Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-биохимическое обоснование применения лазерного облучения крови в комплексной терапии сахарного диабета осложненного гнойно-некротической инфекцией

МИНЗДРАВМЕДПРОМ РОССИИ

о ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ . #-

Сг5 На правах руквписи

ЛЕБЕДЬКОВ Евгений Викторович

Клинико-биохимическое обоснование применения лазерного облучения крови в комплексной терапии сахарного диабета осложненного гнойно—некротической инфекцией

(14.00.27. — Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в 25 Центральном военном клиническом госпитале Ракетных войск стратегического назначения МО России и Государственном научном центре лазерной медицины МЗ и МП РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ТОЛСТЫХ П. И.; доктор медицинских наук, профессор АВРУЦКИИ М. Я.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЛУЦЕВИЧ Э. В.; доктор медицинских наук, профессор КОРЕПАНОВ В. И.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «---»__________ 1996 года в Н часов на заседании Диссертационного совета К.074.35.01 ГНЦ лазерной медицины Минздравпрома Российской Федерации (121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40, ст. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины Минздравпрома РФ.

Автореферат разослан «---» _________ 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В. И. КОЗЛОВ.

Актуальность проблемы. Сахарный диабет в структуре обшей заболеваемости составляет в различных странах от 2-5%% до 4-9% в старших возрастных группах (В.В.Потемкин, 1978; А. Г. Хуршудян. 1982; П.И. Толстых и соавт. 1990; Levin et all. 1992). Следует отметить. . что. гнойно-септические осложнения сахарного диабета типа абсцессов, флегмон, фурункулов встречаются у 10-25% больных сахарным диабетом, еще чаще (до 30%) отмечаются у них нагноения послеоперационных ран (Е.В.Кулешов, 1972; А.Г.Хуршудян, 1982; Селиверстов и соавт. 1992). Не вызывает сомнения, что лечение сахарного диабета и его осложненных гнойной инфекцией форм, должно быть комплексным, включающим в себя хирургическое удаление гнойно-некротического очага в костных и окружающих мягких тканях, иммунокоррекцию. антибактериальную терапию, улучшение кровообращения, ускорение регенераторных процессов в очаге поражения. Однако большой процент послеоперационных осложнений свидетельствует. что эта проблема далека от окончательного решения и представляет собой сложную и трудную задачу (В. К.Гостишез и соавт. 1983; А.С.Иммалиев и соавт. 1990; П.И.Толстых и со-авт. 1995) Для ее решения предлагается значительное количество методов и средств, среди которых менее всего разработаны гемо-сорбция с использованием активированного угля, низксиктенсивиге лазерное ослууение крови и, особенно, их комбинация (С.З.Кашин, 1994; J.F.Winchester et ai. 1992). Детоксикацнзнкьл! эффект емосорбции известен и изучен б работах многих авторов •Ш.!-'.. Лопухин, и др. 19~8.1S89; Н.Т.Терехов и др. 1977.1994). В свою очередь низкоинтенспЕнсе лазерное излучение оказывает стимулирующее влияние на многие функции организма. Установлено, что его местное применение оказывает противовоспалительны;"! эффект, улучшает кик-

роциркуляцию, усиливает репаративные и регенеративные процессы, что позволяет расширить возможности борьбы с инфекцией (В. А. Вертьянов, 1988; К. И. Дурманов. 1987; С. Д. Плетнев.1981). В литературе имеются сообщения о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного облучения крови на многие компоненты гомеоста-за при различных гнойно-септических заболеваниях (Н.Ф.Гамалея, 1988; В.С.Земсков. 1984: Н.Ю.Байрамов.1991, П.И.Толстых. 19Э5).

Анализ вышеизложенного позволил предположить возможную эффективность' назначения в.комплексной терапии больных с сахарным диабетом осложненного гнойно-некротической инфекцией мягких тканей. внутривенного лазерного облучения-крови, а также его комбинации с экстракорпоральной гемосорбцией.

Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения гнойно-септических -осложнений у больных с сахарным диабетом на основе разработки способа комбинированного внутривенного лазерного излучения и гемосорбции»с использованием активированного угля.

Задачи исследования.

1. Разработать методику и оценить эффективность комбинированного применения внутривенного лазерного облучения крови и экстракорпоральной гемосорбции у больных с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета.

2. Разработать методику лечения и определить показания к применению знутр'ивенкого лазерного облучения крови у больных с :аха::ным диабетом на основе клиника-лабораторных данных.

3. Провести сравнительный анализ_ результатов применения внутривенного лазерного облучения крови у больных с гнойно-сеп-

тическими осложнениями сахарного диабета.

4. Изучить особенности спектра липидов и ФосФолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов .у больных с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета до и после применения внутривенной лазеротерапии.

5. Дать практические рекомендации по применению внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии сахарного диабета и его осложненных гнойной инфекцией форм.

Научная новизна. Впервые на большом клинико-лабораторном материале и на основании корреляционно-дисперсионного анализа на ЭВМ выявлено,- что курсовое применение внутривенного лазерного облучения крови светом гелий-неонового лазера в течении 5 дней, ежедневно, продолжительность сеанса 30 минут и мощность излучения на конце световода 2 мВт, в комплексной терапии больных с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета, приводит к изменению иммунологического статуса больных по типу иммунокор-рекции.« с одновременным снижением степени эндотоксикоза и улучшением реологических показателей и микроциркуляции: впервые внедрен р клиническую практику способ комбинированного применения внутривенного лазерного облучения крови и гемэссрбции, позволивший усилить положительные моменты каждого метода; разргб:--тан эффективный метод лечения гнойно-септических осложнений сахарного диабета, заключающийся в курсовом назначении внутривенного лазерного облучения с учетом состояния очага воспаления, а также иммунологического статуса; впервые изучены особенности спектра липидов и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у больных сахарным диабетом и гнойно-септическими осложнениями.

Практическая значимость. 'На основе клинико-лабораторных исследований определена тяжесть течения гнойно-некротических осложнений сахарного диабета, позволившая дифференцированно подходить к вопросу назначения лазеротерапии. Определены показания и противопоказания к применению, оптимальные режимы внутрисосудис-тэго облучения крови гелий-неоновым лазером: длина волны 0,632 мкм. выходная мощность на конце световода 2 мВт. продолжительность облучения 30 минут ежедневно в течении 5 дней. Внедрение этого метода позволило в 2.4 раза снизить число послеоперационных осложнений. Комбинированное применение гемосорбции и ВЛОК расширило показания к гемосорбции и снизило число ее побочных реакций (ознобы, кровотечения, гипотония).

Внедрение. Методы комбинированного-лазерного облучения крови в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета внедрены в практику 25.Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения МО РФ. ГКБ N 51 г.Москвы, в 18 армейских госпиталях^ входящих в систему медицинского обеспечения Ракетных войск стратегического назначения.

Апробация. Основные результаты .диссертационной работы доло-. :кены на Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" состоявшейся 30 мая - 1 июня 1994 года в г.Видное Московской области, апробация работы состоялась на расширенном заседании Научно-методического с:=ета 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных всПск МО России 6 февраля 1996 года.

Положения выносимые на защиту. 1. Присоединение гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом сопровождается дефицитом иммунокомпетентных и дисбалансом регуляторных клеток, эндотоксикозом. нарушением реологических свойств крови, степень которых зависит от распространенности гнойно-некротического процесса и тяжести сахарного диабета.

2. Внутривенное лазерное 'облучение крови оказывает выраженное влияние на многие стороны гомеостаза и проявляется в виде иммунокоррекции и уменьшения интоксикации у больных с тяжелыми проявлениями иммунодефицита и эндотоксикоза.

3. Эффективность внутривенной лазеротерапии зависит от адекватно подобранной дозы облучения. Неоправданное увеличение общей дозы облучения может вызывать у больных повышенную кровоточивость, вторичное обострение заболевания, асептический флебит.

4. Комбинированное применение внутривенного лазерного облучения крови и гемосорбции, с использованием активированного угля, усиливает эффективность каждого метода, нивелирует такие отрицательные эффекты гемосорбции как ознобы, кровотечения, гипоксия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и 'структура.диссертации. Диссертационная работа написана на 158 страницах машинописи, . состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственного исследования, заключения, -выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 180 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы

а. Общая зяратериатка наблюдений и методы исследования.

Клинические данные основаны на результатах обследования и лечения 233 пациентов с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета различной степени тяжести. Возраст больных варьировал от- 22 до 74 лет. Пациенты были разделены на три группы по степени тяжести сахарного диабета и клинических проявлений гнойно-септических осложнений. Четвертую группу составили 36 больных с выраженным эндотоксикозом. в терапии которых применили экстракорпоральную гемосорбцию с использованием активированного угля. У 24 из них она сочеталась" с внутривенным лазерным облучением крови. •

Распределение больных по группам в зависимости от степени тяжести заболевания и метода лечения представлено в таблице 1. из которой видно, что пациенты каждой из групп подразделялись на контрольную подгруппу "А", получавших комплексную традиционную терапию и исследуемую подгруппу больных "В", в лечении которых' . применяли- внутривенную лазеротерапию. •

Для выполнения поставленных задач нами, наряду с клиническими и лабораторными, иммунологическими и биохимическими исследованиями, проведено изучение состояния свертывающей*и антисверты-вающей систем, показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови, степени выраженности эндотоксикоза.

Состояние иммунной системы оценивали по содержанию циркулирующих в крови иммунокомпетентных клеток и сывороточных иммуноглобулинов -А. М, в, а также по уровню общего количества Т-лимфо-цитов (ТЛ); Т-активных лимфоцитов (аТЛ); теофилпинчувствительных и теофеллинрезистентных (ТфчЛ и ТфрЛ), обогащенные субпопуляция-

<и, супрессоров и хелперов соответственно, и В-лимфоциты. Определение количества "О"-лимфоцитов проводили вычитанием суммы Т-и В-лимфоцитов из общей суммы лимфоцитов. Сывороточные иммуноглобулины определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини. Иммунологические исследования проведены в иммунологической. лаборатории 25 ЦВКГ по руководством к. м. н. полковника м/с Софронова В. В.

Таблица 1.

Распределение больных по степени тяжести заболевания и метилам лечения.

Для'оценки свертывающей и антисвертывающей систем исследовали следующие показатели: время свертывания, количество тромбоцитов. гематокрит, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое.время (АЧТВ). прот-ромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, фибриноген "В", фибринолитическая активность, свободный гепарин, ретракция кровяного сгустка. Определяли показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови: парциальное давление кислорода Р02, углекислого газа РС02. ' избыток оснований ВЕ, стандартные буферы SB. РН крови. Степень выраженности эндотоксикоза оценивали по следующим показателям: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который определяли по упрощенной формуле Кальф-Калифа. использованной С.Н.Захаровым. '

Особенности спектра липидов и фосфолипидов сыворотки и мембран эритроцитов у больных с гнойно-септическими осложнениями

: Л".,, ■

сахарного диабета были изучены под руководством д.м. н.профессора Марченко Л.Ф. и д. м.н. Туркиной Т. И. Фракционирование липидов проводили методом тонкослойной хроматографии (Шталь 1965) на пластинах "Силуфол" (Чехо-Словакия). б. Методика лазеротерапии.

В работе использованы гелий-неоновые лазерные установки двух типов: ЛГ-79-01 и АЛ0К-1. дающие низкоинтенсивное лазерное излучение, длиной волны 0,632 н/м. при регулируемой мощности от 0.5 ДО 20 мВт.

Внутривенное лазерное облучение крови осуществляли после пункции переферической или центральной вены, с последующем проведением по Сельдингеру световода в просвет сосуда на 3-5 см. В

период отработки методики сеансы облучения составляли 20-60 минут, мощность излучения на конце световода от 1 до 5 мВт. Применяемые параметры соответствовали рекомендуемым в литературе данным. . Наилучший эффект от внутривенной лазеротерапии мьг получили при использовании следующего режима облучения: ежедневно, в течении 5 дней по 30 минут, с максимальной мощностью на конце . световода 2 мВт. Именно ■ по. этой методике мы проводили лечение пациентов вошедших в статистику данной диссертационной работы.

Стерилизацию световодов осуществляли следующим образом: после, извлечения световода из сосуда его промывали под проточной водой ватно-марлевым • тампоном в течении 10 минут для удаления следов крови, затем помещали на 20 минут в 4% раствор перекиси водорода для нейтрализации невидимых следов крови и после высушивания хранили в закрытом шкафу в свернутом -состоянии. Перед процедурой световод помещался в 1% спиртовый раствор хлоргек'си-дина на 20 минут. Непосредственно перед введением в просвет вены оператор обрабатывал световод марлевым тампоном, смоченным 96% спиртом. После клинических и бактериологических испытаний указанная методика была утверждена Главным военно-медицинским управлением МО РФ. Проведенный микробиологический контроль дал 100% отрицательный результат "на рост микрофлоры во всех 150 пробах. :

• Пункцию вены осуществляли специально приспособленными одноразовыми фистульными иглами, в обязательном порядке проводил!! исследование крови больных, на RW, ВИЧ и Hbs - антигены. Концы световода обрезали и шлифовали после окончания курса лазеротерапии. Больных, имевших в анамнезе вирусный гепатит, к лазеротерапии не допускали. Таким образом были' исключены все возможности возникновения ятрогенных осложнений.

е. Результат применения ен1щтенной_лазеротератш. Динамика отдельных показателей гомеостаза под действием внутривенного лазерного излучения у больных с тяжелыми формами сахарного диабета и развернутыми проявлениями гнойно-септических поражений.(группа III и Illa) представлена на рисунках 1-3. Аналогичные "исследования были проведены и в других группах.

Рис. 1

Динамика отдельных показателей интоксикации у больных III группы

При пос- После 1 сеанса После 5 сеанса Через 14 дн. туплении /аналогичный временной период традиц.терапии/

-срок жизни парамеций -------срок жизни парамеций

в мин. при ТТ в мин. при ТТ + БЛОК

ттл средние моле- с-1 средние молекулы

кулы при ТТ -1 при ТТ + БЛОК

Изменения показателей интоксикации под действием БЛОК представлены на рис.1. из которрго видно, что уже после первого сеанса отмечается удлинение срока жизни парамеций до 15.9 минут при 11,8 мин. в контрольной группе. К окончанию курса внутривенной лазеротерапии эти показатели были соответственно 20,8 мин. и 15.1 минуты. Количество молекул после первого сеанса лазерного облучения крови уменьшается недостоверно (1,00-0,96у.е.) по сравнению с контрольной группой (1,00у.е.), однако, к окончанию курса внутривенной лазеротерапии эта тенденция более выражена (0,42 и 0,62у.е. соответственно).

Таким образом, динамика показателей интоксикации у больных с тяжелой степенью сахарного диабета и выраженными проявлениями гнойной инфекции свидетельствует о том, что внутривенное лазерное облучение крови уменьшает уровень эндотоксикоза уже после проведения первого сеанса. Этот эффект нарастает к. окончанию курса лазеротерапии и. сохраняется на протяжении 14 дней после его завершения. В эти же сроки клинически наблюдается улучшение общего состояния пациентов, уменьшаются тахикардия, слабость, боли, снижается лихорадка, появляется аппетит.

Изменения отдельных показателей кислотно-основного состояния у больных' с тяжелыми формами сахарного диабета под действием внутривенной .лазеротерапии представлены на рисунке 2. Из него следует, что Р02 венозной крови достоверно увеличивалось уже после первого сеанса с 59 до 69 мм рт.ст. (в контроле 59 - 62 мм рт. ст.), быстрее происходила компенсация, характерного для них декомпенсированного метаболического ацидоза. К окончанию курса внутривенного лазерного облучения крови РН крови составляла в исследуемой группе-7,29 (7,25 в контроле).

Рис.2

Динамика некоторых показателей КОС у пациентов III группы.

85

78

Парциальное давление кислорода в венозной крови Р02

РН венозной крови'

7,33

7.25

7,22

7,29 7. ¿5

7,28

При пос- После' 1 сеанса Пос^е 5 сеанса Через 14 да. туплении /аналогичный временной период традиц.терапии/^

— парциальное давление ----—. парциальное давление •'

кислорода Р02 при ТТ .кислорода Р02 при ТТ+8Л0К величина РН р-% величина РН при

при TT

при ТТ+ВЛОК

Это происходило за счет повышения уровня карбонатного буфера и устранения дефицита оснований венозной и капиллярной крови,, увеличению парциального давления кислорода.

Одним из важных аспектов применения внутрисосудистой лазеротерапии у больных сахарным диабетом является ее влияние на гликемию, глкжозурию, ацетон мочи..'

«

Полученные данные представлены на рисунке 3, из которых следует, что внутривенное'лазерное облучение крови оказывает эффект' уже после первого сеанса 27,8 - 24,0 ммоль/л (в контроле 27,8 - 27,6 ммоль/л).

Рис. 3

динамика гликемии и ее суточных колебаний у пациентов III группы в ммоль/литр

Уровень глюкозы крови в I ммоль/л

Суточная амплитуда гликемии ммоль/л

Г, т, h V

и и '1 и

При пос- После 1 сеанса После 5 сеанса Через 14 дн. туплении /аналогичный временной период традиц. терапии/

— показатели гликемии ------ показатели гликемии

при проведении ТТ при проведении ТТ+ВЛОК

суточная амплитуда гли-

гликемии при TT

□

кемии при ТТ+ВЛОК

Этот эффект также проявляется в снижении гликемии, уменьшению размаха суточных колебаний сахара крови 12,2 - 10,2 - 6,4. ммоль/л (в контроле 12;2 - 12,2 - 9,6 ммоль/л), снижению глюко-зурии и продукции кетоновых тел.

Максимальный эффект лазеротерапии наблюдается после проведения полного курса и сохраняется на протяжении последующих двух недель после облучения. . В контрольных группах снижение сахара крови и мочи происходит значительно медленнее и это существенно ухудшает течение послеоперационного периода.

г. Результаты комбинированного применения внутривенного лазерного облучения крови и экстракорпоральной гемосорбции с использованием активированного угля.

Снижение уровня эндотоксикоза являлось основной задачей комбинированного применения внутривенного лазерного облучения крови и гемосорбции с использованием активированного угля.

Результаты их сочетанного влияния на некоторые показатели интоксикации представлены на рисунке 4, из которого следует, что удлинение срока жизни парамеций происходит быстрее при сочетан-'ном применении внутривенной, лазеротерапии и гемосорбции (11,8-16,8-22,8-24,4 мин), нежели, при использовании гемосорбции (11,8-16.2-19.8-20.8 мин) или внутривенной, лазеротерапии (11.815.9-19,6-20,8 мин) в отдельности. Такая же тенденция отмечена при исследовании уровня средних молекул. При сочетанном использовании обоих методов уровень средних молекул снижался быстрее (1,00-0.90-0,44-0,32), чем при использовании этих методов в отдельности: (1,00-0.94-0,60-0,40 при гемосорбции) и (1,00-0,960,61-0,40 при внутривенном лазерном облучении).

рис.4

Динамика показателей интоксикации у больных IV группы

При пос- После 1 сеанса После 5 сеанса Через 14 дн. туплении /аналогичный временной период традиц.терапии/ — срок жизни па- — срок жизни пара- +++срок жизни пара-рамеций при ТТ+ГС меций при ТТ+ВЛОК меиий при ТТ+ГС+ВЛОК '■П'-т средние моле- р——» средние молеку- г-у-1 сред. мол.

' -Н-Ш кулы при ТТ+ГС "-' лы при ТТ+ВЛОК И—' при ГС+ВЛОК

Для проведения гемосорбции мы использовали отечественные углеродные сорбенты марки ФАС во флаконах по 350 мл. В работе использован перфузионный блок от аппарата "Искусственная почка" АК-Ю фирмы. Тамбро". производства Швеции.

Подключение больного к аппарату осуществляли вено-венозным способом, забор крови производили из верхней полой вены, с еозз-

ращением в переферическую вену верхней конечности. Продолжительность одной гемосорбции составляла 75-90 минут и, как правило, проводили 2-3 сеанса гемосорбции. Объем крови, прошедешей через колонку с гембсорбентом, составлял в среднем 3-3.5 ОЦК, скорость перфузии"- 120-150 мл/мин. Всего было проведено 76 сеансов 36 больным." .9 пациентов получили по 3 сеанса, 22 больных по два и 5 - по одному сеансу гемосорбции. Из них лечение сочетаниям применением внутривенного лазерного облучения и гемосорбции получили 24 пациента.

■Внутривенную лазеротерапию начинали за 15 минут до начала гемосорбции и продолжали в течении 15 минут во время гемосорбции. В комбинации проведено 53 сеанса. 15 больным гемосорбция была проведена дважды с интервалом в 2 дня. 7 больным три раза в том же режиме и 2 пациентам 1 раз.

Полученные данные свидетельствуют, что детоксикационный эффект одной гемосорбции выше, чем одного сеанса внутривенной лазеротерапии, однако проведение полного курса БЛОК нивелирует эту разницу. Причем, предпочтение следует отдать внутривенному лазерному облучению крови , так как этот метод более простой, менее дорогостоящий и не.имеет побочных реакций в виде кровотечений. ознобов, эпизодов гипотонии и гипоксии. .

максимальный детоксикационный эффект нами получен от комбинированного воздействия на организм внутривенной лазеротерапии и гемосорбции.

Таким образом, применение внутривенного лазерного облучения крови и гемосорбции, с использованием активированного угля целе-сопбпазнп .-. «".^¿1 оыть методом выбора при лечении эндотоксикоза-ов данной этиологии.

г. Основные результат, хирургического лечения.

Как уже было сказано выше, внутривенное лазерное облучение крови было применено .в комплексном лечении 146 больных с различными формами сахарного диабета, из которых у 52 пациентов была тяжелая форма СД с выраженными проявлениями гнойной инфекции (III группа), у-46 средне-тяжелая форма (II группа) и у 42 легкая (I группа). 75 пациентов, получавших традиционную терапию, составили -'гри контрольные подгруппы по 25 человек, соответственно степени тяжести сахарного диабета (группы ¡На, На и 1а).

Внутривенное лазерное лазерное облучение крови мы проводили в предоперационный период, что позволило уменьшить интоксикацию, улучшить общее состояние, купировать проявления гнойно-септических осложнений, и у 85 больных (57,8%) избежать оперативного вмешательства. В контрольных группах таких случаев было только 16, что составило 20.8 55. .

Таким образом, оперативные вмешательства были проведены у 59 больных получавших традиционную терапию и у 61/ пациента из исследуемых групп.

. Распределение больных в зависимости-от характера оперативного вмешательства представлено в таблице'4, из которой следует ,- что частота ампутаций голени и бедра в-контрольных группах была выше,, чем в исследуемых (37 и 14 случаев соответственно). Число повторных операций также было больше у больных не получавших внутривенную лазеротерапию в комплексе предоперационной под-

■А

готовки (35 и 7 случаев или у 59,85? и 11.5% пациентов соответственно).

Оценивая результаты лечения мы исходили из следующих критериев: хороший результат - полное купирование гнойного процесса.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства.

вйЛ оперативного Исследуемая группа Контрольная группа

вмешательства

I 'II III 1а IIa Ша

Некрэктомия 1 5 14 5 1 2

Вскрытие абсцессов. 6 5' 6 6 2 2

флегмон

Ампутация голени - 2 5 1 8 9

Ампутация бедра - 2 5 1 9 10

Секвестрэктомия - 5 5 . 1 1 1

Итого 7 19 35 14 .21 24

•переход процесса в стадию длительной ремиссии после первого оперативного вмешательства; удовлетворительный - временное купирование гнойного процесса, нестойкая ремиссия, повторное оперативное вмешательство; неудовлетворительный - прогрессировать процесса. его распространение, необходимость проведения радикальной операции. Результаты лечения представлены в таблице 3. из которой следует, что наилучшие результаты получены при лечении пациентов с применением внутривенной лазеротерапии.

Хорошие результаты получены у больных с легкими (I), средне-тяжелыми (II) и тяжелыми формами (III) соответственно в 86, 72 и 52%%. тогда как в контрольных группах эти показатели были

Таблица 3.

Результаты лечения больных контрольных и исследуемых групп, после проведения оперативного вмешательства

Результаты лечения Исследуемая группа Контрольная группа

I II III 1а Па Ша

Хороший 6/86% 14/7255 18/52% 2/14% 2/10% —

Удовлетворительный 1/14% 4/23% 11/31% 7/49% 8/38% 5/21%

Неудовлетворительн. - 1/5% 6/17% 5/35% 11/52% 19/79%

соответственно 14.10 и 0%?. Неудовлетворительные исходы отмечены у пациентов.I. II и Ш групп в 0, 5 и 17%% случаев, а в 1а. На и Illa группах соответственно у 35, .52' и 79%% больных.

В послеоперационном периоде лечение ран было- аналогичным во всех группах больных. Применение внутривенной лазеротерапии приводило к исчезновению ^к 4-5 суткам у пациентов после операции покраснения и инфильтрации тканей вокруг раны. На 6-7 сутки она очищалась от гноя; появлялись грануляции и краевая эпителизация. Заполнение раны грануляциями'наступало к 12-14 суткам после операции. у' больных получавших традиционную терапию теже процессы развивались на 7-10 дней позже. Эти результаты приведены в таблице 4.

Цитологические исследования показали, что уже к 4 дню после

операции клеточный состав раневого эксудата свидетельствовал об ослаблении воспалительной реакции и активизации пролиферативной реакции.

Таблица 4.

Результаты послеоперационного лечения больных различных групп.

Число Средние сроки в днях

Мотлп попоит/о Л л» rit irtfv

метол Лечения иольных

Некро-- Появления Начало Средний

лиза грануляц. эпителиз. койко-д

Традиционная 61

терапия+ВЛОК

- легкая 7 5.5 4.0 10.0 18,5

- средняя 19 " 7.0 5.5 11.5. . 20,5

- тяжелая 35 . 9.0 • -7.0 13.0 22,5

Традиционная ■59

терапия + БЛОК

- легкая '14 17.5 15,0 22. D 36,5

- средняя 21 18,0 • 16,0 23,5 38.5

- тяжелая 24 20,5 18,0 25,5 40.0

Сравнительный анализ сроков заживления ран у больных различных групп свидетельствует, что у пациентов I. II и III групп он был значительно короче.' Это можно объяснить и улучшением иммунного статуса,' и уменьшением интоксикации и нормализацией

уровня гликемии.

При анализе результатов послеоперационного лечения пациентов различных трупп нами было выявлено, что применение в предоперационном периоде внутривенной лазеротерапии существенно уменьшает количество плохих результатов, причем наибольшая эффективность от ее применения проявляется у пациентов с тяжелыми Формами сахарного диабета.

Средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс зависят от метода лечения и тяжести сахарного диабета. Так. при применении традиционной терапии и внутривенной лазеротерапии, они колебались между 5 и 9 днями, а средние сроки пребывания в стационаре при легкой степени равнялись 18.5 и тяжелой 22.5 дням. В контрольной группе где не применяли лазеротерапию эти показатели у пациентов были в 1.8-2 раза больше.

Различия между показателями этих групп были статистически достоверными (р < 0,001). Сравнивая результаты в основной и контрольной группах следует отметить, что у больных в контрольной группе улучшение общего состояния наступало медленнее,более длительно сохранялись боли в области ран. Кожа вокруг ран оставалась гиперемированной. а края ран отечны. '

Выводы

1. Гнойно-некротические поражения нижних конечностей при сахарном диабете сопровождаются дислипидемией (гиперхолестернне-мией - 0,88 г/л и гипертриглицеридемией - 1.29 г/л), сочетающейся с нарушением в обмене фосфолипидов (увеличение содержания фосфатидилхолиназы - 78.95 г/л и снижением с£ингсмиелиназы -3,95 г/л) в сыворотке крови, снижением показателей кэнасьщэннсс-

та липидов-174,0. Проведение внутривенной низкоинтенсивной лазеротерапии способствует нормализации показателей спектра липидов (холестерин - 0.75г/л. триглицериды - о,80г/л) и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов (ФТХ - 75,4 г/л и СФМ -10,8г/л).

2. Комбинированное применение внутривенного лазерного облучения крови и гемосорбции с использованием активированного угля

«

оказывает выраженный детоксикационный эффект (увеличивает срок жизни парамеций на 8-10 минут, уменьшает лейкоцитарный индекс интоксикации в 3.1-3,3 раза, сникает число средних молекул в 2,5 раза), способствует более быстрой компенсации сахарного диабета.

3. Курс внутривенной низкоинтенсивной лазеротерапии гелий-неоновым лазером: выходная мощность на конце световода 1 мВт. продолжительность сеанса 30 мин. ежедневно в течении 5 дней: способствует нормализации гомеостаза, уменьшает интоксикацию. оказывает иммуностимулирующий и иммуномодулирующий эффекты.

4. Показанием к проведению внутривенной лазеротерапии могут являться все формы сахарного диабета с проявлениями гнойно-некротической инфекции. Проведение полного курса внутривенной лазеротерапии способствует более гладкому послеоперационному течению. раннему, на 10-12 дней, заживлению.раны, уменьшению кой-ко-дня в 1,8-2 раза.

5. Применение внутривенной лазеротерапии способствует нормализации гликемии и глюкозурии к 6-7 суткам ( 12-14 дней в контрольных группах), уменьшает в 2.7 раза амплитуды суточных колебаний сахара крови (1,5 раза в контроле), снижает потребность в инсулине в 3.5 - 4 раза (при 2,1 раза в контроле).

6. Сочетанное применение внутрисосудистого лазерного облучения крови и экстракорпоральной гемосорбции на активированных углях способствует уменьшению отрицательных эффектов гемосорбции (кровотечений, ознобов, гипотензивных реакций и др.) и усиливает ее детоксикационный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротической инфекцией, в комплекс традиционной терапии, целесообразно включать ,низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови светом гелий-неонового лазера (выходная мощность на конце световода 2 мВт. экспозиция 30 мин, 5 сеансов на курс, ежедневно), которое оказывает выраженный иммунокорригирующий эффект, уменьшает степень эндотоксикоза и устраняет дислипидемию.

2. Для лечения больных.с гнойно-септическими осложнениями сахарного диабета, сопровождающихся' выраженным интоксикационным синдромом, рекомендуется комбинированное применение внутривенного лазерного облучения крови и гемосорбциии,с использованием активированного угля. Их сочетание дает хороший детоксикационный эффект, и может являться методом выбора при лечении эндотоксико-зов данной этиологии.

3. Проведение курсового лечения внутривенной лазеротерапией

способствует развитию положительного эффекта первого сеанса,

- •

усиливает и закрепляет его.

4. Терапию с применением внутрисосудистого лазерного облучения крови целесообразно проводить в предоперационном периоде. Это сокращает сроки лечения пациентов и уменьшает частоту послеоперационных осложнения.

Список научных работ по теме диссертации

1. Лебедьков Е.В.. Шульгин В.Н.Влияние гемосорбции и УФО -крови на некоторые показатели естественной резистенции организма больных с сепсисом. В кн. "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи". Москва, 1992. стр.61-63.

2. Лебедьков Е.В., Куценко А.И., Заруба м.Н. и др.Сочетан-ное применение гемодиализа и гемосорбции в лечении злокачественной артериальной гипертензии. В кн. "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи". Москва, 1992. стр.131-133.

3. Шульгин В.Н.. Лебедьков Е.В.Лазеротерапия у больных на гемодиализе. В кн.:"Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии." Москва. 1994 год. стр.69.

4. Толстых П.И., Литвин Г.Д.. Лебедьков Е.В. и др.Профилактика х лечение осложнений внутривенной лазеротерапии. В кн.. Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии." Москва, 1994 год. стр. 367.

5. Лебедьков Е.В.Сочетанное применение внутривенной лазеротерапии и гемосорбции для лечения септических больных. В кн. "Актуальные' вопросы лазерной, медицины и операционной эндоскопии. " Москва. 1994 год. стр.128. .

6. Лебедьков Е.В.. Сопромадзе М. А.,Толстых П.И. и др.Детоксикационный эффект БЛОК в комплексной терапии сахарного диабета. В кн. "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. " Москва, 1994 год, стр.312.

7. Толстых П.И.. Дербенев В.А., Лебедьков Е.В. и др.Осложнения лазерной терапии. В кн. Практика эффективного использования лагерного излучения в медицине. Смоленск, 1995 год. стр. 7Б

Отоечаюно е оригинала автотд. По вписало к педауи 29.C3.Hd. Соре? бугагк 60х$Э 1/16 Объем: 2,0 ппл.; буи46 уч.-изь.*. Из*. Р Эьк. Р 1995г.

Ткпогтафкя £Ьв ^¿Ч^}