Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Профилактика, диагностика и лечение острой ранней послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного тракта

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОД

/ і ДЕК 1ЯВ7

БОНДАРЕНКО Ігор Миколайович

УДК 616.33/34-089.168.1-036.1 1-06

ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ РАННЬОЇ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ

14.01.03 - Хірургія АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Харків - 1 997

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інститу гастроентерології МОЗ України, м. Дніпропетровськ •Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор БЕРЕЗНИЦЬКИЙ Яків Соломоновим

- керівник відділення хірургії органів травлення Українського науково-дослідного інституту гастроентерології

Офіційні опоненти:

• Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ДАЦЕНКО Борис Макаровим - завідувач кафедрою хірургії Харківського інституту вдосконалення лікарів;

• доктор медичних наук, професор МАМЧИЧ Володимир Іванович

- завідувач кафедрою хірургії з курсом топографічної анатомії Київської медичної академії післядипломного навчання;

• доктор медичних наук, професор БЕРЕСНЄВ Олександр Васильович професор кафедри загальної хірургії Харківського державного медичного університету

• Провідна установа: Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, відділення невідкладної хірургії органів черевної порожнини

Захист відбудеться 1997р. о _/«3_ годині н

засіданні спеціалізованої вченої ради Д.02.38.04 при Харківськом державному медичному університеті (310022, м.Харків, проспек

Плиімп А \

ЛОПІПО, Т } .

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківськог державного медичного університету (310022, м. Харків, проспек Леніна, 4).

Автореферат розісланий г 1997р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дисертації

Гостра рання післяопераційна непрохідність (ГРПОН) .ілунково-кишкового тракту (ІІІКТ) поряд з перитонітом є айчастішою причиною релапаротомій (РЛ) - (А. А. Шал імов, і.Ф.Саєнко, 1987; Ф.І.Дуденко і співавт., 1988; О.Б.МІлонов і півавт. 1 990; В.І.Мамчич і співавт., 1 995; В.Т.Зайцев і спів-

от 1 Q Q R ■ R ф ґ* о с* u «/■ /"> І гпіоаот 1 QQ8' М П Г n и r u і 11 м u q

W 1 ■ 1 L., Г . II , W • ■ I W W. , .WWW,

.Г.Яновська, 1 996; Ю. В. Балта йті с і співавт., 1 996), озвиваеться у 0,4-0,5% оперованих хворих, що складає 300% від загального числа РЛ (А.А.Яремчук, Ю.В.Балтайтіс, 983; В. О. Бо ндаренко і співавт., 1986; В.С.Савельев, .А.Гологорський, 1987; І.П.Томашук і співавт., 1991;

.М.Даценко і співавт., 1996, R.M.Stewart et.al., 1987). етальність після них складає від 15% до 60%(Б.А.ВІсаітов, 986; Р.Ш. Вахтангішвілі і співавт., 1991; І.Д.Бєломар, .П.Отурін, 1 995; S.K.Chou, T.S.Tsai, 1995), а при аралітичних формах досягає 70-90% (Н. А. Ка расьо в, 1 985;

І. Д. Подільчак, В.К.Огоновський, 1 992; М . П . П а в л о всь ки й і півавт.,1996).

На необхідність поглибленого вивчення питань, пов’язаних профілактикою, діагностикою і лікуванням ГРПОН ШКТ казують Л.Г.Заверний і співавт., 1990; І.Л.Фомічов і співавт., 991; Ю.Л.Шальков і спі в а вт. 1 9 9 3 ; В. А. Ш а п р и нськи й і півавт., 1995; Б.О.МІльков і співавт., 1996; Н.Barkan et.al., 995; D.H.Frageret et.al., 1 995, підкреслюючи, що подальшого ивчення потребують клінічні особливості і рівень летальності залежності від причини ГРПОН ШКТ, рівня перепони, ермінів від початку розвитку, характеру основного захворю-зння, об'єму огтврзції. В Існуючих к л а с и ф і к з ц І я х ці питання ідображені недостатньо.

З врахуванням досягнень фундаментальних наук еобхідне поглиблення знань про патогенез ГРПОН ШКТ, ключаючи стан його періодичної рухівної діяльності, лункової, печінкової та панкреатичної секреції, механізми ервової, гуморальної і паракринної регуляції моторно-екреторних взаємовідношень (J.M. Poliak, 1989; S.J.Keefy t. а I., 1 994; М.Ogata et.al., 1 996). Вирішенню цих питань в ксперименті перешкоджає відсутність можливості одночасної

оцінки реактивності обох ланок вегетативної нервово системи, а також роздільного отримання жовчі панкреатичного соку (С.А.Шалімов і співавт., 1989).

Удосконалення техніки оперативних втручані залишається найважливішим моментом лікування хворих. Виз нана позитивна роль інтубаційної декомпресії ШКТ (І.А.Єрюхії і співавт., 1988; М. М . Вел и гоцьки й і співавт., 1 990; А.Ю.Са пожков, В.І.Нікольський, 1 992; P.R.Freshner et а I., 1 9 9 5) запровадження якої іноді обмежується побогаваннямі легеневих ускладнень. Новий метод оцінки зовнішньогі дихання - комп'ютерна пневмотахометрія дозволяє об'єктивні оцінити його стан і порівняти післяопераційну течію на фон і н т у б а ції і без неї. Також можливе застосування сучасни: технологій при формуванні анастомозів ШКТ. Експеримен тальне підтвердження надійності компресійних пристроїв ефектом "пам'яті форми" (Р.В.Зіганьшин і співавт., 1 990) даі можливість їх клінічного застосування з метою профілактикі непрохідності анастомозів.

Не викликає сумнівів сполученість порушень кишковоп пасажу з високим ризиком гнійно-запалювальних ускладнені (Б.М.Даценко і співавт., 1 995, Г.І.Дуденко, 1 997), що пов'язані з надмірною бактеріальною агресією в умовах імунологічно недостатності (К.Д.Тоскін і співавт., 1 988; О.Є.Лагода співавт., 1996; В.І.Лупальцев і співавт., 1 996). Результатог такого становища є тяжка ендогенна інтоксикація (Г.В.Гусак Г.А.Криворучко, 1 994; О.В.Береснєв і співавт., 1996). Грун товних обстежень ефективності застосування нового вітчиз няного еубіотика біоспорину для профілактики дизбактеріозу ; таких хворих не встановлено. Також відсутні дані прі можливості використання гормонів імунної системи аутоцитокінів в інтенсивній терапії (Т.Гі.Шамшонкова, 1993 Y.Тайга, 1995). Вимагає вдосконалення технологія ї отримання in vitro.

Одним з важливих питань вважаємо повноцінні енергозабезпечення и з фені м с т о р н с - е в з к уаторних порушень для чого можливе застосування ентерального зондовоп харчування (Я.С.Березницький і співавт., 1990; V.A.Edd et.al., 1996). Для його оптимізації представляється вaжливo^ розробка конструкцій зондів, які б знижували неприємн відчуття у хворих і дозволяли при цьому вводити досит

з

рупні і в'язкі суміші з високими енергетичними властивостя-іи. Ефективність ентерального харчування збільшується при аявності способу оцінки травлення та засвоєння білків, жирів а вуглеводів в ШКТ, адаптованого до стану післяопераційних ворих. Важливість розробки такого способу безсумнівна.

Таким чином, незважаючи на значний обсяг інформації ро різні варіанти ГРПОН ШКТ, проблема залишається ктуальною і недостатньо вивченою. Це пов'язано з відсут-істю істотного прогресу в результатах лікування хворих і аявністю цілого ряду практичних і теоретичних питань, що отребують рішення. Поряд з тим, нові можливості лікування ворих відкриваються на основі фундаментальних дослід-ень, які відносяться до суміжних областей медицини.

Зв'язок з науковими програмами

Дисертація містить в собі фрагменти двох науково-ослідних робіт, що виконувались в Українському НДІ астроентерології:

1. "Розробка нової медичної технології діагностики, рофілактики та лікування порушень травлення після операцій а шлунку та позапечінкових жовчовивідних протоках"; номер ержавної реєстрації - УА 01001749, шифр теми - ОК.91.81, ермін виконання - 1992-1996 роки;

2. "Функціональний стан системи травлення при різних

аріантах післяопераційних порушень кишкового пасажу", омер державної реєстрації - 01 950028804, шифр теми -

.25.01.005.94, термін виконання - 1994-1995 роки.

Мета дослідження: підвищити ефективність профі-актики та лікування хворих з ГРПОН ШКТ, знизити ісляопераційну летальність шляхом вдосконалення ехніки операцій, тактики застосування релапаротомій, провадження нових діагностичних критеріїв, лікарських зсобів і технологій при корекції поєднаних ускладнень.

Задачі дослідження.

1. Усвідомити досвід хірургічного лікування хворих з 3П0И ШКТ, розробити нову її класифікацію, обгрунтувати іктику активного застосування РЛ на основі аналізу частоти і зичин виникнення, особливостей клінічної течії непрохідності сля найбільш розповсюджених хірургічних втручань.

2. Визначити причини незадовільних найближчих те віддалених результатів РЛ і встановити вплив запропонованого комплексу діагностичних, тактичних і лікувальних заходів на зниження рівня летальності при ГРПОН ШКТ.

3. Оцінити результати застосування і довести доцільність тривалої закритої інтубації ШКТ при ранньому післяопераційному ілеусі і відсутність негативних ефектів її використання на функцію зовнішнього дихання.

4. Експериментально обгрунтувати безпечність і перевагі-компресійних анастомозів, створених пристроями з ефектом «пам’яті форми» і застосувати їх в клініці, як мето£ профілактики непрохідності анастомозів.

5. Визначити можливі напрямки впливу на стан моторику ШКТ, шлункової, печінкової та панкреатичної секреції, завдяки встановленню ролі механізмів їх нервової, гуморальної паракринної регуляції при різноманітних варіантах експериментально модельованої кишкової непрохідності.

6. Довести сполученість тяжкості післяопераційних моторно-евакуаторних порушень з зростанням рівня ендогенної інтоксикації, дизбактериозу кишечника, імуносупресії визначити клінічну ефективність використання біоспорину для нормалізації мікрофлори ШКТ і аутоцитокінів для профілактики та лікування поєднаних з непрохідністю гнійно-запалювальних ускладнень.

7. Вдосконалити методику ентерального харчування, завдяки розробці нового зонду і способу оцінки травлення, адаптованого до стану післяопераційних хворих.

Наукова новизна дослідження

Вперше визначені відмітні особливості і результати лікування після операційної непрохідності в залежності від характеру основного захворювання і первинної операції, наявності поєднаних ускладнень, рівня перепони. Встановлене кількісне співвідношення різних варіантів ГРПОН ШКТ, запропонована нова її класифікація. Розроблена тактика активного застосування РЛ, використання якої дозволило знизити післяопераційну летальність в 2 рази.

Експериментально показано, що післяопераційне гальмування моторики ШКТ пов’язане з ареактивністю парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи і паракринною

цією соматостатину. Пригнічення секреторної функції шлунку, печінки, підшлункової залози було менш значним і <ороткочаснішим, забезпечувалось збереженною працездатністю секреторних клітин, адекватною відповіддю на дію зегуляторних пептидів, збереженною будовою нервової тканини і гангліїв сплетінь Мейснера і Ауербаха. Висловлена •іпотеза про можливість посилення парезу кишок в результаті дискоординації моторної і секреторної функції І11КТ.

Запропоновано новий спосіб оцінки нервової регуляції илункової секреції, оснований на зміні послідовності дії нсуліну і орніду в сполученні з новою інтерпретацією кривих :екреторного процесу, що дозволило в межах одного дос-іідження встановити тонус як симпатичних, так і парасим-іатичних вегетативних нервових структур (Патент України на іинахід N 1 7506 від 06.05.1 997 p.).

Вперше встановлена частота посилення дизбіотичних іроцесів у товстій кишці у зв'язку з хірургічним втручанням, ;порідненість складу її мікрофлори з флорою гнійно-іапалювальних осередків. Приведені позитивні результати іастосування еубіотика біоспорину до і в ранньому періоді іісля операцій. В роботі подані кількісні характеристики рівня лолекул середньої маси, як показника вираженності індогєнної інтоксикації при моторно-евакуаторних пору-иеннях. Встановлено, що імунна система за умов посиленної іактериальної стимуляції стає неспроможною, що пов'язано з юрушеннями взаємодії між ефекторними ланками імунітету, іперше in vitro одержані аутоцитокіни (гормони імунної истеми) шляхом культивування мононуклеарних клітин ворого в присутності бактеріальних антигенів. Вперше озроблений спосіб профілактики і лікування післяоперацій-их гнійно-запалювальних ускладнень аутоцитокі на м и , адапто-аний для планових і ургентних хворих, що являється принци-ово новим напрямком імунокорекції (Патент України на вина-ід N 17733 від 20.05.1 997 p.). Новими є і результати клініч-

о ї апробації цього методу.

Вперше показано, що знаходження декомпресійних зондів ШКТ не тільки не погіршує функцію зовнішнього дихання, ле й сприяє її прискореному відновленню, завдяки більш фективній ліквідації парезу кишечника. Вперше приведена орівняльна оцінка динаміки функції зовнішнього дихання в

ранньому післяопераційному періоді за даними комп'ютерно пневмотахометрії в залежності від тяжкості моторно евакуаторних порушень.

Вперше зроблена об'єктивна оцінка засвоєнню нутрієнтії в ШКТ в ранньому післяопераційному періоді на підстав нового способу оцінки травлення шляхом полегшеного наван таження, адаптованого до стану післяопераційних хвори: (Патент України на винахід N 17500 від 06.05.1997р.).

Практичне значення результатів дослідження.

Доведено, що проф ілактика ГРПОН ШКТ під час першо операції, врахування можливості її виникнення в залежності ві,і інтраопераційних знахідок і характеру основного захворюванні в поєднанні з ретельним динамічним наглядом, рентгено логічними дослідженнями і своєчасним застосуванням РЛ даі можливість значно покращити результати лікування хворих.

Вивчені причини летальності при ГРПОН ШКТ, визначен шляхи її зниження, реалізація яких дозволила зменшиті летальність за останні 5 років з 29,4% до 14,3%. Аналізог віддалених результатів встановлені причини, які негативні впливають на якість життя пацієнтів, визначені напрямки ї: реабілітаційного лікування. Показана висока ефективність покращення результатів лікування хворих з ГРПОН ШК" застосуванням його тривалої закритої інтубації. Компресійн пристрої з ефектом "пам’яті форми" полегшують створенні а настом оз ів на ШКТ, що являється засобом профілактики ї: непрохідності.

Застосування біоспорину до 6 доз на добу в 1,8 разі зменшує кількість випадків прогресування дизбактеріозу ; оперованих хворих. Визначені критерії тяжкості ендогенно інтоксикації за рівнем молекул середньої маси.

Розроблена технологія отримання аутоцитокінів і мононуклеарних клітин хворого під дією бактериальни: антигенів. Показана висока ефективність аутоцитокінів п р і профілактиці та лікуванні гнійно-запалювальних ускладнень ; планово і ургентно оперованих хворих.

Розроблений спосіб оцінки стану травлення, адаптованиі до раннього післяопераційного періоду. Запропонований зон,і для ентерального харчування дає можливість здійснюваті

ого тривалий час, не визиваючи неприємних відчуттів у ворих (Патент України на винахід N 1 7731 від 20.05.1997 p.). Іоказана можливість застосування сандостатину при ісляопераційних гіперсекреторних синдромах без надмірного изику розвитку динамічної непрохідності ШКТ.

Експериментальній хірургії і гастроентерології запропоно-аний пристрій, для одночасного роздільного збирання жовчі і анкреатичного соку в експерименті (Патент України на

uuovi п М “І 7 О ^ Д п і п П 1 0/1 1 0 0 7 г\ \

VI І І 14 S4 І ^4 І » І ! і- ^ U I (J, \J І . \J ~Т . І ^ І/ І Н ‘ •

Строки обстеження і передопераційної підготовки хворих коронуються застосуванням розробленого зонду, який забез-ечує одночасне вивчення гастродуоденальної моторики і се-реції (Патент України на винахід N 17499 від 06.05.1 997 p.).

Впровадження результатів дослідження в практику

За матеріалами дисертації опублікована монографія

Гостра рання післяопераційна непрохідність кишечника", ви-ано 2 інформаційних листи, отримано 6 Патентів України на инаходи. Положення дисертації висвітлені в 18 журнальних таттях, матеріалах 15 тематичних збірників. Вони доведені

о відома учасників 20 конгресів, конференцій, пленумів ахівців України, близького та далекого зарубіжжя, засідань ніпропетровського обласного товариства хірургів.

Результати досліджень впроваджені у практику роботи ідділень і лабораторій Українського науково-дослідного їституту гастроентерології, кл і ніч ного об’єднання швидкої едичноі допомоги, клінічної лікарні N6 м. Дніпропетровська, ентральної районної лікарні Дніпропетровського району.

Ви кладе ні в дисертації положення включено до програм екційних курсів і практичних занять студентів і курсантів

КіПрОПбТрОБСЬКОі ДбрЖЗоЬіОі М 6 Д И Ч Н 0 і 8 К сі Д 6 М і І та Украінсь-

зго НДІ гастроентерології.

Апробація дисертації. Фрагменти дисертації складені, обговорені і схвалені на науково-практичних знференціях (Дніпропетровськ, 1 992-1 996; Харків, 1993, 994; Кривий Ріг, 1993, 1994), міжнародному семінарі

Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії" (Львів, 995), III конференції хірургів-гепатологів Росії "Нові їхнології в хірургічній гастроентерології" (Санкт-Петербург, 3 95), науково-практичній конференції хірургів України

"Гнійно-септичні ускладнення в невідкладній хірургії" (Харків

1995), Європейському Конгресі міжнародної асоціації гепато панкреато-біліарної хірургії "АІЬеп8'95" (Афіни, 1995) першому Українському Конгресі гастроентерологів (Дніпропет ровськ, 1 995), першому Російському гастроентерологічному тижні (Санкт-Петербург, 1 995), нараді головних хірургії управлінь охорони здоров'я обласних, міських держадміні страцій та завідувачів кафедр а ми хірургії медінститутів ті інститутів вдосконалення лікарів (Київ, 1 995), Пленум Правління наукового товариства хірургів України (Одеса

1996), засіданнях обласних наукових товариств хірургії (Дніпропетровськ, 1992; 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 55 робіт, з них 28 - без співавторів; в тому числі 1 монографія, ' депонований рукопис, 18 статей в фахових журналах, з них £

- самостійних, 33 статті та тези доповідей в інших наукови) виданнях. Отримано 6 Патентів України на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладене на 374 сторінках машинопису, складається з вступу, огляде літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення висновків, практичних рекомендацій. Список використано літератури, який містить 509 джерел (349 робіт вітчизняних те 160 - іноземних авторів) і ілюстрації (46 рисунків та графіків 48 таблиць) займають 113 сторінок тексту.

Особистий внесок автора у розробку основни» положень дисертації. Представлені в роботі матеріали е власним внеском автора в опрацьовану проблему. Визначень* напрямків дослідження, збір та обробка фактичного матеріалу, клінічні обстеження і розподіл хворих на групи, виконання частини первинних і повторних оперативних втручань, теоретичне узагальнення отриманих результатів, практичне застосування визначених положень, побудова на їх підстав відповідних висновків та рекомендацій і підготовка рукопису дисертації проведені автором самостійно. Зробив статистичну обробку матеріалу і аналіз результатів клінічних обстежень експериментальних даних, надрукував у вищезазначена публікаціях, повідомив на конгресах, конференціях, пленумах та нарадах фахівців. У колективних публікаціях та винаходах 80% ідей та розробок належать автору.

Основні положення, винесені до захисту.

1. Врахування характеру основного захворювання, особливостей первинної операції, строків, виду і рівня ГРПОН ШКТ в співставленні з клінічними і рентгенологічними даними дозволяє своєчасно виявити ускладнення, виконати РЛ, що сприяє значному зниженню післяопераційної летальності.

2. Розгорнутий діагноз у хворих з ГРПОН ШКТ повинен відображати її морфо-функціональні і клінічні особливості,

піооии попоплик Л

змін, стадії розвитку і наявність поєднаних ускладнень, що полегшує вибір методу лікування і має прогностичне значення.

3. Посилення післяопераційного парезу кишечника пов’язане з дискоординацією між пригніченою моторикою ШКТ і збереженою секреторною функцією шлунку, печінки, підшлункової залози і залежить від особливостей їх нейрогуморальної та паракринної регуляції.

4. Припинення або спотворення моторно-евакуаторної функції кишечника поглиблює дизбактеріоз, ендогенну нтоксикацію і імунодефіцит для профілактики і лікування яких зарте застосування біоспорину і аутоцитокінів.

5. Тривала інтубація ШКТ сприяє зниженню летальності три ГРПОН, створює сприятливі умови для нормалізації функ-дії зовнішнього дихання, ефективним методом діагностики юрушень якого являється комп'ютерна пневмотахометрія.

6. Новий спосіб вивчення травлення дає можливість зцінити його стан в ранньому післяопераційному періоді, ндивідуально визначати тактику ентерального зондового еарчування, клінічне запровадження якого полегшується за допомогою зонду власної конструкції.

Матеріал і методи дослідження.

Матеріалом дисертації стали клінічні, експериментальні та :пеціальні лабораторні дослідження, архівний матеріал /іедичних карт. Клінічну частину склав аналіз 411 РЛ в зв'язку і ГРПОН ш.КТ, доповнений оцінкою 1Q5 летальних випадків. } л я обгрунтування тактики застосування РЛ у цих хворих іроаналізовані особливості і результати їх використання в алежності від статі і віку, строків виникнення ускладнення, іричин, типу і рівня непрохідності, інтраопераційних знахідок, іб'єму операцій, характеру основного захворювання. У

віддалені терміни після операцій (від 1 до 10 років) визначен фактори, що знижують якість життя колишніх пацієнтів напрямки їх реабілітаційного лікування.

Експеримент виконано на 14 безпородних собаках в віц 3-6 років (всього 72 досліди). Застосовувалось загальні знеболення внутрішньо м'язовим введення м 2,5% розчин аміназіну в розрахунку 7,5 мг/кг маси і кеталару - 5 мг/к маси. Тваринам встановлювали шлункову, дуоденальну тснкокишкову фістули, при цьому через дуоденальну фістул завдяки оригінальному пристрою одночасно роздільні отримували жовч та панкреатичний сік. Фрагменти діляно ІІІКТ, через які встановлювали фістули, піддавали імуногісто хімічним і гістологічним дослідженням (підрахунок кількості Є і О-клітин, оцінка стану нервової тканини і гангліїв сплетін Мейснера і Ауербаха). Завдяки наявності фістул у будь-якиї проміжок часу було можливим вивчати моторику балоно графічним методом, базальну та стимульовану секрецію і ха рактер мікрофлори загальновідомими способами. Інсулії (1 Од/кг маси) використовували, як подразник блукаючи: нервів, орнід (20 мг/кг маси) - як адреноблокатор. Стимуляції печінкової секреції досягалась введенням в стегнову вен холецистокініну-панкреозиміну (по 0,6 кл.Од/кг маси), ; панкреатичної - суїкрепану (синтетичного аналогу секретину таким же чином.

У першій групі із 4 собак досліди проводились на 1, 3, 1і добу після операції, при цьому результати порівнювались контрольними (12 здорових собак). Післяопераційний період тварин першої групи супроврожувався динамічною післяопера ційною кишковою непрохідністю. Через місяць після першо серії експериментів собак знову оперували і порівнювалі особливості післяопераційного періоду при застосуванн сандостатину (по 0,0015 мг/кг маси підшкірно на протязі 3 дії після операцій). В цих експериментах порівну використовува ли здорових собак і собак з попередньо модельованим гіпер ацидним станом. Його досягли шляхом попереднього підшкір ного введення тваринам пентагастрину на протязі 3 місяції (виконавець А.І.Руденко).

Другу серію склали 6 собак, яким додатково моделювалі обтураційну кишкову непрохідність і вивчали ті ж функції ні протязі 24 годин, а потім, після її ліквідації шляхом

релапаротомії, ще 3-5 діб. В шлунковому соці визначали його об'єм, pH, темп секреції Н +, рівень пепсину і гастромукопро-теінів; в периферичній крові - рівень ацетилхоліну, адреналіну, норадреналіну; в жовчі - об'єм секрету, pH, концентрацію та дебіт холевої кислоти, холестерину, білірубіну, білку; в панкреатичному соці - об'єм, pH, рівні амілази, ліпази, трипсину.

В окремій серії дослідів спів ставляли морфогенез загоєння 10 ручних і 10 компресійних анастомозів, створених за допомогою пристроїв з ефектом "пам'яті форми". На повторних операціях виконувалась резекція ділянок кишок з анастомозами для їх гістологічного дослідження. Це відбувалось на 9, 15, 45, 60, 1 1 0 добу після їх створення.

Спеціальні та лабораторні обстеження в клініці виконувались у хворих, розподілених на 3 групи:

1. З неускладненим раннім післяопераційним періодом без ознак парезу кишечника;

2. З явищами динамічної післяопераційної кишкової непрохідності;

3. До і після РЛ у зв’язку з ГРПОН ШКТ.

Виконувались мікробіологічні, імунологічні, біохімічні дослідження (перетравлення та всмоктування нутрієнтів), визначення рівня молекул середньої маси, а для дослідження функції зовнішнього дихання - комп'ютерна пневмотахометрія. Обстеження велись в динаміці в післяопераційному періоді і в більшості випадків до операції.

Визначення імунного статусу проведене 134 пацієнтам (контрольна група - 31, дослідна - 73, група з застосуванням аутоцитокінів - 30); рівня молекул середньої маси 89 хворим (252 дослідження); мікробіологічні дослідження до операції у 52 хворих, після неї - у 109. Склад висіяної мікрофлори говстої кишки спі вставлял и з результатам и досліджень перитонеального ексудату від 162 хворих, вмісту ран від 250 хворих, дренажів - від 38. У 17 оперованих визначена ц и н з м і к з мікрофлори товстої кишки під в п п и в о м в у б І о т и к а зіоспорину. Оцінка стану травлення виконана 78 пацієнтам [всього 213 обстежень), шляхом харчових навантажень <рохмалем, желатиною, олією і визначення в крові динаміки зівня глюкози, оксипроліну, ліпідів, або тригліцеридів.

Стан зовнішнього дихання визначався при аналізі 1 показників петлі "потік-об'єм" форсованого видоху н мікропроцесорній комп'ютерній системі "ETON 01": у 4

хворих встановлені вентиляційні ефекти від зондових методі дослідження і лікування; у 77 хворих порівнювались дані на 1

З, 7 добу після операції при тривалій закритій інтубації ШК (27 хворих), одномоментній інтраопераційній декомпресії (2 хворих), без декомпресії (23 хворих).

С т и т і* с т и ч f ї гї я з н зл і з о т р и м з п о і і н ф о р іуї а ц і і виконано з допомогою інтегрованого пакету програм Microsoft Work 3,0 н; персональному комп'ютері IBM PC/AT 486 під управлінняі операційної системи MS DOS 6.22 і оболонки Windows 3.1 з; допомогою прикладних програм варіаційної статистики Stadii 4.0 і Statgrapher 1.2. При цьому приймались до уваги t критерій Стьюдента, а в імунологічному розділі і величин; факторного навантаження F.

основні результати дослідження

За 16-річний період (1 979-1 995 роки) в двох хірургічни: клініках м. Дніпропетровська оперована 71588 хворих, з них ' 1049 (1,47%) виконувались РЛ (таблиця 1). В 411 (0,57% випадках це було зумовлено ГРПОН ШКТ, що склало 39,2% ві,і загальної кіль кості РЛ. Найбільш імовірною вона була ; первинно оперованих хворих з гострою кишковою непрохідніс тю (в 4,39%), при пораненнях і травмах органів черевно порожнини і операціях на шлунку - у 1,88-2,36%, при інши: захворюваннях - значно рідше. На 3-7 добу після первинно операції виконано 67,5% РЛ при ГРПОН ШКТ, причому співвідношення паралітичних і механічних форм склало 1:4 кожний 4-й випадок меха нічного ілеусу супровод жувавс? порушеннями кровообігу брижі і кишки в зоні перепоні (странгуляційні форми), а у інших хворих мало місце поєднання злукової або обтураційної непрохідності : порушеннями перистальтики кишечника.

В результаті досліджень встановлені деякі закономірнос ті, притамані ГРПОН ШКТ: злукова природа непрохідності маї значну імовірність при будь-яких хірургічних втручаннях причому часто поряд з непрохідністю мають місце поєднай ускладнення - абсцеси, запалювальні інфільтрати, гематоми,

Таблиця 1 - Загальна характеристика оперативних втручань

Вид первинної Операції Кількість операцій кіль- кість РЛ РЛ в % від числа операцій РЛ при ГРПОН ШКТ

Кіль- кість % від ч исла РЛ

Апендекто м ія 42205 344 0,82 141 41,0

При защемленій килі 3803 49 1,3 27 55,1

При гострій кишковій непрохідності 1 093 63 48 76,2

Зашивання перфо-ративної виразки шлунку або дванадцятипалої кишки 2352 79 3,3 35 44,3

Резекція шлунку 1016 70 24 34,3

Органозберігагачі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки 1011 66 19 28,8

При жовчно-кам'яній хворобі 5013 89 1 ,8 10 11,3

іПри гострому панкреатиті 1019 96 11 11,5

При пораненнях та травмах черева 2945 1 09 3,7 57 52,3

Інші операції 11121 84 0,8 39 46,4

Всього оперовано хворих 71588 1 049 41 1 39,2

тощо. Найбільш різноманітні варіанти непрохідності мають місце у хворих після операцій на шлунку і дванадцятипалій кишці при яких, як і при операціях на органах гепатопанкреа-тодуоденальної зони, відносно вище ризик високої непрохідності, тоді як у хворих з гострим апендицитом, кишковою непрохідністю, гінекологічними захворюваннями -перепони більш імовірно локалізуються в дистальних відділах клубової кишки. Розвиток паралітичної непрохідності більш імовірний при наявності розлитого перитоніту під час першої операції, а непрохідність анастомозів нерідко пов’язана з дефектами техніки їх створення. Не можна випускати з поля зору рідкі та казуїстичні випадки ГРПОН ШКТ, які пов'язані з обтурацією кишки пухлинами, нерозпізнаними на першій операції, жовч ними конкрементами, сторонніми предметами, защемленням кишки в ділянці евентрації, інвагінації, гострим розширенням шлунку та його заворотом.

На грунті клініко-статистичних співставлень нами запропонована класифікація ранніх післяопераційних моторно-евакуаторних порушень (таблиця 2). Вона дає можливість хірургам тримати в полі зору багаточисленні варіанти ГРПОН ШКТ, а приведений нижче аналіз летальності дозволяє мати обгрунтований прогноз результатів лікування.

Найближчі результати лікування хворих з ГРПОН ШКТ на першому етапі (1979-1990 роки) не викликали оптимізму -після 306 РЛ було 90 (29,4%) летальних випадків (таблицяЗ). РЛ при ГРПОН ШКТ у первинно оперованих на фоні розлитого перитоніту супроводжувалась 58,1% летальності, тоді як при місцевому - 10,2% . Якщо непрохідність ШКТ була єдиним ускладненням на РЛ, то летальність складала 11,9%, при наявності поєднаних ускладнень - 24,3%, при паралітичному ілеусі - 57,3%. У хворих з защемленими килами при розвитку ГРПОН ШКТ летальність - 40,7%, тоді як з гострим

апендицитом - 17,0%. Висока тонкокишкова непрохідність дала 37,0% летальності, низька - 15,4%.

Основним засобом профілактики ГРПОН вважаємо адекватність першої операції, доповнення її вісцеролізом, декомпресією ШКТ, антипаретичною терапією. Для підвищення її ефективності в експерименті визначені механізми посилення парезу кишок і напрямки їх корекції. Встановлено, що в перші години моделювання непрохідності відзначене підсилення кис-

Післяопераційний парез кишечника

— своєчасно ліквідований в результаті консервативної терапії'

— переростаючий в механічну або паралітичну непрохідність

•-Гостра рання післяопераційна непрохідність ШКТ

С

морфо-функціональні особливості ..........Механічна

з порушенням кровопостачання • кишки

- заворот

- защемлення (внутрішнє або на участку евентрацм)

- вузлоутво-рення

без порушення

• кровопостачання кишки

- По стадіях розвитку

фаза гострих порушень кишкового пасажу (1-стадія)

фаза гострих порушень внутрістінкової гемодинаміни (2-стадія)

■— фаза перетоніту (З-стадія)

-По ступіню вираженості

Обтураційна І Змішана

форма | форма

абсцес

пухлина

— інфільтрат

— кіста стороннє тіло

•Паралітична

* жовчнии камінь

- каловий камінь

•набряка анастомозу

- рубцеве звуження

- паразити

- пухлина

локальним

процес

розповсюд-

жений

процесс

- на фоні прогресуючого перитоніту

-на фоні порушень мезентериального кровообігу

• в результаті інших причин

• повна часткова

■ По тяжкості патологічних змін

-зі збереженою життєздатністю кишки • з некрозом кишки

■ По наявності сполучених ускладнень

• едине ускладнення •— в сполученні з іншими ускладненнями

По клінічній течії

■ бурхлива форма •— в'ялотекуча форма

■По методу лікування

■ підлягає консервативному лікуванню *— підлягає оперативному лікуванню

•По локализации перепони: на рівні

шлунка -ДГІК-

- товсто» кишки

- тонкої кишки

Таблиця 3 - Результати РЛ при ГРПОН ШКТ в залежності від характеру основного захворювання

Вид первинної операції Вивчаємий проміжок часу

1979-1990 1991-1995 1979-1995

чис ло РЛ Помер л 0 хво рих % таль НОСТ1 чис ло РЛ по- мер ло хво рих - % таль нос:ті Чис ло РЛ по- мер ло хво рих . % ” Л С _ -таль н о с т і

Апендектомія 115 22 19,1 26 2 7,7 141 24 17,0

При защемленій килі 20 1 1 V ' ‘ * ■ ; * >■ .. <. - 7 0 0,0 27 11 40,7

При гострій кишковій непрохідності 38 12 31,6 10 0 0Т0 : 48 12 25,0

Зашивання перфоратив-ної виразки шлунку або дванадцятипалої кишки 21 7 рііі 14 6 ' -і і# 35 13 3 7,1

Резекція шлунку 18 6 33,3 6 1 16; 7 24 7 29,2

Органозберігаючі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки 8 3 37,5 11 2 18,2 1 9 5 26,3

При жовчно-кам’яній хворобі 7 3 42,9 ■5 ч/ 0 0/0 1 0 3 30,0

При гострому панкреатиті 9 4 44,4 2 0 .0,0 11 4 36,6

При пораненнях та трзвмзх ЧбрбВЗ 37 18 Ші 20 3 15,0 57 21 36,8

Інші операції 33 4 12,1 6 1 16,6 39 5 12,8

Всього оперовано 306 90 29,4 1 05 15 14,3 41 1 105 25,5;

ої шлункової секреції, а потім - її пригнічення. Воно упроводжувалось порушенням періодичної рухівної діяльнос-

і ШКТ, зникненням основного ультрадіанного ритму, а в одальшому - стійким парезом за даними балонографії. При іьому не відзначено стимулюючої дії інсулін-орнідного тесту, 40 свідчить про порушення вегетативної нервової регуляції. Іведення гістаміну, навпроти, посилювало кислотопродукцію, 40 відображало збереження працездатності секреторних літин шлунку. Також зберігалась гістологічна будова сплетінь /Іейснера і Ауербаха, нервової тканини стінки органів. Ірогресуюче зниження через 6 і 24 години тривалості епрохідності виявлення О-клітин (що продукують соматоста-ин) з 41,0±1,0 до 18,0±2,5 (Р<0,001) співпадало з гальмуван-ям секреторної активності шлунку. В ранньому післяопера-[ійному періоді шлункова секреція більш тривалий час була ригніченою, тоді як показники печінкової і панкреатичної екреції швидко відновлювались, що пояснюється більшою алежністю шлункової секреції від вагосимпатичних впливів, а ечінково-панкреатичної - від гуморальних і паракринних.

Таким чином, рання післяопераційна кишкова непро-ідність супроводжувалась ареактивністю холінергічних труктур, регуляція функцій ШКТ, в значній мірі, реалізу-алась гуморальним і паракринним шляхом, що свідчить про іеобхідність застосування холінергічних препаратів та інгібі-орів холінестерази в комплексі антипаретичних заходів.

В процесі динамічного нагляду за оперованими раховуємо ефективність антипаретичної терапії, а при її в і д -утності застосовуємо тактику активного хірургічного ліку-ання хворих з ГРПОН ШКТ, запровадження якої сприяло ниженню летальності за останні 5 років до 14,3% після 105 ’ Л. При встановленні показань до РЛ враховуємо наявність ід час першого втручання тяжкого перитоніту, злукового про-Iесу, травматичних маніпуляцій з кишечником. Ці фактори і складнена післяопераційна течія на 3-7 добу, особливо у зорих з к •/, щ к о в о ю непрохідністю, після операцій на шлунку та . зв’язку з пораненнями органів черевної порожнини най-астіше пов’язані з ГРПОН ШКТ. При її діагностиці врахо-уємо, що непрохідність з порушеннями кровопостачання ишки супроводжується бурхливою течією, а для рентге-юлогічного підтвердження діагнозу достатнє одноразове

оглядове дослідження. Обтураційні форми розвиваютьсі повільніше, але в усіх випадках вважаємо доцільною раннк РЛ, особливо, коли по назогастральному зонду виділяєтьс? більше 1 л вмісту, а в динаміці його об’єм зростає.

РЛ повинна відповідати вимогам малотравматичності забезпечити ліквідацію непрохідності і поєднаних ускладнень дренування 11ІКТ і черевної порожнини. Для хірургічног< лікування ГРПОН ШКТ в 308 (74,9%) випадках був достатнії* вісцероліз, резекція кишки - у 34 (8,3%), усунення завороту у 31 (7,5%), обхідне анастомозування - у ЗО (7,3%), інші дії у 8 (2,0%) пацієнтів. Поряд з тим, зниженню летальності ні другому етапі сприяло широке використання закритої тривало декомпресії ШКТ.

Для профілактики непрохідності анастомозів нами ні підставі позитивних даних експериментальних досліджені освоєна методика компресійних анастомозів засобами : ефектом "пам'яті форми". Встановлено, що після міграці скріпки до ШКТ на її місці швидко формується "ніжний рубець, епітелізація наступає в більш ранні строки, а і віддалені терміни - гістологічна структура в зон компресійного анастомозу практично не відрізняється ві^ нормальної.

Одним з найважчих наслідків ГРПОН ШКТ була тяжкі ендогенна інтоксикація. Надійним критерієм її кількісно оцінки виявилось визначення рівня молекул середньої маси і периферичній крові. Зі зростанням тяжкості моторно евакуаторних порушень вони прогресивно збільшувались досягнувши максимума в групі хворих з ГРПОН ШКТ 1749±171,4 мг/л (рисунок 1). Даний тест мав не тількі діагностичне, а й прогностичне значення.

Джерелом ендогенної інтоксикації ставали, головнин чином, бактериальні антигени мікроорганізмів Е.соїі стафілококів, протея, клебсієли, які виявлялись також у 10,5 31,6% висівів з раньового та дренажного вмісту перитонеального ексудату. Мікробіологічними дослідження мі встановлено, що дизбактеріоз кишечника, виявленні напередодні операції у 96,1% хворих, після неї прогресував і 54,3% випадків, при цьому частота тяжких стуленії дизбактеріозу збільшилась у 2,4 рази. При застосуванн еубіотика біоспорину до 6 доз на добу дизбактеріоз посилю

зався лише у 29,4% хворих, що в 1,8 раза менше, ніж в сонтрольній групі. Це дозволило рекомендувати ентеральне іастосування біоспорину, в тому числі через зондові пристрої. Нами розроблений зонд, який знижує неприємні відчуття від ■ривалого його перебування у хворого завдяки змінному іерерізу і оригінальному з'єднуючому вузлу, що підвищує ювноцінність ентерального харчування.

’исунок 1 - Динаміка показників рівня молекул середньої маси при

іізноманітних варіантах післяопераційних порушень кишкового пасажу розподіл по групах - пояснення в тексті)

В умовах посиленої бактериальної антигенної стимуляції і нтоксикації зростає значення імунологічної реактивності ірганізму хворих. Найтяжча імуносупресія виявлена при Р П ОН ШКТ, причому вона характеризувалась не тільки кіл ь-існим зниженням показників клітинного, гуморального імуні-ету і неспецифічної резистентності організму, а й порушен-ями регуляторних факторів - інтерлейкінів..

Нами розроблений спосіб аутоімуно модуля ції шляхом ведення пацієнту комплексу регулятор них факторів - ауто-, и то кі н і в, отриманих in vitro при стимуляції його юнонуклеарних клітин власними бактериальними антигенами, иділеними з перитонеального ексудату, мікрофлори кала, або з астосуванням вакцини БЦЖ (рисунок 2). Аутоцитокіни вводимо а першу добу після планових операцій, а після ургентних -

Молекули середньої маси

III група

Строки після операції

додатково на 3-4 добу. Встановлено, що вони запобігають розвитку імуносупресії, причому чим більш пригніченим був імунітет первісно, тим інтенсивнішою була реакція на введення аутоцитокінів, які по своїй суті являються гормонами імунної системи. Статистична обробка імунограм у хворих, що отримували аутоцитокіни, в порівнянні з контрольною групою, вірогідно довела доцільність їх використання.

Рисунок 2 - Схема способу застосування аутоцитокінів

Дослідженнями перетравлення та всмоктування нутрієнтів у ранньому післяопераційному періоді встановлено, що найбільш доцільне введення хворим білкових субстратів, тоді як всмоктування жирів різко порушене. Також, було визначено, що максимальне зростання рівня оксипроліну і тригліцеридів відзначалось через 3 години, а глюкози - через

2 години після харчового навантаження. Це дало можливість обгрунтувати полегшений навантажувальний тест при вивченні травлення та всмоктування, адаптований до стану хворих в ранньому післяопераційному періоді. Зміна технології тесту в порівнянні з відомою дозволила в 4 рази зменшити кількість соняшникової олії, яка використовувалась, як ліпідна

навантажувальна субстанція і запобігти виникненню неприємних відчуттів у хворих від процедури.

Широко використовуючи зондові пристрої для декомпресії ШКТ і харчування пацієнтів було необхідним визначити їх вплив на функцію зовнішнього дихання з використанням комп'ютерного пневмотахометра "ETON 01". Встановлення, або вилучення зондів з ШКТ не приводило до суттєвих змін показників петлі "потік-об'єм" форсованого видоху, які не змінювались, або отінювались щонайбільше на *1 -5% , що не дозволяє вважати тенденцію закономірною. В той же час, порівняльна характеристика динаміки функції зовнішнього дихання в трьох групах хворих - з тривалою, одномоментною інтраопераційною декомпресією ШКТ і без неї показала, що зменшення метеоризму при інтубації створює кращі умови для функціонування легень, сприяє прискореному відновленню показників пневмотахометрії після хірургічних втручань. При цьому виявлена висока достовірність різниці показників методом варіаційної статистики.

При визначенні віддалених результатів лікування хворих з ГРПОН ШКТ встановлено, що на протязі першого року після перебування в стаціонарі негативні результати були пов’язані з нагноєнням ран у 76% пацієнтів, лігатурними норицями - у 52%. В подальшому скарги респондентів концентрувались навколо післяопераційних кил - у 64%, порушень травлення і больового синдрому, причому у 48% він став серйозною проблемою. Шляхом самооцінки свого стану 20% вважали віддалені результати добрими, 52% - задовільними і 28% - незадовільними. Найчастіше незадовільні випадки були пов'язані з наслідками резекцій значних ділянок ШКТ під час операцій. Втрата працездатності у обстеженого контингенту склала 16%.

Таким чином, комплексний підхід до вирішення поставлених завдань з врахуванням накопиченого клінічного досвіду, даних експериментальних і спеціальних досліджень дозволив отримати нові науково обгрунтовані результати, які сприяють розв’яззнню важливої нзукової проблеми І покращенню результатів лікування хворих з ГРПОН ШКТ.

ВИСНОВКИ

1. ГРПОН ШКТ являється найбільш розповсюдженим раннім післяопераційним ускладненням, причиною 3 9,2% всіх

релапаротомій і складає 5-6 випадків на кожну 1000 абдомінальних операцій. Частота ГРПОН ШКТ у хворих з гострою кишковою непрохідністю, пораненнями та травмами черева та після операцій на шлунку в 4-5 разів вища, ніж при інших захворюваннях.

2. Дві третини релапаротомій при ГРПОН ШКТ виконуються на 3-7 добу після першої операції в зв'язку зі спаєчною або паралітичною непрохідністю. Більш ранні релапаротомії переважно пов'язані з діагностичними або технічними недоліками першої операції. Більш пізні релапаротомії мають місце на фоні поєднаних з ГРПОН ШКТ ускладнень, що погіршує результати лікування.

3. Механічна ГРПОН ШКТ в 4 рази частіше паралітичної є причиною релапаротомій; кожний четвертий випадок механічної непрохідності супроводжується порушеннями кровопостачання кишок. Злуковий процес лише в половині випадків являється безпосередньою причиною непрохідності, в інших хворих він поєднаний з різноманітними варіантами непрохідності або відсутній. До 3% випадків ГРПОН ШКТ відносимо до казуїстичних. Частіше всього локалізація перепон відзначається в дистальних відділах здухвинної кишки - в 33,1%, а в кожного п'ятого хворого відзначена висока непрохідність.

4. Рівень спаєчної непрохідності не обов'язково тяжіє до місця основної оперативної дії; при наявності тяжких доопераційних ускладнень основного захворювання зростає імовірність непрохідності поблизу основного патологічного осередку. Після операцій на шлунку, органах гепатопанкреатодуоденальної зони більш можлива висока непрохідність ШКТ; у хворих з гострим апендицитом, гострою кишковою непрохідністю, гінекологічною патологією частіше розвивається низька післяопераційна кишкова непрохідність. Найбільша різноманітність етіологічних факторів ГРПОН ШКТ відзначена у оперованих з приводу виразок шлунку і дванадцятипалої кишки.

5. Використання розробленої класифікації ранніх післяопераційних моторно-евакуаторних порушень в ШКТ дозволяє хірургам враховувати багаточисленні варіанти ГРПОН, обгрунтовано визначати показання до релапаротомії,

прогнозувати її наслідки, базуючись на результатах, отриманих при вивченні летальності.

6. На результати р е л а п а р ото м і й при ГРПОН ШКТ впливають особливості і характер основного захворювання, якість виконання першої операції, своєчасність діагностики непрохідності і повторної операції, застосування декомпресії кишечника, адекватна корекція поєднаних ускладнень.

7. Декомпресія кишечника являється ключовим етапом

~ ~ гппли іііі/т ; .... ..-

ііриц^ілсігчіуігчгі і лиуоаппя ігііч*мі ш і\ і і відпивлспгги

його моторики, нормалізації спектру мікрофлори, зниженню інтоксикації. Зонди для декомпресії кишечника і ентерального харчування не поглиблюють порушення легеневої вентиляції. Розроблений зонд полегшує сприйняття ентерального зондового харчування хворими. Найбільш доцільними субстратами для нього в ранньому післяопераційному періоді є білки і вуглеводи. Зміна технології вивчення травлення дозволяє застосовувати полегшені навантажувальні проби при оцінці стану перетравлення та всмоктування нутрієнтів.

8. Компресійні анастомози, створені з використанням пристроїв з ефектом "пам'яті форми", сприяють більш швидкій епітелізації в порівнянні з ручними аналогами, характеризуються відсутністю грубого рубця у віддаленому періоді і можуть розглядатись як засіб профілактики непрохідності анастомозів.

9. В післяопераційному періоді відзначається співпадання

ступеня пригнічення моторики ШКТ і шлункової секреції з ареактивністю вегетативної нервової системи. Зміни зовнішньосекреторної функції печінки і підшлункової залози менше виражені і короткочасніші, забезпечуються збереженою нейро-ендокринною регуляцією. За допомогою

запропонованого інсулін-орнідного тесту в межах одного дослідження можлива оцінка реактивності парасимпатичної і симпатоадреналової регуляторних систем.

10. Пригнічення секреторної функції органів травлення п о в1 я з з н © з викидом с о м з т о с т з т и н у О - к л і т и м з м и Ні К Т Його синтетичний аналог - сандостатин ефективно гальмує шлункову, печінкову і панкреатичну секрецію в клініці і експерименті, істотно не поглиблюючи при цьому моторно-евакуаторних порушень. В ранньому післяопераційному періоді, особливо при неможливості декомпресії кишечника

сандостатин може застосовуватись для зменшення об’єму секреції до порожнини UIKT.

11. Дизбактеріоз кишечника в ранньому

післяопераційному періоді прогресував в 54,3% випадків, що сприяє зростанню ендогенної інтоксикації, підтвердженої дослідженнями рівня молекул середньої маси. Застосування вітчизняного еубіотика біоспорину покращує мікроекологію травного каналу.

12. ГРПОН ШКТ супроводжується тяжким імунодефіцитом. Застосування аутоцитокінів, отриманих in vitro при стимуляції мононуклеарних клітин бактериальними антигенами, характеризується значною імуностимулюючою дією і високою ефективністю при профілактиці і лікуванні гнійно-запалювальних ускладнень.

13. Запровадження тактики активного використання релапаротомій дозволило знизити летальність при ГРПОН ШКТ в 1991-1 995 роках до 14,3% в порівнянні з 29,4% за попереднє десятиліття. Віддалені результати релапаротомій при ГРПОН ШКТ у 20% пацієнтів визнані добрими, у 52% -задовільними і незадовільними - у 28%. Незадовільні віддалені результати викликані функціональними і органічними порушеннями травлення, пов’язаними з наслідками вилучення органів, неадекватним вибором методу операції і в меншій мірі - з наслідками злукової хвороби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної діагностики ГРПОН ШКТ необхідно

враховувати імовірність її розвитку при різних захворюваннях органів черевної порожнини, маючи на увазі зростаючий ризик у хворих з розлитим перитонітом, масивними злуками. при значному залученні ’ШКТ до патологічного процесу і високій травматичності первинних операцій. Ускладнена

післяопераційна течія у хворих з гострою кишковою непрохідністю, защемленими килами, пораненнями та травмами черева, перфоративними виразками - найбільш імовірно пов'язана з ГРПОН ШКТ.

2. При визначенні показань до релапаротомії приймати до уваги можливість бурхливої течії странгуляційної післяопераційної непрохідності, що обмежує строки

обстеження хворих оглядовою рентгенографією органів черевної порожнини і поступове зростання симптоматики обтураційної непрохідності, заключне рішення на користь якої можливе на грунті даних динамічного рентгенологічного дослідження з використанням контрастних речовин і оцінки ефективності антипаретичного комплексу.

3. Основним засобом профілактики ГРПОН ШКТ вважати своєчасно і бездоганно виконану первинну операцію. Вона повинна адекватно корегувати основну патологію і сполучені ускладнення, передбачати ретельну ревізію органів черевної порожнини, перитонізацію десерозованих ділянок, відокремлення кишкових петель сальником від дренажів і розрізів, санацію черевної порожнини і тривалу закриту інтубацію ШКТ при наявності механічних перепон чи тяжкому перитоніті. Застосування компресійних пристроїв з ефектом "пам'яті форми" знижує імовірність непрохідності анастомозів.

4. Релапаротомію при ГРПОН ШКТ слід виконувати з широкого серединного доступу, враховуючи при цьому можливість пошкодження підпаяних петель кишок. Релапаротомія передбачає повний вісцероліз, а при його неможливості - обхідне анастомозування, резекцію некротизованих ділянок ШКТ, перетин штрангів, усунення заворотів; необхідно також враховувати можливість непрохідності на рівні анастомозів і казуїстичні випадки - у зв'язку з обтурацією кишки пухлинами, сторонніми предметами, жовчними конкрементами, а також інвагінацію, защемлення кишки на участку евентрації, заворот, гостре розширення шлунку. Релапаротомію слід завершувати декомпресією ШКТ, віддаючи перевагу тривалим закритим метода м.

5. Для об'єктивної оцінки тяжкості ендогенної інтоксикації визначати в сироватці крові рівень молекул середньої маси, приймаючи за норму рівень 250-450 мг/л. Досягнення рівня 1400-1500 мг/л вважати вкрай тривожним лабораторним п з р з м в т р О М , Я К И И В Я М □ Г О С ІНТСпСИВНОі Д 8 3 і Н 7 О К С И К 3 ц і й н о ї

терапії.

6. Застосовувати комп'ютерну пневмотахометрію в ранньому післяопераційному періоді для якісної і кількісної діагностики легеневих розладів, на підставі аналізу основних пегеневих об'ємів і показників петлі "потік-об’єм"

форсованого видоху. Метод простий, безпечний, добре переноситься хворими, інформативний, має високу точність.

7. При необхідності гальмування зовнішньосекреторної функції шлунку, печінки, підшлункової залози у хворих з гіперсекреторними синдромами і невиконаною декомпресією ШКТ можливе застосування сандостатину підшкірно 2-3 рази на добу, що не викликає істотного посилення післяопераційного парезу кишечника.

8. Вітчизняний еубіотик біоспорин сприяє нормалізації мікрофлори ШКТ. Хворим, що йдуть на планові абдомінальні операції, показане пер о раль не застосування біоспорину по 2 дози 3 рази на добу, починаючи за 3-4 доби до операції впродовж 10 діб.

9. З метою профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запалювальних ускладнень застосовувати комплекс аутоцитокінів, отриманих in vitro шляхом стимуляції мононуклеарних клітин хворого аутовакциною, виготовленою з дезактивованої мікрофлори товстої кишки для планово оперованих, а в ургентних випадках - з флори перитонеального ексудату чи вакцини БЦЖ. Комплекс аутоцитокінів вводити підшкірно навколо післяопераційного поля з 4-5 точок об’ємом до 3 мл на першу, а для ургентних хворих і на 3-4 добу після операції.

10. Широко використовувати в післяопераційному періоді ентеральне харчування, застосовуючи для цих цілей розроблений зонд. Склад сумішів підбирати індивідуально, враховуючи збереженність, головним чином, перетравлення і всмоктування білків і вуглеводів, а також результатів дослідження перетравлення та всмоктування по розробленій полегшеній навантажувальній методиці.

і 1. Рекомендувати тривалий диспансерний нагляд за хворими після релапаротомій при ГРПОН ШКТ, приймаючи до уваги необхідність заключної реабілітації від гнійно-запалювальних ускладнень на протязі першого року, а в подальшому - своєчасно лікувати хворих в зв'язку з післяопераційними вентральними килами, забезпечити комплексну терапію порушень травлення, больового синдрому, проявів злукової хвороби. Звернути увагу на необхідні сть психо-емоційної, трудової і соціальної реабілітації пацієнтів.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Острая ранняя послеоперационная непроходимость кишечника / И.С.Белый, Л.В.Новицкая-Усенко, И.В.Перец, И.Н.Бондаренко. - К.: Здоров'я, 1993. - 256 с.

2. Ужва В.П., Бондаренко И.Н. Острая послеоперационная печеночно-почечная недостаточность у хирургических больных II Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1990. - N 5. - С. 120-122.

3. Бондаренко Н.М., Перец И.В.. Бондаренко И.Н. Ближайшие результаты лечения больных с острой ранней послеоперационной непроходимостью кишечника II Клиническая хирургия. - 1993. - N 4.

- С. 20-22.

4. Кутовой А.Б., Бондаренко И.Н. Способ предупреждения послеоперационной спаечной болезни брюшной полости // Клиническая хирургия. - 1993. - N 4. - С. 61-63.

5. A Randomized Study of Re-Operations after Conventional Cholecystectomy (CC) versus Laparoscopic Cholecystectomy (LC) I Ja.Bereznitsky, I.Bondarenko, B.Shevchenko, S.Shiriaev, A.Semashko II A World Journal of Hepatic, Pancreatic and Biliary Surgery. - 1995. - V. 9 (Suppl.1). - P. 93.

6. Surgical Treatment of Necrotizing Pancreatitis (NP) Complications: Results of Long-Term (15 year) investigations I I.Bondarenko, N.Bondarenko, Ja.Bereznitsky II A World Journal of Hepatic, Pancreatic and Biliary Surgery. - 1995. - V.9 (Suppl.1). - P.151.

7. Секреторная функция (СФ) верхних отделов желудочно -

кишечного тракта (ЖКТ) при экспериментальном парезе кишечника / И.Н.Бондаренко, И.И.Шелекетина, И.Т.Кругликов, А.И.Руденко II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. - 1995. - T.V. - N 3. - С. 107

8. Влияние сандостатина на внешнесекреторную функцию желудка, П0ч@ни и поДЖ0лудочной железы / И.Н.Бондаренко, И.И.Швлскотинз, И.Т.Кругликов, А,И.Руденко II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995.- T.V. - N 3. - С.106

9. Березницкий Я.С., Бондаренко Н.М., Бондаренко И.Н. Новые подходы к профилактике и лечению послеоперационного перитонита и непроходимости кишечника II Клиническая хирургия. - 1996. - N 2-3.

- С. 8-9

10. Филиппов Ю.А., Бондаренко И.Н. Клинические и экспериментальные аспекты острой ранней послеоперационной

непроходимости желудочно-кишечного тракта // Журнал Академії медичних наук України. - 1996. - Т. 2. - N 1. - С. 88-99.

11. Бондаренко И.Н. Современные принципы профилактики, диагностики и лечения больных с ранней послеоперационной непроходимостью желудочно-кишечного тракта // Харьковский медицинский журнал. - 1997. - N 2. - С. 35-37.

12. Бондаренко И.Н. О возможности исследования состояния

пищеварения в раннем послеоперационном периоде II Вестник проблем биологии и медицины. - 19S7. - Вып. 10. - С. 107-113.

13. Бондаренко И.Н. Вентиляционные эффекты декомпрессии

кишечника в раннем послеоперационном периоде // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - Вып. 10. - С. 114-119.

14. Бондаренко И.Н. Отдаленные результаты лечения больных, перенесших релапаротомию в связи с острой ранней послеоперационной непроходимостью (ОРПОН) желудочнокишечного тракта (ЖКТ) II Вестник проблем биологии и медицины. -1997. - Вып. 10. - С. 120-124.

15. Бондаренко И.Н. Динамика восстановления показателей внешнего дыхания после выполнения лапароскопических и открытых операций II Клиническая хирургия. - 1997. - N 1. - С. 22-23.

16. Бондаренко И.Н. Острая ранняя послеоперационная непроходимость кишечника у больных с гастродуоденальной язвой // Клиническая хирургия. - 1997. - N 3-4. - С. 22-23.

17. Бондаренко І.М. Про можливість оцінки стану нервової

регуляції шлункової секреції// Медичні перспективи. - 1997. - Том II. -N 2. - С. 12-14.

18. Бондаренко И.Н. Релапаротомия в хирургическом лечении острой ранней послеоперационной непроходимости (ОРПОН) желудочно-кишечного тракта II Клиническая хирургия. - 1997. - N 7-8.

- С. 19-21.

15. Бондаренко И.Н. Ипшунокоррекция аутоцитокинами в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии // Журнал Академії медичних наук України. - 1997. - Т.З. - №

3. - С. 472-482.

20. Патент 96020413, Україна, МПК А 61 В 10/QQ. Пристрій для одночасного роздільного забору жовчі і панкреатичного соку в експерименті / Бондаренко І.М., Руденко A.I., Крекнін О.Ф. (Україна); №17236; Заявл. 02.02.96; Рішення 12.03.97. -6с.

21. Патент 96072608, Україна, МПК А 61 М 25/00. Зонд для дослідження органів травлення / Філіпов Ю.О., Руденко A.I., Крекнін О.Ф., Бондаренко і.М. (Україна); № 17499; Заявл. 02.07.9 6; Рішення 06.05.97. - 6 с.

22. Патент 96052158, Україна, МПК А 61 В 5/00, А 61 В 10/00. Спосіб діагностики порушень травлення в ранньому післяопераційному періоді / Філіпов Ю.О., Шелекетіна і.і., Бондаренко І.М., Аверянова Л.П., Крекнін О. Ф. (Україна); № 17500; Заявл. 31.05.36; Рішення 06.05.3/. -8 с.

23. Патент 96052159, Україна, МПК А 61 В 10/00. Спосіб оцінки стану нервової регуляції шлункової секреції / Філіпов Ю.О., Бондаренко І.М., Руденко А.І., Крекнін О.Ф. (Україна); № 17506; Заявл. 31.05.96; Рішення 06.05.97. - 12 с.

24. Патент 96072847, Україна, МПК А 61 М 25/00. Зонд для ентерального харчування / Бондаренко і.М., Крекнін О.Ф., Лаздон B.C. (Україна); № 17731; Заявл. 16.07.96; Рішення 20.05.97. - 7 с.

25. Патент 96072846, Україна, МПК А 61 К 39/02. Спосіб

профілактики і лікування післяопераційних гнійно-

запалювальних ускладнень / Шамшонкова Т.П., Бондаренко І.М., Вчорашня Н.М., Тропко Л.В., Чернякова В.І., Лозенко Л.В., Крекнін О.Ф., Григор’євих Л.В. (Україна); N° 17733; Заявл.16.07.96; Рішення 20.05.97. - 11 с.

26. Клинические и экспериментальные аспекты острой

ранней послеоперационной непроходимости кишечника /Бондаренко И.Н.; Украинский НИИ гастроэнтерологии. -

Днепропетровск, 1993. - 208 с. - Рус. - Деп. в ГЦНМБ России 12.03.93, № 23204.

27. Бондаренко И.Н. Острая ранняя непроходимость

кишечника, как причина релапаротомии при резекциях желудка // Актуальные вопросы медицины и биологии (аннотированная программа научно-практической

конференции)/ - Днепропетровск, 1992. - С. 109.

28. Бондаренко И.Н. Острая ранняя послеоперационная непроходимость кишечника у больных с острым аппендицитом// (там же - С. 103)

зо

29. Бондаренко И.Н. Редкое наблюдение ранней послеоперационной непроходимости кишечника после аппендэктомии // Актуальные вопросы медицины и биологии. Вьіп.ІУ (сб.работ). - Днепропетровск, 1993. - С. 167.

30. Бондаренко И.Н. Рецидивирующая острая ранняя непроходимость кишечника // (там же - С. 182),

31. Бондаренко И.Н. Ранняя непроходимость кишечника в структуре послеоперационных абдоминальных осложнений // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости (Тезисы докладов областной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургических болезней педиатрического, стоматологического и медикопрофилактического факультов, Харьков, октябрь, 1993 г.). - С. 60-61.

32. Бондаренко Н.М., Бондаренко И.Н. Электростимуляция

моторно-эвакуаторной функции кишечника в

послеоперационном периоде (там же - С. 115-117).

33. Бондаренко І.М. До питання про тривалу трансназальну інтубацію кишок // 36.: Праця, екологія, здоров’я. Актуальні питання діагностики, клініки та лікування захворювань (матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 20-річчю факультету удосконалення лікарів Дніпропетровського медичного інституту, вересень 1993 рік, Кривий Ріг ). - С. 28-29.

34. Бондаренко І.М. Вплив декомпресії кишок на вентиляцію легень за даними комп'ютерної спірографії (там же - С. 166-167).

35. Бондаренко І.М. Про симультанні ускладнення в черевній порожнині // 36.: Актуальні проблеми сучасної стоматології та загальної медицини. (Матеріали науково-практичної конференції ДМІ). - Дніпропетровськ, 1993. - С. 208.

36. Бондаренко І.М. Паралітична непрохідність шлунково-кишкового тракту, (там же - С. 209).

37. Бондаренко И.Н. Особенности хирургическоіо лкчения

больных с острой ранней послеоперацинной непроходимостью кишечника II Сб.: Современные проблемы клинической и экс-

периментальной медицины. - Днепропетровск, 1993. - С. 196-198.

38. Бондаренко И.Н. Послеоперационные осложнения и релапаротомии у хирургических больных (там же - С. 198-200).

39. Бондаренко И.Н. О взаимосвязи внешнего дыхания с трансназальным дренированием желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. -Том 1. - Харьков, 1994. - С. 47-48.

40. Бондаренко И.Н. Релапаротомия при нарушениях эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (там же - С. 48-49).

41. Бондаренко И.Н. О взаимосвязи возраста больных с

тяжелым парезом кишечника и легочной вентиляцией по данным анализа петли поток-объем форсированного выдоха // Новое в профилактике, диагностике и лечении основных заболеваний внутренних органов: Сб. научных трудов. -

Институт терапии AivlH Украины. - Харьков, 1994. - С. 28-32.

42. Шамшонкова Т.П., Бондаренко И.Н., Березницкий Я.С. Состояние системы иммунитета при различных вариантах нарушений кишечного пассажа // Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения: Тез. докладов научно-практической . конференци и 14-15 декабря 1994 года. -Харьков, 1 994,- С. 116.

43. Микроэкология толстой кишки в плановой и ургентной хирургии II И.Н.Бондаренко, Я.С.Березницкий, В.И.Чернякова, Л.В.Тропко (там же - С. 176).

44. Бондаренко И.Н., Чернякова В.И., Тропко Л.В. Коррекция дисбактериоза кишечника биоспорином (там же - С. 178).

45. Бондаренко И.Н. Основные принципы интенсивной терапии при острой ранней послеоперацинной непроходимости кишечника // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Днепропетровск, 1994. - С. 68.

46. Бондаренко И.Н. Ранения и травмы органов брюшной полости, осложненные острой ранней кишечной непроходимостью (там же - С.69).

47. Березницкий Я.С., Белый И.С., Бондаренко И.Н.

Классификация острой ранней послеоперационной непроходимости желудочно-кишечного тракта и ее обоснование // Вопросы клинической хирургии и онкологии: Тез.

материалов городской научно-практической конференции хирургов и онкологов. Октябрь, 1994. - Кривой Рог, 1994.-С. 6-8.

48. Бондаренко Н.М., Бондаренко И.Н. Характер ранних

ПОСЯбОПбрацИОппЫХ О С Л С Ж Н 6 Н И И V иОЛЬНЫХ, ПврвНбСШИХ

операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках (там же - С. 8-9).

49. Бондаренко И.Н. Роль электростимуляции кишечника в восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника (там же - С.11-1 2).

50. Бондаренко И.Н. Эвентрация органов брюшной полости у больного после релапаротомии по поводу острой ранней пос-леоперацинной непроходимости кишечника (там же - С.12-13).

51. Бондаренко І.М., Чернякова В.І., Тропко Л.В. Динаміка мікрофлори шлунково-кишкового тракту при експериментальному парезі та непрохідності кишечника // Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії: Матеріали міжнародного семінару (8-10 червня 1995 р.). - Львів,1995. -С.88-90

52. Березницкий Я.С., ьондаренко И.Н.. Шелекетина И.И.

Профилактика ранних осложнений панкреато-дуоденальной резекции (ПДР) аналогом соматостатина // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции

хирургов-гепатологов (14-16 июля 1 995 г.). - Санкт-Петербург, 1995. - С. 309-310.

53. Бондаренко Н.М., Бондаренко И.Н. Опыт применения релапаротомии при лечении ранних послеоперационных осложнений // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: (Тез. докладов научно-практической конференции хирургов Украины 1214 апреля 1995 г.). - Харьков, 1995. - С. 19-21

54. Эндогенная интоксикация при различных вариантах нарушений кишечного пассажа // И.Н.Бондаренко, И.И.Шелекетина, Я.С.Березницкий, Л.П.Аверянова // (там же - С. 197-199.

55. Бондаренко І.М., Шелекетіна І.І., Аверянова Л.П.

Визначення ступеню ендогенної інтоксикації при післяопераційних порушеннях кишкового пасажу II Перший Український конгрес гастроентерологів: (Тези доповідей), 19-

21 вересня 1 995 р. - Дніпропетровськ, 1995. - С. 93-94.

56. Бондаренко І.М., Каракай І.О., Нагорна О.О. Перший досвід застосування сандостатину в хірургічній клініці // (там же - С. 101.

57. Шамшонкова Т.П., Бондаренко і.м. Роль імунітету в розвитку ранніх післяопераційних ускладнень (там же - С. 108).

58. Бондаренко И.Н., Гончар Г.В. Сравнительная оценка ручных и компрессионных анастомозов желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы медицины к биологии (сб. статей). - Вып. 7. Часть 1. - Днепропетровск, 1996. - С. 171.

59. Бондаренко И.Н., Гайдар Ю.А. Иммуно-гистохимическая характеристика клеток, продуцирующих гастрин и соматостатин при экспериментальной непроходимости кишечника (там же - С.172).

АНОТАЦІЯ

Бондаренко І.М. Профілактика, діагностика та іікування гострої ранньої післяопераційної непрохідності и лунково-кишкового тракту. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 1997.

В дисертації зроблена оцінка застосуванню зелапаротомій при ранньому післяопераційному ілеусі. Зивчені особливості цього ускладнення при різних іахворюваннях, найближчі та віддалені результати лікування, зозроблена нова класифікація. Встановлені закономірності :тану секреторної, моторної функцій шлунково-кишкового ■ракту та механізми їх нейро-ендокринної і паракринної іегуляції. Виявлена частота і тяжкість дизбактеріозу іишечника, імуносупресії і ендогенної інтоксикації у хворих, іриведені позитивні результати застосування у них аутоцитокінів, носпорину, сандостатину, компресійних пристроїв з ефектом спам'яті форми», тривалої закритої інтубації кишечника і ;нтерального зондового харчування. Досягнуто зниження іісляопераційної летальності з 29,4% до 14,3%.

Ключові слова: шлунково-кишковий тракт, непрохідність,

іелапаротомія, інтубація кишок, дизбактеріоз, ендогенна нтоксикація, імуносупресія, аутоцитокіни, зовнішнє дихання, правлення та всмоктування, зондове харчування, післяопераційна іетальність, віддалені наслідки.

АННОТАЦИЯ

Бондаренко И.Н. Профилактика, диагностика и лечение істрой ранней послеоперационной непроходимости желудочно-ишечного тракта. Рукопись. - Диссертация на соискание ученой тепени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 -ирургия. Харьковский государственный медицинский

'И к о л п /м і т л гг“% V плі глл Л “(007 п и о и п і, лауолио, / <?«? / .

В диссертации дана оценка применению релапаротомий при аннем послеоперационном илеусе. Изучены особенности этого сложнения при различных заболеваниях, оценены ближайшие и тдаленные результаты лечения, разработана новая лассификация. Установлены закономерности состояния

секреторной, моторной функций желудочно-кишечного тракта и механизмы их нейро-эндокринной и паракринной регуляции. Выявлены частота и тяжесть дизбактериоза кишечника, иммуносупрессии и эндогенной интоксикации у больных, приведены положительные результаты применения у них аутоцитокинов, биоспорина, сандостатина, компрессионных устройств с эффектом "памяти формы", длительной закрытой интубации кишечника и энтерального зондового питания. Достигнуто снижение послеоперационной летальности с 23,4% до 14,3%.

Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, непроходимость, релапаротомия, интубация кишечника, дизбактериоз, ендогенная интоксикация, иммуносупрессия, аутоцитокины, внешнее дыхание, переваривание и всасывание, зондовое питание, послеоперационная летальность, отдаленные результаты.

SUMMARY

Bondarenko I.N. Prophylaxy, diagnostic and treatment of acute early postoperative obstruction of gastro-intestinal tract. Manuscript. - The dissertation is submitted for the Doctor’s of Medicine degree, speciality 14.01.03 - Surgery. Kharkov State Medical University, Kharkov, 1997.

Defended thesis contains an estimation of relaparotomies application in case of early postoperative ileus. This complication peculiarities were established, as well as treatment immediate and distant results, new classification was worked out. Gastro-intestinal tube secretory and motor function state, mechanisms of their neuro-endocrine and paracrine regulation were revealed. Quantaty and serious of intestinal disbacteriosis, immunosupression, endogenic intoxication rate were shown. Positive results of autoc-itokines, Biosporinum, San do statin, "shape-memorizing" devises, prolonged closed intestinal

intubation and enteral sound nutrition application were reflected in this work. Complex approach to problem's solution allowed to diminish lethality level with 29,4% to 14,3%.

Key words: gastro-intestinal tract, obstruction,

relaparotomy, intestinal intubation, disbacteriosis, endogenous intoxication, immunosuppression, autocitokines, external

breathing, digestion and absorbtion, sound nutrition,

postoperative lethality, distant results.