Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Порто-кавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией

рга 0 .

^ РОССИ^§ф& АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ^ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.36.001.85.616-089.86

ЛЕБЕЗЕВ ВИКТОР МИХАЙЛОВИЧ

ПОРТО-КАВАЛЫЮЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертвнэии Научного центра хирургии РАЖ

Научный консультант Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор - Ерамишанцав А.К.

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАЖ, профессор

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор - . Леонтьев А.Ф.

Ведущее учреждение - Московский городской ШИ скорой помою* '

им. °Н.В.Склифосовского

Автореферат разослан " " <004 года.

Защита диссертации состоится " "__1994 года.

в_часов на заседании специализированного Совета (Д.001.29.01)

Научного центра хирургии РАЖ по адресу: 119435, г. Москва, /брикосов-ския пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАЖ

Ученый секретарь • ■ .

специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор • ' Свирмрвския Е.5.

Покровский А.В.

Пугаав А. В.

•';■•-. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пооблст. Общепризнано, что сосудистые порто-ка-оалънь» анастомозы (ПКА) являются наиболее радикальным методом лечения синдрома портальной гипертензии и его омсллжнений. Особенно высоко оценивается роль этой операции в профилактике рецидивов гастро-эзо-фагальных кровотечений СГЭК), несколько ниже - для лечения асцита (Па-циора М.Д., 1954,1984: Углов Ф.Г., 1953, 1979: Цяцаниди К.Н., 1971: Леонтьев А.Ф.. 1983: Blakemore А. H., 1948, 1951: Drapanas Th., 1972: Warren V.D., 1967, 1980: Galambos J.T. el al.. 1976).

В то xa вреия многие аспекты применения метода остаются неизученными и спорными. Так, в связи с отрицательным воздействием редукции портального кровотока на функцию печени, некоторые авторы являются противниками порто-кавалъного иунтирования (ПКЮ у больных циррозом печени,-отдавая предпочтение паллиативным вмешательствам (Акопян В.Г., 1970: Ершов Ю.А., 1976: Conn И.О.. 1990; Orozco U., 1992: Hoffman J.. 1983: №. Conalck P.A., 1992: Inokuchl К.. 1990: Kelly B.E., 1991).

о

Другие, наоборот, являются сторонниками полной (тотальной) декомпрессии портальной системы, отмечая значительное ее преимущество в отношении профилактики ГЭК (Orloff M.J., 1967, 1986: Bismuth H. et al., 1974: Voorfcees A.B. at al.. 1970; Ficher V.E. et al., 1681: Harlav H.A. J., 1986).

Большое распространение получили селективные ITKA, позволяющие осуществлять избирательную'декомпрессию келудочно-селезеночного бассейна, сохраняя при этом воротный кровоток за счет пассажа брыжеечной крови. Однако, как подтвердили многочисленные исследования, в отдаленном периоде при этих анастомозах происходит постепенная "тотализация" портальной декомпрессии и прекращение воротного кровотока печейи за счет развития коллатеральных связей между разобщенными системами (Рябухин H.A. с соавторами, 1985: Вахидов В.В., Назыров Ф.Г., 1986; Малышев

Ю.И., Редькмн Г. А., 1986: Ратнер Г. Л., Борок Б. А., 1990: Warren W.D. 1867, 1980S Langer В. et al.. 1980s Nabseth D.S., 1681: Henderson J.M et al.. 1089).

Все большее распространение при циррозе печени С,Li! J получают пар циальные анастомозы, позволяющие осуществлять частичную декомлресси портальной системы на длительный срок. В то яв время выполнение эти анастомозов сопряжено с большими трудностями в определении разкэрс сосудистым со устьев, необходимых для создания талой степени пор таль ной декомпрессии, которая позволяла бы, с одной стороны, обвспв чить профилактику ГЭК, а с другой - сохранить воротный кровоток и not держание удовлетворительной функции печени. Четкие твсты для peuaw этой дилеммы до сих пор не выработаны. (Johansen К., 1980S Sarfen f.. et al., 1083: Slparo V., 1984: Michael G. et al., 1986: Paquc K.J..1987, 1989: Vane Y. et al., 1990).

Остается нерешенной задача отбора больным для ПКШ, критерии, про; лагаемьв некоторыми авторами часто мало эффективны, иногда трудное! полнимы, а, подчас, их значимость оспаривается другим* иссладовател ми (Береснев A.B., Назаремсо П.Н., 1984.* Пвтросян К А. с соаат.. 196 Malt R.A. et al.,1976: Shattock A.G. et al., 1983: Lacalne F. et ol 1985: Düberneck R.C., 1983).

Что касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то практ чески все авторы единодушны в том, что ПКШ является операцией выбо для этой категории больных, но выполнимость этих операция у взросл пациентов низка из-за отсутствия магистральных стволов портальной си темы , пригодных для анастопозирования. Отдельные сообщения об и пользовании сосудов малых диаметров касаются в основном детей С Jbc тьев А.Ф. с соавт., 1990: Сенякович В.К. 1992: Rosenberg N. et •] 1974: Rosenthal D.. 1979: Foncalsrud E.,1890: Hay J. et «1., 196 Sherlock" S.,1962).

В этоя сзяэи тробуэтся дальнейиво изучзниэ мэможности создания А с сосудами портояьноп систе!Л1 диа.\гэтрои 5-9 мм у взрослым пациэи->а и оиянх.д ии зффэхтизностм з отдалоннои париояа.

В литератур» нот сопоставления результатов порто-каааль.чого иунта-заания с прошваниом аарикозных пен пидазода и етлуд;«» , лолучипдчиы !мболъ!12э распрострднэниэ з на^ай стране.

Приг.одэннья дамньэ оСосноаьзаот актуальность пропаданил Го'.гялчк-¡ого научного исслэдоаанип со слодушрп цоль» и задач?)л .

ИаЛЬ-КЙЭТЫ!. Обоснованно зъборя иэтода портонишальиого ауитнрова-ия у больных с портальной гмпертвнэией и сравнения рзэультотоз данной здихояъной операции с п&ллиатианьы иирургичэсюш зузватэльстгом -рослааниэи варикозном г.эн пищэпода и жлудкя.

1. Оцэнить эффективность различных зидоз ПХЛ-для профилактики ГЭХ 1 болы:«:! циррозом печони на основании изучения дипе\о»си порто-г.тп-!Оч:яга хросообрздзн'ия .стэпени сгрихоэиого расгарэнил глн лиговодл и ■-злудха, а такяз гсдтемкээа.

2. Вшзить закономерности раззития лослголэращдашьм ослом?пииЯ н :этадънуи исяодоэ при различный зидах ПКА у больикн циррозом печени.

3. Изучить влияние' тотального и парциального ПКИ на Зуютцш г.эчэ-:!1, качостзо кизни п зьииваэиость бо льнет циррозом пзчзни, /¡ять гл-.г-1лзкснуа оцэнку отдалэннъм результатам двух эти я Ег.риглтоэ порто-ка-зального вунтирования.

4. Исследозатъ возможность подбора тэстсз для создания пар-циааьнки гностомозоа, позволявши осуцэстзлять докоьг.рчссия портальная сястаьш. достаточную для профилактики ГЭК и соиралявцуэ при зтон пор-то-пэчзночша кровоток у больных циррозом пачани.

5. Изучить возможность отбора больных цлрроэоа пзченн для ПКШ с цэлъп уменьшения риска развития гепато-портальной энцефалопатии и других послеоперационных осложнения.

6. Усовершенствовать технику выполнения ПКА у больных с внепечено ноя портальной гипертенэией и изучить возможность увеличения доли рад кальных операция среди других,применяющихся для профилактики ГЗК.

7. Оценить различные виды ПКА у больных с : ^непяченочной пор тальной гипертенэией с позиции возможности их выполнения.функциониро вания в отдаленном периоде и эффективности для профилактики ГЭК.Изу читъ с этих позиций результаты ПКА,выполненных с сосудами портальной системы малого диаметра/5 -9мм/'.

. 8. Сравнить результаты порто-кавального шунтирования м прошивали варикозных вен пишевода и желудка, у больных циррозом печени, а . токж при внепеченочной портальной гипертензии..

Научная новизну. Впервые выявлены закономерности развития послеого рационных осложнений,летальных исходов и определены пути' их уменью ' кия у больных циррозом печени при различных видах ПКА. Доказана высо кая эффективность парциального порто-кааального шунтирования для про филактики ГЭК.

Детально изучено влияние полной и частичной декоюрессии ' пор тальной системы на функцию печени,качество жизни и выживаемост больных циррозом печени.Доказано преимущество парциального нунтировл кия над тотальным.

Определен метод создания парциальных анастомозов.позволявших осу щаствлять декомпрессию портальной системы,достаточную для профилакти ки ГЭК и,в то же время,сохраняющую кровоток по воротной вене,поддерни ваюшия удовлетворительную функцию печени.

Дан анализ зависимости результатов применения различных варианто! порто-кааального иунтирования при иирроза печени от исходного нааро логического статуса больных vtморфологического состояния печени. Опре делены критерии, позволяющие проводить отбор больных для. порто-ка-вольного иунтирования с целью улучшения результатов этого хирургичес кого вмешательства.

Усогэршкгггсэена тэмшха эыюлнэима порто-хтлдльмш сиастоизоэ при ВПГ.зпэрвкэ прн&зжэны двойню ПКА.Это.нарпду с жпользоааниоы мг-гзнтэ энутрзииэа ярэпюл оэна з качастаэ аутотрансп^снтгнга, позволило знгстоиэзироаат» сосуда портальной систэ^ уют. о го диа&этра, ргсполотан-ны» иа болъту расстоянии от хазальиых сосулоэ.н том ссикм, гначи-Тэльно угэличмтъ процэнт Eiiioj)HHi»CTîi syinvpyuçt:« опэргзццп.

fia сааоы большой опыта у ззрослих Полыми доказана зысокая зф£эгс-т::з>;ость порто-;сгзального эунтмрования при ЕПГ.

Dnapsta прсеодзна сразнитэлъная оцэихл нэлосродственныи а отдалзи-!1*эГ результатов порто-казального зунтиропалия и прошения всрихозныи сэн глгдсода и ^глудха у больным с портальной гипэртэнэиэп.

Рг>пктнцзс>с»я уд.чностк Ж основании нэучэния зялонокзрностэл раэ-п',гп!л послоопэрациоина* ослоянанмя и лзтальныи исиодоп, з тевсэ :шм-плзхского иссдздо&снил злнякнэ тотального я парциального парто-ха-2xiыюго зуитеровэюя ¡¡а фунхци» пэчени, хачэстзо кизки- и зыхаагз-

ЬЗЗСТЬ бОЛЫШХ ОПрЭДЭЛОН ПрвХТИЧЗСХИЯ ПОДХОД К ЗЙЗору ¡лггодз 'jyHTOpa-

у йольных ЦГН

- полиьа отказ от ток сидоэ ПКА при которая осузсгаляэтся то-талъноэ зунтнроааниэ портальной систз!,^."

- лрэдлочтатольиой аачолнэниэ парциального сллэно-рэипльного сэшс-тошэа "бок э бок" или Н-тагл;

- иггграопэргздонноэ иссхвдоааниэ осиоанк< похпзотэлэп порто-пэчэ-! ¡очно л геиодангааяси и сбъэца порто-кйзалыюго аунтнрованмя для ебэспэ-чэния создания парциального аунта оптимального раэбора:

- отказ от остального сплэио-раналького анастомоза при глубокой респолоявиии сзлэзоночиоя даны з толцз подаэлудочнол кздзза.

Разработаны и Екэдрэни а гшшичэсхую прахтаху наийомэ инфориэтаа-

гэтоды изучения порто-пзчаночноа гемодинамики для опрододания oftteua порто-казального аунтароаания и стзпони порталмяй декоипрзссии.

Показана вакная роль доопэрационного изучения шрфологми пзчзни и

неврологического статуса больных при отборе кандидатов для порто-ка-вального шунтирования. Доказано, что активный воспалительный процесс в печени и наличие латентной энцефалопатии является отрицательными мэ-мэитоми, во многом предопределяющими неблагополучны^ исход операции.

При ВПГ доказана возможность увеличения доли радиклльных операций до 70% при усовершенствовании техники выполнения ПКА, использовании сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрансплантата и двойного шунтирования с сосудами портальной системы малого диаметра /5-емм/.

Определено, что наиболее часто выполнимым и достаточно эффективным для профилактики ГЗК при внепеченочной портальной гипертвнзии является мезентврико-каваль.ный анастомоз Н-типа.

Доказано преимущество парциального по рто-клвал ь но го шунтирования у больных циррозом печени и максимального шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии перед паллиативным прошиванием варикозных вен пишевода и желудка.

Положения, выносимые на защиту.

1. Все виды ПКА высокоэффективны в профилактике ГЭК у больным цирро зои печени. В то ко время парциальное шунтирование имеет значительное преимущество над тотальным по показателям, отражавшим функцию печени, качество жизни и выживаемость этик больных.

2. Для определения степени портальной декомпрессии и создания оптимальных парциальных онастомозов у больных циррозом печени необходима иьгтраэ пе рацио иные измерения основных показателей порто-печеночной гемодинамики и объема порто-кавального шунтирования с помощью ультразвуковых, рентгенологических и импедансных методик.

3. Для улучшения результатов порто-кавальноп) шунтирования 1 больных циррозом печени следует проводить доопёрационное исследовани« морфологии печени и неврологического статуса пациентов для выявление прогностически неблагоприятных признаков, при наличии которых от это-

го типа операции следует отказаться.

4. Для увеличения процента радикальных операций и улучшения их результатов у больных с ВПГ целесообразно использование элементов микрохирургической техники при выполнении сосудистого шва, сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрансплантата при Н-образных и 2-х анастомозах, а также сосудов портальной системы малого диаметра (5-0 им) для порто-кавального шунтирования.

Апробация работу. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1-ом, 2-ом, 3-ви, 4-ом Всесоюзных симпозиумах по проблеме портальной гипертензии (Мэсква, 1974 год: Ташкент, 1979 год: Ереван, 1984: Ташкент, 1988).

XV Объединенном пленуме правления Всесоюзного и Молдавского 06149с-тва хирургов (Кишинев, 1976 г.).

V Съезде хирургов Молдавской ССР (Кишинев, 1979год).

XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981 год).

Городской научно-практической конференции ШИ Скорой Помощи им.КВ.СклиФосовского (Москва, 1981 год).

Научно-практической конференции ГКБ N 20 (Мэсква, 1081 год).

Выездной сессии АЖ СССР (Горький, 1981 год).

XVIJ Научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 112-й годовшине со дня рождения В.И.Ленина (Ульяновск, 1982год).

III Научной конференции молодых ученый (Москва, 1983 год).

Симпозиума с участием иностранных срециалистов "Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости" (Мэсква, 1988 год).

1-ой Региональной научно-практической конференции (Андижан, 1989 год).

Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 1990 год).

Всесоюзной конференции: Новые методы функциональной диагностик«, (Мэскаа, 1990- год).

Международном симпозиума "Применение Нэрмазе в клинической практика" (Москва, 1830год). ,

Совместном заседании областного общества хирургов Тульской области и ВПК АЖ СССР СТула, 1990 год).

X Съезде хирургов Белоруссии (Ишск, 1991 год).

Гастро-знтерологической секции терапевтического обтства Москва (Москва, 1981, 1994 Г.Г.).

Хирургическом общества Москвы и Московской области (Мэсква, 1981, ' 1962, 1993г.г.).

Публикации; По тема диссертации опубликован но 49 почетных работ, ь том числе 5 в иностранных журналах: защищено 1 авторское свида-твльство на изобретение и разработано 3 рационализаторских предлокэ-ния.

Реализация результатов работы. Разработанные принципы выборе . катода порто-кааального шунтирования и новые аспект* технического выполнения этих операций у бальных с портальной гипертензией внедрены в повседневную клиническую практику отдаления абдоминальной хирургии и портальной гипертензии ПК РАЖ СГор. Клиническая больница N 20), отделения плановой хирургии ЖИ Педиатрии РАЖ.

Нате риалы диссертации включены в лекционный курс кафедры хирургических болезний N 2 i-лечебного факультета ЖА им. И.И. Сеченова и Цикла повышения квалификации врачей ШХ РАЖ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах ва-винописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литераруры. Изложение результатов исследования иллюстрировано рисунками и таблицами. Список литературы включает - работ отечественных и иностранных авторов.

Хдрактеристика этнически« наблюдений, методов операций и исследований*.

В основу работы положены результаты обслодования 516 больным с портальной гипвртвнзиай, которые были оперированы в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертенэии РАЖ С20 ГКБ) с 1969 по 1893 г.

Среди пациентов, проведших обследование и лечение, у 209 было заполнено порто-кавольное шунтирование (основная группа): у 100 был цирроз нэчэни, у 109 - внепеченочная портальная гипертензия: 201 больной оперирован в плановом порядке, 8 - в экстренном. Полученные даннь» сравнивались с результатами паллиативного хирургического вмешательства - прошивания варикозных вен пишавода и желудка у 307 больных (114 - цирроз печени, 193 - внепеченочная портальная гипертензия), опзрираванньам а плановой порядка (контрольная группа). В обеих группах преобладали лица иолодого, трудоспособного возраста. Показанием к хирургическому лэчэнио являлось наличие рецидидов ГЭК.

При наличии исходной пэченочно? ид» сердечной недостаточности у больных циррозом печени ыы отказывались от планового нирургического лэ-чзния. Таким пациентам производилось эндоскопическое склерозировониэ варикозных вен или проводилось консервативное лечение.

Из 209 пациентов основной группы 85 (41Х) ранее были ужа оперированы в связи с рецидивами ГЭК;:им было выполнено 123 опорации. В контрольной группе ранээ по поводу портальной гипертензия было оперировано 253! больных.

Всего выполнено 26 видов ПКА: 10 при циррозе печэни,23 --при' внепэ-ченочной портальной гипертензии (7 видов анастомозов выполнялись при обеих патологиях).

При циррозе печени выполнялись 5 основных вариантов ПКА:

1. Прямые порто-кавальные анастомозы (ППКА) в 3-н вилах:"коней • бок", "бок в бок" и Н-типа.

2.Проксимальный сплено-ренальный анастомоз СПСРА) - с удалением селезенки или без удаления селезенки.

3. Дистальный сплено-ренальный анастомоз (ДСРА). .

4. Сплено-ренальный «настомоэ СCPA) "бок в бок" и Н-типа.

5. Мззентерико-кавальныя анастомоз (ЖА) "бок в бок" и Н-тила.

При первых трех вариантах ПКА выполнялись максимальные размеры со судистых соустъев. Причем при ППКА и при ПСРА осуществлялась полна декомпрессия портальной системы с прекращением воротного кровотока, при ДСРА - селективное шунтирование из нелудочно-селеэеночного бассвй на с частичным сохранением кровотока по воротной вене.

При CPA и МКА "бок в бок" и Н-типа мы стремились осуществить час тичное шунтирование портальной системы и ограничивали размеры сосу дистым соустьев приблизительно диаметром в 10 мм, рекомендуемым в ли тературе для парциальных анастомозов. .

Таким образом, по механизму и степени портальной декомпрессии вс анастомозы у больных циррозом печени были разделены на две болыа группы: в первую (тотальное ПКЮ в клочены все ППКА,. ПСРА, а также G и МКА "бок a бок" и Н-типа в тек случаях, когда, несмотря на наше стремление создать парциальные ПКА, последующие исследования показал! что нам это не удалось, было отмечено прекращение воротного kpobotoi в связи с полным шунтированием портальной крови в кавальную систем во вторую (парциальное ПКЮ включены все ДСРА, а также CPA, ЖА "бок бок" и Н-типа в тех наблюдениях, когда наши исследования воротно кровообращения показали частичность произведенной декомпрессии по тальмой "системы и сохранение воротного, кровотока. .

При внепеченочной портальной гипертензии большое количество вариа тов анастомозов объясняется разнообразностью ангиоархитектоники с ре витием широкой сети коллегералей и отсутствием магистральных ствола

тортальной системы. Во веек случаях мы стремились к осуществлению мак-:имальной декомпрессии. Внедрение' элементов микрохирургической техники с применением операционных линз, дающих 2-3 кратное увеличение, специальных инструментов и монофильных нитей 5/0-8/0 на атравматичес-коп игле улучшило прецизионность сосудистого шва. Это, наряду с использованием сегмента внутренней яремной вены • в качестве аутатрансплантате, позволило выполнить В-образные и двойные ПКА с сосудами малого диаметра С5-9 мы).

Для достижения максимальной декомпрессии проксимального и дис-тального отделов анастомозируемого сосуда портальной системы мы отдавали предпочтениё^анастомозам "бок в бок" и Н-типа с выполнениям максимально возможно больших сосудистых соустьев. В отдельную группу выделены больные, у которых ПКА выполнялись с сосудами портальной системы диаметром 5-9 мм.

У всех больных основной группы нами, оценивались послеоперационные осложнения, летальность; динамика портального давления, степени варикозного расширения, вен пишвода и желудка и состояния слизистой оболочки в этой зоне: изучались объемные кровотоки в анастомозируемых сосудах и объем порто-кавального шунтирования. В отдаленном периоде (больше 6 use.) кроме клинической эффективности шунтов с повторными эндоскопическими исследованиями изучалась; проходимость анастомрэов, размеры сосудистых соустьев, дальнейшая динамика портального давления, проходимость воротной вены.

Влияние различных вариантов ПКЫ на течение цирроза печени мы оценивали по динаййка функционального класса по Чаялду-Туркотту, асцита, наличию и.тяжести хронической гепато-портальноа знцёфалопатии (ХГПЭ); также учитывалась трудоспособность, выживаемость больных и динамика морфологической картины печени.

В целом, с учетом всех вышеперечисленных параметров, отдаленные результаты комплексно- оценивались квА хорошие', удовлетовритёлънь» и неу-

дослэтБвритвльныз.

При Щфрозо печени хороший результат считали при сочетании следую кик денных: е) значительное уъкзиыиэнис или исчгзиоьенка варикозньгг ьз к отсутстеиз рецидивов ГЗК: б) отсутстсио клинических проявлений зкцз фалопатии и признаков печеночной недостаточности; в) сохранение тру доспособности.

Удовлетворительном:". _ считали наблюди ни к при: в) незначительно умзнъшэнии степени варикоза к отсутстьш1 рвцкдиьоЕ ГЗК: б) наличи признаков печеночной недостаточности и энцефалопатии легкое стспсн тяжести, поддавшихся консервативному лечении: с) возможна потеря тру доспособносткг г) сызрть от прогрессировали!; цирроза печени и пзчгна^ иоп недостаточности более чаи через 10 лат.

Нзудослатсорктельньгм результат считался при возникносат» рецкд! сов ГЗК или отсутствии по .по китель кап дина&мки столонк сарикоза, в тег кз при Биргшзиной энцефалопатии и развитии печеночной нсдостотошяс те, нзекотря на исчсзноеониэ варикозни: ьск и кроите чениг; из них.

При ВПГ хороши считался результат при вырежзиноя полокитслькой е наьа<ка сарикоза вен пг.шэвода и кэлудкя, отсутствии рзцидигое ГЗ! удовлетворительным - при уизрвнной полоккгельной динамике варикоз: отсутствии роцидиоос ГЭК, стенозироведик ПКА: каудовлзтсорктолыкл! при сохранения праг-исг: ста пек;: вариказа, пр;; угроза или наличии ГЗ«'..

В контрольной группе оценивались с блюкйкп: послеоперационном п. риодег летальность «"осложнения, в отдаленной - наякчиэ рецидагвоа ГЗ трудоспособность, бкл-.йЕеиость к пркчкиа огзрте.

Для рацэниг. пастослонны:; задач пошгдо изучокиг.кстсшсза к проезд кия обшгклиничаских ызто^ос кссяздоЕашя, неаа! использовались сп циальнкг истоды обслздосания больно:: злактрознцэ4адогра4:ш, ультрс вуковая компьютерная доппларсохография, иктраог.арга£:окнск допплгрсок графи я, определение крееотоков из то дои .разЕсдзния здектрокшоденсн индикаторов; изучение центральной гс!од:<кс^ш1 с поша&ю кдеркого ст

тоскопа "BIOS" США: прямая и возвратная сплено- и ыезентерико-портог-рафия, прямое зондирование ГЖА с ангиографией и измерением давления интраоперациоиная и повторная пункционная биопсия печени в отдаленном периоде, изучение неврологического статуса больных.

Основные резуътаты собственных исследований. Изучение данных ближайшего послеоперационного периода у больных циррозом печени показало существенную разницу в непосредственных результатах после различных видов ГКА (табл.1).

Таблица N 1.

Результаты порто-ковального шунтирования у больным циррозом печени в ближайшвм послеоперационном периоде.

I-1-г

|Вид ГКА I Общее

| (кол-во

| |бол-ых

I I

I Г Н

Вид осложнения (кол-во больных)

т-г—I-г

Панкреа-(Тром- | |Острая |Пэченоч.|Дру-тит |боз ПКА|ГЭК|знцефа-|недос- |гие I | |лопатия|таточн. |

I

Умер-|Выпи-| ли |саны

I I

+

+

ПИКА 1 11 0 1 1 1 1 1 9 1 V 1 0 4 1 7

ПСРА 1 27 6 1 5 1 5 | 4 1 2 1 б 8 1 19

ДСРА | 22 6 1 в 1 5 | 1 1 0 1 2 6 1 16

ККА 1 ю 0 10. 1 2 | 1 1 1 1 з 2 1 8

CPA I 30 0 1 0 1 1 1 3 1 1 1 2 2 I 28

I t I ВСЕГО 1100

12

I 12

I I 114 I

_1_L

18

11

ИЗ

Острый послеоперационный панкреатит отмечен у 12 больных только при ПСРА и ДСРА, т.е. после операция, требующих мобилизации селезекоч'.'ой вены по всему периметру на большом протяжении (4-5 см). Лонное асмх-

нвнив почти всегда (11 больных) сопровождалось тромбозом анастомоза и очень часто (10 больных) рецидивами ГЭК. которые явились основной причиной послеоперационной летальности в этой группе больных.

В последние 5 лет мы на наблюдали панкреатит и .тромбоз ПКА из-за полного отказа от ПСРА и уменьшения количества ДСРА в связи с уточнением показаний к этому виду анастомоза. В настоящее время мы отдаем предпочтение CPA "бок в бок" или Н-типа, которые, не требуют значительной мобилизации селезеночной вены, а ДСРА выполняем только при поверхностном расположении селезеночной вены относительно - поджелудочной железы.

При ППКА главным осложнением и Основной причиной послеоперационной летальности явилась печеночная недостаточность и острая . гепато-портальная энцефалопатия, процент которых был значительно выше, чем при других видах анастомоза. Данный феномен, на наш взгляд, объясняется полной (тотальной) декомпрессией портальной системы, осувдствляемог непосредственно из воротной вены и прекращением притока венозной - крови к печени. При сохранении воротного кровотока, которое мы констатировали у пациентов с ДСРА и у большинства с CPA и ИКА "бок в бок" t Н-типа (парциальное ПКШ), печеночная недостаточность и энцефалопаггш развивались значительно реже. Послеоперационная летальность при CPj "бок в бок" и Н-типа составила 6,7%, что намного ниже, чем при други: ПКА.

Поскольку, как показали наш исследования, развитие острой гепа то-портальной энцефалопатии нередко предшествует латентная энцэфалопа тия,. представляет несомненный интерес изучение прогностического знача кия этого симптома. Из .23 специально обследованных невропатологам больных циррозом печени латентная энцефалопатия была выявлена у 5. всех этих 5 пациентов после операции развилась острая гепато-пор тальная энцефалопатия, причем это произошло как при ППКА, так и пр парциальных анастомозах. В то же время при отсутствии латейтноя энца

фалопатии острья ее проявления развились у б из 8 больных с ПИКА и лишь у одного из 11 пациентов, которым выполнялись парциальные CPA. Около половины пациентов с острой гепато-портальной энцефалопатией умерли в ближаямем послеоперационном периоде, у выживших в отдаленном периоде развилась ироническая энцефалопатия о тяжелыми клиническими проявлениями.

Таким образом, выявление исходной латентной энцефалопатии может служить противопоказанием к выполнению шунтирующих операция в связи с, практически, 100% вероятностью развития острой гепато-портальной энцефалопатии в послеоперационном периоде.

Другие послеоперационные осложнения не были столь специфическими и встречались в отдельных наблюдениях.

При всех видах ПКА сразу после выполнения анастомоза отмечено достоверное снижение портального давления, при этом, наименьший непосредственный гипотензивный эффект был отмечен при CPA "бок в бок" и В-ти-ла (18Х от исходных данных),т.е. в той группе, в которой у большинства пациентов С83Х) удалось создать парциальный анастомоз.

Нзсьатря на то, что существовала прямая зависимость между размерами анастомозов, объемом порто-коваль но го шунтирования и степенью снимания портального давления, нам не удалось выявить достоверных гемодина-мических признаков, позволяющих осуществить декомпрессию портальной системы, достаточную для профилактики ГЭК и, а то же время, сохранить воротный кровоток в объема, необходимом для поддержания удовлетворительной функци печени. Попытки ориентироваться при этом на динамику портального давления, определенные размеры сосудистых соустьев и объем порто-кавального шунтирования оказались неэффективными.

пришли к заключению, что единственным достоверным спдсобом определения парциальности ПКА является или непосредственное определение сохранности воротного кровотока во время операции, или опосредованное его вычисление после измерения кровотоков в анастомоэируемых сосудах

до и гюсл;,' выполнения ПКА.

В связи с вышеизложенным ми считази неправомерной ориентации большинстна исследователей. выполняющих парциальные анастомозы на оп-редоленнья размер сосудистых соустьев С8-12 las), т.г,, при этой uosno получить кок тотальное ГШ.'. так и парциальное, но недостаточное для профилактики ГЭК.

Контрольное эндоскопическое исследование больных перед выпиской показало, что у большинства пациентов откачана пелохелтельнап динамка, вирахавшаяся в умэньшмии степени варикоза и улучшении состояния оболочки гастро- эзофагальнов зоны при всех видах ПКА. При этом, по нашш данный, непосредственное снижение портального давления на 25Х от исходит показателей или получение объема порто-кабально го ыуитированиг. в 800 мл в 1 ьшнуту и более, дала при меньшой снижении величины портального давления, обеспечивает регрессию варикоза пиша вода и юлудкд и , как показало дальнейшее наблюдение за этими больными, - профилактику ГЭК.

Из 78 больных циррозом печени, выписанных из стационара посла ПКЕ, отдаленные результаты изучены у 67. У двух пациентов били малы -срок! наблюдения для оценки отдаленного периода, а о 0 - информации получить не удалось (табл.2).

Таблица N 2 Отдаленные результаты порто-капольного шунтирования у больных циррозом печени. •

Г — 1 Вид I ПКА 1 1 1 1 1 I | Выпи-1 |саны ! 1 | Изучены в отдал, периоде 1 |Кроаотеч.|Пэченочн. |из ВРВ (недостат. I ох_! IДругих| I причин| 1 I ..... --" 1 Живы |

1 1ППКА 1 1 1 7 | 7 1 1 0 [ 1 4 1 1 1,0 | 3 I

1ПСРА 1 19 I 13 1 2 1 6 1 1 1 4 1

| ДСРА 1 16 | 15 1 2 1 з 1 0 1 Ю I

|ЖА 1 8 | 8 I 0 1 0 1 о | 8 I

[CPA 1 28 | 24 1 .1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 I

( I 1 |ВСЕГО| 78 | ■ 1 1 67 1 1 5 1 1 14 1 1 1 2 | t ..... г.. 45 | >

Основной причиной смерти в отдаленном периоде явилась печеночная недостаточность, причем, при ППКА и ПСРА от этого осложнения умерли 502 наблюдавшихся больных, из которых 35% - в течение первого года. При других видах ПКА от этой причины умерли лишь 8,5* пациентов. Безусловно данное отличие в результатах было связано с разницей в механизме портальной 'декомпрессии. При первых двух типах анастомозов, осуществлявших тотальное шунтирование портальной системы, прекращение воротного кровотока сказывалось отрицательно на функции печени, и, если эти больные переносили ближайший послеоперационный период, то в дальнейшем большинство из них умирало в короткие сраки от быстрого прогрессирования печеночная недостаточности.

Сохранение воротного кровотока, которое мы отметили у большинства пациентов с ДСРА, CPA и МКА "бок в бок" и Н-типа, способствовало поддержанию удовлетворительной функции печени.

-Г8-

Лишь у 4 из 67 наблюдаемых в отдаленном периоде пациентов с март» наступила от рецидива ГЗК, у всей этих больных развился тромбоз ПКА. Ещэ один пациент умер от рецидива кровотечения из варикозных вен пине во да после разобщения ПСРА в связи с выраженной энпефялопатией.

У всех 63 больных с функционирующими анастомозами в отдаленном периоде отмечено исчезновение или уменьшение до 1 степени варикоза пивр-вода и иелудка, улучшалось состояние слизистой оболочки гастро-эзофа-гальной зоны за счет уменьшения воспалительных и трофических изменения

Вышеприведенные данные безусловно свидетельствуют о высокой эффективности всех видов ПКА в профилактике ГЭК.

Сопоставление эндоскопических данных с ангиографическими и ультразвуковыми методами исследования проходимости анастомозов показало,. что ранее перечисленные положительные сдвиги в эндоскопической картине, отшченные у больных в отдаленном периоде, безусловно доказывает хорошую функцию анастомоза и вполне достаточны для подтверждения этого факта.

Измерение портального давления через 2-6 лет после операции с помощь» ангиографических исследований у 14 больных показало дальнейшее его достоверное снижение еще на 182 по сравнению с интраоперационньа* данными. .

С учетом приведенных данных можно с определенной степенью достоверности прогнозировать окончательный результат портальной декомпрессии I отдаленном периоде в виде дальнейшего снижения портального давление приблизительно на 15-20% по сравнении с интраоперационным снижением.

Влияние двух вариантов ПКШ на клиническое течение цирроза печени * качество жизни больных цы оценили по динамике комплексного показателе исследования функции печени по Чаялду-Туркотту (рис.1), асцита, наличию и тяжести хронической гепато-портальной энцефалопатии, а также трудоспособности и выживаемости этих Ьациентов.

Рис.

Щ Динамка функционального класса по Чдялду-Туркотту при тотальном и парциальном ПКШ.

до ПКШ

17

посла 1Ш

II

ЛВС

9

У/Ш

ш

ш

ЛВС

1 группа

до ПХШ

посла ПКЙ

21

17

|

Ш

I

17

г\

V7/

I

I

223_

А В С

А 8 С

2 группа

А, В, С - функциональная класс по Чаялду-Туркотгу. Цифрами указано количество больных.

Как видно иэ диаграмм в 1 группе (тотальное ПКШ) отмечена явная отрицательная динамика с многократным увеличением числа больных функционального класса "С", соответствующэго декокпенсированной стадии цирроза печени. При парицальном шунтировании (группа 2) имеется лишь незначительная отрицательная тенденция перехода больных иэ комп%сированно( стадии в субкомпенсированную.

Динамика количества больных, имеющих асцит, была отрицательной прь тотальном ПКШ (с7 до 12), а при парциальном шунтировании - положительной (с 17 до 12).

Почти у 80% больных первой группы в послеоперационном периоде; развилась хроническая гепато-портальная энцефалопатия, причем более чем I половине наблюдений отмечалась 2 и 3 стадия данного осложнения, прк которых теряется трудоспособность, необходимо строгое соблюдение диеты и медикаментозное лечение. Двум из этих больных через 1 и 1,5 год« после ПСРА пришлось разобщить анастомозы в связи с тяжелой энцефалопатией и полной деградацией личности. Во второй группе энцефалопатия I отдаленном периоде развивалась намного режа (18,92) и в более легко! форме.

Трудоспособность в первой группе удалось сохранить после операции 1 30% наблюдаемых больных, во второй группе - у 842. Причем можно отметить, что если до операции основной причиной инвалидности были рецидивы ГЭК, то после ПКШ - печеночная недостаточность и энцефалопатия.

Изучение выживаемости больных циррозом печени после шунтируиви; операций также показало заметное различие двух рассматриваемых групп Так, если в 1 группе 43% наблюдаемых больных умерли в тачание первьс двух лет после операции, то во 2 группе - 80% пациентов пережило . 2-; летний рубеж и продолжают жить в настоящее время. .

Таким образом, по всем рассматриваемым показателям, при пар циальном шунтировании мы получили результаты лучше, чем при тотально

<Ш. Обитая оценка отдаленного периода показала неудовлетворительные эзультаты у большинства больных С632!) первой группы, хороший ре-ультат при тотальном шунтировании был получен лишь у ИХ пациентов. В э га время во второй группе хороший результат получен у 74 X наблю-взмых больных.

Ретроспективный анализ результатов лечения 49 больных циррозом печв-и с учетом исходного морфологического состояния печени и типа ПКШ оказал, что окончательный результат лечения в определенной степени ависит от активности патологического процесса в печени. При низкой сходной степени активности цирротического процесса положительные рэ-ультаты были получены чаша (75)0, чем при высокоактивном циррозе пэ-ени (46Х). Причем, при парциальном ПКШ и низкой активности, мы не аблюдали неудовлетворительных результатов; При высокой степени актив-ости ¡цирроза печени положительные результаты наблвдались и при то-■альноы шунтировании (2 из 5 больных) и при парциальном ПКШ (4 из 8).

Проведенное нами морфологическое исследование печени с помощью пун-дионной биопсии в отдаленном периоде у. 14 больных циррозом печени, юренесших ПКШ. с благополучным послеоперационным течением показало юложительную динамику у большинства из них. У 9 морфологами констзто-ювано явное снижение признаков активности воспалительного процесса а ючени (исчезновение некрозов гепатоцитов и уменьшение лимфоидно-клэ-гсчной инфильтрации), у двух - морфологическая картина соответствова-1а дооперационной, и в трех наблюдениях качество пункционных препарата не позволило оценить патологический процесс в печени. Положи-гельная динамика патологического процесса в печени отмечена как в группе с парциальным ПКШ (5 иэ 6), так и при тотальном шунтировании (4 13 5). * '

•

Полученные д&нниэ, на наи взгляд, свидетельствует на только о eos кости доопарациоиного исследования морфологии печени с целью отбор больных с мзнъией степенью операционного риска, но и доказысасгг во: иакностъ положительного влияния ПКШ на патологически процесс в печ: ни. Нзбольшя опыт подобный ноблздений, отсутствие прижизнокньм иорфс логических исслодованил при неблагоприятной послеоперационном тече нии не позволяют ниц делать вывод о благотворной влиянии того или иш го вида парто-кдЕОльного шунтирования на цирроз печени, однако, с< факт возможности такого воздействия интересен и требует дальнзйкз! более подробного исследования. '■....''•

Таким образом, оценивая в целом результаты различных ГСчА у больн циррозом печени, ш пришли к. заключению о безусловном прзиыутаст парциального ПКШ над тотальный шунтированием портальной систем, учетом приблизительного равенства с исходном состоянии больниц оба расскятривазыык групп столь сущзстЕонлоз различие в результатах шж связать только с разницей в механизм и степени портальной деко&апрз сии, с сохранением или полным прекращением воротного кровотока точги Тотальное ПКШ у большинства больных приводит к развитии и быстрс прогрессировали«} печеночной недостаточности, острой и хронической г патопортальной энцефалопатии и, в целой, к неудовлетворительным кзгк родственный и отдаленным результатам. В то кэ вреда, частичная гк тельная декомпрессия, осуществляемая с поиоцью парциальных ohoctoi зов, не оказывает столь отрицательного воздействия на функцию, паче: обеспачиаая хорошую профилактику ГЭК. Наилучшим анастомозом, по . на данным, является парциальный CPA "бок в бок" или Н-типа. Этот вид не требует значительной мобилизации селезеночной вены, сохраняет п сом брыжеечной крови в печень, необходимой для ее.функции и обеспо воет хорошую профилактику ГЭК, т.е. это колотравматичный и наибо Физиологичный вид парто-кавального анастомоза.

Сравкекиа нспосродстсвнньм результатов ПХИ к проииввния варккозких сан пииэвода и калудка показало, что рецидивы ГЗК в блккяяикм послео-пзрационном периода ча^з наблсдались при ГКА С14% против 9,6Х), а количество пшяно-ссптических осложнений, наоборот, в три раза чащэ неб-лздалось при просшским саригсозних еен. Интересно отмэтитъ, что но-сттрл на то, что ПКЫ Еизыг?сзт знечитальнуа перестройку порто-печеноч-ггап пзгадинелшч и является более тяизлкм и травматичным хирургическим епяпзтольство« по сраянонлп с расс!.¡зтри и еемьгл паллиативным, явле-1|йп псчаночноЯ ка достаточности ноСлодамсь при нем несколько рекз, чем при прогавании сен (11% протип 10,7%), Возгакно, этот фзноинн иоию обглотггь больпш количастсои тякзлых гнойно-септических осло>йнений при паллиативном вюваголъстЕе, которые отягощали послеоперационный паркоя и, безусловно, отрицательно сказывались на функции печени.

ГЬсхэопзрацискнал лзтальмость при парциальной ГШ (15%) приблизительна соотсзтстиоЕЗда этоиу показатели при протпоиии варикозных вен (16,73!) и бала значительна к'упз лри тотальной порто-кавальном иунткро-веши (ЗОХ).

ГЬи сопостааяснки отдаленных разультатов кзкно откатить болъшуя эф-Сзктисность ГТ'Л в профилатгипо ГЗК, рецидивы кровотечений посла ыунти-рукдчк операция были опичаны лиаь у 7.5Х ксблюдазнш больных и только при наруыэнин проходимости анастошза, а тр про «я как, при прозвании варикозных сен - у 37%. Причем 13 пациентов из 37 умэраих после пал- , хиативкого омзватальстаа ушрли непосрздстсокко от рецидивов ГЭХ.

Оснозноп кз причиной С1ярти в обеих сравниизешх . группах явилась пзчаночная недостаточность. При тотальном ПКШ это ослоямение привело к латолъноиу исходу 375С наблюдазмын' больных, при прошивании варикозных езн - 303!, а при парциальном ПКШ - 103!.

Гепато-портальная энцефалопатия при паллиативном вмешательства практически не наблюдалась, в то время как, при шунтирующих операциях, как было отмечено, она диагностировалась довольно часто при тотальном ПКШ и значительно реже при парциальном ПКШ..

Трудоспособность удалось сохранить у 26Х наблюдаемых больных.послв тотального ПКШ, у 40% - после прошивания варикозных вен и у 65% - после парциального шунтирования портальной системы.

При сравнении выживаемости также наилучшие результаты были получены в группе с парциальным ПКШ и приблизительно одинаковые при то-., тальном шунтировании и прошивании варикозных вен пищевода и желудка. Таким образом, сравнение двух вариантов ПКШ с прошиванием варикозным вен пищевода и желудка показало, что парциальное шунтирование по большинству параметров имеет преимущество над рассматриваемым падлиа-тивным хирургическим вмешательством. Тотальное ПКШ, за исключением эф-, фектавности в профилактике ГЭК, уступает по большинству показателей прошиванию варикозных вен в связи с отрицательным влиянием на функцию . печени.

Внедрение ранее перечисленных элементов микрохирургической техники и использование сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрон-' сллантата позволило нам значительно увеличить процент ПКА среди других хирургических вмешательств, применявшихся при рецидивах ГЭК у* больных с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ). Так, если до 1988 года, порто-кавальные анастомозы при этой патологий выполнялись в пределах 5-20%, то в последующем - 40-70% от оперированных больных (непосредственные результаты ПКШ приведены в табл.3).

Тоблица Ю. Кэпосрвдсттчзнньэ результаты ПКА у больных с ВГТГ.

1 I Вид ПКА 1 Обдав Вия осложнения (кол-во б-ных) ...... 1 ........1

кол-во Тром- •|Келудоч- Внутри- Гнопно- Другиэ №ярли Выпи-|

1 боз | но-киа. бргиное септич. саны |

1 1 ПКА | кровот. кровот.

1 |И<А 1 1

|Н-типа 50 2 1 з 4 1 1 1 49 |

|И(А б/б 8 0 1 1 0 0 0 0 8 I

|(КА по 1 -

(Бого- 8 0 1 з 0 0 0 0 8 I

ту 1

|КМА 9 1 1 2 0 1 б 1 8 I

|СРА ■ 23 0 Г 1 0 3 1 2 21 I

|прочна 11 1 1 *2 1 1 1 1 10 I

|ВСЕГО 1м . , ., , 109 4 1 12 1 5 ........... в ■ | 9 5 1 104 | 1 1

В ближайшэм послеоперационном периоде после плановых ПКА умерло 4 больных.(3,830. Основной причиной смерти явился тромбоз ПКА и портальной системы, который у 2 пациентов осложнился тромбоэмболией ветвей легочной артерии, у одного - рецидивом ГЭК, один больной умер от перитонита и рецидива ГЭК,. развившихся вследствие тотального некроза тонкой киихи на фоне.тромбоза ПК.

Один пациент, которому ранеа производона спланэктоыия и гастрото-иия с прошиванием варикозных сон пищовэда и хэлудкд, ' бил эхстрднно оперирован на фона геыоррагичэского шока а сзязи с рецидивами ГЗК. Ш-смотря на хороший дзкошрассианьи эффект ЖА Н-типа ср снижением портального давления с 300 до 120 мы сод. ст. и полученный гешстатичос-кий эффакт, пациент уыар в парвш часы посла опэрации от нарастаадрй сердечно-сосудистая нэдостаточности.

Кроио указанных осложнений, повлекших латальныэ исходы, шшо отстать довольно большое количасвто ранних рецидивов ¡шлудочно-кисочнш кровотечений. Крош у>саз5нных двух рецидивов ГЭК, при тромбоза аласто-моза с летальным исходом ещз у пяти больных возникли рецидивы ГЭК, ю-сыотря на хорошую функцию цунта, причем, одного больного пришлось опэ-рировать повторно - прошивать Барикознш вэна пицавода и налудка, а у остальных - кровотечение было остановлено консервативными иеролриятня-ш и больа» не возникало. Еще у 5 больных с функционирующими ПКА источниками кровотечения явились острые эрозии желудка. Консерватиакоэ лечение в этих наблюдениях дало стойкий эффект и повторное кирургичзс-кое вмешательство не потребовалось.

По нашему мнению, т.н."беспричинные" послеоперационные хезлудоч-но-кишечные кровотечения у больных с ВПГ при функционирую^« анастоиз-зе можно связать с исходными трофическими и воспалительными нарушениями слизистой оболочку пищэвода и желудка, а также с операционной травмой и стрессом, усугубляющим эта нарушения.

У 5 больных причиной внутрибрюшного кровотечения после операции, потребовавшего релапаротомии и гемостатических мероприятий, явилась большая раневая поверхность вследствие разрушения значительного количества сильно васкуляризированных сращений и гипокоагуляция. У всех пациентов швы анастомозов были состоятельными и не являлись источником внутрибрюшного кровотечения; был достигнут местный гемостаз, и в дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Гнойно-септические осложнения,отмеченные нами у б больных, в трех случаях проявились в виде поддиафрагмальных абсцессов после спмено-ре-«альных анастомозов, в остальных - в виде обширного нагноения операционной раны. Посла санирования и дренирования гнойных полостей наступило выздоровление.

Из специфических послеоперационных осложнений, отнесенных нами в ^ейлиие к графе "Другие", следует отметить тромбоз подвздошных вен с развитием венозной недостаточности нижних конечностей у 5 больных (бо-¿эв половины) с каво-ъязентвриальным енастошэои (КМА). Данное осложнив возникло вследствие пересечения нижней полой вены. В настоящее Время мы полностью отказались от этого вида ПКА.

По маре приобретения опыта ПКШ у больных с ВПГ количество послеоперационных осложнений сократилось с 35Х у первых 55 больных да 18Х - у остальных.

Теста как и при циррозе пачени, у больных с внепеченочной портальной портальной гипортензией уже на операционном столе отмечено достоверное снижение портального давления при всех видах анастомозов в пределах 36,3-53,7)! от исходных показателей. К моменту выписки у большинства пациентов уменьшались степень варикоза пишрвода и желудка, а также воспалительные и трофические изменения слизистой оболочки гас-тро-эзофагальной зоны. ,

Из 104 больных с ВПГ, выписанных из клиники посла выполнения ПКШ, отдаленные результата удалось изучить у 89: у остальных 15 больных результаты в расчет не принимались, как из-за малого срока наблюдения (5), так и в связи с отсутствием необходимой информации СЮ) (тебл.4).

Таблица N 4

Отдаленные результаты Г5Ш у больных с ВЛГ.

1 ....... - 1 |Вид ПКА I Кол-во "1.....................1":....... I Функция ПКА | ГЭК "I.......-.—Г "Г ■-" 1 Уме рли|Живы|Энцефа- |Трудо-

1 1 1 1 | 1 1 1 1 : 1 |лопатия | способ

1 1 |ША Н-типа| 40 1 1 37 1 1 з 1 1 2 1 | 2 1 | 38 1 1 з I 36.

|ЖА б/б | 7 1 ? 1 0 1 о ( 0 1 7 ( 0 . 1 б

|№А по | 1 1 I

| Бо го роз у 1 6 1 6 1 о 1 1 1 1 15 10 I , 5

| КМА | 8 1 8 1 о 1 о 1 1 Г 7 1 0 Г 5

|СРА | 18 1 16 1 2 1 2 1 3 Г 15 13 1 13 •

| Прочие | 10 1 & I 1 I о I 1 1 8 10 1 а

|ВСЕГО | ■ | 89 | 83 > 1 6 _»- 1 5 -л- I 8(3) 1 Г 81 .1._______ 1 6 1 I 73

Представленные данные свидетельствует о хорошей эффективости ПКЫ в отдаленном периоде. У подавляющего большинства больных отмечено «орошая функция анастомоза (93%) и отсутствие рецидивов ГЭК (94Х). Умерли 8 больных, но лишь у трех из ни» смерть можно связать с портальной ги-пертензией и рецидивом кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Остальные пациенты умерли от причин, на связанных с основные заболеванием.

С учетом умерших всего у 4 пациентов рецидив ГЭК бия связан с троы-бозом ПКА. У 1 больного с МКА по Бо го раз у рецйдив кровотечения из варикозных вен возник при функционирующем анастомоза, что подтверждено данными аутопсии - варикоз пиодзвода у него сохранялся, несмотря на хороший просвет (10 мм) дистального МКА. Очевидно, ПКШ у данного пациента было неэффективным в связи с существующей разобщенностью гас-

портального давления приблизительно на 50% по сравнению с исходные данными.

При диагностировании ствнозирования ПКА были предприняты попытки бетонной дилятации суженных отделов шунта; был отмечен непосредственный эффект, выражавшийся в расширении суженного участка и в уменьш-нии портального давления, однако, в отдаленно«' периоде мы отметили кап рествнозирование анастомоза, так и сохранение дилятационного эффекта. Нззначительнае количество подобных наблюдений не позволяет нам высказываться в отношении эффективности этой процедуры, этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Как мы отмечали, при ВПГ были использованы 23 вида ПКА, мы искал! любую возможность для осуществления порто-кавального шунтирования. На опьгг показал, что вследствие особенности ангиоархитектоники и разви тия огромного количества коллатералей в области поджелудочной железы печеночно-двенадцатиперстной связки, редко удается использовать дл анастомозирования селезночную вену и практически невозможно - воротну вену. В большинстве наблюдений (75%) единственным сосудом, пригоднь для ПКШ, явилась верхняя брыжеечная вена или одна из ее ветвей.

Причем выделить этот сосуд на большом протяжении для непосредствек ного соединения с сосудами кавальной системы удается крайне редко, ее почему основным видом ПКА при внепеченочной портальной гипертензии нашем( опыте явился >!КА В-типа. Именно благодаря внедрению . этого ем рианта ПКА нам удалось в последние годы значительно повысить долю pi дикальных операций по отношению к паллиативным и выполнить за после, ние 5 лет больше ПКА, чем за предыдущие 20 лет (54%). Помимо высою , вероятности выполнения МКА hpтипа дает хорошие непосредственные и о даленные результаты. Отдельные неудачи, сопровождавшиеся тромбозом и стенозированием ПКА, на наш взгляд, были связаны с продолжающимся фл ботромбозом портальной системы, который мы наблюдали у 10% оперирова ных вольных. ■ ■ -

тро-ззофагалыюго и бръкоечного бассейнов.

Энцефалопатия при ВГТ встречалась намного реже, чем при циррозе печени, и была в более легкой форма. Липа» в одном из 6 наблюдений ХГПЭ проявилась клинически, для ее лечения потребовалось соолпдение диеты и периодически медикаментозное лечение. У остальные больных это осложнение установлено на основании неврологического обследования с примоне-ниам ЭЭГ к специального лечения не требовало.

Из вышеприведенных'данных становится очевидным,что успех послеоперационного течения у больных с ВПГ прекде всего связан с функцией ПКА. При хорошей проходимости анастомозов у этих больных, как привило (за исключением 1 наблюдения), не возникают рецидивы ГЭК и восстанавливается трудоспособность. Нэсмотря на максимальное шунтирование портальной системы, энцефалопатия у этих пациентов развивается краппе редко и на представляет серьезной проблемы.

При эндоскопической исследовании больных в отдаленном периоде у

большинства отмечена положительная динамика степени варикоза пишрвода

и хшлудка. Если в ближайшем послсоперационнном периоде лишь у 27%

бальных отмочено значительное уменьшение варикоза до 1 степени, то в

отдаленном - у 90% наблюдавшихся больных варикоз исчез или бьт 1 сте-

(

пани.

Изучение функции ПКА и портального давления в отдаленном периоде с помощью еигиографических исследований у 27 больных показало прямую корреляцию между проходимостью шунта, снижением портального давления и уменьшением степени варикоза. У 14 из этих больных портальное давление еше снизилось в среднем на 80 мм вод.ст. (20% по сравнению с исходными данными), у 10 оставалось таким же, как оно было сразу после выполнения анастомоза. У трех пациентов отмечено некоторое повышение портального давления, что было связано со стенозированием анастомоза. Причем выявлено, что исчезновение варикоза пишрвода и желудка, уменьшение его до 1 степени происходило при окончательном снижении

Изучение результатов применения ПКШ с использованием сосудов портальной системы малого диаметра (5-9мм) у 27 больным с ВПГ, выделенным в отдельную группу, показало, что результаты этим вмешательств по всем рассматриваемым параметрам ничуть не хуже обобщанных данным по этой патологии. Использование у подобным больным аутовэны в качестве трансплантата, выполнениа при необходимости двойных шунтов позволяет добиться адекватной декомпрессии портальной системы со значительным сниманием портального давления (47%), регрессией варикоза и ликвидацией угрозы рецидивов ГЭК.

ГЬи сравнении ПКШ и прошивания варикозных вен пиуэвода и желудка юкно отметить удовлетворительна результаты в обеих группах, вполне сопоставииыз по количеству послеоперационных осложнений и летальности, выяиваэиости и трудоспособности этих больных в.отдаленном периода. В то га время можно откатить значительно больший процент гнойно-септи-чэскмх осложнений при паллиативном вмешательства (202 против 4,52), .причем, 4 больных при прошивании вырикозных вен умерли в послеоперационном периода непосредственно от перитонита. Очевидно, это предопределило несколько большую летальность в контрольной группе (5,72 против 3,82). Кроме этого,в отдаленном периода рецидивы ГЭК при ПКШ ноб-людаись значительно режа (6,8% против 32,5%). Данный факт, на наш взгляд, безусловно демонстрирует преиыущэства радикального метода профилактики ГЭК перед паллиативным, ток как, в отличие от прошивания варикозных вен, порто-кавальноэ шунтирование приводит к исчезновению или значительному уменьшению варикозных вен пищевода и желудка, ликвидации портальной гипертензии и угрозы рецидивов ГЭК.

Оценип'ая в целом результаты применения ПКШ у больных с ВПГ,мы получили хороший результат у 91% оперированных больных. Эти пациенты, страдавшие с раннего детского возраста и%ольшинства своем уже ранее многократно оперирование по поводу ГЭК, избавляются от всех проявла-

ний болезни, восстанавливают трудоспособность и ведут нормальный образ жизни, практически без ограничений.

ВЫВОДЫ

1. Все виды порто-кааальных анастомозов при циррозе печени вызывают значительное снижение портального давления с быстрой регрессией варикозного расширения вен пищевода и желудка, воспалительных изменений слизистой оболочки гастро-эзофагальной зоны, надежно предупреждая при этом рецидивы гастро-эзофагальных кровотечений в отдаленном периоде.

2. Послеоперационные осложнения и летальность после порто-кавально-го шунтирования у больных циррозом печени зависят от вида анастомоза и степени портальной декомпрессии. При тотальном порто-кавальном шунтировании велика вероятность развития печеночной недостаточности и острой гепато-портальной энцефалопатии. Дистальный и проксимальный спле-но-ренальные анастомозы, требующие значительной мобилизации селезеночной вены, часто осложняются послеоперационным панкреатитом и тромбозом анастомоза. В целом, при прямых порто-кавальных, проксимальном сплено-ренальном и дистальном сплено-ренальном анастомозах получены неудовлетворительные непосредственные результаты,, а при спленоре-нальных и мезентерико-кавальных анастомозах "бок в бок", и Н-типа -удовлетворительные.

3. При выполнении порто-кавального шунтирования у больных циррозам печени наиболее важным моментом является сохранение воротного кровотока. Прекращение порто-печеночного кровообращения при тотальном шунтировании портальной системы у большинства больных (62Х) приводит в отдаленном периоде к развитию печеночной недостаточности, хронической гепато-портальной энцефалопатии, потере трудоспособности и летальному исходу в течение первых двух лет.

7. Все виды порто-кавальных анастошзов обеспечивают хорошую декомпрессию портальной системы у больных с внепеченочной портальной гилер-твнзией, однако, боковые, Н-обраэныэ и двойные анастомозы имеют преимущество перед концевыми, так как создают наилучшие условия для шунтирования крови из центральных и периферических отделов портальной системы. Наиболее часто выполнимым и достаточно эффективным является ЖА В-типа, который при этой патологии является операцией выбора.

Использование сосудов портальной системы малого диаметра С5-9 ыы) при выполнении порто-кавальных анастомозов у больных с внепеченочной портальной гипертензией оправдано, так как результаты этих операций вполне удовлетворительные.

8. Сравнительный анализ радикального и паллиативного нирургических методов профилактики гастро-эзофагальных кровотечений у больных с циррозом печени показал преимуиэство парциального порто-кавального шунтирования перед прошиванием варикозных вен пишрвода и жэлудка по основным показателям. Тотальное шунтирование портальной системы по большинству рассматриваемых параметров проигрывает ■паллиативноцу . вмешательству.

При внепеченочной портальной гипертензии порто-кавальное шунтирование и прошившие варикозно-расширенных вен пищэвода и желудка дат вполне удовлетворительные результаты по послеоперационной летальности и выживаемости больных, однако, частота рецидивов ГЭК в отдаленной периоде была значительно меньше при радикальном вмешательстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью отбора больных циррозом печени с меньшим риском развития в послеоперационном периоде печеночной недостаточности, гепа-то-портальной энцефалопатии и других осложнений целесообразно производить дооперационнув пункционную биопсию печени и изучать неврологичес кий статус. При наличии морфологических признаков высокой степени вое

Чосткчкое сохрансниа соротаого кровотока при парциальной порто-ка-иальнок шунтиросании обссгачквазт п^иуувдстсо' stos операции по cpaa-кзк;ю с праяздут^зй но ссси pccciCTpii^Gstruii ^парахзтрга, коротаг результата при коткокаюп ацзкно отдаленным результатов получожг у 74% наЗлвдешиыи больнис дакюй группы.

4. Единственным обгзгегишпи критериев сигкшшния парциального пор-тонашального сукткросския колются кнтрсопсрлцкоs ;нас определение сок-рананик воротного кроеотака пзчани, опрэделязшго с помощью ультразву-KODiгн. злектроимпэданенж или еигкогра&лчзегсик ксслгдовеиий. Снихвние портального давления на 25% или получение сбъека порто-кяаальнаго шунтирования с 800 шЛ&ш.дака при изньши гкпотензизньи з<Мзктс сразу поело выполнения саастоиэ^а обсспочиваэт профилактику гастро-ззофа-гавъньм кровотечений с отдалзниои периода.

5. Дзопсрационноэ изучениз новрологичсского стеггуса болькьш цирро-sau печени позволяет выявить латентную знцофалопатив, наличие которой ксляатся противопоказании к вунтеруквдш операциям в связи с высокой взроптеоетье резаитик в поелвопзрецконнои периода острой и иронической гепото-портолькоя знцафолепетик.

Исслсдоссниз юрфодогии печет; до опзрецим позволяет болев точно 0ПРЗДЗЛ1ГГЪ степень еотиснасти цярротичаского про цае се, выявить болькак.тгзкгдак воспалитолъно-кокротачзскиа,изизнения в.поцзни и высокий риск развития пачзночноп недостаточности и другим осложнения посла порто-кавольного шунтирования.

6. Внедрение злаизнтов микрохирургической техники и использования согизнта внутренней ярекгюп ваны в качестве аутотронсплантата при пор-то-квоалвкоц шунтировании позволяет выполнять анастомозы с сосудами портальной систеиы небольшого диаштра (5-9ыы) и, тем самым, увеличить долю радикальным операций до 70%, улучшить результаты лечения больных с внапзчаночноп портальной гипертензиай.

палительно-некротических изменений в печени и выявления латентной энцефалопатии от порто-кавального шунтирования следует воздержаться.

2. Следует отказаться от прямых порто-кавальных и проксимальных спленоренальньм анастомозов с тотальным шунтированием портальной системы у больных циррозом печени а связи с отрицательным воздействием прекращения воротного кровотока на функцию печени и неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами этих операций.

3. У больных циррозом печени рекомендуется отказываться от выполнения дистального спленоренального анастомоза при глубоком расположении селезеночной вены в толпе поджелудочной железы в связи с необходимостью значительной мобилизации этого сосуда с высоким риском развитая пос^Ьоперационного панкреатита.

4. При возможности нзтравматичного выделения небольшого участка селезеночной вены (2-3 см) для бокового отжотия сосудистым зажимом следует отдавать предпочтение парциальному сплено-рэнальному анастомозу "бок в бок" или В-типа, как наиболее физиологичному виду шунта у больных циррозом печени, сохраняющему пассаж бршязечной крови в печень. При отсутствии такой возможностиотдавать предпочтение парциальному мезентерико-кавальному анастомозу "бок в бок" или В-типа.

5. Для определения степени портальной декомпрессии и создания адекватных парциальных анастомозов необходимо проводить интраоперационное исследование основных параметров порто-печеночного кровообращения до и после выполнения анастомоза с обязательным изучением остаточного кровотока в воротной вене с помощью ультразвукового,иипедансного или ан-гиографического методов.

в. Для создания прецизионного сосудистого шва и улучснния результатов порто-кавального пунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензкея необходимо применение элекзнтов микрохирургической техники: специальных инструментов, операционных линз, дающих 2-3 кратное увеличение и монофильньи нитей 5/0-8/0 на атравиатическоя игле.

7. При внепеченочной портальной гипертензии следует использовать для порто-кааального шунтирования любой сосуд портальной системы диаметром 5 ми и более, отдавая предпочтение при этом боковым, Н-образ-ным и двойным анастомозам с использованием аутотрансплантата из внутренней яреиной вены. Следует стремиться к максимальной степени портальная декомпрессии.

8. При поиске возможности порто-каьального шунтирования у больным с внепеченочной портальной гипертензиай следует прибегать к до- и нн-траоперационой ангиографии, визуальному и пальпаторному поиску сосудов портальной системы, учитывая при этом, что. наиболее часто выполнимым является порто-кавальныя анастомоз с основным стволом или еетвяш верхней брыжеечной вены.

г

СПИСОК НАУЧИЛ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАЬШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показания к дренировании грудного лимфатического протока у больнъм с портальной гиггартвнзиея. (1-й Всесоюзный симпозиум по проб-лзкэ портальной гипертензии, (Ьсква, 1974, 148-152.).

2. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока у больных с циррозом печени. (В кн. "Нэвое в хирургии" сб. научных тру-доа ВШИКиЭХ ИЗ СССР. Мэсква, 1976, 65-88/в соозт. К.Н.Цзцяниди).

3. Управляемое дренирование грудного лии1тического протока. (15-й сб1лдиненный пленум правлений Всесоюзного и Молдавского обществ киру-гов, Кишзнеп, 1976, 172-173/в соавт. М.Д.Пациора, К. Н.Цацаниди).

4. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока. (Хирургия, 1973, N3, 63-67/в соавт. М.Д.Пациора. К.Н.Цацаниди).

5. Функциональное состояние грудного лимфатического протока и его дренирование у больных с портальной гипертвнзией. (Автореферат дисс. кенд. юд. наук, Мэсква, 1977, 21).

в. Лимфография грудного протока у больных с портальной гипертен-зией. (Клиническая издицина, 1977, (ДО, 64-68/в соавт. И.Х.Рабкин, М.Д.Пациора, З.И.Курашов).

7. Die kontrolllerto Drainage des Ductus thoraclcus. (Zbl. Chirurgie 103, 1978, 778-780/M.D. Patsiora, K.M.Tsatsa-nldl).

8. Нзкоторьгэ аспекты трансфузионной терапии при наружном дренировании грудного лимфатического протока. (Тезисы объединенного XVII пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов и научного обдас-тва хирургов Латвийской ССР, Рига,'1978, 52-52/в соавт. М.Д.Пациора).

9. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока. (Методические рекомендации, Мэсква, 1978, 10/в соавт. М.Д.Пациора).

10. К вопросу о применении лимфо-венозного анастомоза при лечении стойкого асцита у больных с портальной гипертензией. (2-й Всесоюзный симпозиум по портальной гипертензии, Мэсква, 1979, 91-93).

И. Функциональное состояние грудного лимфатического протока и его дренирование у больных с портальной гипертензией. (2-й Всесоюзный симпозиум по портальной гипертензии, Москва, 1079, 80-85/в соавт. М.Д.Па-циора, К.Н. Цацаниди),

12. Некоторые аспекты лечения кровотечений у больных с циррозом печени в декомпенсированноя стадии. (2-й Всесоюзный симпозиум по портальной гипертензии, Москва, 1979, 70-73/в соавт. А. Г.Шерцингер, Л.В.Губский).

13. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока при неотложных состояниях. (Тезисы докладов V съезда хирургов Молдавское ССР, Кишанев, 1979 , 42-43/в соавт. М.Д.Пациора, К.Н.Цацаниди).

14. Лимфо-венозный анастомоз при резистентном асците. (Ре ко негативная хирургия. Сб. трудов, Москва, 1981, 117-120/в соавт. М.Д.Пацио-ра). ■

15. Перитонео-венозный шунт при резистентном асците. (Тезисы докладов XXX Всесоюзного съезда хирургов, №нск, 1981/в соавт. М.Д.Пациора,

A. К. Ерамишанцев).

16. Лимфо-венозный анастомоз при лечении асцита. (Тезисы докладо! выездной сесси АЖ СССР, Горький, 1981/в соавт. М.Д.Пациора).

17. Лечение асцита перитонеовенозныы шунтированием. (Тезисы II! научной конференции молодых ученых, Москва, 1983, 101-102/в соав'

B.К.Горев).

18. Применение перитонеовенозного шунтирования для лечения стойкого асцита у больных с портальной гипертензией. (Клиническая медицина, 1983, N5,66-68/в соавт. М.Д.Пациора).

19. Целесообразность применения лимфо-венозного анастомоза ! больных с портальной гипертензией. (Тезисы III Всесоюзного симпозиума по портальной гипертензии, Ереван, 1984/в соавт. Г.В.Гонджилашвили М.К.Дмитриева).

20. Пвритонеовенозное иунтирование при резистентном асците. (Тезисы III Всесоюзного симпозиума по портальной гипертензии, Ереван, 1984, 140-142/в соавт. М.Д.Пациора, К.Н.Цацаниди, В.К.Горев).

21. Синдром Бадда-Киари и его хирургическое лечение. (Хирургия, 1684. N5/b соавт. Б.В.Петровский, М.Д.Пациора, A.C.Джаийулатов).

22. Операции на грудном протоке у больных с портальной гипертен-гиэй при резистентном асцитв и гастроэзофагальном кровотечении. (Клиническая лимнология, №сква, 1985, 135-136/п соавт. А.Г.Шерцингер, К.Н.Цацаниди, В.К.Горев).

23. Лимфовенозныя анастомоз при асците у больных с портальной ги-пзртэнзией. (Хирургия, 1985, Н8, 80-83/в соавт. М.Д.Пациора, К.Н.Цацаниди, Г.В.Гонджилашвили, В.К.Горев).

24. Наши суждения по тактике хирурга при варикозном расширении вен пищэвода и етлудка у больных с портальной гипертензией. (Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов. Актуальные проблемы хирургии органов брпшой полости, Москва, 1988, 115-121/в соавт.

A. К. Ерами шанцев, К.Н.Цацаниди, А. Г.Шерцингер, Е.А.Киценко, Е.Шррбань, Б.Мжаялович, Я.Павляк).

25. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся резистентный асцитом. (Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума. Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени, Ташкент, 1988, 76-77/в соавт. В.К.Горев).

28. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных циррозом печени и резистентным асцитом. (Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума. Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии1 у больных циррозом печени, Ташкент, 1988, 46-47/в соавт.

B.К. Горев).

27. Результаты лечения резистентного асцита у больных с портальной гипертензией перитонеовенозньм шунтированием. (Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума. Спорные вопросы хирургического лечения пор-

таяьной гипартензии у йольнш! циррозом пэчэда, Таакэнт, 1083, &5-56/в саазт. А.К.Ераиииэдщзв, Б.К.Гсраа).

28. Результата нирургачасхого лачэния бояьнш циррозом пэчгш! и портальная гипэртанзиай. Пигмеи доклздоэ IV Всасаозного сишазмука. Спорншз вопросы мирургагчакшго яэчания портальная -гиларт&нзмм у бал&нах циррозам пзчеод, Теигсант, 1683, 56-53/а соазт. А.К.£ргкиваи-цаа, А.Г.Шарцингар, И.Б.Кориуьов).

29. Актуальнш попроси «крургки портальная гшэртшэии. (Б сб. научны;; трудов АШ СССР и "Совреианню достмжшмя рохолетрузпю-ноЯ хирургии, Нэскаа, 1 ОбЗ/в соаат. К.Н.Цацснзди, А.К.Ерздишлцз&, А-Г.Шрцингер).

30. Хирургичэскоа лачанмв согнгнтариоп внзпэчзночноа портальной ш-партанэим. (Хирургия, 1ШЭ, Н7, 73-Ш/в согзт. . А.К. Ераиназада, А.Г.Шрцингар, Г.Йулдозвв).

31. Эффективность пзритонэо-Езиознаго цитирования при разастон-тном асците.(Актуальные вопросы раконстукпшюй и босстанаиитольноя ш> рургии:Тезисы итоговом работ, Иркутск, 1980, 234/в соазт.Т.С.Боиш.)

32. Лимфовенозный аностоиоз при резистшлом осцито у больным портальной гилертензиоя. (Актуальные вопроса клиничасхоя лимнологии.'-• Тезисы 1 региональной научш-лрактичзской . конференции. Андижан," 18Ш, 34-35/ в соавт. Т.С.Боюш) • .

33. Результаты нирургмчаского лечения диуротакорэзистоптного есци-та у больных циррозом почэна (Тезисы Всероссийская конференции хирургов, Тюмень, 1990, 50-61/ а соеат. Т.'С.Бохян).

34. Порто-печеночная гешдинашхя у больнш циррозоы печени и портальной гипертензиея (Тезисы Всероссийской конференции кирургоа, ТЬ-мень, 1990, 133-134/ а соазт. И.А.Дзлидзз, С.И.Гогичеашили, М.Т.Гуга-ва).

35. Применения Нэриазэ для лечения гепатогенной энцефалопатии у больных с портальной гкгтартензией.(Материалы междунарордного симпозиу-

. ка "Применение Нэриазэ о клинической практике", Москва. 1090, 47-51/ п соавт. А.К.Ераыишанцэп, А.Г.ЕЬрцингер, Л.В.Губский, Н.Ф.Шольц, Г. Т, Тачмурадоаа, М. А. Долидзэ ).

36. Изменение печеночного кровотока послэ операции перитонеовеноэ-ного иунтированип у больных портальной гипортенэиай и резистентным асцитом. (Тезисы Всесоюзной конференции: Нэвья методы функциональной диагностики, Иэсква, 1990, 46-47/ в соазт.* Н.В.Назаров, Т.С.Бохян, С.И.Гогичаяшвили).

... 37. Пзритонеовенозное иунтированиэ при резистентном ссцитэ у больных портальной гипартензией. (Хирургия, 1690, N 9, 107-112/в соавт. К.Н.ирцвниди, А.К.Ертгаанцев, Т.С.Бохян, В.К.Горин, Н.Ф.Иольц).

38. Выбор хирургического иэтода лечения больных с диффузными зобо-. лэвсниями печени. (Республиканская конференция, Тюмень, 1990/в соавт. Л.К.Ер«.м!2анцэв, А.Г. СЬрцингор).

39. Результаты спленэктомии у больных циррозом пэчени. (Тезисы доклада на республиканской конференции хирургов, Тплнь, 1990/в соавт.. А.К.Ераи1сгнц8в, А.Г.Кзрцингор, И.Б.Коршунов, Е.А.Киценко).

40. Состоянйо гомзостаза и особенности инфузионноя терапии при кро-сопотвра у больных с синдромом портальной гипертензии. (Гематология и трансфузиология, 1991, N 2, 17-20/в соавт. А.К.Ерамишонцев, А.Г.Шер-цингер, А.И.Демьянов, Г.А.Кузин).

41. 1Ьреоцэнка взглядов на сосудистыэ порто-кавальньн анастомозы в хирургии портальной гипертензии (Хирургия, 1991, N 8, 78-82/в соавт. А.К.Ерв&!Ясанцэв, А.Г.Еерцингер, М.А.Долидзэ).

42. Рантгенозндовоскулярная редукция кровотока по печеночной артерии у больных портальной гипертензией и резистентным асцитом. (Хирургия, 1991. N 2, 87-89/ в соавт. В.ДЧеркасов, Т.С.Бохян).

43. Diagnostic end traatcsnt of bleodlna asophssaal varices. (2nd International Joint Matins of Surfiaons end (katroontaroloSlst, Groaco, 1090, №V 14 , 230-231/ A.K.Er^l3hintc3V. A. G. Starts tnzar, E. A.Kltsanko).

44. Tho first clnlcal охр-зПапсэ of orthotopic llvsr transplantation In national rosaarch contor of surgary. (55 zya2d Тога chlrurgovo, Polsklch, 1С91/ A.K.Ercalshcntsov, S. V.Gautlar, O.G.Sklpsnko, at al.).

45. Llvor transplcntstton In №scou: tha first vaar cxparisnca. (5th Conares Europaon Society orscn trsnsplentatlon, fteustrlcht, 1001, 153/V.Shuaakov, A.K.Ercalshaitsov, I.iblsluh at al.).

46. Orthotopic transplantation In tha troatcant of llvar (Исас.згз: first stop In itoscow.dX International СапДгоз of llvor dlssi^cs, Basal, 1992, 186/ A.K.Erealshantsov, B. A. ¡Constant lnov, S.V.Gaitlor at al.).

47. Кролотачанкз из ьзн пжэмда я кэлудха при портальная гипзртэн-5ии. (Сборник тру до а "Совроианнш ccrascru »у.яничаской инрург»;и", 1Ш2, 34-35/а соалт. А.К.Ерашсзнцзв, А.Г.11арцннпзр, Е.А-Кицонко, C.G.Snra-лова).

48. Ортотопичаская трансплантация пачани (перзыа клиничоския опат). (Хирургия, 1893, N 3, 32/ а соавт. Б.А.Констатшов, А.К.Ерэ^к^щаэ, С.В.Готье, 0.И.Цирульником, А.Г.Шзрцингэр. О.Г.Скипанко, Л.С.Локаин).

49. Митральная и порто-лзченочная гемодинамика при хнрургичзскои лечении больных циррозом печени и портальная гипартензиеа. (Кдшшчас-кая медицина, 1991, N 6, 81-83/ в соавт. А.К.Ера^аанцов, Е.А. Клцзнко, М.А.Долидзе, С.Ш.Гогичаяшвили).

Способ определения степени разгрузки портальной системы. А.с. N 1704761 от 15.09.Г991, приоритет от 14.06.19897