Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Особенности формирования очагов гнойно-септических осложнений и профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном скоропомощном стационаре

На правах рукописи

СОБОЛЬ Валентина Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ОЧАГОВ ГНОЙНО -СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СКОРОПОМОЩНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.01 - гигиена

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 8 ФЕ5 2010

003492296

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Карниз Анатолий Фёдорович доктор медицинских наук Лукичева Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Адаменко Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Мазаев Валерий Тихонович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН

Защита диссертации состоится _2010 г. в ^ /часов на заседании

диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «асуС''

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на принятие международных и национальных программ борьбы с внутриболышчными инфекциями (ВБИ), организационных мер по совершенствованию работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), внедрение современных методов и средств профилактики, диагностики, лечения и нейтрализации вредных факторов госпитальной среды (ГС), ВБИ по прежнему находятся в центре внимания науки и практики здравоохранения мирового сообщества. Это связано не только с распространённостью указанных заболеваний, но и со значительным социально-экономическим ущербом, причинённым ими. Кроме того, уделяя медицинскому персоналу и внешней среде ведущую роль в передаче и распространении ВБИ, в работах большинства отечественных и зарубежных исследователей отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке факторов риска ГС, а эндогенные факторы исследованы недостаточно (Покровский В.И, 1989, 1995; Акимкин В.Г., 2003, 2007; Зуева Л.П., Молчановская М.Н., Васина Т.А. и др., 2007; Онищенко Г.Г., 2008; Brachman P.S., Dann В.В., Huskins W.C., 1981).

В экономически развитых странах наметилась тенденция к росту заболеваемости ВБИ, уровень которой в 2006 году составил в Чехии 163%о, в Швейцарии - 117%о, США - 50%о. В стационарах США ежегодно регистрируется до 2 млн. случаев ВБИ, в структуре которых на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ) приходится 35%. Присоединение госпитальной инфекции к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания больных в зарубежных стационарах на 16,7 - 18,0 дней и составляет 53% от срока обычной госпитализации. Наносимый ВБИ экономический ущерб ежегодно в США достигает 10 млрд. долл., в Германии - около 500 млн. марок. По данным зарубежных исследователей показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз выше, чем у лиц без неё (Знаменский А.В,

2003; Алексеева И.Г., 2007; Gredler D, 1980; Russell M.N., Dries D.G., 1986; Mohammed M.G., Kichen H.M., Archibald L.K., 2007).

В Российской Федерации, на фоне худших показателей материально-технического состояния и оснащённости ЛПУ, в сравнении с экономически развитыми странами, заболеваемость ВБИ по официальной статистики в сотни -тысячи раз ниже, в абсолютных показателях - ежегодно регистрируется от 40 до 20 тыс. случаев, в 2006 году уровень заболеваемости ВБИ составил 0,23%о, сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются на 6 - 8 дней, ежегодные показатели летальности от ВБИ не исследуются, а экономический ущерб - не подсчитывается (Онищенко Г.Г., Семина Н.С., 2007 - 2009; Карниз А.Ф., Храпунова И.А., 2009).

Вместе с тем, по данным отечественных исследователей, вышеперечисленные и другие показатели официальной статистики ВБИ разночтивы и занижены. Сокрытие таких нозологических форм ВБИ как ОРВИ, грипп, синуситы, пневмонии, ОКИ и др., имеющих повсеместное распространение в ЛПУ, обусловлено различными факторами, в том числе «особой политикой органов Роспотребнадзора, применяющих карательные санкции к руководителям ЛПУ при возникновении ВБИ, что заставляет персонал учреждений скрывать истинную заболеваемость» (Демидович В.Н., Ежова Л.Г., Миронов B.C., Смирнов В.Ф., Турков Н.П., 2007). По этим и другим причинам в структуре ВБИ на долю ГСИ приходится более 90%.

Актуальность исследования обусловлена ещё и тем, что в Государственных докладах, информационных сборниках Минздравсоцразвития и Роспотребнадзора, содержащих аналитико-статистические материалы об инфекционной заболеваемости и деятельности ЛПУ, вопросы состояния и профилактики ВБИ в скоропомощных многопрофильных стационарах не рассматриваются. А в доступных малочисленных научных работах, посвященным отдельным аспектам деятельности скоропомощных ЛПУ,

содержатся противоречивые данные о значимости эндогенных и экзогенных факторов риска в возникновении и распространении ВБИ, тактике ведения больных и действий медицинского персонала, а приоритетные организационно-гшиенические аспекты профилактики ВБИ в скоропомощном стационаре исследованы недостаточно (Васина Т.А., Свирская JIM. и др., 2007; Габриэлян

H.И., Арефьева Л.И., Дроздова Н.Е. и др., 2007; Туленинова М.Н., 2007). Теоретическая и практическая значимость постановки научной задачи

исследования, недостаточная степень её изученности, обусловили актуальность, определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация организационно -гигиенических мероприятий по совершенствованию системы профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном скоропомощном стационаре на основе учёта особенностей показателей биомониторинга и количественной оценки влияния факторов госпитальной среды. Задачи исследования:

I. Изучить отечественный и зарубежный опыт в области эпидемиологической значимости, оценки влияния факторов госпитальной среды и имеющихся нерешенных проблем по ВБИ.

2. Провести анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями медицинского персонала и пациентов стационара (показатели уровня, структуры, иммунологической защиты, профзаболеваемости и др.).

3. Оценить санитарно-эпидемиологическое состояние скоропомощного стационара и его структурных подразделений.

4. Сопоставить спектр возбудителей гнойно-септических осложнений с показателями биомониторинга госпитальной среды и определить роль эндогенных факторов в формировании очагов ВБИ в скоропомощном стационаре.

5. Рассчитать весовые коэффициенты факторов госпитальной среды и оценить

их значимость в распространении ВБИ.

6. Разработать организационно-гигиенические мероприятия по совершенствованию профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном скоропомощном стационаре.

Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые на примере ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы:

аргументировано несовершенство действующих в Российской Федерации нормативных правовых и методических актов по учету и регистрации ВБИ;

- проведен анализ заболеваемости ВБИ и выявлены особенности их возникновения и распространения в многопрофильном скоропомощном стационаре;

- показано, что скоропомощное ЛПУ отличается от других видов стационаров повышенным риском заноса патогенов из-за отсутствия этапа догоститального обследования поступающих больных, а ведущая роль в формировании очагов ГСИ принадлежит эндогенным факторам;

- разработаны методические подходы к количественной оценке факторов госпитальной среды;

- рассчитаны весовые коэффициенты факторов госпитальной среды, влияющих на внутрибольничные инфекции, что позволило внести коррективы в приоритеты мероприятий действующей системы профилактики ВБИ.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Результаты исследования, полученные с учётом современных тенденций развития общественного здоровья и здравоохранения, госпитальной гигиены, позволяют дать комплексную оценку научной задачи особенностей формирования ГСИ и обосновать приоритеты мероприятий действующей системы профилактики ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре.

Изучение шестилетней динамики ведущих возбудителей ГСИ и

биомониторинга госпитальной среды (уменьшение частоты выделения золотистого стафилококка, сокращение числа проб, содержащих клебсиеллы, а также снижение выделения энтерококков) можно расценивать как наметившуюся тенденцию к улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки в стационаре. Внедрение в практику работы ГКБ № 13 разработанных организационно-гигиенических мероприятий по оптимизации системы профилактики внутриболышчных инфекций привело к достоверному снижению заболеваемости в 1,4 раза.

Результаты исследования реализованы в 2-х методических рекомендациях и двух пособиях, внедрены в практику работы ГКБ № 13 и ГЦ ГСЭН МО РФ, используются на организационно-профилактических кафедрах ГИУВ МО РФ и ФВО ММА им. И.М.Сеченова, на кафедре эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования. Положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система регистрации ВБИ не отражает реального уровня заболеваемости. Данные официальной статистики Роспотребнадзора по ВБИ разночтивы, в них отсутствуют сведения об инфекциях крови, дыхательных и мочевыводящих путей, обусловленных внутрибольничным заражением.

2. В отличие от других многопрофильных стационаров для скоропомощных доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений являются не госпитальные штаммы, а проявление эндогенной микрофлоры, имеющейся в организме пациента.

3. Приоритетные организационно-гигиенические мероприятия по совершенствованию системы профилактики ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре включающие: обеспеченность кадрами и их профессиональную подготовку, соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима, учёт количественной оценки факторов риска госпитальной среды, состояние здоровья медицинского персонала.

Апробация работы и публикации. Результаты работы обсуждены на: международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006); совещании главных врачей Департамента здравоохранения г. Москвы «Организация работы департамента здравоохранения города Москвы по профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения» (Москва, 2006); 5-ой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2007); заседаниях организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения г. Москвы (Москва, 2007, 2008); совещании главных врачей Департамента здравоохранения г. Москвы «Стратегия борьбы с внутрибольничными инфекциями» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века» (Москва, 2009); Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе две - в изданиях по перечню ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 машинописных листах и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация, материалы, методы и объем исследования

Базой исследования являлась Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы. Исследования проводились в период с 2003 по 2009гг.

Для решения поставленных задач использовался системный подход и следующие методы исследования: аналитический, социологический, гигиенической диагностики, наблюдения, санитарно-эпидемиологического обследования, лабораторно-инструментальный, метод формальной логики, статистический и др. Принятая в исследовании система критериев была объединена в следующие блоки:

- заболеваемость ВБИ - прямые и морбидные показатели;

- «среда обитания», включающая гигиеническую характеристику архитектурно-планировочного решения, размещения больных, водоснабжения, обращения с медицинскими отходами, вентиляции, микроклимата и т.д. по СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров».

Формирование системы критериев осуществлялось с учетом следующих основных принципов:

- информативность показателей заболеваемости ВБИ и среды обитания;

- возможность получения объективных и достоверных данных по

выбранным критериям;

- возможность управления санитарно-эпидемиологической обстановкой.

Для оценки уровня, структуры и динамики заболеваемости ВБИ изучались официальные формы медицинской статистики, годовые отчеты по отделениям и стационару в целом, анализировались медицинские карты

стационарных больных, по которым устанавливали факт ВБИ в соответствии с «Определениями внутрибольничных инфекций» (США, 1987) и «Стандартами инфекционного контроля для стационаров Санкт-Петербурга» (Зуева Л.П., Еремин С.Р., 1996). Влияние эндогенных факторов на формирование ВБИ изучали по результатам биомониторинга возбудителей из первичных очагов инфекции при экстренном поступлении пациентов в стационар и очагов гнойно-септических послеоперационных осложнений, показатели которых сравнивали с микрофлорой госпитальной среды. Кроме того учитывали: возраст пациента, сопутствующие хронические заболевания, воспалительные процессы и др.

Влияние факторов госпитальной среды на возникновение и распространение ВБИ, анализ показателей санитарно-противоэпидемического режима стационара оценивали по результатам собственных наблюдений и обследований, по материалам годовых отчетов стационара, рабочих журналов микробиологических исследований, данных производственного контроля, ежегодных аналитических справок по санитарно-эпидемиологической ситуации в стационаре.

Установление наиболее значимых факторов риска возникновения ВБИ у медицинского персонала, знания правил мытья рук, правил противоэпидемической защиты и др. оценивали по результатам опроса и анкетирования.

Критерием оценки вредного влияния служил риск, под которым подразумевали «ожидаемую частоту нежелательных эффектов», возникающих от заданного воздействия фактора госпитальной среды. Количественно риск определяли по величине эффекта, возникающего на единицу воздействующего фактора и выраженного в виде коэффициента риска заболеваемости, т.е. отношения прироста эффекта к приросту дозы (концентрации).

Статистическая обработка данных проводилась в системе статистического анализа SAS (версия 8.02 для Windows ХР, SAS Institute, США).

Отдельные обобщенные показатели материала и методов исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Отдельные обобщенные показатели материала и методов исследования

Метод Показатели Объем

Аналитический Изучено и проанализировано: научных работ и источников 205

- годовых отчётов о работе стационара 34

- санитарно-эпидемиологических обследований и проверок 3354

- медицинских карт стационарного больного 2216

- отчетов зав.отделений 72

- показателей биоматериала ГС 15396 проб

- показателей биоматериала от больных 9192 пробы

Социологический Анкетирование 400 чел.

Опрос 220 врачей + 320 ср. медперсонала

Гигиенической диагностики Исследование питьевой воды (15 показателей) 864 проб (12960 исследований)

Исследование бактериальной загрязненности госпитальной среды 15396 проб

Исследование на стерильность 2220 проб

Микробиологические исследования воздуха 330 проб

Исследование микроклиматических параметров 8840

Математического моделирования Сопоставление патогенов пациентов с микрофлорой ГС Взаимосвязь заболеваемости ВБИ с факторами госпитальной среды 26440 проб Материалы за 6 лет

Аналитический и научно- практический Разработка методических рекомендаций 2

Разработка пособий для врачей и среднего медперсонала 2

Статистический Показатели внутрибольничной заболеваемости Показатели биомониторинга Показатели состояния госпитальной среды и др. Исходные материалы за 6 лет

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные нами исследования за период с 2003 - 2009 гг. позволили выявить в нозологической структуре внутрибольничных инфекций преобладание гнойно-септических инфекций (ГСИ) - 79% , на долю «классических» инфекций приходится примерно 21%, из них до 5% - на воздушно-капельные детские инфекции, 8% - на ОРВИ; заболеваемость

острыми кишечными инфекциями составила 8%.

Анализ данных за период с 2003 - 2008 гг. показал, что официальные статистические сведения о заболеваемости ВБИ от 0,1 %о до 2,9%о отличаются от фактической заболеваемости (по медицинским картам стационарного больного), составляющей от 6,1%о до 10,8%о, среднее расхождение этих показателей составило 7,2 ± 2,2%о, (рис. 1).

А _ и - - 10,8 у= -0.7914Х+ 11,187

» — -—

▼ 6,8 --

-* ■■ ■ - у = -0,342 х+ 2,5

• г,г — " - 1,5 -- —^ щ— ■:----- —. -•вт

2003 2004 2005 2006 2007 2008

- ^ . Фактические показатели —•■ -Официальные показатели

Рис. 1. Сравнительная динамика заболеваемости ГСИ по отчетным данным (официальные показатели) и медицинским картам (фактические показатели).

При анализе данных гнойно-септических инфекций по отделениям выявлено, что уровень гнойных осложнений в «условно-чистых» хирургических отделениях (№ 1 и № 2) при 2 классе операционных ран составил 18,3%о - 7,9%о, в 3-м гнойном хирургическом отделении гнойные осложнения составили 11,9%о - 7,0%о.

По данным исследования у пациентов с послеоперационными осложнениями, госпитализированных экстренно, средняя длительность пребывания на койке составила: в травматологическом отделении 39,2 ± 9,8 дней (по данным российских авторов - 38,6 ± 8,9дней), против 18,2 ± 0,3 дня у больных без послеоперационных осложнений; в условно чистых хирургических отделениях № 1 и № 2 - 25 - 27 дней, против 11,2 - 12,4 дня соответственно; в гнойной хирургии - 35,0 дней, против 25,0±0,2; в гинекологических отделениях

- до 12,0 дней, против 5,1 ± 0,3 дня.

В официальных отчетных формах отсутствуют сведения о внутрибольничных инфекциях дыхательных путей, инфекциях крови, инфекциях мочевыводящих путей, регистрируется только группа гнойных инфекций ран. Фактически (по историям болезни) наибольший удельный вес приходится на гнойные инфекции ран, доля которых составила 79%, в 18% выявлены инфекции дыхательных путей, 2% - приходится на инфекции крови, 1% - эндометрит (рис. 2).

2% 1%

S Гнойные инфекции ран ■ Инфекции дыхательных путей

и Бактериемии в Эндометрит

Рис. 2. Нозологическая структура ГСИ за 2003-2009гг. по историям болезней.

Проведенный анализ видового состава микрофлоры у больных по отделениям и стационару в целом за период 2003-2009гг. показал, что заметных изменений в характере микробной флоры из первичных очагов инфекции и различных повреждений не произошло. Причем, в отделении гнойной хирургии чаще выделяли золотистый стафилококк (41,6%), кишечную палочку (14,7%), Acinetobacter spp. и Ps.aeruginosa (8,6% и 8,2%); в отделениях абдоминальной хирургии в посевах преобладали микробы кишечной группы (65,7%), а доля стафилококка составила 17,2%.

В этиологической структуре в посевах из послеоперационных гнойных ран (табл. 2) в отделении гнойной хирургии чаще выделялся золотистый

стафилококк - 40,6%, кишечная палочка - 14,3%, Рз.аеп^епоБа - 7,4%; в отделениях абдоминальной хирургии - преобладала кишечная палочка в 44,7%, различные виды стафилококка и стрептококка составили - 32%.

Таблица 2

Видовой состав микрофлоры в посевах из послеоперационных гнойных ран больных отделений абдоминальной и гнойной хирургии

Микроорганизмы Абдоминальная хирургия, % Гнойная хирургия, %

S.aureus 15,7 40,6

Strept.spp. 15,2 3,9

Strept.pyogenes 0 2,4

Strept.pneum. 0 0

Ps.aeruginosa 6,6 7,4

Proteus spp. 0,4 4,3

Klebsiela spp. 4,6 4,0

Enterococus 6,8 3,2

Enterobacter spp. 1,2 0,5

E.coli 44,7 14,3

Acinetobacter spp. 3,2 8,7

Остальные бактерии 1,6 10,7

Сравнивая видовой состав микрофлоры, выделенной из первичных очагов инфекции у больных, госпитализированных экстренно в хирургические отделения и из очагов проявлений ГСИ, пришли к заключению, что доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений следует считать микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Установлено, что при экстренной госпитализации больных (стационар является скоропомощным лечебным учреждением) риск послеоперационных осложнений увеличивается. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит,

перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей. Но игнорирование факторов внутреннего риска недопустимо, также фактор внутреннего риска не должен привести к необоснованным изменениям в практике инфекционного контроля, поскольку факторы госпитальной среды неразрывно связаны с возникновением и распространением ВБИ.

При изучении влияния факторов госпитальной среды на заболеваемость внутриболъничными инфекциями нами был выявлен ряд несоответствий гигиеническим требованиям архитектурно-планировочных и конструктивных решений стационара.

Так, стационар имеет дефицит площадей для полного набора вспомогательных и санитарно-бытовых помещений в хирургическом, травматологическом корпусах, как в операционных блоках, так и в отделениях.

Площади палат только на 89% соответствуют гигиеническим нормативам, в каждом отделении имеется по 3-5 палат с вместимостью по 6 коек.

Операционные для срочных операций в палатных отделениях не имеют отдельных стерилизационных, они совмещены с предоперационными.

В эндоскопическом кабинете для срочных исследований отсутствует отдельное моечно-дезинфицирующее помещение, кабинет врача. Моечно-дезинфицирующее помещение ранее не было предусмотрено требованиями СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения».

Две операционные травматологического отделения, операционная и перевязочная хирургического отделения ориентированы на юго-запад, что не соответствует гигиеническим требованиям.

Площади пищеблока недостаточны, отсутствует отдельное помещение с

холодильной камерой для обработки и хранения яиц. Ежегодные текущие ремонты в отделениях стационара не проводились.

В результате проведенного анализа организации сбора, хранения и утилизации отходов было выявлено, что показатель несоответствия гигиеническим требованиям снижается на 0,6% в год (рис. 3).

%

Рис. 3. Доля выявленных нарушений в организации сбора, хранения и утилизации отходов.

Данное снижение произошло за счет внедрения современных технологий обращения с медицинскими отходами, использования установки «Экое» для измельчения и паровой стерилизации эпидемически опасных отходов.

Показатель нарушений в организации водоснабжения сохранялся практически на одном уровне в течение всего периода исследования (рис. 4).

У = -И.ивь/Х + З,в

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 4. Доля выявленных нарушений в организации водоснабжения.

При изучении микроклиматических параметров установлено, что температура воздуха в помещениях стационара имеет незначительные колебания и в зависимости от сезона года изменяется в пределах 0,8±0,5°С в

основных помещениях и 0,8±0,6°С во вспомогательных помещениях. В палатах хирургических отделений средняя температура воздуха составляла 22,9±1,1°С; травматологических, терапевтических отделений - 23,0±0,6°С, что не соответствует требованиям СанПиН 2.1.3.1375-03. Показатели относительной влажности воздуха во всех помещениях стационара не отвечали рекомендуемым нормативам и составляли в среднем 33,4±4,6%. Показатели скорости движения воздушных масс в помещениях основного и вспомогательного назначения стационара превышали нормативные показатели на 15±2% и 20±3% соответственно. Колебания инсоляционного режима были максимальными для операционных травматологических отделений, перевязочной, манипуляционной 3-го хирургического отделения, для других помещений от максимального до минимального. Из 330 проб воздуха лишь б (1,8%) - не соответствовали гигиеническим нормативам по микробиологических и санитарно-химическим показателям.

Динамика нарушений в организации освещения помещений представлены на рис. 5.

О -1-,-1-,-1-

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 5. Доля выявленных нарушений в организации освещения помещений.

Анализ проведенного опроса среднего медперсонала позволил установить наиболее значимые факторы риска, которые могли стать причиной развития ВБИ у медработников. Так, до 48% медицинских работников ежемесячно отмечали факты получения микротравм, сопровождающихся нарушением

целостности кожных покровов (в период с 2003 по 2009 гг. случаев профессионального заражения не отмечено). В 95% случаев травмы в отделениях не учитывались, не проводилось обследование рабочих мест и условий труда медицинских работников по случаю травмы, экстренная превентивная противовирусная терапия не назначалась. Среди причин травматизма наиболее частыми являлись: срочность выполнения процедур (82%), большая психологическая нагрузка (61%), недостаточная освещенность и «неудобное» рабочее место (34% и 26% соответственно), не использование средств индивидуальной защиты (24%) и др. Количество травм и прочих нестандартных ситуаций, происходивших в дневное время, связано с высокой частотой выполнения медперсоналом парентеральных вмешательств, а в ночное время - со срочностью выполнения парентеральных вмешательств, сопровождающихся психологическим напряжением.

Изменение количества нарушений, выявленных за период исследования в организации условий труда медперсонала, отражено на рис. 6.

Рис. 6. Доля выявленных нарушений в организации условий труда медперсонала

Анализ данных по организации контроля за состоянием здоровья медперсонала показал, что процент нарушений, несмотря на колебания, остается незначительным в период нашего наблюдения (рис. 7).

у = 0.0286* * 2.0667

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 7. Процент нарушений в организации контроля за состоянием здоровья медперсонала

При анализе укомплектованности штатов отмечается низкая обеспеченность врачами (59% - 66,8%), медсестрами (62,4% - 68,4%), младшим медперсоналом (33,3%-41,2%) (рис. 8).

2003 2004 2005 2006 2007

_ _ год_ _

ЕЗврами аср персонал С1мл.персонал |

Рис. 8. Обеспеченность медицинскими кадрами.

В результате дефицит медицинских сестер приводит к выполнению врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля). Дефицит санитарок - это расширение сектора деятельности медсестер (уборка и т.д.), что ведет к нарушению должного санитарно-эпидемиологического режима в стационаре.

Анализируя врачебные штаты, наличие квалификационной категории у врачей - 56%, из них у 71,2% - высшая категория, установлено, что это один из

значимых факторов риска возникновения ВБИ - неудовлетворительная техника оперирующего хирурга, продолжительность операции, неадекватная обработка операционного поля и др., даже тип повязки, закрывающей рану, влияют на частоту нагноений. Эти обстоятельства создают высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Всего 23% - 57% (20032007гг.) медсестер имеют квалификационную категорию, что может приводить к нарушению эпидемически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций.

Изучая обеспеченность стационара дезинфицирующими средствами, пришли к выводу, что обеспеченность составила 100%, при выборе средств дезинфекции основными критериями являлись эффективность, безопасность и отсутствие повреждающего действия на обеззараживаемый объект.

Ретроспективный анализ бактериальной загрязненности госпитальной среды, показал, что из 15396 бактериологических исследований рост микробной флоры отмечен в 340 посевах, что составляет 2,2%. Отмечено снижение бактериальной загрязненности с 4,8% в 2004 г. до 0,7% в 2008 г.

Изучение микробного пейзажа внутрибольничной среды показало, что ведущее место среди выделенных микроорганизмов с объектов внутрибольничной среды занимали Ps.aerogenosa 28,5%, Acinetobact. - 21,3%, Klebsiella - 18,0%, E.coli - 11,6%, т.е. грамотрицательная микрофлора. На долю золотистого стафилококка приходилось 3,9%.

В результате анализа дезинфекционно-стерилизационнош режима в стационаре, установлено, что камерной дезинфекционной обработке постельные принадлежности подвергались лишь в 54,8% - 82,0% случаев, (рис.

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 9. Объем камерной дезинфекционной обработки постельных принадлежностей (в %).

Мощность центрального стерилизационного отделения недостаточная, поэтому в отделениях используются воздушные и паровые стерилизаторы. В стационаре востребован метод газовой стерилизации с применением окиси этилена. Данная востребованность связана с ростом оказания высокотехнологичной медицинской помощи и увеличением количества термо-и влагочувствительных изделий. При оценке эффективности стерилизации, положительных проб бактериологического контроля не выявлено. В целом, за 2003-2009 гг. было отобрано 2320 проб материала на стерильность, из них только 0,2% не отвечало гигиеническим нормативам. В то же время в эндоскопическом отделении из 198 проб 4,1% оказались нестерильными. В стационаре максимально используется одноразовый инструментарий и расходный материал.

Таким образом, стационар по-прежнему остается «зоной повышенного риска» в части обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников, обусловленного комплексом специфических факторов системы «человек - госпитальная среда».

Для своевременного и адекватного проведения необходимых и достаточных профилактических мероприятий нами проведена количественная оценка значимости гигиенических факторов.

Для оценки гигиенических показателей госпитальной среды были

проведены обобщения по динамике заболеваемости ВБИ как по стационару в целом, так и по отделениям. Проведено исследование взаимосвязи между факторами госпитальной среды и внутрибольничными инфекциями. Весовые коэффициенты факторов госпитальной среды, влияющие на внутрибольничные инфекции, показаны на рис. 10.

О Обеспеченность кадрами ш Сан. состояние

и Водоснабжение в Питание

И Микроклимат В Мед. персонал

□ Мед отходы □ Арх. планировочные

п Условия труда ш Банно-прачечное

Рис. 10. Весовые коэффициенты факторов госпитальной среды, влияющие на внутрибольничные инфекции.

Как видно из представленных данных, наибольшее влияние (связь Я) на внутрибольничную заболеваемость оказывают следующие факторы: обеспеченность стационара кадрами и их профессиональная подготовка (11-0,3), санитарно-противоэпидемический режим в отделениях (11-0,29), организация водоснабжения (ЕМ),26), питание (К-0,21), микроклимат (Д-0,15), состояние здоровья медицинского персонала (Д-0,11), обращение с медицинскими отходами (Д-0,1). Корреляционный анализ показал, что такие микроклиматические параметры, как относительная влажность воздуха (г = -0,67, р<0,01) и скорость движения воздушных масс (г = 0,68, р<0,01) в основных помещениях стационара оказали влияние на распространение ВБИ.

На основе полученных результатов даны рекомендации по оптимизации внутрибольничной среды, направленные на профилактику ВБИ.

23

Выводы

1. В работах отечественных и зарубежных исследователей ведущее место среди причин возникновения и распространения внутрибольничных инфекций принадлежит нарушениям правил больничной гигиены. Вместе с тем, в работах отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке влияния факторов госпитальной среды на ВБИ. Данные официальной статистики ВБИ в Российской Федерации противоречивы и не отражают реального уровня заболеваемости ими.

2. Отсутствие в официальных отчетных формах стационара сведений о внутрибольничных инфекциях дыхательных путей, крови и мочевыводящих путей приводит к неполной регистрации ВБИ, так при среднем количестве 8-9 тыс. прооперированных за год в ГКБ № 13 по официальным данным заболеваемость ГСИ составила от 2,9 до 0,1 %о в год. По данным полученным на основании фильтрационной выборки 2216 медицинских карт стационарных больных (ф.003/у) - заболеваемость ГСИ составила от 10,8 до 6,1%о в год. Среднее расхождение официальных и фактических показателей ГСИ составило 7,2 ± 2,2%о. На заключительном этапе диссертационного исследования в нозологической структуре внутрибольничных инфекций выявлено преобладание гнойно-септических инфекций - 79%, на долю «классических» инфекций приходится 21%, из них 5% - на воздушно-капельные детские инфекции, 8% - на ОРВИ; заболеваемость острыми кишечными инфекциями составила 8%. В структуре ГСИ доминировали гнойные инфекции ран - 79%, инфекции дыхательных путей составили 18%, инфекции кровотока - 2% и 1% -эндометрит.

3. Многопрофильный скоропомощной стационар имеет свои особенности и отличается от других видов стационаров тем, что оказание экстренной помощи пациенту проводится без предварительного обследования в амбулаторно-поликлинических условиях. В связи с этим повышается риск

заноса возбудителей в стационар. Ведущая роль в формировании очагов ГСИ в скоропомощном стационаре принадлежит не госпитальной среде, а эндогенным факторам, что подтверждено сравнительным анализом патогенов пациентов и микрофлоры госпитальной среды.

4. На основании комплексной оценки влияния факторов госпитальной среды на распространение ВБИ и рассчитанных весовых коэффициентов установлено, что наибольшее влияние на внутрибольничную заболеваемость оказывают: обеспеченность стационара кадрами и их профессиональная подготовка (Д=-0,3), состояние материально-технического обеспечения и соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в отделениях (11=-0,29).

5. Показатели шестилетней динамики ведущих возбудителей ГСИ и биомониторинга госпитальной среды (уменьшение частоты выделения золотистого стафилококка, сокращение числа проб, содержащих клебсиеллы, а также снижение выделения энтерококков) можно расценивать как наметившуюся тенденцию к улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки в стационаре.

6. Внедрение в практику работы ГКБ № 13 разработанных организационно-гигиенических мероприятий по оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций (сокращение количества нарушений в организации поддержания оптимального микроклимата, вентиляции, воздушной среды помещений с темпом роста 0,37%; сбора, хранения и утилизации отходов - 0,6%; снижение бактериальной загрязненности госпитальной среды с 4,8% до 0,7%; оптимальное обеспечение дезинфицирующими средствами; отсутствие профессиональной заболеваемости у медицинского персонала; обеспечение стационара достаточным количеством технологического оборудования, установкой «Экое» для измельчения и паровой стерилизации отходов, рециркуляторами для обеззараживания воздуха в

присутствии людей; капитальный ремонт хирургического корпуса с реконструкцией вентиляционных систем с установкой фильтров высокой эффективности Н-14; оборудование локтевых и сенсорных кранов, моечно-дезинфекционных машин для обработки суден и мочеприемников; максимальное обеспечение одноразовым инструментарием и расходным материалом; обеспечение гигиеническими непромокаемыми покрытиями для матрацев, подушек и др.) привели к достоверному снижению заболеваемости ВБИ в 1,4 раза.

Практические рекомендации

1. Департаменту здравоохранения города Москвы:

- разработать многоуровневую систему слежения за внутриболъничными инфекциями (ЛПУ - Управление Роспотребнадзора - ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»), регистрацию и учёт ВБИ привести к международным стандартам.

- разработать городскую программу планового закрытия отделений стационаров для проведения текущих и капитальных ремонтов.

- при ежегодном рассмотрении вопросов по профилактике ВБИ отдельной строкой (графой) выделять скоропомощные стационары.

2. Главным врачам больниц:

- усилить контроль за повышением квалификации медицинских работников и своевременным последипломным обучением врачей и среднего медицинского персонала;

- с целью определения приоритетности проведения и повышения эффективности санитарно-противоэпидемических мероприятий рекомендуется использовать комплексную оценку факторов внутрибольничной среды с расчетом их весовых коэффициентов, влияющих на внутрибольничную заболеваемость;

- в многопрофильных скоропомощных ЛПУ усилить эпиднадзор за

традиционными инфекциями, что обусловлено риском высокой частоты их заноса в стационар и внутрибольничными ГСИ дифференцировано в отделениях различного типа с учётом показателей биомониторинга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соболь В.Н. Охрана труда и профессиональная заболеваемость медицинских работников в лечебных учреждениях центрального подчинения МО РФ. / В.Н.Соболь // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: матер, межд. науч.-практ. конф. - СПб.: Человек и здоровье, 2006. - С. 25.

2. Соболь В.Н. Влияние факторов госпитальной среды на ВБИ / В.Н.Соболь // Организация инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения г. Москвы. - М.: Департамента здравоохранения г. Москвы, 2006. - С. 5-6.

3. Соболь В.Н. Организация работы по профилактике ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре / В.Н.Соболь // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: матер. 5-й науч.-практ. конф. - М.: Геос, 2007. - С. 13-14.

4. Соболь В.Н. Алгоритм действий среднего медперсонала многопрофильного скоропомощного стационара по обработке рук: пособие для среднего медицинского персонала - М.: ГКБ № 13, 2007. - 9 с.

5. Соболь В.Н. Профилактика внутрибольничных инфекций. Организация работы перевязочного кабинета: пособие для врачей. -М.: ГКБ № 13, 2008. - 13 с.

6. Матвеев A.A. Формирование базы данных по санитарно-эпидемиологическому состоянию лечебно-профилактических учреждений. Методические рекомендации. / A.A. Матвеев, А.Ф. Карниз, В.Н.Соболь / - М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - 30 с.

7. Тулина Л.В. Организация и порядок проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях МО РФ: методические рекомендации. / Л.А.Тулина, В.И.Сибилев, В.Н.Соболь и др. /- М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - 107 с.

8. Карниз А.Ф. К методологии оценки готовности медицинских учреждений по противодействиям биологическим угрозам. / А.Ф.Карниз, В.И.Сибилев, В.Д.Мосягин, В.Н.Соболь. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 4 (28). - С. 252 - 254.

9. Соболь В.Н. Оценка влияния факторов госпитальной среды на заболеваемость внутрибольничными инфекциями в многопрофильном скоропомощном стационаре / В.Н.Соболь, А.Ф.Карниз, Т.А.Лукичева,

A.А.Матвеев // Здоровье населения и среда обитания. - 2009. - № 11 (200). -С. 4-5.

10. Карниз А.Ф. Современные проблемы и задачи учреждений здравоохранения по профилактике внутрибольничных инфекций/ А.Ф.Карниз, А.А.Матвеев,

B.Н.Соболь // Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века: труды науч.-практ. конф. 9 декабря 2009 г. -М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - С. 30 - 31.

11. Сибилев В.И. К оценке готовности лечебно-профилактических учреждений к работе в строгом противоэпидемическом режиме /В.И.Сибилев, В.И.Гуркало, А.А.Круглов, В.Н.Соболь // Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века: труды науч.-практ. конф. 9 декабря 2009 г. - М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - С. 52 - 55.

12. Симонов Д.В. Оценка влияния факторов среды обитания на здоровье населения по показателям риска /Д.В.Симонов, В.Н.Соболь // Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века: труды науч.-практ. конф. 9 декабря 2009 г. - М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - С. 56.

13. Соболь В.Н. Организация работы стационара по профилактике внутрибольничных инфекций /В.Н.Соболь, Д.В.Симонов, О.Ю.Чечеватова // Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века: труды науч.-практ. конф. 9 декабря 2009 г. - М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - С. 58 - 59

14. Соболь В.Н. Организация рационального воздухообмена в системе профилактики внутрибольничных инфекций /В.Н.Соболь // Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века: труды науч.-практ. конф. 9 декабря 2009 г. - М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - С. 59-60.

15. Соболь В.Н. Исследование влияния госпитальной среды на биобезопасность больных и медицинского персонала / В.Н.Соболь, Т.А.Лукичева, А.Ф.Карниз // Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды: материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ 16 - 17 декабря 2009 г. - М., 2009. - С.273 - 274.

Подписано в печать 20.01.2010 г. Формат 60x84 1/16, Усл. Печ. Лист1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 3172 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, Лубянский пр., д.21, стр.5-5а Тел.: (499) 263-00-50 Факс: (499) 263-00-51 www.allaprint.ru

Актуальность. Несмотря на принятие международных и национальных программ борьбы с внутрибольничными инфекциями (ВБИ), организационных мер по совершенствованию работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), внедрение современных методов и средств профилактики, диагностики, лечения и нейтрализации вредных факторов госпитальной среды (ГС), ВБИ по прежнему находятся в центре внимания науки и практики здравоохранения мирового сообщества. Это связано не только с распространённостью указанных заболеваний, но и со значительным социально-экономическим ущербом, причинённым ими. Кроме того, уделяя медицинскому персоналу и внешней среде ведущую роль в передаче и распространении ВБИ, в работах большинства отечественных и зарубежных исследователей отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке факторов риска ГС, а эндогенные факторы исследованы недостаточно [2, 3, 4, 9, 18, 45, 55, 67, 68, 79, 87, 187, 198].

В экономически развитых странах наметилась тенденция к росту заболеваемости ВБИ, уровень которой в 2006 году составил в Чехии 163%о, в Швейцарии - 117%о, США - 50%о. В стационарах США ежегодно регистрируется до 2 млн. случаев ВБИ, в структуре которых на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ) приходится 35%. Присоединение госпитальной инфекции к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания больных в зарубежных стационарах на 16,7 - 18,0 дней и составляет 53% от срока обычной госпитализации. Наносимый ВБИ экономический ущерб ежегодно в США достигает 10 млрд. долл., в Германии - около 500 млн.марок. По данным зарубежных исследователей показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз выше, чем у лиц без неё [45, 46, 51, 151, 176].

В Российской Федерации, на фоне худших показателей материально-технического состояния и оснащённости ЛПУ, в сравнении с экономически развитыми странами, заболеваемость ВБИ по официальной статистики в сотни - тысячи раз ниже, в абсолютных показателях - ежегодно регистрируется от 40 до 20 тыс. случаев, в 2006 году уровень заболеваемости ВБИ составил 0,23%о, сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются на 6 — 8 дней, ежегодные показатели летальности от ВБИ не исследуются, а экономический ущерб - не подсчитывается [61, 95].

Вместе с тем, по данным отечественных исследователей, вышеперечисленные и другие показатели официальной статистики ВБИ разночтивы и занижены. Сокрытие таких нозологических форм ВБИ как ОРВИ, грипп, синуситы, пневмонии, ОКИ и др., имеющих повсеместное распространение в ЛПУ, обусловлено различными факторами, в том числе «особой политикой органов Роспотребнадзора, применяющих карательные санкции к руководителям ЛПУ при возникновении ВБИ, что заставляет персонал учреждений скрывать истинную заболеваемость» [43] По этим и другим причинам в структуре ВБИ на долю ГСИ приходится более 90%.

Актуальность исследования обусловлена ещё и тем, что в Государственных докладах, информационных сборниках

Минздравсоцразвития и Роспотребнадзора, содержащих аналитико-статистические материалы об инфекционной заболеваемости и деятельности ЛПУ, вопросы состояния и профилактики ВБИ в скоропомощных многопрофильных стационарах не рассматриваются. А в доступных малочисленных научных работах, посвященным отдельным аспектам деятельности скоропомощных ЛПУ, содержатся противоречивые данные о значимости эндогенных и экзогенных факторов риска в возникновении и распространении ВБИ, тактике ведения больных и действий медицинского персонала, а приоритетные организационно-гигиенические аспекты профилактики ВБИ в скоропомощном стационаре исследованы недостаточно [8, 43, 56].

Теоретическая и практическая значимость постановки научной задачи исследования, недостаточная степень её изученности, обусловили актуальность, определили цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования является оптимизация организационно-гигиенических мероприятий по совершенствованию системы профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном скоропомощном стационаре на основе учёта особенностей показателей биомониторинга и количественной оценки влияния факторов госпитальной среды.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт в области эпидемиологической значимости, оценки влияния факторов госпитальной среды и имеющихся нерешенных проблем по ВБИ.

2. Провести анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями медицинского персонала и пациентов стационара (показатели уровня, структуры, иммунологической защиты, профзаболеваемости и др.).

3. Оценить санитарно-эпидемиологическое состояние скоропомощного стационара и его структурных подразделений.

4. Сопоставить спектр возбудителей гнойно-септических осложнений с показателями биомониторинга госпитальной среды и определить роль эндогенных факторов в формировании очагов ВБИ в скоропомощном стационаре.

5. Рассчитать весовые коэффициенты факторов госпитальной среды и оценить их значимость в распространении ВБИ.

6. Разработать организационно-гигиенические мероприятия по совершенствованию профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном скоропомощном стационаре.

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые на примере ГКБ № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы:

- аргументировано несовершенство действующих в Российской Федерации нормативных правовых и методических актов по учету и регистрации ВБИ;

- проведен анализ заболеваемости ВБИ и выявлены особенности их возникновения и распространения в многопрофильном скоропомощном стационаре;

- показано, что скоропомощное ЛПУ отличается от других видов стационаров повышенным риском заноса патогенов из-за отсутствия этапа догоститального обследования поступающих больных, а ведущая роль в формировании очагов ГСИ принадлежит эндогенным факторам;

- разработаны методические подходы к количественной оценке факторов госпитальной среды;

- рассчитаны весовые коэффициенты факторов госпитальной среды, влияющих на внутрибольничные инфекции, что позволило внести коррективы в приоритеты мероприятий действующей системы профилактики ВБИ.

Практическая значимость.

Результаты исследования, полученные с учётом современных тенденций развития общественного здоровья и здравоохранения, госпитальной гигиены, позволяют дать комплексную оценку научной задачи особенностей формирования ГСИ и обосновать приоритеты мероприятий действующей системы профилактики ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре.

Изучение шестилетней динамики ведущих возбудителей ГСИ и биомониторинга госпитальной среды (уменьшение частоты выделения золотистого стафилококка, сокращение числа проб, содержащих клебсиеллы, а также снижение выделения энтерококков) можно расценивать как о наметившейся тенденции к улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки в стационаре. Внедрение в практику работы ГКБ № 13 разработанных организационно-гигиенических мероприятий по оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций привело к достоверному снижению заболеваемости в 1,4 раза.

Результаты исследования реализованы в 2-х методических рекомендациях и двух пособиях, внедрены в практику работы ГКБ № 13 и ГЦ ГСЭН МО РФ, используются на организационно-профилактических кафедрах ГИУВ МО РФ и ФВО ММА им. И.М.Сеченова, на кафедре эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существующая система регистрации ВБИ не отражает реального уровня заболеваемости. Данные официальной статистики Роспотребнадзора по ВБИ разночтивы, в них отсутствуют сведения об инфекциях крови, дыхательных и мочевыводящих путей, обусловленных внутрибольничным заражением.

2. В отличие от других многопрофильных стационаров для скоропомощных доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений являются не госпитальные штаммы, а проявление эндогенной микрофлоры, имеющейся в организме пациента.

3. Приоритетные организационно-гигиенические мероприятия по совершенствованию системы профилактики ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре включающие: обеспеченность кадрами и их профессиональную подготовку, соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима, учёт количественной оценки факторов риска госпитальной среды, состояние здоровья медицинского персонала.

Апробация работы. Результаты работы обсуждены на: международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006); совещании главных врачей Департамента здравоохранения г. Москвы «Организация работы департамента здравоохранения города Москвы по профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения» (Москва, 2006); 5-ой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2007); заседаниях организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения г. Москвы (Москва, 2007, 2008); совещании главных врачей Департамента здравоохранения г. Москвы «Стратегия борьбы с внутрибольничными инфекциями» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Гигиена и эпидемиология военных конфликтов и других чрезвычайных ситуаций XXI века» (Москва, 2009); Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды» (Москва, 2009).

ВЫВОДЫ

1. В работах отечественных и зарубежных исследователей ведущее место среди причин возникновения и распространения внутрибольничных инфекций принадлежит нарушениям правил больничной гигиены. Вместе с тем, в работах отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке влияния факторов госпитальной среды на ВБИ. Данные официальной статистики ВБИ в Российской Федерации противоречивы и не отражают реального уровня заболеваемости ими.

2. Отсутствие в официальных отчетных формах стационара сведений о внутрибольничных инфекциях дыхательных путей, крови и мочевыводящих путей приводит к неполной регистрации ВБИ, так при среднем количестве 89 тыс. прооперированных за год в ГКБ № 13 по официальным данным заболеваемость ГСИ составила от 2,9 до 0,1%о в год. По данным полученным на основании фильтрационной выборки 2216 медицинских карт стационарных больных (ф.ООЗ/у) — заболеваемость ГСИ составила от 10,8 до 6,1%о в год. Среднее расхождение официальных и фактических показателей ГСИ составило 7,2 ± 2,2%о. На заключительном этапе диссертационного исследования в нозологической структуре внутрибольничных инфекций выявлено преобладание гнойно-септических инфекций — 79%, на долю «классических» инфекций приходится 21%, из них 5% — на воздушно-капельные детские инфекции, 8% — на ОРВИ; заболеваемость острыми кишечными инфекциями составила 8%. В структуре ГСИ доминировали гнойные инфекции ран - 79%, инфекции дыхательных путей составили 18%, инфекции кровотока - 2% и 1% - эндометрит.

3. Многопрофильный скоропомощной стационар имеет свои особенности и отличается от других видов стационаров тем, что оказание экстренной помощи пациенту проводится без предварительного обследования в амбулаторно-поликлинических условиях. В связи с этим повышается риск заноса возбудителей в стационар. Ведущая роль в формировании очагов ГСИ в скоропомощном стационаре принадлежит не госпитальной среде, а эндогенным факторам, что подтверждено сравнительным анализом патогенов пациентов и микрофлоры госпитальной среды.

4. На основании комплексной оценки влияния факторов госпитальной среды на распространение ВБИ и рассчитанных весовых коэффициентов установлено, что наибольшее влияние на внутрибольничную заболеваемость оказывают: обеспеченность стационара кадрами и их профессиональная подготовка (Я=-0,3), состояние материально-технического обеспечения и соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в отделениях (Я—О,29), состояние здоровья медицинского персонала (Я=-0,11).

5. Показатели шестилетней динамики ведущих возбудителей ГСИ и биомониторинга госпитальной среды (уменьшение частоты выделения золотистого стафилококка, сокращение числа проб, содержащих клебсиеллы, а также снижение выделения энтерококков) можно расценивать как наметившуюся тенденцию к улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки в стационаре.

6. Внедрение в практику работы ГКБ № 13 разработанных организационно-гигиенических мероприятий по оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций: сокращение количества нарушений в организации поддержания оптимального микроклимата, вентиляции, воздушной среды помещений с темпом роста 0,37%; сбора, хранения и утилизации отходов — 0,6%; снижение бактериальной загрязненности госпитальной среды с 4,8% до 0,7%; оптимальное обеспечение дезинфицирующими средствами; отсутствие профессиональной заболеваемости у медицинского персонала; обеспечение стационара достаточным количеством технологического оборудования, установкой «Экое» для измельчения и паровой стерилизации отходов, рециркуляторами для обеззараживания воздуха в присутствии людей; капитальный ремонт хирургического корпуса с реконструкцией вентиляционных систем с установкой фильтров высокой эффективности Н-14; оборудование локтевых и сенсорных кранов, моечно-дезинфекционных машин для обработки суден и мочеприемников; максимальное обеспечение одноразовым инструментарием и расходным материалом; обеспечение гигиеническими непромокаемыми покрытиями для матрацев, подушек и др. привели к достоверному снижению заболеваемости ВБИ в 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Департаменту здравоохранения города Москвы: разработать многоуровневую систему слежения за внутрибольничными инфекциями (ЛПУ — Управление Роспотребнадзора — ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»), регистрацию и учёт ВБИ привести к международным стандартам. разработать городскую программу планового закрытия отделений стационаров для проведения текущих и капитальных ремонтов. при ежегодном рассмотрении вопросов по профилактике ВБИ отдельной строкой (графой) выделять скоропомощные стационары.

2. Главным врачам скоропомощных стационаров: усилить контроль за повышением квалификации медицинских работников и своевременным последипломным обучением врачей и среднего медицинского персонала; с целью определения приоритетности проведения и повышения эффективности санитарно-противоэпидемических мероприятий рекомендуется использовать комплексную оценку факторов внутрибольничной среды с расчетом их весовых коэффициентов, влияющих на внутрибольничную заболеваемость; в многопрофильных скоропомощных ЛПУ усилить эпиднадзор за традиционными инфекциями, что обусловлено риском высокой частоты их заноса в стационар и внутрибольничными ГСИ дифференцировано в отделениях различного типа с учётом показателей биомониторинга.