Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Послеоперационная реабилитация детей при болезни Гирширунга

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХАСАЕВ Хасай Магомедович

УДК: 616.348-007.61-089-168.3-053.2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИР1КПРУНГА

14.00.35 — Детская хирургия

Авторефера т диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1991

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института МЗ РСФСР.

Научный руководитель: заведующий кафедрой детской

хирургии ЛоТКЗПМИ, член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Баиров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я. К. Гауенс; кандидат медицинских наук, доцент К. Л. Дрейер

Ведущее учреждение: 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится _/_1991 г.

-йЛ._ час. на заседании специализированного совета К 084.12.01

ЛЗ,

при Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте (194100, г. С.-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « _»_УСф 1ят г

в

Ученый секретарь специализированного совета,

к. м. и., доцент И. А. КОМИССАРОВ

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совершенствование методов послеоперационной реабилитации, профилактики осложнений и функциональных отклонений толстой кишки и сфинктерного аппарата при болезни Гиршпрунга у детей является одной из малоизученных проблем детской хирургии.

Вместе с тем, надо отметить, что в последний 30-летний период хирургического лечения болезни Гиршпрунга достигнут бесспорный прогресс, разработаны и внедрены в практику патогенетически обоснованные операции, резко снижена летальность детей при болезни Гиршпрунга, чему способствовали основополагающие труды советских и зарубежных детских хирургов: Г. А. Баирова (1963—1989), Ю. Ф. Исакова (1965—1986), Н. Л. Куща (1965—1986), А. И. Ленюшкина (1965—1987), С. Я. Долецкого (1968—1984), Н. Б. Ситковского (1977), Э. А. Степанова (1987), В. Н. Трона (1972—1987), О. Swenson (1948—1973), Т. Ehrenpreis (1946-1971), В. Duhamel (1956-1963), F. Soave (1963— 1984), H. Nixon (1977—1980) и др.

Однако, несмотря на резкое сокращение послеоперационной летальности детей с болезнью Гиршпрунга, число послеоперационных осложнений и функциональных отклонений в виде частичного энкопреза не снижается. По данным разных авторов, примерно у '/з детей остаются функциональные отклонения, клинически проявляющиеся г. виде частичного энкопреза и. запоров различной продолжительности и степени выраженности (Дженалаев Б. К., 1981; Коломеченко M. Е., 1988; W. Ott, J. Joppich, 1981 и др.).

Пока не найдено исчерпывающих решений этих задач, до настоящего времени стоит вопрос о дальнейшем изучении и уточнении причин послеоперационных осложнений

и функциональных нарушений толстой кишки и сфинктер-ного аппарата. Часть из этих причин достаточно хорошо изучена (хирургические погрешности в технике выполнения радикальной операции).

В связи с тем, что Ленинградская школа детских хирургов чаще применяет операцию Дюамеля в модификации Г. А. Баирова, особому анализу подлежат те наблюдения и исследования детей, у которых функциональные отклонения и осложнения возникли после этого метода хирургической коррекции.

При решении этой задачи возникает необходимость разработки адаптационно-восстановительных лечебно-реабилитационных мероприятий. Необходимость восстановительного лечения после операции подчеркивается многими авторами (Умуров Т. Г., 1983; Нифталаев А. 3., 1987; Трона В. Н., 1988; Шапкин В. В., 1987; БоЬегрр, 1984 и др.), в работах которых содержатся отдельные элементы реабилитации.

Имеющиеся единичные работы, посвященные анализу причин послеоперационных осложнений и функциональных отклонений после операции методом Дюамеля—Баирова, недостаточно четко указывают на методы профилактики и пути снижения послеоперационных осложнений и функциональных нарушений.

Отдавая предпочтение повторным оперативным вмешательствам при послеоперационных осложнениях и функциональных нарушениях, авторы мало уделяют внимания адаптационно-восстановительной консервативной реабилитации детей при болезни Гиршпрунга.

В отдаленном послеоперационном периоде крайне мало изучены функциональные нарушения и методы их лечения. В имеющихся работах, посвященных реабилитации детей при болезни Гиршпрунга, в основном приводятся данные после операции Соаве—Ленюшкина (Коломеченко М. Е., 1988; Атакулов Ж. А., 1981—1989), а вопросы реабилитации после операции Дюамеля—Баирова основываются на немногочисленных наблюдениях, что не позволяет авторам сделать вывод в отношении послеоперационной реабилитации, а мнения их зачастую противоречивы.

Отсутствуют данные о возможности использования игло-рефлексотерапии в реабилитационном периоде для повышения эффекта адаптационно-восстановительных процес-

сов у детей с болезнью Гиршпрунга. Все вышеперечисленное и послужило основанием к проведению наших исследований.

Цель работы—улучшить конечные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей после операции Дюамеля—Баирова.

В соответствии с целью поставлены следующие конкретные задачи:

1. Выяснить и уточнить причины послеоперационных осложнений и функциональных отклонений после операции Дюамеля—Баирова;

2. Выявить возможные пути профилактики послеоперационных осложнений и функциональных нарушений — частичного энкопреза (неполный анальный контроль);

3. Разработать новый тип инструментария для ликвидации колоректальной перегородки при операции Дюамеля— Баирова;

4. Разработать новый метод послеоперационной реабилитации при болезни Гиршпрунга у детей;

5. Разработать метод исследования для контроля за состоянием толстой кишки в отдаленном реабилитационном периоде.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Характеристика основных причин неудовлетворительных результатов и функциональных отклонений после операции в ближайшие и отдаленные сроки реабилитации;

2. Возможность предупреждения ранних, отдаленных хирургических осложнений и функциональных нарушений после использования усовершенствованной техники и инструментария при оперативном лечении;

3. Включение в комплекс реабилитационного лечения детей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах иглорефлексотерапии;

4. Целесообразность применения разработанных методов реабилитации в ближайшие и отдаленные сроки лечения;

5. Включение ультразвукового исследования в комплекс обследования детей в реабилитационном периоде для контроля за динамикой сокращения толстой кишки.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования на большом клиническом материале проведена оценка состояния детей в реабилитационном периоде после операции Дюамеля—Баирова.

Выявлены причины неудовлетворительных результатов и функциональных отклонений после радикальной операции, на основании анализа полученных данных разработана профилактика осложнений и пути их снижения, создана модель усовершенствованного раздавливающего зажима новой конструкции для кишечной стенки при операции Дюамеля—Баирова, а также разработан достоверный способ выбора зажима в зависимости от возрастной группы.

Впервые в нашей стране разработан новый способ реабилитации детей после оперативного лечения в ближайшем и отдаленном периодах при болезни Гиршпрунга.

Практическая ценность. Раскрытие основных причин и механизма, обусловливающих энкопрез в отдаленные сроки после радикального хирургического вмешательства при болезни Гиршпрунга у детей, позволило найти реальные пути улучшения конечных результатов лечения. Определены показания к повторному лечению и повторным оперативным вмешательствам в реабилитационном периоде.

Разработан комплекс компенсаторно-адаптационных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, позволяющих значительно сокращать восстановительный период.

Доказана необходимость использования при радикальной операции Дюамеля—Баирова усовершенствованного инструментария новой конструкции (зажима) для оптимальной ликвидации колоректальной перегородки, что дает возможность избежать наиболее частого послеоперационного осложнения — оставления избыточно длинной КРП.

Внедрение в практику. Разработанный метод реабилитации в послеоперационном периоде у детей с болезнью Гиршпрунга, вновь созданный зажим для операции Дюамеля—Баирова и методы обследования в реабилитационном периоде внедрены в практику работы детских хирургических отделений клинической больницы Ленинградского педиатрического медицинского института, Ленинградской областной клинической детской больницы.

Способ ликвидации колоректальной перегородки при операции Дюамеля—Баирова и инструментарий новой конструкции внедрены на кафедрах детской хирургии Архангельского, Дагестанского и Самаркандского медицинских институтов.

По материалам диссертации Ленинградским педиатрическим медицинским институтом утверждены следующие рационализаторские предложения:

1) Ректальное зеркало с источником освещения (№ 1234 от 10.12.88 г.);

2) Аппарат для сфинктеротонометрии (№ 1275 от 20.04.89 г.);

3) Временный обтуратор для толстокишечных свищей (№ 1277 от 28.05.89 г.);

4) Ультразвуковой метод контроля за динамикой размеров толстого кишечника при болезни Гиршпрунга у детей (№ 1292 от 5.10.89 г.).

Подана заявка на изобретение, приоритетная справка № 4710638/14 от 26 июня 1989 г. «Раздавливающий зажим для кишечной стенки».

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Ленинградского педиатрического медицинского института. Основные положения диссертации изложены на 291-м заседании детских хирургов Хирургического общества Пирогова (1990 г.); на 4-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г. Алма-Ате (1990 г.); на 1-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана: «Актуальные вопросы хирургии брюшной полости и мочеполовой системы у детей» (1990 г.); на 12-м съезде хирургов Дагестана (1990 г.); на 12-м съезде хирургов Белоруссии (1991 г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 14€ машинописных листах, включает 25 рисунков, 20 таблиц. Состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 145 отечественных и 125 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено изучение историй болезни 148 оперированных детей в возрасте от 1 до 14 лет с болезнью Гиршпрунга, поступивших в клинику детской хирургии ЛПМИ. Основное внимание уделялось группе пациентов (71 ребенок) с осложнениями и функциональными отклонениями со стороны толстой кишки и сфинктерного

5

аппарата после операции Дюамеля—Баирова и получивших реабилитационное лечение в отдаленном периоде. Следует отметить, что 17 детей из этой группы первоначально были оперированы в других регионах нашей страны.

Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 12 (9,1%) больных: кишечная непроходимость (4), нагноение параректальной гематомы (2), пролежни от зажима (2), эвентрация кишечника (2), нагноение послеоперационной раны (2).

Серьезных последствий и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было, закономерности возникновения вышеописанных осложнений не выявлено. Причины данных послеоперационных осложнений и их коррекция общеизвестны, поэтому считаем, что нет необходимости на них останавливаться. Все дети с ранним послеоперационным осложнением были выписаны в удовлетворительном состоянии. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде у 127 пациентов после отхождения раздавливающего зажима отмечался жидкий стул, т. е. возникли функциональные нарушения толстой кишки и сфинктерного аппарата, у 21 ребенка жидкий стул имел место до 18—20 раз в сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде, на этапа реабилитации, отмечены следующие осложнения: избыточно длинная колоректальная перегородка-—31 ребенок из 71 (43,6%), длинная культя прямой кишки — у 3 детей, оставшаяся зона аганглиоза — у 2, выстояние слизистой прямой кишки — у 2, длинная гипоганглионарная зона — у 2 больных.

Все дети, требующие реабилитационных мероприятий, подвергнуты обследованию по разработанной нами методике: пальцевое ректальное исследование, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала с источником освещения по нашей методике (удостоверение на рацпредложение № 1234), баллонная проктография, ирригография с барием, фиброколоноскопия с биопсией участков слизистой оболочки толстой кишки и последующим исследованием их на активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ), гистологическое исследование удаленных во время операции участков кишки.

Ультразвуковое исследование толстой кишки произведено на аппарате (SAL—77А Toshiba) по собственной методике с использованием 1%-го раствора хлорида натрия С

(удостоверение на рацпредложение № 1292, выданное в ЛПМИ). Важное место в обследовании занимала сфинк-теротонометрия с использованием сфинктеротонометра оригинальной конструкции (удостоверение на рацпредложение № 1275, выданное в ЛПМИ), при этом оценивали следующие параметры: порог ректальной чувствительности (ПРЧ), порог субъективной чувствительности (ПСЧ), порог позыва к дефекации (ГИД), порог императивного позыва к дефекации (ПИПД), тонус наружного сфинктера (ТНС), волевое усилие наружного сфинктера (ВУНС).

Применение комплексного исследования в отдаленном реабилитационном периоде позволяло выявить основные причины послеоперационных осложнений органического характера у 40 детей, и у 31 ребенка — функциональные отклонения толстой кишки и сфинктерного аппарата, клинически проявляющиеся в виде частичного энкопреза и запора.

Основным осложнением после операции Дюамеля—Ба-ирова являлась избыточно длинная колоректальная перегородка (КРП), которая клинически проявлялась частичным недержанием кала. Главной причиной избыточно длинной КРП является техническое несовершенство существующих конструкций раздавливающих зажимов, используемых на практике.

В доступной литературе до сих пор нет исследования процесса, происходящего в КРП после наложения раздавливающего зажима при операции Дюамеля—Баирова. Вследствие этого сохраняется множество вопросов следующего плана: почему при прочих равных условиях в некоторых случаях после раздавливания остается избыточная КРП, а у других пациентов возникает полный ее некроз?

В процессе работы нами выявлены недостатки существующих раздавливающих зажимов—невозможность равномерного сжатия КРП всей рабочей поверхностью зажима, а также недостаточная нагрузка на единицу площади сжимаемой поверхности.

Экспериментальные исследования позволяют представить механизм процесса сжатия при использовании зажима новой конструкции следующим образом. При наложении зажима на сформированную КРП шарнирное соединение одной из губок с браншей обеспечивает расположение противолежащих подвижной и неподвижной губок под углом относительно друг друга. Способность данного зажима адап-

тироваться к форме объекта сжатия обеспечивает достижение конгруэнтности сжимаемой поверхности КРП и рабочих поверхностей губок, что способствует более равномерному распределению усилия сжатия по поверхности КРП в базовый момент сжатия.

На основании экспериментально-гистологического исследования и математически обоснованного расчета удалось уточнить механизм возникновения избыточно длинной КРП, а также установить точное время возможного возникновения частичного и полного некроза КРП. Найдено техническое решение этой важной проблемы послеоперационных осложнений.

Использование нового раздавливающего зажима собственной конструкции позволяет обеспечить полный некроз КРП, в конечном итоге избежать осложнений, связанных с избыточно длинной перегородкой, а в ближайшем послеоперационном периоде предупредить пролежни от зажима. Кроме того, в литературе отсутствуют сообщения о том, что раздавливающие зажимы должны быть пронумерованы при техническом выполнении, а при их использовании у детей разного возраста оперирующий хирург перед операцией должен был подбирать зажим визуально, что нередко задерживает операцию или возникает несоответствие подобранного зажима размерам колоректальной перегородки. В связи с этим все зажимы новой конструкции пронумерованы согласно возрастным группам пациентов.

В клинике детской хирургии ЛПМИ использованы и апробированы следующие зажимы по размерам и номерам согласно возрастным группам (табл. 1, 2).

Таблица 1

Размеры зажимов новой конструкции по возрастным группам

Возраст детей (лет) до 1 года 1—3 3- -5 5- -7 7- -9 9— -11 12- -14

Длина губок зажима (мм) 30—50 51—60 61- -70 71- -80 81- -95 96- -105 107— -130

Ширина губок зажима (мм) 10—14 15—17 18- -19 20- -21 21- -25 26- -27 28- -31

Таблица 2

Рекомендуемые номера зажимов для различных возрастных групп при операции Дюамеля—Баирова

Возраст до 1 2—3 4—5 6—7 7—8 9—12 12—15 детей (лет) года

Номер 1 2 3 4—5 5—6 7—8 8—9

зажима

Все остальные осложнения отдаленного периода (длинная культя прямой кишки, выстояние слизистой прямой кишки, длинная гипоганглионарная зона толстой кишки •л оставшаяся зона аганглиоза) были обусловлены технической погрешностью и несоблюдением правил выполнения операции Дюамеля—Баирова.

Все дети в отдаленном реабилитационном периоде о органическими осложнениями (40) подвергнуты повторным оперативным вмешательствам с благоприятными исходами, 31 ребенку произведено повторное наложение зажима новой конструкции на избыточно длинную КРП с хорошими результатами.

В ближайшем послеоперационном периоде с целью восстановления функции толстой кишки и сфинктерного аппарата детям проводились лечебно-восстановительные реабилитационные мероприятия по традиционной методике (диетотерапия, медикаментозная терапия, ЛФК, массаж живота, различные тренировочные клизмы, физиотерапевтические процедуры).

Учитывая, что вышеописанные лечебно-реабилитационные методы были малоэффективными, нами разработан и внедрен новый метод иглорефлексотерапии (табл. 3).

Рациональная тактика при реабилитации детей с болезнью Гйршпрунга прежде всего, на наш взгляд, должна 'базироваться на повышении мобилизационной готовности и эффективности компенсаторно-приспособительных механизмов организма ребенка. В связи с этим должны использоваться методы повышения адаптогенных возможностей, обеспечивающие увеличение неспецифической или перекрестной устойчивости, под которой подразумевается способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды путем

Таблица 3

Методика проведения курса иглорефлексотералии у детей с осложнениями после операции Дюамсля—Баирова

Первый сеанс

канал толстой кишки канал желудка

Второй сеанс

задний срединный канал

ХЭ-ГУ, с двух сторон симметрично ЦЗУ-САН-ЛИ, с двух сторон симметрично

МИН-МЭНЬ, с двух сторон симметрично

точка 81 аурикулярно слева

Третий сеанс

канал селезенки, поджелудочной железы

САНЬ-ИНЬ-ЦЗЯО, с двух сторон симметрично

точка 97 аурикулярно слева

Четвертый сеанс шу толстой кишки

Пятый сеанс

шу мочевого пузыря

Шестой сеанс

задний срединный канал

Седьмой сеанс

задний срединный канал

Восьмой сеанс

канал селезенки, поджелудочной железы

Девятый сеанс

шу мочевого пузыря

Десятый сеанс

канал толстой кишки

ДА-ЧАН-ШУ, с двух сторон симметрично

ГУАН-ЮАНЬ-ШУ, с двух сторон симметрично

СЮАНЬ-ШУ, с двух сторон симметрично

ЯО-ЯН-ГУАНЬ, с двух сторон симметрично

САН-ИНЬ-ЦЗЯО, с двух сторон симметрично

ГУАН-ЮАНЬ-ШУ, с двух сторон симметрично

ХЭ-ГУ, с двух сторон симметрично

поддержания нормальных функций и сохранения между ними динамических регуляторных взаимосвязей.

Оптимальным решением является сочетание воздействия на органы и функции организма, которые испытывают наибольшую нагрузку в связи с воздействием того или иного патогенного фактора. До определенного предела такие возможности представляет рефлексотерапия, применяемая с целью повышения адаптационных способностей — рефлек-соадаптация.

Исходя из того, что иглорефлексотерапия (ИРТ) позволяет воздействовать на местном, сегментарном и общем уровнях, использовали следующие акупунктурные сочетания точек. При частичном недержании кала из-за снижения функции сфинктерного аппарата прямой кишки применяли возбуждающий метод воздействия, а при периодических запорах, обусловленных слабо перистальтирующей гипоганглионарной кишкой, применяли воздействие в точке по каналу «толстой кишки», «желудка», «поджелудочной железы», «селезенки» и точке иннервации толстой кишки. В удобном для больного положении вводят микроиглы в корпоральные и аурикулярные точки, расположенные в зоне сегментарной иннервации. Курс иглорефлексотера-пии состоял из 10 сеансов, по 10—15 минут на сеанс (по возрастным показаниям). Оценка эффективности лечения осуществлялась с помощью вышеописанных методов обследования.

В отдаленном послеоперационном периоде 31 больному с функциональными отклонениями проведено реабилитационное лечение. Основной жалобой этих пациентов было частичное недержание кала, лишь у 4 детей наблюдались периодические запоры.

Проведено два комплекса реабилитационных мероприятий. В зависимости от них больные условно были распределены на 2 группы: первая группа (15 детей) — вначале проведена реабилитация традиционным методом, во второй группе (16 детей) применен разработанный нами метод иглорефлексотерапии.

После традиционного курса реабилитационных мероприятий у 8 детей из 15 получен желаемый эффект, а у 7 — временное улучшение. Больным с временным эффектом через 3—9 мес. и через 1—7 лет проведены повторно тра-

диционные лечебно-реабилитационные вышеперечисленные мероприятия, после чего у 2 детей из 7 получен хороший эффект, у остальных достигнуто значительное улучшение, но полного держания кишечного содержимого не удалось получить. Этим детям первой группы (5) проведена ИРТ по принятой в клинике методике с благоприятным эффектом. Следует отметить, что время страдания частичным энко-презом у этих детей было следующим: у 3 пациентов — до 7 лет, у 2 больных — 5 лет, и у 2 детей'—•2 года, хотя при комплексном исследовании (по всем параметрам) установлено отсутствие органических причин осложнений. Во второй группе больных в качестве метода реабилитации использовалась только иглорефлексотерапия. После первого курса стойкий эффект получен у 13 детей, 2 больным для достижения стойкого эффекта потребовался повторный курс ИРТ (через 6—9 месяцев). У одного больного желаемого эффекта не удалось получить, в настоящее время он проходит лечение у психоневролога.

Динамика показателей сфинктерогонометрни до и после

ПСЧ ппд

до реабили- после реаби- до реабили- после реаби-

н тации литации тации литации

Возраст, ле объем, мл си н я & о. С? га и Й 5 ч а объем, мл | I давление, мм рт. ст. объем, мл | давление, | мм рт. ст. объем, мл давление, мм рт. ст.

5—7 48,6± 44± 38± 35± 76,5± 59,4+ 39,5± 49 ±

±15,3 ±85 ±20,6 ±5,6 ±9,4 ±6,1 ±13,5 ±4,2

8—10 32 ± 29± 25,2± 41± 96,2± 42,8± 70+ 60,3 +

±12,2 ±3,4 ±15,4 ±4,4 ±37,2 +23 ±16,4 ±2,8

11—14 67± 33,6± 63,9± 54± 96± 50 + 111 + 42+

±14 ±8 ±18 ±3,3 ±6,7 ±7,2 + 31,5 ±8,5

Следует отметить, что 7 из 16 больных, которым проводилось реабилитационное лечение ИРТ, ранее неоднократно получали традиционные консервативные мероприятия и лишь только после проведения ИРТ у них удалось достигнуть полного держания кишечного содержимого.

Сущность рефлексотерапии при лечении функциональных нарушений у детей с болезнью Гиршпрунга заключается в том, что адаптогенные профилактические эффекты воздействия на рефлексогенные зоны основаны исключительно на мобилизации собственно функциональных резервов организма, их более полном и адекватном использовании. У всех детей в реабилитационном периоде в отдаленных сроках аноректальный рефле;кс был отрицательным. Результаты обследования до проведенной терапии показали снижение тонуса наружного сфинктера (ТНС) прямой кишки и волевого усилия наружного сфинктера (ВУНС) в среднем на 4%, увеличение объемов пороговых показателей акта дефекации в среднем на 4,1% (табл. 4).

Таблица 4

реабилитации у детей с функциональными отклонениями

пипд ТНС ВУНС

до реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации до реабилитации после реабилитации

объем, мл давление, мм рт. ст. объем, мл давление, мм рт, ст. давление, мм рт. ст. давление, мм рт. ст. си" ь 8 " Я щ Н Ч » И § давление, мм рт. ст.

120± 83± 173± 85,8± 37,3± 76± 55,6± 49,3±

±61,5 ±8,6 ±51 ±10,3 ±5,8 ±7,6 ±14 ±11,3

95,2± 78± 98,2± 86,8± 53,8± 61± 68,8± 62,8^:

±26,6 ±17 ±29,4 ±6,6 ±17 ±16,4 ±12,6 ±9,4

219± 57,5± 250± 70± 51,5± 62,5 ± 47,5+ 53±

±60,5 ±19 ±70,7 ±22 ±20,5 ±24,7 ±22 ±21

При УЗИ толстой кишки до и после реабилитации обнаружено, что диаметр прямой и нисходящей кишок после лечения стал значительно меньше (табл. 5). Проведенный глубокий анализ показал, что функциональные отклонения дольше держатся у детей, у которых супрастенотическое расширение распространялось на ободочную кишку, у них процесс восстановления акта дефекации задержан и требует применения нового метода лечебно-реабилитационных мероприятий — иглорефлексотерапии.

Таблица 5

Динамика показателей УЗИ толстой кишки до и после реабилитации

Диаметр толстой кишки при ультразвуковом

Возраст больных исследовании (мм)

до реабилитации после реабилитации

(лет) прямой нисходящей прямой нисходящей

кишки кишки кишки кишки

5—7 30,4+6,0 39,7+1,7 28,0+2,7 37,5+1,0

8—10 37,3+1.0 27,0 ±3,0 34,0+1,0 25,0+4,2

11—14 36,5+7,1 38,1+6,3 34,1+3,7 36,4+5,2

Отдаленные результаты прослежены у 71 ребенка. Хорошим считали результат (65 детей), если ребенок не предъявлял жалоб, акт дефекации не нарушен, т. е. отсутствует дисфункция толстой кишки и сфйнктерного аппарата, физическое развитие не страдает. При ирригографии с барием или УЗИ диаметр толстой кишки был нормальным или не превышал 10 мм.

Удовлетворительным считали результат (5 детей), когда ребенок жаловался на частичное недержание кала или на запоры, что требовало применения повторных курсов лечения, т. е. у таких детей после лечения наступал временный положительный результат до 2—3 месяцев, а затем вновь наступал рецидив функциональных нарушений.

Неудовлетворительным считали результат (1 ребенок), когда больной предъявлял жалобы на стойкие запоры или энкопрез, отсутствовало восстановление гаустрации при динамическом рентгенологическом исследовании толстой кишки, диаметр нисходящей кишки был увеличен при УЗИ более чем на 15 мм.

Таким образом, представленные отдаленные результаты лечения убедительно иллюстрируют эффективность разработанной нами методики реабилитации детей при болезни Гиршпрунга после операции Дюамеля—Баирова. Вместе с тем, хотелось бы подчеркнуть, что несмотря на то, что ИРТ является эффективным лечением в реабилитационном периоде, мы ни в коей мере не умаляем значения традиционных реабилитационных методов лечения. Рекомендуем и считаем необходимым использование ИРТ при отсутствии эффекта от традиционных методов реабилитации и в тех случаях, когда имеется далеко зашедший процесс болезни Гиршпрунга при большом супрастенотическом расширении толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. После радикальной операции Дюамеля—Баирова при болезни Гиршпрунга у 20,9% детей в течение 2 и более лет наблюдается функциональное отклонение в виде частичного энкопреза.

2. Послеоперационные осложнения и функциональные нарушения чаще отмечаются у детей, оперированных позже 6-летнего возраста.

3. Основная причина частичного энкопреза обусловлена сохранением избыточной КРП.

4. Дети после радикального оперативного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде с функциональными отклонениями нуждаются в адаптационно-восстановительной консервативной терапии.

5. С целью сокращения реабилитационного периода и для достижения желаемого эффекта в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах у детей целесообразно использование нового метода реабилитации — игло-рефлексотерапии.

6. Иглорефлексотерапия как метод реабилитации может быть ведущим способом лечения детей с функциональными нарушениями в отдаленном периоде.

7. При использовании раздавливающего зажима новой конструкции в ходе операции Дюамеля—Баирова значительно снижается уровень послеоперационных осложнений и функциональных отклонений.

8. В отдаленном реабилитационном периоде у детей с болезнью Гиршпрунга для определения размеров толстой кишки в динамике можно использовать УЗИ.

9. Разработанный метод реабилитации и пути снижения послеоперационных осложнений и функциональных отклонений у детей при болезни Гиршпрунга являются эффективными, о чем свидетельствует высокий уровень (96,8%) хороших результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения оставления избыточно длинной колоректальной перегородки после радикальной операции Дюамеля—Баирова, длинной культи прямой кишки и пролежней в аноректальной области необходимо использовать вновь созданный раздавливающий зажим для кишечной стенки нашей конструкции, пронумерованный согласно возрастным группам пациентов (до 1г.—№ 1; 1— 3 года—№ 2; 3—5 лет — № 3; 5—7 лет —№ 4—5; до 9 лет —№ 6; 9—15 лет —№ 7—9).

2. В ближайшем и отдаленном периодах реабилитации при болезни Гиршпрунга детям проводят индивидуальные восстановительные реабилитационные мероприятия, включающие диетотерапию, медикаментозную терапию, ЛФК, массаж живота, тренировочные клизмы, различные физиотерапевтические процедуры. При отсутствии эффекта от традиционных мероприятий показано проведение курса иглорефлексотерапии.

3. Иглорефлексотерапия проводится в удобном для ребенка положении, чаще лежа.'Микроиглы вводят в следующие акупунктурные точки: «толстой кишки», «желудка», «селезенки, поджелудочной железы», точке «спины», на уровне иннервации «толстой кишки» — симметрично; точки выбирают по собственной методике (1—2), корпоральные аурикулярные точки акупунктуры в места расположения сегментарной иннервации (4 01, 36 Е, б 1?Р, 25 V, 4 \70, 26 V, 3 УС) — симметрично. Всего проводят 8—10 процедур, после чего регистрируют динамику состояния больного.

4. В отдаленном реабилитационном периоде у детей с болезнью Гиршпрунга для определения размеров толстой кишки до и после реабилитации вместо традиционного рентгенологического исследования желательно использование УЗИ толстой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новое в диагностике и лечении болезни Гиршпрунга у детей // Материалы 4-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов. — Алма-Ата, 1990. — С. 82—84 (в соавторстве с Г. А. Баировым, В. Г. Сваричем).

2. Выбор повторных операций при болезни Гиршпрунга у детей // Материалы 1-й Республиканской научно-практической конференции детских хирургов Узбекистана.—Ташкент, 1990. — С. 130—• 131 (в соавторстве с В. Г. Сваричем).

3. Временный обтуратор для толстокишечных стом//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1990. — № 8. — С. 113—114 (в соавторстве с В. Г. Сваричем, В. В. Гореловым, Т. И. Баскаковой).

4. Этиологические аспекты кишечной непроходимости при болезни Гиршпрунга у детей // Тезисы докладов 12-го съезда хирургов Дагестана. — Махачкала, 1990. — С. 121—122 (в соавторстве с В. Г. Сваричем, И. А. Комиссаровым).

5. Лечение рецидива заболевания после операции Дюамеля при болезни Гиршпрунга у детей // Вестник хирургии им. И. И, Грекова.—1990. — № 11. — С. 97—99 (в соавторстве с Г. А. Баировым,

B. Г. Сваричем).

6. Ультразвуковое исследование толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.— 1991.—

C. 82—84 (в соавторстве с В. Г. Сваричем, М. Г. Млодик, Н. Г. Ильиной).

7. Морфологические изменения кишечника при болезни Гиршпрунга у детей // Актуальные вопросы патологической анатомии: Сб. науч. трудов. — Харьков, 1990. — С. 233—236 (в соавторстве с В. Г. Шастиной, А. Н. Котиным, В. Г. Сваричем, В. В. Байковым).

8. Результаты применения раздавливающего зажима новой конструкции при операции Дюамеля—Баирова // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1991. — № 6. — С. 153 (в соавт. с В. Г. Сваричем).

9. Ультразвуковое исследование толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей//Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1991.—

6. — С. 153 (в соавт. с М. Г. Млодик, Н. Г. Ильиной).

10. Диагностика и лечение осложнений в отдаленные сроки после операций по поводу болезни Гиршпрунга у детей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. —1991. — №6.— С. 65—68 (в соавт. с В. Г. Сваричем, В. В. Байковым).

11. Осложнения послеоперационного периода у детей с болезнью Гиршпрунга//Тезисы докладов 10 съезда хирургов Белоруссии. Минск. —1991. — С. 266—267 (в соавторстве с Г. А. Баировым, В. Г. Сваричем).