Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Полная реверсия двенадцатиперстной кишки - новый метод радикального хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Нагцше^фукописи

Артемьев Алексей Игоревич

ПОЛНАЯ РЕВЕРСИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ -НОВЫЙ МЕТОД РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ)-

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Оноприев Владимир Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Петросян Эдуард Арутюнович;

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич.

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится «25» ноября 2005 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «24» октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

¿00^ И(6Ь

^94049

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Диагностика и лечение хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) привлекают внимание многих клиницистов, что связано с довольно широкой распространенностью заболевании, трудностями диагностики и выбора оптимального метода лечения (В Н.Репин, П.С.Рыжаков, 1995; Р.А.Алибегов, СА.Касумьян, 1998). Нерешенными остаются вопросы диагностики компрессионных форм ХДН и определения степени функционалышх нарушений ДПК при хроническом дуоденостазе [Ю А.Нестеренко, 1990; А Ф Васильков, Ф И Абасова, 1996; Я.СДиммерман, 2000].

Проблемы выбора хирургической тактики заключаются в том, что при наличии множества способов хирургического лечения, включающих как операции с сохранением дуоденального пассажа, так и выключающих ДПК из пассажа пищи, частота плохих результатов оперативного лечения, проявляющихся большим числам ранних осложнений и высокой частотой неудовлетворительных отдаленных функциональных результатов, достигает от 40 до 70% [Ю.М.Нестеренко, ВАСаупин, 1990; А.Тар1а, 1993; Р УШаШа Реггег, 1995; в У.МшИц, 2001; К.валсЬег-ЬогасЬц 2002].

Все это обусловливает актуальность разработай более эффективных органосохраняющих технологий хирургического лечения ХДН и изучения ближайших и отдаленных результатов их практического использования.

Учитывая вышеизложенное целью настоящей работы явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с компрессионными формами ХДН.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные клинико-инструменгалыпле проявления компрессионных форм ХДН, оценить их значение в комплексной

диагностике артериомезентериальной компрессии (АМК) и клинико-функциональной стадии заболевания.

2. Разработать технологию интраоперационного исследования гастробилиопанкреатодуоденального комплекса, направленную на повышение эффективности диагностики дуоденальной компрессии и степени функциональных расстройств ДПК при ХДН.

3. Исследовать тошлрафию связочного аппарата ДПК и его трансформации при ХДН, определить различные варианты АМК ДПК

4. Разработать технологию полной реверсии ДПК в хирургическом лечении компрессионных форм ХДН и ее особенности при различных вариантах АМК.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения компрессионных форм ХДН методом полной реверсии ДПК.

Новизна результатов исследования

1. Впервые полноценно исследованы анатомия и хирургическая топография связочного аппарата ДПК и его трансформации при компрессионных формах ХДН.

2 Впервые предложен высокоэффективный комплекс интраоперационной диагностики наличия АМК и степени функциональных нарушений ДПК при ХДН, включающий помимо визуальной оценки состояния ДПК и ее связочного аппарата, выполнение достоверных проб на наличие АМК и сохранность собственного нервно-мышечного аппарата ДПК.

3. Впервые разработана и предложена к практическому использованию радикальная органосохраняющая технология хирургического лечения компрессионных форм ХДН - полная реверсия ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.

Теоретическая значимость исследования

1. Были определены ведущие клинико-инструментальные признаки компрессионной формы ХДН, показана их значимость в диагностике хронического дуоденостаза, выявлении его причины и стадии заболевания.

2. Исследование ашродуоденальной моторики позволило выделить ряд характерных ее трансформаций у больных компрессионными формами ХДН, среди совокупности которых можно выделить нормокинетический и гиперкинетический с сохранением фазности, гиперкинетический с нарушением фазности, гипокинетический с сохранением и нарушением фазности и гипокинетический декомпенсированный варианты антро дуоденальной моторики, существенно дополняющие клинико-инструментальные данные о степени функциональных нарушений ДПК при ХДН.

3. Целенаправленное исследование фасциально-связочного аппарата ДПК позволило описать и конкретизировать важные топографо-анатомические взаимоотношения среди элементов танкреатодуоденального комплекса применительно к проблеме хронического дуоденостаза, выделить среди них отдельную единицу -собственную связку нижней горизонтальной ветви ДПК, имеющую ведущее значение при хирургической коррекции компрессионных форм ХДН.

Практическая значимость исследования

1. Детальное интраоперационное исследование изменений морфофункционального статуса ДПК при компрессионных формах ХДН позволило разработать комплекс интраоперационной диагностики АМК и предложить пробы оценки функционального состояния ДПК при ХДН, отличающиеся высокой эффективностью.

2. Радикальная органосохраняющая хирургическая коррекция ХДН, обусловленной АМК методом полной реверсии ДПК позволяет добиться

купировании или снижения выраженности основных клинико-инструментальных проявлений заболевания и у 74,4% достичь отличных и хороших результатов оперативного лечения.

3. Невысокая эффективность полной реверсии ДПК отмечена у ряда больных компрессионной ХДН в стадии декомпенсации и необратимыми изменениями нервно-мышечного аппарата ДПК, что требует комбинации ее в этих случаях с дренирующими ДПК операциями.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 192 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (115 источников на русском и 83 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 47 рисунков и 35 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основывается на результатах клинико-функционального исследования 134 больных с компрессионной хронической дуоденальной непроходимостью, оперированных в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии за период с января 1996 по декабрь 2004гг. Из них мужчин было 43%, женщин 57%. Возраст пациентов варьировал от 14 до 68 лет. Всем больным была выполнена плановом порядке полная реверсия двенадцатиперстной кишки

Доминирующим этиологическим фактором в развитии ХДН в обследуемой группе явилась 'АМК как изолированная (60,4%), так и в сочетании с другими причинами усугубляющими дуоденостаз. Изолированная компрессионная ХДН при дооперационном обследовании выявлена у 15,7% больных. В 30,6% случаях ХДН сочеталась с осложненной язвой ДПК, по поводу которой больные и были оперированы В 6% случаях АМК была выявлена при операциях по поводу язвы желудка. В 25,4% случаев ХДН сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а в 28,4% случаев с хроническим колостазом

Наиболее частыми ХДН-ассоциированными заболеваниями явились язвы ДПК и желудка (36,6%), хронический панкреатит (26,8%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с ГПОД (15,7%) или без нее (10,4%), хронический холецистит (20,1%) и холангиг (9,0%).

С целью объективизации выбора тактики ведения больных ХДН мы систематизировали их по форме и стадии течения патологии. Стадию ХДН определяли по классификации С.А.Касумьяна (1997), в которой были модифицированы критерии манометрического исследования и оценки КЖ [И.О.Ковязина, 2003]. Выделяли: компенсированную (19,4%), субкомпенсированную (70.8%) и декомпенсированную стадии (9.7%).

Все больные были подвергнуты разностороннему клиническому и лабораторно-инструментальному обследованию. Клинические

исследования предполагали оценку общего состояния больного, сбор анамнеза заболевания и жизни, объективный статус (телосложение, конституциональный тип, рост, масса тела, обследование по органам и системам методом осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации).

Всем больным выполнялось как стандартное ультразвуковое исследование органов брюшной полости так и определение наличия прямых признаков АМК, таких как уменьшение угла (< 20°) и расстояния (<1см) между верхней брыжеечной артерией и аортой, а также престенотического расширения ДПК.

Эндоскопическое исследование проводилось с целью выявления косвенных признаков дуоденостаза и ХДН-ассоциированной патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса проводилось с целью выявления прямых и косвенных признаков ХДН, причем АМК было выявлено у 24% пациентов.

Для изучения моторной активности антро-дуоденального комплекса применяли внутриполостную манометрию методом открытых катетеров.

Качество жизни пациентов определяли по шкалам одного т наиболее распространенных общих опросников изучения КЖ - MOS SF-36 [Новик А А 1999] в первые дни обращения, по выписке из стационара и в послеоперационном периоде (1 год, 2 года, более 2 лет).

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных ХДН проводилась с использованием модифицированной шкалы Visick (1948 г.) [И О Ковязина, Н.В.Корочанская 2003г).

Результаты исследования обработаны статистически, при этом определялись средняя (М), ошибка средней (ш), стандартное отклонение (8), медиана с расчетом 25 и 75 процентияей Предварительно оценивался характер распределения признаков [САГланц, 1999; В.В.Власов, 2001] Достоверность результатов оценивалась непараметрическим критерием Уилкоксона-Магша-Уигни, а также при помощи точного критерия Фишера, межгрупповые различия оценивались по критерию Ньюмена-Кейлса [САГланц, 1999]. Чувствительность того или иного диагностического критерия рассчитывалась отношением числа истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложно отрицательных результатов лечения, умноженная на 100% [А А.Гринберг, 1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование показало, что, несмотря на все достоинства указанных выше современных диагностических методик, чувствительность их в установлении факта АМК ДПК, тем не менее, невысока и у значительной части больных, как было показано, наличие дуоденальной компрессии до операции установлено не было. В этих условиях решающее значение приобретает интраоперационное исследование, технология которого детально разработана и описана в работе. Основными элементами поэтапной шгграоперационной диагностики являются визуальная оценка состояния всех отделов ДПК, желудка, связочного аппарата ДПК

доступного первичному осмотру и на этапах мобилизации, наличия перидуодеиальных воспалительных изменений, имеющих свое характерное выражение для каждой из стадий ХДН При этом наиболее информативным и универсальным способом выявления АМК является пальцевая проба, а с целью определения сохранности собственного нервно-мышечного аппарата ДНК, т.е. оценки ее функционального состояния свою высокую надежность показали проба на механическое раздражение и особенно проба на временную фармакологическую экстрамуральную денервацию ДНК. Положительная пальцевая проба достоверно свидетельствует о наличии АМК, что детерминирует оправданность оперативной коррекции данного состояния вне зависимости от степени компенсации функционального состояния ДПК, а пробы, оценивающие степень функциональных нарушений ДПК, имеют ведущее значение в определении хирургической тактики, объеме оперативного вмешательства и выставлении показаний к одномоментному протезированию эвакуаторной функции ДПК при необратимых изменениях ее собственного нервно-мышечного аппарата. Частое сочетание АМК с такой патологией, как ГПОД, язвы ДПК и желудка, выявленное на основании интраоперационных исследований диктует обоснованность одномоментной хирургической коррекции данных патологических состояний и компрессионной ХДН (даже в стадии компенсации), которая может быть тесно этиопатогеветически связана с их развитием.

Сложность и вариабельность анатомии и топографии панкреатодуоденальной области обусловливает актуальность исследований, дополняющих известные представления в этом отношении. Особенно это касается хирургической анатомии чрезвычайно сложного и многообразного фасциально-связочного аппарата ДПК, сведения о трансформациях которого при компрессионных формах ХДН в литературе

9

I

практически отсутствуют. Проведенные в работе секционные исследования топографо-анатомических взаимоотношений в панкреатодуоденальном комплексе и инграоперационные исследования хирургической анатомии фасциально-связочного аппарата ДПК позволили конкретизировать анатомию фасций, связок и клетчаточных пространств, принимающих участие в фиксации различных отделов ДПК и имеющих ведущее значение в хирургии компрессионных форм ХДН. С практической точки зрения наибольший интерес представляет фасциально-связочный аппарат нисходящей, нижней горизонтальной ветвей ДПК и дуодено-еюнального перехода Помимо известных в литературе фасций и связок, принимающих участие в фиксации ДПК была также выделена собственная связка ее нижней горизонтальной ветви, имеющая две относительно независимые порции (правую и левую), образованные за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций и фасции Тольди и мезоколон справа или позадибрыжеечной фасции слева. Показано, что собственная связка нижней горизонтальной ветви ДПК имеет чрезвычайно важное значение при оперативной коррекции ХДН, обусловленной АМК.

На основании изучения хирургической анатомии у больных с компрессионными формами ХДН в зависимости от факторов, обусловливающих компрессию нижней горизонтальной ветви ДПК были выделены варианты АМК' артериальный, радико-артериальный и радико-артерио-мезештериальный, имеющие свои характерные особенности и различную частоту встречаемости у больных компрессионными формами ХДН (рис. 1).

Выявленные закономерности анатомо-топографических взаимоотношений в панкреатодуоденальной области и особенности их трансформаций при компрессионной ХДН легли в основу метода полной реверсии ДПК, как оптимальной органосохраняющей технологии оперативной коррекции хронического дуоденостаза, обусловленного АМК.

Рисунок 1-3 варианта компрессии нижней горизонтальной ветви ДПК.

А - артериальный (зона компрессии горизонтальной петли

ограничивается собственно аорто-мезентериалънът углом),

Б - радико-артериальный (зона компрессии расширена и

расположена от аорто-мезентериалъного угла до бифуркации аорты),

В - радико-артерио-мезентериаль-ный (зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса таза).

При этом для каждого из вариантов и типов дуоденальной компрессии предложены и разработаны соответствующие разновидности полной реверсии ДПК, имеющие характерные технологические особенности Технология полной реверсии двенадцатиперстной кишки предусматривает:

• низведение печеночного угла ободочной кишки путем пересечения толстокишечно-ободочной связки и частичной мобилизации восходящей ободочной кишки;

• встречную мобилизацию вертикальной и нижне-горгоонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов, а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (рис. 2);

• мобилизацию корня брыжейки с пересечением собственной связки нижнегоризонтальной ветви ДПК и позадибрыжеечных фасций до илеоцекального угла в зависимости от варианта компрессии, причем при первом варианте компрессии корень брыжейки мобилизуется ниже бифуркации аорты, при втором - до илеоцекального угла, цри третьем -выполняется полная мобилизация корня брыжейки тонкой кишки с правой половиной ободочной кишки (рис. 3);

• выведение двенадцатиперстной кишки с дуодено-еюнальным переходом и первой петлей тощей кишки под мобилизованным корнем брыжейки в декстрапозицию (рис. 4);

• укладку реверсированной ДПК, дуодено-еюнального перехода и первой петли тощей кишки и из оменгазацию (варианты укладки разработаны для каждого варианта компрессии) (рис.5).

Особенности предложенной вновь хирургической технологии оперативной коррекции компрессионных форм ХДН и анализ непосредственных результатов полной реверсии ДПК свидетельствуют о ведущей роли острого послеоперационного панкреатита не только в общей

структуре осложнений, но и в генезе и провоцировании развития ряда

других послеоперационных осложнений.

Рисунок 2. Мобилизация двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы (А - схема, Б - интраоперационное фото):

1 -луковица двенадцатиперстной кишки

2 - нисходящая ветвь ДПК

3 - нижняя горизонтальная ветвь ДПК

4 - головка поджелудочной железы

Рисунок 3. Мобилизация корня брыжейки в зависимости от варианта компрессии (схема): А - мобилизация корня брыжейки до уровня бифуркации аорты при первом варианте компрессии; Б - мобилизация корня брыжейки до имоцекапьного перехода при втором варианте компрессии; В - мобилизация корня брыжейки и правой половины ободочной кишки при третьем варианте компрессии.

Рисунок 4. ДПК выведена из зоны компрессии, расправлена и уложена справа от верхних брыжеечных сосудов (интраоперационное фото):

1 — большой сальник

2 - желудок

3 — пилорус

4 - луковица ДПК

5 - нисходящая ветвь ДПК

6 - нижне-горпзонталъная ветвь ДПК

7 — дуодено-еюнальньш переход

8 — первая петля тонкой кишки

9 - брыжейка тонкой кишки

10 - головка поджелудочной

Рисунок 5. Оментизация мобилизованной ДПК и первой петли

тонкой кишки после укладки правой половиной большого сальника (схема).

Данный факт потребовал разработки комплекса периоперационных превентивных мероприятий, применение которого привело не только к существенному снижению частоты и тяжести острого послеоперационного панкреатита, но и значительному уменьшению других послеоперационных осложнений на 74 последовательно выполненных полных реверсий ДПК.

Для сравнения нами были использованы показатели в основной популяции жителей России, полученные при проведении исследований в рамках Международного проекта оценки качества жизни (ТСЗОЬА) (циг. по Ю.В.Белов. 2005). Результатом хирургического лечения в отдаленные сроки (через два года) после операции было значительное (от 1,4 до 2,7 раз) увеличение показателей качества жизни больных компрессионной формой ХДН по всем шкалам. При этом субъективная оценка качества жизни приближалась к таковой в среднем по Российской Федерации по всем параметрам шкалы МОЭ-БР-Зб (рис 6).

Баллы

100

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ

■ до операции * через 2 года * средний показатель у жителя России

Рисунок 6. Сравнительная характеристика параметров качества жизни по ЯР-36 до лечения, через 2 года после лечения и среднего качества жизни граждан России. *, А - достоверность различий (р<0,05) показателей качества жизни больных спустя 2 года после операции в сравнении с дооперационншш. и средними значениями жителей России соответственно (критерий Пьюмена-Кейлса).

Отдаленные результаты оперативной коррекции компрессионной ХДН методом полной реверсии ДПК (через 1 год после операции)

представлены в таблице 1, которая иллюстрирует высокую эффективность предложенной хирургической технологии.

Таблица 1

Оценка отдалённых результатов хирургического лечение (через 1 год) компрессионных форм ХДН в зависимости от стадии заболевания согласно модифицированной классификации УЫск

Моднфяцирован- кляссяфикация Ушек Стадия заболевания Всего

Компенсация Субкомпеисацав Декомпенсации

Абс. % Абс % Абс. % Абс. •А

От лычные (УЫскЦ 12 14,6 16 19,5 - - 28 34,1

Хорвате ( УЫскП) 2 2,5 28 34,1 3 3,7 33 403

Удовлетворительные (УЫскШ) - - 11 13,4 4 4,9 15 183

Плохие (Увкгк IV) - - - - б 73 6 73

Всего 14 17,1 55 67,0 13 15,9 82 100

Отмеченные у 6 больных плохие отдаленные результаты хирургического лечения были характерны только при декомпенс про ванной стадии ХДН, что диюуег актуальность дальнейших исследований по оптимизации оперативной коррекции компрессионных форм ХДН в стадии декомпенсации. Таким образом, полная реверсия ДПК является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургического лечения компрессионной ХДН, сопровождающейся малой частотой послеоперационных' осложнений и надежно устраняющей явления АМК ДПК, способствующей значительному улучшению или восстановлению морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенному повышению качества жизни оперированных больных.

ВЫВОДЫ

1 Помимо стандартных клинико-ишлрументальных методов в диагностике компрессионных форм ХДН и степени функциональных

нарушений ДПК целесообразно широко использовать ультразвуковое исследование с определением угла и расстояния между аортой и верхней брыжеечной артерией и манометрическое исследование антродуоденального комплекса, позволяющих существенно повысить эффективность комплексного дооперационного обследования больных.

2. Ключевым в диагностике компрессионных форм ХДН является инграоперационное исследование гастробилиопанкреатодуоденального комплекса. Технология интраоперационного исследования должна включать визуальную оценку состояния всех отделов ДПК, желудка, связочпого аппарата ДПК доступного первичному осмотру и на этапах мобилизации, проведение пальцевой пробы и с целью определения сохранности собственного нервно-мышечного аппарата ДПК - проб на механическое раздражение и временную фармакологическую экстрамуральную денервацшо ДПК, что позволяет повысил, чувствительность итпраоперационного исследования в установлении факта АМК и степени функциональных нарушений ДПК при ХДН до 100%.

3. Хирургическая патоморфопо гия ДПК и ее связочного аппарата при компрессионной ХДН характеризуется более или менее типичными ее проявлениями, при этом степень компрессии зависит от ее варианта, среди которых можно выделить артериальный, радико-артериальный и радико-артерио-мезентериальный варианты, определяющих технологические особенности оперативной коррекции компрессионных форм ХДН.

4. Полная реверсия ДПК, гарантированно устраняя механические причины хронического дуоденостаза и возможность его рецидива, является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургической коррекции ХДН, обусловленной АМК вне зависимости от ее стадии при обратимых функциональных нарушениях ДПК и может быть альтернативой известным способам хирургического лечения компрессионных форм ХДН.

5. Применение полной реверсии ДПК сопровождается небольшим количеством послеоперационных осложнений, среди которых ведущим является острый послеоперационный панкреатит, эффективная профилактика которого способствует достижению необходимой степени безопасности вмешательства.

6. Хирургическая коррекция компрессионных форм ХДН методом полной реверсии ДПК способствует ликвидации основных клинико-инструментальных признаков ХДН, существенному увеличению качества жизни большинства больных в послеоперационном периоде и в 74,4% случаев позволяет добиться хороших и отличных отдаленных результатов оперативного лечения

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клюшников М.И., Артемьев АИ, Рыжих Р.Г., Ковязина И О. Новые органосохраняющие технологии в хирургии хронической дуоденальной непроходимости // Материалы 18 Всероссийской конф. с международным участием,- Геленджик, 2002.- С. 81-82

2. Клюшников М.И., Артемьев АИ., Рыжих Р.Г. Комплексный способ оргапосохраняющего хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости в стадии суб- и декомпенсации // Материалы 18 Всероссийской конф. с международным участием,-Геленджик, 2002.- С. 80-81

3 Клюшников М.И., Артемьев АИ, Рыжих Р.Г., Ковязина И.О. Способ органосохраняющего хирургического лечения артерио-мезентериальной компрессии // Материалы 18 Всероссийской конф,- <«

Геленджик, 2002.- С. 82-83' 4. Оноприев В.И, Клюшников М.И., Артемьев АИ., Рыжих Р.Г., Ковязина И.О. Новые органосохраняющие технологии в хирургии хронической дуоденальной непроходимости // Материалы СевероКавказской региональной конф,- Нальчик, 2002.- С.93-94 5 Оноприев В.И., Клюшников М.И., Артемьев АИ., Рыжих РГ., Ковязина И.О. Способ двойного и тройного дренирования двенадцатиперстной кишки в органосохраняющем хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости // Материалы Северо-Кавказской региональной конф врачей хирургического профиля,- Нальчик, 2002.- С.95

6. Артемьев А.И., Рыжих Р.Г., Клюшников М.И. Способ органосохраияющего хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости // Материалы 58 научной конф. молодых ученых и студентов УГМА.- Екатеринбург, 2003.- С. 257-258

7. Рыжих Р.Г., Клюшников М.И., Артемьев А.И. Способ двойного и тройного дренирования в лечении хронической дуоденальной непроходимости // Материалы 58 научной конф. молодых ученых и

* студентов УГМА,- Екатеринбург, 2003,- С.281-282

8. Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г., Ковязина И.О. Хроническая дуоденальная непроходимость в сочетании с язвенной болезнью, отдаленные результаты хирургического лечения // Материалы Всероссийской научно-практической конф. хирургов.-Кисловодск, 2003.- С. 110-111

9. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г. Новые органосохраняющие технологии в хирургии хронической дуоденальной непроходимости // Материалы XI междунар. конф. и дискуссионного научного клуба.- Украина, Крым, Ялта-Гурзуф,

2003,-С. 113-116

10. Оноприев В.И., Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г. Двойное и тройное дренирование двенадцатиперстной кишки в комплексном органосохраняющем хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости // Материалы XI междунар. конф. и дискуссионного научного клуба.- Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2003.-С. 157-160

11. Оноприев В.И., Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г. Радикальное органосохраняющее хирургическое лечение компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости // Материалы XI междунар. конф. и дискуссионного научного клуба.-Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2003,- С. 160-163

f 12. Рыжих Р.Г., Артемьев А.И., Мезенцева К.Ю. Хроническая

дуоденальная непроходимость как причина

постхолецисгэктомического синдрома // Южно-Российский медицинский журнал №3.2004.- С. 64

13. Оноприев В.И., Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г. Радикальное органосохраняющее хирургическое лечение

' компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости //

Материалы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России.- Новосибирск, 2004.-С. 102-103

14. Рыжих Р.Г., Артемьев А.И., Оноприев В.В., Пахилина А.Н. Диагностика моторных расстройств тонкой кишки // Материалы 19 Всероссийской научной конф. с международным участием.- Сочи,

2004,-С. 152-153

»2015 ;

15. Оноприев В.И., Клюшников М.И., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г. Козиенко А.Ю. Способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости (варианты).- Решение о выдаче патента на изобретение от 14.05.2005 по заявке № 2004114969(016035).

16. Оноприев В .И., Клюшников М.И., Генрих С.Р., Ковязина И.О., Артемьев А.И., Рыжих Р.Г. Способ хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости.- Патент № 2219851 (46с.).- Приоритет от 26.02.2002.

РНБ Русский фонд

Подписано к печати 24.10 2005 г. Тираж 100 экэ Заказ № 10/24 Отпечатано в ООО "Ризограф", г Краснодар, ул Коммунаров, 31

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) привлекают внимание многих клиницистов. Это можно объяснить довольно широкой распространенностью заболевания, трудностями диагностики и выбора оптимального метода лечения (В.Н.Репин, П.С.Рыжаков, 1995; Р.А.Алибегов, С.А.Касумьян, 1998). Кроме того, в настоящее время убедительно доказана взаимосвязь хронической дуоденальной непроходимости с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит (Я.Д.Витебский, 1976; В.Ф.Саенко, 1988; Ю.А.Нестеренко, В.А.Ступин 1990; В.Т.Зайцев, 1993).

Нерешенными остаются вопросы диагностики компрессионных форм ХДН и определения степени функциональных нарушений ДПК при хроническом дуоденостазе (W.O.Barnett, L.Wall, 1955; К.Я.Выржиковская, 1963; H.L.Bockus, 1964; А.В.Ефремов, К.Д.Эристави, 1969; Ю.А.Нестеренко, 1990; А.Ф.Васильков, Ф.И.Абасова, 1996; Я.С.Циммерман, 2000).

Проблемы выбора хирургической тактики заключаются в том, что при наличии множества способов хирургического лечения, включающих как операции с сохранением дуоденального пассажа, так и выключающих ДПК из пассажа пищи, частота плохих результатов оперативного лечения, проявляющихся большим числом ранних осложнений и высокой частотой неудовлетворительных отдаленных функциональных результатов, составляет от 40% до 70% (J.W.Maior, 1960; R.J.Martorell, 1961; J.S.Hyde., 1963; Ю.М.Нестеренко, В.А.Ступин, 1990; A.Tapia, 1993; F.Villalba Ferrer, 1995; G.V. Murthi, 2001; R.Sanchez-Lozada, 2002).

Все это обусловливает актуальность разработки более эффективных органосохраняющих технологий хирургического лечения ХДН и изучения ближайших и отдаленных результатов их практического использования.

Цель: Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с компрессионными формами ХДН.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клинико-инструментальные проявления компрессионных форм ХДН, оценить их значение в комплексной диагностике АМК и клинико-функциональной стадии заболевания.

2. Разработать технологию интраоперационного исследования гастробилиопанкреатодуоденального комплекса, направленную на повышение эффективности диагностики дуоденальной компрессии и степени функциональных расстройств ДПК при ХДН.

3. Исследовать топографию связочного аппарата ДПК и его трансформации при ХДН, определить различные варианты АМК ДПК.

4. Разработать технологию полной реверсии ДПК в хирургическом лечении компрессионных форм ХДН и ее особенности при различных вариантах АМК.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения компрессионных форм ХДН методом полной реверсии ДПК. .

Новизна результатов исследования

1. Впервые полноценно исследованы анатомия и хирургическая топография связочного аппарата ДПК и его трансформации при компрессионных формах ХДН.

2. Впервые предложен высокоэффективный комплекс интраоперационной диагностики наличия АМК и степени функциональных нарушений ДПК при ХДН, включающий помимо визуальной оценки состояния ДПК и ее связочного аппарата, выполнение достоверных проб на наличие АМК и сохранность собственного нервно-мышечного аппарата ДПК.

3. Впервые разработана и предложена к практическому использованию радикальная органосохраняющая технология хирургического лечения компрессионных форм ХДН - полная реверсия ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Помимо стандартных клинико-инструментальных методов в диагностике компрессионных форм ХДН и степени функциональных нарушений ДПК целесообразно широко использовать ультразвуковое исследование с определением угла и расстояния между аортой и верхней брыжеечной артерией и манометрическое исследование антро-дуоденального комплекса, позволяющих существенно повысить эффективность комплексного дооперационного обследования больных.

2. Ключевым в диагностике компрессионных форм ХДН является интраоперационное исследование гастробилиопанкреатодуоденального комплекса. Технология интраоперационного исследования должна включать визуальную оценку состояния всех отделов ДПК, желудка, связочного аппарата ДПК доступного первичному осмотру и на этапах мобилизации, проведение пальцевой пробы и с целью определения сохранности собственного нервно-мышечного аппарата ДПК - проб на механическое раздражение и временную фармакологическую экстрамуральную денервацию ДПК, что позволяет повысить чувствительность интраоперационного исследования в установлении факта АМК и степени функциональных нарушений ДПК при ХДН до 100%.

3. Хирургическая патоморфология ДПК и ее связочного аппарата при компрессионной ХДН характеризуется более или менее типичными ее проявлениями, при этом степень компрессии зависит от ее варианта, среди которых можно выделить артериальный, радико-артериальный и радико-артерио-мезентериальный варианты, определяющих технологические особенности оперативной коррекции компрессионных форм ХДН.

4. Полная реверсия ДПК, гарантированно устраняя механические причины хронического дуоденостаза и возможность его рецидива, является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургической коррекции ХДН, обусловленной АМК вне зависимости от ее стадии при обратимых функциональных нарушениях ДПК и может быть альтернативой известным способам хирургического лечения компрессионных форм ХДН.

5. Применение полной реверсии ДПК сопровождается небольшим количеством послеоперационных осложнений, среди которых ведущим является острый послеоперационный панкреатит, эффективная профилактика которого способствует достижению необходимой степени безопасности вмешательства.

6. Хирургическая коррекция компрессионных форм ХДН методом полной реверсии ДПК способствует ликвидации основных клинико-инструментальных признаков ХДН, существенному увеличению качества жизни большинства больных в послеоперационном периоде и в 74,4% случаев позволяет добиться хороших и отличных отдаленных результатов лечения.

Теоретическая значимость исследования

1. Были определены ведущие клинико-инструментальные признаки компрессионной формы ХДН, показана их значимость в диагностике хронического дуоденостаза, выявлении его причины и стадии заболевания.

2. Исследование антродуоденальной моторики позволило выделить ряд характерных ее трансформаций у больных компрессионными формами ХДН, среди совокупности которых можно выделить нормокинетический и гиперкинетический с сохранением фазности, гиперкинетический с нарушением фазности, гипокинетический с сохранением и нарушением фазности и гипокинетический декомпенсированный варианты антродуоденальной моторики, существенно дополняющие клинико-инструментальные данные о степени функциональных нарушений ДПК при ХДН.

3. Целенаправленное исследование фасциально-связочного аппарата ДПК позволило описать и конкретизировать важные топографо-анатомические взаимоотношения среди элементов панкреатодуоденального комплекса применительно к проблеме хронического дуоденостаза, выделить среди них отдельную единицу - собственную связку нижней горизонтальной ветви ДПК, имеющую ведущее значение при хирургической коррекции компрессионных форм ХДН.

Практическая значимость исследования

1. Детальное интраоперационное исследование изменений морфофункционального статуса ДПК при компрессионных формах ХДН позволило разработать комплекс интраоперационной диагностики АМК и предложить пробы оценки функционального состояния ДПК при ХДН, отличающиеся высокой эффективностью.

2. Радикальная органосохраняющая хирургическая коррекция ХДН, обусловленной АМК методом полной реверсии ДПК позволяет добиться купирования или снижения выраженности основных клинико-инструментальных проявлений заболевания и у 74,4% достичь отличных и хороших результатов оперативного лечения.

3. Невысокая эффективность полной реверсии ДПК отмечена у ряда больных компрессионной ХДН в стадии декомпенсации и необратимыми изменениями нервно-мышечного аппарата ДПК, что требует комбинации ее в этих случаях с дренирующими ДПК операциями.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ. Полученные результаты доложены на XVIII Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2002), конференции молодых ученых РЦФХГ (Краснодар, 2003г).

Результаты исследования внедрены в практику работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - лауреату государственной премии РФ заслуженному деятелю науки РФ доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллег РЦФХГ за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

166 выводы

1. Помимо стандартных клинико-инструментальных методов в диагностике компрессионных форм ХДН и степени функциональных нарушений ДПК целесообразно широко использовать ультразвуковое исследование с определением угла и расстояния между аортой и верхней брыжеечной артерией и манометрическое исследование антродуоденального комплекса, позволяющих существенно повысить эффективность комплексного дооперационного обследования больных.

2. Ключевым в диагностике компрессионных форм ХДН является интраоперационное исследование гастробилиопанкреатодуоденального комплекса. Технология интраоперационного исследования должна включать визуальную оценку состояния всех отделов ДПК, желудка, связочного аппарата ДПК доступного первичному осмотру и на этапах мобилизации, проведение пальцевой пробы и с целью определения сохранности собственного нервно-мышечного аппарата ДПК - проб на механическое раздражение и временную фармакологическую экстр амуральную денервацию ДПК, что позволяет повысить чувствительность интраоперационного исследования в установлении факта АМК и степени функциональных нарушений ДПК при ХДН до 100%.

3. Хирургическая патоморфология ДПК и ее связочного аппарата при компрессионной ХДН характеризуется более или менее типичными ее проявлениями, при этом степень компрессии зависит от ее варианта, среди которых можно выделить артериальный, радико-артериальный и радико-артерио-мезентериальный варианты, определяющих технологические особенности оперативной коррекции компрессионных форм ХДН.

4. Полная реверсия ДПК, гарантированно устраняя механические причины хронического дуоденостаза и возможность его рецидива, является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургической коррекции ХДН, обусловленной АМК вне зависимости от ее стадии при обратимых функциональных нарушениях ДПК и может быть альтернативой известным способам хирургического лечения компрессионных форм ХДН.

5. Применение полной реверсии ДПК сопровождается небольшим количеством послеоперационных осложнений, среди которых ведущим является острый послеоперационный панкреатит, эффективная профилактика которого способствует достижению необходимой степени безопасности вмешательства.

6. Хирургическая коррекция компрессионных форм ХДН методом полной реверсии ДПК способствует ликвидации основных клинико-инструментальных признаков ХДН, существенному увеличению качества жизни большинства больных в послеоперационном периоде и в 74,4% случаев позволяет добиться хороших и отличных отдаленных результатов оперативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных хирургов, проблема диагностики, определения показаний и выбора способа хирургического лечения компрессионных форм ХДН остается актуальной (А.П. Мирзаев, 1976; Я.Д. Витебский, 1976; Ю.А. Нестеренко, 1989; Ю.М. Панцырев, 1989; Р.А. Алибегов, С.А. Касумьян 1998; D.P.D. Wilkie, 1927; Н.В. Barner, C.D. Sherman, 1963). Важным вопросом для определения тактики лечения является выявление причины и формы ХДН (К.Я. Выржиковская, 1963; А.В. Ефремов, К.Д. Эристави, 1969; Ю.А. Нестеренко, 1990; Я.С. Циммерман, 2000; W.O. Barnett, L. Wall, 1955; H.L. Bockus, 1964). Механическую форму ХДН подразделяют на врожденную и приобретенную (К.Я. Выржиковская., 1963; А.В. Ефремов, 1969; А.П. Мирзаев, 1976; Ю.А. Нестеренко, 1990; С.А. С.А. Касумьян, 1997; А.Н.Окороков, 1999; Я.С. Циммерман, 2000; Л.Н. Валенкевич, 2001 W.O. Barnett, 1955; H.L. Bockus., 1964). Среди механических приобретенных причин, вызывающих нарушения моторно-эвакуаторной деятельности ДПК, артерио-мезентериальной компрессии (АМК) принадлежит одно из ведущих мест (А.П. Мирзаев, 1976; Я.Д. Витебский, В.И. Ручкин; 1983; Я.С.Циммерман,2000).

Диагностика компрессионных форм ХДН представляет значительные трудности. Исследование подтвердило важность всестороннего клинико-инструментального обследования пациентов с явлениями хронического дуоденостаза на предмет выявления причины ХДН, ее стадии, наличия патогенетически связанных с ХДН заболеваний, результаты которого имеют важное значение в выборе оптимальной лечебной тактики у данного достаточно сложного контингента больных. Было показано важное значение исследования клинико-анамнестического статуса больных гастроэнтерологического профиля, учитывая возможность наличия у них явлений ХДН. При этом, принимая во внимание, что при ХДН отсутствует патогномоничная для нее симптоматика, необходимо проявлять особую настороженность в отношении возможного наличия хронического дуоденостаза. Особенно это касается пациентов с длительно персистирующими диспептическими явлениями, абдоминальными болями, которые, как было показано выше, имеют наибольшую значимость при наличии ХДН. При этом, если больные ХДН в стадии декомпенсации в большинстве случаев предъявляют настойчивые жалобы, характерные для синдрома диспепсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и наиболее тяжелые его проявления в виде выраженной тошноты, рвоты, чувства тяжести и переполнения в эпигастрии после приема пищи, истощающий больных болевой синдром, то у больных с субкомпенсированной и особенно компенсированной стадией ХДН на первый план, зачастую, выходит клиника ассоциированных с хроническим дуоденостазом заболеваний, среди которых ведущее значение имеют гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. Обращает на себя внимание также нередкое сочетание ХДН с явлениями хронического колостаза. Кроме того, характерным для больных ХДН является длительное мало- или неэффективное консервативное симптоматическое лечение, высокая вероятность рецидивирования язв желудка и ДПК, гастроэзофагеального рефлюкса после их медикаментозной или хирургической коррекции, если явления ХДН при этом не устранялись. Эта закономерность была также обнаружена в работах Богданова А.Е. (1987), Маркулан Л.Ю. (1990), Окорокова А.Н. (1999), Циммермана Я.С. (2000), Валенкевича Л.Н. (2001).

Таким образом, при наличии неспецифичной, но часто обнаруживаемой при хроническом дуоденостазе клинической симптоматики очевидна необходимость целенаправленного обследования пациентов на предмет выявления ХДН, которое должно включать комплексное рентгенконтрастное исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, фиброволоконную эндоскопию, ультразвуковое исследование, дополненных при возможности манометрическим исследованием желудка и ДПК. Именно на этапе дооперационного обследования возможна достоверная диагностика ХДН, которая, тем не менее, результативна только у трети пациентов с компрессионными формами заболевания. Следует особо подчеркнуть низкую чувствительность комплексной дооперационной диагностики в отношении выявления прямых (достоверных) признаков наличия АМК, как причины ХДН, которая была обнаружена только у каждого четвертого больного на дооперационном этапе.

Полипозиционное рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта имеет важное значение в дооперационной диагностике нарушения дуоденального пассажа и выявлении ряда ассоциированных с ХДН патологических состояний, однако возможности рентгенологического исследования в отношении выявления АМК невысоки (чувствительность 24,0%), особенно у больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией ХДН. Литературные данные свидетельствуют, что несмотря на то, что рентгенологический метод диагностики компрессионных форм ХДН остается наиболее распространенным (Н.Н.Еланский, 1937; М.А.Алиев, 1985; Я.Д.Витебский, В.В.Кувырзин,1985; С.А.Касумьян, Р.А.Алибегов 1997; Л.Н.Валенкевич, 2001), возможности рентгенологической оценки функционального состояния ГДК не столь высоки за счет ограниченного времени исследования (что затрудняет диагностику непостоянных нарушений эвакуаторной функции ГДК, проявляющихся на определенном этапе желудочного пищеварения), сложности определения характерного порядка сокращений сегментов ГДК, а так же потому, что рентгеновское изображение является проекцией на плоскость заполненных контрастом объемных образований, и эта проекция не всегда достоверно отражает объем контраста, что вносит погрешность в оценку скорости пассажа контраста из желудка в ДПК. (М. Camilleri, W.L. Hasler, et.al.,1998). Следует отметить, что информативная ценность рентгеноскопии с позиций функциональной диагностики снижается и тем, что бариевая взвесь не является естественным содержимым и адекватным раздражителем для ЖКТ.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить исключительно косвенные признаки нарушения дуоденальной проходимости, однако является незаменимым в диагностике язвенных поражений желудка и ДПК, ГПОД и патологических трансформаций слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые нередко имеют место у больных ХДН. По мнению многих исследователей достоверная диагностика ХДН по эндоскопическим признакам невозможна, так как при инсуффляции даже небольшого количества воздуха размеры желудка и диаметр кишки увеличиваются (М.Ф. Выржиковская, 1963; А.Г. Ец, 1967; Г.Е. Островерхов, 1973; А.Е. Богданов, 1987; Ю.А. Нестеренко, 1990). Тем не менее, этот метод диагностики позволяет получить важную визуальную информацию относительно изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, наличия органических поражений гастро-дуоденальной зоны, которая недоступна при других методах исследования.

Комплексное ультразвуковое исследование с определением угла и расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой является, пожалуй, наиболее перспективным неинвазивным методом диагностики АМК. Однако достоверное подтверждение компрессионной ХДН возможно лишь при одновременном выявлении престенотического расширения нижней горизонтальной ветви ДПК, которое было обнаружено только у трети больных, вошедших в исследование. Тем не менее, изолированное выявление острого угла и/малого расстояния между аортой и верхней брыжеечной артерии, особенно при наличии соответствующей клинической симптоматики и патологии верхних отделов желудочнокишечного тракта свидетельствует о высокой вероятности наличия у больного компрессионной ХДН, которая, однако, должна быть подтверждена интраоперационными данными. Кроме того, в последние годы показана возможность одновременного сонографического исследования дифференцированности эвакуации пищевых тестовых завтраков, с достаточной информативностью свидетельствующие о степени функциональных расстройств гастродуоденального комплекса у больных ХДН (Т.Г. Касян, 2004). К недостаткам методики следует отнести высокую зависимость качества диагностики от опыта и квалификации специалиста.

Как показали результаты проведенного исследования, важным элементом комплексного обследования больных ХДН может и должно являться манометрическое исследование антродуоденальной двигательной активности, которое позволяет установить формы, характер, степень ее нарушений, т.е. оценить функциональное состояние ДПК. У больных с различными вариантами течения ХДН картина регистрируемых моторных изменений со стороны желудка и ДПК достаточно однотипна, на что также указывали В.Ф.Саенко (1984), Е.М.Благитко (1988), В.В.Федоровский (1989), С.А.Касумьян (1997), Я.С.Циммерман (2000).

Выявлено несколько вариантов нарушений моторной активности у больных компрессионной ХДН, отражающие степень патологической трансформации антродуоденальной двигательной функции: нормокинетический и гиперкинетический с сохранением фазности, гиперкинетический с нарушением фазности, гипокинетический с сохранением и нарушением фазности и гипокинетический декомпенсированный вариант. Как было показано, наличие того или иного варианта нарушения антродуоденальной моторики с достаточной степенью убедительности свидетельствует о степени компенсации двигательных нарушений ДПК при ХДН. Так, для компенсированной стадии моторных расстройств характерны нормокинетический и гиперкинетический варианты с сохранением фазности моторики, для субкомпенсированной -гиперкинетический с нарушением фазности, либо гипокинетический с сохранением или нарушением фазности, а для декомпенсированной стадии гипокинетический декомпенсированный вариант. Результаты манометрического исследования были адаптированы к стадиям ХДН, что позволяет расширить представления о характере функциональных расстройств при хроническом дуоденостазе.

Несмотря на все достоинства указанных выше современных диагностических методик, чувствительность их в установлении факта АМК ДПК, тем не менее, невысока и у значительной части больных, как было показано, наличие дуоденальной компрессии до операции установлено не было. В этих условиях решающее значение приобретает интраоперационное исследование, технология которого в работе детально ,, разработана и описана выше. Основными элементами поэтапной i интраоперационной диагностики являются визуальная оценка состояния всех отделов ДПК, желудка, связочного аппарата ДПК доступного первичному осмотру и на этапах мобилизации, наличия перидуоденальных воспалительных изменений, имеющих свое характерное выражение для каждой из стадий ХДН. При этом наиболее информативным и универсальным способом выявления АМК является пальцевая проба, а с целью определения сохранности собственного нервно-мышечного аппарата ДПК, т.е. оценки ее функционального состояния свою высокую надежность показали проба на механическое раздражение и особенно проба на временную фармакологическую экстрамуральную денервацию ДПК. Положительная пальцевая проба достоверно свидетельствует о наличии АМК, что детерминирует оправданность оперативной коррекции данного состояния вне зависимости от степени компенсации функционального состояния ДПК, а пробы, оценивающие степень функциональных нарушений ДПК, имеют ведущее значение в определении хирургической тактики, объеме оперативного вмешательства и выставлении показаний к одномоментному протезированию эвакуаторной функции ДПК при необратимых изменениях ее собственного нервно-мышечного аппарата. Частое сочетание АМК с такой патологией, как ГТЮД, язвы ДПК и желудка, выявленное на основании интраоперационных исследований диктует обоснованность одномоментной хирургической коррекции данных патологических состояний и компрессионной ХДН (даже в стадии компенсации), которая может быть тесно этиопатогенетически связана с их развитием.

Как показывает анализ данных отечественной и зарубежной литературы стандартные операции, направленные на коррекцию компрессионных форм ХДН, в том числе и обусловленных АМК, зачастую не достигали желаемого результата. Это касается как операций сохраняющий дуоденальный пассаж, так и выключающих ДПК из пассажа пищи. Очевидное несовершенство существующих хирургических технологий лечения компрессионных форм ХДН связано в определенной степени с малой изученностью фасциально-связочного ДПК и вариантов его патологической трансформации при ХДН.

Сложность и вариабельность анатомии и топографии панкреатодуоденальной области обусловливает актуальность исследований, дополняющих известные представления в этом отношении. Особенно это касается хирургической анатомии чрезвычайно сложного и многообразного фасциально-связочного аппарата ДПК, сведения о трансформациях которого при компрессионных формах ХДН в литературе практически отсутствуют. Проведенные в работе секционные исследования топографо-анатомических взаимоотношений в панкреатодуоденальном комплексе и интраоперационные исследования хирургической анатомии фасциально-связочного аппарата ДПК позволили конкретизировать анатомию фасций, связок и клетчаточных пространств, принимающих участие в фиксации различных отделов ДПК и имеющих ведущее значение в хирургии компрессионных форм ХДН. С практической точки зрения наибольший интерес представляет фасциально-связочный аппарат нисходящей, нижней горизонтальной ветвей ДПК и дуоденоеюнального перехода. Помимо известных в литературе фасций и связок, принимающих участие в фиксации ДПК была fакже выделена собственная связка ее нижней горизонтальной ветви, имеющая две относительно независимые порции (правую и левую), образованные за счет слияния пред- и позадипанкреатических фасций и фасции Тольди и мезоколон справа или позадибрыжеечной фасции слева. Показано, что собственная связка нижней горизонтальной ветви ДПК имеет чрезвычайно важное значение при оперативной коррекции ХДН, обусловленной АМК.

На основании изучения хирургической анатомии у больных с компрессионными формами ХДН в зависимости от факторов, обусловливающих компрессию нижней горизонтальной ветви ДПК были выделены варианты АМК: артериальный, радико-артериальный и радико-артерио-мезентериальный, имеющие свои характерные особенности и различную частоту встречаемости у больных компрессионными формами ХДН. По данным интраоперационного исследования артериальный вариант АМК был выявлен у 46,3%, радико-артериальный у 32,1% и радико-артерио-мезентериальный у 21,6% больных. Кроме того, для каждого из вариантов компрессии предложено в зависимости от взаимного расположения условных осей верхней брыжеечной артерии и нижней горизонтальной ветви ДПК выделять два типа ее компрессии: поперечный и поперечно-продольный.

С целью хирургической коррекции компрессионных форм ХДН на настоящий момент предложено более 50 видов различных оперативных вмешательств. Наиболее распространенные из них следующие.

Операция Стронга (E.K.Strong, 1958) и ее различные модификации (J.W.Maior, 1960; RJ.Martorell, 1961; J.S.Hyde., 1963; A.Tapia, 1993; G.V. Murthi, 2001; R.Sanchez-Lozada, 2002) в том числе и лапароскопические (W.Z. Massoud, 1995) заключающаяся в пересечении связки Трейтца и низведении дуоденоеюнального перехода. Недостатками этого типа вмешательств являются неустраненная АМК на фоне нарушения координации сочетанной работы пилорического и дуодено-еюнального сфинктеров после пересечения связки Трейтца, что обусловливает неудовлетворительные их результаты (Villalba Ferrer F., 1995).

Операция Robinson (1900) как классическая, так и в различных модификациях (Bergeret, 1951) заключающаяся в пересечении или резекции нижнегоризонтальной ветви ДПК и последующем формировании впередимезентериального дуодено-дуодено или дуодено-энтероанастомоза. Недостатками этой операции, устраняющей АМК, является нарушение целостности ДПК и ее интрамуральных нейрональных связей, и соответственно нарушением нормальной моторно-эвакуаторной и координационной функции, а также нередкое по данным литературы , (Мирзаев А.П., 1976) развитие анастомозитов и несостоятельности анастомозов.

Наиболее частой разновидностью хирургических вмешательств направленных на коррекцию ХДН обусловленной АМК, по данным отечественных и зарубежных источников, является дуоденоеюностомия в различных модификациях (A. B.Barner, C.D Sherman, 1955; E.J. Roth, 1991; F.Villalba Ferrer, 1995; J.P. Van Brussel, 1997; M.Ciurea, 1998; U.Baltazar, 2000; U.A. Dietz, 2000; A. Essadel, 2001; Y. Iwaoka, 2001; I.Laffont, 2002; R.Sanchez-Lozada, 2002; D.Loja Oropeza, 2002), в том числе и лапароскопическая дуоденоеюностомия (K.S. Gersin et al., 1998;, W.S. Richardson et al., 2001; H.Bermas et al., 2003; I.Y. Kim et al., 2003; A.M.Nana et al., 2003). Недостатками как традиционной, так и лапароскопической дуоденоеюностомии, на наш взгляд, являются неустраненная АМК, зачастую недостаточное дренирование застойного токсичного содержимого нижне-горизонтальной ветви ДПК, высокий риск развития анастомозитов, несостоятельности и стеноза анастомозов и прогрессирование ХДН. Несмотря на то, что некоторые авторы (S.D.

Sherman, 1963; J.T. Akin, 1976) описывают хорошие результаты дуоденоеюиостомии у 79% - 82% больных, большинство авторов наблюдали хорошие и отличные результаты лишь у трети больных (Л.Е.Константинова, 1952; A.Amelin, N.Laisea, 1953; C.V.Cimino, 1961; H.S.Mindell, 1970; G.Parker, Ch.Temmant, I.Blignault, 1985).

Самую большую по количеству разновидностей хирургических вмешательств, используемых для лечения компрессионных форм ХДН составляют, операции, выключающие ДПК из пассажа пищи. Наиболее распространенные из них это резекция желудка по Бильрот-П (А.П.Мирзаев, 1967; А.В.Ефремов, 1969; В.Н.Горбачев, 1974; М.В.Данилов, 1974), гастро-еюностомия, дуоденоеюностомия на выключенной по Ру петле (Е.В.Смирнов и В.И.Петров, 1963; Н.С.Макоха и

A.А.Миклашевич, 1975; P.A.Jones, 1983; Н.В.Репин с соавт., 1989; U.A.Dietz, 2000), двустороннее выключение ДПК, резекция желудка по Ру в различных модификациях (В.С.Земсков, О.Е.Бобров, 1990; В.А.Кузнецов,

B.Ф. Гордеев, 1990). На наш взгляд, выключение ДПК из пассажа пищи при ХДН обусловленной АМК, и, тем более, резекционные стандарты не только нелогичны, но и нефизиологичны. Как следствие, результатом применения вышеописанных операций является высокое число неудовлетворительных результатов. Так, по данным Ю.М.Нестеренко, В.А.Ступина и др. (1990) частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения компрессионных форм ХДН составляет 40-70%. Большое количество весьма значимых недостатков известных способов хирургической коррекции компрессионных форм ХДН и высокая частота плохих и неудовлетворительных отдаленных результатов ее лечения обусловливает актуальность разработки новых высокоэффективных органосохраняющих технологий оперативного лечения ХДН, связанной с дуоденальной компрессией.

Выявленные закономерности анатомо-топографических взаимоотношений в панкреатодуоденальной области и особенности их трансформаций при компрессионной ХДН легли в основу метода полной реверсии ДПК, как оптимальной органосохраняющей технологии оперативной коррекции хронического дуоденостаза, обусловленного АМК. При этом для каждого из вариантов и типов дуоденальной компрессии предложены и разработаны соответствующие разновидности полной реверсии ДПК, имеющие характерные технологические особенности и детально описанные выше.

Разработанная технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижне-горизонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов, а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки. Это обеспечивается пересечением связок нисходящей, нижнегоризонтальной, восходящей частей ДПК и связки подвешивающей дуоденоеюнальный переход. Далее производится мобилизация корня брыжейки тонкой кишки с пересечением собственной связки нижнегоризонтальной ветви ДПК. Формируется окно под брыжеечными сосудами. При артериальном варианте компрессии мобилизуется корень брыжейки ниже бифуркации аорты, при радико-артериальном - до илеоцекального угла, при радико-артерио-мезентериальном - полная мобилизация корня брыжейки тонкой кишки с правой половиной ободочной кишки. Мобилизованная таким образом ДПК вместе с дуоденоеюнальным переходом проводится вниз и вправо через окно под корнем брыжейки в декстрапозицию. В зависимости от варианта компрессии выполняется различная фиксация и укладка выведенной ДПК и формируется ее противорецидивный связочный аппарат.

Принципиально отличаясь от широко известных способов хирургического лечения компрессионных форм ХДН, предложенная технология сочетает в себе полную и гарантированную ликвидацию АМК как причины ХДН, сохранение дуоденального пассажа пищи и формирование противорецидивного связочного аппарата. Кроме того, при выполнении полной реверсии ДПК нет необходимости формирования кишечных анастомозов, что обусловливает отсутствие риска развития таких тяжелых осложнений, как несостоятельность и стеноз анастомозов, анастомозит. Указанные преимущества предложенной хирургической технологии направлены, прежде всего, на улучшение непосредственных и отделенных результатов оперативной коррекции компрессионной ХДН, анализ которых представлен ниже.

Особенности предложенной вновь хирургической технологии оперативной коррекции компрессионных форм ХДН и анализ непосредственных результатов полной реверсии ДПК обусловили необходимость выработки единой лечебной тактики ведения раннего послеоперационного периода, направленной на уменьшение частоты и выраженности осложнений и улучшение непосредственных результатов лечения. Данный комплекс лечебных мероприятий включает декомпрессию желудочно-кишечного тракта, профилактику острого послеоперационного панкреатита, плевропульмональных, инфекционно-воспалительных, тромбоэмболических осложнений, раннее энтеральное зондовое питание и стимуляцию двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Как показали анализ непосредственных результатов < полной реверсии ДПК, применение данной хирургической технологии сопровождается малой частотой развития ограниченных внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений, при этом практически отсутствует риск развития таких тяжелых осложнений, как несостоятельность анастомозов и перитонит любой этиологии. В структуре послеоперационных осложнений преобладали острый послеоперационный панкреатит и длительное восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка. Плевропульмональные осложнения имели место у 14,2% больных и были обусловлены в основном транссудативным плевритом.