Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений ран после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Игорь Петрович

УДК 616.138.8/93—089.844—085.33—084—06

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАН ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧЬОСТЕЙ

(экспериментально-клиническое исследование) (14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М о с к в а — 1 9 9 1

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук В. Л. Леменев.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Н. Б. Доброва.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Работников,

доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Кротов-ский.

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии.

Защита состоится » 1991 г. в

« /у » часов на заседании специализированного совета Д—084.14.01 при 2-й Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. И. Н. Пирого-ва (117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. И. Н. Пирогова.

1991 г.

М. И. ФИЛИМОНОВ

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

v тдол

><ссертаций

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На совоеменном этапе оаавития эдоавохоанения и медицинской науки важнейшее эмачеиио поиоб— ретает повышение эффективности оказания хиоургической помоши при сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности пооажении терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Дальнейшее улучшение охраны эдоровья населения тое— Дует широкого внедрения в медицинскую практику передовых методов профилактики» диагностики и лечения тек видов сердечно-сосудистых заболеваний, которые сопровождаются тяжелым характером осложнений, инвалидиэаиией больных и высокой летальностью.

Одной иа важных и актуальных проблем современной ангиохирургии является предупреждение возникновения послеоперационный осложнений, в частноЬти — инфицирования синтетических сосудистых протезов.

Инфекция сосудистых протезов является наиболее грозным осложнением реконструктивных операций, и. остается актуальной проблемой на протяжении всего периода существования сосудистой хирургии сохраняясь на одном уровне последние 10-15 лот. Гнойные осложнения встречайте я до 21,67. случаев (Мамаржанов Pl. Т., 19Ö7? Доминяк А.Б.f 19SS: Лоловмнка Н.ф.,1987; Раэмадэе A.B., 1990» Рапоока В.Г., 1990| Rode Wald G., 1970; Morino F., 1933; Hasseigren P.O., 19fî4j Sedwi t= M.M.,, 1938: Johson J.A., 1980).

Число ампутаций при инфекции протезов достигает 75У. <Мдг-tin-Poredero V., 1983: Yeaper К.А., 1985: Jensen L.J., 19öS: Sedwtz M.M. ♦ 1980: Benvemsty A.J., 198Ö). Лсталкныо исходы, особенно при возникновении аорто-кишечиых ciunufi'i, «стречдются до 30-1007. ( Каэдкоо Ю.И. ,1^90; Гусак В.К., 1990; Ro-sendorf U.L. 1974; Bunt T.J. „I9Ü4: tflocfc J.,1934? Baumu^rt^n 3). , 198 7; Ber-■fol do К. .19Ü3) .

плнчи из т«1а(.?.1ы>:. осложнении, гю"зди«го ппелгоперг-ит-

анного периода. являются аневризмы анастомозов• основной пои— чимой образования которых являетс!я инфекция (Дюжиков A.A., 1990; Сухарев И.И..1990s Ухано© А.П.,1990), причем результаты их лечения являются самыми неблагоприятными (Дудкин Б.П.,1990). Часто инфицирование протеза является причиной его тромбоза (F азмадзе А.В.,1990).

Для предупреждения этих осложнений предлагались различные методики и схемы системного и местного применения антибиотиков различных типов, что позволяет в какой—го степени уменьшиты число нагноений ран (Скрипниченко Д.Ф., 1990; Locati P., 1988| Earnshaw J.J. 19SS; l>i Piro J.Т., 1989). Предлагались различные модификации доступа к бедранной артерии (Степанов Л.В., 19065 Naraiynsigh V. 1984j Nuner A.A., 19SS ). .

Однако в настоящее время становится ясным, что ни традиционные методы антисептики, ни антибиотики не оправдывают пол-* ностью возложенных на них надежд. 2»то связано с тем, что при парентеральном введении препаратов трудно достичь их высокой местной концентрации, особенно в условиях нарушенной микроциркуляции в области операции. Консервативная терапия гнойных ос— ложнений более чем в 70% случаях неэффективна, к тому же если синтетический трансплантат инфицируется, то этот процесс является стойким (Bunt Т.J., 1983).

Основным хирургическим способом лечения являются экстра— анатомические внеочаговые шунтирующие операции, однако они нередко осложняются вторичным инфицированием и тромбозами протезов ( Затевахин И.И. с соавт.,1990: Степаненко А.Б., Баян-дин Н,Л.,1990s Pietry Р.,1908 ).

Одним из наиболее эффективных способов профилактики инфицирования протезов является придание им антимикробных свойств (Benevisty A.I., 19ÖS). Но несмотря на имеющиеся сообщения об

их создании. большинство протезов остйьтсй экспериментальной рааработкой, или применялись в ограниченном число случаев (Лн-тушев А.ф.,1936t Касъянвнко В.В.,1990s Липская Г.ф.,1990: Кга-, jicek М., Kramplova M.,19S7>.

Большое количество выполняемый операций требует создания волокон и нитей обладающим биологической активностью, способных противостоять инфекции (Вольф J1. А. ,1990). Однако большинство ведущихс я в нашей стране исследований по созданию новым типов сосудистых протезов направлено в основном на улучшение их тромборезистентных свойств (Лукь янов Ю.В. ,1990 s Heyгодов W.B.,1990; Спиридонов A.A.,1990; Сидоренко Е.С.,1990» Про-ценко Н.В.,1990). Б настоящее время в СССР нет сосудистых протезов « обладающим стойкими и длительными антимикробными свойствами , и выпускаемых серийно.

Анализ современного состояния вопроса об инфекции в сосудистой хирургии при использовании синтетических протезов показывает, что в настоящее время эта проблема стала еше более актуальной. >то связано с увеличением абсолютного числа оперируемых больных и расширением показаний к операциям (особенно при наличии гнойно-некротическим изменений в дистальных отделах конечностей) и увеличением их объема. В связи с этим назрела

необходимость создания новых типов сосудисты* протезов, обла-

' *

даюших антимикробными свойствами и низкой "хирургической" порочностью , что позволяет защитить протез от инфекции и уменьшить риск вояникновения мермлротезных гематом, являющихся хорошей питатильной средой для микроорганизмов и ухудшающих прочее с vi "пжно линии" синтетического трансплантата.

Все излнжрнноу выше? и onptiделило необходимость настоящего исследования по разработке нооого типа сосудистого протеза. Ib.-»ль р^езоты. Снижение частпты инфицироыания синтетических

сосудистых протезов после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей благодаря использованию антимикробного сосудистого протеза "СИСАН", что позволит расширить показания н выполнению ре-конструктивны« операций у больных с трофическими изменениями тканей и при повторных операциях.

Задачи работы: 1) Доказать возможность и целесообразность разработки синтетического сосудистого антимикробного протеза ("СИСАН"> с комбинированным полимерным покрытием, обеспечивающим длительные и стойкие антимикробные свойства, биологическую защиту протеза от инфекции, и "нулевую" хирургическую лороз-ность для предупреждения образования перипротезных гематом;

2> Оценить антимикробные свойства протезов "СИСАН" е эксперименте!

3) Изучить "вживляемость" протезов "СИСАН"5

4) Провести оценку сравнительной эффективности протезов "СИСАН" и системного введения антибиотиковг в сочетании с другими способами профилактики, как средств предупреждения послеоперационных гнойных осложнений;

Научная новизна. Показана целесообразность и возможность разработки "полурастворимых" сосудистых протезов-с .использованием комбинированных полимерных материалов с заданной биологической активностью.

Экспериментально изучен и аппробировам в клинических условиях новый тканный синтетический антимикробный сосудистый протез ("СИСАН"), с внешним комбинированным полимерным покрытием, обеспечивающим стойкие и пролонгированные антимикробные свойства.

Показано, что процессы формирования наружной и внутренней капсул протекают удовлетворительно сохраняя свою функциональ-

ную полноценность на протяжении всего времени нахождения в ао-теоиальном русле.

Клиническое применение данных протезов "СИСАН" »-тосзооляет а значительной степени улучшить непосредственные результаты реконструктивных операций у больных с скклюзионным поражением терминального отдела аооты и магистральным артерий нижних конечностей, за счет предупреждения послеоперационный гнойных осложнений ран и инфицирования сосудистых протезов, без применения дополнительны* средств и способов профилактики^ этих . осложнений.

Практическая ценность. Применение протезов '"СИСАН" позволяет расшиоить показания к.выполнении» реконструктивных операций у пациентов с декомпемсированныии ©ормамм ишемии при наличии трофических нарушений тканей (язвы,. некрозы, . влажная гангрена) в дистальиых отделах конечностей. За счет имеющейся у данных протезов "нулевой", хирургической гторозности сокращается интраоперационмая кровопотеря, что улучшает течение послеоперационного периода и уменьшает необходимость массивных гемотрансфуэий и как следствие уменьшается риск возникновения дополнительной ятрогенной патологии. Сокращается длительность выполнения реконструктивных операций. Частота гнойных осложнений при применении протезов "СИСАН" уменьшается в 3,1 раза, глубоких нагноений не отмечается.

Протезы "СИСАН" повышают эффективность повторных реконструктивных операциях при инфекционных осложнениях. Они могут быть с успехом применены при реконструктивных операциях в первично инфицированных ранах при р.азличных видах травм, в частности в военно-полевой хирургии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XXXI съезде хирургов <Ташкент, 19£6>: на 4 городской научной ксное-

2-300 .

ренции молодых ученых и специалистов на базе 6НЦХ АМН СССР (Москва, 1937); на съезде ангиохиоургов (Рязань« 1983); на 8-м Всесоюзном симпозиуме "Синтетические полимеры медицинского назначения" (Киев, 1989)? на 2-Й Всесоюзной школе—семинаре молодых ученых и специалистов« посвященной 25—летию ВНЦХ АМН СССР "Актуальные проблемы реконструктивной хирургии" (Москва, 1989); на всесоюзной школе "Полимеры и изделия из них для медицины" (Москва, 1988); на объединенной конференции ангиологов "Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии (Тбилиси« 1990)| на объединенной конференции сотрудников отделения неотложной сосудистой хирургии, ангиографии и хирургического отдела НИИ скорой помощи им. Н.&.Склифосовского; на заседании Ученого Совета НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах основного машинописного текста, включает 26 таблиц, 33 фотографии. Работа состоит иа введения, обзора литературы глава 1), описания методов изучения антимикробной активности протезов "СИСАН" и полученных результатов (глава 2), описания методики и результатов морфогистохимического исследования протезов "СИСАН" при имплантации е ткани и артериальный кровоток (глава 3), исследования сравнительной. эффективности клинического применения исследуемых протезов, как средства предупреждения инфицирования ран и протезов, по сравнению с комплексом общих и местных профилактических мероприятий (глава 4), заключения, выводов, практическим рекомендаций. Указатель литературы содержит 153 отечественных и 137 иностранных источников).

Использование полученных результатов. Использование про-

тазов "СИСАН" и "БИСИСАН" внедрено е клиническую практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им.Н.В.Склифо-совского; данные протезы применялись в ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР, Институте хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР, ВНЦХ АМН СССР; в Госпитале инвалидов ВОВ Моегорисполкома, неоднократно использовались врачами НИИ СП им.Н.В.Склифосовского при выездах по санитарной авиации в других городах СССР при повторных операциях у больных с инфекционными осложнениями после реконструктивных операций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В качестве каркаса для создания синтетического протеза кровеносного сосуда обладающего антимикробными свойствами были взяты тканные сосудистые протезы из фторлон—лавсановых и полиэфирных нитей. Для наружного покрытия использовался растворимый в воде сополимер ПЛБ-1 (14—винилпирролидон с алкилакрилатом и/или метак— рилатом).

Изготоеливались протезы путем их покрытия полимерной композицией при постоянном вращении, после растягивания на стержне до "Функционального" состояния, и при комнатной температуре с применением постоянной приточно-вытяжной системы циркуляции воздуха, пониженной влажности.

При разработке экспериментальных образцов выяснено, что в количественном отношении антимикробных препаратов должно быть не менее 5% вес. и не более более 30%, в противном случае не обеспечивается достаточной терапевтической активности их даже в первые сутки после имплантации, или нарушаются структурно функциональные свойства протезов. Предварительное исследования позволили выбрать для дальнейшей работы 5 типов протезов. При этом 4 протеза в качестве лекарственного препарата содержали диоксидин и хиноксидин, а один протез — гентамицин (см. таблицу 1,) ,

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТЕЗОВ "СИСАН"

- В Таблица 1.

ТИП

ДЕРЖАНИ Е

ПРОТЕЗА ПОЛИМЕР-!ПОЛИМЕРА!ДИ0КСИ-НОГО П0К! .'ДИНА РЫТИЯ ! ! ХИН0К-!ГЕНТА-!ЛЕКАРСТВЕН-СИДИНА! ИИЦИНА! НЫХ . ! !ПРЕПАРАТОВ

2 ! ! Г/СМ ! '/. БЕС ! X ВЕС ! ! 2 -Л ВЕС ! * ВЕС ! МГ/ СМ

! 0,013 "70 ! 10 СИСАН—1 ! +<-> ! +(-) ! +(-) ! 0,005 ! 5 ! 3 20 + (-) 3 ! 4 ; ■

СИСАН—2 0,020 ! 70 ! 15 + (-) ! +(-) ! +«-> 0,005 ! 5 ! 3 15 + (-> 3 — 6 0

СИСАН—3 СИСАН—4 0.026 ! 50 .' 25 +<-> ! +(-) ! +<-) 0.005 ! 5 ! 3 + (-) '-. 3 : — 8

0,093 ! ВО ! 20 + (-) ! + <-> ■ +<-> 0,005 ! 5 ! 3 — ! да,5 1

! 0.066 ! 80 ! -СИСАН-Гм! +<-) ! +<-) ! ! 0,005 ! 5 ! - 2р ! Д3,2 + (-> • 3 !

Антимикробные свойстве протезов. Изучение антимикробной активности протезов "СИСАН", содержащих диоксидим с хиноксидином показало, что все образцы исследуемых протезов отличаются достаточно высокой эффективностью в отношении практически всех исследуемых микроорганизмов, особенно при использовании госпитальных штаммов микробов- Это выло наглядно видно при использовании образцов в виде полосок (10 к 50 мм) и одновременном засеве питательной среды несколькими возбудителями параллельным штрихом. При этом минимальная зона задержки роста составляла 40 мм, максимальная более ВО мм, вне зависимости от типа протеза и микробной среды. Эффективность в отношении штаммов выделенных от хирургических больных с гнойными осложнениями ран позволяет быть уверенным в их эффективности и в клинических условиях. Бактерицидный эффект наступает через 1 час после помещения образцов на зараженую микроба-

*/

С

ми питательную среду. Интенсивность проявления антимикробной активности протезов увеличивается после их предварительного помещения в физиологический 0,97. раствор хлорида натрия.

Эти данные подтверждайтея и результатами опытов на экспериментальных животных - антимикробная активность протезов сохранялась до 18 суток, зоны лизиса превышали 10 мм. Оптимально выбранные процентно-весовые соотношения в протезах - лекарственный препарат <диоксидин+хиноксидин) /полимер, а также концентрация последнего, позволило обеспечить равномерно пролонгированное действие на протяжении всего этого срока, при минимальном содержании полимерного покрытия. У протеза-же "СИСАН—Гм" Оармакокинетика была несколько иной. В связи с высокой растворимостью гентамицина под действием биологических сред организма он быстро вымывался из полимерной композиции. При этом высокие концентрации в тканях и остаточная активность отмечались в первые сутки после операции, в дальнейшем >ти показатели быстро уменьшались и их уровень был значительно ниже чем у протеза "СИСАН—1".

Исследование остаточной антимикробной активности протезов в условиях артериального кровотока у собак, при имплантации образцов в брюшную аорту (проведены только у протезов "СИСАН-1" и "СИСАН—2" ) показало, что сохранется достаточно высокая остаточная активность и через 10 суток после имплантации. Кроме того регистрируются концентрации препаратов и в крови.

Исследование протезов, полученных при вскрытии двух умерших бальных (причина смерти - острый инфаркт миокарда и ТЭЛА) показало, что на 5 и 12 сутки сутки после операции сохраняется их остаточная. антимикробная активность в терапевтических концентрациям (зоны лизиса больше 12 мм).

Протезы эффективны и в условиях экспериментальной инфекции ■ 7

(при внесении микробов (St.aureus 1x10 КОЕ) в забрюшинное прост—

3-300 ■■■'.'•

ранство) - посев с поверхности протезов и окружающих тканей на 4 и 10 сутки был отрицательным. Аррозиеного кровотечения не было. Результаты морфологического изучения протезов*

При имплантации исследуемых образцов сосудистых протезов самой первой реакцией окружаадих тканей является нейтрофильная ин-* Фильтрация. К 4—7 суткам последняя значительно уменьшается и за— мешается макрофагальной реакцией и Формированием вокруг импланта- . та грануляционной ткани. Полимер начинает фрагментироваться, но заметной резорбции его не происходит. Он остается в это время в виде пенистых, почти не окрашиваемых масс. С 7-го дня в массы полимера более интенсивно начинают врлстать макрофаги, отдельные фибробласти. Этот процесс больше усиливается в 10-14 дни,, когда происходит врастание и капилляров. Соединительная ткань Фрагментирует массы полимера, оставляя его конгломераты, окруженные грануляционной тканью. формируются также крупные скопления пенистых м^фоОагов, фагоцитирующих полимер. Нейтрофильная инфильтрация на полимер значительно уменьшается, или почти исчезает« Гигемтоклеточная реакция тканей, для резорбции полимера не характерна, в то время как на синтетических нитях' каркаса начнная с 7—10 - го дня появляется много гигантоядерных клеток. Постепенно происходит созревание грануляционной ткани капсулы - появление там все большего количества ■фиброб ластов, аргирофильных (незрелых), а затем фуксинофильных (зрелых) коллагеновых волокон. Таким образом к 18 полимер подвергается частичной макроФагальной резорбции. Уже через 1 месяц после имплантации в брюшную аорту собак' протез ив "СИСАН— I " и "СИСАН-2* на всем протяжении видна хорошо сформированная наружная соединительнотканная капсула (в основном фиброзного характера), с преобладанием фуксинофильных кол-лагеновыи еолокон, с продольной ориентацией. Е>ольшинстра. клеток- . предстзЕлэна фибробластями, с умеренным содержанием РНК. В о-1

дальних, участках во внутренних слоях наружной капсулы видны небольшие остатки полимера, а также группы клеток с пенистой цитоплазмой - макрофагов, фагоцитировавших его ране«. Однако цельного наружного полимерного покрытия не обнаруживается' на всем протяжении протеза, так как болыаа» его часть подверглась биодеструкции. Внутренняя выстилка протеза через 1 месяц представлена уплотненным «мбрином. фибр область! проникает через поры протеза во внутренним капсулу. Вокруг синтетических нитей протеза видно умеренное скопление нейтрофилов и макрофагов. Около обоих анастомозов внутренняя фмбринная выстилка начинает организовываться за счет роста фибробластов и гладкомышечных клеток из стенок аорты, через анастомозы. На поверхности таких организованных участков виден рост эндотелиальных клеток.

Через 2—2,5 месяца фибринная зыстилка еще остается на небольшой части протеза. В »тих участках уже организуется внутренняя соединительнотканная капсула, со сформированным вблизи просвета мышечна-эластическим слоем, состоящим из вытянутых и ориентированных вдоль просвета гладкомышечных клеток, тонких эластических волокон и фуксинофильных коллагеновых волокон. Наружная капсула протеза состоит из более зрелой, ткани. В ней уменьшается общее количество клеточных элементов, ослабевает лимфогистиоци-тарная инфильтрация. Остатков полимерного покрытия значительно меньше. Рыхлая соединительная ткань врастает в поры синтетического каркаса протеза, вокруг нитей которого появляются гигантские многоядерные клетки инородных тел.

Через Ь месяце* наружная капсула уже мало меняет свою структуру, а внутренняя капсула организована на всем протяжении протеза. В этот срок уже можно говорить о Формировании неоинтимы. Последняя состоит из относительно плотной фиброзной ткани, хотя содержание в ней клеточных элементов (фибробластов с небольшой

примесью лимфоцитов и макрофагов), кислых ГАГ. а также аргиоо-фильных коллагеновых волокон больше, чем в наружной капсуле.Цитоплазма фибробластов содержит РНК. Все это говорит о высокой метаболической активности ткани .неоинтимы, которая обеспечивается прорастающими через поры каркаса протеза сосудами. Мышечно-элас— тический слой развит хорошо. Эндотелиэация неоинтимы практически закончена.

Через 9 месяцев после операции в наружной капсуле местами образуются участки гиалиноза, которые отличаются более плотной упаковкой коллагеновых волокон. Для-неоинтимы характерно развитие повер^ност.-«иго мышечно-эластическргс слоя не только около анастомозов, но и в середине протеза, причем он составляет до 1/3-1/2 толщины всей неоинтимы. В этом слое видны тонкие» эластические волокна, веретенообразные гладко-мышечные клетки, высоко содержание кислых ГАГ, то есть все это характерно для структуры хорошо функционирующей медии артериального сосуда. Гистохимические особенности указывают на сохранение активного метаболизма, что обусловлено хорошей васкуляризацией неоинтимы.

, Через 12 — 15 месяцев значительных изменений по сравнению с предыдущими сроками уже не обнаруживается. Наружная капсула .имеет такой же характер, на во внутренней капсуле (неоинтиме) происходит некоторое уменьшение количества клеток и содержания ГАГ". Видны небольшие участки гиалиноза, незначительное уменьшение содер- -«ани.я РНК в цитоплазме клеток. Однако эа местных дистрофических . .изменений и отслойки нвоинтимы не отмывается. Внутренняя поверхность протеза полностью эндотелизирована, мышечно—эластический . слой развит и хорошо выражен на всем протяжении протеза. Все это свидетельствует о era хороших структурно-функциональных качествах.

При использовании протезов, содержащих повышенное количество псз/:1 парного покрытий! ("СИСАН-А") основные, закономерности е дингд- -

мике "вживления" были аналогичны описанным выше. Однако имолись »1 определенные отличия. формирование и созревание наружной капсулы и особенно ее прорастание соединительной тканью через поры каркаса протеза в фиброзную выстилку были несколько замедлены. Это является следствием большого количества полимера на его наружной поверхности в связи с чем в наружной капсуле в течение нескольких месяцев сохраняются остатки полимера и скопления фагоцитировавших его клеток, а в более поздние сроки возникают дистрофические изменения. Так даже в 7 месяцев большая часть внутренней выстилки остается неорганизованной, а Формирующаяся вблизи анастомоза неоинтима относительно быстро подвергается дистрофическим изменениям .— хрящевая дегенерация, отложения извести. Все это свидетельствует о замедлении регенеративных процессоо я данной серии опытов. Даже после организации неоинтимы, в середине 12 месяца мышечно-эластический слой в ней выражен слабо, а дистрофические изменения проявляются несколько сильнее, чем в периых сериях опытов.

Таким образом, как показали результаты гисто::имичоски:: исследований, сравнительно тонкое полимерное покрытие* протеэос» типа "СИСАН-2", обеспечивая достаточные антимикробные ссойстиа о то же время не ухудшает течение процессов "вживления" протезов, не снижает репаратионые потенции прорастающих в него собственных тканей реципиента. Использование же более толстого полинорного покрытия тормозит прорастание тканей через поры протеза, а также организацию внутренней выстилки, вследствие.его замедленной биодеструкции, На поздних сроках ухулшаотся васкуляризация неоинтимы, что способствует развитию дистрофических изменений.

Но следует отметить, что все протезы во всех случаях сохраняют хорошие Функциональные свойства, новых трпм?5отических наложений чо отмечалось.

Результаты клинического применения. Учитывая полученные данные экспериментального исследования мы пришли к выводу« что май** более целесообразным и обоснованным является применение в клинически х условиях протезов "СИСАН-1" и "СИСАН-2".

Для изготовления опытно-экспериментальной клинической партии использованы протезы аналогичные исследуемым в эксперименте« Протезы снаружи покрывали полимерной композицией, изготовленной из 70 5 '/.вес. сополимера ППБ-1 и 30 +/- 3 У.еес. лекарственных

препаратов (диоксидина и хиноксидина)• Разработаны 24 типоразмера протезов диаметром от 8 до 24 мм, vi длиной от 250 до 4S0 мм. Протезы "СИСАН-1" и "БИСИСАН-1" имели на одном квадратном сантиметре своей поверхности 0,013 г.(♦/- 0,003), а протезы "СИСАН-2" и "БИ-СИСАН-2" 0,020 г (+/- 0,005>. •

При использовании протез навлекаются из упаковочной коробки, надрезается два политиленовых пакета, после чего он извлекается в третьей упаковке* В нее шприцом вводится физиологический 0,9V. раствор натрия хлорида (или новокаин) на 3-5 минут непосредственно перед имплантацией (возможно просто надрезать пакет и за-, полнить его стерильным раствором) для того, чтобы придать протезу первоначальную эластичность, после этого он полностью готов к работе. Допускается наложение на стенку протеза любого типа зажимов - повреждения наружного покрытия при этом не происходит, он сохраняет свон» герметичность. Края протеза хорошо моделируются при формировании ложа анастомоза, не разволокняются.

Для оценки эффективности хирургического лечения все больные были разделены нами на две группы. •

В группу "А" - контрольную вошли 262 пациента, у которых при реконструктивных операция« использованы обычные синтетические', тканные протезы из фторлон-лавсановых и полиэфирных нитей пороз— ностью 1,2-2 л/мин. Вторую группу "Би составили 89 больных, кото-

рым т качестве пластического материала применены исследуемые протезы "СИСАН" и "БИСИСАН". Основным отличием этих групп был способ профилактики послеоперационных гнойных осложнений.

В группе МАМ больным с профилактической целью в послеоперационном периоде назначались различные антибактериальные препараты с длительностью курса от 3 до 7 суток. В качестве дополнительного способа профилактики применяли лимфотропное введение антибиотиков. У 7Ь пациентов были применены полимерные пленки >СБА (элвмпнт со-едонительмыЛ бмосовместимый антимикробный) с раз/кччными лекарственными наполнителями, ими покрывали в конце операции зону анастомоза синтетического протеза с артерией, ,и часть протеза в ране, С фиксацией ее медицинскими клеями типа МК-7м, МК-14и и другими. В 89 случаях использован дополнительно лимфотропный способ введения антибиотиков (с введением препаратов широкого спектра действия в 1-й межпальцевой промежуток или с/3 внутренней поверхности голени). У 52 больных были пременены лекарственные пластинки (ЛП), содержащие канамицин с дексаметазоном, гентамицин, сульфопирида-змм-натрий, дикайн. ЛП показали себя эффективными при остановке капиллярного кровотечения и при лечении лимоорреи. Комбинированное применение? ЛП с различными препаратами погзполяло также? проводить и санацию трофических язв. При этом «се методы профилактики гнойные осложнений ран и имфицирскзания протеза в контрольной группе применялись о комплексе, яяляясь дополнени(?м к системному способу введения антибиотиков.

В группе "Б" в качестве.средства профилактики нагноения ран использовались сами протезы "СИСАН*.

При сравнительной оценке клинических групп больных выяснено, что они были практически идентичны как по возрасту, так и длительности заболевания, степени г«ш?мин с© проявлениям, уровню ар тор паль йог о поражения и типам реконструктивные one?-

рации (см. табл.2)- Так в группе "Б" число больных старше 60 лет было 47,27. ,в "А"-34,4У.. В группе "А" преобладали «Зольные с окклюзией терминального отдела аорты и сочетанием , атеросклеротическим поражением подвздошных и бедренных артерий. В общей сложности декомпенсация кровообращения выявлена у 71,97. пациентов исследуемой группы и в 61,1% в контрольной, что свидетельствует о несколько большей степени тяжести заболевания, у больных группы "6м <см. табл.3). Длительность заболевания менее 5 лет была .у 69,1% пациентов в гру ше "А" и 68,47. в группе При оценке результатов хирургического лечения(выяснено, что в раннем послеоперационном периоде тромбоз протеза наступил у 23 пациентов контрольной группы <8,8%) и у 3 больных исследуемой группы <3,4%). Летальность в группах составила в группе vam-4,2X <11 пациентрв), а в группе иБ"-2,27. (2). Ампутации выполнены 6 больным контрольной группы (2,ЗХ) и 1 пациенту в группе "Б" (1,1,7.) (ампутация произведена на 8-е сутки после аорто-профундно-подкрлениого (ниже суставной ыели) протезирования протезом - "СИСАН-1",, в связи с развитием необратимых изменений (гангрены) в дистальных отделах конечности; протез при ампутации был проходим).

Всего гнойные осложнения в контрольной группе выявлены у 45 больных (17,27.). Поверхностные нагноения рай составили 70 7. от числа всех гнойных осложнений и развились у 28 больных <10,730. Нагноение раны в паховой области в общей сложности было в 557. случаях (22 пациента). В 4 случаях отмечалось сочетанное поражение двух ран (107.). Наиболее часто поверхностные нагноения возникали после больших травматичных реконструктивных операций на аорте, подвздошных артериях, операциях на двух уровнях - 89,ВХ (25 больных). У 7в,6Х пациентов <22) была декомпенсированная ишемия нижи'-v конечностей, с 54,5% случаев имелись гнойно-некротические изменения в дистальных отделах конечностей. 20 пациентов (72,47.)

Таблица 2.

ТИП ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИИ

группа А ! группа Б

! Обшее количество оперированных больных

• «бе:., число ! 7. ! абс. число ' У.

2. операции при одном уровне поражения

Бифуркационное ! аорто-бедренное ! 75 « 28,67. ! 9 ( профуилио© > ! 10,17.

Подвэдошно-бедренное (профундное ! 48 ' 18.32'/. » 46 ' ' ! 51 ,77.

Бедренно-подколенное ! 74 • 28,27. ! 15 ' 1 fc, 97.

Реконструкция анастомоза ! 1 ! 0,47. ! 2 ! 23,07.

Подключично-бедренное (профундное) • 7 • 2,77. ! 3 ! 3,47.

Перекрестные < подвэдошно-бедренныв дошные, бедренно-бедоенные ) ! 3 ! 3,17. " ! — подвэдошно-ппдвэ—

2. операции при двух уровнях ппрйкрни*

Аорто (подяэдошно) — б^др**нно (подколенное) » 40 » 15,37. ! 8 » 9.07.

Аорто (подиэдошно) — бедр^нно* (подкоярнно«?) * • Аорто f полг»г»дошно) — бядренное (подколенное) + 13 ! 5,07. ! ! ¿».77.

ВСЕГО 2А2 1007. г 89 ! 1007.

Таблица 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО СТЕПЕНИ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

степень ! 'КЛИНИЧЕСКИ * (абс. число больны и, ишемии ! ч*»с»"па больны« F. ГРУППЫ их 7. от общего коли-в группе

! групп* А ! группа Б

2 Б ! 102 38,97. ! 25 28,17.

з ■ вг 31,37. ; 4 Ь 51,77.

4 ! 7S 7.9,87. 1 с 18 20.27.

ВСЕГО 262 1007. Р,9 1007.

имели сопутствующие заболевания. 32,17. из этой категории больных оперированы в экстренном порядке.

Глубокие нагноения ран возникли у 17 больных <6,55С). Из них в 13 случаях процесс локализовался в области скарповского треугольника (76,5%), в 4 случаях в ране нижней тоети бедра (23,5%), у двоих больных имелось нагноение параректальной раны (11,8"/.), в 2 случаях процесс локализовался в обеих ранах на бедре. Сочетание поверхностного нагноения и гематом (сером) в группе "А" отмечено у 16 больных, а при глубоком нагноении у 11 больных.

В группе "Б" нагноения ран были всего в 3 случаях — 3,4%; из них е двух случаях после реконструктивных операций на двух уровнях (подвздошно-подколенное и подвздошно-бедренно-подколенное протезирования), при наличии декомпенсированной ишемии конечностей. При этом в одном случае нагноение возникло в параректальной ране после опорожнения гематомы. Г. двух случаях нагноение раны развилось в результате вторичного инфицирования на фоне распространенного краевого некроза кожи ( в ране нижней трети бедра - 1 больной и в скарповском треугольнике — 1 больной). Во всех случаях были сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, НМК, урологическая патология, поражение желудочно-кишечного тракта).

Проведенные комплексные бактериологические исследования у 23 пациентов показали, что микроорганизмы кишечной Группы выявлены у 18 больных (78,3*/.), при этом в 100% они выявлялись в ассоциациях с другими микрорганизмами, чаще всего с золотистым стафилококком (50,0%), последний обнаружен у 17 больных (73,9%), лишь з. одном случае <5,9%) не в ассоциации. Выделенные микроорганизмы отличались высокой антибиотикорезитентностью. Так нечувствительность ко всем исследуемым антибиотикам отмечена в обшей сложности в ¿2,5%

случаях. Именно у этих 12 больных <52.2'Л) были глубокие нагноения ран.

Учитывая положительный опыт клинического применения у больным с окклюэионным поражением терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних кснечносгей антибактериального протеза "СИСАН"» нами (совместно с ВНИИИМТ МЭ СССР) была разработана на-учно-техническаж документация на данные протезы. Сыла проведена дополнительная -токсикологическая экспертиза. По решении) комиссии по новым изделиям и материалам в сердечно-сосудистой хирургии МЗ СССР проведены широкие клинические испытания данных протезов. На основании их положительных результатов МЗ СССР дано разрешение на широкое клиническое применение данных протезов и принято решение? о постановке их на промышленное производство.

После дополнительного проведения поиска на патентную "чистоту" утверждено их промышленное название "СИСАН-1", "СИСАН-2" (синтетический сосуд антимикробный) и "ЕИСИСАН-1", "БИСИСАН-2" (бифуркационный синтетический сосуд антимикробный).

Упаковка протезов производится в Z герметично заггаенных полиэтиленовых пакета помещенных в картонную коробку. Изготовленные партии протезов проверяются на устойчивость к климатическим воздействиям в условиях транспортировки и хранения (в соответствии с ГОСТ 20790-82 раздел 7).

Срок сохранения герметичности и стерильности опытных образцов, изготовленных на этапе экспериментального исслпдоаания, но менее 3-х лет. При повторной экспериментальной оценке некоторых образцов протезов черее 1,5 года хранения установлено, что они сохраняют осе? свои исходны* характеристики.

Pre пышр изложенное пплгсоляет рекомендовать данные протезы "СИСАН" и "ЕИСИСЛМ" к широкому клиническому применению.

б ы в о а ы.

1. Разработка и создание синтетических антимикробных сосудисты* протезов с комбинированным внешним полимерным покрытием является перспективным направлением развития ангиохирургии.

2. Разработаны антимикробные синтетические протезы кровеносного сосуда "СИСАН" с. массой наружного полимерного покрытия 0,013

2

и 0,020 г/см при содержании лекарственных препаратов в количестве 307. вес.

3. Процессы формирования наружной и внутренней соединительнотканных капсул, при имплантации протезов ''СИСАН" протекают без выраженных дистрофических изменений в отдаленные сроки; наружное полимерное покрытие подвергается полной бйодеструкции.

4. Протезы "СИСАН" являются наиболее аффективным средством профилактики нагноения послеоперационных ран и инфицирования протезов по сравнению с комплексом профилактических мероприятий, включающих системное применение антибиотиков, лимфотропное введение антибиотиков, местное интраоперационное использование биорастворимых лекарственных пленок и пластинок. Гнойные осложнения при применении протезов "СИСАН" встречаются в 5,1 раза реже, глубоких нагноений не отмечается.

5. Применение протезов "СИСАН" показано при выполнении реконструктивных операций большого объема (на двух уровнях), у больных с декомпенсированными формами ишемии, е стадии гангрены и при наличии очагов хронической инфекции.

6. Протезы "СИСАН" высоко эффективны при повторных реконструктивных операциях особенна при гнойных осложнениях ран и инфицировании протезов.

1. "Нулевая" хирурги* ¡-^с »г а я порочность, при сохраненной биологической поросзмости, уменьше.егт имтр¿операционную крог?опоте?рю при пропитке протеза, снижает риск есяимкноспения перипротезнык тема-

тон, уменьшается объем необходимой гемотрансфузии, что предупреждает опастность возникновения дополнительной ятрогенной патологии в послеоперационном периоде, позволяет, при необходимости, проводить массивную антикоагулянтную терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I ■ •

1. Протезы "СИСАН" рекомендуется применять у больных с де-компенсированными формами ишемии, при повышенном риске развития гнойных осложнений ран и инфицирования протеза (гнойно-нек— ротические изменения в диетальных отделах конечностей, гангрена)•

2. При повторных реконструктивных операциях, связанных с инфекцией трансплантатов, показано применение протезов "СИСАН-2" и "БИСИСАН-2" с их преимущественных внеочаговым проведением. Любая повторная операция связанная с инфицированием протеза должна сопровождаться адекватным дренированием раны и ложа удаленного протеза с проведением аспирационно-промыаного программируемого лечения до полной облитерации канала.

3. При тяжелом общесоматическом фоне оперируемых больных, наличии хронической патологии, для профилактики общих и местных осложнений целесообразно применение лимфотропного способа введения антибиотиков.

4. При использований во время реконструктивных операций комбинированных протезов, с использованием вставок из аутовены, аутоартерии и других биоматериалов для наложения анастомоза ниже пахов'ой связки показано применение пленок ЭСБА (элементы соединительные биосовместимые антимикробные) для укрытия ими зоны анастомоза с артерией и используемой вставкой .и фиксацией пленок медицинским клеем типа МК-7, МК-14и и др.

5. При наличии трофических язв в дистальных отделах конечностей целесообразно применение лекарственных пластинок, обладающих антимикробными и обезболивающими свойствами и обеспечив акяди-

ми быстрое очищение трофических язе и купирование болевого синдрома на 10-12 часов, что также уменьшает периферический спазм и создает лучшие условия для кровоснабжения дистальных отделов конечности.

6. При диффузном кровотечении из стенок раны показано местное использование лекарственных пластинок для его остановки.

7. При проведении через ткани любого типа сосудистого протеза целесообразно использование устройства для туннелирования, которое предотвращает перекрут синтетического протеза по оси»

Список опубликованных работ

1. "Антибактериальное полимерное покрытие сосудистых протезов - средство предупреждения их инфицирования'1. В кн.: "Синтетические полимеры медицинского назначения" (Тезисы докладов 8-го Всесоюзного симпозиума) Киев, 1939, с.94-915 ; Соавторы: В.Л.Леме-нее, Н.Б.Доброва, М.Б.Ильина, Т.А.Васина, С.И.Белых

2. "Применение биосовместимых рассасывающихся пленок и лекарственных пластинок в сосудистой хирургии"» Хирургия, 1988, N 10, с« 100-103; Соавторы: Б. Л. Леменёв, К>. М.Кошелев

3. "Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений ран после реконструктивных. сосудистых операций на нижних конечностям". В кн.г "Восстановительная и пластическая хирургия" (Тезисы докладов 4 городской научной конференции молодых ученых и специалистов на базе ВНЦХ АМН СССР), Москва, .1987, е.. 61?

Соавторы« К?.М.Кошелев, А.Котов

4. "Реконструктивные операции при гнойно-септических осложнениях в сосудистой хирургии". Вестник хирургии, 1988, N. 7, с. 57-60; Соавторы: Б.Л.Леменев, А.Н.Щербюк

5. "Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с декомпенсированными формами ишемии при тримбиза;; маг ист-

ральны« артерий нижних конечностей". В кн.: Актуальные проблемы реконструктивной хирургии (Тезисы докладов 2-й Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов, посвященной 25-ти летию ВНЦХ АМН СССР), Москва, 1939, с. 51-33

6. "Клинический опыт применения биорастворимых лекарственных пленок в сосудистой хирургии". В кн.: Полимеры и изделия из них для медицины (Сборник докладов Всесоюзной школы), Москва, 1988, с. 68-70; Соавтор: В.Л.Леменев

7. "Послеоперационные осложнения ран в сосудистой хирургии". В кн.: Сборник тезисов докладов съезда ангиомирургов, Рязань, 1938, с.232-233; Соавторы: В.Л.Леменев, Ю.М.Кошелев

8. "Создание новых типов сосудистых протезов — перспектива развития ангиохирургии". В кн.: Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии (Объединенная конференция ангиологов), Тбилиси, 1990, с. 132-134; Соавторы: В./1», Леменев, Ю.М. Кошелев , В. А.Гуляев, А.Г.Евдокимов

9. "Экспериментально-клиническое изучение нового протеза кровеносного сосуда с антимикробным полимерным покрытием". В кн.: Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии (Объединенная конференция ангиологов ), Тбилиси, 1990, с.137-139; Соавтор: Ю.М.Кошелев

. . . 10. "Профилактика гнойных осложнений в реконструктивной ангиохирургии у больных пожилого и'старческого возраста". Там же, с.171-172; Соавтор: Ю.М.Кошелев

11. "Профилактика и лечение нагноения послеоперационых ран при хирургическом лечении артериальной ишемии конечностей". В кн.: XXXI съезд хирургов (Тезисы докладов), Ташкент, 1986, с. 131; Соавторы: В. Л.Леменев, А.Н.Щербюк

Тематический глая 1391 г., № 234

Подписано к псчатк 12.04.91. Формат 60x30/16. Ротапркнтная печать. Усл.псч.л. 1,5, Уч.-изд.л. 1,0. Усл.кр.-отт. 1,625. Тираже 100 экз. Заказ 300. Бесплатно Издательство Университета доукбы яооодов ■ •

_117923. ГСН-1. .:.д—-:. ул.0рд?днак7дз0.3 ___

'ххяогозйкг издательства I 117923, ГСМ', йоек?а, зю.Ордздникэдз* ,3