Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение эндолимфатической терапии для профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей

На правах рукописи

КАЙЛИ АЛЕКСАНДРА ЕВГЕНЬЕВНА

Применение эндолимфатической терапии для профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей

14.00.27. - хирургия 14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

ЧЛЕН-КОРРЕСПОНДЕНТ РАМН, ПРОФЕССОР ЕРМОЛОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК МИХАЙЛОВ ИГОРЬ ПЕТРОВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР БРИСКИН БЕНУАН СЕМЁНОВИЧ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЛАВРЕНТЬЕВ АЛЕКСАНДР ВАДИМОВИЧ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЗАШИТА ДИССЕРТАЦИИ СОСТОИТСЯ 2005г.

В^Х^ЧАСОВ НА ЗАСЕДАНИИ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д.850.010.01 ПРИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО (МОСКВА, БОЛЬШАЯ СУХАРЕВСКАЯ ПЛ, Д.З, 129090)

С ДИССЕРТАЦИЕЙ МОЖНО ОЗНАКОМИТЬСЯ В НАУЧНО-МЕДИЦИНСКОЙ БИБЛИОТЕКЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н.В. СКЛИФОСОВСКОГО

АВТОРЕФЕРАТ РАЗОСЛАН« & » 2005г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

А.А.ГУЛЯЕВ

Актуальность темы

В структуре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на сегодняшний день остается актуальной проблемой. Для дорогой и высокоспецифичной области, какой является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение (Савельев B.C., 1992; Казанчан П.О., 1997; Avramovic J.R., 1992; Nevelsteen А., 1993; Bunt Т. J., 2001; Seeger J. M., 2000; Zeltsman D., 1999).

Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов достигает 12.8% (Затевахин И.И., 1998; Calligaro K.D., 1992; Fletcher J.P., 1991; Freyrie А., 1992).

Инфекция, затрагивающая сосудистый протез, является серьезнейшей неудачей, которая может последовать за хирургической операцией. В 25-88% случаев это может привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу (Белов Ю.В., 1996; Earnshow J.J., 1996; Gahtan V., 1995; Yared S.F., 1991).

Гнойные осложнения являются причиной большинства наиболее сложных повторных операций, при этом почти в 20% случаев развивается аррозивное кровотечение (Никоненко A.C., 1997; Новиков Ю.В., 1998; Щербюк А.Н., 2002; Aguiar Е. Т., 1993; Egun А., 2000; Marston W.A., 1994; Тхор С., 1994; Черненко В.Ф., 1997; Зотов С.П., 1998).

РОС. HMiKOH« ¡ЬНЛЯ

бис 'л г.;.А

С 1|е!с?>".)рГ

иийГРХ

В 66,7% случаев причиной несостоятельности проксимальных анастомозов является инфекция (Казанчан П.О., 1998; Гришин И.Н.,

1997).

Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Они представляют собой ослабленных пациентов, изможденных постоянными болями, с резко сниженным иммунным статусом, большим количеством сопутствующих заболеваний. У них нередко присутствует очаг инфекции в виде трофической язвы, некрозов, мацераций в дистальных отделах конечностей. Поэтому у пациентов данной группы все послеоперационные осложнения, особенно гнойные, наблюдаются чаще, чем у пациентов с менее выраженной клиникой и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов (Покровский A.B., 1996, 1998; Каримов 3.3., 1998; Мусалатов Х.А., 1994; Кунгурцев В.В., 1996; Степаненко А.Б., 1998; Жуков Б.Н.,

1998).

По мнению академика А В. Покровского, одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.

Наиболее распространенным способом профилактики 1

гнойных осложнений является использование парэнтерального применения антибиотиков - в/в и в/м их введение (Марфин Б.И., 1994; Покровский A.B., 1998; Earnshow J.J., 1996; Wittmann D.H., 1991; Martin L.F., 1989). Но данные методы не позволяют создать высокие концентрации антибиотиков в зоне оперативного вмешательства.

По данным Ю.В. Белова и А.Б. Степаненко (1996), консервативное лечение больных с локальным нагноением в 35% заканчивается рецидивом инфекции, а лечение больных с глубокими нагноениями приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности.

Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, оптимизировать лечение вялотекущих хронических инвалидизирующих процессов значительно сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение (Левин Ю. М., 1982; Савельев В. С., 1970) .

Наибольшее распространение получил метод прямого эндолимфатического введения антибактериальных и антимикробных препаратов (Ермолов A.C., 1984).

В гнойной и абдоминальной хирургии широко применяется метод лимфотропного введения антибиотиков (Савельев В С., 1982; Ермолов A.C., 1985). Но при этом требуется использование дополнительных средств, способствующих поступлению лекарственных препаратов преимущественно в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжета). Однако у ангиохирургических больных этот метод не получил широкого внедрения, несмотря на то, что при этом обеспечивается накопление лекарственных препаратов в местах типичных операционных доступов к магистральным артериям, где расположены основные лимфатические коллекторы, повреждение которых во время оперативных вмешательств неизбежно (в большей или меньшей степени).

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения возможности и обоснование целесообразности применения методов эндолимфатической терапии, как способа предупреждения и лечения местных и общих гнойно-септических осложнений после реконструктивных операций у больных с окклюзионным поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей и послужило основой для выполнения данного исследования.

Цель исследования

Доказать целесообразность и эффективность применения различных вариантов эндолимфатического введения антибактериальных препаратов как способа профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Обосновать возможность и эффективность применения непрямого эндолимфатического введения антибиотиков у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей;

2. Изучить фармакокинентику антибиотиков при различных видах эндолимфатического их введения (прямое, непрямое инвазивное и непрямое неинвазивное);

3. Изучить состояние тканевого кровотока радиоизотопным методом у больных с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий нижних конечностей;

4. Определить показания и противопоказания к различным способам эндолимфатического введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей;

5. Провести сравнительную оценку различных способов профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей.

Научная новизна

Проведено изучение состояния тканевого кровотока у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей. Доказано, что имеющееся у этой категории больных состояние микроциркуляции позволяет применять метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков без использования средств, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему. Сформулированы показания и противопоказания к применению различных вариантов эндолимфатического введения антибиотиков при угрозе развития или возникновении местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорте и артериях нижних конечностей. Проведенная сравнительная оценка применения различных способов антибиотикопрофилактики показала, что наиболее эффективным и

доступным методом профилактики и лечения гнойных осложнений является непрямой инвазивный эндолимфатический метод введения антибиотиков.

Практическая значимость работы

Научно обоснован метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков для предупреждения развития местных инфекционных осложнений ран и их лечения для предотвращения инфицирования сосудистых протезов после реконструктивных сосудистых операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Этот метод позволил снизить общее число местных гнойных осложнений с 14,2 до 6,0%, а глубоких - с 2,2 до 1,4%, уменьшить инвалидизацию больных связанную с этими осложнениями, а также снизить летальность у этой категории больных и тем самым улучшить непосредственные результаты реконструктивных операций.

Основные положение выносимые на защиту

1. Существующие в настоящее время методы профилактики и лечения гнойных осложнений в ангиохирургии, в отличие от эндолимфатических методов, не позволяют создать высокую концентрацию антибактериальных препаратов в зоне оперативного вмешательства.

2. Применение у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков

является патогенетически оправданным способом предупреждения гнойных осложнений.

3. Введение антибактериальных препаратов непрямым инвазивным эндолимфатическим способом возможно путем инъекций в первый межпальцевой промежуток, инъекций и инфузий в среднюю треть голени, а также с использованием безъигольного инъектора (на голени и в области операционных ран).

4. При появлении первых признаков нагноения раны целесообразно включать в комплекс лечения эндолимфатические способы введения антибиотиков.

5. Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение.

Апробация работы

Результаты работы доложены на расширенном заседании проблемно-плановой комиссии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; второй научно-практической конференции «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение Москвы и Московского региона» (Москва, 2004г); девятом всероссийский съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003г.); третьей республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной

медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине» (Ташкент, 2003).

Реализация результатов работы

Результаты работы используются в практической деятельности отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 294 названий работ, из которых 171 отечественных и 123 иностранных авторов. В диссертации имеется 16 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

1 Для решения поставленной цели и задач нами был проведен

анализ результатов лечения 382 больных в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за 1993-2003 гг.

Все больные были мужчинами, поступившими в институт с хронической критической ишемией нижних конечностей, обусловленной окклюзионными поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Всем пациентам были выполнены различные реконструктивные операции в экстренном и отсроченном порядке с использованием синтетических сосудистых протезов.

Для проведения сравнительной оценки эффективности различных способов антибиотикопрофилактики

послеоперационных гнойных осложнений мы использовали два способа введения антибиотиков, соответственно разделив всех больных на 2 группы.

1-я (контрольная) группа. У этих больных использовалось парэнтеральное профилактическое введение антибиотиков.

2-я группа (исследуемая). У этих пациентов применялось непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков.

Подавляющее число пациентов были лица трудоспособного возраста (68,5% в первой группе и 59,3% во второй группе), больные старших возрастных групп составляют соответственно 31,4% и 40,6%.

Время от появления первых признаков заболевания до поступления пациента в стационар и его оперативного лечения в 37,9% (145) превышало 2 года, а у 167 больных (43,7%) было более 5 лет.

Методы исследоваяня

В программу обследования пациентов кроме осмотра и физикальных методов (пальпация, аускультация) вошли: радиоизотопная лимфография, радиоизотопное исследование тканевого кровотока, ультразвуковое исследование, ангиография, бактериологические исследования (микробиологические, биохимические и цитологические). Все исследования производили стандартными методами.

Результаты исследований обработаны на персональной ЭВМ типа IBM PC с использованием пакета программ для статистической обработки в среде Windows ME и ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нагноения послеоперационных ран отмечены всего у 42 больных или у 11% из всего числа оперированных пациентов. Из них поверхностные нагноения возникли у 35 больных или у 83,3% от общего числа нагноений. Глубокие нагноения отмечены у 7 больных, что составило 16,7% от общего числа нагноений.

К нагноению послеоперационных ран мы относили все случаи местных осложнений (гематома, серома, краевой некроз, лимфорея) с расхождением краев раны и получением положительных результатов бактериологических анализов.

Анализируя полученные данные мы пришли к выводу о необходимости разделения всех нагноений ран на две группы.

Первая группа - больные с первичными нагноениями, основной причиной которых были: эндогенное инфицирование (преимущественно лимфогенное) из очагов хронической инфекции в дистальных отделах конечностей (хронические язвы, некрозы, мацерации). В контрольной группе больных с первичным инфицированием было 8 (3,5% от общего числа больных в группе). В исследуемой группе выявлено 3 случая первичных нагноений (2,0%).

Вторая группа - больные с вторичными нагноениями. У этой категории больных инфекционный процесс развивался на фоне таких местных осложнений как гематома (серома), краевой некроз, лимфорея. Они являлись факторами, способствующими развитию нагноения. В контрольной группе больных с вторичным инфицированием было 25 человек (10,8% от общего числа больных в группе). В исследуемой группе было 6 случаев вторичных нагноений (4%). Таким образом, всего было 11 случаев первичного нагноения послеоперационных ран, что составило 2,9% от общего числа больных или 26,2% от общего числа нагноений, и соответственно 31 случай вторичного нагноения (73.8% от общего числа нагноений и 8,1% от общего числа больных).

Всего поверхностные нагноения отмечены у 28 больных группы сравнения (6 случаев первичного нагноения - 2,6% и 22 случая вторичного - 9,5%), что составило 12,1% от общего числа больных в группе или 84,9% от общего числа нагноений в группе. В исследуемой группе поверхностные нагноения ран развились у 7 пациентов (1 пациент с первичным нагноением - 0,7% и 6

пациентов с вторичным - 4,0%) , т.е. у 4,7% пациентов второй группы. Это в 2,5 раза реже чем в группе сравнения. Первичных нагноений было почти в 4 раза, а вторичных более чем в два раза меньше по сравнению с группой сравнения.

Общее число глубоких нагноений в группе сравнения было 5 (2,2% от общего числа больных в группе и 15,1% от числа всех осложнений в группе). Первичных нагноений было 2 (0,9%), а вторичных 3 (1,3%)-

В исследуемой группе глубокие осложнения встречались в 1,6 раза реже, и всего составили 1,4% (2 больных). Количество первичных и вторичных осложнений было одинаковым (по 1 больному - 0,7%), что тахже меньше по сравнению с группой сравнения.

Всего больных с глубоких нагноением было 7 человек, что составило 1,8% от общего количества пациентов.

В связи с большим количеством вторичных нагноений послеоперационных ран (31 больной - 73,8%), обусловленных различными местными раневыми осложнениями, мы сочли необходимым рассмотреть более подробно структуру местных осложнений послеоперационных ран.

Практически все реконструктивные операции выполнялись с использованием доступа в скарповском треугольнике, т.е. зоне повышенной опасности возникновения гнойно-некротических осложнений. Нагноение раны в паховой области в общей сложности было в 76,2% (32) случае всех раневых осложнений. В 16,7% (7 больных) нагноение развилось в ранах нижней трети бедра или верхней трети голени, у 4,8% пациентов (2) отмечена инфекция

параректальных и лапаротомных ран. В 11,9% (5) случаях отмечалось сочетанное поражение двух ран.

Основным фактором, способствующим развитию нагноения ран, являются такие местные осложнения как краевой некроз раны, гематома (серома), лимфорея.

Послеоперационная гематома отмечена у 26 больных (61,9%) с гнойными осложнениями ран. Кроме того, в 5% случаев это осложнение встречалось в двух ранах. Так, сочетание гематомы параректальной раны и в верхней трети бедра (скарповский треугольник) было у 1 больного (2,3%), а гематома в скарповском треугольнике и нижней трети бедра было в 2,3% случаев у 1 пациента.

Краевой некроз послеоперационный раны был у 20 больных или 47,6% всех случаев нагноения ран. При этом у 1 больного отмечено сочетание нагноения раны после лапаротомного (забрюшинного) доступа и в ране скарповского треугольника (2,4%).

Послеоперационная лимфорея отмечалась у 16 больных (38,1%). У 1 из 16 больных лимфорея была в двух ранах. У 42 больных с послеоперационными гнойными осложнениями было выявлено 61 случаев других сопутствующих осложнений ран, т.е. почти по 1,5 осложнения на больного.

У 31 больных (73,8%) инфекционный процесс развивался на фоне таких местных осложнений, как гематома, краевой некроз, лимфорея. Так, сочетание нагноения с гематомой было у 19 пациентов (61,2%), нагноение и краевой некроз у 16 больных (51,6%), нагноение и лимфорея у 8 больных - 25,8%. Они являлись

факторами, способствующими развитию нагноения и на одного больного приходилось 1,4 осложнений.

Глубокие нагноения ран возникли у 7 больных (16,7%) или 1,8% от общего числа операций. Из них в 71,4% случаев (5) процесс локализовался в области скарповского треугольника, в 2 случаев (28,6%) в ране нижней трети бедра, у 1 больного (14,2%) имелось нагноение параректальной раны. В 2 случаях (28,6%) процесс локализовался в обеих ранах на бедре.

У всех пациентов с гнойными осложнениями проведены микробиологические исследования. Всего проанализированы результаты 63 анализов 32 больных при этом исследования проводились комплексно и в динамике, как в дооперационном, так и интра- и послеоперационном периодах.

При поверхностных нагноениях основным возбудителем в большинстве случаев (76,4 %) был золотистый стафилококк. При глубоких нагноениях воспалительные процессы были вызваны различными видами микроорганизмов группы Enterobacteriae spp.; E.coli; A.aerogenes; Proteus; Klebsiella; P.aeruginosa.

Отличительной чертой большинства выявленных микроорганизмов является их крайне низкая чувствительность к наиболее широко применяемым антибиотикам, отмеченная в 25,9% случаях, а в 62,9% случаях отмечена полная нечувствительность.

Было проведено изучение концентрации антибиотиков (в мг/л) в сыворотке крови после однократного внутримышечного, внутривенного и эндолимфатического введения. Исследования фармакокинетики антибиотиков (ампициллина, гентамицина, цефотаксима) производили после однократных эндолимфатических инфузий этих препаратов больным, ранее не получавшим

антибиотики. Контрольную группу составили пациенты, получавшие антибиотики внутримышечно и внутривенно.

Ампициллин вводили в дозе 1000 мг, гентамицин - 80 мг, цефотаксим - 500 мг. Концентрацию антибиотиков в сыворотке крови определяли через 30 мин, 1, 3, 6, 12, 24, 48 и 72 часа после их введения.

Исследования показали, что при прямом эндолимфатическом введении всех выбранных нами препаратов максимальная концентрация антибиотиков создается через 30 мин после их введения. Спустя 3 час концентрация препаратов снижалась, однако продолжительность пребывания в сыворотке всех изучаемых антибиотиков после эндолимфатического введения увеличивалась. Через 6 час содержание ампициллина, гентамицина и цефотаксима в сыворотке еще значительно превышало таковое по сравнению с внутримышечным и внутривенным способами введения.

Даже через сутки после однократного прямого эндолимфатического введения препаратов сохраняются достаточно высокие концентрации перечисленных антибиотиков, а цефотаксим продолжал циркулировать в крови на протяжении 48 и 72 часов.

При эндолимфатическом введении гентамицина в отделяемом из ран определяются концентрации препарата, намного (в среднем в 2,7 раза) превышающие его терапевтическую концентрацию. Вследствие этого при эндолимфатической антибиотикотерапии вводимые суточные дозы гентамицина могут быть уменьшены как минимум в 2 раза. В контрольной группе при внутримышечном способе введения концентрация гентамицина в сыворотке крови через 1 час достигала в среднем 3,64 ± 0,47мкг/мл.

Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков производили путем подкожной инъекции в среднюю треть голени или в первый межпальцевой промежуток стопы (если это позволяло состояние тканей, т.е. отсутствие гнойно-некротических изменений) на стороне операции. Для этой цели применяли антибиотики широкого спектра действия, а так же препараты типа бициллин-3 и -5. Антибиотики вводили 1-2 раза в сутки (например, гентамицин по 40-80 мг; ампиокс - 0,5-1,0 г.; кефзол - 0,5-1,0 г.). Препараты же типа бициллин-3 вводили 1 раз в 3 суток. Разведение антибиотиков осуществляли в 5-10 мл. - 0,5% раствора новокаина.

Препарат вводили или локально в место инъекции, или путем подкожной инфильтрации в поперечном направлении на протяжении 5-10 см. с переходом на заднюю поверхность голени, для создания большей зоны всасывания. Кроме того, нами используется способ капельного введения антибиотиков в эту же область. Антибиотик, в той же дозировке, что и при инъекции, разводится в 150-200.0 физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 20-50 мл 0,5% №С1. Инфузия производится подкожно со скоростью 10-15 капель в минуту.

При использовании непрямого эндолимфатического способа введения антибиотиков отмечался ряд осложнений. Это местные аллергические реакции и осложнения в виде некрозов кожи. Последние отмечены только на начальном этапе работы. Причины их возникновения: введение концентрированных растворов антибиотиков и их субфасцильное введение.

У 6 из 11 больных с первичным нагноением использованы эндолимфатические способы введения антибиотиков, в 4 - непрямое инвазивное, а в 4 случаях - прямое эндолимфатическое введение (из

них в 2 случаях перешли с непрямого инвазивного на прямое эндолимфатическое введение антибиотиков).

При непрямом инвазивном эндолимфатическом методе вводили антибиотики широкого спектра действия (например, 0,5 г. кефзола 2 раза в сутки подкожно в среднюю треть на стороне поражения). У 3 больных использован безъигольный инъектор ИГБ-50, позволяющий инфильтрировать конечность и область раны антибактериальными препаратами.

При прямом эндолимфатическом способе введения антибиотики вводились в лимфатический сосуд с использованием инфузомата (например, 1-2 г. кефзола в сутки) со скоростью 5-15 мл/час в зависимости от восприимчивости лимфатического русла.

У 4 из 6 пациентов воспалительный процесс ограничился стадией инфильтрата и дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса не отмечено. У 2 больных произошло отграничение гнойного очага с образованием абсцесса, которые были вскрыты.

Длительность активной антибактериальной терапии составляла в среднем 1,5-2 недели, с последующим проведением поддерживающей терапии практически до полного заживления ран.

У 5 из 11 больных после появления признаков инфицирования послеоперационной раны использовалась обычная послеоперационная антибактериальная терапия: внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Усиление антибактериальной терапии было начато только при развитии клинической картины глубокого нагноения в ране. Положительный результат получен лишь у одного больного (20%), в остальных 4 случаях (80%), несмотря на активную местную и общую терапию,

потребовалось повторное оперативное лечение, у одного из этих больных развилось аррозивное кровотечение. У двоих из этих 4 пациентов получен положительный результат при посеве крови, что является подтверждением наличия у этих пациентов протезного сепсиса. Один из этих больных умер, двоим выполнена ампутация.

При проведении антимикробной и антибактерильной терапии применяли препараты широкого спектра действия, используя различные способы их введения: внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически.

При прямом эндолимфатическом введении антибиотиков лекарственные препараты вводили с помощью различных типов роликовых инфузоматов в течение нескольких дней.

Однако в случае наличия гнойно-некротических изменений на стопе этот метод введения антибактериальных препаратов имеет определенные ограничения в применении. В связи с этим мы использовали методику катетеризации лимфатических сосудов на голени или применяли непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков, которое производили подкожно в среднюю треть голени. Антибиотики вводили в большем разведении и с захватом большей поверхности для увеличения зоны всасывания, а нередко их введение производили путем подкожной капельной инъекции (например, 1 г кефзола разводится на 100,0-150,0 физиологического раствора 0,9% NaCl).

Комплексное консервативное лечение глубоких нагноений ран было применено только у 5 больных. Всем этим пациентам с критической ишемией нижних конечностей (фактически с ишемической гангреной - наличием гнойно-некротических очагов в дистальных отделах) были выполнены реконструктивные операции

на терминальном отделе аорты и подвздошных артериях с выведением синтетического протеза ниже паховой складки. У всех больных в данной группе гнойный процесс локализовался в ранах скарповского треугольника. Эндолимфатические методы введения антибиотиков применили у двух больных.

Положительный результат (заживление раны) получен лишь у 1 больного (20%), у которого удалось предотвратить распространения инфекционного процесса на область анастомоза артерии с синтетическим сосудистым протезом (у него использовано прямое эндолимфатическое введение антибиотиков). При наблюдении его до года, рецидива инфекции не отмечено. Тромбоз протеза развился у 3 больных (60%), ампутации выполнены 3 пациентам (60%).

Летальность составила 40% (2 больных). Аррозивное кровотечение развилось у 3 больных (60%). Двое из этих больных умерли (66,7%).

Уменьшение общего числа нагноений в последней группе обусловлено и тем, что снизилось и количество общесоматических осложнений. Так количество пневмоний в этой группе почти в два раза меньше - 5,3% в исследуемой группе (8 больных), против 9,1% в контрольной группе (21 больной), где применялось только парентеральное введение антибиотиков, а количество осложнений со стороны мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты) уменьшилось с 6,5% (15 больных) до 3,3% (5 больных).

ВЫВОДЫ

1. Непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков с профилактической и лечебной целью является патогенетически обоснованным способом введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей и позволяет снизить число послеоперационных местных гнойных осложнений с 14,2 до 6,0%.

2. Показанием к непрямому инвазивному (лимфотропному) эндолимфатическому введению антибиотиков являются очаги инфекции в дистальных отделах конечности, увеличенные паховые лимфатические узлы, неэффективность системного способа профилактики нагноения и при появлении первых продромальных признаков нагноения, а также повторные реконструктивные операции.

3. У больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей возможно применение непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков без предварительного использования средств, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжетка).

4. Показанием к прямому эндолимфатическому введению антибиотиков являются продромальные признаки нагноения в ране, неэффективность других способов лечения, наличие глубокого нагноения раны, угроза распространения инфекционного процесса по протезу в забрюшинное пространство.

5. Включение в комплекс лечения больных с местными инфекционными осложнениями эндолимфатических методов

введения антибиотиков позволяет предотвратить инфицирование сосудистого протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение антибактериальных препаратов непрямым инвазивным

(лимфотропным) эндолимфатическим способом возможно путем инъекций в первый межпальцевой промежуток, инъекций и инфузий в среднюю треть голени, а также с использованием безъигольного инъектора (на голени и в области операционных ран).

2. При появлении первых признаков нагноения раны целесообразно включать в комплекс лечения эндолимфатические способы введения антибиотиков.

3. Щадящая оперативная техника и интраоперационная профилактика является одним из основных путей снижения числа гнойных осложнений ран.

4. Активное интраоперационное дренирование раны является немаловажным фактором уменьшения числа местных послеоперационных осложнений (гематома).

5. У пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, пожилого и старческого возраста, особенно при наличии у них различных ХНЗ антибактериальную терапию необходимо проводить в течение 7-10 дней, для предупреждения не только местных, но и общих осложнений.

6. Консервативное лечение глубоких гнойных осложнений показано только при наличии уверенности в не распространении инфекционного процесса на зону анастомоза артерии с протезом и отсутствии у больного сепсиса, а также при невозможности выполнить больному внеочаговое шунтирование (поражение дистального сосудистого русла).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Профилактика и лечение инфекционных осложнений после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей.// Вторая научно-практическая конференция «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение Москвы и Московского региона.- Москва - 2004 - е.- 20 (соавт. Леменев В.Л., Михайлов И.П.).

2. Особенности диагностики гнойных осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей.// Девятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,-Москва - 2003 - с. 140 (соавт. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Кудряшова Н.Е., Терегулова И.Р.).

3. Непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков как эффективный способ профилактики гнойных осложнений в ангиохирургии.// Девятый всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - Москва. - 2003. - с. 285 (соавт. Михайлов И.П., Ермолов A.C.).

4. Выбор тактики лечения при аррозивных кровотечениях после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей.// Третья республиканская научно-пракгаческая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине.» - Ташкент - 2003 - с. 285 (соавт. Михайлов И.П., Леменев В.Л.).

5. К вопросу о непрямом эндолимфатическом введении антибиотиков у больных с окклюзионными поражениями артерий

нижних конечностей после реконструктивных операций.// Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.» - № 6 -2004г.- Москва - е.- 63-67 (соавт. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Васина Т.А.).

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, Д.37А Тираж 100 экз.

I

Í

РНБ Русский фонд

2005-4 48029

-

/ 900

2 2" Г!5

В стругауре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на* сегодняшний день остается актуальной проблемой. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода. Но для такой дорогой и высокоспецифичной области, какой* является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение [20, 98, 188; 198, 256, 270, 293].

Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов варьирует в диапазоне от 1,3% до 12.8% [34, 338, 221, 225]:

Инфекция, затрагивающая сосудистый протез, является серьезнейшей неудачей, которая может последовать за хирургической операцией. Хотя это явление и не является столь распространенным, но оно обладает потенциально разрушительным действием и представляет крайне серьезное осложнение в реконструктивной артериальной хирургии. В 25-88% случаев это может привести не только к ампутации конечности, но и к летальному исходу [3,185, 215, 226].

Гнойные осложнения являются причиной большинства наиболее сложных повторных операций [87, 88, 96, 142, 154, 217, 249, 274], при этом почти в 20% случаев развивается аррозивное кровотечение [46].

В 66i7% случаев причиной несостоятельности проксимальных анастомозов является инфекция [48, 149].

Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Они представляют собой ослабленных пациентов, изможденных постоянными болями, с резко сниженным иммунным статусом, большим количеством сопутствующих заболеваний. У них нередко присутствует очаг инфекции в виде трофической язвы, некрозов, мацераций в дистальных отделах конечностей. Поэтому у пациентов данной группы все послеоперационные осложнения, особенно гнойные, наблюдаются чаще, чем у пациентов с менее выраженной клиникой и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов [25, 51, 53, 107, 112, 127, 132, 261].

До 85% случаев инфекционные осложнения отмечаются в ранах паховой области особенно после травматичных операций и у больных с критической ишемией конечностей [15, 224, 232^ 256].

По мнению академика А.В. Покровского одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.

Наиболее распространенным способом профилактики гнойных осложнений является использование парентерального применения, антибиотиков [7, 107, 215, 289, 291].

Профилактика антибиотиками при проведении штатной сосудистой реконструкции снижает риск раневой инфекции, но, по мнению Strachan1 C.J.L. [276], ни одно клиническое исследование не было достаточно широким, чтобы выявить достоверную взаимосвязь между такой профилактикой и глубокими инфекционными осложнениями. Earnshow J.J. [215] считает, что оптимальный курс такого лечения неизвестен.

По данным Ю.В. Белова и А.Б. Степаненко [3] консервативное лечение больных с локальным нагноением в 35% заканчивается рецидивом инфекции, а лечение больных с глубокими нагноениями приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности.

Ранняя диагностика послеоперационной инфекции, несомненно, влияет на конечный результат, лечения, так как она позволяет своевременно принимать необходимые шаги [56, 212, 234]. Однако вопросы, касающиеся принципов современной диагностики и лечения гнойной инфекции, несмотря на определенные достижения последних лет, остаются во многом нерешенными.

Наиболее перспективным направлением в предупреждении нагноения ран и инфицирования протезов является придание протезам антибактериальных свойств, однако, в настоящее время нет сосудистых протезов, обеспечивающих стойкую и длительную антибактериальную защиту от инфекции. Антибактериальная обработка сосудистых протезов является попыткой повысить локальную сопротивляемость к инфекции, как для предотвращения инфицирования после имплантации, так и в лечении выявленных инфекций [105, 131, 177, 188, 227].

Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, оптимизировать лечение вялотекущих хронических инвалидизирующих процессов значительно сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение [6, 100].

Наибольшее распространение получил метод прямого эндолимфатического введения антибактериальных и антимикробных препаратов [167]. Однако этот метод трудоемок, требует применения микрохирургического инструментария. Кроме того,-«наличие трофических* нарушений в дистальных отделах конечностей ограничивает возможности его применения.

В гнойной и абдоминальной хирургии широко применяется метод лимфотропного введения антибиотиков [28, 100]. Но при этом1 требуется использование дополнительных средств, способствующих поступлению лекарственных препаратов преимущественно в лимфатическую (систему (гепарин, лидаза, венозная манжета). Однако у ангиохирургических больных этот метод не получил широкого внедрения, несмотря на то, что при этом обеспечивается накопление лекарственных препаратов в местах типичных операционных доступов к магистральным артериям, где расположены основные лимфатические коллекторы, повреждение которых во время оперативных вмешательств неизбежно (в большей или меньшей степени).

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения возможности и обоснование целесообразности применения методов эндолимфатической терапии как способа предупреждения и лечения, местных и общих гнойно-септических осложнений после реконструктивных операций у больных с окклюзионным поражением терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей и послужило основой для выполнения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - доказать целесообразность и эффективность применения различных вариантов эндолимфатического введения антибактериальных препаратов как способа профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Обосновать возможность и эффективность применения непрямого эндолимфатического введения антибиотиков у больных с окюпозионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей;

2. Изучить фармакокинентику антибиотиков при различных видах эндолимфатического их введения (прямое, непрямое инвазивное и непрямое неинвазивное);

3. Изучить состояние тканевого кровотока радиоизотопным методом у больных с окюпозионными поражениями аорты и магистральных артерий нижних конечностей;

4. Определить показания и противопоказания к различным способам эндолимфатического введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей;

5. Провести сравнительную оценку различных способов профилактики гнойных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1

Проведено изучение состояния тканевого кровотока у больных с , окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей. Доказано, что имеющееся у этой категории больных состояние микроциркуляции i I позволяет применять метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения ! антибиотиков без использования средств способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему. Сформулированы показания и противопоказания к применению различных вариантов эндолимфатического введения антибиотиков при угрозе развития или возникновении местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном I 1 отделе аорте и артериях нижних конечностей. Проведенная сравнительная оценка применения различных способов антибиотикопрофилактики показала, что наиболее эффективным и доступным методом профилактики и лечения гнойных осложнений является непрямой инвазивный эндолимфатический метод введения антибиотиков.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Научно обоснован метод непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков для предупреждения развития местных инфекционных осложнений ран и их лечения для предотвращения инфицирования сосудистых протезов после реконструктивных сосудистых операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Этот метод позволил снизить общее число местных гнойных осложнений с 14,2% до 6,0%, а глубоких с 2,2% до 1,4%, уменьшить инвалидизацию больных связанную с этими осложнениями, а также снизить летальность у этой категории больных и тем самым улучшить непосредственные результаты реконструктивных операций.

ВЫВОДЫ

1. Непрямое инвазивное эндолимфатическое введение антибиотиков с профилактической и лечебной целью является патогенетически обоснованным способом введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей и позволяет снизить число послеоперационных местных гнойных осложнений с 14,2% до 6,0%.

2. Показанием к непрямому инвазивному (лимфотропному) эндолимфатическому введению антибиотиков являются очаги инфекции в дистальных отделах конечности, увеличенные паховые лимфатические узлы, неэффективность системного способа профилактики нагноения и при появлении первых продромальных признаков нагноения, а также повторные реконструктивные операции

3. У больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей возможно применение непрямого инвазивного эндолимфатического введения антибиотиков без предварительного использования средств, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему (гепарин, лидаза, венозная манжетка).

4. Показанием к прямому эндолимфатическому введению антибиотиков являются продромальные признаки нагноения в ране, неэффективность других способов лечения, наличие глубокого нагноения раны, угроза распространения инфекционного процесса по протезу в забрюшинное пространство.

5. Включение в комплекс лечения больных с местными инфекционными осложнениями эндолимфатических методов введения антибиотиков позволяет предотвратить инфицирование сосудистого протеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение антибактериальных препаратов непрямым инвазивным (лимфотропным) эндолимфатическим способом возможно путем инъекций в первый межпальцевой промежуток, инъекций и инфузий в среднюю треть голени, а также с использованием безъигольного инъектора (на голени и в области операционных ран).

2. При появлении первых признаков нагноения раны целесообразно включать в комплекс лечения эндолимфатические способы введения антибиотиков.

3. Щадящая оперативная техника и интраоперационная профилактика является одним из основных путей снижения числа гнойных осложнений ран.

4. Активное интраоперационное дренирование раны является немаловажным фактором уменьшения числа местных послеоперационных осложнений (гематома).

5. У пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, пожилого и старческого возраста, особенно при наличии у них различных ХНЗ антибактериальную терапию необходимо проводить в течение 7-10 дней, для предупреждения не только местных, но и общих осложнений.

6. Консервативное лечение глубоких гнойных осложнений показано только при наличии уверенности в не распространении инфекционного процесса на зону анастомоза артерии с протезом и отсутствии у больного сепсиса, а также при невозможности выполнить больному внеочаговое шунтирование (поражение дистального сосудистого русла).