Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика гипогалактии у женщин с анемией беременных

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імЛІЛ.ШУПИКА

ВАСЮК РУСЛАНА АНАТОЛІЇВНА

РГ6 од

УДК 612.664 : 616 - 076.5 : 618.73

ПРОФІЛАКТИКА ГШОГАЛАКТІЇ У ЖІНОК З АНЕМІЄЮ ВАГІТНИХ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ- 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

член-кор.АМН України та Росії, НАН України, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини;

доктор медичних наук, Жук Світлана Іванівна, доцент кафедри акушерства та гінекологи №1 Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. акад.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться « »_______________ 1999 року

о____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.613.02)

при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика за адресою: 254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (м.Київ, вул.Дорогожицька,9)

Автореферат розісланий «______» ______________ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент

Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед пріорітетних наукових напрямків експерти ВООЗ (1996) виділяють дослідження, пов'язані з охороною здоров'я жінок в післяпологовому періоді, важливішою проблемою якого є гіпогалактія, яка зустрічається від 30% до 70% від числа всіх матерів, які годують новонароджених (С.Н.Гайдуков, 1996; ЛЛ.Тутченко та співавт.,1996; О.Б.А1те(1іа,1991). Грудне годування розглядається як невід'ємна частина репродуктивного процесу, який є ідеальним способом годування дитини. В наш час в економічно і соціально розвинутих країнах відмічається стійка тенденція до збільшення грудного годування, а також приділяється велика увага його охороні (Г.М.Савельєва та співавт.,1991; М.Я.Студеникин та співавт.,1991).

Однією з головних причин відмови від грудного годування є недостатня секреція молока (В.И. Алипов та співавт.,1988). Гіпогалактія і викликаний нею ранній перехід на штучне годування несприятливо відображується на розвитку і здоров'ї дитини, а також на якості його життя (И.М.Воронцов та співавт., 1993; Н.Л.Аряев та співавт.,1994). За останнє десятиріччя більшість клініко-фізіологічних досліджень пов'язано з розробкою ендокринологічних аспектів даної проблеми (Т.Г.Кравцова, 1992; 1995). Однак, ефективність адекватних медикаментозних методик є достатньо дискусійною, що пов'язано із складністю нейрогуморальної регуляції, неоднозначністю трактовки ряду питань, які стосуються патогенезу гіпогалактії, а також часто нетривалим позитивним ефектом (С.Н.Гайдуков, 1990; 1996).

За останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі з'явилися дані про вплив екстрагенітальної і акушерської патології на клінічний перебіг післяпологового періоду, в тому числі і лактогенез (А.Н.Гайструк та співавт.,1996; А.Я.Сенчук,1996). При цьому, самим розповсюдженим ускладненням вагітності в наш час є анемія, частота якої складає до 70% (Т.Г.Кравцова, 1992;1995). Загальновідомим є ті факти, що анемія вагітних призводить до розвитку фетоплацентарної недостатності з формуванням синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Крім того, у жінок цієї групи підвищується ризик виникнення різних аномалій

пологової діяльності і післяпологових гнійно-септичних ускладнень (М.М.Шехтман та співавт.,1994; О.П.Купновицькнй, 1996). Поряд з цим, одним із найменш вивчених питань даної проблеми є становлення лактації при цій патології. Поодинокі публікації, з цього приводу, носять суперечливий характер. Все це, безумовно, свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.

Мста роботи і задачі дослідження:

Мета роботи: зниження частоти гіпогалактії у жінок з анемією вагітних на підставі вивчення особливостей патогенезу і розробки комплексу профілактично- лікувальних заходів з використанням медикаментозних і немедикаменюзних засобів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості становлення лактації у жінок з анемією вагітних різного ступеня тяжкості.

2. З'ясувати взаємозв'язок між ступенем вираженості фетоплацентарної недостатності і особливостями лактації у жінок з анемією вагітних.

3. Запропонувати методику прогнозування первинної гіпогалактії при анемії вагітних з урахуванням ступеня її тяжкості і стану фетоплацентарного комплексу.

4. Розробити й впровадити в клінічну практику комплекс профілактично-лікувальних заходів щодо зниження гіпогалактії у жінок з анемією із застосуванням медикаментозної корекції та немедикаментозних методів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено особливості становлення лактації та її стан у жінок з анемією вагітних в залежності від ступеня її тяжкості, особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів, а також стану лактації при анемії вагітних різного ступеня тяжкості. Вперше установлений взаємозв'язок між ступенем вираженості гіпогалактії та станом фетоплацентарного комплексу у жінок з різними ступенями тяжкості анемії з застосуванням ехографічних, допплерометричних і радіоімунологічних досліджень, що дозволило

з

розширити дані про патогенез первинної гіпогалактії у первородящих жінок.

Вперше науково обгрунтована методика комплексної поетапної профілактики первинної гіпогалактії у жінок з анемією вагітних різного ступеня тяжкості.

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалена методика корекції фетоплацентарної недостатності у жінок з анемією різного ступеня тяжкості, яку необхідно проводити під контролем клінічних, ехографічних, допплерометричних і радіоімунологічних показників.

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти первинної гіпогалактії при анемії вагітних різного ступеня тяжкості на підставі комплексного використання корекції фетоплацентарної недостатності і місцевої воздії на молочні залози поляризованого світла низької енергії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1997 по 1999 p.p. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 жінок з анемією вагітних різного ступеня важкості. Самостійно проведено забор і підготовка біологічного матеріалу. Всі лабораторні і функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором.

Автором розроблена методика поетапної профілактики первинної гіпогалактії при анемії вагітних різного ступеня тяжкості на підставі використання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Статистична оборобка отриманих результатів проведена виключно автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні III пленума асоціації акушерів-гінекологів України (вересень 1999, Ужгород); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (грудень, 1998) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (березень, 1999).

Публіканії. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих праць.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, який містить 98 вітчизняних і 82 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована ЗО таблицями і 16 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач ми обстежили 150 вагітних і породіль. ЗО -склали контрольну групу, які були розроджені через природні пологові шляхи і не мали акушерської або соматичної патології. 120 жінок із залізодефіцитною анемією вагітних, розроджені через природні пологові шляхи, були розподілені на дві великі групи (по 60 жінок) в залежності від ступеня тяжкості: І-ІІ ст. - 50,0% і ІІІ-ІУ ст. - 50,0%. Крім того, ми розподілили їх на дві підгрупи по 30 жінок в залежності від використованої методики ведення вагітності, а головне - від комплексу профілактично-лікувальних заходів з метою стимуляції лактації в післяпологовому періоді. Отже, ми проводили дослідження в 5 групах по 30 жінок в кожній: контрольна; анемія І-ІІ ст. - загальноприйняте ведення; анемія І-ІІ ст. - за нашою методикою; анемія ІІІ-ІУ ст. - загальноприйняте ведення; анемія ІІІ-ІУ ст. - за нашою методикою.

Серед основних моментів використованої нами лікувально-профілактичної методики необхідно виділити комплексну профілактику і лікування фетоплацентарної недостатності водночас

із загальноприйнятим лікуванням анемії вагітних (А.Я.Сенчук,1996). В комплекс профілактично-лікувальних заходів під час вагітності включали раціональну дієтотерапію; кверцетин - препарат, що має антиоксидантні і імунокоригуючі властивості; цитохром С чи гепа-мерц - засоби, що покращують біосинтез білка в плаценті; реополіглюкін в комплексі з курантилом — для покращення матково-плацентарного кровообігу. Тривалість і якість проведення лікувально-профілактичних заходів залежала, в першу чергу, від ступеня тяжкості анемії, а також від результатів додаткових методів дослідження: гематологічного і ендокринологічного статусу,

ехографії і допплерометрії, що динамічно використовувалися упродовж всієї вагітності. Загальноприйнята методика профілактики первинної гіпогалактії полягала у використанні дієтотерапії,

ліпоєвої кислоти, кокарбоксілази, вітамінів групи Р та В, а також дія ультразвуку на молочні залози. З метою профілактики первинної гіпогалактії в післяпологовому періоді застосовували кверцетин упродовж 10-14 днів у терапевтичному дозуванні і місцеву дію на молочні залози лампи “Bioptron 2” у сполученні з Oxy Spray (фірма “Zepter”) по 5 хвилин через 12 годин протягом 5-7 діб. “Bioptron 2” випромінює поляризоване світло низької енергії і в широкому діапазоні (400-2000 нанометрів), що діє на мембрани клітин і збільшує кількість імунорегуляторних клітин. Крім того, покращується мікроциркуляція в тканинах та підсилюється розмноження фібробластів. Сполучене використання Oxy Spray сприяє насищенню тканин киснем і покращує проникність судинної стінки. Лампа “Bioptron 2” офіційно зареєстрована і дозволена до застосування МОЗ України.

Ультразвукова плацентографія проводилася на апараті “Toshiba” (Японія).

Для оцінки матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу проведена реєстрація кривих швидкостей кровотоку в артерії пуповини та аорті плода на апараті складного сканування “Combizon-250” (Австрія), який оснащений дуплексним імпульсним доплеровским блоком “Doppler-ЗОО”. Для оцінки периферійного судинного опору визначали систоло-діастоличне відношення (С/Д) за методикою D. Stuart et.al.(1990); індекс пульсації (ІП) за методикою R.Gosliug, D.King (1988) та індекс резистентності (IP) за методикою L.Pourcelot et.al. (1987).

При вивченні гормональних взаємовідношень в системі мати-плацента-плід визначали в сироватці крові радіоімунологічним методом рівень наступних гормонів: естрадіолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену (А.Г.Резнікова, 1990).

Для більш детального вивчення стану лактації ми вважали за доцільне вивчати в динаміці післяпологового періоду (1, 3, 7 і 14 доба) ряд показників, відображуючих місцеві зміни безпосередньо в материнському молоці.

Вивчення вмісту загального білка та ліпідів проводилося за загальноприйнятою методикою (И.А.Аршавский, 1989). Визначення молочного цукру (лактози) проводили йодометричним методом

(А.М.Шалигіна та співавт., 1988), казеїну - методом нейтралізації (Д.П.Фердман та співавт., 1987).

Визначення вітамінів С та Є в молоці проводилося за методикою S.J.Omage et.al (1989) та І.В.Кузьменко та співавт. (1993) спектрофотометричним методом. Концентрації імуноглобулінів класів G, А, М та секреторного IgA в молоці визначали методом імуноферментного аналізу (К.Н.Прозоровська та співавт., 1993), а концентрації лактоферину визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за методикою V.Mancini et.al. (1988). Результати реакцій враховували вимірюванням діаметру кілець преципітації та обчислювали на комп'ютері в програмі “Tetrasoft”.

Математичну обробку отриманих результатів проводили згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997). При цьому використовували комп'ютер “Pentium-150” з програмою “Microsoft Word 7.0”. Графіки будували за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Підвищення ефективності профілактично- лікувальних заходів у жінок з високим ризиком розвитку гіпогалактії є важливійшою проблемою сучасної перинатології (Т.Г.Кравцова, 1995; С.Н.Гайдуков,1996; J.J.Thorpe-Beeston et.al.,1992). Це зумовлено, в першу чергу, тим моментом, що якість життя дитини залежить від адекватності процесів постнатальної адаптації, серед яких провідне місце відводиться грудному годуванню, а також якісним характеристикам грудного молока (В.И.Алипов та співавт., 1988; Н.П. Алексеев та співавт., 1994).

Проблема анемії вагітних є широко вивченою в сучасному акушерстві (А.Я.Сенчук,1996; O.D.Almedia, 1991). Багато наукових колективів як у нас в країні, так і за кордоном постійно працюють над її вирішенням. В мету і задачі нашого наукового дослідження не входило підвищення ефективності лікування даної патології. При вирішенні питання профілактики гіпогалактії у жінок цієї групи ми вважали можливим підійти до виконання поставленої мети через адекватну профілактику фетоплацентарної недостатності з наступним переходом на післяпологовий період з використанням медикаментозних і немедикаментозних засобів, тим більше, що

вперше були вивчені можливість місцевого використання поляризованого світла низької енергії.

Торкаючись питань клінічної характеристики обстежених жінок необхідно відмітити ту особливість, що розвиток анемії вагітних будь-якого ступеня важкості відбувається частіше у юних і вікових первородящих (від 23,3% до 33,3%), а також на фоні значного числа внутрішньоматкових втручань з приводу аргифіційннх, мимовільних та пізніх абортів (від 63,3% до 76,7%). Крім того, необхідно відмітити і суттєвий рівень фонової екстрагенітальної патології, від частоти якої залежала ступінь важкості наступної анемії. Так, якщо у жінок з анемією І-ІІ ст. частота вегетосудинної дистонії склала 30,0%; тіреотоксикозу і пієлонефриту - по 13,3%, то при анемії III-

IV ст. поряд з ними мали місце ревматизм, цукровий діабет та варикозна хвороба (по 13,3%). При цьому, сумарний показник зріс з 46,7% до 70,0% при тяжких формах анемії. Встановлені нами особливості були і раніше відмічені в літературі (М.М.Шехтман та співавт.,1991; В.Abramis et.al., 1989). Як соціальний фактор, так і наявність несприятливого преморбідного фону є суттєвим фактором ризику розвитку анемії вагітних. Тут також необхідно відмітити той факт, що при розподіленні жінок за групими був повністю додержаний принцип рандомінізації, який є обов'язковою умовою для проведення наукових досліджень (О.П.Мінцер та співавт., 1992).

При аналізі особливостей клінічного перебігу II половини вагітності ми вважали за необхідне також детально зупинитися на стані фетоплацентарного комплексу, від ступеню компенсації якого залежить і рівень первинної гіпогалактії (О.П.Купновицький,1996;

І.М.Меренкова, 1998). Крім того, нас тут, безумовно, цікавило питання оцінки ефективності удосконаленої нами методики профілактики фетоплацентарної недостатності у жінок з анемією вагітних різного ступеня тяжкості.

Серед всіх 120 хворих з анемією вагітних, її І ст. мала місце в 30,8% випадків; II ст. - в 19,2%; III ст. - в 37,5% і IV ст. - в 12,5% спостережень. При оцінці частоти акушерських і перинатальних ускладнень в II половині вагітності, на відміну від І, було встановлено ряд особливостей, пов'язаних з методикою її ведення. Так, у жінок з легкою формою анемії (І-ІІ ст.) найбільш виражені відміни відмічені в частоті розвитку проявів фетоплацентарної

недостатності (63,3% проти 33,3%; р<0,01). Причому, якщо

показники мало- і багатоводдя між собою достовірно не відрізнялись (р>0,05), то рівень затримки внутрішньоутробного розвитку плода був на порядок вище при загальноприйнятій методиці ведення (43,3% порівняно з 16,7%; р<0,01). Природньо, що на цьому фоні була і різна питома вага загрози передчасних пологів (26,7% проти 10,0%; р<0,01) та пізніх токсикозів (20,0% порівняно з 10,0%; р<0,05). У жінок з анемією ІІІ-ІУ ст. ускладнення II половини вагітності мали місце на порядок вище, але ми також спостерігали різниці в залежності від використовуваних лікувально-профілактичних заходів. Частота фетоплацентарної недостатності склала в III групі 83,3%, в той час як в IV - 50,0%, що достовірно менше (р<0,05). Структурний аналіз цього показника свідчить про те, що тільки рівень маловоддя був без достовірних різниць (13,3% і 10,0%; р>0,05), в той час як затримка внутрішньоутробного розвитку плода (53,3% проти 33,3%; р<0,05) і багатоводдя (16,7% порівняно з 6,7%; р<0,05) мали місце набагато частіше при загальноприйнятому веденні вагітності. Крім описаних вище, в IV групі достовірно нижче були і питома вага загрози передчасних пологів (36,7% проти 23,3%; р<0,05), а також нефропатії І-ІІ ст. (26,7% порівняно з 13,3%; р<0,05). Незважаючи на наявність значного числа лікувально-профілактичних методик у жінок з анемією вагітних (С.А.Маркін та співавт.,1998;А.С.Мордухович,1990;Г.М.Савельєва та співавт.,1991), нам вдалося в певному ступеню знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень. Це можна пов'язати з комплексним підходом, а також з тим фактом, що використані засоби застосовували під контролем клінічних, ехографічних, допплерометричних і радіоімунологічних показників.

Результати проведених ультразвукових досліджень свідчать про те, що до момента розродження нам вдалося при анемії 1-11 ст. достовірно знизити частоту варикозного розширення судин (26,7% проти 16,7%; р<0,05); гіперехогенних включень (23,3% порівняно з 13,3%; р<0,05); гіпертрофії плаценти (16,7% проти 3,3%; р<0,01) і контрастування базальної пластини (13,3% порівняно з 6,7%; р<0,05). У жінок з анемією ІІІ-ІУ ст. мала місце аналогічна закономірність, що виражалось у достовірному зменшенні питомої ваги варикозного розширення судин (33,3% проти 20,0%; р<0,05);

гіперехогенних включень (30,0% порівняно з 13,3%; р<0,05) і контрастування базальної пластини (20,0% проти 10,0%; р<0,05).

Для більш адекватної оцінки стану фетоплацентарного комплексу були вивчені допплерометричні показники в артеріях пуповини і в аорті плода, на високу інформативність яких вказують багато авторів (А.Я.Сенчук,1996; В.Г.Жегулович,1998) Напередодні розродження у жінок з анемією І-ІІ ст. при загальноприйнятому веденні вагітності мали місце більш низькі значення систоло-діастоличного відношення - до 4,5±0,11 (р<0,05), а також індексів резистентності - до 1,42±0,05 (р<0,05) і пульсації - до 0,61±0,04 (р<0,05). Ці дані свідчать про те, що навіть незважаючи на легкі форми анемії (І-ІІ ст.) зміни матково-плацентарного кровообігу носять достатньо виражений характер.

У жінок з анемією ІІІ-ІУ ст. найбільш виражені зміни відмічали в 37-38 тижнів. При цьому, на фоні загальноприйнятого ведення вагітності мало місце достовірне зниження всіх вивчуваних показників: систоло-діастоличного відношення (до 1,92±0,03;

р<0,05); індексів резистентності (до 0,65±0,02; р<0,05) і пульсації (до 0,40±0,02; р<0,05). На відміну від цього, в IV групі можна було констатувати тільки достовірне зменшення індексів резистентності (до 0,64±0,02; р<0,05), а два інших показники не зазнавали достовірних різниць (р>0,05).

Враховуючи наявність вираженого взаємозв'язку між функціональним станом гіпоталамо-гіпофізарної області і фетоплацентарного комплексу з одного боку і лактогенезом з іншого (Т.Д.Травянко та співавт.,1991; Л.І.Тутченко та співавт.,1996) на особливу увагу заслуговують результати проведених радіоімунологічних досліджень. При цьому, у жінок з анемією І-ІІ ст. в 27-28 тижнів нам не вдалося встановити достовірних відмінностей між контрольною і двома основними групами (р>0,05). В наступний досліджуваний термін (32-33 тиж.) можна було відмітити достовірні зміни з боку ендокринологічного статусу, які виражалися в більш низькому вмісті естрадіолу (до 63,71±2,18 нмоль/л; р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 212,43±18,43 нмоль/л; р<0,05) і плацентарного лактогену (до 201,42+12,78 нмоль/л; р<0,05), причому відносно як контрольної, так і II групи жінок з анемією І-ІІ ст. Напередодні розродження ці порушення

ставали більш вираженими і в додаток до описаних вище змін достовірно знижувався рівень пролактину (до 4283,14±304,27 мМЕ/л; р<0,05), причому тільки в І групі, а вміст прогестерону в обох (до 518,45±10,72 нмоль/л; р<0,05 і до 514,53±11,83 нмоль/л; р<0,05).

Порівняно з вказаними вище результатами, у жінок з анемією вагітних III-IV ст., ендокринологічний статус достовірно змінювався вже в 27-28 тиж. Підтвердженням цьому є зниження рівня естрадіолу в обох групах (до 39,71±2,03 нмоль/л; р<0,05 і до 46,31+2,01 нмоль/л; р<0,05), а плацентарного лактогену тільки в III групі (до 142,14±10,03 нмоль/л; р<0,05). При використанні удосконаленої нами методики профілактики фетоплацентарної недостатності в 3233 тиж. вагітності достовірні зміни ендокринологічного статусу були відсутніми (р>0,05), в той час як на фоні загальноприйнятої терапії вони носили виражений характер: естрадіол - до 62,43±2,12 нмоль/л; (р<0,05); пролактин - до 3171,21±287,81 мМЕ/л (р<0,05); хоріонічний гонадотропін - до 215,43±19,73 нмоль/л (р<0,05) і плацентарний лактоген - до 181,27±16,1 нмоль/л (р<0,05). Аналогічну ситуацію можна було спостерігати в цій групі хворих і напередодні розродження. Незважаючи на застосування удосконаленої методики в 37-38 тиж. мало місце достовірне зниження прогестерону - до 520,81+10,77 нмоль/л (р<0,05); пролактину - до 4121,33+309,31 мМЕ/л (р<0,05); хоріонічного гонадотропіну - до 285,72±21,63 нмоль/л (р<0,05) і плацентарного лактогену - до 202,14±18,31 нмоль/л (р<0,05).

Отже, ступінь вираженості фетоплацентарної недостатності, особливо у жінок з анемією III-IV ст., є достатньо високою. Це підтверджується результатами як клінічних, так і додаткових методів дослідження. Незважаючи на використання удосконаленої методики профілактики фетоплацентарної недостатності при даній патології до терміну розродження не вдалося добитися нормалізації ряду показників, адекватно відображуючих стан фетоплацентарного комплексу. Але поряд з цим, ступінь вираженості цих порушень ставала на порядок нижче, що, безумовно, позитивно сказувалося на клінічному перебігу вагітності і пологів.

Розродження жінок з анемією вагітності супроводжується високим рівнем різних акушерських і перинатальних ускладнень

(А.Н.Гайструк та співавт.,1996;А.Я.Сенчук,1996). Отримані результати свідчать про те, що у жінок І і II груп були відсутніми достовірні різниці з боку таких ускладнень, як аномалії пологової діяльності (20,0% і 16,7%; р>0,05); гіпотонічні кровотечі (16,7% і 13,3%; р>0,05) і травми м'яких тканин пологових шляхів (40,0% і 36,7%; р>0,05). Порівняно з цим, частота передчасного розриву плодових оболонок мала місце при загальноприйнятій методиці ведення вагітності (33,3% проти 23,3%; р<0,05), тЗкож як і рівень патологічного прелімінарного періоду (23,3% порівняно з 16,7%; р<0,05). В продовженні цьому, достовірні відмінності між III і IV групами були лише за двома показниками: патологічний

прелімінарний період (26,7% порівняно з 13,3%; р<0,05). Частота решти патології була достатньо високою, однак без достовірної різниці між собою (р>0,05). Безумовно, не всі випадки ускладнень, що розвинулися, можна одностайно зв'язати з фетоплацентарною недостатністю, однак встановлені клінічні відмінності є достовірними, що вказує на ефективність пропонованої удосконаленої методики.

Серед різних видів патології вагітності, найбільш несприятливою з перинатальної позиції є анемія вагітних (Л.І.Тутченко та співавт.,1991;1996). Описані вище відмінності клінічного перебігу пологів, природньо відображувались і на стані і захворюваності новонароджених. Так, підтвердженням цьому є різниця асфіксії новонароджених при розродженні жінок з анемією І-ІІ ст. (56,7% порівняно з 26,7%; р<0,05) і при ІІІ-ІУ ст. (66,7% проти 46,7%; р<0,05), також як і постгіпоксичної енцефалопатії (23,3% порівняно з 13,3%; р<0,05) - при анемії І-ІІ ст. і (36,7% проти 23,3%; р<0,05) - при ІІІ-^ ст.

Отже, розродження через природні пологові шляхи жінок, з різним ступенем анемії вагітних супроводжується достатньо високим рівнем акушерських і перинатальних ускладнень. Враховуючи той факт, що в мету і задачі нашого наукового дослідження не входила розробка практичних рекомендацій щодо зниження частоти даної патології, неможна розглядати отримані результати як негативні, тим більше, що ступінь вираженості фетоплацентарної недостатності була більш компенсованою при використанні удосконаленої нами профілактичної методики.

Головний принцип ВООЗ, що лежить в основі охорони материнства і дитинства, полягає в тому, що для забезпечення виживання і повноцінного розвитку дитини необхідно адекватно задовольняти специфічні, біологічні і психологічні потреби, властиві процесу росту людського організму (Н.С.Салахова,1988).

Те, що анемія вагітних є суттєвим фактором ризику розвитку гіпогалактії є загальноприйнятим фактом (Т.Г.Кравцова, 1992; 1995; А.Я.Сенчук,1996), але які основні особливості лактації при різному ступеню важкості анемії і як підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів, є достатньо відкритими і дискусійними питаннями.

Характеризуючи особливості лактації у жінок з анемією вагітних І-ІІ ст. на фоні загальноприйнятих заходів необхідно відмітити наявність як кількісних, так і якісних змін. Торкаючись першого моменту слід вказати, що об'єм молока у жінок даної групи був достовірно зниженим порівняно з контрольною з 1 доби (до 40,31±4,24 мл; р<0,05) і до 21 дня (до 640,91±62,51 мл; р<0,05) після пологів. Найбільш виражені якісні зміни грудного молока мали місце на 3 добу, що підтверджується достовірним зменшенням, також порівняно з контрольною групою, загального білка (до 13,12±1,02 г/л; р<0,05); лактози (до 28,62±2,20 г/л; р<0,05); лактоферину (до 2,60±0,24 г/л; р<0,05) їй М (до 0,31±0,01 г/л; р<0,05); а також вітамінів “С” (до 47,92+4,21 мкмоль/л; р<0,01) і “Є” (до 1,46±0Д1 мкмоль/л; р<0,05). Крім того, в сироватці крові рівень пролактину був також достовірно нижче (до 3372,81±278,41 мМЕ/л; р<0,05). Встановлені особливості зберігались впродовж всього досліджуваного періоду - до 10 діб.

При анемії ІІІ-ІУ ст. ступінь вираженості первинної гіпогалактії носив більш значний характер. З кількісних змін слід вказати на той момент, що починаючи з 7 дня після пологів об'єм молока був набагато нижче (до 228,73+21,92 мл; р<0,01), що зберігалося до 21 доби (до 512,73+42,91 мл; р<0,01). Також, як і в попередньому випадку найбільш виражені якісні зміни відбувалися від 3 до 7 дня післяпологового періоду. Крім перерахованих вище особливостей необхідно звернути увагу на достовірне зменшення казеїну (до 1,2І±0,11 г/л; р<0,05); ліпідів (до 33,24±1,27 г/л; р<0,05) і Бі§А (до 7,03±0,51 г/л; р<0,05). Це дозволяє нам зробити висновок

про взаємозв'язок між ступенем важкості анемії вагітних і ступенем вираженості первинної гіпогалактії. Серед якісних змін грудного молока необхідно виділити зниження як харчових властивостей, так і захисних факторів, що особливо важливо для процесів постнатальної адаптації. Крім того, отримані результати корелюють зі ступенем вираженості фетоплацентарної недостатності і змінами ендокринологічного статусу обстежених хворих. Встановлені особливості дозволяють нам рекомендувати для прогнозування ступеня важкості первинної гіпогалактії у жінок з аномаліями вагітності основні показники, які відображуюють стан фетоплацентарного комплексу: ехографічні, допплерометричні і радіоімунологічні.

Безумовно, найскладнішим питанням у вирішенні проблеми гіпогалактії є адекватна профілактика (С.Н.Гайдуков, 1991; 1996). Згідно отриманих результатів вирішення даного питання повинно бути комплексним і поетапним. Одним з основополагаючих моментів тут є адекватна профілактика і лікування фетоплацентарної недостатності під час вагітності, причому під контролем ехографічних, допплерометричних і радіоімунологічних методів. Це дозволяє зробити оптимальний вибір з широкого спектру лікарських засобів, використовуваних в наш час. В післяпологовому періоді, на нашу думку, необхідно додаткову місцеву немедикаментозну воздію, що дозволяє суттєво поліпшити процеси мікроциркуляції і регенерації. Таким вимогам і відповідає поляризоване світло низької енергії в широкому діапазоні (400-2000 нанометрів).

Підтвердженням ефективності розробленої профілактичної методики є той факт, що з 7 доби у жінок з І-ІІ ст. вдалося відновити об'єм молока до показників контрольної групи (до 452,53±28,38 мл; р>0,05), а при анемії ІІІ-ІУ ст., достовірно підвищити відносно загальноприйнятої методики (до 354,71±31,22 мл; р<0,05). Всі наступні показники свідчать про збереження даної закономірності до 21 дня після розродження. Серед якісних змін у жінок з анемією І-ІІ ст. можна відмітити нормалізацію відносно контрольної групи вже з З доби вмісту білка (до 20,81±1,42 г/л; р>0,05); лактоферину (до 3,31±0,21 г/л; р>0,05) і І§М (до 0,51+0,05 г/л; р>0,05). На 7 день мало місце відновлення рівня вітамінів “С” (до 76,79±7,23 мкмоль/л; р>0,05) і “Є” (до 3,01±0,23 г/л; р>0,05), а також, що дуже важливо і

вмісту пролактину в сироватці крові (до 4873,83±352,75 мМЕ/л р<0,05). У жінок з більш тяжкими формами анемії вдалос* достовірно підвищити відносно загальноприйнятої профілактики з : дня вміст загального білка (до 16,12±1,34 г/л; р<0,05); казеїну (де 1,54±0,12 г/л; р<0,05); лактози (до 40,89+3,43 г/л; р<0,05) лактоферину (до 3,69±0,35 г/л; р<0,05); вітамінів “С” (до 73,04+6,4] мкмоль/л; р<0,05) і “Є” (до 1,93±0,14 мкмоль/л; р<0,05), а такоя 8І£А (до 10,42±0,88 г/л; р<0,05). Додатково до цього, з 7 дш достовірно збільшився вміст ліпідів (до 38,81±2,41 г/л; р<0,05) : пролактину в сироватці крові (до 4779,32±358,99 мМЕ/л; р<0,05), а :

14 доби і І§М (до 0,29±0,01 г/л; р<0,05).

Все це дозволило знизити частоту первинної гіпогалактії ) жінок з анемією вагітних І-ІІ ст. з 56,7% до 20,0%; (р<0,01), а прг ІІІ-ІУ ст. з 73,3% до 26,7% (р<0,01).

Таким чином, як свідчать отримані результати, у жінок з анемією вагітних ступінь вираженості первинної гіпогалактіі повністю корелює зі ступенем тяжкості анемії. Це проявляється кількісними і якісними змінами в грудному молоці, а також у функції гіпоталамо-гіпофізарної області. Використання комплексного поетапного підходу до вирішення питання профілактики гіпогалактії, починаючи з адекватної кореляції стану фетоплацентарного комплексу, а потім в післяпологовому періоді з місцевим використанням поляризованого світла низької енергії € достатньо ефективним. Це дає нам підставу рекомендувати дану методику для широкого використання в практичну охорону здоров'я.

ВИСНОВКИ:

1. Ступінь вираженості первинної гіпогалактії у жінок з анемією вагітних корелює зі ступенем тяжкості анемії.

2. З метою прогнозування первинної гіпогалактії у жінок з анемією вагітних необхідно використовувати показники стану фетоплацентарного комплексу: ехографічні, допплерометричні і радіомунологічні.

3. Порушення лактації у жінок з анемією вагітних І-ІІ ст. повністю виявляються після 3 доби післяпологового періоду у вигляді кількісних (зменшення об'єму молока до 210,41±15,24 мл; р<0,05)

і якісних змін: достовірне зниження загального білка (до 13,12±1,02 г/л; р<0,05); лактози (до 28,62±2,20 г/л; р<0,05);

вітамінів “С” (до 47,92+4,21 ммоль/л; р<0,01) і “Є” (до 1,46±0,11 ммоль/л; р<0,05), а також рівня пролактину в сироватці крові (до 3372,81±278,41 мМЕ/л; р<0,05).

4. При анемії ІІІ-ІУ ст. ступінь вираженості первинної гіпогалактії носить більш значний характер, що підтверджується значнішим зниженням об'єму молока після 1 доби (до 204,31±13,73 мл; р<0,01), а також серйозними якісними змінами: достовірне зменшення вмісту загального білка (до 10,І2±0,91 г/л; р<0,01); казеїну (до 1,21±0,11 г/л; р<0,05); ліпідів (до 33,24±1,27 г/л; р<0,05); лактози (до 27,4±2,12 г/л; р<0,01); лактоферину (до 2,65±0,22 г/л; р<0,05) і (до 7,03±0,51 г/л; р<0,05).

5. Профілактика первинної гіпогалактії у вагітпих з анемією повинна бути поетапною і комплексною.

- під час вагітності профілактика на підставі використання комплексної терапії, кверцетину, цитохрому С, гепа-мерцу і реопліглюкінкурантилової суміші під контролем ехографічних, допплерометричних і імунологічних показників;

- в післяпологовому періоді застосування кверцетину у сполученні з місцевим використанням на молочні залози поляризованого світла з низькою енергією і в широкому діапазоні (400-2000 нанометрів) по 5 хвилин через 12 годин впродовж 5-7 днів, в залежності від лікувального ефекту.

6. Використання розробленої профілактики гіпогалактії у жінок з анемією вагітних І-ІІ ст. з 7 доби після пологів призводить до відновлення об'єму молока (до 452,53±28,38 мл; р>0,05); нормалізації в ньому вмісту білка (до 20,81±1,42 г/л; р>0,05); лактоферину (до 3,31+0,21 г/л; р>0,05); (до 0,51±0,05 г/л; р>0,05); вітамінів “С” (до 76,79±7,23 мкмоль/л; р>0,05) і “Є” (до 3,01±0,23 г/л; р>0,05), а також рівню пролактину в сироватці крові (до 4873,83±352,75 мМЕ/л; р>0,05).

7. На фоні застосування комплексної профілактики первинної гіпогалактії у жінок з анемією вагітних ІІІ-ІУ ст. достовірно підвищується з 3 дня після пологів вміст в молоці загального білка (до 16,12+1,34 г/л; р<0,05); казеїну (до 1,54±0,12 г/л; р<0,05); лактози (до 40,89±3,43 г/л; р<0,05); лактоферину (до 3,69±0,35 г/л; р<0,05); вітамінів “С” (до 73,04+6,41 мкмоль/л; р<0,05) і “Є” (до 1,93±0,14 мкмоль/л; р<0,05); 8І§А (до 10,42+0,88

г/л; р<0,05); з 7 дня - рівень ліпідів (до 38,81±2,41 г/л; р<0,05) пролактину в сироватці крові (до 4779,32±358,99 мМЕ/л; р<0,05) а з 14 доби і IgM в молоці (до 0,29±0,01 г/л; р<0,05).

8. Використання комплексної поетапної профілактики первинно гіпогалактії у жінок з анемією вагітних дозволяє знизити частоті її розвитку при І-ІІ ст. з 56,7% До 20,0% (р<0,01), а при анемії III IV ст. з 73,3% до 26,7% (р<0,01).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Васюк P.A., Бобкова O.A., Дідух Т.Е. Особливості лактації ) породіль з анемією //Український науково- медичний молодіжниі журнал. - 1997. - №4. - С.53-55.

2. Бобкова O.A., Васюк P.A., Дідух Т.Е. Особливості захиснш факторів грудного молока //Педіатрія, акушерство та гінекологія

- 1998. - №1. - С. 108-111.

3. Кондратенко І.В., Романенко Т.Г., Васюк P.A., Можаєва Н.В. Дідух Т.Е. Вплив наслідків аварії на ЧАЕС на лактацію / Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. • №2-3. - С.92-93.

4. Васюк P.A. Вплив анемії вагітних на стан лактації //Науковиі вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина».- 1999. -вип.8. - С.172-174.

5. Васюк P.A. Профілактика первинної гіпогалактії у жінок : анемією вагітних // Український науково- медичний молодіжниі журнал. - 1999. - №1-2. - С.79-81.

6. Васюк P.A., Романенко Т.Г., Кондратенко I.B., Можаєва Н.В.

Дідух Т.Е. Особенности лактации у женщин, проживающих в зош аварии ЧАЭС //Сб.тр.Крымского медуниверситетг

им.С.И.Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективь развития медико-биологических наук и практическое

здравоохранения». - Симферополь. - 1997. - т.133. - часть 1. -С.198-203.

7. Бобкова O.A., Чобей М.М., Васюк P.A., Яким B.C., Грандей JI.M Особливості лактації у юних первородящих //Збірник науковш праць III пленуму асоціації акушерів-гінекологів України. -Ужгород. - 1999.-С.

АНОТАЦІЯ

Васюк Р.А. Профілактика гіпогалактії у жінок з анемією вагітних. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. -Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

На підставі клініко-лабораторних і функціональних методів клінічно і науково обгрунтована необхідність профілактики первинної гіпогалактії у жінок з анемією вагітних різного ступеня важкості на підставі використання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Крім того, удосконалена методика профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності у жінок з анемією вагітних. Все це в сукупності дозволило знизити частоту первинної гіпогалактії у жінок з анемією вагітних.

Ключові слова: гіпогалактія, анемія, вагітність, профілактика, фетоплацентарна недостатність.

ANNOTATION

Vasyuk R.A. Prophylaxis of hypogalactia in pregnant women with anemia of pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education MH of Ukraine. Kyiv, 1999.

On the basis of clinicolaboratory and functional methods the necessity of primary hypogalactia prophylaxis in women with anemia of pregnancy of various severity degree by using drug and nondrug means is clinically and scientifically substantiated. Besides the method of prophylaxis and treatment of fetoplacental insufficiency im women with anemia of pregnancy was improved. All this on the whole permitted to reduce the frequency of primary hypogalactia im women with anemia of pregnancy.

Key words: hypogalactia, anemia, pregnancy, prophylaxis,

fetoplacental insufficiency.

АННОТАЦИЯ

Васюк P.A. Профилактика гипогалактии у женщин с анемией беременных. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.01 - акушерство и гинекология. Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика М3 Украины, Киев, 1999.

Выполенная научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства. Целью данной научной работы является снижение частоты развития гипогалактии у женщин с анемией беременных на основе изучения особенностей патогенеза и разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств.

Для решения поставленной цели автором было обследовано 120 женщин в анемией, родоразрешенных через естественные родовые пути. При этом использованы современные методы: клинические, биохимические, иммунологические, эхографические, допплеромет-рические и радиоиммунологические.

Впервые проведено изучение особенностей становления

лактации у женщин с анемией беременных в зависимости от степени ее тяжести и состояния фетоплацентарного комплекса. Уточнены особенности течения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов, а также состояния лактации при анемии беременных разной степени тяжести. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе первичной гипогалактии у первородящих женщин.

Впервые научно обоснована методика комплексной поэтапной профилактики первичной гипогалактии у женщин с анемией

беременных различной степени тяжести.

В результате проведенных исследований показано, что степень выраженности первичной гипогалактии у женщин с анемией

беременных коррелирует со степенью тяжести анемии. С целью прогнозирования первичной гипогалактии у женщин с анемией беременных необходимо использовать показатели состояния

фетоплацентарного комплекса: эхографические, допплеромет-

рические и радиоиммунологические. Нарушения лактации у женщин с анемией беременных I-II ст. полностью проявляются с 3 суток

послеродового периода в виде количественных (уменьшения объема молока до 210,41± 15,24 мл; р<0,05) и качественных изменений: достоверное снижение общего белка (до 13,12±1,02 г/л; р<0,05); лактозы (до 28,62±2,20 г/л; р<0,05); витаминов “С” (до 47,92±4,21 ммоль/л; р<0,01) и “Е” (до 1,46±0,11 ммоль/л; р<0,05), а также уровня пролактина в сыворотке крови (до 3372,81±278,41 мМЕ/л; р<0,05). При анемии Ш-1У ст. степень выраженности первичной гипогалактии носит более значительный характер, что подтверждается более значительным снижением объема молока с 7 суток (до 228,73±21,92 мл; р<0,01), а также серьезными качественными изменениями: достоверное уменьшение содержания казеина (до 1,21+0,11 г/л; р<0,05); липидов (до 33,24±1,27 г/л; р<0,05) и 81§А (до 7,03±0,51 г/л; р<0,05). Профилактика первичной гипогалактии у женщин с анемией беременных должна быть поэтапной и комплексной: во время беременности профилактика фетоплацентарной недостаточности на основе использования кверцетина, цитохрома С, гепа-мерца и реополиглюкин-курантиловой смеси под контролем эхографических, допплерометрических и радиоиммунологических показателей; в послеродовом периоде применение кверцетина в сочетание с местным использованием на молочные железы поляризованного света с низкой энергией и в широком диапазоне (400-2000 нанометров) по 5 минут через 12 часов в течение 5-7 дей, в зависимости от лечебного эффекта. Использование разработанной профилактики гипогалактии у женщин с анемией беременных 1-И ст. с 7 суток восстановить объем молока, а также нормализовался в нем содержание белка, лактоферрина, 1§М, витаминов “С” и “Е”, а также уровень пролактина в сыворотке крови. На фоне применения комплексной профилактики первичной гипогалактии у женщин с анемией беременных Ш-1У ст. достоверно повышается с 3 дня после родов содержание в молоке общего белка, казеина, лактозы, лактоферрина, витаминов “С” и “Е”, с 7 дня - уровень липидов

и пролактина в сыворотке крови, а с 14 суток и 1§М в молоке.

Использование комплексной поэтапной профилактики первичной гипогалактии у женщин с анемией беременных позволило снизить частоту ее развития при 1-П ст. с 56,7% до 20,0% ( р<0,01), а при НЫУст. С 73,3% до 26,7% ( р<0,01).

Ключевые слова: гипогалактия, анемия, беременность,

профилактика, фетоплацентарная недостаточность.

Підписано до друку 12.08.99 р. Формат 60x90/16. Ум. друк. арк. 1,0. Обл.-вид. арк. 1,0.

Наклад 100. Зам. 321.

м. Київ-5, вул. Червоноармійська, 57/3, к.201. Товариство “Знання” України Видавництво та оперативна поліграфія 227-41-23,294-71-27