Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика деформаций и атрофии альвеолярных отростков челюстей после хирургических методов лечения хронического периодонтита

• л . <

МННИС ГКРС'ГВО ЗДРАЗ( ЧХХР'4 нкния РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ' .Л.МЛК К НИ 1 сч; У ДАРСТВЕННЫЙ МИДИЦ! ше кий УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК' : 616,314 .616.712.! -089.844 -084

САМСОНОВ Владимир Егорович

ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ И АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

( Клишпсо- ^кч.'аериыеше'-дьное исследование ) 14.00.21 - Стоматология

АВ ТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара

1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете . Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор И.М.Федяев Научный консультант кандидат медицинских наук Л.Т.Волова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук , профессор В.Д.Архипов заслуженный врач России . кандидат медицинских наук А.И.Богатов Ведущее учреждение - Тверская государственная медицинская академия.

Защита состойся * & " 199 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 084 . 27 . 02 . Самарского государственного медицинского университета (443099 , Самара , Московское шоссе ,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (ул. Арцыбушевская ,171 ).

Автореферат разослан * ^ * ¡^С-О^_|дд ^ г

Ученый секретарь ЯнссЕ-РтАниснного совета, кандидат медицински* наук ,

доцент В.П. Кириллова

Актуальность проблемы. Наиболее распространенной операцией а амбулаторной стоматологии остаётся операция удаления зуба и резекция верхушки корня . Используются они при хирургическом лечении различных форм хронического периодонтита . После удаления зу^ов отмечается прогрессирующая атрофия альвеолярного отростка челюсти - атрофия от бездействия ( Верлоцкий А.Е. ,1950 ; Кац А.Г, 1964 ; Танфильев Д. Е. , 1966 ; Жабин В.Е , 1975 ) Атрофические про -цессы более выражены при удалении зубов на фоне деструктивных поражений кости челюсти ( гарнулирующий и гранулёматозный периодонтит, кистофанулёма ), а также при вторичном заживлении раны (Андриасян Л.Г., 1989 ; Amler M ., 1973). Отмечаются И деформации альвеолярных отростков ( Миликевич В Ю. ,1964 ;Худо-ногов Г.И., 1970 ; Копейкин В.Н.,1977 ; Гаврилов Е.И., 1984 ) Это создает определённые трудности при решении вопросов рационального и функционального полно -ценного протезирования . Выраженная атрофия альвеолярных отростков не позволяет применять с целью протезирования внутрикостную имплантацию известных дентальных имплантатов .Из-за отсутствия требуемой высоты и ширины альвеолярного отростка челюсти .близости фаниц верхнечелюстного синуса и нижнече -люстного канала, значительно сужаются показания к методу эндоссальной имплантации (Лось В.В., 1985 ;Суров О.Н., 1987 ; Параскевич Л.В., 1992 ; ОлесоваО.Н., Миргазизов М.З. и соавт., 1993 ). После операции удаления зуба, резекции верхушки корня и гранулёмактомии , в альвеолярном отростке челюсти происходят остео-бластические и остеокластические процессы. В связи с этим очевидна необходимость целенаправленного применения остеостимулирующих средств . которые создавали бы оптимальные условия для репаративного остеогенеза (Розколупа А А ,1989, Андриасян Л.Г.,1989 ; Хафизов A.A., 1994 ; Burlilasa S etal ., 1988; Sevor J etal ,1992 )

Наиболее целесообразным для пластики костных полостей , являются трансплантаты , созданные на основе кости плода человека - брефокости. Положительные качества данного трансплантационного материала подтверждены многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиям^ Савельев В.И., 1977 ; ГаджиевСА и соавт., 1983; Плотников H.A. и соавт., 1984 , Паникаровский В.В. и соавт., 1986,1988 ; Татинцян В.Г., 1986 ). Разработаны и предложены мето -ды профилактики атрофических процессов в альвеолярном отростке челюсти после удаления зубов и при лечении альвеолита ( Каминскиая A.A.. 19б9;Фиалко П.Н., 1984 ; Татинцян В.Г. и соавт., 1989 ; Андриасян Л.Г., 1989 ; Розколупа A.A., 1989). Основным недостатком указанных способов является то, что они не обеспечивают должной антимикробной обработки воспринимающего костного ложа ( дна и стенок лунки ) перед пластикой. Имеется необходимость придания трансплантату выраженных бактерицидных и бактериестатических свойств путем консервации его в растворах формалина и насыщения антибиотиками.

Не менее важен поиск способа приготовления брефокостного трансплантата с более высокими остеоиндуктивными свойствами По мнению многих исследователей , фактором .способствующим достижению названной задачи , является деминерализация костных аллотрансплантатов и брефотрансплаитатов в слабых растворах ( 0,6 - 3,6 нормальности) соляной кислоты ( Савельев В.И. и соавт.. 1982 ,1984 ; Шамсутдинов А.Х. и соавт.,1984 ; Волова Л.Т., 1986.1987 ; Olkarinen J . 1981 , Sampath Т . etal., 1983 ).

Решение поставленных вопросов остается* актуальным до настоящего времени.

Цель исследования - профилактика? деформации и атрофии альвеолярных отростков челюстей, разработка новых методов лечения хронического периодонтита.

Задачи исследования :

- разработать способ предоперационной подготовки формализованного деми-рализованного Срефокостного трансплантата ;

- провести экспериментальную .морфологическую и метрическую оценку репаративных процессов ei граница* гребня альвеолярного отростка челюсти с использованием брефоппастики и без неё ;

- исследовать вид встречающейся микрофлоры при различных формах хронического периодонтита и создать эффективный способ антимикробной обработки инфицированной костной раны перед брефоостеопластикой;

- разработать новый метод лечения хронического периодонтита с использованием деминерализованного костного брефоматрикса и создать новые хирургические инструменты;

- разработать новый метод профилактики деформации и атрофии альвеолярных отростков челюстей после хирургического лечения хронического периодонтита;

- разработать новый методкостно-пластической коррекции альвеолярного отростка челюсти перед внутрикостной имплантацией.

- провести клиническую , рентгенологическую и метрическую оценку эффективности стимуляции регенерации костной ткани и профилактики атрофии, дефор -мации альвеолярного отростка челюсти после хирургического лечения хронического периодонтита.

Научная новизна . Изучен характер репаративного остеогенеза лунок зубов при их пластике деминерализованным костным брефоматриксом у эксперимен -тальных животных. Установлены высокие остеоиндуктивные свойства деминерализованного брефоостеоматрикса при заполнении лунок зубов и замещении костных дефектов , образующихся после органосохраняющих операций. Антропометрическими методами исследования на гипсовых моделях верхней и нижней челюстей у больных выявлено : использование деминерализованного брефоостео матрикса способствует иниженню степени постэкстрационной атрофии альвеолярного отростка челюсти в 1,7 раза. Изучены репаративные процессы костно-пластической коррекции альвеолярного отростка челюсти для последующего эндооссального интегрирования дентальных имплантантов.Выяв-лено.что объём костного регенерата через 6 месяцев соответствует объёму бывшего дефекта и представляет собой организованную губчатую кость.

Изучен вид условно-патогенной микрофлоры периапекальных тканей при различных формах хронического периодонтита. Под микробиологическим контролем определена терапевтическая эффективность санации инфицированных периапекальных тканей с использованием низкочастотного ультразвука (параметры : частота 26.3 -26.9 кГц, амплитуда 30-35 мкм ). Сочетанное действие низкочастотного ультразвука и антисептиков позволяет в 84,2 % случаев добиться стерильности костной раны. Статистическая обработка полученных клинических и экспериментальных данных проводилась с использованием критериев Стьюдента.

Практическая значимость. Разработан метод предоперационной ультразвуковой отмывки формализированного брефокостного трансплантата для снижения его цитотоксических свойств( рационализаторское предложение № 279). Создан новый метод антимикробной обработки инфицированной костной раны с использованием низкочастотного ультразвука и антисептиков для костнопластических операций. Разработан новый способ хирургического лечения хронического периодонтита и предложены специальные инструменты : ранорас -ширетель (патент РФ N81766382) и скальпель-зонд ( рационализаторское предложение № 9). Разработаны новые методы пластики лунок зубов и дефектов альвеолярных отростков челюстей после хирургического лечения хронического периодонтита(рационализаторское предложение N8 269). Предложен новый метод костно-пластической коррекции альвеолярного отростка челюсти для внутриоссапьного ингрирования дентальных имплантатов с целью последующего оптимального ортопедического лечения(рационализаторское предложение № 285). Проведена сравнительная оценка атрофии и деформации челюстей апьвеоляр -ных отростков челюстей, усовершенствована система реабилитации и диспан -серизации данного контингента больных.

Внедрение в практику. Методы брефоостеогшастики альвеолярного отростка челюсти при хирургических способах лечения хронического периодонтита внедрены в работу стоматологического территориального объединения № 1 г. Тольятти , областной стоматологической поликлиники г.Самары. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургической , терапев -тической и ортопедической стоматологии Самарского государственного медицине -кого университета, на кафедре стоматологии факультета усовершенствования врачей СГМУ.

Положения , выносимые на защиту:

- способ ультразвуковой обработки деминерализованного костного брефомат-рикса для снижения его цитотоксических свойств ,

- способ ультразвуковой обработки костных ран в полости рта для костнопластических операций;

- экспериментально-морфологическая, метрическая оценка результатов пласти-

ки лунки зуба деминерализованным брефоостеоматриксом ;

- новые инструменты и хирургические методы лечения хронического периодон -тита ;

- метод косгтно-пластической коррекции альвеолярного отростка челюсти для внутриоссального интегрирования дентальных имплантатов ;

- сравнительная оценка степени атрофии альвеолярных отростков и деформа -циИ челюстей у больных после экстракции зубов с использованием деминерализованного брефоостеоматрикса и без него ;

-более высокие результаты хирургического лечения хронического периодонтита с использованием брефоостеоматрикса и разработанных в клинике новых способов лечения по сравнению с традиционными

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались на научно-практической конференции врачей Куйбышевскогй области (Куйбышев ,1990), итоговых годичных научных конференциях НИЦ Самарского государственного медицинского университета (Самара ,1992,1996 ), международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии и травматоло -гии" (Тольятти ,1995), научно-практической конференции , посвященной 25-летию стоматологического факультета СГМУ (Самара ,1992), заседании Самарской стоматологической ассоциации (1996), и на межкафедральном совещании стомато -логического факультета Самарского государственного медицинского университета (1997 ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной и местной печати, получен 1 патент на изобретение и 4 удостоверения на рацио -нализаторские предложения .

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения , обзора литературы , 4 глав собственных исследований , заключения , выводов , практичес -ких рекомендаций .списка литературы. Материал работы изложен на 14-2 страница» машинописи , содержит 13 таблиц, 21 рисунок. Библиографический указатель включает 255 названий , из них 170 отечественных и 85 зарубежных источников

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Самарского государственного медицинского университета , номер государственной регистрации 01.89.0084848.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования проводились на 10 половозрелых беспородных собаках . Результаты клинических исследований базируются на анализе лечения 179 больних с различными формами хронического периодонтита.

В экспериментальной части исследования изучалась динамика регенерации костной ткани альвеолы при её пластике деминерализованным аллогенным бре-фокостным трансплантатом , приготовленным из костей щенят собаки, а так же изучался ход репаративных процессов в альвеоле под кровяным сгустком.

Трансплантационным материалом служили кости новорожденных щенков собаки. После эвтаназии у щенков забирали кости конечностей, очищали их от мягких тканей, отмывали от крови и на 1 сутки помещали в раствор соляной кислоты 0,6 нормальности.Затем кости промывались в проточной воде и помещались в 0.5 % раствор формалина с антибиотиками . хранились при температуре + С .

Проведено 2 серии опытов. В первой серии собакам под внутривенным калипсоловым наркозом удаляли четвертый премоляр на нижней челюсти слева (I 8 ) . После удаления проводили антисептическую обработку лунки зуба 0.05% раствором хлоргексидина биглкжоната . По достижению гемостаза слизистая оболочка и надкостница над лункой ушивались наглухо швами из полиамидной нити Во второй серии опытов собакам под внутривенным калипсоловым наркозом удаляли четвертый премоляр на нижней челюсти справа ( 8 |). После удаления зуба проводили антисептическую обработку лунки 0,05% раствором хлоргексидина биглкжоната. Лунку плотно заполняли измельчённым аллогенным деминерализо -ванным брефокостным трансплантатом. Слизистая оболочка и надкостница над лункой ушивалась наглухо швами из полиамидной нити. Таким образом . у каждой собаки удаляли по два четвёртых премоляра на нижней челюсти слева ( контроль ) и справа (опыт). Животных выводили из опыта путём передозировки гексенала на 15,30,90 и 180 -ые сутки после операции. Причём на 15, 30, и 90-ые сутки забивали по 2 собаки из каждой серии , а на 180-ые сутки 4 собаки. После выделения нижней челюсти у забитого животного и очистки ее от мягких тканей. с изучаемой части челюсти снимали слепки и отливали гипсовые модели. Брали фрагмент костной ткани нижней челюсти и проводили деминерализацию в растворе трилона Б (1-3 месяца). Обезжиривание и обезвоживание гистологического материала проводили в спиртах возрастающей концентрации . Фрагменты заливали в парафин , изготавливали серийные срезы толщиной 7 микрон , окрашивали гематоксилином и эзозином , пикрофуксином по ван Гизон . Изучение препаратов проводили светомикроскопическим методом с помощью микроскопа "Биоламп" . Изучено 96 препаратов и 8 гипсовых моделей фрагментов нижней челюсти собак.

По гипсовым моделям определяли степень атрофии альвеолы и характер деформации альвеолярного отростка нижней челюсти . Вертикальную атрофию альвеолярного отростка нижней челюсти определяли измерением расстояния от линии . проходящей по анатомическим шейкам соседних с удалённым зубов . до наиболее глубокой точки атрофированного альвеолярного отростка по отношению к жевательной плоскости зубов (Драгобецкий П.К. , 1991 ).

-6- 'I

Оценка полученных экспериментальных результатов проводилась с использо-вынием морфологических, клинических и метрических исследований.

В клинической части исследования проводилась клиническая, микробиологическая, рентгенологическая и метрическая оценка эффективности хирургического лечения хронического периодонтита , кистогранулёмы и профилактики атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зубов с использованием деминерализованного костного брефома^рикса. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием критериев Стьюдента.

Клинические наблюдения проведены на 179 больных с различными формами хронического периодонтита и кистогранулемой челюсти как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения воспалительного процесса. Всем наблюдаемым пациен -там выполнялись хирургические методы лечения в соответствии с показаниями. Распределение нозологических форм хронического периодонтита по способу хирургического лечения представлены в таблице № 1

ТАБЛИЦА №1 Распределение больных понозологическим формам хронического периодонтита по способу хирургического лечения^

о.

Нозологические Методы лечения

1+ЮПМк1

заболевания Удаление Удаление Резекция вер Резекция вер-

зуба с зуба без хушки корня, хушки корня,

брефоплас брефоплас гранулёмэктомия гранулёмэктомия

такой тики с брефопласти- I без брефопласти-

лунки лунки кой костных по- | ки костных

лостей | полостей

Хронический 13 4 - -

фиброзный

периодонтит

Хронический 10 6 4 3

гранулирующий

периодонтит

Хронический 12 5 6 7

гранулёматозный

периодонтит

Кистогранулёма 3 5 17 10

Обострение - 55 - -

хронического

периодонтита

Кисторганулёма - 19 - -

в стадии

обострения

ВСЕГО 38 94 27 20

У 74 больных проведено удаление зуба с последующим микробиологическим исследованием микрофлоры лериапекапьных тканей. Проведено 108 микробиологических исследований .

С этой целью, под соответствующим обезболиванием удаляли зуб .удаляли зуб, пораженный одной из форм хронического периодонтита или кистогранулемой. Стерильным шариком производили забор патологического материала со дна и стенок лунки и поверхности корня. Материал помещали в пробирку с 1 % сахарным бульоном с последующим посевом на питательные среды (кровяной агар, желточно-соляной агар , эндоагар ) Посевы инкубировали в термостате в течении 24 - 48 часов при температуре + 37" С в аэробных условиях . Изучали вид . количество микробов и их чувствительность к антибиотикам.

В подавлении микрофлоры , высеваемой при хроническом периодонтите , нами изучалась роль антисептиков и низкочастотного ультразвука . У 16 больных забор патологического материала осущестляли после удаления зуба (1 этап ), и после антисептической обработки лунки зуба раствором эктерицида ( 2 этап). У 19 больных забор патологического материала осуществляли после удаления зуба (1 этап) , и после ультразвуковой обработки лунки через 0. 2 % раствор хлоргексидина биглюконата или 1 % раствор диоксидина в течении 30 секунд Использовался низкочастотный медицинский генератор УРСК-7Н-18 при следующих параметрах работы амплитуда 30-35 мкм .частота 26,3 - 26. 9 кГц

Для приготовления деминерализованного костного брефоматрикса использо -валась костная ткань мертворожденных плодов человека в сроки 24 - 30 недель. Помимо сбора анамнеза у роженицы , внешнего осмотра плода , проводился забор крови для постановки реакции Вассермана , определения наличия вируса СПИД и исключения вирусной инфекции . Забирались кости конечностей и свода черепа плодов. После очистки от жира и мягких тканей , в течении 24 часов проводилась их деминерализация в 1,2 нормальном растворе соляной кислоты Материал консервировали в 0,5 % растворе формалина при температуре + 4 ° С . Трансплантаты запаивали в полиэтиленовые пакеты с 0,5 % раствором формалина и хранили при температуре + 4 ° С в холодильнике . Максимальный срок хранения трансплантатов в 0,5 % растворе формалина 6 месяцев.

С целью определения качества отмывки консервированного деминерализованного костного брефоматрикса от 0,5 % раствора формалина нами использовал -ся косвенный метод. Метод заключался в определении степени подавления роста микрофлоры . выделенной из очагов хронического периодонтита содержащимся в трансплантате формалином. Слабые растворы формалина обладакп выра -женным антисептическим действием . Чем меньше концентрация формалина в структуре консервированного трансплантата . тем менее выражено его противо-микробное свойство . Изучая зоны подавления роста микрофлоры высеянной на питательные среды в чашки Петри , судили о колличественном удалении формалина из структуры трансплантата при его отмывке . Для этого брали консервированный трансплантат из деминерализованного костного брефоматрикса и с помощью ротационного скальпеля изготавливали цилиндры

диаметром 4 мм . и высотой 4 мм . Контрольную партию цилиндров ( 8 шт.) отмывали от формалина ( Волова Л.Т., 1987 ), путём полуторачасовой экспозиции в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия с двухкратной сменой раствора через каждые 30 минут. !^сследуемыю партию цилйндров ( 8 шт . ) сначала в течении одного часа отмывали в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия с однократной сменой раствора через ! 30 минут. Далее цилиндры помещали в стерильную ёмкость со свежим стерильным физиологи -ческим раствором хлорида натрия и проводили ультразвуковую обработку в течении 2-х минут . Использовали игольчатый волновод и низкочастотный гене -ратор УРСК - 7Н -18 . Затем цилиндры помещали на заражённую поверхность питательной среды на расстоянии 4 см. друг от друга и 3- 4 cmJ от края чашки Петри. На одну чашку помещали два цилиндра : один из контрольной , а другой из исследуемой партии.На 24 часа чашки Петри помещали в термрстат.Исследовались зоны подавления роста микроорганизмов монокультуры беТа - гемолитического стрептококка , фекального стрептококка , клебсиелы из очагов: хронического периодонтита. !

В стадии ремиссии у 105 больных изучались результаты хирургического лечения хронического периодонтита . Из них - у 38 больных после удаления зуба применяли пластику лунки деминерализованным аллогенным брефокостным трансплантатом , у 27 больных после резекции верхушки корня и гранулёмокто -мии применяли пластику послеоперационного дефекта альвеолярного отростка челюсти деминерализованным аллогенным брефокостным трансплантатом. Контрольную группу составили 40 больных , страдающих различными формами хро -нического периодонтита. Из них- 20 больным проведены операции резекции верхушки корня и гранулёмэктомии, и у 20 удалены зубы , поражённые различными формами хронического периодонтита в сочетании с кистогранулёмой. Операционная костная рана заживала под кровяным сгустком. В исследуемой и конт -рольной группах пациентов проводилось динамическое наблюдение в сроки от 1 года до 2,5 лет. Рентгенологические исследования повторялись через 3,6,9 и 12 месяцев после операции . Через 3 месяца после операции {пациентам снимали слепки с челюсти , отливали диагностические модели , проводили их визуальное изучение и метрические измерения . Величину вертикальной атрофии апьвеоляр -ного отростка челюсти определяли по методу , предложенному П.К. Драгобецким (1991) !

i

Для наиболее полного технического обеспечения хирургических вмешательств при лечении хронического периодонтита, разработаны новые Хирургические инструменты. Предложен "Ранорасширитель внутриротовой стоматологический" (патент РФ Na 1766382 ) Он состоит из сферически изогнутой ¡ проволочной дуги, концы которой заканчиваются изгибами, изогнутыми под углом 105°. Под таким же углом выполнены двузубые крючки, которые свободно крепятся на концах проволочной дуги. Благодаря прижимающему моменту дуги, ранорасширитель хорошо удерживается в ране. Предложен "Скальпель - зонд * (^рационализаторское предложение №9) Скальпель-зонд содержит ручку, лезвие и защитно-разделительный элемент а виде лопаточки. Данное устройство позволяет выполнять послойное рассечение мягких тканей. С помощью сконструированных инструментов стандартизируются, модернизируются и упрощаются наиболее Трудоёмкие этапы хирургического вмешательства.

-э •

. С целью профилактики атрофии альвеолярного отростка челюсти нами разработан метод пластики лунки после удаления зубов , пораженных хроническим периодонтитом и кистогранулёмой ( рационализаторское предложение N0 269 от 26 10.1992 г.) Суть метода Под соответствующим обезболиванием удаляется зуб, проводится юоретаж и ¡промывание лунки раствором эктерицида под напором из шприца. Ультразвуковая обработка лунки с помощью игольчатого волновода и ультразвукового генератора УРСК-7Н-18 через 0,2% раствор хлоргексидина бюглюкоиата в течении 30 секунд , при следующих параметрах работы генератора : амплитуда 30 - 35 мкм , частота 26,3 - 26. 9 кГц . Лунка зуба покрывается стерильным марлевым шариком. Трансплантационный материал в виде костной стружки помещается в стерильный физиологический раствор на 60 минут. Затем трансплантат переносится в стерильную ёмкость со свежим физиологическим раствором . Проводится ультразвуковая обработка в течении 2-х минут ( параметры работы ультразвукового генератора прежние). Далее трансплантат переносится в стерильную ёмкость с 0 .2 % раствором хлоргексидина биглкжоната или 1 % раствором диоксидина . Повторная ультразвуковая обра -ботка в течении 2-х минут. Такая подготовка трансплантата служит для наиболее качественной отмывки его от формалина и придания ему антисепти -ческих свойств. (" Способ ультразвуковой отмывки формализированного костного брефотрансплан- тата "-рац предложение № 279 от 6.05.1993 г.). Кусочки трансплантата в виде стружки в стерильных условиях аккуратно укладываются в лунку и уплотняются до краёв альвеолы Из слизистой оболочки и надкостницы переходной складки выкраивается трапецивадный лоскут Рана ушивается Поверх швов двуслойно наносится клей циакрин. В послеоперационном периоде больным назначается лазеротерапия . Используется лазерная стоматологическая терапевтическая установка ' Лотос " , относящаяся к гелий-неоновым лазерам (ГНЛ ). Лечение осуществляется с помощью лазерного света с длиной волны

0 , 63 мкм , и выходной мощности не более 0,5 мВт . Экспозиция лазерного излучения на одно поле составляет 30 секунд. В одну процедуру облучается от

1 до 3 полей , курс лечения 3-5 процедур .

Данный метод пластики лунки зуба и альвеолярного отростка челюсти лег в основу предложенного нами способа восстановления дефектов зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов ( рационализаторское предложение №285 от 23.12.1994 ).Удаление зуба, подготовка трансплантата и лунки , а также пластика лунки осуществляется по вышеописанному способу . В качестве, пластического материала используется деминерализованный костный брефоматрикс, консервированный в 0 5 % растворе формалина Через 5 - 6 месяцев по результатам рентгенографии определяется срок полной регенерации костной ткани в месте бывшей лунки . После клинического обследования , в соответствии с показаниями в границах оссифицированной лунки и альвеолярного отростка осуществляется операция внутрикостнои имплантации извест -ных дентальных имплантатов Лечение заканчивается фиксацией цельно - литого мостовидного протеза из металла или металлокерамики с опорой на естественный зуб и головку остеоинтегрированного имплантата Оперировано 9 пациентов . При контрольном осмотре через 1 год пациенты жалоб не предъяв -ляли , имппантаты и установленные на них супраструктуры функционировали хорошо.

Суть метЬда метода Пластики альвеолярного отростка челюсти после резек- : ции верхушки корня и гранулёмэктомии. Под инфильтрационной и проводниковой анестезией, проводится вертикальный линейный разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка в проекции корня зуба, подлежащего резекции длиной 2,0 - 2,5 см . Используетог скальпель - зонд нашей конструкции (рационализаторское предложение N0 9 от 12.07.1985 г.). Отслаивается слизисто-- надкостничный покров. В рану вводится специальный ранорасширитель конструкции автора (патент РФ N9 1 766382 от 2.01.1990 г.). Слизисто-надкостнич-ный покров рассекается горизонтальным разрезом на уровне околоверхушечного патологического очага и отслаивается. Трепанируется наружная кортикальная пластинка челюсти. Обнажается и резецируется верхушка корня зуба, удаляется оболочка гранулёмы. Проводится ультразвуковая обработка костной раны через 0,2 % раствор хлоргексидина биглкжоната или 1 % раствор диоксидина в течении 30 - 60 секунд. Используется игольчатый волновод и низкочастотный генератор УРСК 7Н -18 при следующих параметрах работы : амплитуда 30-35 мкм .частота 26,3 - 26,9 кГц. У больных с некачественным пломбированием каналов корней, культя резецированного корня пломбируется ретроградно серебряной амальгамой. Костная полость в альвеолярном отростке заполняется деминерализованным брефокостным трансплантатом , измельченным в виде стружки . Слизи сто-надкостничный покров укладывается на место, и ушивается полиамидной нитью. Поверх швов наносится клей циакрин в два слоя. В послеоперационном периоде больным назначается лазеротерапия (3-5 сеансов) с длиной волны 0,63мкм и мощностью не более 0,5 мВт. Рентгенологический контроль проводился через 3, 6,9 и 12 месяцев после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .

В задачи наших экспериментальных исследований не входило фундаментальное изучение хода репаративных процессов в лунках зубов, регенерирующих под кровяным сгустком. Эти вопросы подробно изучены А.Е.Верпоцким (1937,1950). Результаты проведённых морфологических исследований в этой группе животных подтверждают научные положения, описанные профессором А.Е.Верлоцким.

При заполнении лунки удалённого зуба деминерализованным брефокостным трансплантатом через 15 суток гистологически между костным ложем и трансплантатом обнаруживается незрелая грануляционная ткань. Соединительная спайка представлена тонкими коллагеновыми волокнами. Они хаотично расположены. Имеется большое колличество тонкостенных лакунообразных сосудов, клеточных элементов фибробластического ряда. Сам трансплантат представлен бесклеточной пористой массой , имбибированной клетками крови. Пространства в нём за • полняются незрелой соединительной тканью и сосудами. По периферии брефо -остеоматрикса появляются 1-2 ядерные макрофаги. На границе костного ложа реципиента обнаруживаются остеобласты.

К концу первого месяца эксперимента при светоогтгическом изучении гистологических препаратов отмечается активный процесс костеобразования. Регенерат в эти сроки представлен ретикулофиброзной тканью. Видны новообразованные костные балочки с большим колличеством остеобластов по их периферии.

Через 3 месяца гистологически отмечаются активные процессы постройки костной ткани. В этот период формируются костные балочки с остеобластами, отмечается большое колличество остеокластов. В препаратах иногда обнаруживаются остатки трансплантационной ткани, которые замурованы в костном регенерате.

К концу 6 месяца микроскопически область бывшей лунки заполнена зрелой губчатой костной тканью, имеющей ячистое строение Стенки лакун предстаапе -ны пластинчатой костной тканью с остеоцитами, замурованными в межклеточном веществе. Пространства ячеек заполнены ретикулярной тканью с элементами красного и желтого костного мозга. Новообразованную костную ткань покрывает многослойный плоский эпителий. Между ним и костной тканью хорошо выражен подслизистый слой.

При изучении гипсовых моделей фрагментов челюстей у собак отмечается равномерная и слабовыраженная атрофия альвеолярного отротска в области удалённых зубов. Величина вертикальной атрофии альвеолярного отростка ниж -ней челюсти составляет 3,1±0,13 мм. (Р>0,001 ) против 5,55 ±0,31 мм. (Р> 0,001) при заживлении лунки под кровяным сгустком.

Таким образом после заполнения лунки удаленного зуба аллогенным деминерализованным брефоостеоматриксом , на его месте формируется зрелая пластинчатая костная ткань губчатой структуры с миелоидным костным мозгом . При этом отмечается лишь незначительная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти. Через 6 месяцев после удаления зубов у животных , разница в величине вертикальной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти в основной и контрольной сериях наблюдений составляет в среднем 2,4 мм.

Характер встречающейся микрофлоры у больных с хроническим периодонтитом и кистогранул&мой . По результатам исследований отмечено преобладание монокультуры микроорганизмов ( 82,6 %) над их ассоциациями (17,4 %). Чаще других в посевах обнаруживается бета- гемолитический стрептококк - 59,5 % больных. Эпидермальный стафилококк обнаружен у 13,1 %, кишечная палочка у 10,5 %, фекальный стрептококк у 7, 8 % , у 3,9 % больных высевается золотистый стафилококк , у 2,6 % - микрококк , у 1,3 % клебсиелз и у 1,3% бактерии рода НеЙссера. У 14,8 % больных в посевах не удавалось обнаружить какой-либо аэробной микрофлоры.

При сравнительной оценке эффективности антимикробной обработки лунок после удаления периодонтитных зубов, отмечено следующее. В контрольной группе больных .состоящей из 16 человек .после антисептической обработки лунок раствором эктерицида , рост микрофлоры отсутствовал у 25 % больных . В исследуемой группе (19 больных) при использовании раствора экрерицида, 0,2 % раст -вора хлоргексидина биглюконата или 1 % раствора диоксидина и низкочастотно -го ультразвука для обработки лунок, рост микрофлоры отсутствовал у 84,2% больных . Сочетанное действие низкочастотного ультразвука и антисептиков ( эктерицид , хлоргексидин, диоксидин) позволяет проводить более качественную антимикробную обработку лунки перед брефоостеоплгпшой.

Использование низкочастотного ультразвука и 0,9 % раствора хлорида натрия в целях отмывки консервированного деминерализованного костного брефотрансплактата от формалина, позволяет удалить консервант из структуры

трансплантата в большем копличестве, чем при использовании традиционного метода отмывки. В исследуемой, серии опытов, где использовано, сочетанное воздействие низкочастотного ультразвука , раствора хлорида натрия , зоны подавления роста микрофлоры на заражённых средах вокруг цилиндров из трансплантата значительно менцце,- 9,7 ±0,41 мм (Р< 0,001 ), чем таковая в контрольной серии -16,2 ± 1,31 мм ( Р< 0,001). Так как формалин обладает выраженным антисептическим действием, мы считаем ,что его концентрация в трансплантате контрольной серии выше по сравнению с трансплантатом исследуемой серии. Полученные результаты являются косвенным подтверждением более качественной отмывки консервированного трансплантата от формалина по разработанному нами способу.

После резекции верхушки корня зуба и гранулёмэкгомии сроки полной регенерации кости были меньше в исследуемой группе больных, где использова -лась брефокосгная пластика послеоперационных дефектов , и составляли 4,62±0,3 месяцев (Р< 0,001 ).В контрольной группе больных ,где регенерация послеоперационных костных полостей проходила под кровяным сгустком , эти сроки были больше и составляли 9,02 ± 0,86 месяцев (Р< 0,001). После удаления периодонтитных зубов в контрольной группе больных,где регенерация кости альвеолярного отростка челюсти проходила под кровяным сгустком, сроки пол -ной оссификации лунки составили 6,9 ± 0,42 месяцев (Р< 0,001). В исследуемой фуппе больных, где использовалась брефоостеопластика лунок, они составили 3,9± 0,14 месяцев (Р< 0,001). Использование деминерализованного костного бре-фоматрикса для заполнения лунок зубов и послеоперационных дефектов альвеолярного отростка позволило создать оптимальные условия для полной ре-паративной регенерации костной ткани. Все полученные результаты подтверждены рентгенологически и представляют собой суммарные показатели по всем нозологическим формам хронического периодонтита (Таб. № 2)

Таблица № 2

Сроки регенерации костных полостей после удаления зубов, резекции верхушек корней зубов и гранул&мэктомий у больных с хроническим периодонтитом.

Метод лечения Сроки регенерации (в месяцах)

Удаление зуба с брефопластикой лунки 3,9 ± 0,14 { Р < 0,001 )

Удаление зуба без брефопластики лунки 6,9 ±0,42 (Р< 0,001)

Резекция верхушки корня .гранулбмэктомия с брефопластикой 4,62 ± 0,31 (Р< 0,001)

Резекция верхушки корня ,фанулёмэктомия без брефопластики 9,02 ±0,86 (Р < 0,001)

Анализируя данные о сроках регенерации кости альвеолярного отростка челюсти после хирургического лечения хронического периодонтита и кистогра-нулём а зависимости от формы периодонтита и метода лечения ( удаление зуба , резекция верхушки корня , гр^улемэктомия ) мы отмечаем следующее По данным рентгенографии . сроки полной регенерации кости альвеолярного отростка после удаления зубов и пластики лунки деминерализованным брефо-остеоматриксом составляют 1 при хроническом фиброзном периодонтите -3,8± 0,18 месяцев( Р> 0,1 ), при при хроническом гранипирующем периодонтите - 3,7± 0,34 месяцев ( Р> 0,001 ), при хроническом гранулёматозном периодонтите - 4,0 ±0 22 ( Р< 0.001 ) при кистогранулёме - 4 6± 0 89 месяцев ( Р> 0 01 )

В контрольной группе больных, где после удаления зубов лунки регенери -ровали под кровяным сгустком , сроки полной регенерации кости составляют : при хроническом фиброзном периодонтите - 4.8± 0,65 месяцев (Р> 0,1 ),при хроническом гранулирующем периодонтите-6,5 ±0,8 месяцев ( Р> 0,001 ), при хроническом гра-нулёматозном периодонтите 7,8± 0,73 месяцев ( Р< 0,001 ), при кистогранулёме - 8,1 ±0,60 месяцев ( Р> 0,01 ) . После операции резекции верхушки корня зуба и гранулёмэктомии сроки репаративной регенерации костных дефектов в исследуемой и контрольной группах также различались В исследуемой группе больных , где использовалась костная пластика дефектов деминерализованным брефо-остеоматриксом . сроки полной регенерации костной ткани составляют : при хроническом гранулирующем периодонтите - 4,37 ±0,55 месяцев ( Р >0.05 ) . при хроническом гранулёматозном периодонтите - 4,33 ±1,43 месяцев (Р >0,1 ), при кистогранулёме - 4,79 ±0,75 месяцев ( Р< 0,001 ). В контрольной группе больных ,где ре -генерация изначально проходила под кровяным сгустком . эти сроки составили : при хроническом гранулирующем периодонтите - 8,66 ± 1,58 месяцев { Р> 0,05 ), при хроническом гранулёматозном периодонтите - 8,42 ±2,14 месяцев ( Р >0,1 ) , при кистогранулёме - 9,55 ± 0,96 месяцев ( Р< 0,001 ) По данным клинических наблю -дений отмечено , что скорость репаративных процессов в кости как в исследуемой , так и в контрольной группах , зависит от величины послеоперационного де -фекта костной ткани , характера деструктивного процесса в периапекальных тканях и возраста пациентов. Чем меньше по объёму дефект костной ткани . тем активнее идут репаративные процессы в кости

У 4,6 % больных .которым проводилась брефоостеопластика альвеоляр -ных отростков челюстей, наблюдалось отторжение трансплантата и нагноение костной раны .

Анализируя характер и величины вертикальной атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов ,мы отмечаем следующее Средняя величина постэкстрационной вертикальной атрофии альвеолярного отростка челюсти в исследуемой группе больных ( все нозологические формы ) равнялась 2.35 мм , а в контрольной группе больных ( все нозологические формы ) составляла 4,06 мм . В контрольной группе больных , где регенерация лунок зубов проходила под кровяным сгустком , получены следующие результаты Величина верти -кальной атрофии альвеолярного отростка при фиброзном периодонтите составляет -3,6± 0,29 мм. ( Р< 0,001 ); при хроническом гранулирующем периодонтите 4,1± 0,16 мм. ( Р>0,001); при хроническом гранулёматозном периодонтите 4,1 ± 0,11 мм. ( Р< 0,001 ); при кистогранулёме 4,3± 0,22 мм. (Р >0,001 ). В группе больных ,

где проводилась костная пластика лунок, величины вертикальной постакстрацио-нной атрофии альвеолярного отростка были иными. При хроническом фиброзном периодонтите - 2,2± 0,11 мм. ( Р< 0,001 ), при хроническом гранулирующем периодонтите - 2,3 ± 0,04 мм. ( Р> 0,001 ), при хроническом гранулёматозном периодонтите 2,4 ± 0,12 мм .(Р <0,001 ),при кистогранулеме-2,9±0,09мм.(Р>0,001).

Степень вертикальной атрофодальвеолярного отростка челюсти по нашим данным , зависит от использования трансплантационного материала , характера и размера очага деструкции в периапекальных тканях. В меньшей степени атрофия альвеолярного отростка наблюдается при фиброзном периодонтите , а в большей-при кистогранулёме. У больных старших возрастных групп (пЬспе 50- 55 лет) атрофические процессы в альвеолярном отростке носят болёе выраженный характер , чем у более молодых пациентов. После травматичного удаления зубов явления деформации альвеолярного отростка челюсти более выраженны. На основании полученных результатов можно отметить , что использо- вание трансплантатов из деминерализованного брефоостеоматрикса позволяет уменьшить степень постэкстрационной вертикальной атрофии альвеолярного отростка в 1,7 раза по сравнению с контролем (Таб. N83).

Таким образом .положительные результаты хирургического лечения хронического периодонтита и кистогранулём челюстей позволяют сделать заключение о целесообразности и клинической эффективности костной пластики альвеолярного отростка челюсти деминерализованным костным брефоматриксом .разработанный нами метод брефоостеопластики лунки зуба представляет собой один из вариантов костно - пластической коррекции альвеолярного отростка челюсти перед ортопедическим лечением . Разработанные методы брефокостной плас --гаки альвеолярного отростка челюсти при хирургическом лечении хронического периодонтита и кистогранулём выполнимы в амбулаторных условиях , расширяют возможности деятельности стоматолога - ортопеда и не требуют пребывания больного в стационаре. Они могут быть рекомендованы для широкого внедрения в прктику здравоохранения. !

Таблица № 3

Величины вертикальной атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зубов у больных хроническим периодонтитом .

Метод лечения

Нозологические формы

Хронический: Хронический: Хронический : Кистограну-фиброзный :гранулирующ :гранулёматоз: лёма

ий ный !

периодонтит : периодонтит : периодонтит

Удаление зуба с брефо - 2,2 ±0,11 2,3± 0,04 2,4 ±0,12 2,9±0,09 остеопластикой лунки мм. мм. мм. ; мм.

Удаление зуба без брефо - 3,6 ±0,29 4,1±0,16 4,1±:0,11 4,3± 0,22

остеопластики лунки мм. мм. ммЛ мм.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан способ предоперационной подготовки формализированного деминерализованного брефоостеоматрикса с целью снижения его цитоток-сических свойств , заключающийся V измельчении трансплантата, помещении его в 0.9 7о раствор хлорида натрия на 60 минут (с озвучиванием в течении 2-х минут) и повторном озвучивании в течении 2-х минут в 0,2 % растворе хлоргексидина биглюконата ( частота 26,3 - 26,9 кГц, амплитуда 30-35 мкм)

2. При сравнительной оценке способов репаративной регенерации альвеол удаленных зубов у экспериментальных животных установлено : деминерализованный брефокостный материал обладает выраженным остеостимулирую -щим влиянием и способствует снижению степени постэкстрационной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти в 1,8 раза по сравнению с контролем .

3. Для упрощения наиболее сложных и травматических этапов хирургического лечения хронического периодонтита предлагается два новых хирургических инструмента. С помощью их стандартизируются, модернизируются и упрощаются наиболее трудоёмкие этапы хирургического вмешательства. Повышается их качество, сокращается время. Создаются условия для оптимальной регенерации и адаптации тканей, облегчается труд хирурга, улучшаются ближайшие и отдалённые результаты.

4. У больных с различными формами хронического периодонтита условно-патогенная микрофлора представлена : в 59,5 % - бета-гемолитическим стрептококком , в 13,1% -эпидермапьным стафилококком , в 10,5%-кишечной палочкой , в 7,8 % - фекальным стрептококком, в 3,9 % - золотистым стафилококком , в 2,6 %- микрококком, в 1,3 % - клебсиелой, в 1,3 % - бактериями рода Нейссера. Использование низкочастотного ультразвука в сочетании с 0,2% раствором хлоргексидина или 1% раствора диоксидина позволяет у 84,2 % больных подавить рост условно-патогенной микрофлоры и осуществить эффективную антимикробную обработку инфицированной костной раны.

5. Разработан новый метод лечения хронического периодонтита, заключающийся в резекции верхушки корня зуба , ультразвуковой обработки костной раны использовании деминерализованного брефоостеоматрикса, шовно-клеевой герметизации и гелий-неонового лазерного излучения, что предопределяет дальнейшее благоприятное течение, снижает степень деформации и атрофии альвеолярного отростка . улучшает анатомические и функциональные результаты.

6. Использование деминерализованного костного брефоматрикса при хирургическом лечении хронического периодонтита предоставляет возможность снизить степень вертикальной постэкстрационной атрофии альвеолярных отростков челюстей в 1,7 раза по сравнению с контролем.

7. Разработан способ костно-лластической коррекции для последующей интра-оссальной интеграции дентальных имплантатов, заключающийся в удалении периодонтитного зуба , ультразвуковой обработки костной раны, заполнении ее деминерализованным брефооатеоматриксом, шовно-клеевой герметизации и гелий-неонового лазерного излучения.Данный комплекс мероприятий предоставляет возможность создать оптимальные условия для репаративного осте-огенеза и течении 6 месяцев подготовить кость для интеграции дентального имплантата.

8. Сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов лечения хронического периодонтита ло способу разработанному в клинике с традиционны -ми методами показала: применение деминерализованного брефоостеоматрик-са предоставляет возможность создать оптимальные условия для репаратив-ной регенерации кости, предупреждает воспалительные осложнения , уменьшает величину лостзкстрационной вертикальной атрофии альвеолярного отростка челюсти в 1,7 раза , позволяет формировать будущее протезное ложе для различных супраконструкций. Положительные результаты лечения получены у 95,4 % больных, у 4,6 % наблюдались осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При хирургическом лечении хронических форм периодонтита в клинике следует пользоваться деминерализованным костным брефоматриксом, консервированным в 0,5% растворе формалина.

2. Отмывку деминерализованного брефокостного трансплантата от свободного формалина необходимо проводить с помощью низкочастотного ультразвука (частота 26,3 - 26,9 кГц, амплитуда 30 - 35 мкм , экспозиция 4 минуты), 0,9 % раствора хлорида натрия и 0,2% раствора хлоргексидина биглкжоната.

3. Перед пересадкой деминерализованных брефокостных трансплантатов должна проводиться антимикробная обработка воспринимающего костной раны с использованием ультразвука( частота 26,3 - 26,9 кГц, амплитуда 30 - 35 мкм, экспозиция 30 - 60 секунд ), раствора эктерицида ,0,2 % раствора хлоргексидина Оиглюконата или 1 % раствора диоксидина .

4. Лечение хронического периодонтита следует проводить по разработанному нами методу, заключающемуся в использовании наших инструментов, резекции верхушки корня зуба, ультразвуковой обработки костной раны, использовании деминерализованного брефоостеоматрикса , щовно-клеевой герметизации и гелий-неонового лазерного излучения.

5,- Костно-пластическую коррекцию альвеолярного отростка челюсти перед внутрикостным интефированием дентальных имплантатов следует проводить с использованием деминерализованного костного брефоматрикса Внутриос-сальную имплантацию следует проводить через 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Самсонов В.Е. Применение вертикального линейного разреза слизистой оболочки альвеолярного отростка при лечении околокорневых воспалительных процессов и кист. //В сб. Актуальные вопросы медицины . - Тольятти , 1990. - С. 79 - 80.

2. Самсонов В.Е., Новоселецкий В.Л., Мартьянова Н.М. Видовой состав и свойства микрофлоры при хронических периодонтитах. - Каз. мед.журнал. - № 3 . -1992. - С. 183-184.

3. Самсонов В.Е. Применение специального ранорасширителя при операциях в по -лости рта . - Каз. мед.журнал. - № 3 . - 1992. - С. 237.

4. Самсонов В.Е. Видовой состав микрофлоры у больных с периодонтитами IIВ сб. Актуальные вопросы стоматологии - Самара, 1992. - С. 128 -130

5. Самсонов В.Е. Профилактика одонтогенных воспалительных осложнений с использованием низкочастотного ультразвука IIВ сб. Актуальные вопросы стоматологии. - Самара, 1992 -С. 130 - 133 .

6. Патент N0 1766382 РФ. Стоматологический внутриротовой ранорасширигель В.Е. Самсонова / Самсонов В.Е. // Открытия .- 1992 . - № 37.

7. Самсонов В.Е , Волова Л.Т., Васильев М.В. Применение деминерализованного

костного брефоматрикса при лечении околокорневых кист и кистогранулём челюстей в амбулаторных условиях . - Каз.мед .журнал . - № 4. - 1993 . - С. 294 - 295.

8. Самсонов В.Е. , Волова Л.Т. Использование деминерализованного костного брефоматрикса при пластике различных послеоперационных дефектов челюстей. - Сто-матология. -N83.- 1994. - С. 35 - 37 .

9. Самсонов В.Е. Роль низкочастотного ультразвука в подавлении микрофлоры периапекальных тканей при лечении периодонтита//В сб. Актуальные вопросы хирургии и травматологии. - Тольятти . 1995 -С. 184 - 187 .

10. Самсонов В.Е„ Волова Л.Т. Использование низкочастотного ультразвука для подготовки костных брефотрансплантатов перед пластикой челюсти // В сб. Актуальные вопросы хирургии и травматологии. -Тольятти, 1995. - С. 188 -191 .

11. Самсонов В.Е., Волова Л.Т. Брефопластика альвеолярного отростка челюсти после удаления зубов // Актуальные вопросы современной стоматологии : Тезисы

докпадов областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники.-Самара, 1995. -С.89-91.

12. Самсонов В.Е., Иванов А.П., Медвецкий В.И., Васильев М.В., Гончарова Л.Я. Брефокостная пластика альвеолярного отростка челюсти перед эндооссальной имплантацией .- Новое в стоматологии. - № 2. - 1996. - с. 19 - 21 .

- т