Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронического аутоиммунного тиреоидита

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ рр ОД ИМЕНИ АКАДЕМИКАИ.П. ПАВЛОВА

^ ... - На правах рукописи

УДК 616.441-002.28-085.849.19

ПОЛЯКОВ Александр Вацлавич

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

14.00.27. - хирургия 03.00.04 - биохимия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЯЗАНЬ - 1997.

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинско! университете имени академика И.П.Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.КИРИЛЛОВ ^^ доктор медицинских наук, академик РАН Е.А.СТРОЕВ

Официальные оппоненты: Заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, д.м.н., профессор. Б.Я.Гаусман Зав. отделением патологии новорожденных к.м.н. А.В.Дмитриев.

Ведущее учреждение - НИИ клинической эндокринологии научного эндокринологического центра РАМН

Защита состоится «____»_1997г.

в «_» часов на заседании Диссертационного Совета }

084.67.01 при Рязанском государственном медицинско; университете имени академика И.П.Павлова /391000, г.Рязань ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек университета по адресу: г.Рязань , ул. Шевченко, 34

Автореферат разослан «_»_____1997г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д084.67.01

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Число больных с иреондной патологией неуклонно продолжает расти из года в од. Значительный рост отмечен в последние 10 лет. Так, в еспублике Беларусь, Брянской области отмечено увеличение аболеваемости раком щитовидной железы в детском возрасте в 0 раз /А.В.Гостимский, Т.В.Романчишен, Т.В.Иванова 1995/. аболеваемость аутоиммунным тиреоидитом выросла в 13 раз.

Аутоиммунные заболевания, и прежде всего аутоиммунный иреоидит, в процентном отношении среди всех заболеваний [итовидной железы стали преобладающими. Страдают утоиммунным тиреоидитом в основном люди трудоспособного озраста от 35 до 60 лет. В большинстве случаев исходом хболевания является гипотиреоз.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является типичным утоиммунным заболеванием с тканевой

рганоспецифичностью, где тканью-мишенью является (итовидная железа. Основным патогенетическим звеном, по эвременным представлениям, является нарушение егулирующей функции Т-клеточной системы иммунитета, нижение супрессорной и увеличение хелперной активности, что риводит к увеличению функции В-лимфоцитов и выработке утоантител.

В настоящее время вопросы этиологии и патогенеза аутоиммунного феоидита достаточно хорошо определены в литературе. Тем не менее, эпросы ранней диагностики и патогенетической терапии отработаны гдостаточно. Те методы лечения, которые используются в настоящее эемя, а именно: тиреоидные гормоны, кортикостероиды, не дают елаемого результата /Н.И.Кустова, Т.П.Киселева 1988/. Используемые эследнее время способы патогенетической терапии, такие как ммунокоррекция левомизолом, эпсилон-аминокапроновой кислотой меют ряд серьезных побочных эффектов. Хорошие результаты элучены от применения отечественного препарата Тактивина

(вытяжка из тимуса теленка). Однако, сам препарат, облаж иммунокоррегирующим действием, несет чужеродную для человеческог организма информацию.

Хирургический способ лечения больных АИТ направлен на устранеш последствий заболевания и не приводит к излечению или ремиссии (б< потери органа) /Э.Н. Базарова 1984, М.П.Черенько 1991/, не являете патогенетическим, не исключает консервативного лечения и проводится, основном, при подозрении на злокачественный рост. Таким образо; резкий рост заболеваемости АИТ, рост количества операций по пово; данного заболевания, отсутствие высокоэффективных способов лечен} определяют большую необходимость в поиске новых средств решенр этого вопроса.

Целью данной работы является улучшение результатов диагностики лечения аутоиммунного тиреоидита путем использования инфракрасно1 лазера для иммунокоррекции у больных аутоиммунным тиреоидито» разработки принципов рационального подхода к выбору тактик оперативного лечения с учетом последующей лазеротерапии.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1)изучить состояние иммунной системы и функциональнс состояние щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитол

2)разработать показания и противопоказания для лазеротерапии больных аутоиммунным тиреоидитом на основании клиник! цитологических и иммунологических данных;

3)предложить оптимальные схемы патогенетического лечения зависимости от клинического состояния больного и форм заболевания;

4)проследить отдаленные результаты проведенной лазеротерапии у больных АИТ (3-5 лет).

Научная новизна работы. В настоящей работе получило дальнейшее житие новое направление - иммуноэндокринология, которая занимается гением взаимосвязи гормональной и иммунной систем. Впервые ределен подход к лечению больных аутоиммунным тиреоидитом как лплекс диагностических, хирургических и терапевтических мероприятий рименением лазеротерапии.

Впервые определены показания и противопоказания для лазеротерапии больных АИТ. Впервые изучено влияние инфракрасного лазерного 1учения на иммунную систему и функциональное состояние гговидной железы у больных АИТ. Такой подход позволяет достичь как мунологической так и клинической ремиссии. Разработана кхификация аутоиммунного тирсоидита по цитологическим признакам, шолившая конкретизировать показания для различных способов лечения предполагаемого объема оперативного лечения. На "Способ лечения эпического аутоиммунного тиреоидита" подана заявка на выдачу гента №96108294/14 (013658), приоритет - 23.04.96. Практическая значимость работы. Комплексный подход позволил пить послеоперационный гипотиреоз у больных с аутоиммунным эеоидитом на 42,8%, уменьшить дозу тиреоидных препаратов вдвое, гратить гипотиреоз у впервые выявленных больных АИТ на 20%. ффологическая оценка ткани щитовидной железы на дооперационном и ^рационном этапе привела к снижению количества операций и ггирпаций щитовидной железы в частности. Проведенные лабораторные :ледования подтвердили у больных аутоиммунным тиреоидитом шчие изменений состояния клеточного и гуморального иммунитета и нкции щитовидной железы. Полученные результаты явились )снованием для проведения иммунокоррегирующей и стимулирующей 1апии, позволившей достичь стойкой иммунологической ремиссии, в 20-Уо приведшей к клинической ремиссии. В то время как стандартная >апия не приводит к клинико-иммунологической ремиссии. В качестве

основного способа лечения применялась лазеротерапия с помощ: низкоэнергетического инфракрасного лазера на кристалле арсенида-гал "Узор" с длиной волны 0,89 мкм. В работе использовано 2 вариаь лазеротерапии:

1) лазеротерапия как монолечение у больных АИТ с субклиническ формой гипотиреоза и эутиреозом;

2) в комплексе с заместительной медикаментозной терапией больных АИТ с явлениями клинического гипотиреоза. Воздействие 1 ткань щитовидной железы непосредственное путем наружного контактного облучения зоны проекции каждой доли щитовидной желез Курс лечения 10-12 сеансов у неоперированных больных и 7-8 у больньп АИТ после операции. Время экспозиции: от 128 до 256 с. на каждую зо! Курс лечения при необходимости повторяли через 1. мес. Ряд больш проходил лазеротерапию 2-3 раза в году. Показатели клеточного гуморального иммунитета, изменение функционального состоян щитовидной железы позволяют подобрать правильный вариант лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения лечении больных аутоиммунным тиреоидитом является одним компонентов комплексного лечения и существенно улучшг непосредственные результаты лечения.

2. Разработанная цитологическая классификация аутоиммунно тиреоидита облегчает выбор тактики лечения, позволяет бох надежно прогнозировать исход заболевания и снизить количест экстирпаций щитовидной железы.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения комплексном лечении больных аутоиммунным тиреоидин является патогенетически обоснованным и позволяет снизи послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), уменьшить дозу тиреоидш препаратов.

Реализация работы и ее апробация. Рекомендации, сработанные на основе полученных результатов, внедрены в лечебно-гагностическую практику хирургического отделения клинической элъницы №11 города Рязани.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании 1занского областного общества хирургов в сентябре 92 и 95, заседании канского областного общества эндокринологов в декабре 95, на гжкафедральном совещаний кафедр хирургических болезней с курсом юлогии, общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской фургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, гистологии и юлогии, внутренних болезней от 23.05.97 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ в открытой :чати и получен приоритет на выдачу патента №96108294/14 (013658). Способ лечения хронического аутоиммунного тиреоидита").

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 страницах шшнописного текста, иллюстрирована 2 графиками, 8 фотографиями, 17 .блицами, 13 диаграммами. Состоит из введения, обзора литературы лава I), клинической характеристики больных и методов исследования ( 1авы II), результатов собственных исследований (глава III, IV), »суждения полученных результатов (глава V), выводов, заключения, )актических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 230 ¡точников, в том числе 88 зарубежных.

Содержание работы.

Основным диагностическим критерием в выборе тактики лечения [ужило цитологическое исследование пункционного материала.

Из 2829 выполненных пункционных биопсий в 1598 случаях поставлен гагноз АИТ, что составило 55,5%, т.е. более половины больных »ратившихся за помощью по поводу увеличения щитовидной железы радает АИТ.

В литературе мы не встретили классификации АИТ по ггологическим признакам, поэтому приняли свою, по нашему

мнению удобную для практического использования. Мы раздела аутоиммунный тиреоидит на 1) простой и 2) тяжелый или осложненш При простом ^рыдслили три степени, отличающиеся по выраженное лимфо-плазмоцитарной инфильтрации:

а) начальную б) легкую в) среднюю.

В осложненном выделили три группы:

а) с признаками атрофии б) с выраженной пролиферацией и аденоматозом в) предрак - с дисплазией тиреоцитов. Простая фор.иа, самая многочисленная, составила 39,8% от в< выполненных пункций (1127 чел.)(ф.1,2) Начальная степень состав* 5,72% (162 чел.). Для нее характерны минимальные клиничеа проявления. Щитовидная железа нормальных размеров, может бь слегка уплотнена. Основные жалобы больных на "чувство комка в горл Цитологическая картина скудная, на фоне нормальных тиреощп незначительное количество лимфоцитов.

Легкая степень 12.72% (360 чел.) характеризуется бо; выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией (ЛП1 отсутствием клеточной дисплазии. Клинически она мало отличает от начальной, в редких случаях имеются признаки гипотиреоза.

Средняя степень 21,38% (605 чел.) самая распространен (ф.3,4). Для нее характерна выраженная ЛПИ, наличие светл: клеток Ашкенази - Гюртля. Клинически проявляется все: признаками тиреоидита.

Вторая группа тяжелых или осложненных тиреоидит 16,64%(471).

Группа тяжелых с атрофией 5,5% (156). Щитовидная желе очень плотная, как правило, не увеличена. Клинически проявляет различной степенью гипотиреоза.

Тяжелый с пролиферацией или аденоматозом 7,88% (223) (ф. 5,

Цитологическая картина характеризуется неоднородностью реоцитов, находящихся в состоянии повышенной олиферативной активности, возможны признаки аденоматозного ста. Щитовидная железа может быть увеличена, бугриста, но жет быть и нормальных размеров. К этой группе относятся льные с узловой, гипертрофической формой тиреоидита и с летанием тиреоидита и диффузного токсического зоба, ответственно, клинические проявления могут быть самыми знообразными, от гипотиреоза до тиреотоксикоза. Предрак 3,25% (92)(ф. 7,8) характеризуется выраженной лшазией эпителия, значительной С-клеточной трансформацией, степень И может быть различной.

С помощью цитологического метода исследования констатируется сокая распространенность воспалительной патологии щитовидной тезы у населения в целом, достигающая 56% от всех обследуемых с 1знаками увеличения органа, а у пациентов в возрасте до 18 лет она ггигает 73%. В то же время случаи осложненного течения тиреоидита, орые по современным данным, требуют оперативного лечения речаются одинаково часто и составляют 10-15%.

На основании этой классификации мы определяем тактику дальнейшего ения. При наличии признаков простой формы АИТ больному ¡водится лазеротерапия как монолечение или в сочетании с »еоидными препаратами если имеются признаки гипотиреоза. При ожненном АИТ при наличии показаний (гипертрофия железы до 3 ст, внаки злокачественного роста, сочетание АИТ с узловыми олеваниями или ДТЗ) проводится операция. Объем оперативного :шательства определяется по результатам интраоперационной -огистологии с учетом возможного проведения в дальнейшем еротерапии. Мы определили, что при наличии выраженного отиреоза и 50 - 70% замещения тиреоидной ткани (по результатам

цитогистологии) выполнять органосбсрегаюхцую операцию нет смысла.

По данным патоморфологов, значительно увеличилось количесч операций выполненных по поводу аутоиммунных заболеваний (АИ Существенно изменилась структура оперированных больных. Так, есл! 1982 г. соотношение больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ АИТ было 5:1, то в 1994 г. оно изменилось в другую сторону и составь 1:3. Если раньше по данным литературы соотношение мужчин и женш с АИТ составляло 1:7, то сейчас оно изменилось до 1:52.

Если в 1980 году в хирургическом отделении ГКБ №11 г. Рязани бь: выполнено 3 операции, то в 1994 г. их было - 89.

Изменение подходов к выбору тактики лечения АИТ позволь последние 2 года снизить количество операций несмотря на значителы увеличение количества больных АИТ (диагр. №1).

Диаграмма №1. Рост количества операций по поводу АИТ за .

лет.

С 1990 по 1996 год проведено 1345 курсов лазеротерапии больным А] и подострым тиреоидитом. Из них 231 человек прошли лечение по( выполненной резекции щитовидной железы. В 137 случаях выполне экстирпация щитовидной железы с последующей заместительной терапи

350 300 250 200 150 100 53

АИ Т . Лаэаротарапия.

АИТ.Лаэврот»рап и я посла р аэакции .

Больные АИТ

посла экстирпации

Диаграмма №2. Соотношение различных способов лечения у

больных АИТ.

Из диаграммы №2 видно, что со временем больше предпочтение цается лазеротерапии, а показания к экстирпации щитовидной железы алительно сузились.

Всего анализу подвергнуто 696 историй болезни. Все больные ошедшие лечение разделены на 3 группы.

Первую группу (552 чел.) составили кооперированные больные лучавшие лазеротерапию. Это группа разделена на три подгруппы: без изнаков гипотиреоза (330 чел.), с гипотиреозом (204 чел.), с признаками пер функции (18 чел.).

Вторую группу (123 чел.) - больные АИТ после операции на гговидной железе с ГТ(65 чел.) или без признаков ГТ (58 чел.). В третью группу (21 чел.) вошли больные с подострым тиреоидитом ошедшие лазеротерапию.

Контрольная группа - больные получающие стандартное лечение реоидными препаратами и оперированные больные: которым серотерапия не проводилась.

При исследовании показателей иммунограммы в ходе стандартного гения изменения оказались статистически малозначимыми. Попытка зделить больных на оперированных и пролеченных тиреоидными епаратами не обнаружила достоверного различия показателей в этих

группах. Во всех группах больных, как пролеченных консервативно, та] оперированных, исходные показатели мало отличались от контрольных.

п=24 До лечения После лечения Достоверность

различия |

консерва опера- консерва опера- консерв опера

тивное тивное тивное тивное ативное тивно 1 е I

ТЗ 0.74± 0.97± 0.66± 0.83± 0.51 1.08

0.09 0.1 0.1 0.08 |

Т4 59.23± ! 84.75+ 64.15± 73.10± 0.55 0.70

5.71 1 11.92 6.86 11.31 _

Таблица №1. Изменения уровня тиреоидных гормонов в ход стандартного лечения у больных ЛИТ с гипотиреозом.

Изменения уровня тиреоидных гормонов в ходе стандартного лечени больных АИТ с гипотиреозом' показало, что несмотря на проводил лечение тиреоидными препаратами достоверного изменения уро! гормонов в крови не происходит. Оперативное вмешательство приводи уменьшению уровня циркулирующих тиреоидных гормонов.

Таким образом, можно заключить, что проведение стандартнго лечеЕ не достаточно для изменения иммунного статуса и восстановлю функционального состояния щитовидной железы.

Отбор больных. Показания и противопоказания к лазеротерапии.

Расчет дозы облучения.

Больные прошедшие лазеротерапию разделены на 4 группы.

1 группа: (348 чел.) получавшие лазеротерапию как монолечение.

2 группа: (204 чел.) получавшие лазеротерапию дополнительно основному лечению тиреоидными препаратами.

3 группа: (123 чел.) получавших лазеротерапию после резекции тговидной железы.

4 группа: (21 чел.).-больных с подострым тиреоидитом. В нее вошли льные с цитологическими признакам! подострого тиреоидита или мфоцитарного тиреоидита с выраженным болевым синдромом /тоиммунный тиреоидит с подострым течением).

Более сложная задача состоит в определении целесообразности зеротерапии в 3 группе, поскольку эта задача решается непосредственно время операции и должна быть согласована с общей тактикой рургического лечения АИТ. Ясно, что у больных после экстирпации гговидной железы проводить лазеротерапию с целью стимуляции ■икции нет смысла. По тем же причинам лечение будет неэффективно у льных после субтотальной резекции железы по поводу атрофической рмы АИТ. По нашим данным лазеротерапия эффективна в том случае, ш выполнена экономная резекция с оставлением не менее 6 г от каждой пи и при условии, что лимфоидная ткань замещает не более чем 50-70% ссы железы.

Общие противопоказания к лазеротерапии как и для всех видов зеотерапевтического воздействия: декомпенсированные состояния )дечно-сосудистой системы, некоторые заболевания крови, ецифических противопоказаний в настоящее время не выявлено. Для лазеротерапии использовался аппарат АЛТ "Узор" инфракрасного лсгра, с длиной волны 0,89 мкм., обладающий большой проникающей зсобностыо.

Подбор разовой и курсовой доз проводился путем определения нимальной дозы воздействия, обладающей максимальным клиническим фектом. Критерием оценки послужило количественное определение Т-мфоцитов в процессе лечения (Гк-То, где Тк - количество Т-клеток ;ж окончания курса , То - исходное количество Т-клеток). Для следования взято 4 разовых дозы при курсовом лечении 10 сеансов.

1) 0,333*10 -6 Дж/см2, что соответствует 1=80 Гц, Т=256с;

2) 1,248*10-6 Дж/см2, что соответствует f=300 Гц, Т=256с;

3) 2,496*10-6 Дж/см2, что соответствует £=600 Гц, Т=256с;

4)6,243*10-6 Дж/см2, что соответствует £=1500 Гц,Т=256..

-♦-♦

8 7 6 5

Тк-То *

3

г 1

—♦—80 ГЦ —♦—300 Гц ♦ 600 Гц —♦— 1500 Гц

о

80 Гц

ЗООГц 600 Гц 1500 Гц

График №1. Подбор курсовой дозы лазерного воздействия.

Оптимальной оказалась разовая доза облучения 1,248 *10-6 Дж/с1 Дальнейшее увеличение нагрузки не приводило к усилению клиническс эффекта (граф. №1). Такая разовая доза соответствует 256 с облучения одну долю щитовидной железы при частоте следования импульсов 300 I или Т= 128с. при £=600 Гц, или Т=64 с. при £=1500 Гц.

Изменения иммунитета в процессе лазеротерапии у больных аутоиммунным тиреоидитом.

Выявление определенных иммунопатологических "сдвигов" и динамика в процессе лазеротерапии у больных АИТ явилось одной ключевых задач диссертационного исследования.

После проведения курса лазеротерапии общее количество лейкоцитов лимфоцитов меняется не существенно.

Основные изменения затрагивают качественный состав лейкоцитов, величивается общее количество Т-клеток, достигая нормальных значений, ти изменения достоверно отличаются от исходных. При контрольном 5следовании через 1 мес. определяется нормальный уровень Т-клеток, этя и более низкий относительно первого контроля. На диаграммах №№3-наглядно представлены количественные изменения Е-РОК и их шшность в процессе лазеротерапии.

Диаграмма №3.

Изменение количества Т-клеток.

Диаграмма №4.

Изменение активности Т-клеток.

Основным патогенетическим звеном - развития аутоагрессии является крушение дифференцировки Т-клеток, изменение соотношения Т-/прессоров и Т- хелперов, увеличение продукции В-клеток с ^следующим синтезом аутоантител.

До лечения После контроль через 1

и ее.

Диаграмма №5. Изменение количества чувствительных к теофиллину клеток в процессе лазеротерапии.

Для изучения субпопуляций Т-лимфоцитов исследовали изменен чувствительности клеток к теофиллину в процессе лазеротерапии. ] результатам исследований выявлено стойкое увеличение супрессорн и уменьшение хелперной активности Т-лимфоцитов. Этот проце наглядно отражен на диаграмме №5. Тенденция увеличения супрессорн активности сохраняется и через месяц после окончания курса лечения.

лечения

Диаграмма №6. Изменение количества нулевых и В-клеток в процессе лазеротерапии.

Как видно из диаграммы №6, в процессе лазеротерапии отмече] уменьшение количества В- и М-клеток. При контрольном обследовании ] количество несколько увеличилось, хотя осталось достоверно низ исходного.

Состояние гуморального иммунитета исследовали по тит] циркулирующих антимикросомальных аутоантител (АМАТ) периферической крови. На диаграмме №7 наглядно отраже* изменение титра микросомальной фракции аутоантител (АМАТ) процессе лазеротерапии.

Достоверное изменение титра зафиксировано не сразу после лечения, через 8 месяцев после его окончания.

до лечения после контроль

Диаграмма №7. Изменение титра антимикросомалных аутоантител (АМАТ)в прогрессе лазеротерапии.

Изменение функционального состояния щитовидной железы в процессе азеротерапии у больных АИТ определяли по уровню трийодтиронина, гроксина и тиреотропного гормона в периферической крови.

..........................+0,4141............

от исходного уровня.

На графике №2 отражена зависимость контрольного уровня гормона ТЗ г его исходного значения. Лазеротерапия приводит к нормализации )рмона в крови. При исходно более низком уровне эти изменения лражены значительно, при нормальном уровне гормонов эти изменения 1вны нулю, т.е. превышения верхней границы нормы не происходит.

Диаграммы №№8-10 отражают динамику уровня тиреоидных гормон в процессе лазеротерапии у больных АИТ с клинической и субклинической формой гипотиреоза. Замечено, что действие лазернс излучения ■ не ограничивается курсом лечения. При контроль» обследовании уровень тиреоидных гормонов остается достоверно высок: относительно исходного.

до после контроль до после контроль

Диаграмма №8. Изменение уровня трийодтиронина (ТЗ) в процессе лазеротерапии

Диаграмма №9. Изменение уровня тироксина (Т4) в процессе лазеротерапии.

Диаграмма №10. Изменение уровня тиреотропина (ТТГ) в процессе лазеротерапии.

Таким образом, инфракрасная лазеротерапия у больных АИТ применением прибора "Узор" оказывает выраженное действие состояние клеточного и гуморального иммунитета, функциональн состояние щитовидной железы. Изменения иммунного статуса и уров циркулирующих гормонов носят стойкий положительш

фактер. Эти изменения затрагивают основные звенья аутоиммунного зоцссса, что позволяет отнести лазеротерапию к патогенетическому виду ¡чения.

Основным итогом развития АИТ является гипотиреоз (ГТ). зинственным профилактическим средством традиционно считается значение тиреоидных препаратов, которое по сути является местительной терапией, приводящей к выключению функции (бственной щитовидной железы. В сочетании с лазеротерапией греоидные препараты назначались не в максимально-переносимых, а в >зах, приводящих к клинической компенсации гипотиреоза. Оказалось, ■о необходимая дозировка, как правило, в 2 раза меньше исходной, а у !.8% оперированных больных через 6 мес. после операции препараты •менены.

При анализе отдаленных результатов лазеротерапии у больных герированных по поводу АИТ определяется достоверная разница в уровне рмонов (таб.№2).

N=18 до опер. коитр. 6 мес. Т Р контр. 5 лет Т Р

ТЗ стаид. 0.97Ю.1 0.83+ 0.08 1.08 >0.05 0.67± 0.08 2.27 <0.05 >0.01

ТЗ лазер. 0.99±0.1 1.11± 0.08 0.88 >0.05 1.31+ 0.07 2.53 <0.05 >0.01

Т4 станд. 84.75+ 11.92 73.108+ 11.31 0.70 >0.05 78.84± 9.0 0.39 >0.05

Т4 лазер. 83.60± 4.65 114.09± 10.56 2.64 <0.01 >0.001 106.62+ 7.64 2.57 <0.05 >0.01

Таблица №2. Оценка отдаленных результатов лазеротерапии у олъных оперированных по поводу АИТ по уровню трийодтиронина

и тироксина.

Назначение лазеротерапии в раннем послеоперационном периоде илось надежным средством профилактики гипотиреоза.

ВЫВОДЫ

1. Состояние иммунной системы и функциональное состоян щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом треб) дополнительной коррекции.

2. Выбор тактики лечения больных аутоиммунным тиреоидитс основанный на цитологических и иммунологических исследование позволяет более надежно прогнозировать исход заболевания и снизи количество операций.

3.Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплекс» лечении больных аутоиммунным тиреоидитом является патогенетичес: обоснованным и дает хорошие клинические результаты.

4.Предложенная нами схема назначения инфракрасной лазеротерапии больных оперированных по поводу аутоиммунного тиреоидита позволя снизить послеоперационный гипотиреоз, уменьшить дозу тиреоидш препаратов, сократить процент гипотиреоза у впервые выявленш больных аутоиммунным тиреоидитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дм улучшения результатов лечения больных аутоиммуннь тиреоидитом рекомендуем:

1. На основании результатов пункционной биопсии, УЗ иммунограммы, данных общеклинических методов обследован] определить общую тактику лечения. В первую очередь, при налич показаний, проводится оперативное лечение:

а) При выраженной пролиферации .тиреоцитов в случ гипертрофической или узловой формы аутоиммунного тиреоидита;

б) При С-клеточной трансформации или дисплазии тиреоидно эпителия в случае узловой формы аутоиммунного тиреоидита;

в) При атрофической форме, если имеется некомпенсированный -тотирсоз или сдавление трахеи;

г) При сочетании аутоиммунного тиреоидита и другой хирургической атологии щитовидной железы (аденома, коллоидные узлы, диффузный жсический зоб).

2. Определить объем оперативного вмешательства. Окончательно объем ззекции можно определить после получения результатов срочного отологического исследования во время операции.

а) Резекция перешейка. Выполняется как первый этап операции с целью элучения материала для срочного гистологического исследования и как шостоятельная операция при сдавлении трахеи.

б) Резекция щитовидной железы. Выполняется при узловой и тертрофической форме тиреоидита, при сочетании аутоиммунного феоидита с другой хирургической патологией щитовидной железы.

в) Экстирпация щитовидной железы. Выполняется в случае выраженной гсплазии тиреоидного эпителия, С-клеточной трансформации. В случае, )гда тиреоидный остаток заведомо не сможет привести к эутиреозу, эедпочтительно выполнить экстирпацию щитовидной железы.

3. Определение схемы назначения инфракрасной лазеротерапии на пирате типа "Узор"

а) У больных аутоиммунным тиреоидитом без клинических признаков шотиреоза назначается курс из 10 сеансов. Облучение накожное на 2 эля, режим - £=300 Гц, Т=256с, или £=600 Гц, Т=128с, или £=1500 д,Т=64.

Для лечения обычно достаточно 1 - 2 курсов с интервалом в 1 мес. яреоидные препараты не назначаются.

б) Больные аутоиммунным тиреоидитом с признаками гипотиреоза шолнительно получают тиреоидные препараты в дозе достаточной для шнической компенсации.

в) Больным аутоиммунным тиреоидитом в послеоперационном перис лазеротерапия проводится со второго дня 5-10 сеансов. Тиреоидн / препараты, если больной получал до операции, оставляют на 4 - 6 мес дозе достаточной для клинической компенсации гипотиреоза. Контроль иммунологическими показателями и уровнем гормонов необходи провести через 4-6 мес.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и результаты лечения больных с раком щитовидной железы /Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость).-Псков 1994.- с.12-14. /Соавт.: А.М.Лебедев, В.Г.Аристархов, Б.М.Варенов, Е.П.Куликов.

2. Изменения иммунологического статуса и функциональнс состояния щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом процессе лазеротерапии /Проблемы лазерной медицины.- Материалы 4-Международного конгресса, посвященного. 10-летию Московскс областного центра лазерной хирургии, Москва-Видное, 1997,- С. 2\ /Соавт.: Е.А. Строев, Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов

3. Инфракрасное лазерное излучение у больных с аутоиммунш тиреоидитом /Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость Псков 1994.-е. 10-12. /Соавт.: В.Г.Аристархов, Ю.Б.Киршш А.М.Лебедев, Е.П.Куликов, Б.М.Варенов

4. К вопросу о показаниях к хирургическому лечению аутоиммунно тиреоидита /Организация онкологической службы, лечение и реабилитац больных злокачественными опухолями основных локализаций,- Рязань 1996,- с; 10-12. /Соавт.: Ю.Б.Кириллов, Е.А.Стросв, В.Г.Аристарх< Ю.И.Ухов.

5. К вопросу о цитологической диагностике аутоиммунно тиреоидита /Хирургия эндокринных желез. Материалы 4-Российского симпозиума по хирургической эндокринологии,- Санкт-

'ербург,- 1995,- с.104-107. / Соавт.: Ю.Б.Кириллов, Е.А.Строев, '.Аристархов, Ю.И.Ухов.

5. Кислотно-щелочное равновесие у больных с различными олеваниями щитовидной железы /Гормональная регуляция метаболизма эрме и при патологии,- Рязань,- 1996,- с.68-71. /Соавт.:В.Г.Аристархов, (.Пантелеев, С.К.Левушкин, A.B. Ластушкин, Р.В.Аристархов 7. Лазеротерапия как метод коррекции иммунологических и национальных нарушений у больных с послеоперационным отиреозом. /Проблемы лазерной медицины,- Материалы 4-го кдународного конгресса, посвященного 10-летию Московского астного центра лазерной хирургии, Москва-Видное, 1997,- с. 236-237. авт.: Аристархов В.Г., Строев Е.А., Кириллов Ю.Б., Бирюков C.B., )СОв A.A., Донюков А.И., Воронина Т.А.

Î. Лазеротерапия у больных с послеоперационным гипотиреозом. 1уальные проблемы лазерной медицины,- Рязань,- 1993,- с.23-24. авт.: Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, И.В.Пантелеев, С.В.Бирюков. ). "Монолазеротерапия у больных с аутоимунньш тиреоидитом" тоды эфферентной и квантовой терапии в клинической практике, 2-я российская научно-практическая конференция, г.Ижевск, 1995г., 25-26 . /Соавт.: Строев Е.А., Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Бирюков C.B., онина Т.А.

.0.Показания и объем хирургического лечения при хроническом жммунном тирсоидите. /Актуальные вопросы хирургии и организации шоохранения,- Рязань.-1997г,- с.174-177. /Соавт.: Ю.Б.Кириллов, Аристархов, С.В.Бирюков, A.A.Фурсов, А.И.Донюков. 1.Послеоперационный гипотиреоз в эксперименте и его лечение, гуальные проблемы лазерной медицины,- Рязань,- 1993,- с.84-85. 1вт.: В.Г.Аристархов, И.В.Пантелеев, А.Н.Найбергер

12.Применение инфракрасного лазерного излучения иммунокоррекции у больных с аутоиммунным тиреоидитом.

/Актуальные проблемы лазерной медицины,- Рязань- 1993 - с.45-

/Соавт.: Е.А.Строев, Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, Н.М.Епишин.

13.Применение инфракрасного лазерного излучения с це; иммунокоррекции при хроническом и подостром тиреоидите /Актуалы вопросы лазерной медицины - Тезисы докладов 1 Всероссийс конференции,- Москва.- 1991,- с.-94. /Соавт.: Ю.Б.Кириллов, Н.М.Епиш В.ГАристархов, А.А.Патапов.

14.Роль интраоперационного гистологического исследования определении тактики лечения аутоиммунного тиреоидита /Хирур эндокринных желез. Материалы 4-го Российского симпозиума хирургической эндокринрлргии.-Санкт-Петерб.- 1995.-С.70-73 /Соа Ю.Б.Кириллов, Е.А.Строев, В.Г.Аристархов, С.В.Бирюков, Ю.И.У Е.В.Страхов, Т.А.Воронина, А.А.Фурсов, А.И.Донюков.

15.Экологические факторы при заболеваниях щитовидной желе: Неотложная хирургия,- Ярославль.-1994,- с.139-141. /Соа Ю.Б.Кириллов, В.Г.Аристархов, С.В.Морозов, М.В.Хашумов.

16.3аявка на выдачу патента №96108294/14 (013658), приорите 23.04.96. "Способ лечения хронического аутоиммунного тиреоидита".