Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение резорбируемых полимеров с активными компонентами при стоматологических костнопластических операциях

На правах рукописи

Пуляевский Михаил Андреевич

Применение резорбируемых полимеров с активными компонентами при стоматологических костнопластических операциях

14.01.14 - Стоматология (мед. науки) 03.02.03 - Микробиология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г июл 2015

005570769

Москва-2015

005570769

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЧУВИЛКИН

Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор ЦАРЁВ

Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии.

Ильин Вячеслав Константинович - доктор медицинских наук, профессор. ФГБУН ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН, заведующий отделом.

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «_»_2015г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, Москва, ул.Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан 2015 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга.Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время, современные методы хирургического лечения в стоматологии наряду с традиционными операциями удаления зуба, цистэктомии, дентальной имплантацией, все чаще включают в себя костнопластические вмешательства, направленные на увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка для создания необходимых условий для установки дентальных имплантатов. На сегодняшний день в клинической практике широко применяются различные методики восстановления объема костной ткани (Khoury F., 2007, Панин A.M., 2010). Однако при проведении данных операций неизбежна контаминация операционной раны микрофлорой полости рта (Царев В.Н., Панин A.M., Чувилкин В.И., 2009). Одним из ведущих факторов в развитии воспалительных осложнений после хирургических вмешательств является пародонтопатогенная микрофлора (Николаева E.H., 2009). Использование местных средств антибактериального действия, позволяющих предотвратить развитие воспалительных осложнений, является важной задачей стоматологии. В связи с этим, использование традиционных методов ведения пациентов после операционных вмешательств не всегда может обеспечить высокоэффективную профилактику осложнений.

За последние годы созданы новые лекарственные формы на основе резорбируемых плёнок, отличающиеся более физиологичным действием. В качестве их активных компонентов рекомендованы современные антибиотики (Ипполитов Е.В.с соавт., 2012). Данные активные компоненты, помимо воздействий на пародонтопатогенную микрофлору, также благоприятно влияют на течение послеоперационного периода. В связи с этим актуальным является выбор комбинированного применения плёнок «Диплен» с бацитрацином и метронидазолом.

Цель работы: Оценка эффективности применения пленок «Диплен-Дента» с активными антибактериальными компонентами для повышения качества лечения и снижения частоты воспалительных осложнений при стоматологических костнопластических хирургических операциях.

Задачи работы

1. Провести изучение антибактериальной активности плёнок «Диплен» с метронидазолом и бацитрацином в эксперименте in vitro.

2. Определить особенности видового состава микрофлоры полости рта у пациентов, при проведении амбулаторных хирургических стоматологических операций (костная пластика, дентальная имплантация, удаление ретенированного 3-го моляра, цистэктомия).

3. Изучить в динамике микробную обсемененность послеоперационной раны при клиническом применении пленок «Диплен» с метронидазолом и бацитрацином.

4. Оптимизировать методику местного антибактериального лечения пациентов при проведении стоматологических костнопластических операций с использованием пленок «Диплен» с различными антибактериальными компонентами.

5. Оценить эффективность клинического применения оптимизированного метода местного антибактериального лечения с использованием плёнок «Диплен» для профилактики воспалительных осложнений при проведении амбулаторных хирургических вмешательств.

Научная новизна

В результате проведенного исследования изучены особенности микрофлоры полости рта у пациентов и впервые с помощью молекулярных методов исследования показана роль некоторых пародонтопатогенных бактерий 1 порядка при воспалительных осложнениях костнопластических операций, имплантации, цистэктомии и удаления ретенированного нижнего третьего моляра.

Впервые осуществлена комплексная микробиологическая и клиническая оценка эффективности применения плёнок «Диплен», в профилактике воспалительных осложнений при реконструктивных костнопластических операциях,

имплантации, цистэктомии и удаления ретенированного нижнего третьего моляра.

На основе полученных данных обоснована тактика профилактического применения плёнок «Диплен» у лиц, нуждающихся в операциях костной пластики, имплантации, цистэктомии и удаления ретенированного нижнего третьего моляра.

Медико-социальная значимость

Внедрение результатов данной работы позволило эффективно применять плёнки «Диплен» с метронидазолом и бацитрацином для профилактики воспалительных осложнений у пациентов, подготовленных к операциям костной пластики, имплантации, цистэктомии и удаления третьего нижнего моляра на нижней челюсти.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность кафедры хирургии полости рта, а также в материалы лекций и практических занятий кафедр хирургии полости рта и кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микробиологический статус пациентов, подготовленных для амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств характеризуется высоким уровнем носительства пародонтопатогенных бактерий 1 порядка - Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia, а также 2 порядка Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium spp., spp., Micromonas micra, что определяет необходимость проведения антибактериальной профилактики

2. Антибактериальный компонент пленки «Диплен»

препарат бацитрацин обладает активностью в отношении, как грамположительной микрофлоры, так и ряда пародонтопатогенных видов (Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum).

3. Оптимизация метода антибактериальной профилактики с использованием пленок «Диплен» с антибактериальными компонентами - препаратами бацитрацин и метронидазол продемонстрировала высокую клиническую эффективность.

4. Применение оптимизированного метода антибактериальной профилактики с использованием пленок «Диплен» с антибактериальными компонентами бацитрацином и метронидазолом приводит к эрадикации пародонтапатогенных бактерий, возбудителей воспалительных осложнений, на 3-й - 7-е сутки после операции.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXI Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство», Москва 2014; На 11-ом Всероссийском стоматологическом форуме «Дентап-ревю - образование, наука и практика в стоматологии», Москва 2014; XXXI Всероссийская научно-практическая конференция СтАР «Актуальные проблемы стоматологии», Москва 2014. Диссертация апробирована, обсуждена и одобрена к защите 02.10.2014 на совместном заседании кафедр хирургии полости рта, пропедевтики стоматологических заболеваний, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором проведено лечение 58 пациентов с диагнозами частичное вторичное отсутствие зубов на верхней или нижней челюсти, ретенцией и дистопией третьего нижнего моляра и радикулярная киста. Автор освоил методы бактериологической диагностики, определения чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам. В результате эксперимента in vitro автором была выявлена высокая

активность в отношении широкого круга возбудителей воспалительных осложнений. Автором был разработан алгоритм местного применения плёнок «Диплен-Дента» с антибактериальными компонентами бацитрацином и метронидазолом для профилактики воспалительных осложнений при операциях костной пластики, дентальной имплантации, цистэктомии и удаления третьего нижнего моляра на нижней челюсти. Автором была проведена оценка клинической эффективности применения плёнок «Диплен-Дента» с бацитрацином и метронидазолом при операциях костной пластики, дентальной имплантации, удаления третьего нижнего моляра на нижней челюсти и цистэктомии. Автором проведен статистический анализ полученных результатов.

Материалы и методы исследования.

Нами проведено обследование и лечение 58 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет (таблица 1). Среди них было 32 мужчин и 26 женщины. Все пациенты были практически здоровы, без сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к проведению хирургического вмешательства.

Для оценки микробиологических параметров раневого процесса использовали технику анаэробного культивирования (Царев В.Н. с соавт., 2009) и молекулярно-биологический метод исследования для выявления пародонтопатогенных видов 1 порядка с помощью полимеразной цепной реакции (Николаева E.H., 2009).

Пациенты были распределены на 2 группы сравнения и 2 контрольные группы для каждой группы сравнения. В первую группу были включены пациенты, подготовленные к дентальной имплантации и костной пластике, во вторую группу вошли пациенты, которым проводились операции цистэктомия и сложное удаление ретенированных 3-их нижних моляров. Количество пациентов в каждой группе составляло 13-16 человек.

Для оптимизации местного лечения в послеоперационном периоде и профилактики воспалительных осложнений операций дентальной имплантации и костной пластики мы использовали дипленовские плёнки с сочетанием препаратов метронидазола и бацитрацина. Контроль исследования в динамике проводили по данным клинических и лабораторных исследований в двух группах сравнения - контрольной (без применения дипленовских плёнок) и основной (диплен с метронидазолом и бацитрацином).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группа По полу По возрасту

М Ж 21-30 31-40 41-65

1-я группа (имплантация и костная пластика), (п=15) 8 7 4 7 4

Контрольная группа (1), (имплантация и костная пластика), (п=13) 7 6 4 5 4

2-я группа (цистэктомия и удаление 3-го моляра), (п=16) 9 7 5 4 7

Контрольная группа (2), (цистэктомия и удаление 3-го моляра), (п=14) 8 6 3 5 6

Всего (п=58) 32 26 16 21 21

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты собственного исследования

При оценке характера резидентной микробиоты (таблица 2) у пациентов контрольной группы, которым проводилась

дентальная имплантация и костная пластика, обращало на себя внимание, что у 100 % обследуемых пациентов выделяли вид Streptococcus sanguinis, являющийся основным стабилизирующим представителем орального микробиоценоза.

С частотой от 25 до 75 % выделяли других представителей нормофлоры, которые по данным литературы играют стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта, -бактерии родов Enterococcus, Corynebacterium, Neisseria, Peptococcus niger, альфа-зеленящие стрептококки, а также виды Streptococcus salivarius, Veillonella parvula, Pepostreptococcus anaerobius.

Логарифмическое микробное число (показатель микробной обсеменённости) в среднем составляло 6,8±0,29, что соответствовало довольно высокому уровню обсеменённости слизистой оболочки полости рта - 107 КОЕ/мл.

Проведённый нами анализ количества различных представителей резидентной микробиоты, позволил установить ряд различий в количественной динамике отдельных видов в ходе послеоперационного воспалительного процесса.

Так, у пациентов контрольной группы логарифмическое микробное число для представителей основного стабилизирующего вида - Streptococcus sanguinis составляло 5,8±0,2. Отмечали статистически достоверную тенденцию к увеличению числа бактерий данного вида на 3-й (7,1±0,3; Р<0,05) и снижение до нормального уровня - на 7-е сутки (5,7±0,2).

Динамика логарифмического микробного числа другого важного стабилизирующего вида - Streptococcus salivarius была аналогичной: 5,2±0,3 - во время операции, 6,7±0,2 - на 3-й сутки и 4,0±0,3 - на 7-е сутки послеоперационного периода.

Логарифмическое микробное число таких стабилизирующих компонентов микробиоты как Corynebacterium spp. и Neisseria spp. существенно не менялось на 3-й (3,6±0,2 и 4,0±0,2 соответственно) и 7-е сутки (3,7±0,3 и 4,0±0,2 соответственно) у пациентов контрольной группы.

Таблица 2

Количественная характеристика микробиоты слизистой оболочки рта в области проведенной дентальной

Срок исследования: Виды бактерий Во время операции После операции: 3-й сутки После операции: 7-е сутки

Streptococcus sanguinis 5,8±0,2. 7,1±0,3** 5,7±0,2*

Streptococcus salivarius 5,2±0,3 6,7±0,2** 4,0±0,3*

Peptostreptococcus anaerobius 4,0±0,3 5,6±0,2** 4,6±0,2**

Veillonella parvula 3,0±0,3 5,0±0,2** 4,0±0,2**

Corynebacterium spp. 3,2±0,2 3,6±0,2 3,7±0,3

Neisseria spp. 4,0±0,3 3,9±0,2 4,0±0,3

Enterococcus spp. 4,6±0,3 5,9±0,2** 4,4±0,3*

Porphyromonas gingivalis 4,2±0,2 4,2±0,2 4,1 ±0,2

Prevotella intermedia 5,3±0,2 5,3±0,2 3,1±0,2*

Tannerella forsythia 3,9±0,2 3,9±0,2 3,4±0,2

Примечание:

**Р<0,05 статистически достоверное увеличение параметра *Р<0,05 статистически достоверное снижение параметра

Однако практически у всех пациентов наблюдалось присутствие представителей от 1-го до 3-х видов бактерий

пародонтопатогенной группы: Porphyromonas gingivalis (у 50 %), Prevotella intermedia (у 50 %), Tannerella forsythia (y 30 % пациентов). Кроме того, у 30 % пациентов с помощью ПНР выявлены генетические маркеры ещё одного пародонтопатогенного вида - Treponema denticola.

Во все сроки наблюдения в контрольной группе пациентов мы наблюдали персистенцию перечисленных вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы, практически без изменения частоты их выделения (табл. 2).

Понятно, что такая ситуация является критической с точки зрения возможного развития воспалительных осложнений. Это является основным объяснением более выраженного воспалительного компонента и более длительного течения послеоперационного периода у пациентов с традиционным течением послеоперационного периода. Ранее отмечалось, что появление пародонтопатогенных бактерий в небольшом количестве в области линии послеоперационных швов после операции дентальной имплантации может негативно сказаться на процессе заживления раны и служить причиной развития периимплантита (Ахмедов Г.Д., 2012).

Количество основного пародонтопатогенного вида Porphyromonas gingivalis на 3-й сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 4,2±0,2, что соответствовало значительной (для патогена) степени обсеменённости - 104 КОЕ/мл. На 7-е сутки наблюдения, в контрольной группе бактерии данного вида сохранялись, оставаясь на том же уровне (4,1 ±0,2).

Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры - Prevotella intermedia на 3-е сутки после операции составляло 5,3±0,2, что также соответствовало значительной степени обсеменённости - 105 КОЕ/мл' На 7-е сутки наблюдения, в контрольной группе бактерии данного вида сохранялись, но их число возвращалось к исходному уровню (3,1 ±0,2).

Следует отметить, что пародонтопатогенные виды 1 порядка - Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и один вид 2 порядка - Prevotella intermedia, отличающиеся высокой

вирулентностью и способностью к внутриклеточному паразитизму, видимо, были устойчивы к обработке хлоргексидином во время операции и в послеоперационном периоде, что объясняет высокую частоту их выделения у пациентов контрольной группы и стойкую персистенцию на одном и том же уровне.

При рассмотрении динамики клинических симптомов у пациентов в контрольной группе при проведении костнопластических операций и дентальной имплантации жалобы на боль на следующие сутки после операции предъявляли 53,8% пациентов (Таблица 3). На 3-й сутки жалобы сохранялись у 30,8% пациентов. На 7-е сутки незначительные болевые ощущения в области операционной раны отмечал один пациент (7,7%).

Отек мягких тканей на 2-е сутки после операции определяли у 76,9% пациентов. На 3-й сутки коллатеральный отек выявляли у всех пациентов. На 7-е сутки после операции данный признак обнаруживали у 7,7% пациентов. Реакцию регионарных лимфатических узлов на 2-е сутки при пальпации отмечали у 53,7% пациентов. На 3-й сутки увеличение лимфатических узлов определяли у 61,5% пациентов. На 7-е сутки значительно снижалась частота проявления данного клинического признака -30,8%. На 2-е сутки после хирургического лечении у 30,8% пациентов выявляли гематому мягких тканей. На 3-й сутки частота проявления данного признака составляла уже 46,1%. На 7-е сутки проявления гематомы мягких тканей сохранялись у 7,7% пациентов. Отек слизистой оболочки в области операционной раны обнаруживали у всех пациентов на 2-е и 3-й сутки. На 7-е сутки отек сохранялся у 15,4% пациентов. Расхождение послеоперационных швов в раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы отмечали в 23% случаев.

Развитие воспалительных осложнений, нагноение послеоперационной раны отмечали у 2-х пациентов данной группы при проведении костнопластических операций с использованием костных аутотрансплантатов. Данным

пациентам проводили удаление костных аутотрансплантатов, антисептическую обработку, назначали антибактериальную и десенсибилизирующую терапию.

Таблица 3.

Частота встречаемости клинических признаков в послеоперационном периоде после костнопластических операций и дентальной имплантации в контрольной группе

(13 пациентов).

Клинические признаки 2-е сутки 3-й сутки 7-е сутки

абс % абс % абс %

1 .Боль области послеоперационной раны 7 53,8 4 30,8 1 7,7

2.Отек мягких тканей 10 76,9 13 100 1 7,7

3.Увеличение лимфатических узлов 7 53,8 8 61,5 4 30,8

4.Повышение температуры тела 4 30,8 2 15,4 - -

5.Гематома 4 30,8 6 46,1 1 7,7

6. Отек слизистой оболочки в области операционной раны 13 100 13 100 2 15,4

7.Расхождение операционных швов 3 23

8.Развитие воспалительных осложнений 2 15,4

При анализе данных исследования в основной группе, при проведении дентальной имплантации и костной пластики у пациентов которые получали местно аппликации плёнок диплен с добавлением в качестве антибактериальных компонентов бацитрацина и метронидазола, отмечали существенные отличия характера микробиоты и динамики количества микроорганизмов в области послеоперационных швов по сравнению с контрольной группой описанной выше.

С частотой от 20 до 75 % выделяли представителей нормофлоры, которые по данным литературы играют стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта, -бактерии родов Corynebacterium, Neisseria, альфа-зеленящие стрептококки, а также виды Streptococcus salivarius, Veillonella parvula, Pepostreptococcus anaerobius.

Логарифмическое микробное число (показатель микробной обсеменённости) в среднем составляло 6,9±0,32, что соответствовало довольно высокому уровню обсеменённости слизистой оболочки полости рта - 107 КОЕ/мл и практически не отличалось от аналогичного показателя пациентов контрольной группы.

Проведённый нами анализ количества различных представителей резидентной и пародонтопатогенной микробиоты показал следующее. Как видно из таблицы 4, у пациентов основной группы после операции внутрикостной дентальной имплантации мы наблюдали более выраженные различия в количественной динамике отдельных видов в результате оптимизации послеоперационного лечения пациентов.

Так, логарифмическое микробное число для представителей основного стабилизирующего вида - Streptococcus sanguinis составляло 5,9±0,2. Статистически достоверной тенденции к увеличению числа бактерий данного вида на 3-й сутки, как это было в контрольной группе, не отмечалось, напротив регистрировали достоверное снижение - 4,5±0,2; Р>0,05), а далее наблюдали сохранение нормального уровня на 7-е сутки (5,7±0,2).

Таблица 4.

Количественная характеристика микробиоты слизистой оболочки рта в области проведенной дентальной имплантации и костной пластики при применении методики оптимизации местного лечения (основная группа)

Срок исследования: Во время операции После операции: 3-й сутки После операции: 7-е сутки

Виды бактерий

Streptococcus sanguinis 5,9±0,2. 4,5±0,3* 5,7±0,2*

Veillonella parvula 4,2±0,3 4,6±0,2 4,3±0,2

Corynebacterium spp. 3,2±0,2 3,5±0,2 3,4±0,3

Neisseria spp. 4,0±0,3 3,7±0,2 4,5±0,3

Porphyromonas gingival is 4,5±0,2 3,0±0,2* 0

Prevotella intermedia 5,3±0,2 4,0±0,2* 0

Tannerella forsythia 4,5±0,2 2,5±0,2* 0

Примечание:

**Р<0,05 статистически достоверное увеличение параметра *Р<0,05 статистически достоверное снижение параметра

Другой важнейший стабилизирующий вид - Veillonella parvula исходно определяли в незначительном количестве (4,2±0,3). На 3-й и 7-е сутки после операции их число оставалось стабильным (4,6±0,2 и 4,3±0,2), то есть данный резидент оставался в своей экологической нише.

Аналогичные данные получены в отношении представителей таких стабилизирующих родов как Corynebacterium и Neisseria. Логарифмическое микробное число Corynebacterium spp. и Neisseria spp. практически не менялось на

3-й (3,5±0,2 и 3,4±0,2 соответственно) и 7-е сутки (3,7±0,3 и 4,5±0,3 соответственно) у пациентов основной группы.

Крайне важным эффектом применения бацитрацина было снижение как качественной, так и количественной обсеменённости зоны операции основными

пародонтопатогенными видами.

Так, на момент оперативного вмешательства практически у всех пациентов наблюдалось присутствие представителей от 1-го до 3-х видов бактерий пародонтопатогенной группы: Porphyromonas gingivalis (у 60 %), Prevotella intermedia (у 50 %), Tannerella forsythia (y 40 % пациентов). Генетические маркеры ещё одного пародонтопатогенного вида - Treponema denticola также как и в контрольной группе мы не выявили.

Если в контрольной группе во все сроки наблюдения мы наблюдали персистенцию перечисленных вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы, практически без изменения частоты их выделения, то у пациентов основной группы наблюдали принципиально иную картину (табл. 4).

Так, количество основного пародонтопатогенного вида Porphyromonas gingivalis на 3-й сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 3,0±0,2, что было статистически достоверно ниже данных у контрольной группы, а на 7-е сутки наблюдения бактерии данного вида не выделялись вовсе.

На рисунке 1 показано изменение частоты выделения отдельных видов резидентной микробиоты в динамике местного лечения, чего не наблюдалось в контрольной группе. Очевидно, что частота выделения Streptococcus sanguinis снижалась от 100 % до 80 % - на 3-й сутки и далее до 60 % - на 7-е сутки. Таким образом, у большинства пациентов данный вид сохранялся как доминирующий представитель стабилизирующей микробиоты.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

il' п

П. ¡1

<v

V

"Г

I

^ ^

V

4e>

J T

Л п 1-е сутки гз 3-е сутки е сутки

Ж

4°

О

Рисунок 1. Динамика изменения частоты выделения основных таксонов резидентных и вирулентных видов бактерий в операционной ране при проведении дентальной имплантации и костной пластики в %.

У половины пациентов в результате оптимизации местного лечения увеличилась доля грамотрицательных анаэробных кокков - Veillonella parvula (50 %) и аэробных диплококков рода Neisseria (30 %). Такого же уровня достигла в результате лечения и частота выделения представителей такого важного стабилизирующего рода микробиоты полости рта как Corynebacterium (30 %).

Высокая частота выделения бактерий этих видов объясняется спектром действия бацитрацина, к которому чувствительность представителей данных таксономических групп не высока.

Кроме того, бацитрацин, введённый в состав дипленовских плёнок вместе с метронидазолом, оказался высоко активен также и в отношении представителей основных пародонтопатогенных видов.

Как показано на рисунке 1, частота выявления Prevotella intermedia к концу лечения снизилась в 5 раз, a Porphyromonas

gingivalis, Tannerella forsythia и Treponema denticola на 7-е сутки не выявлялись вовсе.

Возможно, что установленный нами эффект эрадикации пародонтопатогенов связан не только с синергизмом его действия с метронидазолом в отношении анаэробных, в том числе, пародонтопатогенных бактерий, но и с выявленной ранее в научных работах иммунотропной активностью бацитрацина на полиморфноядерные лейкоциты в эксперименте in vitro

При проведении динамического наблюдения пациентов в данной группе отмечали следующие клинические признаки. На 2-е сутки после операции жалобы на боль предъявляли 58,3% пациентов (Таблица 5). На 3-й сутки данный показатель составлял 33,3%. На 7- е сутки пациенты жалобы на боль не предъявляли. Отек мягких тканей главным образом отмечали у пациентов, которым проводили костнопластические операции. Частота встречаемости данного клинического признака составляла на 2-е сутки - 80%. На 3-й сутки данный признак обнаруживали у 93,3% пациентов. На 7-е сутки после операции отек мягких тканей сохранялся у одного пациента (6,7%).

Увеличение регионарных лимфатических узлов отмечали у ряда пациентов на 2-е сутки после операции - 53,3%. На 3-й сутки данный показатель не менялся. На седьмые сутки увеличение лимфатических узлов сохранялось у 26,7% пациентов. Повышение температуры тела в пределах 36,8-37,5°С отмечали у 33,3% пациентов на 2- сутки после оперативного вмешательства. На 3-й сутки данный показатель выявляли у одного пациента (6,7%). На 7-е сутки данный клинический признак не определяли ни одного пациента данной группы. Гематома мягких тканей выявляли главным образом после костнопластических вмешательств. Данный показатель на 2-е сутки составлял 33,3%. На 3- сутки данный признак определяли в несколько большем процентном отношении - 46,7%. На 7-сутки гематома сохранялась у одного пациента (6,7%). Отек слизистой оболочки на 2-е и на 3-й сутки отмечали у 86,7% пациентов. На 7-е сутки данный показатель выявляли у 6,7% пациентов. Расхождение послеоперационных швов у пациентов

данной группы наблюдали в период с 4-х по 7-е сутки у 2-х пациентов (13,3%). Развитие воспалительных осложнений не наблюдали у пациентов данной группы.

Таблица 5.

Частота встречаемости клинических признаков в послеоперационном периоде после костнопластических операций и дентальной имплантации в основной группе (15 пациентов).

Клинические признаки 2-е сутки 3-й сутки 7-е сутки

абс % абс % абс %

1 .Боль области послеоперационной раны 8 53,3 5 33,3 - -

2.0тек мягких тканей 12 80 14 93,3 1 6,7

3.Увеличение лимфатических узлов 8 53,3 8 53,3 4 26,7

4.Повышение температуры тела 5 33,3 1 6,7 - -

5.Гематома 5 33,3 7 46,7 1 6,7

б.Отек слизистой оболочки в области операционной раны 13 86,7 13 86,7 1 6,7

7.Расхождение операционных швов 2 13,3

8.Развитие воспалительных осложнений

Таким образом, при использовании биополимерных пленок «Диплен» в послеоперационном периоде у пациентов основных групп клиническая картина имела ряд отличий от пациентов контрольных групп. Так в основной группе пациентов при

проведении операции цистэктомии и удаления 3-го моляра на нижней челюсти воспалительные осложнения наблюдали у одного пациента, в то время как, у пациентов контрольной гриппы у 2-х. Так же у 2-х других пациентов контрольной группы наблюдали расхождение послеоперационных швов. При проведении костнопластических операций и дентальной имплантации в основной группе не было отмечено воспалительных осложнений. У двух пациентов основной группы в послеоперационном периоде после проведения костной пластики с использованием костного аутотрансплантата отмечали расхождение швов в раннем послеоперационном периоде без признаков развития воспалительного процесса. В обоих случаях удалось добиться эпителизации области дефекта с использованием местных антисептических средств. В контрольной группе у двух пациентов наблюдали развитее воспалительных осложнений - нагноение послеоперационной раны (15,4%). Пациентам были удалены фрагменты костных аутотрансплантатов. В то же время, у 3-х пациентов контрольной группы наблюдали расхождение швов в послеоперационном периоде. У 2-х пациентов не удалось добиться эпителизации дефекта, образовавшегося в результате расхождения швов. Возникшая при этом длительная экспозиция участков костного фрагмента трансплантата создавала предпосылки для развития воспалительного процесса. Костные аутотрансплантаты у данных пациентов были удалены.

Данные результаты наряду с результатами микробиологических исследований свидетельствует о клинической эффективности использования биополимерных пленок «Диплен» в раннем послеоперационном периоде для профилактики развития инфекционных осложнений.

ВЫВОДЫ

1 .Результаты исследования чувствительности

пародонтопатогенной и условно-патогенной флоры полости рта к антибиотику бацитрацину in vitro свидетельствуют о высокой чувствительности к нему не только грамположительных штаммов (S.aureus - 22,6±0,2 мм.), но и некоторых представителей пародонтопатогенных видов (P. intermedia -6,2±0,2 мм.), что позволило обосновать целесообразность комбинированного применения бацитрацина с «противоанаэробным» химиопрепаратом метронидазолом для оптимизации местного лечения пациентов в послеоперационном периоде.

2.Микробная обсеменённость условно-чистых послеоперационных ран при операциях дентальной имплантации и костной пластики и при проведении цистэктомии и удаления ретенированного 3-его нижнего моляра существенно различается по степени микробной обсеменённости и видовому составу «микробного пейзажа». Операции цистэктомии и удаления ретенированного 3-его нижнего моляра по уровню обсемененности могут быть отнесены к инфицированным ранам. При условно-чистых ранах уровень обсеменённости находится в пределах 107 КОЕ (7,1±0,3), а при инфицированных достигает 108 КОЕ (8,5±0,2). В экссудате инфицированных ран выявляется более широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов, включая Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia.

3. Пациенты, подготовленные для операций дентальной имплантации и костной пластики характеризуются высоким уровнем носительства (80 %) пародонтопатогенных бактерий 1 порядка - Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia, (в группах при проведенении цистэктомии и удаления ретенированного 3-го нижнего моляра - Aggregatibacter actinomycetemcomitans), а также 2 порядка - Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium spp., Micromonas

micra, что определяет необходимость антибактериальной профилактики амоксициллином и последующего применения препаратов эффективных в отношении пародонтопатогенной микрофлоры.

4. Оптимизация местного лечения пациентов с учётом дифференцированного подхода к микробной обсеменённости послеоперационной раны (условно-чистые, инфицированные раны) показала эффективность клинического применения плёнок диплена с бацитрацином и метронидазолом при операциях дентальной имплантации и костной пластики и их сочетания с периоперационной профилактикой амоксициллином при операциях удаления третьего моляра, цистэктомии.

5. Использование предложенного метода оптимизации местного антибактериального лечения с применением бацитрацина и метронидазола позволяет достичь полной эрадикации пародонтопатогенных бактерий на 3-й и 7-е сутки послеоперационного периода, в то время как при использовании традиционного лечения у 20-40% пациентов в операционной ране сохраняется носительство пародонтопатогенных видов Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Prevotella intermedia, которые определяют риск нагноения раны и удлиняют сроки течения послеоперационного периода.

Практические рекомендации.

1. При проведении антибактериальной профилактики следует учитывать степень бактериальной обсемененности операционной раны (условно-чистые, инфицированные раны).

2. Пациентам, подготовленным к операции костной пластики и дентальной имплантации целесообразно проводить антибактериальную профилактику наряду с однократным применением препарата амоксициллин (1000мг) за 40-60 минут перед операцией, в послеоперационном периоде следует использовать биополимерные пленки «Диплен», содержащие антибактериальные компоненты бацитрацин и метронидазол в виде аппликаций на рану 3 раза в день в течении 5-7 дней.

3. При осуществлении профилактики инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств следует использовать дифференцированный подход при назначении антибактериального препарата, учитывая группу препарата, форму применения антибиотика, характер и количественный показатель микробной флоры.

4. При амбулаторных хирургических операциях в условиях инфицированной раны (удаление ретенированного 3-го моляра, цистэктомия) использование биополимерных пленок с антибактериальным компонентом в послеоперационном периоде следует комбинировать с системным назначением антибактериального препарата в послеоперационном периоде в течении 5-7 дней. При этом препаратами выбора могут быть полусинтетические пенициллины (амоксициллин, аугментин).

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Царёв В.Н., Чувилкин В.П., Пуляевский М.А., Зуева А.О., Чувилкина Е.И. Профилактика воспалительных осложнений костнопластических операций при дентальной имплантации с использованием антибактериальных препаратов// Труды XI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии»,- М.- 2014.-С. 93-95.

2. Пуляевский М.А., Царёв В.Н., Панин A.M., Чувилкин В.И., Карамышева Е.И., Ивашкевич С.Г. Обоснование включения антибактериальных компонентов в биополимерную плёнку для лечения воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах в полости рта// Dental Forum.-М.-2014.-№3.-С. 2-5.

3. Пуляевский М.А., Панин A.M., Царёв В.Н., Чувилкин

B.И. Перспективы применения адгезивных плёнок «Диплен-Дента» при костнопластических операциях и дентальной имплантации//Врач-аспирант. -Воронеж.-2014.-№4.3(65).-

C.349-355.

4. Панин A.M., Царёв В.Н., Пуляевский М.А., Чувилкин В.И., Широков Ю.Е., Хаменок В.В. Оценка эффективности применения резорбируемых плёнок «Диплен» при амбулаторных хирургических операциях// Российская стоматология.- М.- 2015.-№1.-С. 95-96

Подписано в печать: 17.06.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 946 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.