Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение низкоэнергетического лазерного излучения с постоянным магнитным полем в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

г ц № w

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО.

На правах рукописи

УДК 617.58-089.873-06-089:616.379-008.64

ТИХОНОВ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ С ПОСТОЯННЫМ МАГНИТНЫМ ПОЛЕМ В :ОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27.-Хирургия. Автореферат

сссртацин па соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом ннстнту] Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Кунгурцев Доктор медицинских наук, профессор А.К. Полонский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов К.Г. доктор медицинских наук, профессор Толстых П.И.

Ведущее учреждение: Государственный Научный Центр лазерной медицин (ГНЦЛМ) Внешний отзыв: Всероссийский центр хирургии

Защита диссертации состоится " "_1997 г. в " "часов!

заседании Специализированного Ученого Совета Д 084.08.03. при Моско ском медицинском стоматологическом институте по адресу: 103473 Москв ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Моек! ул.Вучетича, д.90.)

Автореферат разослан " "_1997

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор

(Б.М. Уртаев)

Введение.

Актуальность проблемы. За последние годы хирургия сосудов получила быстрое развитие и достигла значительных успехов. Однако, несмотря на успех восстановительной хирургии кровеносных сосудов частота осложнений в раннем послеоперационном периоде достигает 25%, а в позднем до 30% ( Г.В. Говорунов с соавт. 1977-1995, И.И. Затевахин 1989-1993г.г.) Особую сложность представляет лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии декомпенсации кровообращения. По данным И.А. Аристова и соавг. 1979г., В.Н. Терехина 1995г. до 40% больных этой категории теряют конечность в течении 3-5 лет с момента появления первых симптомов заболевания.

В связи с этим, проблема совершенствования методов лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей не только не может считаться окончательно решенной, но и приобретает большое экономическое и социальное значение. ( B.C. Савельев 1995, В.В. Кунгурцев с соавт. 1988г., A.B. Покровский 1996г., А.К. Полонский 1995г.). Неудачи комплексного лечения больных во многом обусловлены сложностью коррекции нарушений системы микроциркуляции. В этом свете весьма актуальным представляется использование в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей немедикаментозных методов воздействия на микроциркуляцию, в том числе ионизирующими излучениями. Методы прямого внутрисосудистого лазерного облучения обеспечивают улучшение состояния микроциркуляции, способствуют улучшению реологических свойств крови ( П.Г. Швальб с соавт. 1990г., И.Х. Рабкин, А.Я. Шабалин 1989г.). Тем не ме-

нее эти методы имеют ряд очевидных недостатков ввиду своего инвазивиого характера. Альтернативой прямым "кровавым" методам лазерного облучения крови может служить чрезкожная магнитно-лазерная терапия (Ф. Ольберт, Ф. Карнель 1989г., Б.С. Брискин, А.К. Полонский (994г.). В тоже время, вопрос об использовании магнитно-лазерной терапии (МЛТ) в лечении больных об-литерирующими заболеваниями артерий неиивазивным способом освещен лишь в единичных публикациях.

Малоизученными остаются вопросы изменения макро- и микроциркуляции, а также гемореологии крови у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов при чрезкожном магнитно-лазерном облучении крови. Мы не встретили публикации о возможности применения МЛТ в до и послеоперационном периоде у этой категории больных. Нет четко сформулированных и аргументированных показаний и противопоказаний к применению MJIT в зависимости от стадии заболевания. Не определены возможности применения MJIT как самостоятельного методда лечения так и в сочетании с оперативными методами лечения.

В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель исследования: Определить роль и место магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей.

Исходя из поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить влияние МЛТ на макро- и микроциркуляцию у больных с различными стадиями артериальной ишемии нижних конечностей.

2. Изучить влияние МЛТ на основные показатели гомеостаза.

3. Опредилить возможности применения МЛТ у больных до и после реконструктивной операции на артериях.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий с помощью МЛТ.

Научная новизна. Впервые:

• разработана методика чрезкожного облучения крови инфракрасным лазером в сочетании с постоянным магнитным полем у больных с облитерирующими заболеваниями артерий;

• изучено влияние МЛТ на макро-микроциркуляцию у больных с данной патологией по разработанной методике;

• Изучено влияние МЛТ на гемореолошческие свойства крови у больных с артериальной ишемией нижних конечностей,

• дано обоснование клиническому применениею МЛТ в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий в зависимости от стадии ишемии.

Практическая ценность работы

• Разработан и внедрен в практику неинвазивный метод МЛТ в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

• Обоснованы показания к применению МЛТ с артериальной ишемией нижних конечностей в зависисмости от стадии заболевания.

• Применение МЛТ в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий способствует улучшению гемореологических свойств крови, микроциркуляторного русла и тем самым расширяет возможности оперативного лечения этой категории больных, снижает частоту послеоперационных осложнений.

• Применение МЛТ в сочетании с консервативной терапией удлиняет срок ремиссии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование магнито-лазерной терапии эффективно в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

2. Применение МЛТ при подготовке больного к реконструктивной операции оказывает благоприятное воздействие на микроциркуляторное русло и создает почву для проведении операций на сосудах в более благоприятных условиях.

3. Магнито-лазерная терапия оказывает благоприятное воздействие на основные показатели гомеостаза, реологические свойства крови, микроциркуляторное русло.

4. Применение МЛТ в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий сокращает сроки пребывания больных в стационаре и ведет к более быстрому заживлению ран.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Хроническая критическая ишемия конечностей" Москва-Тула 1994г.

По теме диссертации опубликовано три научные работы, перечень которых приводится в конце автореферата.

Реализация результатов работы.

Метод МЛТ в комплексном лечении больных апробированы, внедрены и используются в работе хирургического отделения ЦГ МВД РФ, сосудистого отделения ГВВ№ 1, хирургического отделения ГКБ № 50.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 108 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками.

Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней с курсом клинической ангиологии ММСИ (зав. кафедрой проф. Б.С. Брискин).

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу данного исследования положен анализ обследования и лечения 149 больных с облитерирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Все больные были разделены на 2 группы. В первой группе из 115 больных с различными стадиями артериальной ишемии нижних конечностей наряду с консервативными или хирургическими методами лечения проводилось магнито-лазерное воздействие на область сосудов. Во второй контрольной группе, состоящей из 34 больных, проводилось только консервативное лечение без применения МЛТ. Общая характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице:

Таблица №1

Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст Пол Все го

мужчины женщины

Основ, группа Контр, группа Основ, группа Контр, группа

до 40 лет 13 2 2 17

41-50 лет 31 9 1 1 42

51-60 лет 35 11 2 2 50

61-70 лет 24 6 2 - 32

71 и старше 5 3 8

Итого 108 31 7 3 149

По выраженности ишемии нижних конечностей и этиологии заболевания контрольная группа была близка к основной. Средний возраст больных составляет 55,6 лет. Средний возраст больных, страдающих облитсрирующим атеросклерозом составил 58 лет, а средний возраст больных облитерирующим эндартериитом 32 года.

На основании клинического исследования выявлено, что у большинсгва больных имелась III стадия хронической ишемии по классификации А.В.Покровского (63 больных). У 20 больных имелись трофические нарушения на нижних конечностях (табл.№2)

Таблица №2

Распределение больных с артериальной недостаточностью нижних ко-

нечностей по этиологии заболевания и стадиям ишемии.

Вид заболевания Стадии ишемии Всего

вторая третья четвертая

Атеросклероз 29 53 15 97

Эндартериит 7 10 1 18

Всего 36 63 16 115

Исходя из клинических данных, ультразвуковой допплерографии, ангио-графического исследования выявлены следующие уровни поражения артерий у больных основной группы. Данные представлены в диаграмме:

Рисунок № 1.'Распределение больных по локализации поражения артерий.

У 71 больного выявлено 2-х этажное поражение артерий. У большинства больных (97 человек 84,3%) выявлены различные сопутствующие заболевания. Чаще всего встречалась ИБС: у 75 больных - 76,25 %.

С целью уточнения диагноза и тяжести ишемии, а также контроля за эффективностью лечения выполняли: реовазографию, ультразвуковую доппле-рометрию, полярографию, ангиографию, кожную термометрию. Состояние свертывающей системы крови до и после лечения оценивали на основании коа-гулограммы и тромбоэластографии.

Использованные в работе клинические, инструментальные и лабораторные методы, а также методики диагностических манипуляций и оперативные пособия к началу исследования были отработаны в клинике и стандартизиро ваны, что значительно снижало риск обследования и лечения больных.

Артерии галени 35чел

Аорто-подвздашый 40чел. 35%

Бедренно-подколенный 40чел. 35%

Аппаратура и методика ее применения.

В комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей использовали отечественный магнитно-лазерный аппарат МЛАДА (ЛАТИД) Россия. Аппарат работает на полупроводниках (активное вещество арсснид галлия) излучает в ближайшем инфракрасном (ИК) диапазоне спектра (табл.№3).

Таблица№3:Технические характеристики лазерной установки МЛАДА.

Длина волны мкм 0,89

Общая выходная мощность излучения мВт 26-30

Плотность мощности излучения 7,0

Магнитная индукция мТл 45

Масса кг 6

Методика проведения МЛТ состоит в следующем: больной располагается на кушетке в положении лежа на спине на область проекции сосудистого пучка в зоне непораженной артерии накладывается терминал аппарата, и устанавливается режим работы. При выборе времени облучения мы основывались на работах И.М. Алиева (1989г.), который в эксперименте а затем в клинике показал, что наиболее оптимальный режим при лечении с помощью МЛТ является экспозиция от 5 до 12 минут и количество процедур от 10 до 14. Для подтверждения предлагаемого режима работы мы провели анализ некоторых параметров, отражающих состояние макро- и микроциркуляторного русла у 15 пациентов с облигерирующими заболеваниями артерий. По степени ишемии нижних конечностей в данную группу вошли пациенты со ПБ и ША степенью ишемии нижних конечностей. Воздействие на кровь проводили на область непораженных окклюзионным процессом сосудов. Перед началом проведения МЛТ у больных забиралась оттекающая и притекающая кровь с нижней конечности на исследование 02 и С02 в регионарном и общем кровотоке. На стопу фиксировался датчик полярографа. После включения лазерной установки мы

X

следили за данными полярографа. Через 2-2,5 минуты отмечалось повышение кислорода в тканях. Возрастание содержания кислорода происходило до 12 минуты.

По истечении 12 минут напряжение 02 в тканях не менялось до 15 минуты, а по истечении 15 минут напряжение кислорода в тканях постепенно приближалось к исходным данным.

После окончания сеанса МЛТ повторно производили забор крови на 02 и С02 в регионарном и общем кровотоке. Данные полярометрии и насыщения крови 02 до и после сеансов МЛТ показали, что после 8 сеанса проведения МЛТ нарастание 02 не продолжается.

Отмечено, что повышение Т в первом межпальцевом промежутке соответствует срокам повышения 02 в тканях. Допплерометрическое исследование практически оставалось неизменным. Данные РВГ проводились через 3-4 сеанса МЛТ. При исследовании отмечалось повышении реографического индекса примерно в 1,5 раза, отмечалось уменьшение венозного застоя.

Таким образом, основываясь на собственных исследованиях и экспериментальных и клинических данных И.М. Алиева с соавт. (1989г.) мы остановились на следующем режиме работы. Длина волны 0,89 нм, время до 12 минут, количество сеансов 8.

III.¡.Влияние МЛТ на коагуляционные свойства крови. Свертывающая система крови изучена нами у 58 больных облитерирующими заболеваниями артерий в возрасте от 34 до 68 лет методом коагулограмм и тромбоэласто-грамм до начала лечения МЛТ и на 10-й день курса лечения.

Обращает на себя внимание то, что склонность к гиперкоагуляции при атеросклеротическом поражении артерий была более выражена, чем у больных с облитерирующим эндартериитом. Так в отдельных случаях цифры фибриногена достигали уровня 14,3 г/л, протромбиновый индекс составлял 105,2%. Наблюдалось выраженное угнетение фибринолитической активности кро-ви:время лизиса эуглобулииовых сгустков увеличилось до 5 часов.

При развитии некротических изменений, сопровождающихся выраженной токсемией, мы наблюдали повышение уровня фибриногена как исходно, гак и после проведения курса лечения.

При II и III стадиях хронической ишемии не отмечено достоверного снижения содержания фибриногена в сыворотке крови больных после проводимого лечения. Фибринолитическая активность в IV стадии так же оставалась низкой на фоне проводимого лечения, в то время как при II и III стадии наблюдалась ее выраженная активация.

Удлинение времени рекальцификации плазмы у этих больных свидетельствовало о повышении функции антисвертывающей системы после завершения курса лечения при II и III стадиях хронической артериальной недостаточности. В IY стадии отмечалось значительно менее выраженное удлинение времени рекальцификации плазмы в ходе лечения, которое уменьшалось после окончания курса лечения MJIT в течении 2-4 дней.

При контрольном исследовании через 7 дней после окончания исследования при облитерирующем атеросклерозе отмечен более низкий уровень активности свертывающей системы в сравнении с исходным, активность же фиб-ринолиза сохранялась на более высоком уровне в сравнении с исходными цифрами. При облитерирующем эндартериите таких изменений не зарегистрировано.

По данным тромбоэластографии показатели свертываемости выглядели следующим образом: R- 8,51+0,81 мин, К- 4,25+0,76 мин, Ма- 62,1+0,12мм.

После лечения MJIT отмечено удлинение периода образования протром-биназы и тромбина (R) до цифр -10,75+0,55 мин., скорость перехода фибриногена в фибрин оставалась примерно на том же уровне (К) -7,0+1,11 мин. Значения показателя Ма достоверно не изменялись. У 12 больных тромбоэласто-грамма записывалась так же через1,3,6,12 и 24 часа после начала лечения. Достоверного изменения коагулирующих свойств крови отмечено не было. Этот факт свидетельствует о том, что МЛТ не оказывает непосредственного влияния на коагулирующие свойства крови, но обладает триггерным влиянием на фиб-ринолитическую активность крови.

Таким образом, под влиянием МЛТ у больных облитерирующими заболеваниями артерий при II и III стадиях хронической артериальной недостаточности наблюдалась активация фибринолиза, при тенденции к нормализации свертывающей системы крови. При IV стадии ишемии положительного влияния на гемокоагуляцшо и фибринолиз отмечено не было, что связано с про-грессированием патологического процесса, нарастанием явлений ишемии и повышением уровня эндотоксикоза.

Изучение реологических свойств крови произведено так же у 58 больных в возрвсте от 34 до 67 лет. Из них у 15 больных ишемия нижних конечностей составляет II стадию, у 24 больных - III стадию и у 9 больных -IV стадию заболевания. контрольная группа составила 10 больных без признаков атеросклеро-тического поражения артерий. Гематокрит у основной группы больных достоверно не отличался от контрольной группы. Исследование проводилось на низких скоростях сдвига (0,6 сек-1 и 1,5 сек-1), что отражало состояние текуче-

сти крови в микроциркуляторном русле. Анализ полученных данных осуществлялся с учетом стадии заболевания в сравнении с контрольной группой.

Сопоставление вязкости крови у этих больных и лиц контрольной группы дает возможность убедиться, что уже во второй стадии заболевания имеется достоверное повышение вязкости крови в общем кровотоке и крови, оттекающей от больной конечности при низких скоростях сдвига - 0,6 сек-1, 1,5 сек-1, что соответственно приводит к увеличению предела текучести. При Ш стадии ишемии конечности, по сравнению с контрольной группой, также отмечается повышение вязкости. Однако по сравнению со II стадией цифры вязкости имеют близкие значения. Отсутствие достоверного различия в вязкости крови при нарастании тяжести ишемии до III стадии можно рассматривать как защитную реакцию крови на сохранение ее текучести. У больных с четвертой стадией заболевания вязкость крови в исследуемых сосудах была значительно выше показателей контрольной группы.

Применение МЛТ уже с 3 дня лечения приводит к уменьшению вязкости крови, которая в дальнейшем меняется незначительно. В тоже время в контрольной группе на первом этапе произошли увеличение вязкости крови и лишь к 10 дню отмечалась тендеция к ее снижению, при этом снижение вязкости крови при МЛТ отмечалось в более ранние сроки, чем при проведении традиционной терапии.

Уровень фибриногена в исходном состоянии был примерно одинаков во всех группах и составил в среднем 4,4+-0,2 г/л. В конце лечения была зарегистрировано достоверное снижение показателя (Р более0,01) как в контрольной группе (3,3+-0,3) так и в группе , где использовалась МЛТ (3,1+-0,2). У боль-

ных с четвертой стадией артериальной ишемии не отмечено изменений в реологических свойствах крови после проведения МЛТ.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют считать, что применение МЛТ у больных со II, III стадиями ишемии позволяет улучшать гемореологические характеристики крови, что, вероятно, связано с многофакторным положительным реотропным эффектом.

Влияние МЛТ на клиническое течение заболевания, на макро- и микроциркуляцию изучено у 62 больных. Непосредственный клинический эффект выражающийся в уменьшении болей в конечности, увеличении проходимого расстояния получен у 87,1% больных. В их число вошли все больные со второй и третьей стадией и 2 больных с четвертой стадией. После проведенного лечения без оперативного пособия с хорошим и удовлетворительным результатом выписано 39 больных. Всем 10 больным с IV стадией, 43 больным с III стадией-выполнены различные виды операций. Проведение МЛТ позволило снять обострение у больных с облитерирующим эндартериитом, приостановить про-грсссирование трофических нарушений.

Показатели сегментарной биполярной реовазографии свидетельствовало о нарушении кровообращения в большей степени в дистальных участках конечностей. Дефицит кровенаполнения тканей пораженных конечностей с возрастанием тяжести ишемии увеличивался. Так если на стопе при второй стадии составлял 42,7%, то при третьей стадии -81,5%, при четвертой стадии -88,6%. Географический индекс после нитроглицериновой пробы увеличивался на 0,25+-0,02 у всех больных со II стадией, при III стадии на 0,15+-0,03, что свидетельствовало о имеющихся резервных возможностях сосудистого русла. У 2

больных с IV стадией повышение реографического индекса составило 0,1, а у остальных 8 больных реакции на пробу не отмечалось.

После МЛТ дефицит кровенаполнения на стопе у пациентов со II стадией снизился до 21%, у больных с III стадией до 35,6% и у больных с IV стадией до 79,1%о. Изучение регионарного систолического давления до и после проведения MJIT выявило достоверное увеличение РСД только у больных со II стадией ишемии. В третьей и четвертой стадиях достоверного увеличения РСД не получено. Таким образом MJ1T способствует улучшению макроциркуляции только у больных II, Ша стадиями ишемии.

Состояние микроциркуляции оценивали по данным термометрии, капилляроскопии, напряжение 02 в тканях. Увеличение температуры кожи ише-мизированной конечности после курса МЛТ свидетельствует о положительном влиянии ее на микроциркуляторное русло. Отмечено, что у всех больных со II стадией ишемии под воздействием МЛТ капилляроскопический фон становится более розовым, увеличивалоь количество функционирующих капилляров с ускоренным кровотоком, снижалось количество аггрегантов в капиллярах.

У 76,9% больных с III стадией уменьшилось количество нефункциони-рующих капилляров, кровоток в них стабилизировался, наблюдалось просветление фона, уменьшился аггрегационный процесс. У больных с IV стадией отмечалось незначительное просветление фона по сравнению с исходным уровнем. По данным полярографии из 26 больных со второй стадией заболевания стойкое улучшение кислородного режима тканей достигнуто у 24. У них отмечено достоверное повышение р02 в мышце в 3,1 раза, в коже голени в 2,8 раза. Ингаляция кислорода вызывала повышение р02 в мышце и коже голени у этих

больных в 1,5 раза. Увеличение измеряемых параметров сопровождалось улучшением капилляроскопической картины, некоторым повышением реогра-фического индекса.

Магнитно-лазерная терапия у больных с III стадией также оказывала положительное влияние на кислородный режим ишемизированных тканей. Однако в этой стадии эффект был менее выражен и кратковременсн, в связи с чем 12 больным (46,2%) для улучшения кровообращения в нижних конечностях выполнены оперативные вмешательства.

У больных с IV стадией заболевания положительный эффект в динамике р02 практически отсутствовал. Хотя отрицательная реакция на кислородную пробу, характерная до начала лечения исчезла, но стабильного подьема фонового напряжения 02 не происходило. У всех этих больных возникла необходимость хирургического лечения. Таким образом, применение МЛТ в лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей выявило положительную динамику у больных II -Illa стадиями ишемии. При III6-IV стадиях гемодина-мический эффект МЛТ незначителен и кратковременен.

МЛТ в сочетании с поясничной симпатэктомией.

Применение поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних окнечностей, особенно с декомпенсацией кровообращения з конечности, остается до сих пор спорным. Так ряд авторов считают, что одно удаление симпатических узлов не устраняет болей в конечности и не влияет на частоту и уровень ампутации. В то же время И.А. Бели-ченко и соавт., 1980; В.В. Кунгурцев 1982, придерживаются противоположной точки зрения. По их мнению, предварительная предоперационная подготовка

и проведение операции на более благоприятном офне дает возможность расширить показания к симпатэктомии у этой категории больных. Но у этих авторов нет сообщений о возможности использования МЛТ в процессе подготовки больных к оперативному лечению.

Нами изучено влияние МЛТ в сочетании с симпатэктомией на исходы заболевания у 23 больных. С облитерирующим атеросклерозом было 18 больных, из них двое на фоне диабета. Облитерирующий эндартериит у 5. Из 23 больных 21 были в стадии декомпенсации. Трофические нарушения были у 56,5% больных. Сопутствующие заболевания отмечены у 60% больных. Ише-мичсская болезнь сердца у 9 больных, гипертоническая болезнь у 7, сахарный диабет у 2.

Показанием к симпатэктомии были III, IV стадии ишемии с диффузным поражением артерий голени и подколенных артерий. У 15 больных МЛТ проведена до операции симпатэктомии, у 5 больных после операции и у 3 - до и после операции. Наряду с МЛТ проводится симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний и местное лечение трофических нарушений. Включение в комплекс предоперационной подготовки МЛТ позволяло уже в первые сутки уменьшить болевой синдром, гипостатический отек. Только после снятия воспалительного процесса, уменьшения интоксикации и ликвидации гипостатиче-ского отека больным выполнялась операция симпатэктомии.

При этом хороший эффект получен у 12 больных, удовлетворительный у 7, без эффекта -4. Ампутация на уровне бедра выполнена у 1 больного, голени у 3. Улучшение кровотока в капиллярах оп данным капилляроскопии отмечено у 19 больных. Географический индекс вырос 0,43+-0,05 до 0,45+-0,04. Опреде-

ление напряжения кислорода в тканях конечностей у 5 больных с эндартерии-том и у 15 больных с атеросклерозом показало, что поясничная симпатэкто-мия, проведенная после МЛТ, оказывала положительное влияние на кислородный режим тканей конечностей. Так, исходный уровень р02 увеличился на стопе на 177,9%, в мышце голени на 132,1%, в коже голени на 168,9%. Кислородная проба также выявила более высокий прирост р02, что свидетельствует об усилении регионального кровотока и кровообращенния в системе микроциркуляции. В тоже время проведение МЛТ у больных с Ш-1У стадиями заболевания без симпатэктомии давало прирост уровня р02 в стопе 145,8%, в мышце голени на 121,4%, в коже голени на 149,4%.

Из 5 больных с облигерирующим эндартериитом после проведенного лечения в сочетании МЛТ с симпатэктомией хорошие результаты получены у 3 больных, удовлетворительные - у 1, одному больному произведена ампутация на уровне средней/3 голени. Из 18 больных с атеросклеротическим поражением сосудов у 15исчезли боли, зажили трофические язвы, 2 больным произведены ампутации на бедре и у одного на голени, заживление раны культи первичным натяжением.

Из 10 больных контрольной группы, которым симпатэктомия проведена без МЛТ, у 2 больных произведены ампутации на уровне бедра и у одного больного на уровне голени, нагноение раны культи отмечено у 2 больных.

Таким образом, сочетание поясничной симпатэктомии с МЛТ позволяет расширить показания к симпатэктомии и улучшить результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий в стадии декомпенсации периферического кровообращения.

Применение МЯТ в сочетании с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей.

Подвергнуты анализу результаты лечения 29 больных с облитсрирую-щими заболеваниями сосудов нижних конечностей, которым с целью профилактики постишемических осложнений, как метод подготовки больных к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей в комплексе лечебных мероприятий, применена МЛТ.

Наиболее частой причиной окклюзии в исследуемой группе больных является облитерирующий атеросклероз - у 21 больного (72,4%). У 8 больных причиной окклюзии был облитерирующий эндартериит. У 23 больных (79,3%) была стадия декомпенсации с явлениями тяжелой ишемии конечности. У 14 больных имелись боли в покое и гипостатический отек. Язвы на стопе и голени были у 15 больных, гангрены пальцев у 6, прегангрена стопы у 2. Сопутствующие заболевания выявлены у 18 больных (62,1%).

Курс лечения МЛТ состоял из 8 ежедневных процедур с экспозицией 12 минут. У пациентов с трофическими нарушениями нижних конечностей мы проводили МЛТ на трофические язвы из 4 точек с экспозицией но 4 минуты, больным с IV стадией ишемии мы проводили МЛТ на область икроножной мышцы с экспозицией 6 минут в количестве 8 сеансов. Всем больным также проводилась традиционная предоперационная подготовка, включающая инфу-зионную и медикаментозную терапию, направленную на уменьшение гипоста-тического отека, купирование болевого синдрома, снятие интоксикации.

Показания к реконструктивным операциям ставились у всех больных с сегментарной окклюзией магистральных артерий нижних конечностей. При вовлечении в патологический процесс подколенной артерии и берцовых артерий показания к реконструткивной операции ставились в том случае, когда была проходима хотя бы одна из берцовых артерий или же если был сохранен изолированный сегмент подколенной артерии. Характер выполненных операций представлен на рисунке №2.

Оценка эффетивности МЛТ проводилась на основании изучения тех же клинико-лабораторных параметров, что и у больных предыдущей группы. Изучение показателей проводилось перед МЛТ, перед операцией и в послеоперационном периоде. Реовазография, оперделение РСД, кожная термометрия, капилляроскопия и полярография показали тяжелое исходное нарушение периферического кровообращения.

У больных с декомпенсированной стадией заболевания, трофическими нарушениями на голени и стопе, наличием гипостатического отека, эффект МЛТ достигался после 8 сеансов.

Рисунок №2.Характер выполненных операций.

Бедренно-лодколенное шунтирование б

Тромбартериоэк томия, дилятации 2 7%

Аортобедренное шунтирование 8 29%

21%

Подвэдошнобедр

енное шунтирование 12 43%

Из 14 больных гипостатическим отеком у 12 отек ликвидирован полно стью, а у 2 удалось уменьшить его. Воспалительные явления купировались 1 язвы очистились у всех больных. После курса МЛТ удалось уменьшить боли I покое и ночью у 19 больных, что в свою очередь привело к улучшению сна I общего состояния. Специальные методы исследования, проведенные посл< МЛТ перед операцией показали повышение температуры в 1-ом межпальцевол промежутке у 23 больных из 27 по сравнению с исходным. Капилляроскопиче ское улучшение кровообращения в капиллярах отмечено у 12 из 16 обследо ванных больных. Фон светового поля при этом становится розовым, увеличи лось количество функционирующих капилляров, кровоток в них ускорялся Улучшение регионарного систолического давления отмечено у 18 больных и 23 обследованных. Из 8 больных, которым измерялось напряжение кислород; в тканях конечностей, положительная динамика р02 отмечена у 6 больных. 1

послеоперационном периоде у 14 больных проведено лечение МЛТ. Показанием к применению МЛТ считали выраженные остаточные явления ишемии в оперированной конечности, стойкий парез кишечника с явлениями интоксикации после аорто-бедренных шунтирований.

Анализ результатов наших наблюдений по использованию МЛТ в сочетании с реконструктивными операциями на сосудах нижних конечностей показывает, что применение МЛТ в предоперационной подготовке позволяет уменьшить степень ишемии, улучшить реологические свойства крови и микроциркуляцию и оперировать больных на более благоприятном фоне. В группе больных, которым оперативное лечение проведено без применения МЛТ, отмечалось более тяжелое течение послеоперационного периода, у 3 больных наступил тромбоз в раннем послеоперационном периоде, потребовавший повторных оперативных вмешательств.

Таким образом проведенные нами исследования применения МЛТ на различных этапах лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей указывает на эффективность этого метода в комплексе с консервативной терапией в стадии субкомпенсации, а в стадии декомпенсации различные сочетания МЛТ с оперативными методами лечения позволяют расширять показания к операции и уменьшить количество послеоперационных осложнений и тем самым улучшить результаты оперативного лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Чрезкожное воздействие магнитно-лазерного излучения на область сосудов с экспозицией 8-12 минут, плотностью мощности 5 мВт/см2 и экспозицией падающей энергии 1,5 Дж способствует улучшению кровообращения в ише-мизированной конечности и может применяться как самостоятельный метод лечения так и в комплексе с другими методами лечения.

2. Воздействие МЛТ на область непораженных сосудов приводит к улучшению гемокоагуляционных и реологических свойств крови за счет стимуляции фибринолиза и уменьшения вязкости крови и тем самым оказывает положительное воздействие на микроциркуляцию.

3. МЛТ как самостятельный метод лечения оказывает эффект при лечении больных И-Ша стадиях ишемии вызванным как аутоиммунным так и ате-росклеротическим поражением артерий. У больных с IV стадией ишемии МЛТ не оказывает лечебный эффект, что обусловлено необратимым характером изменений в тканях.

4. Сочетание МЛТ с консервативными методами лечения у больных с субкомпенсированной ишемией конечности позволяет достичь клинического улучшения в более короткие сроки и способствует длительной ремиссии.

5. Сочетание МЛТ с поясничной симпатэктомией у больных где реконструктивные операции не выполнимы, позволяет расширить показания к сим-патэктомии и тем самым сохранить конечность или снизить уровень ампутации.

6. Применение МЛТ в сочетании с реконструктивными операциями на сосудах способствует более благоприятному течению раневого процесса,

уменьшению количеств послеоперационных тромбозов и тем самым улучшению результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Магнитно-лазерное излучение на непораженный сосуд с экспозицией 8-12 минут приводит к улучшению гсмореологических свойств крови и микроциркуляции в ишемизированной конечности.

2. МЛТ как самостоятельный метод лечения может быть применен у больных с II- Illa стадиями ишемии. В сочетании с консервативной терапией, МЛТ позволяет добиться более быстрого клинического эффекта и стойкой ремиссии. ВIV стадии МЛТ не эффективна.

3. В сочетании с реконструктивной операцией и поясничной симпатэктоми-ей 4 сеанса МЛТ с экспозицией в 12 минут проводилось в дооперационном периоде, что позволяло оперировать больных на более благоприятном фоне. В послеоперационном периоде МЛТ с той же экспозицией проводилось еще 4-5 сеансов, что уменьшает раневые осложнения и количество тромбозов на участке реконструкции.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. В.В. Кунгурцев, М.Д. Дибиров, А.И. Шиманко, Д.Ю. Тихонов. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. // Метод. Конференция по ангиологии и сосуд, хирургии. - Москва -1992. - с. 52-53.

2. В.В. Кунгурцев, М.Д. Дибиров, А.И. Шиманко, Д.Ю. Тихонов. Гнойные осложнения после операций на артериях нижних конечностей. // Метод. Конференция по ангиологии и сосуд, хирургии. - Москва -1992. - с. 71-72.

3. В.В. Кунгурцев, А.И. Шиманко, Д.Ю. Тихонов, Д.Г. Киртадзе, М.М. Ада-лов. Тактика лечения острых тромбозов артериальных имплантантов после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Научно-практическая конференция «Диагностика и лечение неотложных состояний». - Белгород -май, 1994. - с. 88-91.