Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение внутривенного лазерного облучения крови после операций на молочной железе

На правах рукописи ООЗДТЬаоо

ДЕНЕЖ Андрей Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ

ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2009

003476966

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ищенко Виталий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Квсенок Виктор Константинович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия Росздрава"

_ на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при

Владивостокском государственном медицинском университете (690600, г. Владивосток, проспект Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " СЬШ^'ИеЛ^ук) 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета К 208.007.01

Защита диссертации

года в

кандидат медицинских наук

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распрос граненной формой злокачественных новообразований у женщин, и частота его во всех экономически развитых странах продолжает расти.

Хирургический метод остается ведущим в лечении РМЖ. По данным большинства авторов, у 20-43% больных РМЖ после радикальной мастэктомии (РМЭ) развиваются различные осложнения: затяжная лихорадка, лимфорея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, гематомы, раневая инфекция (Билынский В.Т., Сивран В.В., Саврин В.Р., 1999; Пак Д.Д., Соколов В.В., Ермощенкова М.В., 2007; Касчиато Д., 2008).

Разработка и клиническое применение методов профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных РМЖ является актуальной и до конца не решенной проблемой клинической онкологии (Раны и раневая инфекция, 1990; Чиссов В.И., 2000; ГрушинаГ.И., 2006).

Достижения современной антибактериальной и

противовоспалительной терапии не сняли остроту проблемы профилактики гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных. Высокая антибиотикоустойчивость микрофлоры, состояние иммунного дефицита у большинства больных, выполнение оперативного вмешательства на фоне ранее проведенной предоперационной химио- и лучевой терапии увеличивают вероятность развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и являются предрасполагающими для этого факторами (Евтихов P.M., Путин М.Е., Шулутко A.M., 2006; Барыкина Н.В., 2008).

В последние годы с появлением нового поколения лазерной техники наметились пути снижения вышеуказанных осложнений в хирургии. Большую популярность завоевали низкоэнергетические лазеры

неповреждающего действия, которые отличаются простотой применения, доступностью приобретения, портативностью, широтой терапевтического диапазона. Изменяя длину волны, мощность, продолжительность облучения, клиническая медицина расширила диапазон применения квантовых генераторов и пришла к широкому внедрению лазерного излучения в клиническую онкологию (Зубкова С.М., Макеева Н.С., 1997; Волегов А.И., 2006; Грушина Г.И., 2006).

Научными предпосылками для разработки метода внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) явились наблюдения, свидетельствующие о высокой эффективности метода в послеоперационной терапии пациентов (Спйеп Н., РгапсЫтап Р., 1997; Гамалея Н.Ф., Стадник В.Я., Рудых З.М., 1998; Александров В.В., Алгазин А.И., 2009).

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) предоставляет возможность высокоэффективного, безлекарственного воздействия на организм, что чрезвычайно важно в практике врача.

Настоящая работа, безусловно, основывается на существующем опыте использования НИЛИ, и в частности ВЛОК, в медицинской практике.

Цель исследования

Цель исследования состояла в улучшении непосредственных результатов хирургических вмешательств на молочной железе путем проведения сеансов ВЛОК в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1) изучить структуру послеоперационных осложнений и влияние ВЛОК на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода и общее состояние пациенток;

2) проанализировать влияние БЛОК на клинические и биохимические лабораторные показатели периферической крови, на свертывающую систему крови у данной категории больных;

3) исследовать влияние БЛОК на клеточное звено иммунитета и изменение количества иммуноглобулинов у пациенток после РМЭ;

4) оценить влияние гелий-неонового лазерного излучения (ГНЛИ) на метаболические процессы насыщения периферической крови кислородом у данной категории больных;

5) апробировать оптимальные режимы проведения БЛОК и на собственном материале изучить клиническую эффективность данной методики.

Научная новизна

Предложено применение БЛОК в сочетании с традиционной терапией в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ. Изучена и оценена динамика раневого процесса, изменений показателей крови и иммунитета при комплексном лечении с использованием НИЛИ. Разработана методика проведения процедур БЛОК для профилактики послеоперационных осложнений с определением наиболее оптимальных режимов. Впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения БЛОК в комплексной терапии исследуемых пациенток. Проведена сравнительная оценка результатов лечения различных групп пациенток после РМЭ в зависимости от способов периоперашюнной терапии и развившихся гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая значимость

Проведенные клинические наблюдения позволили определить и классифицировать факторы риска возникновения различных осложнений

хирургического лечения РМЖ. Разработана методика БЛОК, позволяющая снизить интенсивность лимфореи.

Применение НИЛИ в периоперационном периоде после РМЭ улучшает результаты оперативного лечения, позволяет сократить длительность пребывания пациенток в хирургическом стационаре с положительным экономическим эффектом. Все это способствует более раннему началу проведения последующего химио- и/или лучевого лечения и в конечном итоге улучшению качества жизни и результатов лечения онкологических больных.

Простота применения, отсутствие побочных эффектов и высокая эффективность позволяют рекомендовать применение ВЛОК в послеоперационном периоде при РМЭ в общехирургических стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ГНЛИ внутривенным способом после оперативных вмешательств на молочной железе способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови.

2. Использование ВЛОК в ближайшем послеоперационном периоде оказывает иммунокоррегирующее действие. Нормализует Т- и В-клсточный состав лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка.

3. Применение ВЛОК в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому уменьшению лимфореи и снижает интенсивность болевого синдрома, способствуя проведению быстрой активизации и качественной реабилитации пациенток.

4. ВЛОК в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток после операции, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре.

5. Использование BJIOK у пациенток после РМЭ позволяет ускорить заживление раны, снизить риск возникновения гнойно-воспалительных и септических осложнений.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" (Владивосток, 2001), Четвертой дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2002), на Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004 и 2008).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Работа написана на 122 страницах машинописного текста, на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 11 рисунками. Список литературы включает 235 источников: 185 отечественных, 50 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на основе анализа непосредственных результатов комбинированного и хирургического лечения 204 пациенток с РМЖ, оперированных в Приморском краевом онкологическом диспансере с 1998 года по 2000 год. РМЭ по методу Patey было выполнено у 53,9%

(110 человек), РМЭ по методу Madden - у 46,1% (94 человека). Возраст больных варьировался от 20 до 84 лет, средний возраст составил 59,4 года.

Распределение больных РМЖ по стадиям в соответствии с системой TNM 1997 года было следующим: 0 стадия - 3,9% (8 человек), I стадия - 9,3% (19 человек), IIA стадия - 18,1% (37 человек), 1IB стадия -27,5% (56 человек), IIIA стадия - 34,8% (71 человек), IIIB стадия -6,4% (13 человек).

При гистологическом изучении операционного материала инвазивный протоковый рак выявлен у 61,7% (126 человек), инвазивный дольковый рак -у 20,1% (41 человек), комбинированная форма (инвазивные протоковый рак и дольковый рак) - у 16,2% (33 человека), редкие формы рака - у 2% (4 человека).

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, а также нарушения обменных процессов наблюдались у 76,5% (156 человек).

Основную группу составили 114 больных, которым в сочетании со стандартной терапией ежедневно с 1-го дня после операции проводились сеансы БЛОК продолжительностью 15 мин., курсом 7-10 процедур. Нами использовался гелий-неоновый лазер ЛА-2 с монохроматическим красным светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на конце моноволоконного световода диаметром 0,6 мм. Световод через иглу или катетер после венепункции вводился в локтевую вену.

У всех пациенток ежедневно проводилась оценка клинического состояния (в том числе болевого синдрома по шкале ВАШ и ШВО), заживления послеоперационной раны, учет количества отделяемого по дренажу, температурной реакции. Выполнялись клинический и биохимический анализы, исследование свертывающей системы крови, определение уровня содержания С-реактивного белка. У 56 пациенток было проведено исследование клеточного звена иммунитета и иммуноглобулинов

A, G, M. Всем пациенткам до проведения процедуры БЛОК производилось измерение насыщения периферической крови кислородом.

Контрольную группу составили 90 оперированных, не получающих БЛОК в послеоперационном периоде. Распределение пациенток по возрасту, стадиям заболевания, характеру оперативного вмешательства, наличию сопутствующей патологии в основной и контрольной группах было сопоставимым.

Систематизация и анализ материала, статистическая обработка проведены автором с использованием пакета прикладных программ Statistical V 5.5 for Windows, BioStat for Windows, Microsoft Excel 2003 for Windows. Результаты анамнестических, клинических, лабораторных и визуализирующих методов исследования заносились в компьютерную базу данных, созданную при помощи программ Microsoft Access 2003 for Windows. Для каждой выборки вычисляли следующие величины:

среднее арифметическое - М;

среднее квадратичное отклонение - Q;

ошибка средней арифметической - m;

критерий различия Стьюдента - t, на основании которого определяли показатель достоверности различия на уровне значимости 0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами были изучены результаты лечения с применением гелий-неонового лазера пациенток, распределенных на две группы.

У 38,9% (35 человек) контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кровотечение - у 7, некроз кожных лоскутов - у 9, расхождение швов на ограниченном участке - у 3, инфицирование серомы - у 11, нагноение раны -у 5 оперированных.

В основной группе осложнения развились у 20,2% (23 человека):

диффузное кровотечение из раны в первые 2-4 часа после операции - у 6, некроз кожных лоскутов - у 5, расхождение швов на ограниченном участке -у 3, инфицирование серомы - у 6, нагноение раны - у 3 оперированных.

У больных основной группы мы отметили развитие гнойно-воспалительных осложнений в 2 раза реже, чем в контрольной группе (7,9% и 17,8% соответственно). По нашему мнению, это было обусловлено улучшением процессов регенерации тканей, стимуляцией иммунитета, ремиссией сопутствующей органной патологии на фоне применения BJIOK.

В процессе нашего исследования мы наблюдали St. localis послеоперационных ран (табл. 1).

Таблица 1

St. localis послеоперационных ран

Клиническая оценка Основная группа Контрольная группа

1 процедура/ день 5 процедура/ день 7-10 процедура' день 1 процедура/ день 5 процедура/ день 7-10 процедура,' день

Область послеоперационного вмешательства чистая, сухая, без гиперемии 0% 50,9±1,1% 82,4±2,7% 0% 28,9±1,9% 65,6±0.9%

Умеренная гиперемия 54,4±2,4% 34,2±0,6% 12,3±1,1% 56,7±1,7% 31,1 ±0,8% 13,3±1,5%

Яркая гиперемия, отечность швов 42,1±1,6% 9,7±1,2% 5,3±0,2% 40,0±2,6% 24,¿±3,8% 5,6±1,4%

Анализ полученных результатов говорит о том, что ВЛОК выраженно улучшает и укорачивает сроки заживления послеоперационной раны за счет уменьшения интерстициального и внутриклеточного отека поврежденной ткани, чю связанно с улучшением микроциркуляции и повышением кровотока, активацией транспорта веществ через сосудистую стенку, а также с интенсивным формированием сосудов, особенно капилляров.

Проведя мониторинг температурной реакции организма пациенток (рис. 1), мы выяснили, что практически у всех пациенток основной группы -94,8% (108 человек) - температура тела после полученных процедур ВЛОК

пришла в норму и только у 5,2% (6 человек) держалась субфебрильная и фебрильная температура тела.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ Фебрильная температура тела ® Субфебрильная температура тела В Нормальная и субнормальная температура тела

Рис. 1. Динамика изменения температуры тела под влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах

Нормализация температуры тела у большинства пациенток основной группы связана с более быстрыми процессами заживления в послеоперационной ране по сравнению с контрольной группой и стабилизацией гомеостаза организма за счет БЛОК.

При клинической оценке болевого синдрома (рис. 2) было отмечено, что больные основной группы уже на 2-й день отмечали значительное уменьшение болей в послеоперационной ране: 71,9% (82 человека) отмечали боль только при резких движениях руки со стороны операции, 28,1% (32 человека) давали оценку боли как "слабой интенсивности".

Основная группа

Контрольная группа

Самая сильна соль 80-100 "л Спящая боль 60-70 % и 4 Sansa и 3 балла

процедура/ день

42 человека -46.7%

48 человек -53.3 %

Самая сильная боль 80-100 % Сильная боль 60-70 % и 4 балла и 3 баяла

3 человека -М.%.

Сильнчя бог.ь 60- Умеренная боль 30- Слабая боль 1070 "А и 3 балла 40 % и 2 билля 30 "Л и 1 балл

5 9 человек > /V я

процедура/ ш и Шт

день * ■:;, Oyó

Сильная боль 60- Умсрснпая боль 30- Слабая боль 10-70%пЗ балла >10%и2балла 30%и15аял

32 человека -71.9 %

Бош? нет йен слабая при щигкении рукой со стороны операции

32 человека -28.1 %

JÍIÉ.

Слабая боль 1030 % и 1 балл

7-10 ироцедура/ день

57 человек -

63.3 %

25 человек -27 8 'Л

Боли нет или слабая Слабая боль 10- Умеренна« боль 30 при движении рукой 30 % и 1 балл 40 % и 2 балла со стороны операции

Рис. 2. Сравнение изменения интенсивности болевого синдрома под влиянием ВЛОК в основной и контрольной группах

Усиливая процессы регенерации, в том числе и быстрое восстановление нервной ткани, ВЛОК ведет к более быстрому исчезновению болей, уменьшению и отказу пациентов от обезболивающих препаратов, дает возможность производить активную реабилитацию пациентов.

В послеоперационном периоде у всех пациенток измерялось суточное количество отделяемого по дренажу, оценивался его характер (рис. 3).

Основная группа

Характер отделяемом: серозно-геморрагический - 100 %

Контрольная группа

Характер отделяемого: серозно-геморрагический - 100 %

процедура/ день

«I

I

РР

1 оч- 150- 200 200- 300- 40(1- 600 100- 150- 200 200- 300- 400-

но 109 мп 299 350 450 мл 150 199 мл 299 350 450

лш мл мл МЛ мл МП мл мл мл мл

Характер отделяемого: серозный - 93 % серозно-геморрагический - 7 %

Характер отделяемого: серозный - 82,2 % серозно-геморрагический - 17.8 %

20- 40 мл 50 ыл 60 мл 65- 75- 90 100- 250 39 70 85 ил 150 мл

мл мл мл мл

процедура/ день

204

13.3% ■ V . 13.3 %

ел« 6.7°/

Еы ■ ■■ ШШ!

>50 50 мл 60 мл 65-90 100- 155- 200- 350 № мв мл 150 199 250

Характер отделяемого: нет-72,9% серозный -21,1 %

Характер отделяемого: нет - 12.2 % серозный - 68,9 % серозно-геморрагический - 18,9 %

7-10 процедура/ день

10мл 15мл 20-2? мл 40мл 50мл

Рис. 3. Сравнение изменения характера и количества отделяемого по дренажу под влиянием БЛОК в основной и контрольной группах

У пациенток основной группы после РМЭ дренажи удаляли в среднем на 6±2 день, в контрольной группе - на 13±3 день, разность показателей статистически достоверна (Р < 0,05). Продолжительность лимфореи в основной группе составила 11 ±2 дней, в контрольной группе - 21±4 дней (Р < 0,01). Данный результат достигнут за счет использования БЛОК в послеоперационном периоде.

При проведении клинического исследования крови пациенток нами были получены результаты, приведенные в табл. 2.

Содержание гемоглобина практически у всех пациенток основной группы - 86% (98 человек) - после полученных процедур БЛОК пришло в норму и только у 9,6% (11 человек) было ниже нормы.

Таким образом, при непосредственном облучении лазерным излучением крови стимулируется биосинтез гемоглобина, что ведет к быстрому купированию послеоперационной анемии и усилению процессов тканевого дыхания, в том числе в послеоперационной ране.

При оценке количественного содержания эритроцитов в периферической крови было выявлено, что ПИЛИ, не вызывая повреждения эритроцитов человека, обладает стимулирующим действием на гемопоэз, закономерно увеличивая образование ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов), тем самым повышая количество эритроцитов и закономерное увеличение доставки кислорода к тканям, что обеспечивает быстрое заживление послеоперационной раны.

Как следствие, закономерное увеличение количества эритроцитов в периферической крови под воздействием лазерного излучения ведет к увеличению гематокритного числа.

Изначальное количество пациенток с нормальным и повышенным СОЭ в обеих группах в процентном отношении было почти равным, и в большинстве случаев этот показатель был выше нормы (Р < 0,05), что

является закономерной реакцией на травматическое повреждение тканей при оперативном вмешательстве.

Ускорение заживления и уменьшение послеоперационного воспаления в ране за счет БЛОК закономерно нормализуют показатели СОЭ.

Известно, что облучение лейкоцитов лазерным излучением сопровождается их ультраструктурными изменениями, повышением активности каталазы и в итоге существенно усиливает фагоцитоз бактериальных клеток, а значит и способствует более быстрому восстановлению нормального количества в крови. Воздействие гелий-неонового лазерного излучения оказывает стимулирующее влияние и на функциональную активность лейкоцитов, а также ведет к выбросу зрелых клеток из синусов костного мозга, сосудов селезенки и легких. Данный факт подтверждается наблюдениями в основной группе.

При оценке лабораторных показателей лейкоцитарной формулы крови к 7-10-й процедуре БЛОК (7-10-му дню) были выявлены закономерности, отражающие "правило исходного уровня" ("закон Вильдера", состоящий в том, что если исходный уровень показателя соответствует верхней или нижней границе показателя или находится около нее, то ответная реакция организма на лазерное облучение состоит в его стабилизации на средних величинах, а если оно исходно входит в диапазон средних величин, реакция почти отсутствует).

При этом в контрольной группе даже при выписке из стационара у 12,2% (14 человек) некоторые показатели крови (лейкоциты, лимфоциты, общий белок и т.д.) не пришли в норму.

Сравнительная оценка клиннчсскнх показателей крови у пациенток основной и контрольной групп (М±т)

Показатели крови Основная группа Контрольная группа

ИСХОДНЫЙ уровень 1 процедура/день 5 процедура/день 7-10 процедура/день исходный уровень 1 процедура/день 5 процедура/день 7-10 процедура/день

Гемоглобин, г/л 135,811,3 118,511,25** 128,5Ю,94*** 136,111,2*** 139,814,05 108,213,27** 113,112,49*** 117,012,65***

Эритроциты, х 1012/л 4,05±0,05 3,2510,06 3,9110,03*** 4,211-0,04*** 4,1510,09 3,4110,09 3,5310,03*** 3,6310,03***

Гематокрит 36,05Ю,27 31,8710,28* 35,31±0,2*** 37,75±0,3*« 34,7811,0 30,5±0,7* 31,43*0,7*** 32,510,8***

СОЭ, мм/ч 13,55*0,67 26,25Ю,8 16,82Ю,7*** 11,08*0,4»»» 12,7±1,3 27,46±1,7 31,4612,3*** 27,312,2***

Лейкоциты, х 109/л 4,4±0,1 8,310,1 6,210,1 5,310,08 5,1Ю,4 8,010,5 6,410,4 5,910,4

Сегментоедерные нейтрофилы, % 63,410,7 58,3±0,7 63,3±0,5 66,110,4 61,311,0 59,812,7 61,513,1 63,212,9

Палочкоядерные нейтрофилы, % 6,8±0,3 14,2Ю,3 9,2Ю,2*** 5,6Ю,1*** 6,27±0,6 13,0±1,2 10,7±0,3*** 9,2710,9***

Лимфоциты, % 27,6Ю,6 17,2Ю,3*** 22,1±0,3 26,7±0,4*** 26,9±1,2 19,ЗЮ,7*** 20,910,8 22,310,7* **

Моноциты, % 4,5±0,2** 1,9Ю,1 3,210,1 4,2±0,1 5,9±0,5** 2,5±fl,4 3,610,4 4,410,4

Эозинофилы, % 2,9±0,2 1,210,1 2,410,05*** 3,310,07*** 3,210,4 1,410,4 1,310,3*** 1,5Ю,4***

Примечание: * (Р < 0,05) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и достоверна;

** (Р < 0,01) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и достоверна;

*** (Р < 0,001) разность показателей у больных основной группы по сравнению с контрольной группой существенна и достоверна.

Клиническая оценка результатов биохимических исследований крови пациенток показала, что при быстром заживлении послеоперационных ран, значительном снижении лимфореи под действием НИЛИ потеря белков плазмы соответственно уменьшается и происходит более быстрое восстановление их общего содержания в крови.

При исследовании уровня глюкозы в крови мы выяснили, что можно говорить о закономерном функциональном воздействии ВЛОК на секреторную функцию поджелудочной железы и нормализацию показателей глюкозы в крови у пациенток основной группы.

Клиническая оценка результатов исследования свертывающей системы крови пациенток (табл. 3) выявила, что применение ВЛОК позволяет нормализовать компенсаторный тромбоцитоз, обусловленный кровопотерей и операционным стрессом; нормализуя активность тромбинового комплекса, позволяет нормализовать показатели протромбинового индекса у оперированных.

При исследовании времени рекальцификации плазмы под действием ВЛОК нами отмечено быстрое восстановление гиперкоагуляционных процессов в крови у пациенток основной группы.

В результате нашего исследования можно утверждать, что при наличии исходной гиперкоагуляции лазеротерапия нормализует свертывание крови, улучшает показатели фибринолиза. Снижение свертываемости связано с торможением активации тромбопластина (I фаза свертывания) и задержкой процесса превращения протромбина в тромбин (II фаза) без существенного влияния на Ш фазу - образование фибрина, что позволяет использовать метод как профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Сравнительная оценка результатов биохимических исследований свертывающей системы крови

в основной и контрольной группах (М±т)

Показатели крови Основная группа Контрольная группа

исходный уровень 1 процедура/ день 5 процедура/ день 7-10 процедура/ день исходный уровень 1 процедура/ день 5 процедура/ день 7-10 процедура/ день

Тромбоциты, х 109/л 324,8±1,7 338,3±2,6 27б,2±2,9** 231,4±1,1* 342,6±2,4 372,1±1,4 353,6±3,1* 341,9±2,8*

Протромбиновый индекс, % 97,2±4,2 10б,2±1,7 99,7±2,4* 94,9±1,3*** 98,1±1,9 105,9±2,7 104,1±2,4** 103,1±2,6*

Время рекальцификацин плазмы, сек. 104,3±2,5 69,9±2,1 91,7±4,4** 111,7±2,9* 105,4±1,2 72,6±2,9 84,2±1,7* 92,4±3,1**

Примечание: * (Р < 0,05) по сравнению с исходными данными;

** (Р < 0,01) по сравнению с исходными данными; *** (Р < 0,001) по сравнению с исходными данными.

Клиническая оценка результатов исследования мочи показала улучшение результатов в основной группе по сравнению с контрольной группой, обусловленное противовоспалительным и биостимулирующим воздействием лазерного излучения на выделительную систему, развитием ремиссии хронических заболеваний.

При иммунологическом исследовании крови пациенток нами было отмечено выраженное иммунокоррегирующее действие БЛОК на показатели крови, которое заключалось в снижении до нормальных цифр содержания С-реактнвного белка (рис. 4) и иммуноглобулинов, нормализации межклеточного взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, увеличении В-клеточного состава крови (табл. 4).

До операции 1 лроцедура/денъ 7710 прпцесура/день

И Основная группа В Контрольная группа

Рис. 4. Исследование С-реактивного белка у пациенток основной и контрольной групп с положительной реакцией

Таблица 4

Клиническая оценка результатов некоторых иммунологических методов исследования в основной и контрольной группах (М±т)

Показатели крови Основная группа Контрольная группа

исходный уровень 3 процедура/ день 7-10 процедура/ день исходный уровень 3 процедура/ день 7-10 процедура/ день

Т-лимфоциты (Е-РОК), % 52,4±1,7 54,7±2,4** 62,1±2,9*** 54,9±3,1 42,8 ±1,9* 48,3±1,7**

В-лимфоциты, % 29,4±2,6 27Л±1,2* 30,9±2,1** 30,7±1,9 17,4±0,7** 22,6±1,2*

Иммуноглобулин А, г/л 2,14±0,4 2,92±0,7** 2,43±0,5* 2,04±1,1 1,29±0,2* 1,47±0,4*

Иммуноглобулин О, г/л 9,14±1,2 10,91±0,9* 14,21±0,5** 10,12±0,7 7,51±0,4** 8,94±0,9**

Иммуноглобулин М, г/л 1,23±0,7 0,94±1,1** 1,61±0,3*** 1,36±0,3 0,68±1,0** 0,91±0,7**

Примечание: * (Р < 0,05) по сравнению с исходными данными;

** (Р < 0,01) по сравнению с исходными данными; *** (р < 0,001) по сравнению с исходными данными.

Также наблюдалось улучшение оксигенации крови у пациенток с исходно низкими показателями, что обусловлено улучшением качества доставки кислорода к тканям при применении БЛОК. При измерении у пациенток основной и контрольной групп сатурации крови при помощи пульсоксиметрической аппаратуры на обеих руках было выявлено снижение показателей сатурации крови на руке со стороны операции у 14,9±0.7% (17 человек) основной группы и 13,3±1,1% (12 человек) контрольной группы. К 7-10-й процедуре БЛОК (7-10 дню) было отмечено восстановление показателей сатурации в конечности со стороны операции у всех пациенток основной группы.

Таким образом, можно говорить о положительном влиянии БЛОК в послеоперационном периоде на микроциркуляцию в конечности со стороны произведенной РМЭ за счет снижения количества и интенсивности послеоперационных осложнений со стороны раны, а также за счет увеличения транспорта и отдачи кислорода.

Анализируя полученные результаты, мы получили доказательства широкого терапевтического эффекта БЛОК у хирургических больных с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Исследование позволяет утверждать, что применение БЛОК в хирургии уменьшает сроки пребывания пациенток в стационаре за счет быстрого заживления послеоперационных ран, профилактики гнойно-септических осложнений, улучшения общего самочувствия больных, нормализации показателей крови и соматического состояния.

Результаты лечения пациенток в ближайшем послеоперационном периоде аппаратом ЛА-2 методом БЛОК указывают на явные преимущества метода перед обычным ведением хирургических больных и открывают дальнейшие перспективы более широкого применения в медицине.

ВЫВОДЫ

1. Течение раннего послеоперационного периода после РМЭ сопровождается нарушениями показателей крови: анемией, эритроцитопенией, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, нейтропенией, лимфопенией, моноцитопенией, эозинофилиен, тромбоцитозом, гиперкоагулопатией. Применение БЛОК способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови.

2. После РМЭ отмечается увеличение содержания С-реактивного белка, количества иммуноглобулинов А, О, М, нарушение Т- и В-клеточного иммунитета. Использование БЛОК оказывает иммунокоррегирующее действие, нормализуя межклеточные взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, ведет к увеличению В-клеточного состава крови, снижает до нормальных цифр содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка.

3. Применение БЛОК в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ позволяет сократить сроки вакуумного дренирования раны (с 13±3 до 6±2 дней) и уменьшить продолжительность лимфореи (с 21±4 до 11±2 дней), а также способствует быстрому снижению интенсивности болевого синдрома, проведению ранней активизации и качественной реабилитации пациенток.

4. Использование ГНЛИ внутривенным способом в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует быстрому восстановлению больных и позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре (с 21±3 до 11±2 дней).

5. Применение БЛОК позволяет ускорить заживление раны у пациенток после РМЭ и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в два раза (с 17,8% до 7,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений и уменьшения продолжительности лимфореи после РМЭ целесообразно применение BJIOK.

2. Рекомендуется проведение после операции 7-1С процедур ВЛОК в течение 15 мин. при помощи гелий-неонового лазера с монохроматическим красным светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на конце моноволоконного световода.

3. ВЛОК может быть рекомендовано для стабилизации и коррекции гематологических показателей, сопутствующей патологии и проведения более быстрой подготовки пациенток после РМЭ к химиолучевому лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке // Материалы II Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием. -Владивосток: Дальнаука, 1998. - С. 66-67. (Соавторы: В.И. Невожай, В.А. Половой, A.B. Грицай).

2. Использование лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений // Актуальные проблемы в онкологии: Тезисы докладов 3 Дальневосточного международного симпозиума. -Владивосток: Дальнаука, 1998. (Соавторы: В.И. Невожай, В.А. Половой, A.B. Грицай).

3. Применение гелий-неонового излучения у онкологических больных в послеоперационном периоде // Актуальные проблемы в онкологии: Тезисы

докладов 3 Дальневосточного международного симпозиума. - Владивосток: Дальнаука, 1998. (Соавторы: A.M. Долгунов, В.А. Половой. A.B. Грицай).

4. Опыт применения гелий-неонового лазерного излучения в комплексе противоболевой терапии у онкологических больных // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции "Патологическая боль". -Новосибирск, 1999. (Соавторы: A.M. Долгунов, A.B. Грицай, Е.В. Худченко).

5. Внутривенное лазерное облучение крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей // Материалы девятой Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток: Изд-во Дальневосточного университета, 2007. - С. 42-45. (Соавторы: A.A. Полежаев, В.И. Невожай).

6. Применение внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2007. - № 4 (56). -С. 85-87. (Соавторы: A.A. Полежаев, В.И. Невожай).

7. Результаты применения внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Тезисы докладов XI Российского онкологического конгресса. - Москва: Российская академия государственной службы при Президенте Российской Федерации, 2007. (Соавторы: В.И. Невожай, A.A. Полежаев).

8. Опыт использования внутривенного лазерного облучения крови для профилактики послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 5. - С. 33-35. (Соавторы: A.A. Полежаев, В.И. Невожай).

ДЕНЕЖ Андрей Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.07.2009 г. Формат 60x90/16. 1 уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Заказ № 112. Отпечатано в типографии издательского центра ФГУП «ТИНРО-Центр» г. Владивосток, ул. Западная, 10

Актуальность темы

Статистические данные с каждым годом констатируют увеличение числа вновь диагностируемых случаев злокачественных новообразований.

На учете онкологической службы в России находятся более 2 млн 387 тыс. больных, что составляет 1,6% всего населения страны. В структуре причин смертности населения России онкозаболевания составляют 13,3% и занимают третье место (Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность), 2007; Вельшер Л.З., Поляков Б.И., Петерсон С.Б., 2009).

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее положение среди злокачественных опухолей у женщин. В ближайшие годы ожидается регистрация в мире более 1 млн случаев РМЖ в год. Смертность женщин от новообразований молочной железы составляет 18,6% (РФ - 19,2%) (Онкология: национальное руководство, 2008; Семиглазов В.В., Топузов Э.Э., 2009). В структуре заболеваемости женского населения России РМЖ стоит на первом месте и составил в 2006 году 20% (Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность), 2007; Касчиато Д., 2008; Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей, 2008). В Приморском крае смертность среди женщин с РМЖ находится на первом месте и составила в 2006 году 14,4% общей онкологической смертности (Юдин С.В., Жерновой М.В., 2007; Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей, 2008).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения РМЖ в Приморском крае занимает 1-е место (19,9%). В 2006 году были зарегистрированы 732 человека, больных РМЖ. У 56,9% пациенток РМЖ выявлен на I-II стадиях, у 26,5% - на III стадии. Доля больных с IV стадией составила 16,4%. На момент постановки диагноза стадия не была установлена в 0,2% случаев. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в течение последних 10 лет возрастает ежегодно в среднем на 3,6%. Из числа впервые взятых на учет в Приморском крае больных РМЖ летальность на первом году составила 14,4% (РФ - 14,8%) (Юдин С.В., Жерновой М.В., 2007; Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей, 2008).

Перспектива улучшения результатов лечения больных РМЖ связана как с более ранним выявлением данного заболевания, так и с комплексным подходом к его лечению. Несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производство и внедрение в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов, оперативное лечение больных РМЖ остается доминирующим. Удаление молочной железы с подключичными, подмышечными, подлопаточными лимфатическими узлами и клетчаткой является не только радикальной, но и калечащей операцией. Те изменения, которые возникают после комплексной комбинированной терапии РМЖ,, приводят к тому, что 20-60% получивших лечение женщин теряют трудоспособность и становятся инвалидами. И, если у некоторых больных инвалидность связана с необходимостью проведения длительной терапии, то у большей части пациентов она является результатом тех функциональных и психических нарушений, которые вызваны самими последствиями лечения РМЖ. Поражая в основном женщин в возрасте от 40 до 60 лет, РМЖ наносит значительный социальный и экономический ущерб (Блохин С.Н., 1996; Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов А.С., 2001; The use of skin sparing mastectomy in the treatment of breast cancer, 2003).

Любая операция - это стресс для организма. По данным большинства авторов, у 20-43% больных РМЖ после радикальной мастэктомии (РМЭ) развиваются различные осложнения: затяжная лихорадка, лимфорея, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, гематомы, раневая инфекция (Билынский В.Т., Сивран В.В., Саврин В.Р., 1999; Пак Д.Д., Соколов В.В., Ермощенкова М.В., 2007; Касчиато Д., 2008).

Разработка и клиническое применение методов профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных РМЖ является актуальной и до конца не решенной проблемой клинической онкологии (Раны и раневая инфекция, 1990; Чиссов В.И., 2000; Грушина Г.И., 2006).

Достижения современной антибактериальной и противовоспалительной терапии не сняли остроту проблемы профилактики гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных. Высокая антибиотикоустойчивость микрофлоры, состояние иммунного дефицита у большинства больных, выполнение оперативного вмешательства на фоне ранее проведенной предоперационной химио- и лучевой терапии увеличивают вероятность развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и являются предрасполагающими для этого факторами (Евтихов P.M., Путин М.Е., Шулутко A.M., 2006; Барыкина Н.В., 2008).

В последние годы с появлением нового поколения лазерной техники наметились пути снижения вышеуказанных осложнений в хирургии. Большую популярность завоевали низкоэнергетические лазеры неповреждающего действия, которые отличаются простотой применения, доступностью приобретения, портативностью, широтой терапевтического диапазона. Изменяя длину волны, мощность, продолжительность облучения, клиническая медицина расширила диапазон применения квантовых генераторов и пришла к широкому внедрению лазерного излучения в клиническую онкологию (Зубкова С.М., Макеева Н.С., 1997; Волегов А.И., 2006; Грушина Г.И., 2006).

Научными предпосылками для разработки метода внутривенного лазерного облучения крови (BJTOK) явились наблюдения, свидетельствующие о высокой эффективности метода в послеоперационной терапии пациентов (Gritten Н., Franchiman Р., 1997; Гамалея Н.Ф., Стадник В .Я., Рудых З.М., 1998; Александров В.В., Алгазин А.И., 2009).

Все вышеперечисленное позволяет говорить об актуальности научного изучения методов профилактики гнойно-воспалительных процессов и эффективной реабилитации оперированных пациентов.

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) предоставляет возможность высокоэффективного, безлекарственного воздействия на организм, что чрезвычайно важно в практике врача.

Настоящая работа, безусловно, основывается на существующем опыте использования НИЛИ, и в частности ВЛОК, в медицинской практике.

Цель исследования

Цель исследования состояла в улучшении непосредственных результатов хирургических вмешательств на молочной железе путем проведения сеансов ВЛОК в послеоперационном периоде.

В соответствии с целью исследования мы ставили перед собой следующие задачи:

1) изучить структуру послеоперационных осложнений и влияние ВЛОК на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода и общее состояние пациенток;

2) проанализировать влияние ВЛОК на клинические и биохимические лабораторные показатели периферической крови, на свертывающую систему крови у данной категории больных;

3) исследовать влияние ВЛОК на клеточное звено иммунитета и изменение количества иммуноглобулинов у пациенток после РМЭ;

4) оценить влияние гелий-неонового лазерного излучения (ГНЛИ) на метаболические процессы насыщения периферической крови кислородом у данной категории больных;

5) апробировать оптимальные режимы проведения ВЛОК и на собственном материале изучить клиническую эффективность данной методики.

Научная новизна

Предложено применение ВЛОК в сочетании с традиционной терапией в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ. Изучена и оценена динамика раневого процесса, изменений показателей крови и иммунитета при комплексном лечении с использованием ПИЛИ. Разработана методика проведения процедур БЛОК для профилактики послеоперационных осложнений с определением наиболее оптимальных режимов. Впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения ВЛОК в комплексной терапии исследуемых пациенток. Проведена сравнительная оценка результатов лечения различных групп пациенток после РМЭ в зависимости от способов периоперационной терапии и развившихся гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая значимость

Проведенные клинические наблюдения позволили определить и классифицировать факторы риска возникновения различных осложнений хирургического лечения РМЖ. Разработана методика ВЛОК, позволяющая снизить интенсивность лимфореи.

Применение НИЛИ в периоперационном периоде после РМЭ улучшает результаты оперативного лечения, позволяет сократить длительность пребывания пациенток в хирургическом стационаре с положительным экономическим эффектом. Все это способствует более раннему началу проведения последующего химио- и/или лучевого лечения и в конечном итоге улучшению качества жизни и результатов лечения онкологических больных.

Простота применения, отсутствие побочных эффектов и высокая эффективность позволяют рекомендовать применение ВЛОК в послеоперационном периоде при РМЭ в общехирургических стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение ГНЛИ внутривенным способом после оперативных вмешательств на молочной железе способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови.

2. Использование BJIOK в ближайшем послеоперационном периоде оказывает иммунокоррегирующее действие. Нормализует Т- и В-клеточный состав лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка.

3. Применение BJIOK в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому уменьшению лимфореи и снижает интенсивность болевого синдрома, способствуя проведению быстрой активизации и качественной реабилитации пациенток.

4. BJIOK в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток после операции, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре.

5. Использование BJIOK у пациенток после РМЭ позволяет ускорить заживление раны, снизить риск возникновения гнойно-воспалительных и септических осложнений.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" (Владивосток, 2001), Четвертой дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2002), на Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004 и 2008).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Работа написана на 122 страницах машинописного текста, на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 11 рисунками. Список литературы включает 235 источников: 185 отечественных, 50 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Течение раннего послеоперационного периода после РМЭ сопровождается нарушениями показателей крови. Применение ВЛОК способствует нормализации клеточного состава и восстановлению свертывающей системы крови.

2. Использование ВЛОК оказывает иммунокоррегирующее действие, нормализуя межклеточные взаимодействия субпопуляции Т-лимфоцитов, ведет к увеличению В-клеточного состава крови, снижает до нормальных цифр содержание иммуноглобулинов и С-реактивного белка.

3. Применение ВЛОК в послеоперационном периоде у пациенток после РМЭ позволяет сократить сроки вакуумного дренирования раны (с 13±3 до 6±2 дней) и уменьшить продолжительность лимфореи (с 21 ±4 до 11 ±2 дней), а также способствует быстрому снижению интенсивности болевого синдрома, проведению ранней активизации и качественной реабилитации пациенток.

4. Использование ГНЛИ внутривенным способом в сочетании с традиционной терапией улучшает оксигенацию крови и общее состояние пациенток в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует быстрому восстановлению больных и позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре (с 21±3 до 11±2 дней).

5. Применение ВЛОК позволяет ускорить заживление раны у пациенток после РМЭ и снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений в два раза (с 17,8% до 7,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений и уменьшения продолжительности лимфореи после РМЭ целесообразно применение ВЛОК.

2. Рекомендуется проведение после операции 7-10 процедур ВЛОК в течение 15 мин. при помощи гелий-неонового лазера с монохроматическим красным светом и длиной волны 633 нм, выходной мощностью 2 мВт на конце моноволоконного световода.

3. ВЛОК может быть рекомендовано для стабилизации и коррекции гематологических показателей, сопутствующей патологии и проведения более быстрой подготовки пациенток после РМЭ к химиолучевому лечению.