Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Профилактика госпитальных гнойных осложнений у пострадавших в чрезвычайных ситуациях

Р Г Б ОД О 2 ИЮН 1Р07

На правах рукописи

Цитко Александр Анатольевич

Профилактика госпитальных гнойных осложнений у пострадавших в чрезвычайных ситуациях

14.00.30 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск — 1997

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

действительный член РАЕН, доктор медицинских наук, профессор М.Л.Лившиц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф.Бусыгин, кандидат медицинских наук, доцент Т.М.Обухова.

Ведущая организация — Санкт-Петербургская

государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 28 мая 1997 г. на заседании диссертационного совета Д 084.30.03 при Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул.Ленина,12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан _199^ г. г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н.Готвальд

ВВЕДЕНИЕ

Актуальпость темы. При возникновении чрезвычайных ситуаций (ЧС) до 30% пострадавших требуют оказания медицинской помощи в условиях реанимационного отделения. Наличие обширных первично инфицированных раневых поверхностей, одномоментное поступление большого количества пациентов, резкое увеличение интенсивности труда персонала, низкая антиинфекционная защита применяемых медицинских технологий, высокая частота манипуляций, выполняемых пациенту в единицу времени, особенности ухода за такими больными определяют интенсивность микробной нагрузки и скорость обмена микрофлоры, массивность контаминации внешней среды реанимационного отделения потенциальными возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ) и высокий риск присоединения этих инфекций у пострадавших. Для их профилактики необходима разработка такого метода, который позволял бы одномоментно снизить и длительное время поддерживать низкий уровень микробной обсемененности внешней среды реанимационного отделения, был бы прост в применении и экономически малозатратен.

Цель исследования — разработка и внедрение эффективного метода фагопрофилактики госпитальных гнойных осложнений у пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности развития эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в реанимационных отделениях при работе в чрезвычайных ситуациях.

2. Оценить роль внешней среды реанимационного отделения как потенциального источника инфекции.

3. Разработать метод профилактики ГГСИ у пострадавших в ЧС на основе применения во внешней среде реанимационного отделения бактериофагов.

4. Оценить экономическую и эпидемиологическую эффективность фагопрофилактики как мероприятия.

5. Дать угрозометрическую и эпидемиологическую характеристику риска возникновения чрезвычайных ситуаций в Кемеровской области.

Научная новизна:

1. Впервые разработан и внедрен метод фагопрофилактики ГГСИ и обоснована высокая эпидемиологическая эффективность применения бактериофагов во внешней среде реанимационного отделения при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

2. Впервые дана эпидемиологическая оценка риска возникновения чрезвычайных ситуаций в Кузбассе.

3. Впервые исследованы закономерности микробной контаминации внешней среды реанимационного отделения при работе в условиях чрезвычайных ситуаций.

4. Впервые изучены особенности течения эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в реанимационных отделениях при работе в условиях оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В работе выявлены закономерности течения эпидемического процесса в реанимационных отделениях. Теоретически обоснована, разработана и внедрена фагопрофилактика, как метод биологической дезинфекции, обладающий пролонгированным эффектом для предупреждения ГГСИ. Показана высокая экономическая и эпидемиологическая эффективность предложенного мероприятия.

Разработаны и внедрены в практику работы территориальных центров медицины катастроф методические рекомендации "Фагопрофилактика госпитальных гнойно-септических инфекций в реанимационных отделениях".

Результаты работы успешно используются в практике реанимационных отделений Кемеровской области.

Положение, выносимое на защиту:

Применение бактериофага во внешней среде реанимационного отделения является эпидемиологически эффективной, доступной, экономически выгодной, долговременно действующей мерой профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций у пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии Кемеровской государственной медицинской академии (19 марта 1997 г.).

Материалы диссертации доложепы па:

- Всероссийской научно-практической конференции по проблемам организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствования службы медицины катастроф (Хабаровск, 1995г.);

- IV Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996г.);

- региональных совещаниях Центров медицины катастроф Западной Сибири (Новосибирск, 1995г., Омск, 1996г., Кемерово, 1996г., Горно-Алтайск, 1996г., Томск, 1997г.);

- научно-практической конференции "Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири" (Новокузнецк, 1996г.).

Публикации.

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 10 работах, опубликованных с 1995 по 1997 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах текста, включает 18 рисунков и 13 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов и списка литературы. Литературный указатель содержит 101 отечественных и 109 иностранных источников, всего 210 названий.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводили на базе 7 реанимационных отделений лечебных учреждений Кемеровской области. Материалы исследования включали эпидемиологический анализ исходов 108734 аварий на транспорте, пожаров, несчастных случаев в промышленности, вспышек инфекционных заболеваний и других чрезвычайных ситуаций, зарегистрированных с 1992 по 1996 г.г. в Кемеровской области; изучение исходов лечения в реанимационных отделениях 2549 больных (1995-1996г.г.), результатов микробиологических исследований 29464 смывов с объектов внешней среды семи реанимационных отделений различных

больниц Кемеровской области (1984-1996 г.г.). и бактериологического мониторирования 76 санационных процедур, 1312 исследований литической активности пио- и синегнойного бактериофагов методами Грациа и Алпельмана.

Для оценки эффективности применения бактериофагов во внешней среде исследовано 425 смывов в контрольный и 474 смыва в опытный периоды при различных режимах фагирова-ния, изучены уровни суперинфицирования ГГСИ и заболеваемости инфекциями дыхательных путей. Кроме того, состояние внешней среды оценено с помощью 607 смывов до, и 570 смывов после фагирования при ликвидации 10 вспышек синегнойной инфекции в различных реанимационных отделениях Кемеровской области в период с 1992 по 1996 г.г.

Возможность взаимодействия фагов с бактериальными клетками на предметах внешней среды изучали на пластиковых, металлических, бумажных, хлопчатобумажных и стеклянных тест-объектах в 10 идентичных сериях с опытными и контрольными образцами. Для контроля присутствия фага во внешней среде исследовано 325 смывов. В опытный и контрольный периоды проводилось микробиологическое исследование ран у 162 и 157 пациентов соответственно при поступлении в реанимационное отделение и через 3 суток пребывания в нем.

В настоящем исследовании использованы методы оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализов, микробиологические, экспериментальные и статистические методы исследований, метод бактериологического мониторирования.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Риск возникновения чрезвычайных ситуаций определяется целым рядом социально-экономических, природных и технологических факторов, типичных для данного региона. Индивидуальный и конкретный прогноз таких событий невозможен, но почти безошибочно по данным эпидемиологического анализа периодически повторяющихся событий возможно предсказание общего популяционного риска и закономерностей возникновения предстоящих катастроф.

Ежедневно на территории Кемеровской области регистрируется 57-60 локальных чрезвычайных ситуаций, составляющих среднемноголетний риск наступления этих событий (Табл.1).

Таблица 1

Средпемпоголетпие характеристики чрезвычайных ситуаций в Кемеровской области (1992-1996г.г.)

Общее Риск возникновения Среднее число ( в год)

Тип ЧС количество за период в год в день пострадавших всего погибших госпитализированных в реанимационные отделения

Транспортные 20543 4108,6 11,26 4776,4 716,4 1445,36

в том числе:

автомобильные 20473 4094,6 11,21 4646,80 685,4 1417,72

железнодорожные 67 13,4 0,04 114,00 15,6 27,64

авиационные 3 0,6 < 0.01 15,60 15,4 0,00

Пожары 48137 9627,4 26,38 544,2 355,6 47,37

Травматизм в про- 39517 7903.40 21,64 9165,00 106,8 2443,3

мышленности, всего

в том числе:

угольная 38804 7760.80 21.26 8346,40 93,40 2379,21

рудная 133 26.60 0.07 162,80 3,60 13,24

химическая 77 15.40 0.04 97,60 1,20 14,37

металлургическая 469 93.80 0.26 516,20 4,60 24,18

прочая 34 6.80 0.02 42,00 4,00 12,30

Инфекционные и па- 177 35,4 0,10 969 — —

разитарные заболева-

ния(вспышек всего,

1992-1996г.г)

Особенностью является подавляющее преобладание ситуаций техногенного характера. Доля природных катастроф состав-

ляет не более 1 %. В структуре чрезвычайных ситуаций, связанных с травматизацией и гибелью людей, свыше половины приходится на долю аварий в промышленности, треть составляют чрезвычайные ситуации на транспорте, десятую часть - вспышки инфекционных заболеваний и пожары.

Подавляющее большинство ЧС в промышленности происходит на шахтах и угольных разрезах. Ежедневно на угледобывающих предприятиях области происходит 21.26 локальных ЧС. Каждая 80-я травма сопровождается летальным исходом. Самая высокая частота травм регистрируется у машинистов горных выемочных машин, проходчиков и горнорабочих очистных забоев. Свыше половины всех ЧС на шахтах связана с обрушением угля и породы, машинами и механизмами. Взрывы метана и подземные пожары составляют 3.7% от общего числа аварий, но практически всегда приводят к тяжелым групповым поражениям у пострадавших.

Динамика поступления пострадавших в лечебно-профилактические учреждения зависит от общего числа жертв, горно-геологических условий, характера, локализации и размера аварии. Преобладающими поражениями являются ожоги лица, верхних конечностей, дыхательных путей, переломы, баро- и компрессионная травма. Раневые поверхности отличаются массивным загрязнением, у трети пострадавших выявляются признаки синдрома длительного раздавливания тканей. Третья часть пострадавших требует оказания медицинской помощи в реанимационном отделении.

Ежедневный риск дорожно-транспортных происшествий составляет 11.22 случая, железнодорожных - 0.04, авиационных -единичные случаи в год. Групповая травма является стабильной характеристикой дорожной травмы. Подавляющее число повреждений у пострадавших носит множественный и сочетанный характер, а третья часть пациентов поступает на лечение в реанимационные отделения. В 5,17% случаев ЧС на транспорте сопровождаются увеличением интенсивности труда персонала лечебно-профилактических учреждений, изменением организации работы по оказанию медицинской помощи, привлечением дополнительных сил и средств.

Пожары составляют самую большую группу ЧС. Ежедневный среднемноголетний риск составляет 26.38 пожара, хотя в целом на каждые 100 пожаров приходится от 4 до 6 пострадав-

ших. Характерным является преобладание погибших над числом получивших ожоги, либо отравившихся продуктами горения и госпитализированных. Оказания медицинской помощи в реанимационных отделениях при данном виде ЧС требуют 47.37% пострадавших. Эта категория пациентов представляет собой группу максимально высокого риска присоединения госпитальной инфекции.

Таким образом, риск возникновения ЧС в Кемеровской области может быть оценен как высокий из-за специфических особенностей региона: концентрации промышленного производства, преобладания угольных, химических, металлургических предприятий, применения устаревших технологий и оборудования.

Исследование показало, что наибольшая вероятность присоединения госпитальных инфекций при оказании медицинской помощи пострадавшим в ЧС существует в реанимационном отделении.

Максимальная насыщенность лечебно-диагностического процесса инвазивными технологиями, высокая частота манипуляций, выполняемых пациенту в единицу времени, особенности ухода за больным определяют интенсивность микробной нагрузки и скорость обмена микрофлоры, массивность контаминации внешней среды реанимационного отделения потенциальными возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций.

Эпидемический процесс ГГСИ в наблюдаемых реанимационных отделениях характеризуется выраженной интенсивностью течения. Ретроспективный анализ исходов лечения 1529 пациентов выявил наличие госпитальных инфекций у 319 человек. Средний показатель инцидентности составил 208.63±10.39 на 1000 госпитализированных, т.е. каждый пятый пациент в реанимационном отделении получал тот или иной вид госпитальной инфекции. В многолетней динамике уровни инфекций остаются стабильными в течение 5 лет наблюдения (1992-1996 г.г.) и не снижаются ниже 175.49±11.91 на тысячу. Внутригодовая динамика выявляет преобладание инфекций в период с октября по февраль, превышая в декабре в 1.56 раза среднегодовую величину (324.68±30.80 на тысячу). Подобная закономерность не является сезонностью, а отражает зависимость от интенсивности лечебно-диагностического процесса и становления эпидемического варианта возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций.

Доля вспышечыого компонента в общей структуре заболеваемости ГГСИ составила 64.7%, преимущественно за счет си-негнойных инфекций.

В структуре преобладают инфекции дыхательных путей: гнойный трахеобронхит и пневмонии, как следствие искусственной вентиляции легких (28.38% и 19.92% соответственно), присоединяющиеся уже на третьи сутки. В 62.3% случаев они вызваны Pseudomonas aeruginosa, в 11.34% - Klebsiella pneumoniae, в 1.28% - Serratia marcescens, 25.07% составляют другие возбудители. Инфицирование пациентов происходит с контаминиро-ванного аппарата искусственной вентиляции легких, с предметов окружающей среды и рук персонала при санационных процедурах и бронхоскопиях. Посткатетеризационные инфекции моче-выводящих путей присоединяются как правило на 4-е сутки и в структуре составляют 20.30%. Среди возбудителей преобладают энтеробактерии (Escherichia coli - 29.34%, Proteus mirabilis et vulgaris - 25.73%, Klebsiella pneumoniae - 20.91%, Enterobacter cloaceae - 7.21%), в 15.32% случаев причиной инфекции являются Pseudomonas aeruginosa , в 1.49% - другие микроорганизмы. Гнойные инфекции ран составляют в структуре 14.28% и присоединяются на 7-11 сутки. В 42.11% случаев их вызывала Pseudomonas aeruginosa , в 26.32% - Staphylococcus aureus, в 7.89% - коагулазонегативные стафилококки, в 6,58% - Streptococcus faecalis. Одинаковый удельный вес в структуре составили Enterobacter cloaceae и Klebsiella pneumoniae (5.26%). На долю инфекций, вызванных бактериями рода Acinetobacter приходится 3.94%, Escherichia coli - 2.63%.

Посткатетеризационные ангиогенные инфекции в структуре составили 11.84%. Преобладающими возбудителями в этой группе явились пластикассоциированные бактерии - коагулазонегативные стафилококки (64.44%). Синегнойные инфекции не превышали 2.22%. У 59.35% пациентов встречались сочетанные инфекции, а у 17.85% - ассоциации бактерий.

Среднемноголетняя частота обсемененности внешней среды реанимационных отделений составляет 138.27±3.07 на тысячу исследованных смывов при средних минимальных и максимальных значениях этого показателя 36.63±4.39 и 270.63±9.19 на тысячу соответственно (табл.2).

Таблица 2

Обсемененность внешней среды реанимационных отделений больниц Кемеровской области потенциальными возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций (1993-1996 гг.).

Л» п/п Ндимаювшше лскшо-прос|1 ппкшческаш уч]«;к-дзпш 1893 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1993 1996 г. г.

Иссле-довщю стлы-вов вьще-лшо ШГЯ1- циапь пых всо^-диге л(31 1ТСИ % йи Исследовало шы-вов вьще-лаю топи-цлаль ных возбу-диге-лш глеи % + т Исследовало (мы- вов вьвде-леио ШГВ1-щ1гшь ных возбудителей ГГСН % ±т Исследовано (мы-вов вьще-лаю ПОТЕН- цтль ных возбудителей 11Ш % ±т Иссле-дсйоно аиы-вэв воде-лаю пшж-црюль ных возбудителе! 1ТСИ % на

1 Кардиологический Центр г.Кемерово нет данных 838 190 22.67 1.45 1026 331 32.26 1.46 475 112 23.58 1.95 2339 633 27.06 0.92

о Детская многопрофильная больница г.Кемерово 426 39 9.15 1.40 320 37 11.56 1.79 579 117 20.21 1.67 95 5 5.26 2.29 1420 198 13.94 0.92

3 Областная больница 1717 245 14.27 0.84 1728 171 9.90 0.72 415 63 14.16 1.65 337 42 12.46 1.8 4227 521 12.33 0.51

4 Городская больница №1 г.Прокопьевска 183 18 9.81 2.20 462 39 8.44 1.29 459 59 12.85 1.56 112 13 12.19 3.09 1216 129 10.61 0.88

5 Центр охраны здоровья шахтеров г.Л-Кузнецкий нет данных 448 27 6.03 1.12 461 45 9.76 1.38 372 53 14.25 1.81 1281 125 9.76 0.83

6 Городская больница №1 г.Новокузнецка 509 °2 4.32 0.90 494 3 0.61 0.35 511 26 5.09 0.97 315 16 5.08 1.24 1829 67 3.66 0.44

7 Городская больница М1' 11 г.Кемерово нет данных 73 8 10.96 3.66 186 53 28.49 3.31 100 18 18.00 3.81 359 79 22.01 2.19

Всего: 28351 3241 11.13| 0.60 1363 475 10.89 0.47 3667 694 18.93 0.65 1806 259 14.34 0.82 12671 1752 13.83 0.31

Данный показатель в изучаемых отделениях превышает критический в 1.5 раза, а в отдельных стационарах уровень превышения составляет трехкратную величину. Следовательно, существует реальный риск инфицирования пациентов с объектов внешней среды реанимационного отделения. В многолетней динамике не отмечено статистически достоверных тенденций к росту или снижению (t=1.9, р > 0.05) - обсемененность стабильно остается высокой.

Частота обсеменения внешней среды бактериями рода Acinetobacter составила 34.72±1.63 на тысячу смывов, синегной-ной палочкой — 12.67±0.99, клебсиеллой — 12.02±0.97, бактериями рода Enterobacter — 8.83±0.83, кишечной палочкой — 8.41±0.81, золотистым стафилококком — 7.34±0.76, протеем — 3.0±0.49 на тысячу соответственно.

Средний уровень обсемененности синегнойной палочкой в некоторых реанимационных отделениях достигал 40.81±3.04 на тысячу, реанимационное отделение Центра охраны здоровья шахтеров в значительной степени было обсеменено Serratia marcescens - 6.25±2.20 на тысячу.

Различные точки внешней среды неодинаковы по частоте контаминации их микроорганизмами. Риск инфицирования более вероятен с водопроводных кранов (60.31±2.11), мыльниц (43.47±1.81) и раковин (39.72±1.73). Таким образом, после мытья рук персонала происходит вторичное инфицирование их при закрывании водопроводного крана с последующей передачей потенциальных возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций на штативы для инфузионных систем, а следовательно и на инфузоматы и подключичные катетеры, поверхности мани-пуляционных столов, аппаратуры и мониторов. Накопление микроорганизмов происходит на влажной ветоши, в растворах дезинфицирующих средств, системах отсосов.

Высокий риск инфицирования связан с аппаратами искусственной вентиляции легких. При бактериологическом исследовании 4915 проб с этих аппаратов выделено 286 потенциальных возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций. Сред-немноголетняя частота обсемененности аппаратов искусственной вентиляции легких составила 58.19±3.30 на тысячу исследований, при этом максимальные уровни достигали 232.82 на тысячу. В структуре выделенной микрофлоры 62.94% составили бактерии рода Pseudomonas с частотой контаминации 36.62 на тысячу смывов. Другие микроорганизмы выделяли с частотой от

1.63 до 5.69 на тысячу. Наибольшая обсемененноеть наблюдалась в увлажнителе - 89.43±9.72 на тысячу исследованных проб и сборнике конденсата - 86.14±17.17 на тысячу. В первую очередь микробному загрязнению подвергались присоединительные элементы — коннекторы, адаптеры, тройники (51.68±7.68 на тысячу). Интенсивно обсеменяются шланг вдоха (43.82±6.85), клапаны вдоха (46.35±7.15) и выдоха (70.85±8.74).

Высокий риск присоединения госпитальных гнойно-септических инфекций, прежде всего инфекций нижних дыхательных путей, связан с санационными процедурами. Во время этих манипуляций может происходить не только контаминация пациента, но и массивное загрязнение окружающей среды в палате интенсивной терапии. При проведении бактериологического мониторирования 76 санационных процедур установлено, что каждый 13-й санационный катетер, 7.89% растворов для санации были обсеменены потенциальными возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций. На руках и халате медицинской сестры бактерии обнаруживали в 23.68% и 31.58% случаев. После санации у 7-ми пациентов (9.21%) было выявлено инфицирование эндотрахеальной трубки возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций, а у 2-х из них в последующем присоединилась госпитальная пневмония.

Таким образом, риск развития госпитальных гнойно-септических инфекций при проведении санационных процедур составил 2.63% ±1.84.

Обсемененность внешней среды после проведения санации трахеобронхиального дерева возрастала в 1.9 раза - до санации она составляла 4.31% ±0.75 (32 выделенных возбудителя в исследовании 742 смывов).

Степень обсемененности палаты интенсивной терапии зависит от количества находящихся в ней пациентов. Установлено, что если в палате находился 1 больной — средний уровень обсемененности внешней среды составлял 3.21%±0.77, при увеличении пациентов в палате до 2-х человек этот показатель утраивался (10.26% ±1.24), до 3-х — возрастал в 10 раз (32.16% ±2.01), до 4-х — увеличивался в 16 раз (50.62% ±2.11).

Обсемененность при одномоментном поступлении пострадавших возрастала в 11 раз ( с 5.28 до 62.35%). Реанимация пациента сопровождалась семнадцатикратным ростом контаминации внешней среды микроорганизмами (с 4.39% до 74.1%). Сроки выживания во внешней среде реанимационного отделения при

обычной дезинфекции таких возбудителей как Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter anitratum, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter превышали 90 дней (срок наблюдения).

Изучение эпидемиологической эффективности применения бактериофагов во внешней среде с целью профилактики ГГСИ проводилось в течение 14-месячного периода (1996-1997 г.г.) в отделении гнойной реанимации Кемеровской областной клинической больницы. Условия работы этого отделения максимально приближены к таковым при работе в чрезвычайных ситуациях, так как и в том, и в другом случаях имеются обширные инфицированные поверхности у пациентов, массивная контаминация внешней среды потенциальными возбудителями ГГСИ, интенсивный лечебно-диагностический процесс.

Выбор опытной и контрольной групп в подобных исследованиях представляет значительные трудности, так как нет двух реанимационных отделений, одинаковых по условиям размещения, составу нозологических форм у пациентов, насыщенности аппаратурой и квалификации персонала, степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса. По этим причинам в качестве опытного и контрольного были выбраны разные периоды времени в одном и том же реанимационном отделении, не имеющие по данным характеристикам существенных различий.

Нами разработаны и применялись два режима фагирования внешней среды: непрерывный и интермиттирующий. Бактериофаг равномерно распыляли на поверхности из расчета 2 мл. жидкого фага на 1м2 орошаемой поверхности. Независимо от применяемого режима фагирования дополнительно в увлажнители аппаратов искусственной вентиляции легких добавляли по 10 мл. бактериофага ежесуточно. Интервал между фагированиями при интермиттирующем режиме составлял 21 день, при непрерывном режиме фагирование внешней среды отделения проводили ежедневно.

По данным ретроспективного эпидемиологического анализа исходный фоновый показатель обсемененности внешней среды отделения гнойной реанимации составил 163 на тысячу смывов. Оценка эффективности фагопрофилактики проводилась в опытном и контрольном периодах сопоставлением уровней обсемененности внешней среды потенциальными возбудителями ГГСИ, частоты суперинфицирования, этиологической структуры ГГСИ,

частоты инфекций дыхательных путей у пациентов, для которых применялась искусственная вентиляция легких.

Эффективность фагопрофилактики в значительной мере зависит от качества применяемого препарата. В связи с этим непременным условием при организации эпидемиологического опыта и в ходе его проведения являлось постоянное динамическое изучение литической активности применяемых серий препарата. Использовались только те серии препаратов, которые проявляли высокую литическую активность по Аппельману к соответствующим местным штаммам бактерий. Чувствительны к пиобактериофагу были 73.56% ±2.26 штаммов Staphylococcus aureus, 88.33% ±1.80 - Pseudomonas aeruginosa, 86.73% ±2.34 -Proteus mirabilis, 74.85%±2.33 - Escherichia coli. К синегнойно-му фагу высокую чувствительность проявило подавляющее большинство исследованных штаммов Pseudomonas aeruginosa -97.48% ±0.88.

При контроле наличия бактериофага во внешней среде после фагирования установлено, что он обнаруживается в 83.69% смывов к исходу суток от момента его нанесения на поверхности.

В контрольный период, продолжительностью 7 месяцев, средний уровень обсемененности внешней среды превышал сред-немноголетний показатель в 1.96 раза и составил 320±26.93 на тысячу смывов. В структуре выделенных потенциальных возбудителей ГГСИ отмечалось ярко выраженное преобладание синег-нойной палочки при высокой фоновой обсемененности клебсиел-лой и бактериями рода Enterobacter.

Бактерии в ассоциациях встречались у 39.4% пациентов. Частота суперинфицирования в период пребывания в реанимационном отделении достигала 82.7%, в подавляющем большинстве за счет синегнойных и клебсиеллезных инфекций. Динамическое наблюдение в контрольный период выявило тенденцию к выраженному росту обсемененности внешней среды, которая в итоге достигла 923.08 на тысячу за счет тотального распространения полирезистентного штамма Pseudomonas aeruginosa.

Фагирование объектов внешней среды палат и аппаратов искусственной вентиляции легких синегнойным бактериофагом, как единственным средством дезинфекции, привело к полной элиминации Pseudomonas aeruginosa из внешней среды и снижению общей обсемененности потенциальными возбудителями ГГСИ, по сравнению с исходной, в 53 раза, снижение обсеменен-

ности внешней среды Klebsiella pneumoniae в 7.50 раз, Enterobacter spp. в 5.49 раз (Табл.3).

Таблица 3

Показатели обсемененности внешней среды реанимационного отделения потенциальными возбудителями ГГСИ до и после применения синегнойного бактериофага

До фаги-роваяия После однократного фа-гирования синегнойным бактериофагом

Общая обсемененность на 1000 смывов 923.08 179.49

Удельный вес ассоциаций микроорганизмов 64.10 7.69

Обсемененность Pseudomonas aeruginosa 717.94 25.64

Обсемененность бактериями в ассоциации Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter 205.12 25.64

Обсемененность в ассоциации бактерий Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae 358.97 0.00

Обсемененность Klebsiella pneumoniae 384.62 51.28

Обсемененность Enterobacter cloaceae 282.05 51.28

Обсемененность Acinetobacter calcoaceticus var. anitratum 128.21 102.56

Эффект элиминации из внешней среды помимо синегнойной палочки других возбудителей при применении синегнойного бактериофага представляет, по нашему мнению, значительный интерес. Это явление вероятно связано с наличием общих рецепторов, обеспечивающих адсорбцию фага, с одной стороны, и разрушением сложившихся ассоциативных связей Pseudomonas aeruginosa с бактериями с другой.

При интермиттлрующем режиме фагирования пиобактерио-фагом уровень обсемененности до фагирования составлял 387.01±16.6 на тысячу исследованных проб. В первые сутки после фагирования обсемененность внешней среды потенциальными возбудителями ГГСИ снижалась в 16.75 раз до 23.15 на тысячу и на этом уровне сохранялась до 6 суток. На 6-е сутки уровень обсемененности внешней среды возрастал шестикратно и к 18 суткам достигал исходного уровня. Таким образом, интермитти-рующий режим фагирования внешней среды реанимационного отделения обеспечивал в течение недели стабильно низкий уровень обсемененности внешней среды потенциальными возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций. Именно этот режим предпочтительнее в качестве противоэпидемической меры при ликвидации вспышек ГГСИ и их профилактики при оказании помощи пострадавшим в ЧС.

При непрерывном режиме фагирования поливалентным пиобактериофагом в первые сутки после фагирования достигалось десятикратное снижение уровня обсемененности, которое длительно поддерживалось (весь период фагирования), однако непрерывный режим фагирования приводит к формированию устойчивых форм бактерий. Мы пришли к заключению, что время непрерывного фагирования не должно превышать двух месяцев, поскольку по истечении этого срока резко возрастает вероятность селекции устойчивых к фагу бактерий.

С этой точки зрения интермиттирующий режим фагирования предпочтительнее непрерывного.

Средний уровень обсемененности внешней среды потенциальными возбудителями ГГСИ снизился в опытный период по сравнению с контрольным в 4 раза и составил 7.81%, частота суперинфицирования и инфекций дыхательных путей - шестикратно и составила соответственно 145.33 и 102.11 на тысячу пациентов, при этом не было зарегистрировано синегнойных инфекций (рис.1, 2). Случаи суперинфекций были обусловлены Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter cloaceae.

уровень обсемененности, *Л

Рие.1. Средний уровень обсеменения внешней среды потенциальными возбудителями в контрольном (I) и опытном (II) периодах.

частота инфекций на

Рис.2. Частота раневых суперинфекций и инфекций дыхательных путей в контрольном (I) и опытном (II) периодах.

В течение пятилетнего периода наблюдения мы применяли синегнойный бактериофаг в противоэпидемических целях на 10

вспышках ГГСИ в различных реанимационных отделениях Кемеровской области.

Во всех случаях эффективность применения (элиминация возбудителя из внешней среды, сниженне уровня заболеваемости ГГСИ) находилась в пределах от 95 до 98%. При этом следует отметить, что в подобных ситуациях применяемые различные дезинфицирующие препараты не приводили к деконтаминации объектов внешней среды.

В начале исследования мы априорно предполагали, что действие бактериофага на различных поверхностях будет неодинаково. С целью выявления этих различий, а также для установления возможных резервуаров сохранения бактерий, было проведено экспериментальное изучение взаимодействия бактериофага с бактериальными клетками на различных материалах, выбор которых определялся частотой их использования в реанимационных отделениях.

Установлено, что наиболее эффективно взаимодействие бактериофага с бактериальными клетками происходит на пластмассовых, стеклянных и металлических поверхностях. Тканевые л бумажные поверхности могут являться резервуаром для потенциальных возбудителей ГГСИ и снижать эффективность фагирова-ния (Рпс.З).

Подводя итоги, следует отметить, что применение бактериофагов во внешней среде, как метода биологической дезинфекции, является эффективной профилактической и противоэпидемической мерой для ГГСИ, и незаменимым средством профилактики этих инфекций при работе в условиях чрезвычайных ситуаций. Экономический эффект в 200 раз превышает финансовые затраты на проведение фагирования.

Число колоний на 1 кв.см. 14 -

Контроль

Стекло

Число колоний на 1 кв.см.

б 24 48 час. Контроль

Пластмасса

Число колоний на 1 кв.см.

Число колоний на 1 кв.см.

2 4^ $ 24 48 час. "Опыт —1♦"Контроль

Металл

2 4 ■Опыт " •

6 24 48 нас. Контроль

Бумага

Число колоний на 1 кв.см. 14-

г 4_ в 24 4а час. "Опыт Контроль

Ткань

Рис.3. Взаимодействие бактериофага с бактериальными клетками на поверхности различных материалов

ВЫВОДЫ.

1. Биологическая дезинфекция внешней среды реанимационных отделений бактериофагами позволяет четырехкратно снизить и эффективно контролировать в последующем уровень общей обсемененности, заболеваемость раневыми ГГСИ - в 5.69 раза, инфекциями дыхательных путей - в 4.62 раза, и может быть использована как профилактическое мероприятие выбора при работе в условиях ЧС. Экономический эффект превышает затраты на фагирование в 200 раз.

2. Применение бактериофагов во внешней среде приводит к элиминации госпитального штамма и разрушению сложившихся ассоциативных связей с другими бактериями.

3. Наиболее эффективно взаимодействие бактериофагов с бактериальными клетками происходит на пластмассовых, стеклянных и металлических поверхностях. Тканевые п бумажные поверхности могут являться резервуаром для потенциальных возбудителей ГГСИ при профилактическом фагировании.

4. Доказано преимущество интермиттируюгцего режима биологической дезинфекции перед непрерывным.

5. Установлен высокий риск возникновения техногенных ЧС в Кемеровской области, обусловленный специфическими особенностями региона - концентрацией промышленного производства, преобладанием угольных, химических, металлургических предприятий, применением устаревших технологий и оборудования.

6. Оказание помощи пострадавшим в ЧС в реанимационном отделении сопровождается присоединением ГГСИ у каждого пятого пациента (208.63±10.39 на тысячу госпитализированных больных). Основным источником инфекции является внешняя среда.

7. Установлено, что одномоментное поступление в реанимационное отделение пострадавших в ЧС сопровождается ростом обсемененности внешней среды на порядок, а реанимация пациента приводит к семнадцатикратному росту контаминации внешней среды потенциальными возбудителями ГГСИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Брусина Е.Б., Цитко A.A. Риск развития синегнойной инфекции при оказании реанимационной помощи // Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф". Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции.- Хабаровск, 1995.- с.85.

2. Цитко A.A., Брусина Е.Б. Эпидемиологическая эффективность синегнойного бактериофага при применении во внешней среде реанимационного отделения // Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири. Сб.научн.трудов.-Новокузнецк, 1996.-c.120.

3. Цитко A.A., Брусина Е.Б. Инфекции дыхательных путей у пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Тезисы докладов 4 Российско-Японского международного медицинского симпозиума. Иркутск, 3-8 сентября 1996 г.- Иркутск, 1996.- с.59.

4. Служба медицины катастроф в Кузбассе /В.Д.Слепушкин, И.К.Галеев, A.A.Цитко, С.В.Васильев // Тезисы докладов 4 Российско-Японского международного медицинского симпозиума. Иркутск, 3-8 сентября 1996 г.- Иркутск, 1996.- с.55.

5. Брусина Е.Б., Цитко A.A. Современное представление об эпидемиологии госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии (обзор литературы) // Информационный бюллетень "Кузбассмедкатинформ".- 1996.- №3,- с.38-52.

6. Цитко A.A., Брусина Е.Б. Риск развития госпитальных инфекций в реанимационных отделениях // Эпидемиологический надзор: теоретические, методологические, организационные основы. -М., 1996.- 4.II.-с.93-102.

7. Брусина Е.Б., Цитко A.A. Теоретические основы эпидемиологии госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии // Эпидемиологический надзор: теоретические, методологические, организационные основы. -М., 1996,- 4.II.-C.80-92.

8. Брусина Е.Б., Цитко A.A. Госпитальные гнойно-септические инфекции в реанимационном отделении // Приоритетные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика). Материалы межрегиональной научно-практической конференции, по-

священной 55-летшо кафедры эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии. -Пермь, 1996.-с.96-97.

9. Брусина Е.Б., Дроздова О.М., Цитко A.A. Принципы эпидемиологического надзора за стерильностью материалов в профилактике госпитальных инфекций // Приоритетные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика). Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию кафедры эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии. -Пермь, 1996.-е.102-103.

10. Цитко A.A., Брусина Е.Б., Дроздова О.М. Фагопрофилактика госпитальных гнойно-септических инфекций в реанимационных отделениях. Методические рекомендации.-Кемерово,1997.-е.8.