Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Повышение эффективности диагностики у пациентов с врожденными пороками сердца для определения тактики лечения



На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА ТАМАРА ВАСИЛЬЕВНА

Повышение эффективности диагностики у пациентов с врожденными пороками сердца для определения тактики лечения

14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Самодай Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сараев Игорь Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Ласкаржевская Марина Александровна

Ведущая организация: Российский институт хирургии имени А.В. Вишневского, г. Москва

Защита состоится «25» ноября 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Марскса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ РФ».

тъо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают 3 место среди пороков развития после аномалий центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, и в настоящее время регистрируется увеличение их доли в общей структуре врожденных пороков развития. Рождаемость с ВПС составляет от 0,7 до 1,7%. По официальным данным, за последнее время зарегистрирован общий рост врожденной сердечной патологии почти в 2 раза, и увеличение ее роли в летальных исходах на 10%. Выраженная тенденция к увеличению их числа связана с множеством причин, в число которых входит и улучшение вы-являемости врожденных пороков развития. В настоящее время считается, что более 85% этих пациентов достигнет взрослого возраста, и это приведет к дальнейшему росту популяции таких больных. Улучшение терапевтического и хирургического лечения ВПС привело к значительному повышению выживаемости. Однако, к сожалению, большинство пациентов после операции имеют широкий диапазон остаточных изменений и осложнений, которые требуют дальнейшего медицинского обслуживания.

В настоящее время основными методами диагностики ВПС являются электрокардиография (экг) и трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ). Несмотря на высокую информативность данных методов диагностики, существуют заболевания, вызывающие трудности в стандартной диагностике, и среди них пороки, оказывающие влияние на состояние правых отделов сердца (врожденные пороки правых отделов сердца), а именно: септальные дефекты (дефект межпредсердной перегородки - ДМПП, открытое овальное окно - ООО, дефект межжелудочковой перегородки - ДМЖП), аномалии развития полых и легочных вен. «Золотой стандарт» диагностики ВПС вообще и данных пороков в частности - зондирование полостей сердца, недостатками которого являются лучевая нагрузка, инвазивность, сложность в проведении, риск ятрогенных и инфекционных осложнений, высокая стоимость исследования.

Актуальность проблемы определяет постоянный поиск методики, не имеющей всех перечисленных недостатков, высоко информативной, доступной, и контрастная эхокардиография (КЭХОКГ) отвечает таким требованиям. Однако в настоящее время в диагностике и определении тактики терапевтического и хирургического лечения ВПС недостаточно используется КЭХОКГ, не разработаны простые по технике выполнения, дешевые, безвредные для больных способы ультразвукового контрастирования. Врачам кардиологам и кардиохирургам для выработки плана ведения пациентов часто приходится прибегать к ин-вазивным рентгенхирургическим методам диагностики, которые могут сопровождаться серьезными осложнениями. В отечественной литературе методика КЭХОКГ получила отражение в единичных публикациях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить информативность и безопасность исследования септальных дефектов, аномалий развития полых и легочных вен в планировании лечения этой патологии.

Поставленная цель предопределила решение следующих задач:

1. Разработать и внедрить метод контрастной эхокардиографии с использованием рациональной, доступной и безопасной контрастной смеси.

2. Провести сравнительный анализ результатов исследований, полученных при проведении КЭХОКГ с использованием физиологического раствора, предложенной смеси и проведенных с контрастами фирмы «Шеринг».

3. Оценить информативность вышеобозначенных методик контрастной эхокардиографии в сравнении с рентгенхирургическим инвазивным (зондирование полостей сердца) способом исследования.

4. Разработать алгоритм неинвазивной диагностики патологии правых отделов сердца для выработки тактики лечения пациентов с данной патологией.

5. Определить возможности КЭХОКГ в оценке результатов хирургической коррекции врожденных пороков правых отделов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Внедрена методика КЭХОКГ для диагностики и дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца, которая является доступной, безопасной, дешевой, не требующей специальной подготовки, а также больших затрат времени на проведение процедуры. Метод позволяет улучшить визуализацию труднодоступных для исследования областей, в частности при заболеваниях, оказывающих влияние на состояние правых отделов сердца. Предложена методика КЭХОКГ со смесью аутокрови пациента, физиологического раствора, воздуха, где впервые даны четкие количественные характеристики использования данной смеси. После апробации в клинике доказаны высокие эхоконтраст-ные свойства разработанной контрастной смеси и ее широкие диагностические возможности в распознавании шунтовых потоков, причин расширения коронарного синуса. Впервые проведен сравнительный анализ КЭХОКГ с данной смесью и с контрастами фирмы «Шеринг», физиологическим раствором, рент-генхирургическим инвазивным (зондирование полостей сердца) способом исследования. Разработан алгоритм диагностики заболеваний правых отделов сердца с помощью КЭХОКГ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный метод является высокоинформативным и безопасным в диагностике врожденных пороков правых отделов сердца, что подтверждено проведенным сравнительным анализом.

2. Предложенный метод не уступает по информативности поиска шунто-вых потоков, возможностям выяснения причин расширения коронарного синуса инвазивному рентгенхирургическому (зондирование полостей сердца) методу исследования полостей сердца.

3. Внедренный метод КЭХОКГ целесообразно включить в стандарт диагностики патологии правых отделов сердца в многопрофильном лечебном учреждении, занимающемся лечением пороков сердца.

4. Разработанный алгоритм диагностики патологии правых отделов сердца позволяет рационально планировать тактику лечения, а также оценивать его результаты оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Практическое значение работы обусловлено оптимизацией неинвазивной диагностики врожденных заболеваний правых отделов сердца. Предложенный способ КЭХОКГ может дать ценную информацию для установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики врожденных пороков правых отделов сердца. Предложенная техника дешевле и безопаснее таковой с контрастами фирмы «Шеринг» и зондирования полостей сердца, превосходит информативность КЭХОКГ с применением физиологического раствора в качестве контраста, ее можно неоднократно повторять, что важно для динамического наблюдения за пациентом. Внедренная методика КЭХОКГ может быть применена у больных с различными видами врожденных пороков правых отделов сердца и в любом возрасте без какого-либо вреда для пациентов.

Высокая информативность разработанной методики КЭХОКГ в ряде случаев исключает необходимость проведения небезразличной для больного ангиокардиографии с зондированием полостей сердца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном заседании Воронежской государственной медицинской академии 21 июня 2004 года.

Основные положения и результаты исследований докладывались на 1-ой конференции по детской кардиологии и кардиохирургии стран Кавказского и Среднеазиатского регионов СНГ (1999, г. Ереван, Армения), за что был получен грант, на областных научно-практических конференциях «Современные методы функциональной и ультразвуковой диагностики» (Воронеж, 1999, 2001), на межрегиональной научно-практической конференции (Липецк, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ, 2 методические рекомендации, оформлено рационализаторское предложение (удостоверение № 2598 от 26.12.2002 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных данных), выводов, рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 29 таблицами, 6 диаграммами, 14 снимками. Указатель литературы включает 76 работ отечественных и 51 работу зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления патологии сердца методом стандартной ЭХОКГ за период с 1999 г. по 2004 г. в нашей клинике нами обследовано 5432 пациента. До проведения КЭХОКГ каждый пациент проходил стандартное обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, экг, рентгенологическое исследование грудной клетки с оценкой малого круга кровообращения, стандартное трансторакальное ультразвуковое исследование. После проведения КЭХОКГ для уточнения полученных результатов и сравнения методики по информативности проводили инвазивное рентгенхирургическое исследование (зондирование полостей сердца).

ЭКГ покоя осуществляли на 3-канальном электрокардиографе Fx-326 (Фукуда, Япония, 1991 г.в.) с расшифровкой полученных кривых по обычной методике (Орлов В.Н., 1997). Зондирование полостей сердца проводили на установке для радиологических и инвазивных исследований SIEMENS ANGIO-STAR PLUS (GERMANY).

Используемая ультразвуковая аппаратура: AU-4, IDEA (Италия, 1999 года выпуска), PANTHERA-2002 (Дания, 1998 года выпуска), SIM-7000 (Италия, 1992 года выпуска), KRETZ VOLUSON 730 (Австрия, 2001 года выпуска). Все ультразвуковые аппараты оснащены М- и В-режимами, импульсно-волновым и непрерывноволновым допплеровскими режимами, цветовым допплеровским картированием с помощью секторальных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц для исследования пациентов любой возрастной группы. Исследования проводили с учетом рекомендаций Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии.

Для внутривенных инъекций использовали трехходовые краники "Кон-некти", катетеры внутривенные "Хелм" (Германия), одноразовые шприцы

20,0 мл. Запись исследований осуществляли на видеомагнитофоне РЦМА (Япония, 1999 года выпуска).

У обследованных пациентов с помощью стандартной трансторакальной ЭХОКГ (5432 пациента) выявлена различная патология. Больные с ВПС составили 39,2% (2127), среди которых 1312 пациентов (61%) - с пороками правых отделов сердца (септалъные дефекты, аномалии развития полых или легочных вен). Возраст пациентов от нескольких дней до 72 лет (средний возраст 21±2,41). У 375 пациентов из этой группы возникали трудности в диагностике, а именно: в 46 случаях - при диагностике ДМЖП небольших размеров, в 301 случае - при исследовании МПП (ДМПП с малым сбросом - 47 случаев, ООО -189 случаев, ДМПП с перегрузкой правых отделов и признаками легочной ги-пертензии, когда сброс практически не лоцировался - 37 случаев), у 28 пациентов наблюдали расширение коронарного синуса, генез которого требовал уточнения.

Из пациентов с неясным диагнозом 100 человек отобраны для КЭХОКГ и разделены на 2 группы. Основную группу составили 75 пациентов, которым КЭХОКГ проведена с предложенной смесью.

25 пациентов, которым КЭХОКГ проведена с контрастами фирмы «Ше-ринг», составили контрольную группу. Количество исследований в контрольной группе невелико, так как эти контрасты дорогостоящие, труднодоступные, дозозависимые. По данным разработчиков на одного пациента (на одно исследование) может быть использовано до 6 одноразовых доз. Цена одной дозы контрастов фирмы «Шеринг» на момент проведения исследования составила 2500 рублей, предложенной смеси - 200 рублей, зондирования полостей сердца- 2900 рублей. Средний возраст контрольной группы 18±2,12, основной группы-38±1,89.

Дополнительно всем пациентам обеих групп проведена КЭХОКГ, при которой в качестве контраста использовался 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор), так как, по данным литературы, это наиболее часто предлагаемый контраст, и подобная методика безопасна, доступна и достаточно информативна.

Всего проанализировано 200 исследований КЭХОКГ.

Детей до 5 лет для КЭХОКГ не отбирали в силу трудности контакта с

ними.

Пациенты в обеих группах исследований сопоставимы по нозологическим формам (диаграммы 1,2).

Диаграмма 1

Распределение пациентов по нозологическим формам в контрольной

группе

ШДМЖП-20% ■ ДМПП-64%

□ расширенный коронарный синус-16%

Диаграмма 2

Распределение пациентов по нозологическим формам в основной группе

адмжп-16%

■ДМПП-68%

□ расширенный коронарный синус-16%

Процесс микрокавитации - основной механизм ультразвукового контрастирования - позволяет использовать в качестве контрастного для ультразвука вещества теоретически любую жидкость, применяемую в лечебной и диагностической практике.

Основные требования, предъявляемые к контрастных веществам: безвредность, доступность, отсутствие противопоказаний к введению, возможность проводить исследование многократно, информативность.

В настоящее время существует 3 группы контрастных средств.

1. Нестандартизированные не содержащие газа ультразвуковые контрасты (УЗК) - перфлюоранты, которые обладают низкой степенью эхогенности.

2. Стандартизированные газосодержащие УЗК (Эховист, Левовист, Аль-бунекс, микропена, Эхожен и т.д.), из которых в нашей стране прошли апробацию и разрешены для применения в кардиологии только Эховист и Левовист (контрасты фирмы Шеринг, Германия), но они являются дорогостоящими, до-зозависимыми, труднодоступными.

3. Нестандартизированные газосодержащие УЗК (физиологический раствор, раствор глюкозы, индицианин зеленый 1-5% раствор, растворы витаминов, взболтанная вытяжка плазмы, аутокровь и т.д.). Методики применения ау-токрови (Данильченко ТА., и др. 1983 г.), физиологического раствора (Мухар-лямов Н.М., 1987 г., Шиллер Н., 1993 г., Фейгенбаум X., 1999 и др.), и т.д., по данным других наблюдений (Онищенко Е.Ф., 2001 г.), дают небольшой эффект контрастирования. Несомненного внимания заслуживает методика пролангиро-ванного применения перекиси водорода в качестве контраста, но, по данным авторов (Онищенко Е.Ф., 2001 г.), она имеет побочные явления (сухой кашель, повышение эозинофилов крови и т.д.). Применение в качестве контраста белко-во-углеводной смеси технически сложно в проведении.

Мы также применили в качестве контраста аутокровь и физиологический раствор как наиболее доступные, безопасные средства, но для повышения качества контрастирования пошли по нескольким направлениям:

1. Предлагаем использовать смесь из аутокрови и физиологического раствора (а не изолированно) в соотношении 2:1 с добавлением небольшого количества воздуха (0,2-0,3 мл), не являющегося эмбологенно опасным, увеличив дозу контраста до максимально возможного (при ручном перекачивании максимально возможное количество 20 мл).

Необходимо подчеркнуть, что длительность и качество контрастирования зависят от вязкости микропузырьковой взвеси. Так как кровь более вязкая жидкость, чем физиологический раствор, то логичнее было бы вводить 20,0 мл только аутокрови, но в эксперименте мы столкнулись с техническими трудностями при перекачке большого количества вязкой жидкости из одного шприца в другой, не удавалось полностью соблюдать санитарно-эпидемиологический режим.

2. При перекачивании жидкости одного из шприца в другой предпочтительнее пользоваться трехходовым переходником, в результате чего удается получить гомогенный раствор, легче соблюсти стерильность.

Способ введения контраста - периферический: полученный раствор вводили внутривенно в одну из периферических вен максимально быстро или болюсом. Селективный способ введения в нашей работе не применяли в силу его инвазивности. Перед инъекцией удаляли все макроскопические пузырьки воздуха. В момент введения контраста на мониторе ультразвукового аппарата делали отметку. Все исследование непрерывно записывали на магнитофонную ленту. Для усиления эффекта контрастирования во время исследования прово-

дили функциональные пробы, согласно рекомендациям Е.Ф. Онищенко и соавт. Количество инъекций на одного больного не имело строгих ограничений в связи с безвредностью и безопасностью предлагаемой смеси. После исследования анализ его результатов проводили путем многократного покадрового просмотра записанной информации.

Ультразвуковое контрастирование (появление дополнительных эхосигна-лов на эхограммах полостей сердца после введения контраста в кровеносное русло) оценивали по методике, предложенной Т.А. Данильченко (1983 г.), с учетом интенсивности и плотности эхосигналов, заполняющих полости сердца на эхограммах, и обозначали количеством знаком (+)- (-):

1. выраженное контрастирование - (+++)

2. умеренное контрастирование - (++)

3. слабое контрастирование - (+)

4. сомнительное контрастирование - (+У)

5. отрицательное контрастирование - (-)

При поиске шунтовых потоков оценивали наличие или отсутствие эхопо-зитивного и эхонегативного контрастирования. При выяснении причин расширения коронарного синуса обращали внимание на последовательность контрастирования или отсутствие его в камерах сердца.

Снимок 1

- правое предсердие, LA - левое предсердие У пациента Л., 21 г., с предварительным диагнозом вторичный ДМПП небольших размеров после проведения периферической КЭХОКГ на снимке 1 на фоне выраженного контрастирования правых отделов сердца четко лоциру-ются эхонегативное ( ) и эхопозитивное контрастирование (пузырьки воздуха в ЛП, что свидетельствует о наличии шунтирующего потока на уровне предсердий. Диагноз ДМПП подтвержден при зондировании полостей сердца.

Снимок 2 а Снимок 2 б

LA - левое предсердие, LV - левый желудочек, RV - правый желудочек, CS - коронарный синус, АО - аорта

У пациентки Г., 37 лет, при поступлении в клинику отмечались жалобы на одышку и неприятные ощущения в грудной клетке. На ЭКГ и рентгенограмме -признаки перегрузки правых отделов сердца. При ЭХОКГ исследовании выставлен диагноз аномалия Эбштейна, но дополнительно из парастернальной позиции по длинной оси лоцирован расширенный коронарный синус. После проведения периферической КЭХОКГ с предложенной смесью в левую руку отчетливо видно, что вначале контрастируется (теряет прозрачность) коронарный синус (снимок 1), затем контраст попадает в ПЖ (снимок 2 б). После введения контраста в правую руку коронарный синус не контрастировав Такая последовательность характерна для ПЛВПВ, что и было подтверждено при зондировании полостей сердца.

Пациент И., 18 лет, при поступлении в клинику жалоб не предъявлял, на ЭКГ и рентгенограмме изменений не было. Направлен на обследование по линии РВК на основании аускультативных данных (систолический шум во 2-3 межреберье слева) с предварительным диагнозом ООО, который подтвержден при трансторакальной ЭХОКГ (снимок За, апикальная четырехкамерная позиция) После проведения периферической КЭХОКГ по предложенной методике из этой же позиции на фоне умеренного контрастирования правых отделов в ПП лоцируется небольшой участок эхонегативного контрастирования, прилежащий к средней трети МПП, не содержащий контрастного вещества (освобожденный от пузырьков воздуха), что свидетельствует о наличии шунтирующего потока слева направо через дефект на уровне предсердий (снимок 4б). Диагноз 0 0 0 с малым сбросом подтвержден при зондировании полостей сердца.

Статистические показатели чувствительности и специфичности, частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов оценивали по методике, предложенной И К. Шхвацабая и соавт., с учетом наличия истинно положительных (ИП), истинно отрицательных (ИО), ложноположительных (ЛП), ложноотрицательных (ЛО) результатов. Данные результаты выставлялись по сопоставлению с результатами зондирования полостей сердца.

Дополнительно все полученные результаты обработаны статистически.

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Во всех 200 исследованиях контрастирование наступало через 1-2 сек.

В контрольной группе проведено 25 исследований. Длительность контрастирования от 4 сек до 50 сек, средняя длительность контрастирования составила 32,4 сек ±1,1.

Выраженное контрастирование наблюдали в 21 количестве исследований (84%), умеренное - в 1 исследовании (4%), слабое контрастирование - в 2 исследованиях (8%), сомнительное контрастирование - в 1 исследовании (4%). Всего хорошее качество контрастирования (выраженное, умеренное) наблюдали в 22 исследованиях (88%), плохое качество контрастирования (слабое, сомнительное) - в 3 исследованиях (12%).

ИП результатов-18 (72%), ИО-3 (12%), ЛО-3 (12%), ЛП-1 (4%).

Чувствительность составила 86%, специфичность - 75%

Частота ложноположительных результатов (ЛП) - 5%, ложноотрицатель-ных результатов (Л О) - 50%.

Всего «ложных» диагнозов - 4 (16%), «истинных» диагнозов - 21 (84%).

ЛП результат наблюдался в 1 случае у пациентки Л., 21 г., с предварительным диагнозом 000, когда за кратковременный эпизод негативного контрастирования был принят поток из полых вен. У данной пациентки эхопози-тивное контрастирование не было зарегистрировано.

Все 3 случая ЛО результатов (2 пациента с предварительным диагнозом ООО и 1 пациент с диагнозом ДМЖП небольших размеров, легочная гипертен-зия) поставлены у пациентов с сомнительным (2 случая) и слабым (1 случай) контрастированием.

Осложнения и побочные эффекты не выявлены.

В основной группе проведено 75 исследований.

Длительность контрастирования от 4 сек до 34 сек, средняя длительность контрастирования 19 сек± 1,2.

Выраженное контрастирование наблюдали в 56 исследованиях (74,7%), умеренное контрастирование - в 10 исследованиях (13,3%), слабое контрастирование - в 5 (6,7%), сомнительное контрастирование - в 3 (4%), отрицательное контрастирование - в 1 исследовании (1,4%). Всего хорошее контрастирование наблюдалось в 66 исследованиях (88%), плохое контрастирование - в 9 исследованиях (12%).

ИП результатов - 50 (667%), ИО -10 (13%), ЛП - 4 (5%), ЛО -11 (14%).

Чувствительность - 81%, специфичность - 71%.

Частота ЛП -7%, ЛО-52%. Всего «ложных» диагнозов - 15 (20%), «истинных» диагнозов - 60 (80%).

Все ЛП результаты поставлены у пациентов с предварительным диагнозом ДМПП, ООО, у которых за негативное контрастирование принят поток из полых вен. Эхопозитивное контрастирование не было зарегистрировано ни в одном случае.

ЛО результат поставлен в 11 (14,7%) исследованиях: у 9 (12%) пациентов с диагнозом ДМПП (ООО), у 2 (2,7%) пациентов с диагнозом ДМЖП. В 9 случаях (7 пациентов с предварительным диагнозом ДМПП (ООО) и 2 пациента с предварительным диагнозом ДМЖП небольших размеров) неверный диагноз поставлен пациентам на фоне плохого качества (слабое и сомнительное) контрастирования. У 2 больных с предварительным диагнозом ООО и хорошим качеством контрастирования диагноз был поставлен неверно, так как были некачественно проведены функциональные пробы, в результате чего не удалось создать градиент давления между левыми и правыми отделами сердца, и незначительный сброс не был зарегистрирован.

Осложнения и побочные эффекты не выявлены.

При проведении КЭХОКГ с физраствором (всего 100 исследований) длительность контрастирования от 2 сек до 20 сек, средняя длительность контрастирования составила 10 сек± 1,3.

Выраженное контрастирование наблюдали в 50 исследованиях (50%), умеренное - в 29 исследованиях (29%), слабое - в 10 (10%), сомнительное - в 9 (9%), отрицательное контрастирование - в 2 исследованиях (2%). Всего хорошее качество контрастирования наблюдали в 79 исследованиях (79%), плохое качество контрастирования - в 21 исследовании (21%).

ИП результагов- 55 (55%), ИО-13 (13%), ЛП-5 (5%), ЛО- 27 (27%), чувст-вительность-67%, специфичность- 71%.

Частота ЛП-8%, ЛО -67% Всего «ложных» диагнозов -33 (33%), «истинных» диагнозов -67 (67%).

Все ЛП результаты выставлены у пациентов с диагнозом ДММП (ООО), у которых за негативное контрастирование принят поток из полых вен, позитивное контрастирование не было зарегистрировано ни в одном случае.

27 ЛО результатов (27%) были поставлены у пациентов с плохим контрастированием (25 пациентов с ДМПП, 0 0 0 и 2 пациента с ДМЖП небольших размеров).

Осложнения и побочные эффекты не выявлены.

Статистическая обработка исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием системы STATISTICA 6.0. В работе применялись методы дескриптивной статистики, однофакторного дисперсионного анализа (критерий Фишера), метод проверки статистических гипотез (критерий Стьюдента), в результате чего достоверно установлены следующие выводы:

Различие средних значений длительности и качества контрастирования для контрастов фирмы Шеринг и физиологического раствора признано высокозначимым (р<5%: для длительности контрастирования Р - .0000, значение критерия Стьюдента 8.41; для качества контрастирования Р- .030, значение критерия Стьюдента -2.29).

Различие средних значений длительности и качества для предложенной смеси и физиологического раствора признано высокозначимым. Длительность исследования при использовании смеси существенно дольше, а качество существенно выше, чем при использовании физиологического раствора (Р для качества контрастирования- .0000; для длительности контрастирования Р- .0000).

Разница в средней длительности между контрастами фирмы Шеринг и предложенной смесью существенна (вероятность - .001.)

Влияние длительности контрастирования на качество контрастирования и для контрастов фирмы Шеринг, и для физиологического раствора признано высокозначимым, так как уровень значимости для обоих растворов меньше 0,001 (р для контрастов фирмы Шеринг - .0002, а для физиологического раствора -.0001).

Разница в качестве контрастирования с использованием контрастов фирмы Шеринг и предложенной смеси статистически незначима (вероятность .924).

Разница в качестве диагноспшрования (совпадение диагноза поставленного после проведения КЭХОКГ с зондированием полостей сердца) с ис-

пользованием контраста фирмы Шеринг и предложенной смеси статистически незначима (вероятность - .648).

Влияние возраста на длительность и качество контрастирования, рассчитанное с помощью критерия Фишера, при использовании контрастов фирмы Шеринг и физиологического раствора признано несущественным (уровень значимости ниже 5%: для длительности контрастирования контрастов Шеринг-.744; для физиологического раствора - .500; для качества контрастирования -.933; для физиологического раствора-.390).

Влияние пола и возраста пациентов на длительность и качество контрастирования по критерию Фишера при использовании предложенной смеси признано несущественным (критерий Фишера для длительности контрастирования при использовании предложенной смеси .013-1.157 для пола и возраста соответственно). Влияние возраста на качество контрастирования также признано незначимым (критерий Фишера - .245, вероятность ошибки -.783)

Анализ результатов КЭХОКГ исследований с предложенной смесью у пациентов с ВПС в послеоперационном периоде показал, что ИП результаты были отмечены в 2 случаях, ИО - в 10 случаях. «Ложные» диагнозы не были поставлены. У этих же пациентов при проведении КЭХОКГ с физиологическим раствором ИО результатов -10, ЛО - 2. ЛО результаты поставлены у пациентов, которым проведена коррекция по поводу ДМЖП и в послеоперационном периоде наблюдалось незначительное шунтирование крови между полостями сердца.

Дополнительно проведен анализ совпадения диагноза, полученного при проведении КЭХОКГ, с зондированием полостей сердца в зависимости от нозологических форм.

У 16 пациентов с расширенным коронарным синусом, исследование которым было проведено для уточнения причин его расширения, диагноз совпал во всех случаях (аномальный дренаж легочных вен поставлен в 5 случаях, пер-систирующая верхняя полая вена (ПЛВПВ) - в 11 случаях), что подтверждает высокую информативность методики КЭХОКГ при данной патологии и необходимость введения ее в стандарт обследования этих пациентов.

При анализе пациентов с септальными дефектами наибольшее число ЛО и все ЛП результаты поставлены при дефектах межпредсердной перегородки (ДМПП, ООО).

ЛП пробы (всего 5) получены у пациентов, когда поток из полых вен давал негативное контрастирование, которое нами было принято за шунтирующий поток на уровне предсердий. Позитивное контрастирование у этих пациентов ни в одном случае зарегистрировано не было. При изолированном эхонега-тивном контрастировании ошибка достигает в среднем 32%.

ЛО результаты (всего 14) также получены в основном у пациентов с дефектом МПП (11 исследований-78%), из которых в 9 исследованиях (82%) ре-

гистрировали плохое качество контрастирования. В 2 исследованиях с хорошим качеством контрастирования диагноз был неверно поставлен у пациентов, которые не смогли качественно выполнить функциональные пробы. У трех пациентов с диагнозом ДМЖП зарегистрировали ЛО результаты на фоне плохого качества контрастирования.

Сравнительная оценка эффективности применения для диагностики врожденных пороков правых отделов сердца разработанного метода КЭХОКГ, с контрастами фирмы Шеринг, с физиологическим раствором, зондированием полостей сердца.

Начало контрастирования во всех группах исследований было одинаковым и наступало в среднем через 1-2 секунды.

По средней длительности контрастирования (Шеринг-ЗЗсек., предложенная смесь-19сек., физиологический раствор-10 сек.) контрасты фирмы Шеринг существенно превосходят и предложенную смесь, и физиологический раствор, предложенные в качестве контраста. Предложенная смесь по средней длительности контрастирования в 2 раза лучше физиологического раствора (диаграмма 3). Учитывая, что все исследование записывается на магнитофонную ленту и в последующем просматривается неоднократно, то признак «длительность контрастирования» становится не главным в постановке диагноза.

Диаграмма 3

Сравнение средней длительности контрастирования в разных группах

исследований

сек

40

30 20 10 0

0 Шеринг-ЗЗсек ■ предложенная смесь-19 сек □ физраствор-1 Осек

По качеству контрастирования КЭХОКГ с физиологическим раствором, имея несомненно хорошие результаты, существенно уступает и контрастам фирмы Шеринг, и предложенной смеси. Хорошее контрастирование и в контрольной, и в основной группе одинаково (88%), но в группе применения контрастов фирмы «Шеринг»» больше % исследований с выраженным контрастированием.

Проанализировав диагноз, поставленный при зондировании полостей сердца и при КЭХОКГ в разных группах исследований, можно сделать вывод, что правильность диагноза при КЭХОКГ зависит от качества контрастирования. Поэтому необходимо добиваться хорошего качества контрастирования (выраженного или умеренного), повторяя при необходимости методику неоднократно, т.к. плохое качество контрастирования (слабое или сомнительное) дает неверные результаты исследований (таблица 1).

Таблица 1

Качество контрастирования в разных группах исследований

№ Качество контрастирования Шеринг Смесь физраствор

1. Хорошее (%) 88 88 79

2. Плохое (%) 12 12 21

При сравнении диагностической ценности в разных группах исследований отмечается, что КЭХОКГ с физиологическим раствором, имея несомненно хорошие результаты, уступает и КЭХОКГ с контрастами фирмы «Шеринг», и КЭХОКГ с предложенной смесью. КЭХОКГ с предложенной смесью по диагностической ценности несущественно уступает контрастам фирмы «Шеринп> и значительно превосходит по результатам КЭХОКГ с физиологическим раствором (таблица 2, диаграммы 4,5).

Таблица 2

Показатели диагностической ценности эхоконтрастных признаков в контрольной и основной группах в сравнении с зондированием полостей

сердца

№ Контрасты Шеринг Смссь физраствор

1 Ложноотрицательные результаты (%) 12 14 27

2 Ложноположительные результаты (%) 4 5 5

3 Истинно отрицательные результаты (%) 12 13 13

4 Истинно положительные результаты (%) 72 66 55

5 Чувствительность (%) 86 81 67

6 Специфичность (%) 75 71 72

7 Частота ЛО (%) 50 52 67

8 Частота ЛП(%) 5 7 8

Диаграмма 4

Диагностическая ценность проведенного исследования в разных группах исследований в сравнении с зондированием полостей сердца

чувствительность специфичность □ Шеринг ■ предложенная смесь □ физраствор

Диаграмма 5

Частота ложноположительных и ложноотрицательных проб в разных группах исследований в сравнении с зондированием полостей сердца

80%

ЛО ЛП

СЗШеринг ■ смесь □физраствор

Наличие ЛП и ЛО проб зависит от качества контрастирования и правильности выполнения пробы, особенно выполнение пациентом функциональных проб, направленных на создание градиента давления между левыми и правыми отделами сердца, что особенно важно при гемодинамически незначимых сбросах.

Анализ проведенных исследований в послеоперационном периоде показал высокую диагностическую точность предлагаемой методики.

Анализ совпадения диагноза, полученного при проведении КЭХОКГ с предложенной смесью и при зондировании полостей сердца в зависимости от нозологических форм, показал высокую информативность для выяснения причин расширения коронарного синуса. При диагностике септальных дефектов

обращает внимание, что наибольшее количество неверных результатов получено у пациентов с ДМПП (ООО) небольших размеров. Для снижения количества «ложных» результатов необходимо добиваться получения у одного пациента и негативного, и позитивного контрастирования, для чего надо обучать пациентов правильному и обязательному выполнению функциональных проб, методику повторять неоднократно, в силу ее безопасности, до получения хорошего качества контрастирования.

Анализ противопоказаний, побочных эффектов и стоимости КЭХОКГ с контрастами фирмы Шеринг, с предложенной смесью и зондирования полостей сердца показал, что отсутствие противопоказаний и малая стоимость методики КЭХОКГ с предложенной смесью делают ее предпочтительнее перед другими используемыми методами исследований (КЭХОКГ с предложенной смесью в 12,5 раза дешевле КЭХОКГ с контрастами фирмы Шеринг и в 14,5 раза дешевле зондирования полостей сердца).

Влияние возраста и пола на качество и длительность контрастирования при применении контрастов фирмы Шеринг, предложенной смеси, физиологического раствора признано недостоверным.

Разница качества диагностирования с помощью КЭХОКГ и с контрастами фирмы Шеринг, и с предложенной смесью по сравнению с зондированием полостей сердца признана, в том числе и статистически, незначимой.

На основании вышеизложенного складывается вывод, что хотя КЭХОКГ с применением контрастов фирмы Шеринг по длительности контрастирования лучше, чем таковая с предлагаемой смесью, но по качеству контрастирования и совпадению диагноза при сравнении с зондированием полостей сердца КЭ-ХОКГ с предложенной смесью несущественно уступает методике КЭХОКГ с контрастами фирмы Шеринг, а разница в стоимости и отсутствие противопоказаний и осложнений делает ее предпочтительнее перед КЭХОКГ с контрастами фирмы Шеринг и зондированием полостей сердца.

Учитывая высокую информативность КЭХОКГ в диагностике ВПС правых отделов сердца, предложен следующий алгоритм исследования:

всем пациентам с подозрением на ВПС, по данным стандартного обследования и особенно после трансторакальной эхокардиографиии, рекомендуется проводить КЭХОКГ, которая либо подтверждает патологию правых отделов сердца, и тогда больным производится операция, либо отвергает наличие патологии. В тех немногих случаях, когда КЭХОКГ как неинвазивная методика исследования не может дать исчерпывающей информации о наличии порока, больным предлагается инвазивное рентгеноконтрастное исследование с зондированием полостей сердца.

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика периферической КЭХОКГ с предложенной смесью является эффективным методом исследования при врожденных пороках правых отделов сердца и может быть предложена как стандарт в диагностике септальных дефектов, аномалий развития полых и легочных вен.

2. Сравнительный анализ применения различных контрастов для КЭ-ХОКГ показал, что разработанная методика КЭХОКГ с предложенной смесью является доступной, информативной, безопасной, не уступает по качеству контрастирования КЭХОКГ с контрастами фирмы Шеринг, и значительно превосходит по этому показателю КЭХОКГ с физиологическим раствором в качестве контраста.

3. Методика КЭХОКГ с предложенной смесью несущественно уступает по информативности инвазивному рентгенхирургическому методу исследования (зондированию полостей сердца), что позволяет во многих случаях диагностики врожденных пороков правых отделов сердца отказаться от него.

4. Представленный алгоритм исследований пациентов с врожденными пороками сердца позволяет определить тактику ведения пациентов, а также тактику хирургического лечения больных с данной патологией.

5. Представленный метод КЭХОКГ позволяет высокоинформативно оценить результаты лечения пациентов с врожденными пороками правых отделов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение периферической КЭХОКГ целесообразно считать стандартом в диагностике септальных дефектов, причин расширения коронарного синуса.

2. Разработанный способ проведения периферической КЭХОКГ с использованием аутокрови, физиологического раствора в соотношении 2:1 с добавлением незначительного количества воздуха (0,2-0,3 мл) общим объемом 20,0 мл является информативным, экономичным, доступным и может использоваться не только в условиях стационара, но и в амбулаторных условиях.

3. Предложенная методика должна использоваться в случаях затруднения диагностирования врожденных пороков правых отделов сердца с помощью трансторакальной эхокардиографии и в силу своей безопасности ее можно проводить многократно.

4. КЭХОКГ по предлагаемой методике сопоставима по информативности с инвазивным рентгеноконтрастным исследованием сердца и во многих случаях позволяет отказаться от данного вида исследования, особенно при наличии противопоказаний к нему.

5. В диагностике септальных дефектов, причин расширения коронарного синуса целесообразно придерживаться предложенного в работе алгоритма для выбора тактики хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов.

СПИСОК статей и тезисов, опубликованных по теме диссертации

1. Мартемьянов, СВ. «Пути улучшения диагностики врожденных пороков правых отделов» / СВ. Мартемьянов, В.И. Студеникин, Т.В. Щербакова, О.А. Щербинина, Н.В. Ципенюк // Сб. тез. 1-й конф. по детской кардиологии и кардиохирургии стран Кавказского и Среднеазиатского регионов СНГ, 1999, г. Ереван, Армения. - С 14.

2. Коротких, И.Н. «Пути поиска корреляционных связей тяжести фетоп-лацентарной недостаточности у беременных группы высокого перинатального риска и развития детей с врожденными пороками сердца» / И.Н. Коротких, И.И. Логвинова, Т.В. Щербакова и др. // Сб. матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. - Тула, 2001. - С. 100-101.

3. Щербакова, Т.В. «Открытое овальное окно» /Т.В. Щербакова, Т.М. Кобцева, В.В. Виноградская // Метод, рек. - Воронеж, 2002. - 4 с.

4. Щербакова, Т.В. «Способ дифференциальной диагностики причин расширения коронарного синуса» / Т.В. Щербакова, В.Г. Самодай, Г.Г. Прозорова и др. // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения, межрегион, науч.-практ. конф. 17-18 апреля 2003 г, сборник научных трудов, часть 2. - Липецк, 2003. - С. 200-201.

5. Щербакова, Т.В. «Контрастная эхокардиография в диагностике открытого овального окна» Т.В. Щербакова, В.Г. Самодай, Г.Г. Прозорова и др. // Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения, межрегион, науч.-практ. конф. 17-18 апреля 2003, сборник научных трудов, часть 2. - Липецк, 2003. - С. 201-202.

6. Щербакова,Т.В. «Контрастная эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца» / Т.В. Щербакова, В.Г. Самодай, Ю.А. Пархисенко и др. // Ж. «Системный анализ и управление в биомедицинских системах». - М., 2004. - Т. 3,№ 2. -С. 211-214.

7. Щербакова, Т.В. «Контрастная эхокардиография» / Т.В. Щербакова // Метод, рек. - Воронеж, 2003. - 4 с.

8. Щербакова, Т.В. «Эффективность диагностики врожденных пороков сердца методом эхокардиографии при использовании новых контрастов» / Т.В. Щербакова, В.Г. Самодай, Г.Г. Прозорова и др. // Науч.-мед. вестник Центр. Черн., № 15,1 квартал. - Воронеж, 2004. - С. 78-87.

9. Щербакова, Т.В. «Оценка информативности контрастных веществ в эхокардиографии» / Т.В. Щербакова, В.Г. Самодай, Г.Г. Прозорова // Науч.-практ. ж. «Прикладные информационные аспекты медицины», том 7, № 1. - Воронеж, 2004. - С. 30-39.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 21.10.2004 г. Подписано в печать 22.10.2004 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 59А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

»22 6 G 7

РНБ Русский фонд

2005-4 18230

Врожденный порок сердца (ВПС) - сложное заболевание сердечнососудистой системы, вызывающее разнообразные изменения всего организма (Митьков В.В., 1998, Митина И.Н., Бондарев Ю.И.,1992). Их обычно представляют как сердечные аномалии, которые возникают во внутриутробном периоде. Известно более 90 вариантов ВПС и множество их сочетаний (Сумароков А.В.,1995). Взаимодействие между генетическими и относящимися к окружающей среде силами объясняет наибольшее число ВПС (Nora J.J. et al., 1978). Большое количество факторов может неблагоприятно воздействовать на последовательность событий, составляющих морфогенез сердца (Pyeritz R.E. et al.,1989): наследственность, недоношенность, травмы матери во время беременности, вирусные заболевания, гормональные нарушения (диабет), радиоактивное излучение и т.д. (Сумароков А.В.,1995г.). Независимо от причины конечный результат большинства этих воздействий проявляется в структурной аномалии, которая отражает место и время воздействия этиологического фактора. Такие дефекты могут проявляться во внутриутробном периоде, вскоре после рождения, позднее в жизни или вообще никогда не проявляться. При многих генетических синдромах имеется определенность сердечных поражений, т.е. существует перечень болезней и синдромов (хромосомные болезни; болезни, сопровождающиеся микроструктурными перестройками; моногенные и полигенные болезни; тератогенные синдромы), при которых нередко встречаются те или иные характерные сердечно-сосудистые нарушения (Чекина Н.М., Юрченко И.П., 2002).

ВПС занимают третье место среди пороков развития после аномалий центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата (Затикян Е.П.,2002). В структуре же смертности от пороков развития в раннем неонатальном периоде патология сердца занимает первое место (Engle М.А. et al., 1977). Рождаемость детей с врожденными аномалиями сердечнососудистой системы колеблется от 0,7 до 1,7%, и за последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению их числа (Затикян Е.П., 1996). По официальным данным за последнее время зарегистрирован общий рост врожденной сердечной патологии почти в 2 раза и ее роли в летальных исходах на 10% (Туманян М.Р., 2003). Увеличение количества патологии связано с множеством причин, в число которых входит и улучшение выявляемости врожденных пороков развития (Бураковский В.И., Бокерия Л.А.,1989, Allan L.D. et al., 1980). В нашей стране ежегодно рождается 20-22тысячи (Школьникова М.А., 2000) - 35 тысяч (Бураковский В.И., 1981) детей с ВПС, причем до 30-50% составляют «критические пороки» (Беспалова Е.Д.,2003). Только в Москве за 2001 год родилось 400 детей с ВПС. Успехи сердечно-сосудистой хирургии привели к тому, что больше детей с ВПС доживают до зрелого возраста и все больше женщин с ВПС могут иметь детей (Шиллер Н., 1993). Считается, что взрослого возраста достигнет более 85% этих пациентов, и это приведет к дальнейшему росту популяции таких больных (McNamara D. G. et al.,1989, Perloff J.K. et al., 1991). Данные оценки основываются на разнообразных фактах. Улучшение терапевтического и хирургического лечения ВПС привело к значительному повышению выживаемости. Относительно немного аномалий остаются недоступными кардиохирургу, и, соответственно, возросло число прооперированных пациентов (Laks Н. and Pearl J.M.,1991). Методики операций стали более разнообразными и сложными. Уровень кардиохирургии в стране позволяет выполнять коррекцию не только простых, но и большинства сложных ВПС. Однако, многие пациенты после операции имеют широкий диапазон остаточных изменений и осложнений, которые требуют дальнейшего медицинского обслуживания (Фейгенбаум X., 1999, Митина И.Н., Бондарев Ю.И., 1992). Некоторые ВПС, не проявляющиеся в детском возрасте, дают о себе знать у взрослых: например, дефект межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, двухстворчатый аортальный клапан и т.д. Ухудшить состояние больного с ВПС могут приобретенные заболевания. (Шиллер Н., 1993). Следовательно, число взрослых с ВПС растет, и эти пациенты будут по-прежнему требовать специализированного медицинского обслуживания (Celermajer D.S. et al., 1991, Perloff J.K. et al., 1986, , Perloff J.K. et al., 1991, Чекина H.M., Юрченко И.П., 2002).

Большинство ВПС представляют собой выраженные структурные нарушения с большим спектром сопутствующих гемодинамических расстройств, поэтому разнообразные методики эхокардиографии (ЭХОКГ) идеально подходят для изучения пациентов с ВПС. Возможно, больше нигде в кардиологии эти методики не имеют столь большого значения для диагностики и лечения (Файгенбаум X., 1999). Впервые ультразвуковое исследование было осущёствлено в 1954 году шведскими учеными Edler Е. и Hertz С. (ОсколковаМ.К.,1988, Дворяковский И.В. и др.,1987). Через 14 лет Robinson D. et al. (1968г.) показали, что методика может быть с успехом применена для исследования структур сердца плода. В нашей стране метод ультразвуковой (УЗ) диагностики впервые применен Демидовым В.Н. (1979). Исторически появление двухмерной ЭХОКГ должно рассматриваться как крупная веха в диагностике ВПС (Child J.S. et al, 1990, Rice M.J. et al, 1983). Томографический характер этого метода и неограниченное число плоскостей изображения позволяют определять строение и взаимное расположение сердечных структур даже при сложных врожденных пороках развития. Двухмерная ЭХОКГ быстро завоевала главенствующее положение как наиболее точный и широко применяемый метод неинвазивной оценки сердечной функции (Gutgesell Н.Р. et al., 1985). Позже развитие допплерографии и цветового изображения потока (Gnanapragasam J.P. et al., 1991, Ritter S.B. et al., 1986) внесли дополнительный вклад в повышение роли ультразвуковых методик в этой области. Сочетание указанных методов достаточно для установления диагноза большинства врожденных аномалий и эффективно используется для скрининга у молодых пациентов с подозрением на ВПС (Rice M.J. et al., 1983, Leung M.P. et al., 1986). Чреспищеводная эхокардиография обеспечила новый подход к диагностике сложных пороков сердца. Она несет важную информацию для уточнения особенностей послеоперационной анатомии (Ritter S.B. et al., 1991, Weintraub R. et al., 1992, Stumper O. et al., 1991, Feltes Т.Е. et al., 1991,Stumper O.F.W. et al., 1990, Hoffman P. et al., 1993).

Обследование при ЭХОКГ у пациентов с ВПС существенно отличается от подхода при других формах сердечной патологии (Snider A.R. et al., 1990). Получение эхограмм у детей имеет свои особенности (Воробьев А.С., 1999). Меньшая степень кальцификации костей и отсутствие эмфиземы легких у большинства детей расширяют доступные акустические окна и в целом приводят к улучшению качества локации и разрешающей способности. Небольшие размеры тела позволяют использовать более высокочастотные датчики, тем самым повышая качество визуализации, но, к сожалению, создают также практические проблемы получения качественных эхограмм. Дети чаще отказываются выполнять распоряжения врача, у них могут наблюдаться другие пороки развития (такие, как деформация грудной клетки), которые усложняют получение изображения. При ЭХОКГ у взрослых с ВПС возникает совершенно другой круг проблем (Celermajer D.S. et al., 1991). Решение оперировать этих пациентов часто зависит от адекватности предыдущих вмешательств и от наличия и выраженности патологии легочных сосудов. У больных, перенесших хирургическое лечение, точная оценка может быть затруднена и выбор дальнейшего вмешательства часто зависит от результатов ЭХОКГ. С возрастом у пациентов с ВПС присоединяются другие патологические состояние (такие, как артериальная гипертензия или коронарная болезнь), которые еще более усложняют диагностику и лечение. Эти проблемы возрастают, если пациент перенес хирургическое вмешательство. Поэтому при исходном обследовании больного с подозрением на врожденный порок требуется тщательный и систематический подход к ЭХОКГ, часто с применением дополнительных доступов, помимо используемых во время стандартного исследования (Файгенбаум X., 1999).

Несмотря на то, что ЭХОКГ является информативным методом исследования в кардиологии, существует ряд заболеваний, при которых с помощью стандартной трансторакальной эхокардиографии нельзя однозначно поставить диагноз и среди них: септальные дефекты, аномалии развития полых и легочных вен. И это остается проблемой, требующей пристального и все возрастающего внимания специалистов при значительных успехах в данной области.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики данных ВПС является зондирование полостей сердца (Синицын В.Е.,1998, Черешнева Ю.Н., 2001). Существенные недостатки этого метода исследования -высокая травматичность и инвазивность, сложность в проведении, необходимость выполнения хирургической манипуляции - катетеризации центральных вен сердца или правого предсердия. В связи с этим способ может осуществляться только в условиях операционной с использованием специального оборудования, что ограничивает его применение в широкой практике, повышает риск возникновения ятрогенных и инфекционных осложнений, и, кроме того, метод дорогостоящий, применение его в качестве рутинной методики не рекомендуется (Савельев B.C., 1961, Алексеев Г.И., 1973, Пьянков В.А.,2001, Кармазановский Г.Г., 2002).

Поэтому постоянно идет поиск методики, не имеющей противопоказаний, осложнений, простой в применении, дешевой, но в то же время достаточно информативной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить информативность и безопасность исследования септальных дефектов, аномалий развития полых и легочных вен в планировании лечения этой патологии.

Поставленная цель предопределила решение следующих задач:

1 .Разработать и внедрить метод контрастной эхокардиографии с использованием рациональной, доступной и безопасной контрастной смеси.

2.Провести сравнительный анализ результатов исследований, полученных с использованием физиологического раствора, предложенной смеси и контрастов фирмы «Шеринг».

3. Оценить информативность вышеобозначенных методик контрастной эхокардиографии в сравнении с рентгенхирургическим инвазивным (зондирование полостей сердца) способом исследования.

4. Разработать алгоритм неинвазивной диагностики патологии правых отделов сердца для выработки тактики лечения пациентов с данной патологией.

5.Определить возможность КЭХОКГ в оценке результатов хирургической коррекции врожденных пороков правых отделов сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Внедрена методика контрастной эхокардиографии для диагностики и дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца, которая является доступной, безопасной, дешевой, не требующей специальной подготовки, а также больших затрат времени на проведение процедуры. Метод позволяет улучшить визуализацию труднодоступных для исследования областей, в частности при заболеваниях, оказывающих влияние на состояние правых отделов сердца. Предложена методика КЭХОКГ со смесью аутокрови, физиологического раствора, воздуха, где впервые даны четкие количественные характеристики использования данной смеси. После апробации в клинике доказаны достаточно высокие эхоконтрастные свойства разработанной контрастной смеси и ее широкие диагностические возможности в распознавании шунтовых потоков, уточнений причин расширения коронарного синуса. Впервые проведен сравнительный анализ КЭХОКГ с данной смесью и с контрастами фирмы «Шеринг», физиологическим раствором, рентгенхирургическим инвазивным (зондирование полостей сердца) способом исследования. Разработан алгоритм диагностики заболеваний правых отделов сердца с помощью КЭХОКГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Практическое значение работы обусловлено оптимизацией неинвазивной диагностики врожденных заболеваний правых отделов сердца. Предложенный метод контрастной эхокардиографии может дать ценную информацию для установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики врожденных пороков правых отделов сердца. Внедренная техника исследования дешевле и безопаснее таковой с контрастами фирмы «Шеринг» и зондирования полостей сердца, превосходит информативность

КЭХОКГ с применением физиологического раствора в качестве контраста, ее молено неоднократно повторять, что важно для динамического наблюдения за пациентом. Данная методика КЭХОКГ может быть применена у больных с различными видами врожденных пороков правых отделов сердца и в любом возрасте без какого-либо вреда для пациентов. Высокая информативность разработанной КЭХОКГ в ряде случаев исключает необходимость проведения небезразличной для больного ангиокардиографии с зондированием полостей сердца.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 .Разработанный метод КЭХОКГ является высоко информативным и безопасным в диагностике врожденных пороков правых отделов сердца, что подтверждено проведенным сравнительным анализом.

2. Предложенный метод КЭХОКГ не уступает по информативности поиска шунтовых потоков, возможностям выяснения причин расширения коронарного синуса инвазивному рентгенхирургическому (зондирование полостей сердца) методу исследования полостей сердца.

3.Внедренный метод КЭХОКГ целесообразно включить в стандарт диагностики патологии правых отделов сердца в многопрофильном лечебном учреждении, занимающимся хирургическим лечением пороков сердца.

4. Разработанный алгоритм диагностики патологии правых отделов сердца позволяет рационально планировать тактику лечения, а также оценивать результаты оперативного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и результаты исследований докладывались на 1-ой конференции по детской кардиологии и кардиохирургии стран Кавказского и Среднеазиатского регионов СНГ (1999г, Ереван, Армения), за что был получен грант, на областных научно-практических конференциях «Современные методы функциональной и ультразвуковой диагностики» (Воронеж, 1999, 2001), на межрегиональной научно-практической конференции (Липецк, 2003). Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном заседании Воронежской Государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко 21 июня 2004года.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методика КЭХОКГ и результаты исследования внедрены в практику отделения функциональной диагностики и кардиохирургического отделения Воронежской Областной клинической больницы№1, в учебный процесс кафедр госпитальной хирургии и госпитальной терапии Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко. Подготовлены методические рекомендации по контрастной эхокардиографии и по диагностике открытого овального окна для врачей функциональной диагностики.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ, 2 методические рекомендации, оформлено рационализаторское предложение удостоверение №2598 от 26.12.2002г.)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ:

1. Предложенная методика периферической КЭХОКГ с использованием смеси из аутокрови и физиологического раствора в соотношении 2:1 с добавлением незначительного количества воздуха (0,2-0,3 мл) общим объемом 20 мл является эффективным методом исследования при врожденных пороках правых отделов сердца.

2. Сравнительный анализ применения различных контрастов для КЭХОКГ показал, что разработанная методика КЭХОКГ является доступной, информативной, безопасной, не уступает по качеству контрастирования КЭХОКГ с контрастами фирмы Шеринг, и значительно превосходит по этому показателю КЭХОКГ с физиологическим раствором в качестве контраста.

3. Методика КЭХОКГ с предложенной смесью несущественно уступает по информативности инвазивному рентгенхирургическому методу исследования (зондированию полостей сердца), что позволяет во многих случаях диагностики врожденных пороков правых отделов сердца отказаться от него.

4.Представленный алгоритм исследований пациентов с врожденными пороками сердца позволяет определить тактику ведения пациентов, а также тактику хирургического лечения больных с данной патологией.

5.Представ ленный метод КЭХОКГ позволяет высоко информативно оценить результаты лечения пациентов с врожденными пороками правых отделов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 .Проведение периферической КЭХОКГ целесообразно считать стандартом в диагностике септальных дефектов, причин расширения коронарного синуса.

2. Предложенная методика должна использоваться в случаях затруднения диагностирования врожденных пороков правых отделов сердца с помощью трансторакальной эхокардиографии и в силу своей безопасности ее можно проводить многократно.

3. Разработанный способ проведения периферической КЭХОКГ, являющийся информативным, экономичным, доступным, безопасным, может использоваться не только в условиях стационара, но и в амбулаторных условиях.

4. КЭХОКГ с предложенной смесью, так как она сопоставима по информативности с инвазивным рентгеноконтрастным исследованием сердца, во многих случаях позволяет отказаться от данного вида исследования, особенно при наличии противопоказаний к нему.

5. В диагностике септальных дефектов, причин расширения коронарного синуса целесообразно придерживаться предложенного в работе алгоритма для выбора тактики терапевтического и хирургического лечения, в том числе и для послеоперационного ведения пациентов.