Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поражение почек при псориазе

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР ПО НАРОДНОЛ1У ОБРАЗОВАНИЮ

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ имени ПАТРИСА ЛУМУЛ1БЫ

На правах рукописи

УДК 016.01 — 02 : 016.517(048.8)

ПАНАСЮК Наталья Николаевна

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПСОРИАЗЕ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

(14.00.05 — внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М о с к в а — 199 0

Работа выполнена в 1-м Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Мухин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Траянова, доктор медицинских наук, профессор В. И. Бурцев.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится » 1990 г.

в час. на заседании специализированного совета К 053.22.07 в Университете дружбы народов им. П. Лумумбы (Москва, ул. Вавилова, д. 61, кафедра внутренних болезней медицинского факультета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Университета дружбы народов им. П. Лумумбы по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан « ^ » -¿¿Я-*-^ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. К. АЛЬПИДОВСКИИ

■•:<', f

юг

ЛРТДЦИЙ "зЦСП

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время одной из ооновных'

нефрологии является профилактика заболеваний почек, что пренде всего определяется знанием этиологии и факторов риска их возникновения. Этиологический подход я проблеме почечной патолога« заяен а о точки эренля разработки более рациональной йау-ааяьноЗ терапии. В этой связи представляется вазныы изучение вторичных нофропатнй, в зон чноле и ионоа известных; ее вариантов, к который, в частности, относится поражение почек при псориазе, распространенность которого в популяция чрезвычайно велика.

Пороаенае почек занимает ведущее несто по значиаооти для прогноза течения псоряава (Богатырева A.B. и соавт., i960; Siman ооазт., 1982). В то se время псориатическая нефропатпл оотается наиыенее изученной формой висцеральных проявлений при поораазе а недостаточно известна не только дерыатологаи, но пн~ терниотаы н дане нефрологам. Яивюгся отдельные описания j больных лсораазоы хронического глоиерулонофрата (ITH) и аиилоидоза (Траянова Т.Г., i960; Федоровская Р.Ф., 196?; Mackie а.м. я соавт., 1974; sharaa s.c. и соавт., 1983). Каких-либо оводзых данных относительно частоты и более подробной характеристика форы пораяения почек при псориазе на суцествует. Мало изучены клинические и иорфологичеокне, особенном« псориатической нефро-патиа, еа овязь о характером паорнатичеоного процесса. Уточнение аеота псориатической нефропатип ореда вторичных форм поразевал почек представляет теоретический аатерес с точка зрения пошшаняя иногообразвя прачап а механизмов развития почечной патология, а в практической, отношении для оозерпенствованая. изтодоз дпфферепцзальпой диагностики различных поранений почек.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - уточнение возыоаноотвй диагностика а дифференциальной диагностики поражения почек при псориаза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделонае клинических н ыорфологическах фори псораатичоокой нефропатаа.

2. Сравнительный анализ особенностей течонзя разных фора псо-раатаческой нефропатии.

3. Сравнительное изучение псориатической нефропатии й других ■

L

ПП-ЧТ-МГЛО :U*JJJj Тир -fíLíc' \,

|юшнически сходных- форм поражения почек (выделение диф—| ференциально-диагноотических особенностей псориатической нефропатии).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые комплексно изучены клинические в морфологичесние особенности различных порааенлй почек при псориазе, показана сравнительная частота двух форм псориатической нефропатии -1ГН и амилоидоза, а такав значительное преобладание среди ндх ХГН„

Установлена четная пряная связь выявленных вариантов нефропатии о характером течения псориаза; покааана частота разви-. тия порааения почек преимущественно при распространенных, рецидивирующих п осложненных формах дерматоза.

Впервые на основании клинического анализа показано сущеот-воваиие наряду с более частой патентной формой псориатичеокого нефрита такие и прогностически более тягелых нефротических фори, но оообенно бистропрогрессируюцего ГН.

Впервые выделен основиой сииптоиокошлекс латентного псориатичеокого ГН и показаны клинические и морфологические критерии отличил его от других распространенных вариантов латентного нефрита -ХйА.-нефрпта и ХГН с гиперурикеыией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Бовиоаность развития прогностических неблагоприятных форы поракенип почек при псориазе обосновывают необходимость целенаправленного оболедования больных, оообенно с ослонненяими, распространенными п рецидивирующими формами псориаза для раннего выявления почечной патология. Полученные результаты могут быть попользованы при разработке популяционных профилактических программ.

' РЕАЛИЗАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в практику работы клинических подразделений клиники терапии и врофболезней и клиники кошшх болезней I ШШ им.И.Ц.Сеченова.!

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на совместном заседании кафедры терапия л профболезней и проблемной лаборатория нефрологии ЦНИО ЮЗЧ I Ц11И им.И.Ц.Сеченова и на засоденив кафедры внут^ннлх бо« хеапей Университета Дружбы народов «м.П.Лумумбы. . Натернади диссертации доложены ва заседании МГНОТ - секция.

пп-тт-мгло VI у 'СССС

|нёфрологии и иммунопатологии (май 1983 г.)* |

ПУБЛИКАЦИИ. По теме дисовртации опубликовано 4 печатн&е ' работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация излогена на"/^ страницах маши-нопионого текста, содераит £ таблиц и рисунков. Списон . литературы включает названий, из них отечественных .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ *

Чагёваа гш_и_и9

Обследовано 3'* больных (30 цуачин я 4 кенцины) в аозраото от 17 до 6В лот, страдавпих разными клиническими формами псориаза, оо стойким мочевым синдромом (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцятурня), '21 больной ХГН о гаперурякеыиеЯ и 34 больных 1£А -нефритом (вариант Берзе). По оснсзпоцу заболеванию болышо псориазом наблюдались в клинике коаных болезней I ПНИ им.11.11. Сеченова (д.м.н. проф.О.Л.Иванов). Диагноз поориаза устанавливался на основании характерной клиннчэокой картины и данных корфологичеокого исследования кохи. По характеру псориатическо-го процесса больные били разделены на две группы: группа, пациентов о тан называемым ослозвенным псориазом (тяжелый кояный псориаз - пустулезный, окссудативннй, эрзтродерыичесний, универсальный коаниЯ процеоо, а такге псориатический артрит) и группа больных с "неосложненный11 псориазом, которая состояла из больных о вульгарным коаным псориазом. Вто разделение соответствует лринятону в дерматологии. Первую группу составили . 20 чел. (16 муятан, 4 аенцдны) в возрасте от 24 до 68 лет, во вторую группу вошли 14 чел. (вое иуэтины) в возрасте от 17 до 62 яет.

Изучение анвмнеотическях данных (в частности, времени появления стойкого мочевого оиндрона - протеинурия, лейкоцитурия, зритроцитурия,- впервые зоаникыего па высоте обострения псориаза), исключение у пах инфекционного, токсического, в той числа алкогольного а лвкарствонного, факторов и нефролитиаза позволила с определенностью связать нефропагню о псориазом.-

Больные обследовались по общепринятому в нефрологичеоком отделении плану, который включал изучение лалоб, клинической симптоматика, клинических анализов «очи и крова (клиническая

к. л!

ПП-'ГГ-МГРО

I лаборатория клиники терации и профболезней I ИМИ, зав.- Л.К. | Успенская), исследования биохимических показателей на автоанализаторе "Technican " (США), функциональных почечных проб (иехкйиннческая биохимическая лаборатория I МЫИ, зав.- Т.Н. Александровская), иммунологических тестов (иехклиническая и*-иунологическая лаборатория I ШШ, зав.- Н.Ы.Кудряшова), рентгенологических, радиоиаотолных, ультг азвуковых в других методов исследования (рентгенологическое отделение клиники терапии и-профболезней, зав.- Н.Л.Бочиан; иехкликические отделения I ШШ им.И.и.Сеченова).

. ^ При установлении клинической формы порахения почек исподв-« вовадась классификация гдомерулонефрига £.1!.Тареева (1972) и классификация амилоидоаа В.В.Серова- Heller (1?70).

С целью верификация диагноза аефропатии наш проведено морфологическое исследование почечной ткани, полученной у 2ч больных про биопсии почки, у 3 - на аутопсии, кромо того, у 6 больных при одновременной биопсии слизистой прямой кивки и ткани-десны (биопсию почки проводили сотрудники проблемной лаборатории нефрологии ЦНИО Щ1Ч I ШШ им.В.М.Сеченова д.н.н. А.Ю.Николаев, к.м.н. И.Н.Хасабов, к.м.н. П.В.Клепиков, к.м.н. В.А. Рогов). Автор приносит благодарность всем сотрудникам кафедры и клиники терапии и профболезней и лаборатории нефрологии I Ш1П за содействие и оказанную помощь.

Морфологическое исследование осуществлялось на кафедре патологической анатомии I ЫШ1 (зав.- академик AUH СССР проф. В.В.Серов) оовместно с-проф.В.А.Варпавским, которому автор зыракяет искренною благодарность.

Обработку биопсийного материала проводили обычным способом, препараты окрашивали генотоксилпн-возином, микрофупсииоы по Ван Гиэоцу, конго-рот,, тиофлавином Т и на выявление раз-реакцяы. При иммуногистохимическом исследовании криостатные препараты обрабатывали прямым методом Еунса па присутствие иммуноглобулинов классов д, и, о.

Препараты слизистой прямой кнвиз и гкани десны сралшвЬ-пусь конго-рог с тиофлаишом Т.

Ik OQiiOBbHSH данных литературы о высоком уровне у больных •¡сорийзои ищдуио глобулинов класса А в сиворотке крови (Насонов |

а. -О

1е.Л. ,и соавг., 1983; Kapp А. и соавг., 1986) и значительной чаототе нарушений у них пуринового обмена (Рахыатов А.Б.,1986;' Skot-t JЛ. а ооввт., 1984) в контрольную группу были включены больше о диффузными заболеваниями почек, при которых аналогичные изменения встречаются часто:1&А. -нефрит (вариант Берже). п ХГН о гпперуринемией. • •

Группу больных латентным нефритом о гиперуриетзыией, как уже указывалось, соотавил 21 больной (16 мужчин, 5 женщин в возрасте от 24 до 46 лет) с морфологически верифицированным диагнозом.

Группу больных о lgA-нефритом составили 14 чел. (8 мужчин ц 6 женщин в возрвсте от 26 до 34 лог). Диагноз у всех больных был подтвержден морфологически.

Клиническое обследование больных этих групп проводилось по тому же плану, что я больных псориатической нефропатией.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Клиническая и морфологическая характеристика обследованных болышх

Нрп анализе клинической картины поориатической нефропатии у 34 больных нами установлено, что у 2/3 больных выявлялся взоларованный мочевой синдром, у остальных - нефротиЧеский'спп-дрои.

Изолированный мочевой синдром характеризовался протеинурп-сй от 0,2 до 8 г/л и никрогенатурией.

Нефротпческий оиядрон определялся веема классическими признаками, в первую очередь большой протеинурией - более 3,5 г/л, максимально достигавшей 20 г/л в отдельных наблюдениях, со енп-аепаеи общего белка сыворотки нрови до 35 г/л а альбуминов до 20 г/л, а также типерхолестеранемиеЯ - холестернн сыворотка нровв ныне 500 нг%.

7 IZ больных отмечалась почечная недостаточность, причем у большинства аз ипх признаки ее билп умеренно выражены (креа-тинпп сыворотки крови 2-4,5 ыг$, клубочковая фильтрация 60-. 45 пл/цап). У 3 больных наблюдалась быстропрогрессирующая почечная недостаточность. Сочетание нефротаческого синдрома и хронической почечной недостаточности отмечалось у 7 больных.

L_ 2-498 Л]

. .. ПП'ЧТ'МГРО '^iJi/JT.p^^

Течение нефропатии у 14 больных было персистирующим со • ] стабильными в течение ряда лет мочевыми показателями, у в больных - рецидивирующим: с чередованием обострений и ремиссий, ы у 12 больных - прогрессирующим с развитием ХПН в сроки от нескольких месяцев (у 7) до 15 лет (у 5) с момента появления первых признаков нефропатии. У 3 больных отмечался быстропрогрес-сирующий вариант течения по типу подострого нефрита: сочетание нефротического синдрома, злокачественной артериальной гипертонии, быотропрогрессирукщей почечной недостаточности с анемией.

При всех формах течения нефропатии первые проявления ее отмечались на фоне обострения псориаза, но в дальнейшем клиническая картина псориаза-была различной. У больных с персистирующим течением нефропатии отмечалась более легкая форма псо- ■ риаза - безвырвгенных обострений, у многих - единичные псориа-тические бляшки. У больных о рецидивами, нефропатии течение псориаза такие. было рецидивирующим: активность нефропатии в большинстве случаев совпадала с обостренней псориаза. Четкая овяаь характера течения поориастического процесса особенно выявлялась у больных о быстропрогрессирующим вариантом нефропатии. У воех етих больных начало нефропатии обязательно совпадало о обострением псориаза и его.бурной генерализацией.

Таким образом, поранение почек при псориазе чаще характеризовалось изолированным мочевым синдромом, но такге может проявляться нефротичеоким синдромом и быстропрогрессирующим ^ вариантом течения.

Структура псориатичеокой нефропатии на основании морфологического исследования представлена на рис. I. У большинства

Структура тюормщиедей

АМНАОМДС 7 в-*, 202

ЛШФРИТ

Рясунок I

ПР'ЧТ'мгпо ZbMjjjJT'psi'cct

больных (27 чел.) обнаружен ХГН, у 7 - аиилоидоз.

Ыорфологически выявлялось два вида гломерулярных измене-' ний: цинииальные и хронический глоыерулонефрит. Минимальные нзиенения характеризовались незначительный расширением иезан-гия, очаговой пролиферацией ыезангиальных клеток. Морфология . ХГН при псориазе не отличалась от изменений, выявляемых при' первичной ГН. ХГН при' псориазе был представлен следующими типами (рис. 2): цезангио-прояифервтивный (II наблюдений), ие-гангио-капиллярный (I), иеибранозный (I), диффузный фибро-пластический (3).

!\0№0ШЩЪСШ1 ИЕФРиТК П?Н

ПСОР11ЯЗЕ

ДИФФУЗНЫЙ «пшрспллсшгский

ЛМЗДНПЮ" " ^чГа / ШКМШШЕ ПРОА!1вЕРАТ1!С11Ь{!в ¡Й.'ЛГПШ'.'ЛЯ

ШЛ5РАНОЗИШ

МПЗ * 1'ПЮ - КАПИЛЛЯРНЫМ !

Рисунок 2,

Игшуногистохимичоское исследование почечных биоптатов проведено 16 больниц. Свечение .иммуноглобулинов и СЗ в почках обнаруаено у 9 больных (рис. 3). Наиболее часто на БИК н ые-зангии выявлялось свечение СЗ и 1&А.(у 8 и 7 больных соответственно), реке обнаруживались Гей и 1вМ (5 п 5 больны* соответственно). Свечение иммуноглобулинов во всех наблюдениях: было гранулярного характера. У 7 больных при имиунофлюоресцент-нои исследовании фиксации иииуноглобупинов и СЗ не обнарупено. Это были наблюдения минимальных изиенений (I), незангио-проля-феративный ГН (5), диффузный фибропластичесуий ГН (I).

При электронно-микроскопическом исследовании (2 наблюдения) выявлялись как оубэпителиальные, так и субэндотелиальные электронноплотные депозиты.

Аиилоидоз почек при псориазе характеризовался отлоаением

' ' -'ля

ЧАСТОТА ьыяшиия *ам«цогю>ш-Ж» И КОМПЛЕМЕНТА В КЛУБОЧКАХ ПОчек При ПСОРШиЧЕСКОЙ Н1ФРОПАТШ

П--16

ОТСУТСТВИЕ СВСЧЕНиЯ

I

л

ОМА

ИМШНОГЮВОДШ

.. Рисунок 3.

амилоида в капиллярах клубочков почки (загруженность клубочков амилоидом достигала 60%), сосудов интерстиция, по ходу базаль-ной мембраны канальцев и строме. При исследовании слизистой прямой кишки отложение амилоида определялось в сосудах слизистого и по долгие того с л су в. Амилоидоз при псориазе обладал воемя свойствами приобреяенного (АА-амилоидоз).

Таким образом, в •результате морфологического исследования было выявлено три варианта псориатической нефропатии: минимальные изменения, хронический гломерулонефрит и амилондоз. -

Минимальные изменения могут рассматриваться как ранние неспецифические, которые в последующем,возможно, перейдут в один из вариантов ХГН или амилоидов.

В группе больных с ХГН преобладал мезангио-пролифератив-ный ГН. ХГН при поориаве обладал свойс зми иммунокомплэксно-го ГН с характерной для него вммуногистохимической V электрон-вомакроокопичоской. характеристикой. Особенностью ГН при псориазе является более частая фиксация 1&4 на ШК в иезангяи . в сочетания о СЗ.

Ей- '

ПТЧТ'МПО

У

9

«

| Амилоидов при псориазе обладал всеми признаками вторично- j го амялоидоаа (АА-аыилоидоз).

2. Клиннко-морфологическае сопоставления разных форм псориатической нефролатии

Для выявления особенностей каждой из форм псориатической нефропвтии были проведены нлинико-морфологичеокие сопоставления в двух группах больных - ХГН в аиилоидозои.

Первые проявления поражения &очек (рис. у больных поо-риатическям нефритом возникали на разных сроках развития псориаза - от I года до 30 лет, в то же время у 6 лз 7 больных акаяоидозоы нефропатнп проявлялась после 10 лет существования болезни. Длительность нефрита я моменту обследования установит» было трудно в связи о большш процентом латентных форм.

к монету вотшж*®

J0

2 <«

о

20

40

cüew A-a

Адктыюстъ изфропзтш] С? mvauvt сзсаоаскшшя

щ • • • • о о а

• • « ' щ

о««* V е»« • О ©0 ■ ы о ООО 0 • со *

• ее • • • • 1 ОО оо о Q 0

9 1 во ООО 0

csem ЙР а

Рноунок 4.

Сравнивая частоту основных клинических вариантов псориаза, их вклад в развитие каждой из форм поориатической нефрбпа-тпи удалось показать (табла I), что как ХГН, так и амалоидоз наиболее часто развивались при осложненных формах псориаза (пустулезная, зратродермическая, пртропатическая, универсальный позный процесс), генерализованном характере высыпаний п непре-рызно-рацйдивируЕцеи течепип псорпатичеокого процесса или прп |;очетании этих признаков* Так, у всех больных амялондозом да- |

пп-чт'мто -bijjsjT'psfcce

^людалшоь осложненные форны псориаза, у части из них (4 чел) о | вовлечением оуставов в у 3 - бег их поражения. При нефрите осложненный псориаз наблвдалоя значительно реже - у 13 иг 27 большее (46%), з остальных больных нефритои был неооложненный кожный псориаз, течение которого отличалось упорный характеров.

Таблица I

Клинико-ыорфологическоо сопоставление вида нефропатин, распространенности, течения н формы псориатического процесса

Форма псориаза

Течение псориатического процесса

рациднвируса

•I

ное

{регрессирую-j щее

Вид

Ш

J""!"! хгн

лоидозj

нофропатия

Ii

jauu-

|Л0ИД03|

ITH

,аии-

| Л Ol! ДОЗ

Всего

Осложненный раопросгранен- 10 ный

Осложненный т локализованный

Вульгарный распространен- 7, ный

Вульгарный до- т капизованиый *

I I I

17 3

II 3

Итого:

19

34

Распределение больных по выраженности протеинурии (рис.5)

показало, что у больианства больных ПИ протеинурия была ненов I Г/суг'Н сочеталась о ыикрогоыатурией, в то же вреия у всех больных аыилоидозоы протеинурия была выше I г/сут, мочевой осадок отличался скудностью.

Нефротичеокий синдром отмечен у 8 больных нефритои н 4 больных аиилоидозои, причем у больных ХГН он сочетался с зрит-роцитурией, у половины больных с нефротическим синдромом возникала эпизоды мвнрогоматурии, спровоцированные обостренней псориаза. В отличие от стих больных при емилоидозе нефротический Ьиндром сочетался со скудный иочовьш осадкой.

wl.

.d

пп-чт-мгпо V, JjJi т,р WCCLC

nPOTfUHVPU« ПРИ ГСОРИМНЧЕС-KOÜ Н1ФРОШ1Ш

«

«

к

г

а <

2

о <

и

3 3

тщ fei НЕФРЫТ

Ш'Ф ш ш

шш шш,

ААШЛОШОЭ

4-3 >3 Протвмнурыя, г/сут.

• Рисунок 5.

Частота почечной недостаточности также была выше в группе больных амилондозом: среди 7 больных амидоидо'Эои у э бы«а Л1Н, йз 12 больных с хронической почечной недостаточностью у 5 констатирована уремия - все больные с быстроирогрессируювдм вариантой течения'нефрита', I больной ITH я 2 больных амилондозом. Смерть ох уремии наступала в среднем через 11,67+2,51 года от начала пефропатии и через 29,23+3,34 года от начала неосложнен-ных форы и 18,34+3,34 года от начала /^осложненных форн псо-риааа.

У больных о быстропрогрессируюцим нефритом поражение почек началось на 6-12-ц году течения псориаза и дебютировало тяжелым нефротическим синдромом, макрогематурией, артериальной гипертонией а быотропрогреосирующей почечной недоотаточноотьв с анемией, Почечная смерть у 2 больных наступила очень быстро - через 2-4 мео с момента появления первых признаков нефропа--тня: у одного больного в результате активной терапии нефрита,, включая применение сверхвысоких доз глюкокортикоидов и цатоста-.

Ь_ ' JS

пгтчт-мто b**.3333T*p-/cccG

тиков, одновременное

комплексное

воздействие на псоривтичеокий

процесс, удалось добиться временного улучшения почечного процесса, однако, с новым резкий ухудшением нефрита, связанного о выраженным обострением псориаза, наступила смерть больного при явлениях уремии через 2 года от монента появления первых признаков нефропатии.

Таким образом, у большинства больных течение нефрита было датоитным, в то же время наблюдались нефротическая форма в быо-тропрогроссирующий вариант нефрита. У всех больных аыилоидоаои отмечалось массивная протеинурия, в большинстве случаев сопровождавшаяся нефротйческим синдромом, сохраняющимся и при вознак-¿..■венив уремии., что клинически сближает этот вариант амилоидо-еа о другими вторичными формами его.

•В связи с трудностями дифференциального диагноза латентного нефрита была предпринята попытка определить характерный самптомоноиплекс лсориатичоского латеитного нефрита. Среди 19 больных латентным псориатическим нефритом протеинурия в больней части наблюдений (14- чел.) не превышала 1,0 г/сут. В отдельных олучаях (А наблюдений) ее величина колебалась до • 5 г/сут. У 6 больных умеренная протеинурия сочеталась с эрит-роцитурией, эпизодов иакрогсиатурии не было обнаружено ни у одного больного. Лейкоцитурия выявлена у 2 больных, признаков . анфэкцив мочевых путой в этих случвях обнаружено не было.

Уровень мочевой кислоты был повышен (от 8 до 11,2 мг/О у 10 больных латентным нефритом, гиперурикозурия (максимально до 1054 лг/сут) выявлена у 4 больных, у 5 - обнаружена уратная иристаллурия. Кроме того, в 2 наблюдениях отмечались эпизоды спровоцированной одигурии. В 6 наблюдениях гиперурикозурия опережала развитие гиперурикемиа, что со временем привело к онижешш концентрационной функции почек при сохранной азотовыделительной.

У 7 больных латентным нефритом было обнаружено повышение

3. Клинические и морфологические особенности лсориатического нефрита в сравнении о -нефрнтоы (вариант Берхе) и латентным ГЦ с гиперурикемией

ПП-П -МГПО Чм //_:?тч,

[уровня 1вА(выпв 300 ыг%), причэц в 4 случаях - значительно бо-'лев 500 мг£. Определялась непооредотвенная связь между уровней в оыворотке крови и активностью почечного процесоа я поо-рназа.

. Иорфологичеока эта форма ХГН была представлена мезангио-пролафератявшш (6 больных), диффузным фнбропластичеоким (2) ГН, минимальными ивиеиениями (I). При имиуногнстохимнчеокоц исследовании почечных бпоптатов обнаружена более частая фикоа-цая 1&а в СЗ на базальной мембрана клубочков и мезангии. При олектронпоинкроскопическои исследовании почечных биопготоз гп-пвлено субзндотелиопьное отложешзе электронноплотных депозитов, В связи с больсой чаототой повыпенип 1сА в сыворотке кро-2а а нарупенчй пуряпового обмепа мы провели сравнетао стпх показателей з сопоставимых группах больных латентным псориатп-ческим нефритом, 1еА-пефритом п латентный нефритом с п.лвр-урпкемдей (рис. 6).__

А^ордтспхне ссздзлтели о гппа.*.х

2

Щ\ -Ч

ШК-Н,

1И

ти-1

ш

О йлткггвдй «Феи? © ги^чпяй'ймва

Рисунок б.

Очевидно, что псориатпчосгай пефри? по уровни кочевой кяо-лоти был сходен с латентным нефритом с гиперурпкемией (ссотгзг^ зтгоппо сродпий урогзль гочегоЯ кпслотц п сыворотке кроля. 3.35^0,46 п 7,96+0,34 п оо акскреция с иочой - 729,45+70,76

755,96+71,6 иг/сут), но з го по зрепя значительно отлячалоя ""сотам уровне« 1еа з сыворотке :фОРм п ЛзксоцяоИ 1гА з клубочка:: почкп. .

Ь Ы'

ПП-ЧТ-МП о 'ССС-С

| С другой отороны, латентный псориатический нефрит был рходон с 1еА-нефритом по уровни 1вА-еми>, во отличался от него' цыраюнностыо нарушений пуринового обмена. Кроме того, при псориазе не выявлено отоль характерной для 1&к-нефрита связи «вфропатян о респираторной инфекцией, пя у одного больного латентным псориатнчеокин нефритом не было эпизодов макрогемат-урвц.

Тагам образом, проведенное всследование показало реапьноо оуцеотвованяв псориатической нефропатнн в двух ее основных формах - ХГй и амилоидов. Возможно развитие прогностически неблагоприятных клинических вариантов нефропатии, в том числе с ..афрогичоскиы оиндроиом я особошю быстропрогрессирующего нефрита. Проявления нефропатии имеют связь с характером, тяжестью псориатического процесса, что, с одной стороны, расширяет наши представления об этиологии гломерулонефрита, а с другой - способствует пониманию болезни в целой.

Ложно полагать, что сама возможность развития нефрита при псориазе подтверждает иммунную теорию патогенеза псориаза с участцаЩеЛ в развитии псориатического поражения кони и почек.

ВЫВОДЫ

I. Псориатичеоквя нефропатии - одно из проявлений висцеральной патологии при псориазе, наиболее часто встречающееся., пря осложненной, распространенной и рецидивирующей формах- псср^ ' риоаи.

'¿. Псориатаческая Цффропетмд.црЕет быть представлена ХГЙ, в ашшоидоэои, причем ХГН встрочаотся при псориазе значительно., ЧОив, Ч<9>1, амилоидов. ,

5,Клинически ХГН протекает в„большинстве случаев з-фррцо* яатецтиого нефрита о умеренным мочевым.синдромом (небольшая протеинурип, ыикрогематурня), длительным периодом сохранной функции почек, обострениями нефропатии, связанного с ухудшением в течении псориаза; возможны твкве нефротичеокие вариап-т ты ХГЙ.

Латер?гцир..Ф9риы.псориатического нефрита отличаютоя,от| латентного .ХП1,с гипврурнкемией высоким уровнем 1еЛ в сыворот-г .ко крови иич£}сгрт9й .фиксации, 1&& в клубочках почки, от1б*- ,

к ■" '".;'• .. .Й

. ч ПЛ'ЧТ'МГТЮ Ъл.ЛЦ

нефрита - нарушениями пуринового обмена, отсутствием связи о • реопираторной инфекцией и редкостью макрогематурий.

5. Выявляется быстропрогрессирующий вариант псориатичес-кого ГН со всеми клиническими чертами подоотрого нефрита- сочетание нефротического синдрома, злокачественной артериальной гипертонии, бистропрогрессирующей почечной недостаточности о анемией, обычно развиващегооя при Сурной генерализации псори-атичеокого процесса с трансформацией его в осложненную форму (универсальный кожный процеос).

6. Морфологически ХГН представлен всеми морфологическими вариантами, болоо часто - мезангио-нролиферативным, особенностью которого является фиксация 1еА на Е1К и мезангиа.

7. Аиилоидоз почек возникает только у больных о осложнении^ фориамя псориаза, включая псориатический артрит, и клани-юсш! проявляется обычно нефротическим синдромом с бы .рым развитием почечной недостаточности при сохранении признаков юфротического синдрома.

1. У больных ослокнешшш!, распространенными, рецидиви-)уюцпш1 формами псориаза необходимо целенаправленное ис.ледо-¡аш!б почек с применением как общепринятых клинико-лаборатор-[ых методов, так и дополнительных нсследс знай, включающих :орфологическое исследование ткани почки, слизистой прямой ;ипка, десны.

2. Диагноз псоривтичеокой нефропатян долзан обоуздатьоя ае при первом появлении стойкого кочевого синдрома (протеан-рия,.эратроцнтурия, лейкоцитурия пра условии исключения'ан-екционного, токсического, в том числе лекарственного и алко-ольного, факторов а нефролитиаза), особенно сочетающегося о ысоким уровнем иммуноглобулинов класса А в сыворотке крова

нарушениями пуринового обмена.

3. Псориатаческая нефропатил в двух ее основных формах.-ГЦ п омалоидоз - должна учитываться прв лечении болышх псо-яазом: так, выявление любой формы поражения почек ограннчп-зот приненоняе фотохиыиотераппа; с другой стороны, прп уота-эвленин- нефрита, особенно нефротическнх форм^ в качестве

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОИЕНДАЩШ

ПГТЧТ-МГПО Ъшж.^]?}Тир /СС<Х'

рктяншх неходов воздействия иогут быть использованы иммуно-депреоовнты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1, Подагра о пораженной почек, развиЕавяоя у больного псориазом // Актуальные проблеыы клинической нефрологии. - Новосибирск, 1987.- С. 61-63 (в соавторстве о И.М.Балкаровыы, Н.Н.Хасабовш, Н.А.Уаксииовыи, О.Г.Невраевой, В.А.Варпавс-юш).

2. Амилоидоа при псориазе // 3-й Всесоюзный съезд нефрологов. Тез.докл.- Киев, 1936,- С. III.(в соавторстве с Г.С.Панич-кмной).

3, Поражение почек при псоривзо // Тер.арх.- 1988.- te 6.-С. 130-134.

4. Латентные нефриты: расшифровка почечных масок обадх, системных в обыouних заболеваний // Пленум правл.Всес.научного обцаств терапевтов. Тез.докл.- Фрунзе, 1989.- С. НО (в соавторстве о Ê.О.Николаевым, Я.и.Баккаровым, Н.А.Иак-ouuo'buu, T.H.Янушкевич, А.В.Потаповой, Е.Н.Косминковой).

Подписано к печати 26.04.90. Л-34274, Оорыат 60x90/16, Рото-прантная печать. Усл.печ.л, 1,0. Уч.-кзд.л. 0,98. Уол.кр.-■ отт. 1,125. Тир. 100 экз. Зак.498. Бесплатно Издатальстю Университета друхбы народов

_M 939. ГСП-Т. ул.Ущрипкаш.З_

Тилогра^яя Издательства УДИ 117923, ГСП-1, Кооква, ул.Ордкониквдзе.З

Тсиатпчосгахй план 1990 г., » 306

ПП'ЧТ'МГПО ^»JJflT.p/^