Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Предупреждение и лечение инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга

'■л

I

С14 ? 2

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ПЫХОНИН Сергей Николаевич

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 — нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1992

/

Работа выполнена в Главном Военном Клиническом орденов Ленина и Трудового Красного Знамени госпитале имени академика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель:

член-корреспондент АМН СССР, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Хилько В. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Земская А. Г.;

доктор медицинских наук, профессор Шустин В. А.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. -Поленова.

Защита диссертации состоится » 1992 г. в

часов СО минут на заседании специализированного Совета (Д 106.03.10) при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, г. С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан » ¿-^у^^-у 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

НЕЧИПОРЕНКО В. В.

Печ. л. 1,1 Тип. ВАБТВ Зак. 400

ocjí.mtr,,:.,'', EKS. от:,;/ f

j,

Отдел диссертаций

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеяы. Проблеяв диагностик* и лечения инфекционных ослоинений (ИО) огнестрельных ранении черепа и головного иозга (ОРЯ и ГИ) продолиает оставаться ватой и актуальной. Это* в частности! обгясняется непрекрацаицияися военный* конфликтапи(различиыяи видаки катастроф и стихийными ёедствияии.

Опыт Великой Отечественной войны, а такие локальных военных конфликтов второй половины XX века) свидетельствует о возрастании частоты ИО при огнестрельных черепно-нозговых ранениях (ЧИР). Если во вреня Велико* Отечественной войны ЧНР зарегистрированы в 5,2-6,17 Í от Bcei ранений! то в период последрцих локальных военных конфликтов они в средней достигали 14,5i (Краснопеев И.И.,Нечаев А-П.,1972? СаврЬеН Е-Н.,1958; Aneen А.А.,1987).

Несмотря на прииенеяие антибиотиков! современных летодов интенсивной терапии, процент ИО остается преиниа в условиях нерадикально проведенной первичной хирургической обработки (ПХО) черепна-иозговой раны (Хилько В.А.,Старча В.ИчКичук В-И-, 19аз; Апсицин к.и.,1984; Ид/ев В.А.,1986', Heironsky А.Н., 19825 Abdul-Hahid Т.,Аиееп А.А.,1987).

Анализируя частоту возникновения ИО на территории Афганистана в различные сроки ведения боевых действий воино ответить, что в 1981-1982 годах они составляли в средней 31,4<, а при проникавших ЧНР достигали 36i (Хилько В-А* и др.,1983; Старча В.И.,1984).

Столь высокий процент ИО был следствиен появления новой и чрезвычайно тяжелой группы раненых с иинно-взрыввыии ранения-

Н| которые характеризовались иногофакторння воздействие» на человека) высокая платность«, иноиественнстью и сочетанностыо ранения| пассивны» загрязнениеи ран Фрагиентави глины, оскол-кани скального гранта (Хилько В.А.,» дрч1983', Шалев В.А.,19В6; Конахов Б.В., 19871 Не11><ж5ку А.Н.,&9В2; АЬМ-ИаШ Т..19В5).

Ц е л ь в работы является изучение особенностей развития, профилактики к лечения ИО ОРЧ и ГИ при соврененных военных конфликтах в условиях сухого я жаркого клината.

Для достнеииа этой цели были поставлены следуицие задачи!

1. Выявить частотд и структуру ИО у раненых с повреидени-ея черепа и головного иозга.

2. Определить {акторы» влиякцие на развитие ИО.

3. Исследовать состояние гуворального инвунитета и кислотно-щелочного состояния ликвора при наличии ИО ЧНР.

4« Изучить наиболее элективные профилактические иеропри-ятия предупреидавчие ИО при ОРЧ и ГН-

5. Выявить дефекты хирургической обработки! способствуйте возникновение ИО при НИР'

6. Остановить наиболее эффективные нетоды лечения ИО ЧИР.

Научная новизна полученных результатов определяется тек, что при выполнении работы впервые изучены основные законоиерности возникновения, лечения и профилактики ИО ОРЧ и ГИ в условиях ведения боевых действии в Республике Афганистан (горно-пустынная иестность с дефицитов воды и значи-тельныии суточным перепадали теяпературы). Разработана ранняя диагностика ИО ЧНР, основанная на выявлении изненении кислотно

-«елочного состояния лвквора, гчпорального иммунитета к некоторых показателей в откнвнов падкости приливно-отливиой систе-иы дренирования раны.

Практическая ценность работы заключается в разработке комплексного подхода к профилактике,диагностике и лечении ИО ЧНР в условиях горно-пустынной местности и иарко-го клината. Даны рекомендации по некоторый особенностям хирургической обработки ЧИР с учетов профилактики ИО.

Апробация работы^ материалы доложены на научной конференции кафедр травматологии и военной ЦОАИЗ врачей ( 1984 г.), научно-практической конференции врачей КТуркВО (1986), научно-практической конференции врачей Центрального советского госпиталя в Кабуле (1988), совместной заседании каФедр нейрохирургии» травиатологии и нервных болезней ЕНедА им-С.Н.Кирова (1989), итоговых научных конференциях врачей ГВКГ ии-Н-Н.Бурденко (1989,1990 гг). научной обществе нейрохирургов г.Москвы и Носковской области.

Публикации! по теме диссертации опубликовано 5 научит работ, утверидено рационализаторское предло!ение.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, указателя литературы. Работа излоиена на 121 странице маиинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 121 наименование, в том числе 57 отечественных и 64 иностранных автора-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обзор литературы вклвчает анализ сведений об особенностях 110 ОРЧ и ГН при локальнш военных конфликтах второй половины

XX века. Один из разделов посвящен частоте ИО ОРЧ в совреиен-нон войне. Большое несто оделено анализу причин ИО, а такие их ранней диагностике и предупреиденив- Анализу подвергнуты иате-риалы исследований ведения боевых действий в Корее, Въетнаке, Республике Афганистан, а такие Ирано-Иракского конфликта.

Материал к кетоды исследования'

Вторая глава посвящена характеристике клинических наблюдений, нетодикая исследования иатернала.

Подвергнуты анализу 120 ранешл с наличием ИО ЧМР, которые ииели несто в Республике Афганистан с 1980 по 198В годы.

Менингоэнцефалит отнечен в 49■ от всех ИО. В 15,8/, имелись ликворные свищи, вентрикулит зафиксирован в 10,0'/ случаев*

В различные годы локального военного конфликта отнечалзсь разная частота ИО. В период с 1980 по 1983 год« она колебалась на уровне 34,2-36,2){. Однако в связи с улучиениеи техники ПХ0, приинениеи новых ее модификаций и вариантов в последующие годы удалось добиться резкого снииения процента И0 сначала до '9,8)!, а в 1986 годд - до ll,4i(. Этоиу способствовали такие и организационные иероприятия: запрещение IIX0 ЧНР на этапах квалифицированной поиощи за исклпчениеи проведения ее по иизнен-ныв показания», а такие быстрая доставка раненых на этап специализированной понощи авиационным транспортом.

Методики исследования включали в себя! общехирургическое обследование с осиотроп раненого и выявлени-еи имевшихся видимых ран и повреждений головы, оценку невроло-

гического статуса, эхоэнцефалоскопии) спиннокозговум пункции с обязательным изнерениеи ликворного давления.

В случае применения приливно-отливного дренирования от-янвнув 1идкость подвергали цитологическое исследовании по методике й.П.Покровской и И.С.Накарова (1942).

Исследование гуморального иияцнитета пороводилось по Ианчини с определением концентрации основных классов иняуног-лобулинов в крови и ликворе.

Кислотно-щелочное состояние ликвора исследовалась при по-иощи газоанализатора ВШЗ-З с геркеткчно взятый ликворои.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В третьей главе приведены сведения о предупрехдении ИО ОРЧ и ГП<

Профилактические иероприятия напи подразделялись на три ваЕнейших группы!

1. Иестные - касающиеся предупреидения вторичного иикроб-ного загрязнения раны-

2- Оёцие - направленные на кокпенсаци» обезвошванкя, восстановление гонеостаза) коррекцию иннунного статуса.

3. Организационные - включавкие в себя) наряду с запрещение« проведения ПХО черепно-нозговой раны без наличия неотлои-шл показаний на этапе квалифицированной попсци, указания о быстрейшей транспортировке авиатранспорта« раненого на этап специализированной поношь

Внедрение профилактических мероприятий позволило добиться значительного снижения процента ИО (таблица 1).

Ведение боевых действий в условиях горно-пустынной местности в окруяении скального грунта сопровождалось образованней при взрывах мин и реактивных снарядов большого количества мельчайших осколков скального грунта и его пылевидных частиц, а такие осколков плотной глины< Они в значительной степени об-сеяенены микробами в являлись источников инфекционных ослоине-ний (Пулев Я.й.,1986).

Таблица Ь

Количество ИО огнестрельных ЧНР за период с 1980 по 1988 гг.

Годы 1 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988

Î ослоинении ! 35,6 36,2 34,2 35,6 19,8 18,3 11,4 10,2 5,3

На этапах, предшествовавших квалифицированной медицинской помоци, профилактические мероприятия в основной сводились к предупреждению дальнейшего микробного загрязнения раны.

На этапах квалифицированной и специализированной помощи применялись антибиотики широкого спектра действия. Препаратами выбора являлись! левоницетин, кананицнн, кефлин, цепорин, кеф-зол.

Пулевые ранения мягких тканей черепа нередко сопровоида-лись отслойкой тканей, подапоневротическипи теватовами, загрязнением волосами, частицами ткани головного убора-

В последние годы военного конфликта на этапе квалифицированной помощи на рану накладывалась гемостатическая губка с канамицииом.

На этапе специализированной поиоци с целью профилактики

инфекция в ране проводились следукчие мероприятия-

Ь При ранениях мягких тканей - тцательннй туалет| обкалывание раны раствороя новокаина с антабиотикон, радикальная хирургическая обработка) адекватное дренирование (вкичая проливное), при наличии оиотов - нов только на апоневроз.

2- При непроникавцих ранениях - радикальная хирургическая обработка с удаленней инородных тел, костных отлонков не связанных с надкостницей] промывное дренирование.

3< При проникаицих ранениях - радикальная хирургическая обработка с прилеиениея Фибриноген-троябиновой спеси, итифт-яагнита,промывное дренирование, обязательный нов ТНО или ее пластика.

При выполнении ПХО в период с 1986 по 1988 годы наяи в 92 < случаев была применена микрохирургическая техника с использование* бинокулярной лупы с волоконный световодом.

Яаяи произведено уиивание ТНО у 12 раненых с огнестрельными осколочныяи проникаицияи раненияяи черепа. В случае огнестрельных пулевш проника»чи1 ранений черепа диивание ТНО не приненялось ввиду пассивных разрувений как мозговой ткани, так и ТНО. Поэтому данная методика эффективна лимь в случаях осколочных проникаицих ранений черепа и головного мозга.

Одним из ваинеймих Факторов предупреидения ИО при огнестрельных ЧНР являлась радикальность хирургической обработки раневого канала.

При осколочных ранении яягких тканей головы первостепенное значение придавалось тщательной гигиенической обработке -Затем производилось рассечение ран и удаление металлических осколков я других инородных тел. При этом удалялось до 60-70I

всех осколков»

Из 5 случаев осколочных ранений 4 были получены при подрывах на нинах•

Профилактика ИО при непроникаюцих ЧИР чаще всего зависела от вида ранящего снаряда. Наибольшую опасность с этой точки зрения представляли огнестрельные осколочные непроникавщие ранения ввиду наличия множества рентгеннеконтрастнш Фрагментов скального грунта( которые б большинстве случаев являлись причиной инфицирования кости и эпидурального пространства. С целью профилактики ИО применяли наиболее равнее введение антибиотиков внутримышечно и внутривенно* Эндолвибальное введение антибиотиков не применялось ввиду отсутствия повреждения твердой мозговой оболочки.

При проникавцн пулевых ЧИР ведущая роль в профилактике ИО принадлежала 0X0* С другой стороны сроки эвакуации оказывали меньшее влияние иа частоту возникновения данного вида осложнения.

При анализе групп раненых с ИО ЧИР установлено! что после оперативных вмешательств выполненных на этапе специализированной помощи удельный вес ИО за все годы не превышал 81(1 в то время как оперативные пособия на этапе квалифицированной поиощи как в начальный период войны (Кичук Б.ИмСтарча В.И., 1*582) так и в период завершения конфликта (Хилько 8*А.,Иулев В-А-11991)) характеризовались устойчиво высоким уровнем осложнений - от В6Х в 1982 году до 41-64)1 в 1987 -1988 годах.

Показателен и тот факт1 что из числа пострадавши) перенесших одну операции - лица с инфекционными осложнениями составили 4»7<» среди оперированных дважды - 28,ЗК| а у постра-

- il -

дав:ш, перенесиит 3 к более оперативных вяеиательств (по поводу ЧИР) ИО зарегистрированы в 94,6'/. Полученные данные убедительно подтверхдавт тезис о необходимости 1есткого ограничения нейрохирургических вяешательств на этапе квалифицированной пояочи, отдавая предпочтение однояопентныи исчерпывании« оперативный пособиям на этапе специализированной поноси, даге иертвуя при этоп ранними срокани хирургической обработки.

При анализе результатов лечения раненых, по данный 340-0ЕГ, удельный вес ИО из числа лиц,эвакуированных в первые трое суток после операции составил 67Ai (из числа раненых с проникающими ЧИР), у эвакуированных в сроки от 3 до 10 суток ИО ииели несто в 37,6'Ь при эвакуации с 11 по 21 сутки после операции - ИО проникащих ЧНР отнеченн у 11,2Й, а среди лиц, эвакуированных по окончании острого периода (после 3 недель) удельный вес ИО. развившихся после эвакуации раненого, не превышал 1,2К- Указанные обстоятельства eue раз подтверядакт не-обходияость длительного (до 3 недель) лечения раненого на месте после выполнения хирургической обработки проникакцей ЧИР даже в условиях авиационной эвакуации пострадавши.

СОСТОЯНИЕ НШУНН0Г0 СТАТУСА ОРГАНИЗМ Проведено изучение концентрации ивяуноглобулинов ликвора и крови у 16 раненых с наличиен ИО в виде гнойного ненингоэн-цефалита. В 5 случаях ненингоэнцефалит сопровоядался вентрику-литои, явившийся причиной сиерти в данной группе раненых-

Для сравнения результатов исследования наии была взята контрольная группа из 26 практически здоровых пациентов, находившихся на обследовании. При этоп величины основных классов

вииуноглобулиновв ликворе у контрольной группы составили! 1д"С" - 0,035+0,005 г/л, 1д"А" - 0,033*0,001 г/л.

При возникновении И0 отнечалось быстрое нарастание концентрации 1д"С" в ликворе в течение первой недели, в крови те содериание данной Фракции оставалось в пределах верхней границы норны (табл.2) - 14,9+0,7 г/л.

Таблица 2<

Динаикка концентрации основных классов иккуноглобулинов лхквора и крови у раненых с наличиен 110 0РЧ и ГН-

День наблюдения с ио- 1д"С" г/л 1д"А ", г/л

иента осло- кровь ! ликвор кровь ! ликвор

инениа 1 • » 1

1-7 14,9+0,7 0,035+0,01 2,2+0,5 0,028+0,002

Р< 0,05 0,05 0,01 0,05

8-28 11,2+1,3 0,75+0,13 4,2+0,15 0,042+0,005

Р< 0,05 0,01 0,05 0,05

29-50 9,3+1,1 0,025+0,006 2,8+0,6 0,035+0,003

Р< 0,05 0,05 0,01 0,05

Контрольная 11,2+1,1 0,035+0,005 1,85+0,13 0,0033+0,0004

группа. Р< 0,05 0,05 0,05 0,05

Тенденция к снииеним концентрации 1д"С" в крови оставалась на все врехя исследования и к концу его понииалась до 9,3

0,7 г/л. С другой стороны отиечалось значительное (до 0,75+0, 13 г/л) повышение концентрации этого икиуноглобулина в ликво-

pet что превыиало норн? более чел в 20 раз, а затем|начиная с ЗО-i суток, падает до норны.

Аналогичная картина наблюдалась в динамике концентрации tg"A", однако за время исследования выявлялось стабильное повышение его концентрации в ликворе, причев отиечалась корреляция его концентрации со степень» тяиести состояния раненш. Отсюда следует) что наибольиие изиененеия показателей гуморального иимунитета и в более ранние сроки происходили в спинномозговой иидкости. Определение основных классов иммуноглобулинов в ликворе позволяло наблвдать в динамике за развитием и течением инфекционного процесса.

9 28 раненых исследовалось кислотно-щелочное состояние ликвора при наличии И0 (табл. 3). 21 человек из данной группы выздоровеЛ| а 5 унерло от нарастания гнойной инфекции мозга.

Отмечена зависииомть нейду тяиесть» состояния раненых и КЩС ликвора. Максимальные цифры ацидоза ликвора и цитоза в нем наблидались на 8/14 день после возникновения 110. Степень нару-иения сознания коррелировала с этими показателям*. В таблице 4 представлена динамика изменения эти1 показателей у раненых, пог*бии1 от парастания инфекционного процесса.

Следует отметить! что начиная с 2 недели показатели цитоза ликвора оставались практически без изменений. Динамику заболевания отраиал лииь показатель КЩС ликвора ,который сдвигался в сторону ацидоза и составлял 6,98+0,03 на момент летального исхода. Определение рН ликвора в динамике давало более ценнуя информация о течении инфекционного процесса, неиели данные обцего анализа ликвора и данные неврологического исследования.

Таблица 3.

Соотношение КВДС ликвора, цитоза и степени нарушения сознания у ранены! с благоприятный исходои 110.

День с момента возникновения

Нарушение сознания

Цитоз ликвора

КЦС ликвора

1-7 Сопор-кома I 580+120/3 7,35+0,03

Р< 0,05 0,01

8-14 Кона II 1100+80/3 7,28+0,05

Р< 0,05 0,01

15-21 Кома II-кона I 910»85/з 7,31+0,04

Р< 0,05 0,05

22 и более Сопор 870+95/3 7,33+0,02

Р< 0,05 0,05

Глава 4 посвящена лечении и особенностям хирургической обработки ЧИР при наличии И0- Большое влияние на повышение частоты инфицирования огнестрельных НИР оказали особенности! присущие винно-взрывныя пораиенияи в условиях горно-пустынной местности:

- суюи иаркий климат с резкими колебаниями температуры окруиавщего воздуха!

- условия высокогорья с низким парциальвым давлением кислорода!

- обезвоиивание и снижение иммунологической защиты!

- ранения амагнитными и нерентгенконтрастныии телами!

- высокая плотность первичны: и вторичных ранящих снарядов;

Таблица 4.

Соотношение КЦС ликвора« цвтаза, и степени нарушения сознания у раненых с летальный исходов ИО.

День с момента

возникновения

ИО

Нарушение сознания

Цитоз ликвора

ликвора

1-7 Сопор-кома I 46,8+169/з 7,30+0,05

Р< 0,05 0,05

8-14 Кома 11 Ю53Н15/3 7,21+0,01

К 0,05 0,01

15-21 Кола Ш-смерть 1360*110/3 7,09+0,05

Р< 0,05 0,01

22 и более Кома Ш-сиерть 1410+150/3 6,98+0,03

Р< 0,05 0,05

- высокий удельный вес сочетанных ранений.

Повышению количества ЙО способствовали ошибки, допускавшиеся при хирургической обработке ран на этапе квалифицированной медицинской помоги:

- неоправданно широкое иссечение краев коиной раны",

- неправильное Формирование ко*ного лоскута с острыми углами;

- недостаточный гемостаз",

- 16 -

- плохое сопоставление краев кохной раны;

- грубое уииЕание раны нягкнх тканей;

- ушивание ран ингких тканей с натяжение»;

- дефекты обработки раневого канала (неудаленные костные отгокки и яеталдические фрагиентн, детрит)«

- неадекватное дренирование очень тонкикн трубкаии!

Из всех раненых« поступивших на этап специализированной медицинской поиоци в 340-0ВГ г.Ташкента в 73,6Й была произведена ПХО. Из них 20,81 подверглись повторной хирургической обработке ЧНР.

149 раненых оперировано на этапе квалифицированной поно-ци 1 что составляет 43,71 от всех, подвергшися ПХО. 54)! оперировано на этапе специализированной поиоци в ариейскои госпитале и 2,3)! на этапе 0ВГ-340.

Повторная хирургическая обработка ран в 59,21 проведена на этапе специализированной поиоци в 340-0ВГ и в 40,В'/ в ар-яейскои госпитале. Следовательно повторная хирургическая обработка выполнялась в основной специалистаии нейрохирургаии. В 54,91 она проводилась в срок до 12 суток. Показали к ее проведению являлось ухудшение состояния раненого, вызванное неполноценно проведенной ПХО.

9 39,2)! раненых с наличиен ИО была выполнена повторная хирургическая обработка. При ранних абсцессах она выполнялась в 100^ случаев! ликворвых свицах,протрузиях головного иозга, вентрикулхтах - более чей в 501• Лишь при иенингоэнцефалитах проводилось в основной консервативное лечение (81,81).

ИО при ранениях нагких тканей черепа ны наблвдали у 12 раненых* 10 раненых подверглось ПХО ляыь через 48 часов после

ранения- В 2 случаях !Ш) не выполнялась в виду отсутствия воз-на1ности оказания кедицинской помощи. Лечение данного вида ос-лахнений вкличало рассечение нягких тканей, налохение повязок с гипертонически» раствором хлорида натрия и инфильтрации антибиотиков вокруг раны. Широкое пркенение находили угольные сорбенты, применялось промывное дренирование.

При непроникакщих ЧИР ИО наблидались в 16 случаях. Все случаи осложнений зафиксированы на этапе специализированной медицинской пояощи в сроки не ранее 5-6 суток от момента получения ранения.

Всей 16 ранения выполнена повторная хирургическая рбра-ботка- При этой обращалось внияание на тщательность удаления костит фрагментов и обработку края кости для предотвращения возникновения остеояиелита. В \Щ случаев при повторной хирургической обработке рана зашивалась наглухо с оставлением под коией и над твердой мозговой оболочкой системы прилив-но-отливного дренирования. Наиболее оптимальным временен дренирования было 3 суток с момента повторной хирургической обработки.

Лечение ИО при проникающих ОРЧ и П1 било комплексным и вкличало в себя наряду с хирургической обработкой проведение ликворосорбции, постоянный вентрикулярннй дренаи,зндолймбаль-ное и интракаротидное введение антибиотиков, купирование септического состояния.

При проникающих ЧМР избегали налоиения ива на кону и применялся нов лииь апоневроза-

Промывное дренирование осуществлялось изотоническим раствором натрия глорвда с добавлением антибиотиков.

Обязательный мероприятие» в лечении НО являлось эндолюм-бальное введение антибактериальных препаратов до санации лик-вора.

В таблице 5 представлены исходы ОРЧ и ГН как в случаях с благоприятным исходом, так и при осложненном течении.

Довольно высокий процент раненых, выписанных с определившимся исходов (36,1!!) на этапах специализированной помощи в Кабуле и Ташкенте свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий против ИО.

Особые условия иизни и деятельности войск на територии Республики Афганистан характеризовались развитие» у личного состава универсального синдрома хронического эколого-професси-онального перенапряжения.

Исходное напряжение компенсаторных возможностей организма (Новицкий А.А.,1987), вызванное длительным пребываниен в тяжелых бытовых и климатических условиях ограничивало уровень защитных резервов пострадавшего-

В этих условиях прогнозирование риска ИО являлось клнче-вым звеном в профилактике и лечении инфекционно-трофических осложнений больных с боевыми повреждениями черепа и головного мозга.

Больным с повышенным риском ИО с первых дней послеоперационного перида было оправдано назначение антибактериальной терапии с сочетанием внутриартериального ( в соответствие с зоной оперативного вмешательства), внутривенного,зндол»ибаль-ного введения антибиотиков широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозировках.

При сочетании вне- и внутричерепных ИО положительный ле-

Таблица 5

Неходы лечения огнестрельных ранений черепа и головного козга при благоприятной и осложненной течении-

Без осложнений ! Осложненное течение

Всего! Пулевые ! Осколочные 1 Пулевые ! Осколочные

! абс. ! i ! абс. ! * ! абс. ! К ! абс. ! *

Выписано в часть 16(3,5«) 5 31,3 11 68,7 - - - -

Уволено в запас 22(4,810 6 27,3 13 59,1 1 4,5 2 9,1

Уволено вовсе 109(23,5Ю 32 29,4 55 50,5 12 11,0 10 9,2

Укерло 45(9,710 1 2,2 3 6,7 17 37,8 24 53 ы

Эвакуировано 251(54,20 63 25,1 163 54,2 27 10,8 25 9,9

Уволено в отпуск 20(4,6^) 6 30,0 12 60,0 - - 1 и 10,0

Всего 463 113 24,4 230 49,7 57 12,3 63 13,6

чебный эффект достигается проведениен ïfO крови из расчета 1)5 -2 ил на 1 кг веса> 3-4 процедуры на курс с интервалов в 2-3 суток. При открытой ведении гнойных ран существенное ускорение сроков очищения раны от некротических тканей) гнойного отделя-еного достигается иестнын прннененнен сорбента гелевина,губки "адьгипор",неполитических фераентов. ,

Такав образои предупреиденае и лечение И0 у больныг с. боевой нейротравной вклвчает ковплекс целенаправленных лечебных иероприятий в пердоперационнои периоде) в ходе операции и после нее, направленный на регуляция ивяунного ответа(созданае оптимальных условий для заиивления ратьиспользование широкого арсенала современных методов борьбы с инфекцией- :

Подоиевия, выносиные на защиту. Ь Основным факторов профилактика инфекционных ослоинений является радикально проведенная хирургическая обработка череп-ноиозговойраны. :

2- Широкое использование авиатранспорта позволяет сократить сроки доставки раненых в череп и головной мозг на этап спецкаднзироваввой помощи, где ив в полном объеме коиет быть произведена хирургическая обработка ран, что снииает количество инфекционных ослоинений-

3. Равней диагностике инфекционных ослоинений черепно-мозговых ранений способствунт анализы промывной жидкости приливно-отливной системы, выявление изменений показателей гуморального иммунитета и кислотно-щелочного состояния в ликворе.

4. Радикальная хирургическая обработка черепно-иозговой раны с применением приливно-отливной системы дренирования и с ушиванием твердой нозговой оболочка способствует предупреиде-

нив инфекционных осло«нений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целы» дальнейшего совершенствования нейрохирургической помощи в условиях современной боевой обстановки ии предлагав« следующие реколендации:

1. Полностьв оснастить этап специализированной помощи би-нокулярннии лупаяи с волоконннпи световодами.

2. Вклинить в состав нейрохирургического набора микроинс-трукентарий.

3. Мире использовать качественно новые методы обработки раневого канала при полощи Фибриноген-троибиновой снеси, мтифт -магната-

4. С целью предотвращения ошибок, влияющих на возникновение инфекционных ослошенлй• ввести обязательный курс подготовки по нейрохирургии для хирургов общего профиля этапа квалифицированной медицинской полощи.

ВЫВОДЫ

1. ОРЧ и ГМ во вреня ведения боевых действий в Республике Афганистан составили от 3,3 до 7,41 от всех ранений.ИО при них зафиксированы в средней в 18,61.

2- Структура ИО при этих ранениях была следуяцей! иенин-гоэнцефалиты составили 49,21, энцефалиты - 101, вентрикулиты -101, ранние абсцессы - 7,51, ликворные свищи - 15,81, нагноение мягких тканей - 7,513. Основными Факторами, способствовавшими развитии И0,бы-ли особенности климатической обстановки, приводившей к нарушении гоиеостаза (обезвомваиив, снижения показателей клеточного

и гунорального иниунитета),большая частота иинно-взрывннх ранении, сопровождающихся множественность» и сочетаниость» поражений различным осколками, в тон числе вторичныии в виде скального грунта и сухой глины, дефекты хирургической обработки на этапе квалифицированной кедицинской помощи-

4. Для ранней диагностики ИО существенную роль играет выявление нзненений показателей гуиорального иииунитета и № в спинномозговой жидкости- Колебание концентрации 1дЧ" в ликво-ре в наибольшей степени коррелирует с динамикой инфекционного процесса, нарастание которого приводит к значительному сдвигу рН спинномозговой жидкости в сторону ацидоза-

5- Наиболее эффективными профилактическими мероприятиями возникновения ИО ОРЧ и ГН следует считать следующие

- сокращение сроков эвакуации на этап специализированной помощи!

- проведение адекватной и полноценной хирургической обработки раны в условиях этапа специализированной помощи!

- запрет на проведение ПХО черепно-мозговой раны на этапе квалифицированной медицинской поиощи без наличия неотложных показаний (нарастающее сдавление головного мозга, продолжающееся кровотечение из раны)!

- коррекция показателей гонеостаза и иммунитета!

- введение антибиотиков эндолвмбально и интракаротидно!

- использование микрохирургической техники я оптического увеличения!

- применение Фибриноген-троибиновой смеси для очищения раневого канала!

- приливно-отливное дренирование раны-

6. Дефекта хирургической обработки! наиболее часто встречавшиеся в Республике Афганистан! которые способствовали возникновению ио:

- недостаточно полное удаление иозгового детрита;

- недостаточный гемостаз!

- неадекватное дренирование!

- наложение глухого ива на рану в условиях этапа квалифицированной помочи!

- налые размеры трепанационного дефекта (ненее 616 см)!

- избыточное иссечение ком при обработке ран мягких тканей!

- плохое сопоставление краев кожной рани!

- ушивание ран мягких тканей с натяжением.

7. Наиболее эффективные методы лечения ИО ЧИР".

- разведение краев черепно-мозговой раны!

- применение сорбентов!

- использование повязок с гипертоническим раствором!

- приливно-отливное дренирование раны!

- обкалывание раны растворов антибиотиков!

- стабилизация гомеостаза и иммунитета',

- интракаротидное введение антибиотиков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Хнлько В.А.,Пеанов Е-И.,Попов В-С-,Хлуновский А.Н., Верховский А-И. ,Пшонин С-Н-, Умеров Е.Х. Кислотно-целочное состояние спинномозговой жидкости при гнойных осложнениях тя-1влой черепно-мозговой травин // Медицинский журнал Узбекистана-- 1986. - N3- - с.19-20-

2. Хиаько В-АчУсанов Е.ИчПопов В.СмХлунавский А.Н., Пыхонин С-Нч Укерав Е.Х. Изиенение иииуноглобулинов ликвора и крови при гнойных осложнениях огнестрельных ранений черепа и головного иозга // Медицинский журнал Узбекистана. - 1986.-Н8| - с.50-52.

3- Пыхонин С.НмБалан А>Е< Профилактика инфекционных осложнений на этапах недицинской эвакуации при боевых повреждениях черепа я головного иозга - как предпосылка ранних реконструктивных операций // Тез.докл.науч.-практич. конф.ГВКГ. -И.-

1989. - с.67-69.

4. Циголев В.СмПыхонин С.Н. Некоторые особенности оказания нейрохирургической поиощя при стихийных бедствиях и военных конфликтах. II Тез-докд.науч.-практич. конф.ГВКГ. - М. -

1990. - с.56-57.

5. Пыхонин С.Н. Лечение инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного иозга в условиях жаркого клината и горно-пустынной нестностг. // Тез.докл.науч.-ието-„ич.конф.,посвявд.10-летив каф.1ирургии Ц0ЛИ9В. - К. - 1990.-т.П. - с.194- 195.