Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени

Неронов, Владимир Александрович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Неронов, Владимир Александрович Москва 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени

604608990 УДК 616.36-008.811.4-02: :616.36-002: . .:578.891

На правах рукописи

Неронов Владимир Александрович

Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

-2 СЕН 7010

Москва -2010г.

004608990

Работа выполнена в медицинском отделе (руководитель - Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук Сергей Николаевич Зеленцов) Межотраслевого Научно-Технического Объединения «Гранит»

Научный консультант:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Леонидович Чернышев

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Дмитриевна Подымова доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Минушкин

доктор медицинских наук, профессор Елена Александровна Белоусова

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет (РГМУ)

Защита состоится « /р^» 2010г. в « /£ » часов

На заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. (Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов 86)

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ирина Арсеньевна Комиссаренко

Автореферат разослан « »_у ¿ 2010г.

Общая характеристика работы

Вирусное поражение печени - группа этиологически неоднородных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы и нарушением функций печени. При гепатитах В и С высока вероятность развития рака и цирроза печени. Эти виды вирусных гепатитов включены в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. К группе риска относятся лица молодого трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). (С.Н.Соринсон 1998; Н.П. Блохина и соавт., 1999, Г.Г. Онищенко и соавт., 2005-2009).

Правительство РФ предпринимает ряд мер, направленных на снижение угрозы заражения вирусными гепатитами и лечение больных вирусными гепатитами. В Российской Федерации действует подпрограмма «Вирусные гепатиты» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы». (Минздравсоцразвития РФ 2007)

Несмотря на достигнутые успехи в изучении возбудителей вирусных гепатитов, их патогенеза и клинических проявлений, остается ряд проблем, одной из которых является хроническая билиарная недостаточность при вирусном поражении. Печень как самый крупный внутренний орган, вырабатывает секрет именуемый желчью в объеме до 2-х литров в сутки, а иногда и более, в связи с чем, комплексная оценка нарушений функции печени не может быть полной без изучения ее внешнесекреторной функции, подобно тому как нельзя комплексно оценить работу почек без исследования мочи. (С.Д. Подымова 2005, Л.Ю.Ильченко 2007).

Безусловно, вирусное поражение печени разное по своей природе и степени активности разрушая гепатоциты в первую очередь нарушает внешнесекреторную функцию печени, что приводит к развитию хронической билиарной недостаточности. (А.Л.Чернышев 1993; В.А.Максимов и соавт., 1998) В ряде опубликованных работ рассматривалась функция печени у HBsAg - носителей (Н.А.Пархоменко 1988; А.Л.Чернышев 1993; Ю.В.Обухов 1995; В.А.Максимов и соавт. 1998), однако проблемного анализа хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени не проводилось.

Таким образом, проблема хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени заслуживает самого глубокого и комплексного изучения. С учетом сложившейся в настоящий момент обстановки, а именно: эпидемический характер заболеваний, высокая стоимость и невозможность комплексной диагностики в регионах, дорогое и далеко не всегда эффективное специфическое лечение предполагает; всестороннее изучение данной группы больных, с предложением доступной в регионах методики для комплексной оценки функции печени, разработкой схем патогенетического лечения с учетом уменьшения хронической билиарной недостаточности, а также оценки качества жизни (КЖ) больных с различными формами и степенью активности вирусного поражения печени.

Исходя из вышеизложенного была поставлена следующая цель:

Цель исследования - изучить синдром хронической билиарной недостаточно у больных с различными вирусными поражениями печени, а также оценить качес жизни и предложить варианты лечения данной группы больных.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных хронической HBV инфекцией, как в репликативной, так и в интегративной стадиях.

2. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных хронической HCV инфекцией, с различной степенью активности.

3. Выявить качественные отличия синдрома хронической билиарн недостаточности при различных вирусных поражениях печени.

4. Провести комплексный анализ эффективности лечения хроническ билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени, как п использовании стандартной этиотропной терапии, так и направленной на купирован билиарной недостаточности.

5. Оценить качество жизни больных с синдромом хронической билиарн недостаточностью при вирусных поражения печени до и после проведенного лечения использованием общего опросника SF-36 и специализированного опросни гастроэнтерологического больного GSRS.

Научная новизна работы заключается в том, что; впервые изучена пробле\ диагностики хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражениями печени.

Впервые предложен комплексный подход к лечению хронической билиарно недостаточности у больных с вирусным поражением печени и в качестве контрол предложен новый критерий оценки эффективности проводимой терапии «функциональный ответ», под которым подразумевается восстановлени внешнесекреторной функции печени и купирование билиарной недостаточности.

Впервые проведено исследование качества жизни больных с хроническо билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени до и после лечения помощью общего тест опросника SF-36 и специализированного опросник гастроэнтерологического больного GSRS.

Практическая значимость работы заключается в том что группа социальн значимых заболеваний к которым относятся хронические вирусные поражения печени прошла полный проблемный анализ с позиции исследования печеночной секреции и наличия хронической билиарной недостаточности, для диагностики которой целесообразно использовать технически несложный и экономически доступный в условиях любой районной больницы метод этапного хроматического дуоденального зондирования.

Для купирования билиарной недостаточности предложено комплексное этиопатогенетическое лечение и в качестве критерия эффективности использован так называемый «функциональный ответ» практическое введение которого позволит

значительно улучшить качество оказания медицинской помощи больным с вирусным поражением печени.

В результате комплексного исследования качества жизни больных с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени рекомендовано скрининговое использование специализированного опросника GSRS в амбулаторно-поликлинической практике для диагностики билиарной недостаточности.

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на научно-практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит» 2005-2010гг. На V-IX научных съездах НОГР (2005-201 Orr), на Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» Курск 2006г. На VIII и X-XIV ежегодных Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва 2005-20 Югг), на XII-XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005-2 ЮОгг), на X-XV Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва 2005-2009гг). На VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» Нижний Новгород 2007г. На 8-11 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006-2009гг», На I, II и III Национальных конгрессах терапевтов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано - 71 научная работа, из которых 2 монографии, 2 методические рекомендации и 8 статей в журналах рекомендованных ВАК России.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с вирусным поражением печени вне зависимости от этиологии возбудителя развивается хроническая билиарная недостаточность.

2. В лечении больных с вирусным поражением печени необходимо использовать комплексную патогенетическую терапию, направленную на купирование билиарной недостаточности.

3. В качестве оценки эффективности проводимой терапии в дополнение к стандартным критериям необходимо учитывать восстановление внешнесекреторной функции печени

4. Наличие хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени снижает качество жизни больного.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 354 страницах иллюстрирована 35 рисунками и 142 таблицами, содержит введение, 6 глав, включающих: обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, результаты собственных наблюдений, лечение,

исследование КЖ, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы практические рекомендации, указателя литературы состоящего из 314 источников, и которых 103 на иностранных языках.

Материалы и методы

На базе МНТО «Гранит» было обследовано 457 больных с различными формам хронического вирусного поражения печени, которые были разделены на четыре группы группа I - 112 больных хроническим вирусным гепатитом В в стали репликации (ХГВ). Мужчин было 63 человека, женщин - 49. Средний возраст больны ХГВ составил 29±8 лет. Уровень АлАТ был повышен у всех обследованных более чем 3-5 раз, составив в среднем 158±39 ед. У всех больных ХГВ была обнаружена ДН HBV. В количественном значении уровень репликации у 68 (60,7%) больных состави более 2 млн копий в 1 мл и у 44 (39,3%) был на уровне 200 тыс - 2 млн копий в мл;

группа II - 123 больных хроническим вирусным гепатитом В в стали интеграции (ХГВтш). Мужчин было 65 человек, женщин - 58. Средний возраст больны ХГВгшп составил 28±8,5 лет. Повышение уровня АлАТ более чем в 2 раза выявлено у 7 (60,2%) больных, составив в среднем 48±27 ед. Повышение уровня АсАТ наблюдалось 69 (56,1%) больных. Средний уровень составил 39±18 ед, коэффициент АлАТ/АсА имел значение 1,23. Повышение уровня щелочной фосфотазы выявлено у 67 (54,5% больных в среднем составив 286±124 ед. У всех обследованных был выявлен HBsAg ДНК HBV в крови отсутствовала.

группа III - 108 больных хроническим гепатитом С с высоким уровне репликации (ХГС). Мужчин было 52 человека, женщин - 56. Средний возраст больны ХГС составил 30±9 лет. Уровень АлАТ был повышен у всех обследованных более чем 3 раза, составив в среднем 134±52 ед. У всех больных ХГС была обнаружена РНК HCV В количественном значении уровень репликации составил более 2 млн копий в 1 мл.

группа IV - 114 больных хроническим вирусным гепатитом С минимально степени активности (XrCmin). Мужчин было 54 человека, женщин - 60. Средни возраст больных XrCmin составил 31±9,5 лет. Повышение уровня АлАТ более чем в раза выявлено у 68 (59,6%) больных, составив в среднем 43±28 ед. Повышение уровн АсАТ наблюдалось у 43 (37,7%) больных. Средний уровень составил 37±22 ед коэффициент АлАТ/АсАТ имел значение 1,17. Повышение уровня щелочной фосфотазь выявлено у 39 (34,2%) больных ХГСтт, в среднем составив 254±58 ед. У всех больны ХГСгшп были обнаружены анти HCV. У всех больных, вошедших в группу IV н протяжении последних 2-3-х лет была определена положительная PHK-HCV в низки титрах, которая на момент диагностики желчевыделительной функции печени был определена в низкой концентрации у 16 (14%) больных, в анамнезе до 1,5 лет в низки титрах PHK-HCV была выявлена у 96 (84,2%), (менее 1 млн/мл).

У всех больных с вирусным поражением печени проводилось тщательное изучение анамнеза заболевания его длительности, характера течения и полученного ранее лечения, также был изучен анамнез жизни больных, условий их труда и

материального благосостояния. У всех обследованных больных был проведен детальный анализ предъявляемых жалоб, с учетом наличия хронической билиарной недостаточности.

У всех больных в динамике проводились клинические исследования крови и мочи. Биохимическое исследование основных показателей (общий белок и его фракции, билирубин, печеночные трансаминазы, щелочная фосфотаза,

гаммаглутаминтранспептидаза, тимоловая проба, триглицериды, холестерин, протромбиновый индекс, а так же желчные кислоты) проводилось на биохимическом анализаторе Humalyzer 3000 (HUMAN GmbH, Германия).

Иммунологическая диагностика маркеров вирусных гепатитов и определение ДНК и РНК вирусов, а также количественный анализ и генотипирование проводилось с использованием реактивов и тест систем фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) и ImmunoComb II (производство Израиль «Orgenics»)

Ультразвуковая диагностика состояния гепатобилиарной системы проводилась на аппарате «SonoRex 4800 HD» фирмы «Medison» (Корея) с конвексным датчиком 3,5 МГц.

Эндоскопическое исследование проводилось всем больным не менее одного раза эзофагогастродуоденоскопом производства фирмы «Olympus» (Япония).

Для диагностики хронической билиарной недостаточности (БН) всем больным проводилось этапное хроматическое дуоденальное зондирование с использованием одноразовых дуоденальных зондов фирмы Vygon (Германия).

В полученных порциях желчи обязательно исследовался микроскопический состав, физико-коллоидные свойства, а также проводился биохимический анализ с обязательным определением компонентов - холевой кислоты (ХК), холестерина, холато-холестеринового коэффициента (ХХК), кальция, фосфолипидов, фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФЛХК) и С реактивного белка (СРБ).

Лечение больных с вирусным поражением печени проводилось в соответствии с установленными стандартами. В качестве базисной терапии и в дополнении к ней ряд больных получал комплексное патогенетическое лечение.

Из числа обследованных больных ХГВ 12 (10,7%) человек ранее получали лечение по поводу ХГ в виде монотерапии интерферонами, курсом или курсами не более 6 месяцев, у 5 из которых наблюдался первичный ответ на проводимую терапию. Всем больным получавшим ранее ИФТ было предложено комплексное лечение, из которых 10 (8,9%) человек согласились на предложенное лечение и были включены в вторую подгруппу, двое других вошли в первую подгруппу. Из числа HBeAg позитивных больных ХГВ 31 (27,7%) больной вошел в первую подгруппу, другие 42 (37,5%) вошли во вторую.

Подгруппа 1 - 53 больных ХГВ которые получали стандартную базисную терапию: диету №5, витаминотерапию тремя месячными курсами с обязательным содержанием витаминов В!( В6, В]2 и Е, противовирусную терапию препаратами «Реаферон» (а2Ь интерферон) или «Роферон А» (а2а интерферон) по схеме: 10 млн. ME внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течение месяца, далее 3-х

кратно в неделю в течение 24 недель. (Схема 1)

Подгруппа 2-59 больных ХГВ изъявивших добровольное пожелание получал комплексное лечение включавшее диету №5 с расширением рациона содержащег пищевые волокна, витаминотерапию и ИФТ («Реаферон» или «Роферон А» в дозе 1 млн. МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течении месяца далее 3-х кратно в неделю в течение 24 недель) в сочетании с озонотерапией (ОТ проводимой 2 курсами по 10 инфузий озонированного физиологического раствора концентрацией озона 4-5 мг/л трижды в неделю на курс лечения в начале ИФТ и спуст три месяца от начала ИФТ-терапии, параллельно с ОТ использовались препарать «Дюспаталин» (мебеверин) и «Хофитол» (экстракт артишоков) двумя месячным курсами, а также препараты УДХК (Урсофальк или Урсосан) в дозировке 10 мг/к однократного вечернего приёма на протяжении всего периода терапии. (Схема 2)

Все обследованные больные ХГВгшп, получали 12 недельный кур патогенетической комплексной терапии включившей в себя: диету № 5 с расширение рациона содержащего пищевые волокна, витаминотерапию двумя трехнедельным курсами с обязательным содержанием витаминов Вь В6, В12 и Е, параллельно витаминотерапией использовались препараты «Дюспаталин» (мебеверин) и «Хофитол> (экстракт артишоков) также двумя трехнедельными курсами, а также препараты УДХ (Урсофальк или Урсосан) в дозировке 10 мг/кг однократного вечернего приёма н протяжении всего периода терапии.

Все обследованные больные ХГС получали противовирусную терапию, и зависимости от проводимых схем лечения, так же как и больные ХГВ были разделень на две подгруппы.

Из числа обследованных больных ХГС 21 (19,4%) человек ранее получал лечение по поводу ХГ в виде монотерапии а-интерферонами, курсом или курсами н более 24 недель, у 12 (57%) из которых наблюдался первичный ответ на проводиму терапию. Всем больным получавшим ранее ИФТ было предложено комплексно лечение, из которых 14 (66,7%) больных согласились на предложенное лечение и были включены в вторую подгруппу, остальные 7 (33,3%) вошли в первую подгруппу.

Распределение больных ХГС в зависимости от генотипа НСУ представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных ХГС с различными генотипами по подгруппам

Генотипы НСУ

Подгруппа 1 п=51 (Схема лечения 1)

Подгруппа 2 п=57 (Схема лечения 2)

1в

1а

3 (5,9%)

5 (8,8%) 46(80,7%)

2а

1 (2%)

За

10 (19,6%)

6 (10,5%)

Как видно из таблицы 1, распределение больных ХГС с различными генотипами получилось следующим образом; в первую подгруппу вошли 3 (5,9%) больных с генотипом 1а, 37 (72,5%) с генотипом 1в, 1 (2%) больной с генотипом 2а, и 10 (19,6%) больных с генотипом За; в вторую подгруппу были включены 5 (8,8%) больных ХГС с генотипом 1а, 46 (80,7%) больных с генотипом 1в и 6 (10,5%) больных с генотипом За.

Как видно из сложившейся схемы распределения больных в подгруппах по генотипам HCV, подавляющее большинство составляют больные с генотипом 1в - 72,5% и 80,7% соответственно, что позволяет статистически точно оценивать результаты проводимой терапии в подгруппах больных ХГС.

Подгруппа 1-51 больных ХГС, которые получали стандартную базисную терапию: диету № 5, витаминотерапию тремя месячными курсами с обязательным содержанием витаминов Вь В6, Bi2 и Е, противовирусную терапию препаратами «Реаферон» (а2Ь интерферон) или «Роферон А» (а2а интерферон) по схеме: 6 млн. МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течении месяца, далее 3-х кратно в неделю в течение 48 недель в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата «Рибаверин» из расчета 15мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии (48 недель). (Схема 1.)

Подгруппа 2-57 больных ХГС, изъявивших добровольное согласие, получали комплексное лечение включавшее диету №5 с расширением рациона содержащего пищевые волокна, витаминотерапию и ИФТ («Реаферон» или «Роферон А» в дозе 6 млн. МЕ внутримышечного или подкожного введения ежедневно в течении месяца, далее 3-х кратно в неделю в течение 48 недель) в сочетании с постоянным приемом противовирусного препарата «Рибаверин» из расчета 15мг/кг массы тела ежедневного приема на протяжении всего периода терапии (48 недель). В дополнение к комбинированной противовирусной терапии все больные получали - озонотерапию (ОТ) проводимую 2 курсами по 10 инфузий озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-5 мг/л трижды в неделю на курс лечения в начале ИФТ и спустя три месяца от начала ИФТ-терапии, параллельно с ОТ использовались препараты «Дюспаталин» (мебеверин) и «Хофитол» (экстракт артишоков) двумя месячными курсами, а также препараты УДХК (Урсофальк или Урсосан) в дозировке 10 мг/кг однократного вечернего приёма на протяжении всего периода терапии (48 недель). (Схема 2.)

Все обследованные больные XrCmin, получали 12 недельный курс патогенетической комплексной терапии включившей в себя: диету №5 с расширением рациона содержащего пищевые волокна, витаминотерапию двумя трехнедельными курсами с обязательным содержанием витаминов Вь В6, В|2 и Е, параллельно с витаминотерапией использовались препараты «Дюспаталин» (мебеверин) и «Хофитол» (экстракт артишоков) также двумя трехнедельными курсами, и основу терапии составили препараты УДХК (Урсофальк или Урсосан) в дозировке 10 мг/кг однократного вечернего приёма на протяжении всего периода терапии.

Оценка качества жизни больных с вирусным поражением печени до и поел-проведенного лечения была произведена с помощью тест-опросников SF-36 и GSRS.

КЖ больных рассматривалось с медицинской позиции здоровья, а следовательно, оценивая КЖ в диссертационном исследовании, подразумевается оценкг только его медицинских аспектов, связанных со здоровьем.

Все опрашиваемые заполняли опросники самостоятельно (без присутствие

врача).

Шкалы опросника SF-36 представлены в таблице 2.

Таблица

Шкалы опросника SF-36

(И ) -Physical Functioning : Физическое функционирование (ФФ)

(RF) - Role Phisical :: Физическое состояние (ФС)

(BP) - Bodily Pain ( Интенсивность боли (ИБ)

(GH) ~ General Health 11 Общее здоровье (ОЗ)

(V) - Vitality ' Жизненная активность (ЖА)

(SF)~ Social Functional : Социальное функционирование (СФ)

(REI- - Role Emotional " | Эмоциональное состояние (ЭС)

1 (MH) - Mental Health : Психическое здоровье (ПЗ)

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическо«: функционирование, физическое состояние, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8| шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Наряду с опросником SF-36 обследуемые лица заполняли специализированный опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) разработанный отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (автор - l.Wiklund, 1998) и используемый для оценки КЖ больных желудочно-кишечными заболеваниями. Русскоязычная версия опросника GSRS была создана также исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. Она была апробирована при изучении КЖ 2000 жителей Санкт-Петербурга. Российская версия специального гастроэнтерологического опросника GSRS является надежной, валидной и чувствительной. Она может быть использована при проведении популяционных исследований КЖ в гастроэнтерологии у жителей России. (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург 2002г.).

Опросник GSRS состоит из 15 пунктов, которые преобразуются в 6 шкал:

1. Абдоминальная боль (1.4 вопросы).

2. Рефлюкс-синдром (2, 3, 5 вопросы).

3. Диарейный синдром (11. 12, 14 вопросы).

4. Диспептический синдром (6, 7, 8, 9 вопросы).

5. Синдром запоров (10, 13, 15 вопросы).

6. Шкала суммарного измерения (1-15 вопросы).

Показатели шкал колеблются от 1 до 7, более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и более низкому КЖ.

Контрольную группу составили 86 опрошенных здоровых человека, прошедших поликлинический медицинский осмотр, проживающих на территории московского региона, имеющих средний уровень заработной платы, то есть являющихся социально сопоставимыми с исследуемыми группами больных ВГ. Из них - 54 мужчины и 32 женщины. Средний возраст в контрольной группе составил 36±9 лет.

Полученные данные в контрольной группе были сопоставимы с результатами, полученными при пилотной оценке КЖ по опросникам SF-36 и GSRS у 2114 здоровых жителей города Санкт-Петербурга. (См.: Данные МЦИКЖ. 2002г.)

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Primer of Biostatistics (v 4.03). Для анализа качественных признаков таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрат (^2). Анализ эффективности лечения проводился с помощью критерия Стьюдента, используемого в непараметрической статистике при сравнении двух статистических выборок.

Результаты исследования

Анализ желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами

При анализе полученных результатов было выявлено множество закономерных изменений присущих всем группам обследованных больных. А именно:

На этапе сфинктера Одди выявлено достоверное увеличение времени, что говорит о гипертонической дисфункции сфинктера Одди у всех групп больных ВГ. Процентное соотношение показателей работы сфинктера Одди приводится на рисунке 1.

¡Гипертонус Pi ни il тонус СИНорма

Рис. 1. Тонус сфинктера Одди у больных вирусными гепатитами

Из данных, приведенных на рис. 1, видно, что подавляющему большинству больных ВГ присущ гипертонический тип работы сфинктера Одди. Так, у больных ХГВ он составил 65,2%, у больных ХГВгшп - 46,9%, у больных ХГС - 79,6%, а у больных ХГСгшп - 73,7%. Нормотонус сфинктера Одди был выявлен у 22,3%, 24,4%, 13% и

|ГиИ ертбнус ЕЦГипотону с РНорма |

Рис. 2. Тонус сфинктера Люткенса у больных вирусными гепатитами

Из данных, приведенных на рис. 2. видно, что у больных ВГ также преобладает гипертонический тип работы сфинктера Люткенса. Так, гипертонус был выявлен у' 58.1% больных ХГВ, у 47.2% больных ХГВгшп. у 67,6% больных ХГС и у 69,3% больных с ХГСтт. |

При анализе IV этапа желчеотделения (порция В) выявлено достоверное уменьшение времени у больных ХГВ, ХГВгшп и ХГС, что свидетельствует о гиперкинетической функции желчного пузыря. Также отмечено достоверное увеличение напряжения желчи у больных ХГВ. Сократительная функция желчного пузыря у больных ВГ в процентном соотношении представлена на рисунке 3.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

20,2% соответственно, что говорит о существенных отклонениях в работе сфинктер, Одди при течении ВГ вне зависимости от этиологии и степени активности вирусног процесса.

При анализе третьего этапа желчеотделения выявлено достоверное увеличена объема у больных ХГВгшп. Достоверно увеличено время III этапа у больных ХГВ, ХГ и ХГСтт, что также указывает на гипертонический тип работы сфинктера Люткенс Достоверное увеличение напряжения желчи на III этапе выявлено у больных XrBmij Процентное соотношение типов работы сфинктера Люткенса у больных ВГ приведен на рисунке 2.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

' лперкпнети ческа я ЕЗГп покннегическая LJH орм окинет им с ска я

Рис. 3. Сократительная функция желчного пузыря у больных вирусными

гепатитами

Из данных, представленных на рис. 3, видно, что у больных ВГ наиболее часто встречается гиперкинетический тип работы желчного пузыря. Так, у больных ХГВтт и ХГСтт гиперкинетический тип был выявлен у 54,4% и 50% больных соответственно. У больных ХГВ и ХГС гиперкинетическая функция желчного пузыря встречалась значительно чаще и составляла 67,9% и 76% соответственно, что говорит о прямо пропорциональной зависимости степени активности вирусного процесса и гиперкинетической функции желчного пузыря.

При анализе V этапа желчеотделения (порция С) выявлено достоверное увеличение объема печеночной желчи у больных ХГВ и ХГС, что свидетельствует о гиперсекреции у данных групп больных. Достоверное увеличение времени на V этапе выявлено у всех исследованных групп больных ВГ. Увеличение напряжения на V этапе и увеличение часового объема печеночной секреции достоверно выявлено в группе больных ХГС. Соотношение типов печеночной секреции у больных ВГ представлено на рисунке 4.

ЙГи пер секреторный [Цг нпо секрет орны и О Но рмосекрето рны й

Рис. 4. Типы печеночной секреции у больных вирусными гепатитами

Как видно из данных, приведенных на рис. 4, у больных ВГ с малоактивными формами гиперсекреторный тип желчеотделения выявлен у 49,6% и 50,9% больных ХГВтт и ХГСтт соответственно. У больных с активными формами вирусного процесса гиперсекреторный тип желчеотделения наблюдается значительно чаще. Так, у больных ХГВ и ХГС это соотношение составляет 75% и 76% соответственно, что позволяет сделать вывод о прямо пропорциональной зависимости типов печеночной секреции и степенью активности вирусного процесса.

Анализ микроскопической картины порций желчи у больных вирусными гепатитами

Содержание различных кристаллов, слизи и лейкоцитоидов у больных ВГ в пузырной порции представлено на рисунке 5.

хгв

хгс

ХГВтп ХГСггап

Рис. 5. Микроскопический состав пузырной порции желчи (порция В) у больных вирусными гепатитами

Как видно из результатов, приведенных на рисунке 5, у больных ВГ степеш патологических изменений в микроскопической картине прямо пропорциональнг степени активности вирусного процесса. Так наибольшее содержание слизи 16,1°/| выявлено у больных ХГВ, а наименьшее 6,1% - у больных ХГСтт.

Аналогичная тенденция сохраняется по всем остальным компонентам пузырно® желчи (лейкоцитоиды и кристаллы). Выявление микролитов в пузырной желчи у| больных ХГСтт составило 66,7%. а у больных ХГВ составляет 83.9% случаев. Паразиты в порции желчи также отсутствовали.

Содержание слизи, лейкоцитоидов и кристаллических элементов в печеночной порции желчи приведено на рисунке 6.

Из данных, представленных на рисунке 6, видно, что у больных ВГ в печеночной! порции желчи наблюдается, тождественная картина, а именно: процентное соотношение выявленных клеточных и кристаллических элементов прямо пропорционально степени активности воспалительного поражения печени. Так, наибольшее количество содержания микролитов 61,6% выявлено у больных ХГВ, напротив минимальное -51,8% у больных ХГСтт.

Рис. 6. Микроскопический состав печеночной порции желчи (порция С) у больных вирусными гепатитами

Однако, несмотря на существенную разницу в активности вирусного процесса, по широко используемым, в том числе и стандартами, критериям оценки активности (биохимическая и вирусная нагрузка, исследуемая в крови), показатели микроскопической картины имеют амплитуду колебаний порядка десяти процентов. Это говорит о скрытых патологических процессах у так называемых «безсимптомных носителей» ВГ (НВУ и НСУ). Соответственно это не должно оставаться без внимания при подборе лечения у данной группы больных.

Анализ физико-коллоидных свойств желчи у больных с вирусным поражением печени

При изучении физико-коллоидных свойств порций желчи у больных ВГ были получены результаты, представленные в таблице 3

При анализе физико-коллоидных свойств получены следующие результаты:

- все порции желчи соответствовали своей цветовой гамме;

- прозрачность полученных порций желчи также оказалась прямо пропорционально зависимой степени активности вирусного поражения печени. Так, прозрачная пузырная желчь была получена лишь у 51,8% больных ХГВ, а у больных ХГСгшп этот процент составил 69,3%;

- прозрачная печеночная желчь была получена у 72,3% и 69.4% больных ХГВ и ХГС соответственно, а у больных с малоактивными формами это соотношение выглядит как 76,4% и 84,2% соответственно;

Таблиц;

Физико-коллоидные свойства порций желчи у больных вирусными гепатитами

Мм .ш;<> -коллоидныесвойства;п<>рцнй >кел*щЖ!Ль 1ЫХ ВГ

( ылп та МП \TJBmin ХГС \1 ( mili "jjHS^j^ls yHmhiiiiw

Цвет Св. Св. соломенный Св. соломенный Св. : соломенный Св. соломенный

05 Прозрачная 64,3% 68,3% 62% 77,2% 100% ¡ f

3 в. О С Плотность 1011*2 Р>0,05 1014±2 Р>0,05 1013±3 Р>0,05 1013±3 Р>0,05 1012*1

РН 7,0*0,4 Р>0,05 7,1*0,3 Р>0,05 6,9*0,5 Р>0,05 1 7,0±0,4 Р>0,05 Сл. щелч.

со Цвет Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зелень|й

« S Прозрачная 51,8% 64,2% 60,2% 69,3% 100%

3 а. О с Плотность 1021*4 Г "-"1 1021*2 : Р<0,01 1026*4 Р<0,01 1025*6 Р<0,05 1016*1

РН 6,9*0,2 Р<0,05 7,0*0,2 Р<0,05 6,9*0,2 Р<0,05 7,0*0,3 Р>0,05 7,3*0,1

........................... ..................

и к Цвет Золотистый Золотистый Золотистый Золотистый Золотистый

Прозрачная 72,3% 76,4% 69,4% 84,2% 100%

S 3 Вм о Плотность 1011 ±4 Р>0,05 1012:3 Р>0,05 1014jt2 Р<0,05 1011*2 Р>0,05 1010*1

с РН 7,0±0,2 Р<0,05 7,1±0,2 Р>0,05 7,2±0,2 Р>0,05 ■ 7,2*0,3 Р>0,05 7,4*0,1

• " - результаты достоверны (Р<0.05)

- при изучении плотности полученных порций желчи у всех больных ВГ

выявлено достоверное увеличение плотности пузырной порции, а у больных ХГС печеночной;

- при изучении кислотно-щелочных свойств желчи у больных ХГВ отмечен достоверный сдвиг РН в кислую сторону пузырной и печёночной порций желчи, а у! больных ХГС и ХГВгшп только пузырной порции.

Анализ биохимического состава порций желчи у больных вирусными гепатитами

Результаты биохимического состава пузырной желчи представлены в таблице 4.

Как видно из результатов, приведенных в таблице 4. у всех больных ВГ достоверно снижен уровень ХК и ХХК, у больных ХГВ, ХГВпн'п и ХГС увеличен уровень кальция, у больных ХГС достоверно снижен уровень ФЛ и ФЛХК. Все вышеуказанные изменения свидетельствуют о высоких литогенных свойствах пузырной желчи.

Таблица 4.

Биохимический состав пузырной желчи у больных вирусными гепатитами

Компоненты ХГВ 1 ХГВпнп ХГС ХГСтт норма

Холевая кислота 9.й±1,5 Р<0,01 12,¿±0,62 " | Р<0,01 ! 8,4*0,97""" Р<0,01 11,4*0,93 ' Р<0,05 19,40±0,13

Холестерин 7,7±1,1 Р>0,05 "'(.......9,7±1,1...... | Р>0,05 ! 8,9±0,92 ! Р>0,05 8,8±1,23 Р>0,05 8,04±0,72

Холато-холестериновый коэффициент 1,26±0,4 Р<0,01 • 1,31±0,14 ; Р<0,01 0,95±0,22 , Р<0,01 1,26±0,21 Р<0,01 2,9±0,2

Билирубин 4,9±0,7 Р<0,05 I 3,17±0,22 | Р>0,05 I 4,26±0,42 | 1 Р>0,05 3,92±0,42 Р>0,05 3,8±0,38

Кальций "~"2,6±0,5 Р<0,01 : 2.2110,24 ' 1 Р<0,05 2,64±0,179 Р<0,01 1,9±0,15 Р>0,05 1,4±0,05

Фосфолипиды 2,7±0,8 Р>0,05 1 3,18±0,63 | Р>0,05 2,23±0,63 Р<0,05 2,69±0,65 Р>0,05 3,63±0,41

Фосфолипидно-холестериновый коэффициент 0,35±0,1 Р>0,05 1 0,35±6,05 1 Р>0,05 0,25±0,06 Р<0,05 0,31±0,07 Р>0,05 0,34±0,06

СРБ в % 86,6% Р<0,01 55,3% ! Р<0,05 85,2% Р<0,01 46,5% Р<0,05 Огсутств.

; " :| - результаты достоверны

У большинства обследованных больных ВГ в пузырной желчи был определен СРБ, так у больных с активными формами ХГВ и ХГС частота выявления составила 86,6% и 85,2% соответственно, у больных с малоактивными формами процентное соотношение составило: ХГВгшп - 55,3% и у ХГСтт - 46,5%, что говорит о наличии воспалительного процесса в системе желчевыводящих путей.

Результаты биохимического исследования печеночной порции желчи приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Биохимический состав печеночной желчи у больных вирусными гепатитами

; КиМПОЛСНТЫ

ХГВ

ХГВтт

ХГС

ХГСтт

? Холевая кислота 2,59±0,32 Р<0,05 2,62+0,17 V Р<0,01 2,15±0,14 Р<0,01 2,2±0,15 Р<0,05

¡Холестерин ; 2,37±0,31 : 3,4±0,23 2,42±0,3 ! 2,6±0,32

Р>0,05 Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05

) Холато-холестериновый 1.1±0,3 0,8±0,28 0,89±0.3 0,83±0,25

| коэффициент Р<0,01 Р<0,()1 Р<0,01 Р<0,01

;Билирубин ! 1,44±0,1) Р>0,05 1,11±0,15 Р>0,05 0,93±0,17 Р>0,05 ; 1,294(1,28 ГХ1.05

\ Кальций 1 1,17±0,12 1,28±0,1 1,57±0,1 ! 1,4±0,12

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 | Р>0,05

¡Фосфолипиды ! 0,37±0,096 Р>0,05 0,37±0,08 Р>0,05 0,34±0,04 Р>0,05 | 0,4±0,17 Р>0,05

¡Фосфолипидно- ! 0,18±0,23 0,16±0,07 0,14±0,04 1 0,17±0,08

; холестериновый коэффициент Р>0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

|СРБ в % 83,9% Р<0,01 48,5% Р<0,05 78,7% Р<0,01 46,3% Р<0,05

норма

3,76±0,13 2,38±0,27

2,0±0,2 1,04±0,07

1,3±0,08

0,38±0,03

0,19±0,05

Отсутств.

- результаты достоверны

Как видно из данных приведенных в таблице 5 у всех больных ВГ достоверна снижена концентрации ХК и ХХК, кроме того у больных ХГВтш достоверно повышен! концентрация ХЛ и у больных ХГС достоверно снижен ФЛХК. |

СРБ был определен у больных ХГВ и ХГС в 83,9% и 78,7% соответственно, а | больных ХГВгшп и ХГСтт процентное соотношение составило 48,5% и 46,3%, чтс^ свидетельствует о воспалительном процессе во внутрипеченочной системе желчеотделения.

У всех обследованных больных ВГ был рассчитан суммарный дебш компонентов выделившихся в ДПК после введения раздражителя. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Суммарный дебит компонентов печеночной желчи у больных вирусными гепатитами

Компоненты ХГВ ХГВтш ХГС ИИрИИвИИИИ XI Г пни : норма ЩЯ [

Желчь мл/мин X11±9 Р>0,05 102±14 Р>0,05 119*11 Р>0,05 99*15 Р>0,05 104*7

Холевая кислота 1,014*6,21 Р<0,01 0,927*0,123 (>•11.115 0,96*0,17 Р<0,01 1,03*0.11 Р<0,05 1,407*0,155

Холестерин 0,79±0,1 Р>0,05 0,72±0,12 Р>0,05 0,98*0,12 Р>0,05 0,65*0,11 Р>0,05 0,64*0,09

Холато-холестериновый коэффициент 1,28*0,18 Р<0,01 1,29*0,13 Р<0,01 1,04*0,21 Р<0,01 1,58*0,14 Р<0,05 2,53*0,17

Билирубин 6,362±в;052 1' П.115 0,278±0,036 Р>0,05 0,253*0,031 Р>0,05 0,275*0,05 Р>0,05 0,285*0,025

г Кальций 0,297*9,029 Р<0,05 0,21*0,022 Р<0,05 0,411*0,027 Р<0,05 0,181*0,03 Р>0,05 0,138*0,012 ;

Фосфолипиды 0,114*0,08 0,197±0,072 Р<0,05 Р>0,05 0,152*0,07 Р<0,05 0,174*0,07 Р<0,05 1 0,23*0,06

Фосфолипидно-холестериновый коэффициент 0,112*0,11 0,274±0,031 Р<0,05 Р>0,05 0,156*0,08 Р<0,05 А,267*0,05 Р>0,05 0,29*0,04

- результаты достоверны

Из результатов, приведенных в таблице 6 видно, что у всех больных ВГ достоверно снижен суммарный дебит ХК и ХХК, а также у больных ХГВ. ХГВтт и ХГС увеличен суммарный дебит кальция, у больных ХГВ, ХГС и ХГСгшп снижен суммарный дебит ФЛ, у больных ХГВ и ХГС также снижен ФЛХК. Все вышеперечисленные изменения говорят о нарушении дуоденальной фазы пищеварения, снижении секреции ЖК и наличии у подавляющего большинства больных ВГ синдрома БН. При разделении БН на лёгкую (суммарный дебит ХК 0,6-1,2 ммоль/ч), средней степени тяжести (суммарный дебит ХК 0.1-0,5 ммоль/ч) и тяжёлую (суммарный дебит

ХК ниже 0,1 ммоль/ч), получены результаты приведенные на рисунке 7.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

НСрёдняя степень ДЛегкая степень □Отсутствует |

Рис. 7. Синдром билиариой недостаточности у больных вирусными гепатитами

Из данных приведенных на рисунке 7 видно, что у большинства больных ВГ присутствует синдром БН, так у больных с активными формами ВГ БН была выявлена у 92% и 94,4%, из которой средняя степень БН составляет 37,5% и у 34.2%.

У больных с малоактивными формами гепатитов В и С БН также встречалась у подавляющего большинства 79,7% и 83,3% соответственно, из которой средняя степень БН сопутствовала у 21,1 % и у 18.4% больных.

Анализ результатов лечения больных с вирусными поражениями печени

В связи с принципиальными отличиями лечения активных форм и малоактивных вариантов ВГ, при лечении которых не использовалась ИФТ, анализ результатов лечения целесообразно разделить на два раздела.

В качестве оценки эффективности проводимой терапии в данном клиническом исследовании наряду с широко используемыми (биохимический и вирусологический ответы) предложен принципиально новый подход к критериям эффективности используемой терапии, а именно - восстановление внешнесекреторной функции печени и моторной функции билиарного тракта с оценкой «функционального» ответа на проводимое лечение такой непростой нозологии, как хронический ВГ.

Анализ результатов лечения больных с активными формами вирусного гепатита

Анализ переносимости противовирусной терапии

Все больные ВГ В и С прошли полные курсы противовирусной терапии. В начале курсов лечения были отмечены следующие побочные эффекты (см. рис. 8.).

82,5* ! 75,4 А

ХГС Схема 2

-Л- Лихорадка % Астения Лейко-и грпмГкмиггнпсими

* - показатели достоверны (р<0,05)

Рис. 8. Побочные эффекты при лечении больных ВГ В и С (в %)

Как видно из результатов, приведенных на рис. 8, у больных, получавших^ комплексное лечение с использованием ОТ. частота выявления побочных эффектов была значительно ниже, чем у больных, получавших базисную противовирусную) терапию. Так, у больных в 1-ой и 2-ой подгруппах, получавших лечение по первой схеме, астенические проявления наблюдались в 88,7% и 94,1% случаях. Напротив, у больных, лечившихся комплексно, астенические проявления наблюдались у 64,4% и| 82,5% соответственно. Лихорадка была отмечена у 77,4% и 90,2% больных ВГ, лечившихся по схемам № 1 и у 71,2% и 75,4%, получавших ОТ. Лейко- и| тромбоцитопении наблюдались у 15,1% и 9,8% больных, лечившихся стандартно, и у 11,9% и 5,3% больных соответственно, получавших ОТ. Это безусловно свидетельствует! о высокой результативности использования ОТ для уменьшения проявления побочных

эффектов при проведении ИФТ у больных ВГ. '

......................._..........

По всем больным ВГ В и С проводилось изучение основных биохимических) показателей. Результаты основных из них приведены в таблице 7.

Из данных, приведенных в таблице 7, видно, что у больных ВГ В и С после проведенного курсового лечения достоверно улучшаются основные биохимические | показатели во всех подгруппах. Однако у больных, получавших комплексное лечение с использованием комплексной терапии, динамика печеночных показателей значительно| выше. Так, уровень АлАТ у больных ВГ В и С после проведенного курсового лечения П0| схеме № 1 составлял 63±14 ед и 58±17 ед, а у больных, лечившихся комплексно, уровень АлАТ соответствовал 57±9 ед и 54±15 ед. Аналогичная разница сопутствует по всем основным биохимическим показателям печеночной активности.

80 + 60 40 -20 о 4-

|,7 77,4

64,4*

д 94,1 90,2

1«.1

4й

11."

'1.4

ХГВ Схема 1

ХГВ Схема 2

ХГС Схема 1

Таблица 7.

Динамика основных биохимических показателей у больных ВГ В и С

Показатель, единицы измерения хгв хгс

До лечения После лечения. До лечения После лечения

Схема 1 Схема 2 Схема 1 Схема!

Билирубин общий, мкмоль/л 38,4*15,58 Р<0,05 20,4*5,7 Р,<0,05 17,6*6,2 Р2<0,05 32,8*11,7 Р<0,05 19,2*6,4 Р,<0,05 16,3*4,8 Рг<0,05

1,0*0,8 Р2<0,05

Билирубин прямой, мкмоль/л 4,3*3,6 Р<0,05 2,1*1,7 Р,>0,05 1,3*1,3 Р2>0,05 5,2*2,8 Р<0,05 2,0*1,8 Р,<0,05

АлАТ, ед 158*39 Р<0,05 63*14 Р,<0,05 57*9 Р2<0,05 134*52 Р<0,05 58*17 Pi<0,05 54*15 Р2<0,05

АсАТ, ед 97*41 Р<0,05 77*18 Pi<0,05 58*12 ?з<0,01 73*36 Р<0,05 52*12 Pi<0,05 49*11 Рг<0,05

.....194*45 Р2<0,05

Щелочная фосфотаза, ед. 495*134 Р<0,05 281*49 Р,<0,05 237*31 Pz<0,05 388*154 Р<0,05 228*59 Р)<0,05

Тимоловая проба, ед 8*4 Р<0,05 6*4 Pi>0,05 5*4 Р2<0,05 8*5 Р<0,05 6*4 Р,>0,05 4*3 Р2<0,05

Общий белок, г/л 68,54*16,4 Р<0,05 72,3*12,2 Pi>0,05 71,6*14,1 Р2>0,05 64,5*11,3 Р<0,05 70,8*11,3 Pi>0,05 71,3*9,8 Р2>0,05

.......57.11 Р>0,05

Альбумины, % 58*12 Р>0,05 21*11 Р<0,05 63*8 Р,>0,05 62*6 Р2>0,05 62*6 Pi>0,05 63*7 Р2>0,05

Гамма глобулины, % 18*5 Р,>0,05 17*6 Р2>0,05 17*9 Р<0,05 15*5 15*6 Pi>0,05 i Р2>0,05

" 5,8*2,1..... Р>0,05

Холестерин, ммоль/л 4,5*1,0 Pi>0,05 4,1*0,8 Р2>0,05 5,2*1,8 Р>0,05 4,5*1,2 4,1*1,0 Р,>0,05 Р2>0,05

Желчные кислоты 4,3*3,35 4,1*2,2 Р>0,05 ! Pi>0,05 4,7*1,9 Р2>0,05 4,1*2,8 Р>0,05 3,9*2,0 4,8*1,7 Pi>0,05 Р2<0,05

В таблице 7. использованы следующие обозначения:

- результаты достоверны Р - достоверность к нормальным показателям: Р| - достоверность результатов лечения по схеме 1; Р2 - достоверность результатов лечения по схеме 2.

Анализ вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов

Оценка вирусологических показателей проводилась с учетом первичного ответа (исчезновение РНК НСУ и ДНК НВУ, зафиксированные не менее 2-х раз с интервалом не менее 2-х недель) и стойкого ответа (исчезновение РНК НСУ и ДНК НВ\Л зафиксированное через 6 месяцев после окончания курса лечения). Результаты представлены на рисунке 9.

Как видно из результатов, представленных на рисунке 9. у больных ВГ В и С в обеих подгруппах соотношение первичного ответа не имеет достоверно значимых изменений. Однако при рассмотрении стойкого вирусологического ответа в подгруппах больных ВГ с использованием комплексной терапии выявлена достоверная разница. Так, стойкий ответ у больных в 1-ой и 2-ой группах с стандартной схемой лечения

составил 24,5% и 27,5% соответственно, а в подгруппах больных, получавши; комплексное лечение с использованием ОТ, это соотношение имеет достоверно« значение и составляет 32,2% и 33,3%. I

70 60 50 40 30 20 10 0

ХГВ Схема 1

ХГВ Схема 2

Первичный ответ

■ 59,£

__- * 54,9 -

- 41,5 -------------* 42,4 "

24,5 V в 32,2* ..... а 27,5 1 33,:

---1-

ХГС Схема 1

ХГС Схема

■ Стойкий ответ

* - показатели достоверны (р<0,05)

Рис. 9. Вирусологический ответ на лечение больных ВГ В и С (в %)

Достоверно значимая разница (абсолютная) составляет 7,7% и 5,8%, что в[ процентном выражении от 24,5% и 27,5% исходной эффективности (относительная) составляет 31,4% и 21,1%. Это, безусловно, говорит о высокой результативности' комплексного лечения.

Анализ функционального ответа при лечении вирусных гепатитов

Функциональное состояние моторной функции билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени оценивалось с помощью методов УЗИ и ЭХДЗ.

Результаты терапии у больных ВГ В и С по наличию билиарного сладжа и ЖКБ приведены в таблице 8.

Таблица №8.

ЖКБ и билиарный сладж у больных вирусными гепатитами В и С до и после лечения (по данным УЗИ)

41 П ХГС

Р) |адж Ж! СБ Сладж ЖКБ

ШШШШШШШШщщШШШШш Схема 1 ¡Схема 2 рхема 1 Схема 2 рхема 1 Схема 2 Схема 1 Схема 2

До лечения | 22,6% ® 25,4% 5,7% 8,5% 17,6% 28,1% 5,9% : 10,5% |

После лечения [ 17% 11,7% 5,7% 3,4% 9,8% 8,8% : 5,9% 5,3%

л| - результаты достоверны (р<0,5)

Из данных представленных в таблице 8. видно, что после проведенного курса комплексной терапии у больных ВГ В и С выявлены достоверно положительные результаты; так билиарный сладж у больных ХГВ до лечения сопутствовал у 25.4%. а после лишь у 11,7%, у больных ХГС сладж до лечения был выявлен у 28,1% - после курса комплексной терапии у 8,8% больных. ЖКБ до лечения была выявлена у 8,5% и 10,5% больных ХГВ и ХГС соответственно, после курса комплексной терапии процентное соотношение составило 3,4% и 5,3%. Напротив, у больных получавших лечение по стандартной базисной схеме процентное соотношение больных ЖКБ до и после лечения осталось неизменным, что безусловного говорит о более низкой эффективности базисных схем. и слабом функциональном ответе внешнесекреторной функции печени.

Основные показатели моторной функции билиарного тракта у больных ВГ В и С, приведены в таблице 9.

Таблица 9.

Показатели моторной функции билиарного тракта до и после лечения вирусных гепатитов В и С

Тип Моторная функция билиарного тракта у больных ВГ В и С

ХГВ ХГС

До ; лечения После лечения. До лечения После лечения.

Схема 1 Схема 2 Схема 1 С1ема 2

; 1| ДО г 65,2% Гипертонус р<0,05 49,1% Р]>0,05 28,8% Р2«0,05 79,6% Р<0,05 56,9% Р|>0,05 31,6«/и Р2<0,05

Нормотонус 32,1% Р]>0,05 50,8% Р3«0,05 13%. Р>0,05 35,3%, Р,>0,05 45,6% Р2<0,05

; о ; 12,5% Гипотонус | р>005 18,8% Р3>0,05 20,4% Р,>0,05 7,4% Р>0,05 7,8%. Р,>0,05 22,8%, | Р2>0,05

Сфинктер Люткенса Гипертонус 58,1% Р<0,05 47,2% 32,2% Р,>0,05 Р3<0,05 67,6% Р<0,Й5 47,1% Р,>0,05 28,1% Р2<0,05

Нормотонус 22,3% Р>0,05 32,1% 45,8% Р,>0,05 Р.«0.05 21,3% Р>0,05 35,3% Р,>0,05 45,6%, 1'.,-ПЛ5

Гипотонус 19,6% Р>0,05 20,7% 22"/., Р,>0,05 Р;>0,05 11,1%. Р>0,05 17,6% Р,>0,05 26,ЗУ,, ; Р2>0,05

в Гиперкинетнческая 67,9% Р<0,05 41,5% Р,<0,05. 30,5% Р;<0,05 76% Р<0,05 52,9% Р,>0,05 33,3% Р2<0,05

I - 7 Л Нормокинетическая 11,6% 28,3% Р>0,05 Р,«11.05 44,1% Р,<0,05 15,7% Р>0,05 29,4%, Р,>0,05 47.4% Р2<0,05

Гипокинетическая 20,5% Р>0,05 30,2% Р,>0,05 25,4% Р2>0,05 8,3%, Р>0,05 17,6% Р[>0,05 19,3% : Р2>0,05 |

В таблице 9 использованы следующие обозначения:

- результаты достоверны; Р - достоверность к нормальным показателям; Р) - достоверность результатов лечения по схеме 1; Р2 - достоверность результатов лечения по схеме 2.

Как видно из результатов приведенных в таблице 9 у больных ВГ В и С получавших комплексное лечение по второй схеме достоверно улучшились показатели

работы сфинктеров Одди и Люткенса, а также сократительной функции желчного пузыря, где подавляющее большинство больных после проведенного курса терапид имели нормальные показатели моторики билиарного тракта (более чем на 30% вышй исходного).

На всем протяжение проводимого лечения определена присущая всем группа^ больных ВГ В и С тенденция к нормализации микроскопической картины порций желчи, однако у больных получавших комплексную терапию отчетливо видно снижение содержания кристаллов холестерина, билирубината кальция, кристаллов жирных кислот,! а также микролитов (более 50% от исходного), что безусловно, свидетельствует о важных метаболических изменениях в ходе проводимой комплексной патогенетической| терапии.

Результаты исследований физико-коллоидных свойств порций желчи у больньк ВГ В и С представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Физико-коллоидные свойства порций желчи у больных вирусными гепатитами В и С до и после лечения

ИИ .................... свопе гва иприпи и гш no.ii.Huv 1:1

хгв ЩкШШШЙЩШ хгс

ряккз После лечения До После лечения

■ИИ :: ЯшаШй- Схема 1 Схема 2 лечения Схема 1 1 м.1:

Цвет Св. сол. 1 Св. сол. Св. сол. Св. сол. Св. сол. Св. сол.

к Прозрачная 64,3% Г 83% 83,1% 62'/,, 80,4% 89,5%

а 0- О Плотность 1011±2 Р>0,05 : ЮИ±2 1 Р,>0,05 1009*1 Р2>0,05 1013*3 Р>0,05 1011*3 Р]>0,05 1012*2 Р2>0,05

С РН 7,0*0,4 Р>0,05 ! 7,04*0,3 Р]>0,05 7,01*0,2 Р2>0,05 6,9*0,5 Р>0,05 7,1*0,3 Р,>0,05 7,2*0,2 Р; -0,05

о с? Цвет Снне-зел. 1 Снне-зел. Сине-зел. Сине-зел. Сине-зел. Сине-зел.

Прозрачная 51,8% 69,8% 76,3 % 60,2% 72,5% 78,9%

3 о. О Плотность : 1021*4 Р<0,01 1020*3 Р,>0,05 1017*2 Рз<0,05 1026*4 Р<0,01 1019*5 Р,>0,05 1018*2 Р2<0.05

с РН 6,9*0,2 Р<0,05 7,3*0,1 Р,<0,05 7,2*0,1 Т';<0,05 Р--0,05 7,4±0,2 Р!<0,05 7,3*0,2 Р2<0,05

^.......... !

Цвет Золот. Золот. Золот. Золот. Золот. Золот. |

- Прозрачная 72,3% : 90,6% 89,8% 69,4% 82,4% 92,9%

а о. О Плотность 1011*4 Р>0,05 | 1009*2 ! Р, -0.115 1010*1 Р2>0,05 1014*2 Р<0,05 1011*2 Р|>0,05 1009*2 Р3<0,05

С РН 7,0*0,2 Р<0,05 1 7,26*0,1 ! Р,>0,05 7;з±од Р,<0,05 7,2*0,2 Р>0,05 7,3*0,2 Р|>0,05 7,4*0,3 Р2>0,05

В таблице 10. использованы следующие обозначения:

- результаты достоверны; Р - достоверность к нормальным показателям; Р| - достоверность результатов лечения по схеме 1; Р2- достоверность результатов лечения по схеме 2.

Как видно из результатов, представленных в таблице 10, у больных ВГ В и С наблюдается достоверное изменение РН пузырной желчи в щелочную сторону у всех

групп, у больных, получивших комплексное лечение, выявлена достоверная нормализация плотности пузырной и печеночной порций желчи, что также положительно характеризует комплексную терапию.

При оценке внешнесекреторной функции печении ведущим критерием является синдром БН. Результаты представлены на рисунке 10.

100 80 60 40 20 0

77,4*

* 92

. я 54,2*

94,4 В 78,4*

ХГВ Схема 1

---(_

ХГВ Схема 2

94,4

• 36,!

ХГС Схема 1

ХГС Схема 2

До лечения ® После лечения

* - показатели достоверны (р<0,05)

** - показатели достоверны (р<0,01)

Рис. 10. Синдром БН у больных ВГ В и С до и после лечения (в %)

Как видно из рис. 10, при наличии приблизительно равной частоты встречаемости БН у больных ХГВ и ХГС (от 92% до 94,4%), обследованных до лечения, максимальный терапевтический эффект в коррекции БН отмечен у лиц, получавших лечение по схеме № 2 (54,2% и 36.8%). Это существенно отличатся от схемы № 1, где у больных частота выявления синдрома БН после лечения составляла 77,4% и 78,4% случаев соответственно. Таким образом, преимущество комплексной терапии очевидно.

Анализ результатов лечения больных вирусными гепатитами с минимальной степенью активности

Анализ биохимического ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности

У всех больных ХГВгшп и ХГСтт проводилось изучение основных биохимических показателей. Результаты основных из них приведены в таблице 11.

Как видно из результатов, приведенных в таблице 11, у больных с интегративной формой ВГ В выявлено достоверное улучшение показателей АлАТ, АсАТ и щелочной фосфотазы, у больных ХГСтт после проведенного курса лечения в биохимическом анализе крови нет достоверных изменений исследованных показателей, что свидетельствует о низкой информативности биохимического исследования у больных ВГ с минимальной степенью активности.

Таблица 11.

Динамика основных биохимических показателей у больных вирусными гепатитами В и С с минимальной степенью активности до и после лечения

Щ(|К.1|Л(С п. единицы ХГ< ШЯШЯШЩШ\

ю к-ченнч пш к лечения ю им.....И после лечения

Билирубин общин, мкмоль/л 17,6±9,8 Р>0,05 12,3±6,7 Р,>0,05 16,8±8,3 Р>0,05 14,2±5,4 | Р!>0,05

Билирубин прямой, 1 мкмоль/л 2,11±1,6 Р>0,05 1,1±0,3 Р,>0,05 1,2±1,1 Р>0,05 1,2±0,7 !': -0.05

АлАТ, ед 48±27 1><0,05 2б±17 . : Р,-11.05 43-28 Р-0.05 .31 г 14 Р|>0,05

АсАт, ед 3» и. Р<0,05 22±14 Р,<0,05 Т<0,05 29±18 Р,>0,05

Щелочная фосфотаза, щ ед. ■ 28б±124 Р<0,05 Р^<0,05 254±58 Р>0,05 162±41 Р,>0,05

Тимоловая проба, ед ] 4±3 Р>0,05 3±2 Р,>0,05 4±3 Р>0,05 4±2 Р]>0,05

Общий белок, г/л 68,54±11,4 Р>0,05 69,7±6,3 Р|>0,05 67,4±12,7 Р>0,05 65,9±7,6 Р,>0,05

Альбумины, % 59±8 Р>0,05 61±5 Р,>0,05 58±7 Р>0,05 60±6 Р]>0,05

Гамма, % 21±9 Р>0,05 17±6 Р|>0,05 17±6 Р>0,05 18±4 Р|>0,05

Холестерин, ммоль/л 4,8±1,6 Р>0,05 3,7±1,9 Р]>0,05 4,4±1,2 Р>0,05 3,9±1,7 Р,>0,05

- Желчные кислоты 3,9±2,14 Р>0,05 3,6±1,27 Р]>0,05 3,7±1,4 Р>0,05 3,5±1,5 Р]>0,05

В таблице 11 использованы следующие обозначения:

: - результаты достоверны; Р - достоверность к нормальным показателям: Р] - достоверность результатов лечения;

Анализ вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности

У больных ВГ с минимальной степенью активности по результатам основных серологических исследований не было выявлено достоверных изменений до и после лечения.

Анализ функционального ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности

Результаты терапии у больных ХГВггпп и ХГСтт по наличию билиарного сладжа и ЖКБ приведены в таблице 12.

Таблица №12.

ЖКБ и билиарный сладж у больных вирусными гепатитами В и С с минимальной степенью активности до и после лечения (по данным УЗИ)

\| Впнп г'Г 1

Сладж ЖКБ | ^ Сладж ¡1 ЖКБ

До лечения | 29,3% 8,9% | 30,7% 10,5%

После лечения 17,9% [ 8,1% 20,2% 9,6% !

- результаты достоверны (р<0,5)

Из данных представленных в таблице 12. видно, что у больных с малоактивными формами ВГ В и С выявлены достоверные изменения, а именно: билиарный сладж до лечения был выявлен у 29,3% и 30.7% больных, после курса патогенетической терапии сладж сопутствовал 17,9% и 20,2% больных ВГ В и С соответственно.

Основные показатели моторной функции билиарного тракта у больных ХГВгтмп и ХГСтт, приведены в таблице 13.

Таблица 13.

Показатели моторной функции билиарного тракта до и после лечения у больных ХГВггпп и ХГСтт (поданным ЭХДЗ)

ЯШ ................-ИЩШ Моторика билиарного тракта у больных ВГ

Тип ХГВгшп ХГСтт

Н! ^ К- ' ^ До лечения После лечения До лечения После лечения

ЗГ 51 Р и Гипертонус 49,6% Р<0,05 21,1% Р!<0,05 73,7% Р<0,05 36% Рг<0,05

Нормотонус 24,4% Р>0,05 48% 20,2% Р <0,05 Р>0,05 44,7% Р^О.05 193% Рг<0,05

Гипотонус 26% Р>0,05 30,9% Р>0,05 6,1% Р>0,05

4.....

Сфинктер Люткенса Гипертонус 47,2% Р>0,05 17,1% Р,<0,05 69,3% Р<0,05 . 33,3% Р • 0,05

Нормотонус 29,2% Р>0,05 56,1% Р,<0,05 25,4% 51,8% Р>0,05 Р,<0.05

Гипотонус 23,6% Р>0,05 26,8% Р,>0,05 5,3"/,, 14,9% Р>0,05 Р,<0,05

■ ; • •■-• ■........ |

| £ у 3 к с Гиперкинетическая 54,4% Р<0,05 31,7% Р,>0,05 50% Р>0,05 37,7% Р(>0,05 |

Нормокинетическая 22,8% Р>0,05 37,4% 21,1% Р|>0,05 Р>0,05 39,9% Р|>0,05 ;

Гипокинетическая 22,8% Р>0,05 30,9% Р|>0,05 28,9% Р>0,05 22,8% Р,>0,05 ..... ..... „.и

В таблице 13 использованы следующие обозначения:

•"" - результаты достоверны; Р - достоверность к нормальным показателям; Р[ -достоверность результатов лечения:

Как видно из результатов, приведенных в таблице 13, у больных ХГВгшп и ХГСгшп после проведенного курсового лечения, выявлено достоверное улучшение

моторики билиарного тракта, а именно: гипертонус сфинктера Одди до лечения наблюдался у 49,6% и 73,7% больных соответственно, после - у 21,1% и 36%, гипертонус сфинктера Люткенса до лечения был выявлен у 47,2% и 69,3% больных -после у 17,1% и 33,3% больных ХГВтш и ХГСтт соответственно.

У всех больных ХГВгшп и ХГСтт после проведенного курса патогенетического лечения также был изучен микроскопический состав порций желчи.

У больных с малоактивными формами ВГ В и С после 12-ти недельного курса патогенетической терапии достоверно улучшилась микроскопическая картина порций желчи, так содержание микролитов в пузырной желчи составило 40,7% и 28,1%, что на 22,7% и 38,6% ниже исходного, также и в печеночной порции снижение общего количества микролитов составило 22% и 29,9% соответственно. Общий положительный результат в микроскопической картине порций желчи у больных ХГВгшп и ХГСтт составил в среднем 15-40% от исходного по основным исследуемым показателям.

Результаты исследования физико-коллоидных свойств порций желчи у больных ХГВгшп и ХГСгшп в динамике приведены в таблице 14.

Таблица 14.

Физико-коллоидные свойства порций желчи у больных ХГВппп и ХГСтт до и после лечения

Свойства Фишко-коллоидные свойства порций жёлчи больных ВГ

ХГВтш ХГСтт

До лечения После лечения До лечения После лечения

Цвет Св. соломенный Св. соломенный Св. соломенный Св. соломенный

0? Прозрачная 68,3% 83,7% 77,2% 85,9%

5 Я а. О Плотность 1014±2 Р>0,05 1013±4 Р]>0,05 1013±3 Р>0,05 1012±4 Р]>0,05

С РН 7,1:0,3 7,2±0,3 7,0±0,4 7,3±0,4

Р>0,05 Р|>0,05 Р>0,05 Р]>0,05

Цвет Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зеленый Сине-зеленый

К Прозрачная 64,2% 76,4% 69,3% 76,3%

я О. О Плотность 1021±2 Р<0,01 1017±2 Р,<0,05 1025±6 Р 4.05 1015±4 Г

С РН 7,0±0,2 7,1*0,2 7,0±0,3 7,4±0,3

Р<0,05 Р,>0,05 Р>0,05 Р,>0,05

Цвет Золотистый Золотистый Золотистый Золотистый

и сс Прозрачная 76,4% 87,8% 84,2% 89,5%

а я о. О Плотность 1012±3 Р>0,05 1012±2 Р(>0,05 1011±2 Р>0,05 Ю12±3 Р,>0,05

С РН 7,1±0,2 7,2±0,2 7,2±0,3 7,4±0,3

Р>0,05 Р,>0,05 Р>0,05 Р,>0,05

В таблице 14 использованы следующие обозначения:

г - результаты достоверны; Р - достоверность к нормальным показателям; Р| - достоверность результатов лечения

Из данных, представленных в таблице 14, видно, что у больных ВГ В и С с

минимальной степенью активности после проведенного курса терапии отмечено

достоверное снижение плотности пузырной порции, что свидетельствует о высокой эффективности проведенного лечения.

При изучении суммарного дебита желчи и её компонентов у больных ХГВгшп и ХГСтт после проведенного курса лечения выявлено достоверное увеличение суммарного дебита ХК и ХХК, что говорит о снижении литогенных свойств желчи.

Рассматривая суммарный дебит ХК у больных ХГВгшп и ХГСтт, как один из ведущих критериев оценки синдрома БН, получены результаты, представленные в рисунке 11.

83,3 43,9*

m in

» До лечения —•— После лечения

* - показатели достоверны (р<0,05)

Рис. 11. Синдром БН у больных с ВГ В и С с минимальной степенью активности до

и после лечения (в %)

Как видно из рис. 11. у больных ХГВгшп и ХГСтт синдром БН был выявлен у 79.7% и 83,3% соответственно, после проведенного курса терапии БН сохранялась у 35% и 43.9% больных, что на 44,7% и 39,4% ниже исходного уровня.

Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами

Всем группам больных ВГ была дана оценка их КЖ с использованием общего I опросника SF-36 и специализированного опросника GSRS. Оценка КЖ проводилась до 1 лечения и после проведенного полного курса терапии.

По результатам проведенного исследования КЖ можно выделить общие особенности, характерные для всех групп больных ВГ.

Анализ качества жизни больных ХГВ и ХГС по опроснику SF-36

Показатели КЖ у больных с активными формами ВГ В и С по опроснику SF-36 представлены на рисунках 12 и 13.

79,7

1 г 35* ----HI

и-—---- ~ ' ' 1 ■: .....

ХГВ min ХГС

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

РРН До лечения К ШИСхема 1 I Н Схема ?. —♦— Норма |

показатели достоверны Рис. 12. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника вР-Зб больных ХГВ до и после лечения

фф Рфф Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ

ИЯ До лечения I ■ - (Схема 1 1 .¡Гхрмя 7. —*— Норма 1

показатели достоверны Рис. 13. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника 5К-36 больных ХГС до и после лечения

Как видно из результатов, представленных на рис. 12 и 13, у больных ХГВ и ХГС, исходя из данных, полученных при использовании тест опросника SF-36 до лечения, достоверно снижены все показатели физического компонента здоровья, а именно: «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «болевые ощущения» и «общее здоровье». Среди критериев психологического компонента КЖ достоверно были снижены «социальное функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование».

После проведенного курсового лечения у больных ХГВ получивших бизисную терапию достоверно улучшились показатели «физического функционирования», «болевых ощущений» и показатель «общего здоровья», а у больных ХГС лишь показатель «ролевое физическое функционирование».

У больных, получивших комплексное лечение по 2-ой схеме, достоверно нормализовались следующие компоненты КЖ: «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «болевые ощущения», «общее здоровье», «жизненная активность» и «ролевое эмоциональное функционирование». Все выше перечисленные показатели у больных, получивших комплексное лечение, восстановились до уровня контрольных значений, что говорит о высокой результативной оценке проводимого лечения самими пациентами.

Анализ качества жизни больных ХГВ и ХГС по опроснику GSRS

Результаты оценки КЖ больных у больных ХГВ и ХГС по специализированному опроснику GSRS представлены на рисунках 14 и 15.

16 14 12 10

8 6 4 2

АБ ДС СГР СД СО

|До лечения

¡Схема 1 1_1< Чем а 2 —»—Норма |

* - показатели достоверны

Рис. 14. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника GSRS у больных ХГВ до и после лечения

1До лечения

хема 1 I КЧрмя 2

]

* - показатели достоверны

Рис. 15. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника GSRS у больных ХГС до и после лечения

Из данных, приведенных на рис. 14 и 15, видно, что у больных ХГВ и ХГС до лечения достоверно увеличены показатели по четырем из пяти исследуемым шкалам, а именно: «абдоминальная боль», «диспептический синдром», «синдром гастрального рефлюкса» и «обстипационный синдром», что безусловно говорит о патологических изменениях функции всей пищеварительной системы.

После проведенного курсового лечения у больных ХГВ и ХГС в 1-ой подгруппе улучшились показатели всех исследуемых шкал, однако достоверными были только по шкале «диспептический синдром».

У больных во 2-ой подгруппе, получивших комплексное этио-патогенетическое лечение, достоверно улучшились все ранее измененные показатели шкал, что свидетельствует о более высоком терапевтическом эффекте при использовании комплексных схем с точки зрения оценки своей пищеварительной функции самим пациентом.

Анализ качества жизни больных ХГВтш и ХГСтт по опроснику вР-36

Показатели КЖ у больных с малоактивными формами ВГ В и С по опроснику БР-Зб приведены на рисунках 16 и 17.

фф Рфф Б

ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

©лечения

После лечения

показатели достоверны Рис. 16. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника вГ-Зб у больных ХГВт'т до и после лечения

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

IДо лечения

После лечения

* - показатели достоверны

Рис. 17. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника вР-Зб у больных ХГСппп до и после лечения

Как видно из данных приведенных на рис. 16, у больных ХГВтщ показатели КЖ по шкалам общего опросника БР-Зб несколько ниже контрольных и достоверно

снижены по трем шкалам - это «физическое функционирование», «социальное функционирование» и «ролевое эмоциональное функционирование».

После проведенного курса патогенетической терапии показатели КЖ возросли по всем исследуемым шкалам, однако достоверными были лишь по шкале «ролевое физическое функционирование».

Как видно из результатов, приведенных на рис. 17, у больных XFCmin до лечения по шкалам общего опросника SF-36 нет достоверных изменений по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.

После проведенного курса патогенетического лечения показатели по шкалам увеличились, а по шкале «ролевое физическое функционирование» показатель был достоверен.

Анализ качества жизни больных ХГВтш и ХГСгшп по опроснику GSRS

Результаты оценки показателей КЖ у больных ХГВтт и XFCmin по специализированному тест-опроснику GSRS представлены на рис. 18 и 19.

Из результатов, представленных на рис. 18 и 19, видно, что у больных ХГВтш и ХГСтт до лечения выявлены отклонения по двум шкалам - это «диспептический синдром» и «обстипационный синдром», что косвенно свидетельствует о наличии синдрома БН.

АБ ДС СГР СД СО

[До лечении i_illoc.it; лечения —Ф—Норма

* - показатели достоверны

Рис. 18. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника GSRS у больных XrBmin до и после лечения

I 12

' 4

2 0

I ______________________

BBS До лечения i_IHoc.it' лечения —#— Норма |

I * - показатели достоверны

Рис. 19. Показатели качества жизни в баллах по шкалам опросника GSRS у больных XrCmin до и после лечения

После курсового патогенетического лечения выявлено достоверное улучшение показателей по шкале: «диспептический синдром», что свидетельствует об эффективности проводимого патогенетического лечения синдрома БН у больных XrBmin и XrCmin,

Выводы

1. У больных с хроническим HBV поражением печени выявлен синдром хронической билиарной недостаточности, клинически проявляющийся жалобами на дискомфортные и (или) болевые ощущения в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, метеоризм и обстипацию. Со стороны моторики билиарного тракта нарушен процесс работы сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, так же изменены физико-коллоидные свойства желчи с повышением плотности пузырной и печёночной порций, и нарушением биохимического состава желчи, в виде снижения суммарного дебита холевой кислоты и фосфолипидов, а также холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов.

2. У больных с хроническим HCV поражением печени, билиарная недостаточность также имеет клинические проявления в виде непереносимости жирной пищи, метеоризма и обстипации. При изучении физико-коллоидных и биохимических свойств порций желчи выявлены соответствующие изменения - снижение дебита холевой кислоты и холато-холестеринового коэффициента.

3. Хроническая билиарная недостаточность у больных с вирусными

поражениями печени не имеет специфических особенностей присущих возбудителями HBV и HCV, а степень тяжести носит прямо пропорциональный характер степени активности вирусного процесса.

4. У больных с вирусным поражением печени, получавших комплексное этиопатогенетическое лечение, переносимость интерферонотерапии, динамика основных биохимических показателей крови и желчи, нормализация моторики билиарного тракта, показатели стойкого вирусологического ответа на 5,8-7,7% и купирование билиарной недостаточности в 1,5-2 раза достоверно выше, по сравнению с использованными стандартными схемами лечения, что также подтверждается более высокими показателями качества жизни.

5. У больных с вирусными поражениями печени по результатам оценки КЖ с использованием общего опросника SF-36 нет характерных особенностей, присущих этиологии возбудителя гепатита. У всех групп больных изменены преимущественно компоненты физического состояния здоровья, и степень их изменения прямо пропорциональна степени активности вирусного процесса. При оценке качества жизни больных с вирусным поражением печени по специализированному тест-опроснику GSRS изменения также зависят от степени активности вирусного процесса, однако по шкалам «диспептический синдром» и «обстипационный синдром» показатели достоверно изменены у всех групп больных, что говорит о вовлечении в патологический процесс всей пищеварительной системы и присутствии у подавляющего большинства больных синдрома хронической билиарной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Для диагностики хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени, целесообразно внести в обязательные стандарты диагностики технически несложную и недорогую методику, возможность проведения которой можно обеспечить в условиях любой районной больницы - этапное хроматическое дуоденальное зондирование.

2. Для лечения хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени, необходимо использовать терапевтические схемы лечения с учетом основного патогенетического звена развития данного синдрома, и включить в федеральные стандарты лечения больных вирусными гепатитами (в том числе и у больных с минимальной степенью активности вирусного процесса) препараты урсодезоксихолевой кислоты и мебеверин.

3. Ввести дополнительный критерий оценки эффективности результатов лечения больных с вирусным поражением печени - «функциональный ответ» - как нормализация внешнесекреторной функции печени и купирование билиарной недостаточности, по информативности не уступающий, а в основном даже превосходящий традиционные критерии, а именно:

- биохимический, несложный, недорогой, но весьма субъективный метод, как например, у больных с минимальной активностью вирусного процесса;

- серологический - несложный, но достаточно дорогостоящий и требующий условий центральной лаборатории, недоступный даже ряду областных центров;

- гистологический - достаточно сложный, требующий согласия и пребывания больного в стационаре, зачастую чреватый рядом осложнений, и при точечном исследовании не всегда отражающий объективную картину поражения печени.

4. Как скрининговый и доступный в условиях поликлинических кабинетов метод (в качестве диспансерного наблюдения и оценки результатов лечения) использовать тест-опросник GSRS для оценки качества жизни больных с вирусным поражением печени.

Список опубликованных работ:

1. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Карасёв A.B., Пархоменко H.A., Неронов В.А., Мельников В.Л., Зеленцов С.Н., Тарасов K.M., Куликов А.Г. Место озонотерапии в лечении хронического вирусного гепатита С с генотипом lb. И Материалы Первой Всероссийской конференции «Озон и другие экологически чистые окислители. Наука и технологии.» 07-09 июня 2005г., Москва. - С.202.

2. Неронов В.А., Неронов А.Ф., Чернышев A.JI., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Изменение качественного состава желчи у больных хроническим вирусным гепатитом В // Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» 25-27 января 2006г., том 2, Курск. - С.315.

3. Неронов В.А., Неронов А.Ф., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов ЕЕ, Сидорец В.М. Нарушение моторной функции билиарного тракта у больных хроническим вирусным гепатитом В // Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» 25-27 января 2006г., том 2, Курск. -С.316.

4. Неронов В.А., Неронов А.Ф., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Сравнительная характеристика лечения больных хроническим вирусным гепатитом В с учетом восстановления внешнесекреторной функции печени при использовании стандартной базисной терапии и сочетанием с озонотерапией, дюспаталином и препаратами урсодезоксихолевой кислоты // Сборник материалов Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» 25-27 января 2006г., том 2, Курск. - С.317-319.

5. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов ЕЕ, Мунов А.Ю.,

Коробейникова И.А. Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у HBsAg носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №27 Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006г., Москва. -С.63.

6. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Макашов В.А., Шелемов Е.Е., Неронов А.Ф., Мунов А.Ю., Каратаев С.Д. Использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарной недостаточности у HBsAg носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №27 Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 27-29 марта 2006г., Москва. - С.64.

7. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Макашов В.А., Шелемов Е.Е., Неронов А.Ф. Комбинированная терапия препаратами «Дюспаталин» и «Урсосан» в коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени у больных хроническим вирусным гепатитом С // Тезисы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006г., Москва. - С. 226.

8. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Неронов В.А., Пархоменко H.A., Зеленцов С.Н., Мельников В.Л., Тарасов K.M., Каратаев С.Д, Шелемов Е.Е., Бунтин С.Е., Куликов А.Г. Билиарная недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. №1 июнь 2006г. - С. 6-11.

9. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышёв А.Л., Шелемов Е.Е. Изменение качественного состава желчи у HBsAg-носителей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» № 1-2 2006г. - С. 107-108.

10. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышёв А.Л., Шелемов Е.Е. Нарушение моторной функции билиарного тракта у HBsAg-носителей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» № 12 2006г.-С. 108.

11. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Эпидемиология билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №28 Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 16-18 октября 2006г., Москва. - С. 121.

12. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у больных хроническим активным гепатитом С // Материалы I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006г., Москва - С. 151.

13. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Особенности

качественного состава желчи у больных хроническим активным гепатитом С // Материалы I национального конгресса терапевтов 1-3 ноября 2006г., Москва-С.152.

14. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Пархоменко НА. Нарушение желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных перенесших острый вирусный гепатит В // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 20-23 марта 2007г., Москва -С. 188-189.

15. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Показатели внешнесекреторной функции печени у больных хроническим гепатитом С с минимальной степенью активности // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 20-23 марта 2007г., Москва -С.189-190.

16. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Бунтин С.Е. Основные показатели желчеотделения при первичных дисфункциональных расстройствах билиарного тракта // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 20-23 марта 2007г., Москва -С.233-234.

17. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации №8. // Правительство города Москвы департамент здравоохранения. Составители: Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Ильченко A.A., Минушкин О.Н., Чернышев Н.Л., Галкин В.А., Каратаев С.Д., Неронов В.А., Тарасов K.M., Ардатская М.Д., Шелемов Е.Е., Бунтин С.Е., Зеленцов С.Н., Мельников В.Л., Пархоменко H.A., Воробьева H.H., Власова Н.А, Делюкина О.В., Москва 2006 - 40 с.

18. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышёв А.Л., Шелемов Е.Е. Изменение качественного состава желчи у HCV носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №29 Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 1921 марта 2007г., Москва. - С.35.

19. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Нарушение моторной функции билиарного тракта у HCV носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №29 Материалы Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 1921 марта 2007г., Москва. - С.36.

20. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Макетов В.А., Шелемов Е.Е. Использование препарата Дюспаталин в лечении дисфункциональных расстройств билиарного

тракта у HCV-носителей // Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007г., Москва. - С. 166.

21. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышёв А.Л., Шелемов Е.Е. Использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарной недостаточности у HCV носителей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург- Гастро-2007» № 1-2 2007г.-С. 81.

22. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Озонотерапия в лечении острого вирусного гепатита В // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007» № 1 -2 2007г. - С. 81.

23. Биокоррекция билиарной недостаточности у больных при заболеваниях органов пищеварения. Методические рекомендации. // Межотраслевое научно-техническое объединение «Гранит», научно-технический центр. Составители: Максимов В.А., Чернышев A.JL, Тарасов K.M., Каратаев С.Д., Бунтин С.Е., Куликов А.Г., Пархоменко H.A., Обухов Ю.В., Лысов А.Н., Панайкин В.И., Неронов В.А., Шелемов Е.Е., Каверин В.Н., Власова H.A., Зеленцов С.Н. -Москва 2006 - 22 с.

24. Неронов В.А. Озонотерапия в комплексном лечении больных вирусными гепатитами. // Казанский медицинский журнал приложение к №4 том LXXXVIII июль-август 2007, Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» Нижний Новгород 19-21 сентября 2007г. С. 148-149.

25. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Использование мебеверина в лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта у HCV-носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №30 Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 22-24 октября 2007г., Москва. - С.89.

26. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л. Внешнесекреторная функция печени у больных вирусными гепатитами: диагностика и подход к лечению. // Медицинский журнал «Доктор. Ру» №3., 2007г. - С. 6-10.

27. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Внешнесекреторная функция печени у больных острым вирусным гепатитом В // Материалы II национального конгресса терапевтов 7-9 ноября 2007г., Москва - С.164-165.

28. Неронов В.А., Чернышёв А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Озонотерапия в лечении больных острым вирусным гепатитом В // Материалы II национального конгресса терапевтов 7-9 ноября 2007г., Москва - С. 165.

29. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Неронов В.А., Зеленцов С.Н., Пархоменко H.A., Мельников В.Л. Перспективы использования препарата «Виферон» в лечении

больных хроническим вирусным гепатитом «С» с генотипом 1в // БИО Препараты. Профилактика. Диагностика. Лечение.. №2 (26) июнь 2007г. - С. 22-25.

30. Максимов В.А., Далидович К.К., Федорук А.М., Чернышев A.JI., Неронов В.А. Редкие болезни, клинические синдромы и симптомы заболеваний органов пищеварения. - М., ИТ «АдамантЪ», 2007. - 384с.

31. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максгшов В.А.. Озонотерапия хронических вирусных гепатитов // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед 2008, 27-29 февраля 2008г., Москва - С. 192-193.

32. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Зеленцов С.Н. Изменение физико-коллоидных свойств и микроскопического состава желчи у больных, перенесших острый вирусный гепатит В // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», №1 за 2008г., тезисы VIII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008г., Москва-С. 105-106.

33. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Каратаев С.Д. Особенности желчеотделения у больных хроническим гепатитом С // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», №1 за 2008г., тезисы VIII съезда Научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008г., Москва - С. 107-108.

34. Максимов В.А., Чернышев АЛ, Неронов В.А., Зеленцов С.Н., Мельников В.Л., Пархоменко H.A. Использование препарата «Виферон» в лечении больных хроническим вирусным гепатитом «С» // Интернет ресурс http://www.viferon.su/php/content.php?id=535&pr=print

35. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Микроскопическая картина желчи у больных хроническими вирусными гепатитами // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №31 Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 1719 марта 2008г., Москва. - С.34.

36. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Физико-коллоидные свойства желчи у больных хроническими вирусными гепатитами // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №31 Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2008г., Москва. - С.34.

37. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Неронов В.А., Пархоменко H.A. «Виферон» в лечении больных хроническим вирусным гепатитом «С» с генотипом Ib И Медицинская газета, № 23 (6857), 28 марта 2008г. - С 12-13.

38. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е. Использование

озонированного раствора в комплексном лечении острого вирусного гепатита В. // Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 14-18 апреля 2008г., Москва. - С. 243-244.

39. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л., Шелемов Е.Е., Зеленцов С.Н., Каратаев С.Д. Микроскопический состав желчи у носителей вирусного гепатита // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008» № 2-3 2008г. - М. 86.

40. Неронов В.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л., Шелемов Е.Е., Зеленцов С.Н., Каратаев С.Д. Особенности физико-коллоидных свойств желчи у носителей вирусного гепатита // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008» № 2-3 2008г. - М. 86.

41. Неронов В.А. Озонотерапия хронических вирусных гепатитов // Материалы IV Украинско-русской научно-практической конференции, III Азиатско-европейской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» Одесса, 8-10 мая 2008г. Вестник физиотерапии и курортологии, 2008. №5. С.70 - 71.

42. Неронов В.А. Комплексное лечение больных хроническим вирусным гепатитом В // Актуальные вопросы в гастроэнтерологии в терапии и хирургии. Сборник научных трудов. Выпуск 5. Рязань-Москва 2008. - С. 122 - 125.

43. Неронов В.А. Синдром билиарной недостаточности у больных хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №32 Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 06-08 октября 2008г., Москва. - С.98.

44. Неронов В.А. Синдром билиарной недостаточности у больных хроническим вирусным гепатитом В // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №32 Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 06-08 октября 2008г., Москва. - С.98.

45. Максимов В.А., Куликов А.Г., Чернышев А.Л., Мельников В.Л., Неронов В.А. и др. Озонотерапия в гастроэнтерологии // Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины. Главное управление Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ., 24 сентября 2008г., Москва. - С. 30 - 44.

46. Неронов В.А. Влияние состояния качества жизни на наркоманию, ее учет в действиях психологических служб органов наркоконтроля // Материалы межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы морально-психологического обеспечения органов наркоконтроля» 2008г., Хабаровск. - С.74 - 81.

47. Чернышев А.Л., Филимонов P.M., Карасев A.B., Неронов В.А., Максимов В.А.

Комплексное лечение больных вирусным гепатитом с включением озонотерапии // журнал «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК», №3. 2008г. - С. 19-22.

48. Неронов В.А. Синдром билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами // Материалы III национального конгресса терапевтов 5-7 ноября 2008г., Москва - С. 176-177.

49. Неронов В.А. Билиарная дисфункция у HCV-носителей // Материалы III национального конгресса терапевтов 5-7 ноября 2008г., Москва-С. 177.

50. Неронов В.А. Комплексное лечение синдрома билиарной недостаточности при вирусных гепатитах // журнал «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», №5, 2008г., Москва - С.28-37.

51. Максимов В.А., Чернышев A.J1., Тарасов К.М., Неронов В.А. Билиарная недостаточность. - М., ИТ «АдамантЪ», 2008. - 232с.

52. Неронов В.А. Характеристика микроскопического состава и физико-коллоидных свойств желчи у больных хроническим вирусным гепатитом В // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», №2 за 2009г., материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ 2-5 марта 2009г., Москва - С.21-22.

53. Неронов В.А. Характеристика микроскопического состава и физико-коллоидных свойств желчи у больных хроническим вирусным гепатитом С // Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», №2 за 2009г., материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AG А и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ 2-5 марта 2009г., Москва - С.22-23.

54. Неронов В.А. Оценка качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №33 Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009г., Москва. - С.41.

55. Неронов В.А. Оценка качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №33 Материалы Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 16-18 марта 2009г., Москва. - С.41.

56. Неронов В.А. Использование Дюспаталина в лечении билиарной дисфункции у HCV-носителей. И Тезисы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 6-10 апреля 2009г., Москва. - С. 508.

57. Неронов В.А. Оценка качества жизни у HBsAg-носителей. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 11-го Юбилейного международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2009» № 2-3 2009г. - М. 58-59.

58. Неронов В.А. Оценка качества жизни у HCV-носителей. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 11-го Юбилейного международного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2009» № 2-3 2009г. - М. 59.

59. Неронов В.А. Комплексное лечение и новый подход к оценке эффективности терапии хронического вирусного гепатита С // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» № 2 - 2009г. - Курск. С. 89-98.

60. Неронов В.А. Исследование качества жизни у больных вирусными гепатитами // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» № 3 -2009г.-Курск. С. 110-120.

61. Неронов В.А. Изменение биохимического состава желчи у больных хроническими вирусными гепатитами // «Терапевтический архив» №11-2009г. - Москва. С. 10-14.

62. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Елшшева О.О. Диагностика билиарной недостаточности у больных вируснымм гепатитами // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №34 Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели 12-14 октября 2009г., Москва. - С.98.

63. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Неронов В.А. Клинические синдромы при заболеваниях печени II Ежемесячный научно-практический журнал «Справочник врача общей практики» № 8 - 2009г. - Москва. С. 24-49.

64. Неронов В.А. Диагностика и профилактика вирусных гепатитов // в кн. В.А.Максимов, К.К.Далидович, К.М.Тарасов, А.Л.Чернышев «Функциональные расстройства и острые неинфекционные заболевания органов пищеварения» - М., ИТ «АдамантЪ», 2009. - С. 70-90.

65. Неронов В.А. Физико-коллоидные свойства и микроскопическая картина желчи у больных гепатитами на фоне стандартной лечебной диеты // «Вопросы питания» № 5 - 2009г. - М. С. 50-57.

66. Неронов В.А. Опыт использования озона в лечении хронических вирусных гепатитов // журнал «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК», №6. 2009г.-С. 14-17.

67. Неронов В.А. Диагностика синдрома билиарной недостаточности у больных хроническими вирусными гепатитами// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» № 1 - 2010г. - Курск. С. 86-90.

68. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Евстигнеев Ф.В. Использование специализированного опросника GSRS в оценке качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С // Материалы X юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России, «Российские научные школы. Технологии качества». III совместной школы

последипломного образования AGA и НОГР, 2-5 марта 2010г., Москва - С.70.

69. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Евстигнеев Ф.В. Использование общего опросника SF-36 в оценке качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности // Материалы X юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России, «Российские научные школы. Технологии качества», III совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, 2-5 марта 2010г., Москва -С.71.

70. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Евстигнеев Ф.В. Использование общего опросника SF-36 в оценке качества жизни HBsAg носителей // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №35 Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 15-17 марта 2010г., Москва. - С.98.

71. Неронов В.А., Чернышев А.Л., Максимов В.А., Шелемов Е.Е., Евстигнеев Ф.В. Использование специализированного опросника GSRS в оценке качества жизни больних хроническим вирусным гепатитом В // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии Приложение №35 Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» 1517 марта 2010г., Москва. -С.41.

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БТ - базисная терапия

ВГ - вирусный гепатит

ВТ - витаминотерапия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖК - желчные кислоты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИФ - интерфероны

ИФТ - интерферонотерапия

КЖ - качество жизни

ОТ - озонотерапия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СРБ - С-реактивный белок

УДХК - урсодезоксихолевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЛ - фосфолипиды

ФЛХК - фосфолипидо-холестериновый коэффициент ХГ - хронический гепатит

ХГВ - хронический вирусный гепатит В в стадии репликации

ХГВтт - хронический вирусный гепатит В в стадии интеграции

ХГС - хронический вирусный гепатит С с высоким уровнем репликации

ХГСтт - хронический вирусный гепатит С с минимальной степенью активности

ХК - холевая кислота

ХХК - холато-холестериновый коэффициент

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Оглавление диссертации Неронов, Владимир Александрович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.б

Глава 1: АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ II КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

1.1. Современные методы диагностики нарушений желчеобразуннцей и желчевыделительной функции печени и моторной функции билиарного тракта.

1.2. Современные подходы к лечению вирусных гепатитов.

1.3. Качеств04жизни и его оценка в медицине и гастроэнтерологии.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование.

2.2.2. Оценка моторики билиарного тракта.

2.2.3. Физические свойства дуоденального содержимого.

2.2.4. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого.

2.2.5. Бактериологическое и биохимическое исследования содержимого двенадцатиперстной кишки.

2.3. Характеристика оценки качества жизни больных ВГ.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

3.1. Внешнесекреторная функция-печени у больных хроническим вирусным гепатитом В'в стадии репликации.

3.2. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным гепатитом В в стадии интеграции.

3.3. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным^ гепатитом С с высоким уровнем репликации

3.4. Внешнесекреторная функция печени у больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности.

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

4.1. Лечение больных хроническим вирусным-гепатитом В в стадии репликации

4.1.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных ХГВ.

4.1.2. Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГВ.

4.1.3. Оценка функционального ответа при лечении больных ХГВ.

4.2. Лечение больных хроническимвнрусным гепатитом В в стадии интеграции

4.2.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных ХГВтт.

4.2.2 Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГВтт.

4.2.3 Оценка функционального ответа при лечении больных ХГВтт.

4.3. Лечение больных хроническим вирусным гепатитом С с высоким уровнем репликации.

4.3.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных ХГС.

4.3.2. Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГС.

4.3.3. Оценка функционального ответа при лечении больных ХГС.

4.4. Лечение больных хроническим вирусным гепатитом С с минимальной степенью активности.

4.4.1. Оценка биохимического ответа при лечении больных XrCmin.

4.4.2. Оценка вирусологического ответа при лечении больных ХГСтт.

4.4.3. Оценка функционального ответа при лечении больных XfCmin.

Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ.

5.1. Качество жизни больных хроническим гепатитом В в стадии репликации

5.2. Качество жизни больных ХГВ в стадии интеграции.

5.3. Качество жизни больных ХГС с высоким уровнем репликации.

5.4. Качество жизни больных ХГС с минимальной степенью активности.

Глава 6. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.'.

6.1. Анализ результатов диагностики синдрома билиарной недостаточности у больных вирусными гепатитами.

6.1.1. Анализ основных жалоб больных вирусными гепатитами-.

6.1.2. Анализ основных биохимических показателей крови у больных вирусными гепатитами.:.

6.1.3 Анализ основных сопутствующих заболеваний у больных вирусными гепатитами.

6.1.4 Анализ желчевыделительной функции печени у больных вирусными гепатитами.

6.1.5. Анализ микроскопического состава и физико-коллоидных свойств порций желчи у больных вирусными гепатитами.'.242 ■

6.1.5.1. Анализ микроскопической картины базальной порции желчи у больных виру с и ым и гепатитами-.

6.1.5.2. Анализ микроскопической картины пузырной порции желчи у больных вирусными гепатитами;.

6.1.5.3. Анализ микроскопической картины печеночной порции желчи у больных вирусными гепатитами.

6.1.5.4. Анализ физико-коллоидных свойств желчи у больных вирусными• гепатитами.".

6.1.6. Анализ биохимического состава порций желчи у больных вирусными гепатитами.

6.2. Анализ результатов лечения синдрома билиарной недостаточности у больных вирусными гепатитами.

6.2.1. Анализ результатов лечения больных с репликативными формами вирусного гепатита.

6.2.1.1. Анализ переносимости противовирусной терапии.:.

6.2.1.2. Анализ биохимического ответа при лечении вирусных гепатитов.

6.2.1.3. Аналнз вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов.

6.2.1.4. Анализ функционального ответа при лечении вирусных гепатитов.

6.2.2. Анализ результатов лечения больных вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.'.

6.2.2.1. Анализ биохимического ответа,при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.

6.2.2.2. Анализ вирусологического ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.

6.2.2.3. Анализ функционального ответа при лечении вирусных гепатитов с минимальной степенью активности.

6.3. Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами.

6.3.1. Анализ качества жизни больных репликативными формами вирусных гепатитов В и С по опроснику SF-36.

6.3.2. Анализ качества жизни больных репликативными формами вирусных гепатитов В и С по опроснику GSRS.

6.3.3. Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами В и С с минимальной степеньюактивности по опроснику SF-36.

6.3.4. Анализ качества жизни больных вирусными гепатитами В и С с минимальной степенью активности по опроснику GSRS.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Неронов, Владимир Александрович, автореферат

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени.

По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России [49,58,142,172,200]. Это обусловлено рядом факторов.

1. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в мире

Распространенность ВГ огромна. Около трети населения в мире инфицировано различными формами ВГ. По разным оценкам, на земном шаре насчитывается 800 млн. только носителей вируса гепатита В и 500 млн. человек инфицированы вирусом гепатита С. В США ежегодно вновь заражаются гепатитом С до 28 тыс. человек, в России — до 30 тыс.

По данным американских экспертов, в США число хронических больных и носителей ВГ достигает 8 млн., что составляет около 2% взрослого населения страны. Ежегодно в США от заболеваний печени, вызываемых хроническим ВГ С, умирают 8-10 тыс. человек, а во всем мире -не менее 500 тыс.

В России, распространенность гепатитов В и С составляет около 5-7 млн. человек, в то время как инфицированных ВИЧ-инфекцией - всего 400 тыс.

По данным российских исследователей, гепатит В встречается у 4,3% взрослого населения, гепатит С - 1,1% (у детей соответственно гепатит В -5,3%, гепатит С - 0,7%. [142]

2. Высокие показатели заболеваемости в России

Показатели заболеваемости острым ВГ В в России остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс. населения в 2000г. и 35,3 в 2001г.). Они вдвое* превышают те, что были зарегистрированы в 1991 и 1992 гг. (17,9 и 18,1 соответственно).

Начатая лишь в 1999г. официальная регистрация впервые-установленных случаев хронического ВГ (В и С) выявила, что показатель за год вырос на 38,9%. В итоге за 2000г. лечебно-профилактическими учреждениями страны было выявлено и учтено 183 тыс. случаев острых ВГ (в том числе: А - 84 тыс., В - 62 тыс., С - 31 тыс., прочие - 6 тыс. случаев), 296 тыс. случаев носительства возбудителя ВГ В и С (140 и 156тыс. случаев соответственно), 53 тыс. случаев впервые установленного хронического ВГ В и С (21 и 32 тыс. случаев соответственно). [200]

На один случай острого ВГ В, сопровождающегося желтухой, приходится не менее 5-10, протекающих без желтухи. Это подтверждают данные о большом, числе ежегодно выявляемых бессимптомных носителей HBs-антигена (HBsAg). В 2001 году в России было выявлено 130 тыс. носителей вируса, что почти в 2,5 раза превышало число зарегистрированных в этом, году больных ОГ В (51 тыс.). Отмечается постоянный росъ числа больных ХГ В. В 2001г. в Российской Федерации зарегистрировано 23 тыс. больных, что на 9% больше чем в 2000г. В течение последних лет в России неуклонно растет процент заболеваемости ВГ, ежегодно увеличиваясь в среднем на 12% год^ от года. Так, в 2005г. по сравнению с 2004г. отмечено увеличение заболеваемости хроническими ВГ на 12,4% и составило 12,13 на 100 тыс. населения, в том числе у детей — 1,12 на 100 тыс. В различных регионах России показатель заболеваемости весьма вариабелен и* иногда доходит до 150 и даже 170 случаев-на 100 тыс. населения в год (в среднем по России на 2007г. 14-16 случаев на 100 тыс.), сохраняя, общую постоянно возрастающую тенденцию. В последний период времени 2006-2008г., стал отмечаться определенный спад заболеваемости острыми формами ВГ, однако хронические формы гепатитов продолжают расти. Так например в 2007г в Москве заболеваемость острыми ВГ В и С снизилась на 28,9% и 1,6% соответственно, одновременно с этим, выросла заболеваемость хроническими формами: гепатита В - на 8,7%, гепатита С - на 26,7%, что безусловно говорит о сложной эпидемиологическойюбстановке.

3. Высокий процент неблагоприятных исходов

Ежегодно в мире от гепатита В погибает около 2 млн. человек (молниеносные формы, цирроз и рак печени). За 15-20 лет в мире от гепатита В погибло больше людей, чем за всю вторую мировую войну. (!)

По данным ВОЗ, около 400 миллионов людей (7% населения планеты) являются хроническими носителями вируса гепатита В, что определяет больший риск развития цирроза печени и гепатокарциномы в 200 раз. Среди причин смертности хронический ВГ В занимает 9-е место и значительно опережает ВИЧ (больных ВИЧ в мире насчитывается около 150 млн.).

В настоящее время около 1% больных острым ВГ В умирают, причем до 70% летальных исходов регистрируются в возрастной группе от 15 до 30 лет. У 10% больных острым ВГ В отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем цирроза и первичного рака печени у 10-20% больных.

По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10-20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С, распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 280% будет увеличиваться печеночная декомпенсированная форма, и в два раза возрастет смертность.

4. Сложности диагностики.

Для выявления вирусов гепатитов В и С используют соответствующие вирусные маркеры. Существуют два главных способа обнаружения вирусов: иммунологический (ИФА) и генетический с помощью полимеразной* цепной реакции (ПЦР). С использованием ИФА метода можно определить наличие антигенов и антител к вирусу гепатита. При проведении ПЦР исследования определяется РНК и ДНК вирусов, их генотип и количество.

В настоящее время скрининговым способом диагностики ВГ является определение антигенов вирусов гепатита В и С (HBsAg и НСУ) методом иммуноферментного анализа, что безусловно не может обеспечить надежность в установлении диагноза.

Во многих регионах РФ до настоящего времени, в связи с высокой стоимостью, отсутствуют аппараты для проведения ПЦР исследования, что в свою очередь не позволяет полностью охватить объем исследуемых лиц, и препятствует контролю над качеством терапии.

5. Сложности лечения

При применении современных схем используемых для лечения хронических ВГ лишь 15-30% больных имеют устойчивый ответ после проведенного первичного курса терапии и 40-50% - транзиторный ответ. [39]

6. Экономический ущерб.

Здесь необходимо выделить две составляющие:

• ущерб государству: в последние годы экономический ущерб от всех ВГ в России превышает 5 млрд. рублей ежегодно, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней составляет около 63%.

В США ХГ является основной причиной, которая вызывает необходимость пересадки печени приблизительно у 200-300 тыс. человек в течение года, и каждая такая операция стоит около 100 тыс. долларов, а последующая иммуносупрессивная терапия на протяжении всей' жизни -около 1-1,5 тыс. долларов ежемесячно. Данных по России о больных, которым необходима трансплантация печени, - нет. Но если принять во внимание статистику США, то можно предположить, что таковых в РФ не меньше;

• ущерб больному: стоимость современных противовирусных программ для лечения ВГ составляет от 100 до 500 тыс. рублей на годичный курс терапии, с учетом существующего среднего заработка россиянина, подобное лечение не доступно для большей части населения России.

Исходя из вышеизложенного - ВГ представляют одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения.

В последней четверти века современными исследованиями достаточно глубоко изучены возбудители ВГ В и С, клинические проявления и последствия инфекции, её патогенез. [4,7,41,65,72,147,148,149,150,151, 155,156,162,167,168,169,170,171,204,205,211] Однако, и в настоящее время, важным и мало изученным звеном этого вопроса является исследование внешнесекреторной функции печени у больных ВГ. [8,12,13,15,21,26,34,36,51,52,56,76,77,91,96,97,99,100,102,105,112,113,114,116, 117,121,129,202] Печень как самый крупный внутренний орган, вырабатывает внешний секрет именуемый желчью в объеме до 2-х литров в сутки, а иногда и более, в связи с чем, комплексная оценка нарушений функции печени не может быть полной без изучения ее внешнесекреторной функции, подобно, тому как нельзя комплексно оценить работу почек без исследования мочи.

Безусловно, ВГ разные по природе и степени активности разрушая гепатоциты в первую очередь нарушают внешнесекреторную функцию печени, что приводит к развитию синдрома билиарной недостаточности (БН) [16,69,102,104,106,107,108,153,154,194,208]. Множество работ посвященных данной проблеме касалось в основном НВбА§ - носителей [128,141,144,175], однако полной и комплексной оценки желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ не проводилось.

Таким образом, проблема ВГ заслуживает самого глубокого и комплексного изучения. С учетом сложившейся' в настоящий момент обстановки, а именно: эпидемический характер заболевания, высокая стоимость и невозможность комплексной диагностики в регионах, дорогое и далеко не всегда эффективное специфическое лечение предполагает; всестороннее изучение данной группы больных, с предложением доступной в регионах методики для комплексной оценки функции печени, разработкой схем патогенетического лечения с учетом уменьшения синдрома нарушенного пищеварения и БН, а также оценки качества жизни (КЖ) больных с различными формами и степенью активности ВГ.

Цель исследования - изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с различными вирусными поражениями печени, а также оценить качество жизни и предложить варианты лечения данной группы больных.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с хронической HBV инфекцией, как в репликативной, так и в интегративной стадиях.

2. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с хронической HCV инфекцией, с различной степенью активности. *

3. Выявить качественные отличия синдрома хронической билиарной недостаточности при различных вирусных поражениях печени.

4. Провести комплексный анализ эффективности лечения хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени, как при использовании стандартной этиотропной терапии, так и направленной на купирование билиарной недостаточности.'

5. Оценить качество жизни больных с синдромом хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражения печени до и после проведенного лечения с использованием общего опросника SF-36 и специализированного опросника гастроэнтерологического больного GSRS.

Научная новизна работы заключается в том, что; впервые изучена - проблема диагностики хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени.

Впервые предложен комплексный подход к лечению хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени и в качестве контроля предложен новый критерий оценки эффективности проводимой терапии - «функциональный ответ», под которым подразумевается' восстановление внешнесекреторной функции печени и купирование билиарной недостаточности.

Впервые проведено исследование качества .жизнш больных с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени до и после лечения с помощью общего тест опросника SF-36 и специализированного опросника гастроэнтерологического больного GSRSr

Практическая значимость работы заключается в том что группа социально: значимых заболеваний к которым относятся хронические вирусные поражения печени прошла полный проблемный анализ с позиции исследования, печеночной секреции* и наличия хронической билиарной недостаточности, для диагностики которой целесообразно использовать технически несложный, и экономически доступный, в условиях любой районной больницы, метод: этапного хроматического дуоденального зондирования.

Для купирования билиарной недостаточности* предложено комплексное этиопатогенетическое лечение и в качестве критерия эффективности использован так называемый' «функциональный ответ» практическое введение которого позволит значительно улучшить качество; оказания медицинской» помощи больным с вирусным поражением печени.

В результате комплексного исследования качества жизни больных, с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени рекомендовано скрининговое использование специализированного опросника GSRS в амбулаторно-поликлинической практике для диагностики билиарной недостаточности.

Работа проводилась с 2000 по 2010 год на базе медицинского отдела Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит» (руководитель - Заслуженный врач- Российской Федерации, кандидат медицинских наук С.Н. Зеленцов). ;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Неронов, Владимир Александрович

1. Абрамзон М.А., Вивташ З.П. Попова P.A. Холаты желчи в диагностике• заболеваний печени и желчных путей. // Вопросы гастроэнтерологии. Сборник статей. Петрозаводск, 1968, т. 15, вып. 2, С. 152-155.

2. Алеутская О.Н., Рупасова Т. И., Черенков С. Н., Пешкова В.Н. Опыт многолетнего наблюдения больных разных возрастных групп с сочетанной патологией органов пищеварения. // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. — М., 1994. — Т.1. — С. 12-14.

3. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н.Новгород: Изд-во. - "Литера". 2003.-164с.4; Амосов А.Д. Гепатит В. Кольцово, 2003.-128 с.

4. Андрейчин М.А., Кийко Л.Г. Диагностика и лечение дискинезий и воспалеиия желчных путей при вирусном гепатите // Врачебное дело. -1983. -N5. С.112-115.

5. Антонова Т.В. Основные направления современной терапии вирусных гепатитов // Aqua Vitae. 2000. -№2. - С. 17-19.

6. Апроснна З.Г., Игнатова Т.М., Козловская JI.B. с соавт. Хронический вирусный гепатит. Москва: Медицина, 2002. - 383 с.

7. Арчакова P.A., Елтышева Т.И., Василенко E.H., Редечкина С.И.• Состояние секреторно-экскреторной функции печени у больных инфекционным гепатитом в период ранней реконвалесценции // Вопросы охраны материнства и детства. 1980.,N.9. - С 15-18.

8. Больные ХГВ в стадии репликации (ПЦР ДНК +) 112 больных;

9. Больные ХГВ в стадии интеграции (ПЦР ДНК -) 123 больных;

10. Больные ХГС с высоким уровнем репликации (РНК НСУ более 2 млн в 1 мл.)- 108 больных;

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Проблема хронической билиарной недостаточности при вирусных поражениях печени

Оглавление диссертации Неронов, Владимир Александрович :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Неронов, Владимир Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Неронов, Владимир Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций