления здравоохранения Администрации г Смоленска «Эпидемиологические аспекты эндемического зоба среди беременных» (Смоленск, 2005) и «Профилактика йододефицитных тиреопатий и ассоциированных с ними осложнений беременности» (Смоленск, 2007) Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2003г), Зб-ом Международном конгрессе по патофизиологии гестоза (Москва, 2004), заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (Смоленск, 2005), пресс конференции с бригадой «Тиромобиль» в редакции «Медицинская газета» (Смоленск, 8 12.2004), заседании Координационного совета Администрации г. Смоленска по проекту программы «Здоровый город» (Смоленск, 2005), семинаре «Совершенствование стратегий, направленных на устранение дефицита йода в Российской Федерации» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Значимые направления профилактической деятельности в современном акушерстве» (Смоленск, 2005) По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т ч 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела анализа медицинской документации, раздела собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего работы 125 отечественных и 81 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 35 таблицами и 8 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 152 родильницы основная группа - 102 пациентки с эутиреоидным зобом и их 90 доношенных новорожденных Контрольную группу составили 50 женщин без заболеваний щитовидной железы и их 49 доношенных новорожденных Исследования проводились в 2003-2006г на базе СОГУЗ «Перинатальный центр» г Смоленска, гормональные исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии

Все включенные в исследование родильницы, состояли на диспансерном учете в женских консультациях г Смоленска, не получали в полном объеме профилактики йододефицитных состояний во время беременности

У всех пациенток изучались анамнез жизни, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной и детородной функции, течение беременности, родов и послеродового периода, учитывались структурное и функциональное состояние тиреоидной системы в III триместре беременности и в послеродовом периоде, а также сведения о проведении йодной профилактики во время беременности и в период лактации

Оценку состояния фетоплацентарной системы проводили на основании анализа наружного акушерского исследования, антенатальной ультразвуковой фетометрии, допплерометрического исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографического исследования, определения биофизического профиля плода

Состояние детей при рождении оценивалось по результатам клинического обследования, включающего оценку по шкале Апгар, антропометрическим параметрам Учитывали особенности течения раннего неонатального периода, первоначальную убыль массы тела (ПМТ) и степень ее восстановления к 5 суткам жизни

Выполнено ультразвуковое исследование матки и щитовидной железы на 5 сутки после родов, морфологическое исследование плаценты

Через 2 месяца после родов проводилось УЗИ щитовидной железы, оценивалось ее функциональное состояние, выполнена проба с тиреотропин-рилизинг гормоном

Через год после родов проводилось УЗИ матки и яичников, щитовидной железы и молочных желез, изучались лактация и особенности восстановления репродуктивной функции

Сонографические исследования феюплацентарной системы, щитовидной железы, органов малого таза и молочных желез выполнялись на аппарате SONOACE DIGITAL 8800 «GALA МТ» «Medisson» (Южная Корея) с использованием конвексных датчиков мощностью 3,5 и 5 МГц и вагинального датчика 7 МГц

Лактационная функция у пациенток оценивалась на 5 сутки послеродового периода, через 2 месяца и через год после родов на основании клинических наблюдении за родильницей, количеству образуемого суточного молока, по введению новорожденным докорма смесью, а также по показателям потери массы тела и ее восстановлению у детей в течение первых 5 суток после рождения Для подсчета количества молока, необходимого ребенку в первые 10 дней жизни, использовали формулу П П Финкельштейна

X = (70 или 80) * п, где X - суточное количество молока, необходимое новорожденному, п - день жизни ребенка.

При массе тела ребенка до 3200 г использовался коэффициент 70, при массе тела более 3200 г - коэффициент 80 Так как объем отдельных кормлений может колебаться достаточно широко, то проводили несколько контрольных кормлений (не менее 3-4 на протяжении 1-2 суток) При оценке степени гипогалактии использовали классификацию Гайдукова С Н (1999) Гипогалактией 1-й степени считали, когда дефицит молока составлял не более 25% от необходимого количества, гипогалактией И-й степени тяжести -дефицит 50%, гипогалактией III степени тяжести - при дефиците молока 75%, IV степени - дефицит более 75%

Менструальную функцию анализировали по следующим параметрам продолжительность, длительность менструации, количество теряемой крови, болезненность, регулярность менструального цикла

Изучение функционального состояния тиреоидной системы проводилось на основании определения концентрации тиреотропного

гормона ТТГ (норма 0,25-4,0 мМЕ/мл), свободной фракции тироксина Т4 (норма 9,0-28 пмоль/л), свободного трийодтиронина ТЗ (норма 2,1-6,5 пмоль/л) методом иммуноферментного анализа

Для диагностики скрытого гипотиреоза 30 родильницам с эутиреоидным зобом, не проводившим йодную профилактику во время беременности и лактации через 2 месяца после родов была проведена проба с тиреотропин-рилизинг гормоном (рифатироин) При его выполнении определялись концентрации ТТГ до и через 60 минут после внутривенного введения пациентке 200 мкг рифатироина Нормальной реакцией считали снижение концентрации ТТГ до исходного уровня через 60 мин после введения препарата

Изучение функционального состояния репродуктивной системы через год после родов у нелактирующих пациенток обеих групп проводилось в I фазу менструального цикла на основании определения концентрации фолликулостимулирующего гормона ФСГ (норма 1,8-11,3 мМЕ/мл), лютеинизирующего гормона ЛГ (норма 1,1-8,8 мМЕ/мл), прогестерона (норма 0-5 нмоль/л), методом иммуноферментного анализа Использовали наборы фирмы IMMUNOTECH (Чехия)

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональном компьютере при помощи пакета статистических программ Exel 2000 фирмы Microsoft Рассчитывали параметры М - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней арифметической В ряде случаев, для большей наглядности использовалось процентное соотношение При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05 (Гланц С , 1999)

При расчете меры риска мы анализировали переменную риска, которая имеет две категории В нашем исследовании это гипогалактия (осложнение послеродового периода расцениваемое, как событие произошло) и нормальная лактация (осложнений нет -событие не произошло) Анализ переменной риска производился в зависимости от причинной зависимой переменной, которая так же является дихотомической (наличие и отсутствие зоба, экстрагенитальных заболеваний, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также нормальный и сниженный уровень тироксина в третьем триместре беременности, на 5 сутки и через 2

месяца после родов) Наше исследование было когортным, при котором для обеих категорий независимой переменной определялась инцидентность Отношение инцидентностей является относительным риском или мерой относительного риска (А Бююль, П Цефель, 2002)

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный клинический анализ исследуемых групп показал, что средний возраст составил в основной группе - 25,8±4,9 лет, в контрольной - 25,5±4,6 лет и не имел достоверных различий Социальный состав беременных с зобом достоверно не отличался от такового в контрольной группе

У женщин с зобом прослеживается наследственная предрасположенность к тиреоидной патологии по женской линии, на которую указала каждая третья пациентка - 29 (28,4%) Частота экстрагенитальных заболеваний достоверно выше у родильниц с зобом (58,8%), чем у женщин с нормальным объемом щитовидной железы (38,0%)

В акушерско-гинекологическом анамнезе выявлялись различные патологические состояния репродуктивной системы, причем чаще у женщин с зобом - у 68 (66,6%), чем у женщин без тиреоидной патологии - у 23 (46,0%), (р<0,05) Нарушения менструальной функции у женщин основной группы были отмечены в 2 раза чаще, чем в контрольной группе, и отличались разнообразием нозологических форм

Настоящая беременность у пациенток обеих групп протекала с высокой частотой осложнении Причем, в основной группе в два раза выше частота таких осложнений, как угроза невынашивания (56,9%), анемия (54,9%), гестоз (37,3%), преждевременных родов - у 10(9,8%)

Проведенный анализ состояния ФПС показал преобладание нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока у беременных с зобом - в 24 (23,5%), в контрольной - в 4 (8,0%) наблюдениях, (р<0,05) По дашгым КТГ нормальное состояние плода в основной группе отмечалось достоверно реже - в 81 (79,4%), чем в контрольной группе - 47 (94,0%) наблюдениях

У женщин с зобом в 2 раза чаще отмечались аномалии родовой деятельности - у 37 (36,3%), чем в контрольной группе - у 9 (18,0%)

п

При анализе состояния доношенных новорожденных основной группы, оказалось, что средние значение оценки по шкале Апгар и показатели массы тела у них были достоверно ниже, каждый пятый ребенок (20,0%) родился с аномалией развития Нарушение течения раннего неонатального периода, проявляющееся сочетанием патологических симптомов, у них были в 2 раза чаще - в 47 (52,2%), чем в контрольной группе - в 12 (24,5%) наблюдениях

У родильниц с зобом осложненное течение послеродового периода зафиксировано в 2 раза чаще - в 64 (62,7%), чем в контрольной группе - в 15 (30,0%) наблюдениях (табл 1)

Таблица 1

Течение послеродового периода у обследуемых родильниц

Течение послеродового периода Основная группа, п=102 Контрольная группа, п=50

абс % абс %

Нормальное течение 38 37,2* 35 70,0

Гипогалактия 47 46,1* 10 20,0

Су б инволюция матки 15 14,7 4 8,0

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде 2 2,0 1 2,0

* значимые отличия с контрольной группой, р<0,05

На клиническое течение послеродового периода оказывают влияние осложнения беременности и родов, частота которых в основной группе достоверно выше, чем в контрольной Так; в основной группе при субинволюции матки у большинства родильниц имели место угроза прерывания беременности - в 12 (80,0%), гестоз -в 9 (60,0%), анемия - в 11 (73,3%), плацентарная недостаточность с преобладанием воспалительного компонента - в 7 (46,7%), аномалии родовой деятельности - в 7 (46,7%) наблюдениях

Сроки начала лактации в обеих группах были примерно одинаковыми, однако в основной группе отмечено более длительное становление лактации на 2-3 сутки - у 65 (63,7%), на 4-5 - у

37 (36,3%), в контрольной группе - у 40 (80,0%) и у 10 (20,0%) родильниц, соответственно, (р<0,05)

Гипогалактия на 5 сутки после родов у родильниц с зобом выявлялась в 2 раза чаще - в 47 (46,1%), чем в контрольной группе - в 10 (20,0%) наблюдениях, (р<0,05)

При математическом расчете относительного риска установлено, что многие факторы влияют на становление лактации в первые 5 суток после родов Среди которых ожирение (ОР=2,9), нарушение менструального цикла в анамнезе (ОР=2,1), хронический сальпингоофорит (ОР=2,1), угроза прерывания беременности (ОР=2,2), гестоз (ОР=2,9), анемия (ОР=2,3), хроническая плацентарная недостаточность (ОР=3,4), аномалии родовой деятельности (ОР=1,7), кровопотеря в родах >600 мл (ОР=2,2) Более того, фактором нарушения лактационной функции на 5 сутки после родов является наличие у родильницы зоба (ОР=2,3) и в большей степени при сочетании его с гипотироксинемией (ОР=2,4) Это позволяет предположить, что тиреоидная патология влияет не только на соматическое здоровье женщины, течение беременности и родов, но и на процессы лактопоэза

Через 2 месяца после родов лактация была сохранена в основной группе у 72 (70,6%), в контрольной - у 44 (88,0%) родильниц Несмотря на то, что все родильницы были настроены на длительное грудное вскармливание, однако прекратили лактацию в основной группе - 30 (29,4%), в контрольной - 6 (12,0%) пациенток, (р<0,05)

Поскольку женщины как основной, так и контрольной групп не проводили во время беременности йодную профилактику, в послеродовом периоде им был рекомендован прием йодида калия в дозе 200 мкг/сут Однако не все выполнили наши рекомендации ежедневно принимали йодид калия в основной группе 58 (56,9%) родильниц, в контрольной - 34 (68,0%) В связи с чем нами был проведен анализ состояния лактации через 2 месяца после родов в зависимости от проведения йодной профилактики, в ходе которого установлено, что относительный риск гипогалактии при отсутствии йодной профилактики составляет 2,7 При проведении йодной профилактики лактация в первые 2 месяца после родов закончилась в основной группе в единичных случаях, при ее отсутствии у каждой второй - 18 (40,9%), в контрольной группе - у 1 (2,9%) и 5 (31,2%) женщин, соответственно (табл 2)

Таблица 2

Лактация через 2 месяца после родов и проведение йодной профилактики

Лактация через 2 месяца после родов Основная группа, п=102 Контрольная группа п,=50

Йодная профилактика

Есть, п= 58 Нет, п=44 Есть, п=34 Нет, п=16

абс % абс % абс % абс %

Есть 46 79,3 26 59,1* 33 97,1 И 68,8*

Нет 12 20,7 18 40,9* 1 2,9 5 31,2*

* значимые отличия с группой, проводившей индивидуальную йодную профилактику, р<0,05

Проведенная нами оценка объема и функции щитовидной железы показала, что у женщин основной группы объем щитовидной железы в III триместре беременности колебался от 20,4 до 25,0 мл и составил в среднем 22,7±2,3 мл На 5 сутки послеродового периода -колебался от 21,2 до 25,2 мл, составил в среднем 23,2±2,0 мл, прирост объема при этом составил 0,5 мл (2,2%) Через 2 месяца после родов у родильниц с зобом отмечено увеличение объема щитовидной железы от 22,0 до 27,0 мл, в среднем 24,5±2,5 мл, прирост объема при этом составил 1,8 мл (7,3%) Объем щитовидной железы у женщин контрольной группы в III триместре беременности колебался от 11,6 до 14,2 мл и составил в среднем 12,9±1,3 мл На 5 сутки послеродового периода - колебался от 12,1 до 14,3 мл, составил в среднем 13,2±1,1мл Прирост объема щитовидной железы у этой группы родильниц составил 0,3 мл (2,2%) Через 2 месяца после родов он также достоверно увеличился и составил в среднем 13,8±2,0 мл (колебался от 11,8 до 15,8 мл), р<0,05 Прирост объема щитовидной железы у этой группы родильниц составил 0,9 мл

При оценке функционального состоянии тиреоидной системы на 5 сутки после родов на основании определения ТТГ, св Т4, св ТЗ и титров антител к ТПО установлено, что уровни ТТГ и св ТЗ у всех родильниц обеих групп были в пределах нормативных значений Титр антител к ГПО не повышен В то же время уровень св Т4 был снижен у 35 родильниц с зобом, причем у 18 из них (51,4%) имела

место гипотироксинемия в III триместре беременности (что может быть при нормальной беременности и нормальной щитовидной железе и расценивается как вариант нормы) Средние значения уровня св Т4 в основной группе достоверно ниже (10,7±2,0 пмоль/л), чем в контрольной (14,3±1,8 пмоль/л), (р<0,05) Результаты нашего исследования совпадают с данными литературы Так, по данным Подзолковой Н М и соавт (2004), у каждой второй беременной с эндемическим зобом, не проводивших профилактику йодного дефицита, отмечалась гипотироксинемия (48,3%)

Сниженный уровень св Т4 через 2 месяца после родов был у 39 (38,2%) родильниц с зобом, в связи с чем средние значения св Т4 в основной группе достоверно ниже (9,9^2,3 пмоль/л), чем в контрольной (13,9±1,6 пмоль/л), р<0,05 Следует отметить, что у 18 из 39 (46,1%) родильниц с зобом сниженный уровень св Т4 был зарегистрирован на 5 сутки после родов, а у 12 (30,8%) имела место гипотироксинемия в III триместре беременности

Учитывая, что рост объема щитовидной железы происходил у женщин обеих групп, причем у родильниц с зобом в 2 раза больше (1,8 мл), чем в контрольной группе (0,9 мл), мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ изменения среднего объема щитовидной железы в зависимости от состояния лактационной функции через 2 месяца после родов Оказалось, что объем щитовиднои железы у лактирующих родильниц основной группы достоверно увеличился, прирост объема железы был 2,4 мл (10,3%), в контрольной группе - 1,0 мл (7,3%), соответственно У женщин с зобом, закончивших лактацию в течение первых 2 месяцев после родов, объем щитовидной железы через 2 месяца после родов имел тенденцию к увеличению, хотя достоверно не отличался, прирост объема железы при этом составил 0,6 мл (2,7%), в контрольной группе - 13,0±1,3 мл, 13,2±1,4 мл и 0,2 мл (1,5%), соответственно

Поскольку наши рекомендации по йодной профилактике выполнили 58 (56,8%) пациенток с зобом и 34 (68,0%) с нормальным объемом щитовидной железы, мы проанализировали изменение среднего объема щитовиднои железы в зависимости от проведения лактирующими родильницами индивидуальной йодной профилактики

Среди женщин, проводивших йодную профилактику в первые 2 месяца после родов, средний объем щитовидной железы достоверно не изменился в обеих группах по сравнению с объемом железы в III триместре беременности Более того, в контрольной группе отмечалась тенденция к уменьшению объема щитовидной железы У женщин обеих групп, не проводивших йодную профилактику, средний объем щитовидной железы уже через 2 месяца после родов достоверно увеличился При этом прирост объема железы у родильниц с зобом в 2 раза выше (2,4 мл), чем в контрольной группе (1,1 мл)

Таким образом, проведение йодной профилактики у родильниц в период лактации препятствует чрезмерному увеличению тиреоидного объема, у женщин с зобом - имеет лечебное значение, а отсутствие же йодной профилактики, наоборот, способствует увеличению объема щитовидной железы, причем у женщин с зобом прирост объёма в 2 раза больше, чем с нормальным объемом щитовидной железы

Мы оценили связь функции щитовидной железы со становлением лактации Оказалось, что средние значения уровня св Т4 в Ш триместре беременности достоверно ниже у женщин с гипогалактией на 5 сутки (10,7±2,5пмоль/л в основной группе и 12,3±2,3 пмоль/л в контрольной), чем при нормальной лактации - в основной группе 12,9±2,4 пмоль/л, в контрольной - 14,4±2,4 пмоль/л, соответственно.

Для выявления скрытого гипотиреоза у женщин с зобом через 2 месяца после родов проведена функциональная проба с тиреолиберином Установлено, что в 17 из 30 (56,7%) наблюдениях уровень ТТГ не вернулся к исходному значению через 60 мин после введения ТРГ Увеличение концентрации ТТГ более 10 мМЕ/мл (в среднем 21,3±2,0 мМЕ/мл) характерное для гипотиреоза, отмечалось в 8 (26,7%) наблюдениях Гипогалактия у женщин со скрытым гипотиреозом отмечена в половине наблюдений - у 10 (58,8%) родильниц

Полученные данные убедительно показывают, что скрытый гипотиреоз обуславливает высокую частоту осложнений во время беременности и родов, а также нарушений лактационной функции у женщин после родов

Для оценки особенностей репродуктивной и тиреоидной систем через год после родов, нами проанализированы лактационная, репродуктивная функция, структурное и функциональное состояние щитовидной железы До года лактация сохранилась в основной группе - у 10 из 50 (20,0%), в контрольной - у 14 из 26 (53,8%) женщин У остальных лактация прекратилась в разные сроки

Анализируя становление менструальной функции у обследованных пациенток через год после родов, мы выяснили, что половина женщин с зобом - 21 из 40 (52,5%) и все 12 с нормальным объемом щитовидной железы, прекративших лактацию в течение года, восстановили регулярный менструальный цикл Первая менструация у этих пациенток наступала в среднем через 2-3 месяца после прекращения лактации в основной группе и через 1 месяц в контрольной Нарушений менструального цикла у не лактирующих пациенток контрольной группы не зарегистрировано

У 19 (47,5%>) нелактирующих пациенток основной группы имелось нарушение менструального цикла, из которых у 5 (26,3%) по типу полименореи, у 7 (36,8%) по типу дисменореи, у 6 (31,5%) по типу гипоменструального синдрома Следует отметить, что у 12 (63,2%) пациеиток основной группы с нарушением менструального цикла оно было еще до беременности Среди пациенток основной группы, сохранивших лактацию до года, регулярный менструальный цикл восстановился у каждой третьей, у остальных - 7 из 10 (70,0%) он оставался нерегулярным Из 14 пациенток контрольной группы, сохранивших лактацию к году, 12 (85,7%) восстановили регулярный менструальный цикл, у 2 (14,3%) отмечалось нарушение менструального цикла у 1 (7,1%) по типу дисменореи, у 1 (7,1%) по типу полименореи Факторами нарушений менструального цикла после родов являются наличие нарушений менструального цикла в анамнезе (ОР=2,1), зоба (ОР=1,9), особенно в сочетании с субклиническим гипотиреозом (ОР=3,0)

Анализ результатов обследования функционального состояния репродуктивной и тиреоидной систем на основании определения уровней гормонов (ФСГ, ЛГ, прогестерон, ТТГ, св ТЗ, св Т4 и антител к ТПО) показал, что в обеих группах уровни ФСГ, ЛГ, прогестерона, ТТГ, св ТЗ, св Т4 были в пределах нормативных значений Анти-ТПО не обнаружены Только у женщин с зобом и

нарушением менструального цикла имели место достоверно более низкие значения прогестерона (4,0+0,6 нмоль/л), чем в наблюдениях с нормальным менструальным циклом (5,1±0,7 нмоль/л)

При ультразвуковом исследовании матки и яичников в контрольной группе патологических изменений не выявлено У женщин с зобом и нормальным менструальным циклом также не обнаружено отклонений от нормы Однако в группе женщин с зобом и нарушением менструального цикла регистрировались кистозные изменения в яичниках, отсутствие доминантного фолликула, М-эхо, не соответствующее фазе менструального цикла, что свидетельствовало об ановуляторном менструальном цикле При проведении ультразвукового исследования матки и яичников у всех пациенток с нормальным менструальным циклом патологических изменений не выявлено

Анализ результатов УЗИ молочных желез у нелактирующих женщин с зобом через год после родов показал, что у 15 из 40 (37,5%) имели место диффузно-фиброзные изменения в молочных железах У нелактирующих женщин с нормальным объемом щитовидной железы, патологических изменений в молочных железах не обнаружено

Через год после родов средний объем щитовидной железы у женщин основной группы достоверно увеличился, прирост объема при этом 1,5 мл (6,7%) В контрольной группе средний объем щитовидной железы через год после родов достоверно не изменился по сравнению с исходным, однако имел тенденцию к увеличению Прирост объема щитовидной железы у этой группы родильниц составил 0,7 мл (5,4%)

При анкетировании выяснилось, что все женщины как основной, так и контрольной групп, прекратившие грудное вскармливание к году после родов, не проводили йодную профилактику Ежедневно принимали 200 мкг калия йодида в течение года после родов 10 пациенток с зобом и 14 с нормальным объемом щитовидной железы Эти женщины сохранили лактацию до года В связи с этим, нами проанализировано изменение объема щт обидной железы в зависимости от проведения индивидуальной йодной профилактики Оказалось, что средний объем щитовидной железы у лактирующих пациенток основной группы, проводивших йодную профилактику в

течение всего года, достоверно не изменился (23,5±2,6 мл) по сравнению с исходным (23,3±2,3 мл) В контрольной группе у этих пациенток средний объем железы достоверно уменьшился через год после родов - 13,7±1,8 мл и 12,4±1,5 мл, соответственно

При отсутствии проведения йодной профилактики через год после родов в основной группе отмечалось достоверное увеличение объема щитовидной железы (24,3±2,9 мл) по сравнению с исходным (22,5±2,7 мл) Прирост объема железы составил 1,8 мл (7,4%) У пациенток контрольной группы, не проводивших йодную профилактику, средний объем щитовидной железы через год после родов, хотя достоверно и не отличался, но также имел тенденцию к увеличению 13,7±2,0 мл и 13,0-Ы,7 мл, соответственно Прирост объема щитовидной железы у женщин контрольной группы составил 0,7 мл (5,4%) Таким образом, йодная профилактика в период лактации благоприятно влияет как на объем щитовидной железы, так и способствует увеличению длительности лактации

выводы

1 Беременность у пациенток с эутиреоидным зобом часто имеет осложненный характер, гестоз - 37,3%, анемия - 54,9%, угроза невынашивания - 56,9%, а в родах нередко аномалии родовой деятельности - 36,3% Состояние новорожденных характеризуется в основном высокой частотой патологического течения ранней постнатальной адаптации (52,2%) и аномалий развития (20,0%)

2 Частота осложнений послеродового периода у родильниц с зобом в 2 раза выше (62,7%), чем у женщин с нормальным объемом щитовидной железы (30,0%), что обусловлено отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов

3 У каждой второй родильницы с зобом (56,7%), имеется субклинический гипотиреоз, подтвержденный положительным тестом с тиреотропин-рилизинг гормоном, ухудшающий течение беременности, родов и послеродового периода

4 Фактором риска гипогалактии, а также раннего прекращения лактации являются наличие у родильницы зоба (ОР=2,3), особенно при сочетании его с субклиническим гипотиреозом (ОР=3,9), хроническая плацентарная недостаточность (ОР=5,7), кровопотеря в родах более 600 мл (ОР=4,8), а так же отсутствие йодной профилактики в период лактации (ОР=2,7)

5 Наиболее значимыми факторами нарушений менструального цикла после родов являются наличие зоба (ОР=1,9), особенно в сочетании с субклиническим гипотиреозом (ОР=3,0), отсутствие индивидуальной йодной профилактики (ОР=2,1)

6 Проведение женщинами индивидуальной йодной профилактики в период лактации благоприятно сказывается как на объеме и функции щитовидной железы, так и на лактации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокая частота гипогалактии у женщин с эутиреоидным зобом диктует необходимость своевременного выявления и лечения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов, а также проведения обязательной йодной профилактики Учет факторов и относительного риска нарушения лактационной функции позволит своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений

Учитывая, что гестационная гипотироксинемия сопровождается у каждой второй женщины с зобом развитием гипогалактии в послеродовом периоде, целесообразно во время беременности проводить УЗИ щитовидной железы и лабораторный контроль ее функции на основании уровня ТТГ и св Т4 в сыворотке крови

Для нормального формирования процессов лактопоэза и функции щитовидной железы в период лактации, а также для адекватного йодного обеспечения ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимо проводить йодную профилактику, которая подразумевает прием препаратов йода, содержащих его физиологическую дозу - 200 мкг в сутки

Предложенная «Таблица относительных рисков факторов нарушения лактационной и менструальной функций» может быть использована для прогнозирования нарушений в репродуктивной системе после родов у женщин с эутиреоидным зобом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петрова В Н , Кулакова (Болтаева) Н В , Петрова С В , Томашева С С Особенности состояния щитовидной железы и репродуктивной системы после родов у женщин с тиреоидной патологией Материалы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний 2003» - М, 2003 - С 11

2 Петрова В Н, Болтаева Н В , Петрова С В Динамика изменения функции и объема щитовидной железы в послеродовом периоде у пациенток с клинически эутиреоидным зобом Материшты 6 Российского форума «Мать и дитя» - М , 2004 - С 157-158

3 Петрова В Н, Платонова Н М , Петрова С В , Болтаева Н В , Абдулхабирова Ф М, Арбузова М И Показатели йодной недостаточности среди беременных г Смоленска // Вестник Смоленской медицинской академии -2005 -№4 - С 50-51

4 Петрова В Н, Никифоровский Н К, Болтаева Н В, Петрова С В, Отвагина Н М, Перегонцева Л Г Влияние эутиреоидного зоба на течение послеродового периода у женщин, проживающих в условиях природного йодного дефицита // Вестник Смоленской медицинской академии -2006 - № 4 - С 148-150

5 Петрова В Н , Болтаева Н В , Федоров Г Н, Петрова С В Результаты теста функции щитовидной железы у родильниц с эутиреоидным зобом // Вестник Смоленской медицинской академии -2006 -№4 -С. 151 - 152

6 Петрова В Н, Никифоровский Н К, Трошина Е А, Петрова С В , Болтаева Н В Эффективность пренатальной йодной профилактики в условиях природного йодного дефицита // Российский вестник акушера-гинеколога - 2007 - №2 - С 18-20

7 Петрова В Н , Петрова С В , Болтаева Н В , Виноградова Е И , Молчанова Т В Влияние йодной профилактики на течение беременности // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-ю основания) Смоленск Универсум, 2007 - 328 с

8 Трошина Е А , Петрова В Н , Старовойтов В Н , Болтаева Н В и соавт Профилактика йододефицитных тиреопатий и ассоциированных с ними осложнений беременности (информационно-методическое письмо) - Смоленск, 2007 г, 36 с

9. Петрова В.Н , Трошина Е А , Петрова С В , Болтаева Н В и соавт Влияние пренатальной йодной профилактики на акушерские и перинатальные исходы Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М , 2007 - С 192

Дата сдачи в печать 05 02 08 г Формат 60x84/16 Печ листов 1,5 Тираж 100 Заказ № 857/1

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс» г Смоленск, проспект Гагарина, 21, т (4812) 32-80-70

Тиреоидная система тесно взаимодействует с репродуктивной функцией женщины, что во многом обусловлено характером функционирования и анатомической близостью локализации центральных регулирующих структур этих систем. Имеются данные об эмбриологической общности происхождения щитовидной железы и аденогипофиза, о наличии гормонального взаимовлияния щитовидной железы и яичников как непосредственно, так и через гипоталамо-гипофизарные структуры. Возможно, поэтому тиреоидная дисфункция часто сопровождается нарушениями менструальной и детородной функции (Манухин И.Б. и соавт., 2001; Михнина Е.А. и соавт., 2002; Комаров Е.К., Плужникова Т.А., 2002; Кривоногова М.Е., Кубашева И.П., 2002; Варламова Т.М., Соколова М.Ю., 2004; Khatamee М.А. et al., 1996; Raber W. et al., 2003).

Тиреоидная патология, частота распространенности которой зависит от йодной обеспеченности, нередко ведет к нарушению не только репродуктивной системы, но и сопровождается гиперпролактинемией, дефектами стероидогенеза, интеллектуального, соматического и полового развития, тем самым ухудшая общий потенциал здоровья женского населения (Подзолкова Н.М. и соавт., 2005; Трошина Е.А. и соавт., 2007; Danese M.D., 1996; Glinoer D., 1996; Pop V.J., Brouwers E.P. et al., 2003).

В последнее десятилетие в научных дискуссиях и литературе широко освещались вопросы, связанные с изменениями функций репродуктивной системы у женщин с эндемическим зобом, а также при стертых и субклинических формах дисфункции щитовидной железы (Фанченко Н.Д. и соавт., 2002; Хаджимуратова Д.А.,2002; Кульмухаметова Н.Г. и соавт., 2003; Чебанева Л.В., 2005; Weber G., 2003).

Наиболее изучено состояние репродуктивной сферы при гипотиреозе (Соснова Е.А., 1990; Cooper D.S., 1998; Рорре К., 2002; Raber W., 2003; Sower М. et al., 2003). Однако в условиях низкого потребления йода частота встречаемости манифестного гипотиреоза, являющегося крайним проявлением йодной недостаточности, согласно исследованиям Goodwin Т.М., Hershman J.M. (1997), может не превышать таковую в регионах с нормальной обеспеченностью йодом и составляет всего 0,8%. Поэтому более актуальным представляется изучение патологии репродуктивной сферы при эутиреоидных формах гиперплазии щитовидной железы (Логутова JI.C. и соавт., 2004; Каширова Т.В., 2005; Wang С., Crapo L.M., 1997; Koutras D.A., 1999; Skjoldebrand Sparre L. et al., 2002).

Осложнения беременности, родов, состояние фетоплацентарной системы и перинатальные исходы у женщин с эндемическим зобом описаны в работах многих исследователей (Мельниченко Г.А. и соавт., 1999; Щеплягина JI.A. и соавт., 2001; Мурашко JI.E. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2003; Краснопольский В.И. и соавт., 2004; Никифоровский Н.К. и соавт., 2006; Sakaihara М. et al., 2000; Glinoer D. et al., 2001).

В то же время сведения о течении послеродового периода, становлении и длительности лактации у данного контингента родильниц носят фрагментарный характер. Поэтому, изучение у женщин особенностей течения послеродового периода в зависимости от обнаруженных во время беременности нарушений в тиреоидной системе, а также становления функций репродуктивной системы после родов представляют большой научный и практический интерес.

Цель исследования

Оптимизация становления лактационной и репродуктивной функций после родов у женщин с зобом за счет ранней диагностики и профилактики осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить акушерские и перинатальные исходы беременности у женщин с зобом.

2. Провести сравнительный анализ клинического течения послеродового периода у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы.

3. Выявить медико-биологические факторы, влияющие на лактационную функцию у женщин после родов.

4. Изучить структурное и функциональное состояние щитовидной железы после родов у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы.

5. Выявить особенности восстановления репродуктивной функции у женщин с зобом через год после родов.

6. Оценить влияние индивидуальной йодной профилактики после родов на лактацию, объём и функцию щитовидной железы у женщин с зобом и нормальным объёмом щитовидной железы.

Научная новизна исследования Впервые изучено течение послеродового периода и выявлены факторы, влияющие на становление лактации, репродуктивной системы у женщин с эутиреоидным зобом.

Впервые на основании изучения функционального состояния тиреоидной системы установлена частота скрытого гипотиреоза у родильниц с зобом.

Изучено становление репродуктивной функции и состояние лактации у женщин1 с зобом в отдаленном периоде.

Оценено влияние индивидуальной йодной профилактики на объём и функцию щитовидной.железы и становление функций репродуктивной системы у женщин после родов.

Этическое обоснование проводимого исследования При проведении данной работы производился забор крови у пациенток для определения уровня гормонов, а также тест с ТРГ для выявления субклинического гипотиреоза. Данный метод является инвазивным и не входит в программу необходимого клинико-лабораторного исследования, поэтому выполнялся с письменного согласия пациенток. Одобрение этического комитета Смоленской государственной медицинской академии (№12 от

29.10.2003 г.) на проведение данного исследования получено.

Практическая значимость работы

На основании результатов данного- исследования установлена > взаимосвязь состояния тиреоидной системы со становлением функций репродуктивной системы у женщин с зобом после родов. Выявленные факторы риска нарушения лактационной функции позволяют осуществлять раннее выявление и своевременной коррекции нарушений в тиреоиднойг и репродуктивной системах у таких женщин. Проведение родильницами йодной i* профилактики в период лактации нормализует функцию щитовидной железы. Основные положения, выносимые на защиту

1. Акушерские и перинатальные исходы, течение послеродового периода, становление лактационной, и менструальной функций у женщин с зобом зависят от многих факторов, в том числе и от состояния и компенсаторных возможностей их щитовидной железы.

2. Йодная профилактика в период лактации положительно влияет на восстановление функций репродуктивной системы после родов у женщин с зобом и улучшает структурное и функциональное состояние их щитовидной железы.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2003г.); 36-ом Международном конгрессе по t патофизиологии гестоза (Москва, 2004); заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (Смоленск, 2005); пресс конференции с бригадой «Тиромобиль» в редакции «Медицинская газета» (Смоленск, 8.12.2004); заседании Координационного совета Администрации г. Смоленска по проекту программы «Здоровый город» (Смоленск, 2005), семинаре «Совершенствование стратегий, направленных на устранение дефицита йода в Российской Федерации» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Значимые направления профилактической деятельности в современном акушерстве» (Смоленск, 2005). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику Рекомендованная тактика ведения послеродового периода у родильниц с зобом внедрена в практическую работу акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций г. Смоленска. Основные выводы исследования нашли свое отражение в информационно-методических письмах Эндокринологического научного центра РАМН и Управления здравоохранения Администрации г. Смоленска «Эпидемиологические аспекты эндемического зоба среди беременных» (Смоленск, 2005) и «Профилактика йододефицитных тиреопатий и ассоциированных с ними осложнений беременности» (Смоленск, 2007). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела анализа медицинской документации, раздела собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего работы 125 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 8 рисунками.

10

ВЫВОДЫ

1. Беременность у пациенток с эутиреоидным зобом часто имеет осложненный характер: гестоз - 37,3%, анемия - 54,9%, угроза невынашивания -56,9%, а в родах нередко аномалии родовой.деятельности - 36,3%. Состояние новорожденных характеризуется в основном: высокой. частотой патологического течения ранней постнатальной адаптации, (52,2%) и аномалий развития (20,0%).

2. Частота осложнений послеродового периода у родильниц с зобом в 2 раза выше (62,7%), чем у женщин с нормальным объёмом щитовидной железы (30,0%), что обусловлено отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов.

3. У каждой второй родильницы с зобом (56,7%), имеется . субклинический гипотиреоз, подтвержденный положительным тестом, с тиреотропин-рилизинг гормоном, ухудшающий течение беременности; родов и послеродового периода.

4. Фактором риска гипогалактии, а также раннего прекращения лактации являются наличие у родильницы зоба (ОР=2,3), особенно при сочетании его с субклиническим гипотиреозом (ОР=3,9), хроническая плацентарная недостаточность (ОР=5,7), кровопотеря в родах более 600 мл (ОР=4,8), а так же отсутствие йодной профилактики в период лактации (ОР=2,7).

5. Наиболее значимыми факторами нарушений менструального цикла после родов являются наличие зоба- (ОР=1,9), особенно в сочетании с субклиническим гипотиреозом (ОР=3,0), отсутствие индивидуальной йодной профилактики (ОР=2,1);

6. Проведение женщинами индивидуальной йодной профилактики в период лактации благоприятно сказывается как на объёме и функции щитовидной железы, так и на лактации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокая частота гипогалактии у женщин с эутиреоидным зобом диктует необходимость своевременного выявления и лечения экстрагенитальных и-гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов, а также проведения обязательной йодной профилактики. Учет факторов и относительного риска- нарушения лактационной функции позволит своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений.

Учитывая, что гестационная гипотироксинемия сопровождается у каждой второй женщины с зобом развитием гипогалактии в послеродовом периоде, целесообразно во время беременности проводить, УЗИ щитовидной железы и лабораторный контроль её функции на основании уровня ТТГ и св. Т4 в' сыворотке крови: Женщинам со сниженным уровнем св.Т4 в послеродовом: периоде, целесообразно выполнять тест с тиреотропин-рилизинг гормоном для-, диагностики субклинического> гипотиреоза и, в случае его верификации, рекомендовать заместительную терапию.

Для. нормального формирования процессов лактопоэза и функции щитовидной железы в период лактации, а также для адекватного йодного обеспечения ребенка, находящегося на грудном, вскармливании, необходимо проводить йодную профилактику, которая подразумевает приём препаратов йода, содержащих его физиологическую дозу - 200 мкг в сутки.

Предложенная «Таблица относительных рисков? факторов нарушения лактационной и менструальной функций» может быть использована для прогнозирования нарушений в репродуктивной системе после родов у женщин с эутиреоидным зобом. •