Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Поражения легких при пандемическом гриппе А (Н1N1)pdm09: ближайшие и отдаленные результаты лечения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ' ' «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КРИВОНОГОВ Алексей Викторович

ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ А (НШ1)рс1т09: БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.25 - Пульмонология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководите. [ доктор медицинских наук, про|фесс| > ЛЕЩЕНКО Игорь Викторови1

Екатеринбург - 2013

I:

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................................ 6

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................ 7

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА А (НШ1)рёш09: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...................... 12

1.1. Заболеваемость ОРВИ-гриппом и поражения органов дыхания в период пандемии гриппа А (Н1N1 )рс!т09...... 13

1.2. Факторы риска развития респираторных осложнений у больных с гриппом А (НШ1)рс1т09......................... 17

1.3. Характеристика респираторных осложнений у больных

с гриппом А (НШ1)рёш09...................................... 22

1.4. Лечебные мероприятия при респираторных осложнениях у больных с гриппом А (НШ1)рёш09....... 26

1.5. Отдаленные результаты лечения у больных с гриппом А (НШ1)рёт09, перенесших респираторные

осложнения........................................................ 28

Резюме............................................................... 31

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ............................................................................................................34

2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов 34

2.2. Характеристика лечебных мероприятий............................ 38

2.3. Критерии включения и исключения пациентов в исследование......................................................................... 43

2.4. Критерии формирования и характеристика групп в зависимости от тяжести осложнений................................. 45

2.5. Методы исследования.......................................................... 47

2.6. Методы статистической обработки результатов............... 53

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ А (НШ1)рс1т09......... 54

3.1. Характеристика фоновой патологии у пациентов с поражением легких, находившихся под наблюдением 54

3.2. Характеристика клинической картины и объективных данных у больных с поражением легких........................... 58

3.3. Оценка особенностей лабораторных параметров у пациентов с поражением легких......................................... 67

3.4. Особенности развития синдрома системной воспалительной реакции у больных с поражением

легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09........ 71

3.5. Летальность среди пациентов с поражением легких........ 76

3.6. Анализ рентгенологической картины у больных с

поражением легких............................................................... 80

Резюме................................................................................... 86

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У

БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ А (НШ1)рёш09 (БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ).. 88

4.1. Лечебные мероприятия у больных с поражением легких различной тяжести................................................................ 88

4.2. Сравнительная оценка клинических и лабораторных данных пациентов с поражением легких при госпитализации и выписке........................................................89

4.3. Оценка результатов анализа клинических,

функциональных симптомов и данных лучевой диагностики у пациентов, перенесших острое поражение легких при пандемическом гриппе

A (HlNl)pdm09 (отдаленные результаты)......................... 105

Резюме................................................................................... 111

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ

ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ A (HlNl)pdm09 И ПАЦИЕНТОВ С В НЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, ВОЗНИКШЕЙ ВНЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПЕРИОДА

........................................................................................................................................................114

5.1 Структура фоновой патологии у пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе A (HlNl)pdm09 и у пациентов с внебольничной пневмонией вне эпидемического периода......................... 115

5.2 Особенности клинических проявлений поражения легких при пандемическом гриппе A (HlNl)pdm09 при сравнении с внебольничной пневмонией вне эпидемического периода..................................................... 116

5.3. Сравнительная оценка динамики лабораторных параметров пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе A (HlNl)pdm09 и пациентов с внебольничной пневмонией вне периода пандемии

гриппа.................................................................................... 122

5.4. Сравнительный анализ рентгенологических изменений у пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе A (HlNl)pdm09 и пациентов с внебольничной пневмонией, возникшей вне эпидемического периода .... 124

Резюме......................................................................................................................................................................126

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ....................................................................128

ВЫВОДЫ......................................................................................................................................................................................................................140

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................................................141

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................................................................142

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

AJIT - аланин аминотрансфераза

ACT - аспартат аминотрансфераза

ВП - внебольничная пневмония

ГБ - гипертоническая болезнь

ДИ - доверительный интервал

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

ОТ ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой СД - сахарный диабет

ССВР - синдром системной воспалительной реакции СПОН - синдром полиорганной недостаточности ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧДД - частота дыхательных движений 6-МШТ - 6 минутный шаговый тест

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови vs - в сравнении

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из приоритетных проблем здравоохранения индустриального общества и относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека (Чучалин А.Г и соавт, 2006; Синопальников А.И., и соавт, 2010). Общая летальность при ВП, несмотря на большой арсенал имеющихся и появления новых антибактериальных препаратов, составляет около 20-30 случаев на 100 тысяч человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е место - среди всех причин летальности (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001).

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грипп и пневмонии по Международной классификации болезней X пересмотра входят в класс болезней органов дыхания, которые, как было показано выше, обусловливают значительную часть заболеваемости (около четверти общей заболеваемости и около 40% первичной). Быстрый рост заболеваемости населения по таким инфекционным заболеваниям, как грипп, острые инфекции верхних дыхательных путей произошел 2009 году (до 23467 заболевших на 100 тысяч человек) (Росстат, 2011). В 2009-2010 гг. человечество столкнулось с развитием пандемии, причиной которой являлся вирус гриппа A (HlNl)pdm09, обладающий уникальной комбинацией генома. В период пандемии гриппа А (HlNl)pdm09oT 1 до 10% всех заболевших лиц нуждались в госпитализации, общая летальность составила 0,5%. Основной причиной госпитализации в ОРИТ являлась прогрессирующая острая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс синдром (10-56%) (World Health Organization., 2009). В 71% случаев среди пациентов в возрасте от 5-и до 59 лет причиной неблагоприятного исхода диагностирована тяжелая пневмония (Rai S., 2009).

Пандемия гриппа А (НШ1)рс1т09 2009-2010 гг., придала высокое эпидемиологическое значение, указанному патогенному штамму гриппа, как инфекции способной поражать нижние дыхательные пути и вызвать быстропрогрессирующую пневмонию и острую дыхательную недостаточность (Авдеев С. Н. и соавт, 2011).

По данным Роспотребнадзора по Свердловской области заболеваемость пневмонией в период пандемии гриппа А (НШ1)рёш09 составила в регионе 61,70/0000, что выше 2,5 раза за аналогичный период 2008 года (24,30/0000). За 2 месяца 2009 года (ноябрь-декабрь) пандемической вспышки гриппа А (НШ1)рс1т09 зарегистрировано максимальное число случаев пневмонии, что составило 31% от всех заболевших пневмонией в 2009 году и выявлено более 100 летальных случаев. Безусловно, рост заболеваемости пневмониями и увеличение летальности в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 приводит к увеличению потребности в экономических и человеческих ресурсах, необходимых для лечения, определяет высокую ответственность системы здравоохранения перед обществом.

Таким образом, в связи с высокой социальной и медицинской значимостью осложнений со стороны респираторной системы во время пандемии гриппа А (НШ1)рёш09, вероятностью повторных вспышек заболеваемости гриппа, представляется актуальной задачей определение особенностей поражения легких и факторов риска неблагоприятного исхода. Комплексный анализ клинико-рентгенологической картины и лабораторных данных у больных с развившимися различными по тяжести поражениями легких в период пандемии гриппа, изучение отдаленных результатов лечения позволит в реальной клинической практике адекватно оценить респираторные осложнения и применить лечебно-профилактические мероприятия, что улучшит качество ведения данных пациентов.

Цель настоящего исследования

Установить особенности клинического течения, ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с различным поражением легких в период пандемии гриппа А (Н1Ш)рс1т09 на основании комплексной оценки клинико-рентгенологической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования

1. На основании ' изучения клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологической картины у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 определить их частоту, особенность и тяжесть.

2. Установить коморбидные заболевания, оказывающие наиболее неблагоприятное влияние на исход заболевания у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (Н1Ш)рс1т09.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рёш09.

4. Дать сравнительную оценку течения поражения легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рёш09 и внебольничной пневмонии вне эпидемического периода.

Научная новизна

1. Определены особенности клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологической картины у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (Н1Ш)рс1т09.

2. Установлены коморбидные заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на исход болезни у пациентов с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рёш09.

3. Дана оценка функциональных показателей респираторной системы и данных компьютерной томографии в отдаленном периоде у пациентов с поражение легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09.

4. Впервые проведена сравнительная характеристика клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 и внебольничной пневмонии вне эпидемического периода.

Практическая значимость работы

1. Установленные факторы риска неблагоприятного исхода (тяжелый сепсис, септический шок и сопутствующие заболевания: ожирение и ожирение в сочетании с сахарным диабетом) у больных с поражением легких при пандемии гриппа А (Н1Ш)рс1т09 ориентируют лечащего врача на прогноз болезни.

2. Сохраняющиеся при выписке из стационара изменения в легких и признаки дыхательной недостаточности у пациентов, перенесших тяжелые осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), не требуют проведения дополнительной антибактериальной и противовирусной терапии.

3. После окончания стационарного лечения больные с изменениями в легких, по данным лучевой диагностики и функциональными нарушениями, нуждаются в наблюдении врача-пульмонолога в течение не менее 6 месяцев, включающее компьютерную томографию легких и проведение функциональных легочных тестов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Поражение легких при пандемии гриппа А (Н1Ш)рс1т09 характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции, включая тяжелый сепсис и септический шок.

2. Коморбидные заболевания оказывают неблагоприятное влияние на исход болезни у пациентов с поражением легких в период пандемии гриппа

А (НШ1)рс1т09, наиболее неблагоприятными из которых являются ожирение и сочетание ожирения и сахарного диабета.

3. После окончания стационарного этапа лечения у больных, перенесших острое поражение легких при пандемии гриппа А (НШ1)рёш09 определяется дыхательная недостаточность и двусторонние изменения в легких.

4. В отдаленном периоде наблюдения (через 6 мес.) у больных, перенесших острое поражение легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рёш09 регрессирует паренхиматозная инфильтрация. Сохраняющиеся изменения в легких не сопровождаются дыхательной недостаточностью.

5. Поражение легких при пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 отличает более тяжелое течение и высокая частота синдрома системной воспалительной реакции в отличие от внебольничной пневмонии вне эпидемического периода.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ ГРИППА А (НШ1)рёт09: КЛИНИКО-

ЛАБОРАТОРНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ

ПЕРИОДЕ (обзор литературы)

Грипп относится к группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), которые занимают первое место в мире по частоте и количеству случаев и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. Это заболевание, благодаря уникальной антигенной изменчивости вируса периодически принимает эпидемический и пандемический характер распространения. Пандемия гриппа, которая началась в середине 2009 года, - первая за последние 40 лет. В подавляющем большинстве случаев заболевание характеризовалось легким течением - люди, которые заразились вирусом, выздоравливали без медицинского вмешательства. Однако наблюдались случаи тяжелого течения болезни и летальных исходов, преимущественно среди людей молодого возраста, включая прежде здоровых, с сопутствующими заболеваниями и беременных женщин. Последнее обусловлено тем, что данный вирус обладает способностью вызывать у данной категории лиц тяжелые респираторные осложнения, главным образом -пневмонию и острую дыхательную недостаточность (ОДН) [179, 178, 34]. В настоящее время внимание врачебного сообщества сосредоточено на клиническом течении болезни у пациентов, у которых быстро развивается очень тяжелое прогрессирующее острое повреждение легких и ведении этих пациентов. Данной проблеме, особенностям течения поражения легких при пандемическом гриппе A (HlNl)pdm09, факторам риска развития респираторных осложнений у больных с гриппом A (HlNl)pdm09, характеристике респираторных осложнений, проводимым лечебным мероприятиям при респираторных осложнениях у

больных с гриппом А (НШ1)рёш09, отдаленным результатам лечения у больных, перенесших острое поражение легких посвящен наш литературный обзор.

1.1. Заболеваемость ОРВИ-гриппом и поражения органов дыхания в период пандемии гриппа A (HlNl)pdm09

Особенностями, возникшей вирусной инфекции являются появление нового мутантного возбудителя вируса гриппа A (H1N1) («свиного гриппа»), который приобрел размахи пандемии и который является типичной эмерджентной инфекцией (англ. emergency - внезапно возникающий, непредсказуемый случай), что объясняется переходом известного возбудителя на нового «хозяина» [192; 131, 35] и высокая, по сравнению с обычным сезонным гриппом [165], частота тяжелого течения болезни и летальных исходов, преимущественно среди людей молодого возраста, включая прежде здоровых, с предшествующими заболеваниями и беременных женщин [178, 177]. По данным ВОЗ такой возбудитель никогда раньше не циркулировал в человеческой популяции и оказался абсолютно новым, причем существующие до этого времени вакцины по отношению к нему оказались неэффективными. Инфекция легко передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Свиной грипп (англ. Swine influenza) - условное название заболевания людей и животных, вызываемого штаммами вируса гриппа. Штаммы, ассоциированные со вспышками так называемого «свиного гриппа», обнаружены среди вирусов гриппа серотипа С и подтипов серотипа A (A/H1N1, A/H1N2, A/H3N1, A/H3N2 и A/H2N3). Эти штаммы известны под общим названием «вирус свиного гриппа». Свиной грипп распространён среди до�