Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Показатели физического и полового развития, менструальная и детородная функция женщин при разной их адаптированности к высокогорным условиям

'2'Я 0 3 Я I

Министерство здравоохранения Республики Кыргызстан

Кыргызский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

На правах рукописи

КАЛКАНБАЕВА Чолпон

УДК 612.63|66+618.6 + 612.662 + 618.2 + 618.4 + 618.394 618.39 + |23.071

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ, МЕНСТРУАЛЬНАЯ И ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН ПРИ РАЗНОЙ ИХ АДАПТИРОВАННОСТИ К ВЫСОКОГОРНЫМ

УСЛОВИЯМ

14.00.01—Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой стспсни кандидата медицинских наук

Бишкек 1992

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСТАН ЕаРГЫЭСКП4 Т!АУЧНО-ИССЛЕДОЗАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУЕЕРСТЗА И ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

КАЛКАНБАЕВА ЧОЛПОН

УДК 612.63/66+618.6+612.662+618.2+ 61В.4-+618.39+618.39+(23.07)

ПОКАЗАТЕЛИ ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ, МЕНСТРУАЛЬНАЯ И ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИИ ЖЕНЕ1Н ПРИ РАЗНОЙ ИХ АДАПГ.:РОВАННОСТИ К ВЫСОКОГОРНЫМ УСЛОВИЯМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 1992

Работа выполнена в Кыргызской Государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.М.Лебедева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.А.Кавпоза доктор медицинских наук, профессор С.М.Лехт&ан

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт акудерства и гинекологии им.О.Д.Отта Российской Академии медицинских наук

Защита состоится " ¿393 г> в /Уча-

сов на заседании Специализированного Созета Е C60.02.0I при Кыргызском.научяо-ясследозательском институте акушерства и педиатрии (г.Бишкек, ул.Тоголока Молдо, I),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии.

Автореферат разослан п " г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

А.Б.Фуртикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы: Способность к воспроизведению полноценного потомства зависит от состояния репродуктивной системы индивидуума и одноЕрегленно является показателе?.! общего здоровья населения. В республике Кыргызстан по крайней мере 105? населения Еивет в горах на высотах более 2000 м над ур.моря, причем более пслоешш горных жителей представлено Бензинами. По данным отчетов среди обитательниц гор немало многодетных матерей, что свидетельствует об относительной сохранности репродуктивной функции. Однако, данные мировой литературы, а такне результаты исследований, проведенных на напей кафедре, показывают, что так кпншлум каздая третья беременность на высотах более 3,5 тыс. м над ур. -моря заканчивается рождением гшотрогпчннх детей (Р.Б.Рубин, 1971; Е.А.Ркспулова, 1984; Ы.С.:Лусуралиев, 1984; И.УЛебедева, 1983; Т.Л.Соколова, 1989).

Судьба потомства зависит от состояния матери и течения беременности. А состояние здоровья г.енщин в чадородном возрасте определяется всем ходом ее развития и условий нпзни.

Имеются данные об отклонениях в ходе физического и полового разЕитня девушек-горянок (Б.Т.Турусбеков, 1957; Е.И.Петранязк, 1967; И.Б.Борзых, 1971; С.Т.Токторбаева, 1974). Имеется такхе немало сведений, что и в зрело:.: возрасте глтели гор отличаются от обптательнщ долинн пелнм рядом особенностей, часть которых находится на грани патологии (А.Н.Рг1еапсЬо, Р.Т.Накег, 1970; •Х.А.Раизоп, 1974; А.Е.Рг1запсЬо, 1975; А.Зави, Е-вирга, 1989).

Зти факты, служат подтверждением большой медицинской и социальной значимости проблемы, связанной с изучением акушерского и перинатального аспектов адаптации г.екдпн к экстремальным высокогорным условиям, но имеющиеся в литературе сведения чрезвычайно разбросаны и откосятся к регионам, не похозглм на условия Кыргызстана. Проблема требует самого пристального исследования. Надо знать, каку:о роль в возшжновенип сдвигов играет высота местности, как зависит степень ее влияния от возраста, имеет ли значение длительность про.^иванпя в горах. Полученные данные позволили бы разработать научно обоснованные рекомендации по предотвращению нарушений специфических функций ненского организма как в процессе длительной и острой адаптации к условиям высокогорья, так и при постоянной; неоднократной олене высот.

Цель работа: составить обобщенное представление об антропометрическом облике и о некоторых показателях физического и полового разЕптпя менцш е различных шсокогорпых Среднеазиатских регионах с учетом: высоты местности, возраста г.ентаэ: :: длительности пх прогжванпя е горах; изучить реакции репродуктивной системы "енщга на острое воздействие высотной гипоксии, определить их зависимость от (Т-азы менструального цикла и от степени предварительно:; адаптированности к подобному Еоздепствт.

^ ~т £ Г * Т^ о 0 гт^ т •

1. ПроЕест:: сравнительное антропометрическое изучение и составить представление о полоеом развитии коренных :.:ит£льн::ц нескольких возрастных групп (от 1В до 47 лет) в т;ех высокогорных районах Тякь-^аня и Заптеа, расположенных на разно:; высоте: 24СС :.:етроЕ, 32СС метроЕ :: 36СС-4200 метров над ур.морл с учетом их возраста, этнической принадлемностп и высоты местности.

2. У девочек к девушек-киргизок 15-17-летнего возраста,про-кива-огих е горных регионах с разно:: высотой местности: - от 24СС до 42С0 метров над ур.моря, проследпть за темпами соматического и еолоеого развития и пх конечными результата:.::!, сопоставив их с результатами обследования обитательниц низкогорья того ке возрастного диапазона.

3. Изучить реакцию здосоеых половозрелых лен-лип, не адаптированных к высокогорью, на первое и повторное острое воздействие высокогорное факторов, проанализировав в динамике клинику менструального цикла с использованием тестов стункционально:; диагностики.

4. Выявить характер и степень пзмененго: менструальной функции женщин в период острой адаптации к высокогорье в зависимости от фазы менструального щита в день подъема.

5. Обосновать рекомендации по охране репродуктивной системы кенщин разных Еозро.стнкх групп от последствии поврегданщего ел::я-ния экстремальных высокогорных Факторов.

Научная новизна и личный в:;ла~ агтога

- Впервые дана антропометрическая характеристика е комплексе с показателяып полового развитая Бзрослых :::ен:":г.-аборпгенов высокогорья с учетом ях возраста и высоты местпост- в региона:-: постоянного проживания;

- ВперЕые лрослезена динамика соматического и полового созревания у девочек подростков л девушек, обитающих на разных высотах, и установлена взаимосвязь этих процессов;

- Впервые в процессе остро!! адаптации денщин к внезапному воздействию больших высот клинические проявления нарушений менструального цикла сопоставлены с результатами функциональных исследований гормонального баланса,,что позволило дать объяснение механизмам выявляемых сдвигов;

- На примере изучения последствий острой высотноё гипоксии

• впервые показаны различия в степени повреждаемости репродуктивной системы в зависимости от дазы менструального цикла в день приезда в горы (ооллпкулпяоЕая, люгеиновая), что позволило дать дифференцированную оценку функциональной зрелости п устойчивости к "гипоксии отдельных зЕекье^ системы. • вегулпруюяеГ: менструальную функцию;

- 3 качестве здкого из "методов функциональных исследований впервые испытан и успепно применен в условиях высокогорных экспедиции метод уроцитологни, без которого было бы крайне затруднительно массовое обследование девственниц.

Все исследования и анализ полученных результатов выполнены лично самим автором.

Научная и практическая значимость.

Установлено, что взаимосвязанные,процессы формирования скелета, вторичных половых признаков и становление менструальной функции в период полового созревания у постоянных обитательниц высокогорья зависят от зрелости системы, регулирующей менструальную Функцию и (Тазовые колебания уровня полоеых гормонов в организме. Б 15-летнем возрасте достоверно отстают в развитии все три звена указанных процессов, особенно на высотах более 3600 м над уровнем моря. К 17 годам та-мпы соматического развития несколько ускоряется, отставание не в развитии полоеой системы остается. Период полового созревания у девочек-подростков в горах нуждается в тщательной охране от повреждающих влияний.

Становление менструальной функции и формирование ДЕухк-азо-вого менструального цикла в пубертатном возрасте у жительниц больших высот на 1,5-2 года отстает от этих процессов у жительниц нпзкогорья. Этим объясняются низкие значения половой сГоркулц п относительно долгие (до 1,8 лет) период первичного бесплодия

после начала регулярной половой гизпп. Функциональные изменения, как правило, могут быть обратиглнми: менструальный цикл со временем становится двухразовым, восстанавливается детородная функция. Особенности ;7.е строения таза, имелцего черты инфантильного, си::— генные значения половой ¿/ормулы - оста-этся на долгие годы. Повторяясь во шога поколешхях, отклонения во вЕбшке.: облике :::ендкн-горцеЕ сгладываются в особый Генотип, закрепленный генетически. Учет этих особенностей ватен в практическом плане, к, в частности, имеет отношение к проблемам планирования семьи и деторождения. Ранние браки, популярные среди представителе!', среднеазиатского населения, не могут поодряться. В то ~.е время Еполне возможно построение полноценной семьи несколько поз:.;е, по достижении полово:'; зрелости.

Б осноЕе нарупенп!: менструального цикла, сопровслдажик Енозагпше подъемы здоровых гп:телъниц низкогорья на Еысоту ЗОСО и более метров над уровней :.:оря, лег:лт нарусенпе цпктескис яро-цессов в яичниках, что, в своз очередь, загноит от неправильно": регуляции их-деятельности со стороны более высоких уровней систе-кн - пшоталело-гапоХ-пзарио:: области. При это:.: наиболее судестЕбн-но повреждается вторая, лтэтепновая с аза,худела. Переезд в горы в зтои сазе приводит к более сильным :: сто:":кпм нарушениям. Сделгп могут удерживаться в течение нескольких месяпев: повторное попадание е Ексокогорье е предела:: года после первого подъема снова нарупает неустойчивое равновесие.

Достижение адап^грованности занимает, Еероятно, годы и требует организации особого реглма постепенного привыкания к регулярным веркосальнш- переселения::. ¿1озно предполагать, однако, с зозмоглюсть "тренирупцего" влияния регулярно повторявшихся и стаьмих пр;1Еичными смен еысот, связанных с производственной деятельностью. С течением Бремена стрессорнке свойства подъемоЕ я спускоЕ теряется п становится еозмо:^нкм дост:г.-.ение относительно устойчивой адаптации полоеоГ. системы к высокогорью.

Положения, вкнос:~:ые ня г>днпт,г:

- Коренные мптельнгцн солкжх высот обладают особы.* соматическим (хенотипом, схормироЕанным в течение многих поколений под влиянием экстремальных факторов высокогорья и закрепленного генетически. Для разных высот, разных попудяцки и разных этнических групп характерны свои антропометрические нормативы.

- Постоянное воздействие факторов гысокогорья, в ■частности, высотная гипоксия, в пубертатном периоде оказывает подавляющее влияние на процесс соматического и полового созревания г.енгдин. Позже Зорлируется скелет и развитие вторичных половцх признаков, запаздывает наступление менархе и становление двухразового менструального цикла, при раннем вступлении в брак удлинен период первичного бесплодия. Сункциона^ьные изменения со Бременем (с запаздыванием на 1,5-2 года) сглакпваются, особенности скелета, в частности, сужение таза, остается на вето гизнь. Период полово-то созревания требует особой охраны.

- Кратковременное пребывание на больших высотах неадаптированных к высокогорья женщин вызывает существенные нарушения з системе регуляции менструальной йтнкцпк. Это происходит, очевпд-

"но, на гииоталамо-гипосТизаряом уровне. Б первую очередь подавляется овуляция и ослабевает или выпадает лптеиповая Саза менструального цикла. Приезд в горы в лютеинсвой (Тазе цикла вызывает большие нарушен;^, чем в солликулиновой, что следлгет-учитывать при организации любых вертикальных перемещений.

- Трехмесячное наблюдение за участницами высокогорной экспедиции после возвращения в низкогорье не приводило нормализации нарушенных функций, что свидетельствует об устойчивости патологических сдвигов. Повторный подъем в горы через год вызывает в патовой системе такие не нарушения, как при первом подъеме. Не исключается вероятность выработки стойких реакции адаптации к постоянным вертикальным миграциям, но этот вопрос требует специального изучения.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на УП научно-грактпческоп конференции КСАВО (Алма-Ата, 1988), на ХУ Всесоюзном (Махачкала, 1983) и на I Республиканском съезде акушеров-гинекологов Киргизии (1390), на конференции молодых ученых КГ.П-1 (1991) и на итоговое конференции профессорско-преподавательского состава КШИ (1992).

Рекомендации по диспансерному наблкдению за женщинами,постоянными и временн-мп кителънпцами высокогорья (б соавторстве), шедрявтея в работы НРБ пос.Г.'ургаб (высота 3600-4200 м) и в участковой больнице лос.Сарк-Таш (5200-3600 м). Имеются соответствуяь щпе акты внедрения.

Об-ьем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, состоит из ВЕедения, обзора литературы, раздела собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Демонстрирована 30 рисунками и 6 таблицами. Указатель литературы содерлшт Ю2 отечественных работ и 75 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем, опганизгдпя к методы исследования. Объектом комплексного антропометрического и функционального исследований были соматиче ск:: здоровые девочки, девушки 15-17 лет и женщины детородного возраста, постоянно или временно прогклва-оцле в высокогорных районах на разных Еысотах или испнташне влияние ¡¡-акторов высокогорья в течение короткого Бремен::.

Работу проводили в нескольких населенных пунктах: на полигоне ИВТАН (среднегорье, высота I7G0 м над ур. моря), в поселке Дон-Алыл (среднегорье, 2200-2400 м), в поселках Кум-Тор и Сары-Таш (высокогорье, 32С0-36С0 м) и в поселке Ыургаб (высокогорье, 36С0-42СС м). Группа контрольных исследований представлена жительницами г .Бишкек (низкогорье, 760 м над ур. моря).

Обследованные составили 6 Еозрастных групп: 15-17 лет; 21-24 года; 25-29 лет; 30-34 года; 35-39 лет; 40-47 лет. S пубертатном периоде обследовано 113 человек, постоянных, гательниц высокогорья - 373 человека, участниц высокогорных экспедиций, находящихся в периоде острой адаптации и последующей реадаптации - 12 и аитель-ниц низкогорья (контроль) - 83.

Из 456 обследованных 414 были представительницам:! кыргызской национальности, в поселке «lyprad с небольшой прослойкой таджикского населения для сравнения взята группа тадяичек (42 человека).

Антропометрическая программа вклточала в себя основные измерения по методике Б.В.Бунака. Измеряли: продольные размеры тела (рост, длина нилдих конечностей); массу тела; массо-ростовой показатель; поперечные размеры тела (диаметр плечевого и тазового поясов); обхватные размеры (окружность грудной клетки и большой таз).

По данным измерения костного таза, то форме и величине пояс-нично-крестцоЕого ромба характеризовали анатомическое строение

таза и оценивали его развитие с акушерской точке зрения. По размерам лучезадястного индекса судили о массивности скелета и о емкости таза.

Уровень полового развития в возрастном аспекте характеризовали по выраженности вторичных половых признаков: лобковому (?) и подмыленному (Ах) оволос .ению, по развитию молочных гмелез (Ua) и по возрасту первой менструации (Ые). Катдый показатель вира-па лея в баллах (Ах и Р - от I до 3; L'e - от I до 4). Сутлла баллов составляла значения половой формулы.

Исследования циклической деятельности яичников осуществлялось путам динамического наблюдения за базалькой температурой, .измеряемой ежедневно в течение Есего наблюдения, и методом коль-поцитологип на 7-й, 14-й и 22—ij дни менструального цикла. У дев" стЕеннпц попользовано уроцитологпческое исследование по метода« Р.А.Мухам ершиной: изучение особенностей эпителиальных клеток треугольника Льето мочевого пузыря и слизистой уретры. Окраску мазков проводили по методике ¡.¡.Г.Арсеньевен. Для оценки мазков использована классификация ¡ймидта. дополнительно использован феномен зрачка, растяЕш.юсть цервикальной слизи и состо.янле шейки матки, составляющее цервикальное число.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики, с определением достоверности различий мегду сравниваемыми величинами по критерию Стьвдепта. йсполъзован аппарат "Voupil

Gori- ~2S6"-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЗДОБАЕй II ¡5Х ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели " "?~-:eci:cro и полового тазЕКтпя постоянных яи-тель:-::и: газных высот в дртсгсдпом возрасте. Сравнительная антропометрия' коренных мителькпц разных высот Тянь-Шаня и Памира показала, что для них характерна низкорослость, выраженная тем значительнее, чем гыше местность, причем во всех возрастных группах, и в меньшей степени - снижение массы тела. У зительниц высокогорного лургаба снижение было достоверны:»! во всех возрастных группах, а на высотах, не превышающих 3600 метров - только среди самых молодых - в 20-24-летнем Еозрасте.

Прямым отражением указанных отклонений явилась величина массо-ростоЕого показателя. Б 2С-24 года и в 25-30 лет его значения все бол кг е-, уменьшались по мере нарастания высоты: на вы-

сотах 36С0-42С0 метров над ур. моря показатель был самым низким. На высотах 2400 и 3200-3600 м относительно большая масса при малом росте нарушала эту закономерность.

Жительницы всех трех исследуемых еысот обладали по сравнению с контролам достоверно более короткими нежели конечностями. Именно этил, в основном, определялся мала:: рост обитательниц высокогорья. Четко:: количественно:! зависимости показателя от высоты местности, однако, не наблюдаюсь.

На высотах до 24С0 м и до 36С0 м над ур.моря у жеюпгн 30 лет и старше отмечено увеличение против контроля окрумности трудно;: клетки. Некоторое нарастание этого показателя наблюдалось с возрастом и у гительниц ¡Лургаба, но в меньше:: степени.

1_пр::на плеч у гптельнлц высокогорья уступа1а контролю, причем тел больше, чем Екше местность. Эта закономерность была наиболее вываленной в группах обследованных от 30 лет и старше. У молодых ле:1д;:н она относилась в больше:! степени к .лургабу, причем к меньшим высотам.

Антропометрические отклонения и, в частности, изменения пропорции тела у горцев, подобные выявлении.", нами, не явля:отся новостью. Зто подтверждается дачными литературы ('¿ггЬг, 1973; 1.г1запс110) 1973; .т^.Рачеоп, 1974). ¡алеются данные и кыргызских ученых, правда, относящиеся в основном к мужчина,:, о том, что долгая, в течение ряда поколений, низнь в условиях гор со временем Нормирует совершенно иной тип телосложения. Наши результаты не противоречат известны.: закономерностям, но имеют количественные особенности. Мы убедились, что возрастные нормативы антропометрических показателей для разных высот, популяций и этнических групп неодинаковы , и успешно пользоваться следует только темп, которые разработаны специально для конкретных регионов. В частности, обследоЕанные кали: генщ;зы-тздгл1чкп в поселке ГЛургаб тлели несколько инке, чем кыргызские аенщкны, ачтропометрпчес:"" параметры. 7 них длиннее конечности и в связи с этим - более высокий рост, что особенно заметно в возрастных группах 20-24 и 25-29 лет. В молодом возрасте тадмички болез узкоплечи, чел кыр-гызки, а после 30 лет - напротив более широкоплечи.

Эти факты подтверждаются и каблюден:и;.п Н.Н.Миклашевской (1372), н.ои^а et а1. (1239) и послукплп для нас основанием дл.т проведения исследований в однородны?: по национальности

Среди комплекса антропометрических параметров следует выделить некоторые особенности размеров и строения костного таза у аборигенок жительниц высокогорья. Имелась отчетливая зависимость результатов измерения от высоты местности: чал выае местность, тем меньше все четыре основных наружных размера ( distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica, conjugata externa ), причем у жительниц поселка Ыургаб (360G-4200 и) каждый размер достоверно к значительно уступал соответствующим рс.омсрал таза остальных обследованных.

Выявленные изменения таза носили характер умеренного общего равномерного сужения. Такой таз в акушерстве принято считать од-.ним из признаков полового инфантилизма. Б такое представление укладываются и результаты измерения пояснлчно-крестцового ромба ' и лучезапястного индекса. Пояснично-крестцознм ромб у жительниц Уургаба оказался самым миниатюрным, причем его горизонтальный размер был'уменьшен в большей степени (на 3-4,5 см), чем вертикальный (на С,9-2,5 см), т.е. имело место и небольпое преобладание поперечного сузения, характерное для пноантилизма (детский таз). У самых молодых представительниц высокогорной местности был уменьшен не только поперечник ромба, но и его высота, причем довольно значительно (8,52+С,17 ш против 9,14+0,21 см; Р < 0,COI).

У жительниц высот до 24С0 м над уровнем моря основные размеры таза и индекс Соловьева были близки к контролю. У жительниц высот 3200-ЗсОО м над уровнем моря результаты нарухзшх измерении занимали промежуточное положение между контролем и данными сред-кегорных исследований, индекс Соловьева был ближе к контроля, а пояснично-крестцоЕын ромб по форме и размерам напоминал ромб аборигенов болнлпх высот. Это обстоятельство' служило дополнительным подтверждением зависимости выявляемых отклонений от высоты местности. Этнический признак в данном случае также имел определенное значение. У представительниц таджикской национальности основные параметры таза во ессх возрастных группах превышали аналогичные параметры кыргызских женщин.

¿ля реиенич вопроса о сгункциональном' состоянии репродуктивной систи.-ы нужны специальные методы. Это обусловило развитие наших дальнейшее исследований, тем более, что литературные сведения о половых функциях женщин-горянок довольно скудны, а по вопросам репродуктивной эндокринологии женщин в высокогорье во-

обще почте нет систематизированных данных.

Признаками, прямо или косвенно указывающими на уровень и степень полноценности гормонально!! регуляции половых функций, является развитие вторичных половых признаков. У жительниц высокогорья какцый из трех таких показателей половой Формулы, как Ах, Р и Ыа, имел тем меньше значения, чем выше была местность обитания яенцин. Показатели были самыми низкими у обитательниц высот 3600-4200 м над ур.моря (шургаб). Значения Ах ни в одной возрастной группе не достигали 2 баллов, значения Р - лишь приближались к 2, и только ыа был около 2,5 баллов. Сумма баллов (полоЕая £ор-мула) в возрасте 20-24 и 30-34 года была равна 6,1, после 40 лет-5,7. У жительниц высот 24С0 г.: и 3200-3600 м над уровне;.! моря значения еолоеок формулы занимали промежуточное положение мелду крайними высотами (контроль и Ыургаб), причем обратная зависимость от высоты местности сохранялась. Это относилось ко всем возрастным подгруппа:.!.

Отметим, что у ненщин-тадхнчек все три показателя (Ах, Р и Ма) были достоверно выше, чеы у представителей кыргызской национальности.

Отдельному анализу была подвергнута менструальная функция жительниц разных ексот, как основной показатель зрелости репродуктивной систеш, определяющей, в частности, возможность продолжения рода. Она была неодинаковой на разных высотах. Б поселке Дон-Альп; (среднегорье) этот соказата-ь - возраст менархе - равнялся 15,25+0,2 годам, т.е. имело место запаздывание на 1,5 года. А у Еительнщ высокогорных районов, расположенных на высоте более 3200 гл над ур.моря (Сарк-Таш к ыургаб), наступление менархе происходило еще поз.т.е: в 16,38+0,03 лет в поселке Сары-Таш и в 16,08+0,01 лет в поселке ыургаб, т.е. запаздывало более, чем на 2 года.

Наступление менопаузы, однако, происходило в возрасте, близком к тому, который наблюдался в низкогорье, и зависимости этого показателя от времени появления первых месячных не установлено. Следовательно укорочение общего возрастного диапазона менструального периода происходило только за счет сдЕига в периоде становления функции.

Отмечены некоторые особенности клиники менструального цикла в детородном возрасте. Явных патологических отклонении у жительниц гор выявлено не было. Но наблюдалась тенденция к удлинении

продолжительности каждого цикла. Вторая особенность состояла в уменьшении числа менструальных дней. У жительниц Ыургаба эти отклонения встречались чаще и преимущественно в группе наиболее молодых - в 20-24-х летнем возрасте. Если в ннзкогорье в данной возрастной группе продолжительность менструатши составила в среднем 4,38+0,35 дней, то в Мургабе она равнялась 3,68+0,19 дней (? ^ 0,05). В остальных возрастных группах различие не было существенным.

Измерение базальной температуры в динамике менструального цикла показало, что у подавляющего большинства представительниц возрастных групп от 20 до 40 лет она имела двухфазовый характер. Однофазовая кривая выявлялась лишь у части женщин молохе 20 и старше 40-45 лет. Эти данные подтверждались соответствующей коль-попнтологической (а у части женщин - и уроцатологяческой) картиной. Характер клеточного состава влагалищного содержимого мочевого осадка во второй половине цикла свидетельствовал о наличии лю-теинового влияния, данные кольцо- и уроцитологии в первой половине цикла, судя по содержанию в мазках поверхностных клеток, значениям КПП и ЭИ, говорили и о достаточной эстро генной насыщенности,нарастающей в динамике от 7-го к 15-му дню цикла. Дачные кольцо- и уроцитологии подкреплялись данными гинекологического исследования: у большинства обследованных на 14-15 день цикла был хорошо выражен симптом зрачка (++ - +++) и индекс натяжения церви-кальной слизи (до 8-10 см). Во второй фазе цикла симптом зрачка исчезат, индекс натяжения слизи уменьшался до 1-3 см. Пальсатор-но патологических изменении также не выявлялось - данные соответствовав возрасту и характеру акушерского анамнеза.

Отражением степени полового развития является реализация функции продолжения рода, т.е. детородная активность. Данная функцдя у представительниц больших высот была достаточно высокой. Так, на одну жительницу поселка Ыургаб, имевшую в прошлом роды,в возрасте 25-35 лет приходилось в среднем по 5,35 беременностей, а в более старшем возрасте 6,59 беременностей.

Значит, процесс оогенеза, заканчивающийся своевременной овуляцией с выбросом готовой к оплодотворению яйцеклетки, а также секреторные превращения эндометрия происходили регулярно, создавая условия для оплодотворения и зачатия. Правда, способность к вынашиванию наступившей беременности у жительниц гор снижена. Родами заканчивалось лишь 93 % беременностей, а час-

тота самопроизвольных выкидышей в разные сроки достигала в среднем 7 %.

Средний возраст вступления в брак у обследованных горянок составил 18,76+0,02 года, т.е. юридически совпадал с периодом соверпенолетия к зрелости. Наступление же первой беременности происходило в среднем лишь через 17,4+0,3 месяца после начала регулярной половой низни без применения контрацептивных средств. То есть значительно растянут период первичного бесплодия в молодом возрасте, что подтверядает факт более позднего полового созревания. Подтверндение можно найти в ряде исследований: Е.И.Петранюк (1963), С.Т.Токторбаева (1975), P.T.Baker (1966).

У генщин-тадкичек менструальная, детородная функции л результаты цитологических исследований были в основном такими ке, как у гешцин-кыргкзок. То есть обе эти функции у взрослых аительниц гор достаточно устойчивы и имеют высокий уровень, что свидетельствует о сохранности соответствующих систем.

Такш образом, влияние факторов высокогорья на половую систему женщин несомненно, но сказывается оно неодинаково и зависит от высоты местности и от возраста. Генщкны цветущего возраста в функциональном отношении страдают относительно мало, но через всю жизнь проносят следы перенесенного в прошлом отставания общего и полового развития. Очевидно, что это положение нуждалось в специальной проверке, что определило вторую задачу исследования.

Динамика кизического и полового развития постоянных жительниц разных высот в пубертатном периоде. Обитательницы даже умеренных высот (2400 м) в возрасте 15 лет при почти одинаковых с жительницами низкогорья продольных размерах тела (рост, длина.. нижних конечностей) достоверно отставали от контроля по ширине плеч и развитию грудной клетки. Они имели такге меньшую массу тела и сниженный массо-ростовой показатель. В 17 лет общий рост увеличивался z уравнивался с контролем, но, главным образом, за счет длины туловища, тогда как низкие конечности оставались дос-

товерно более короткими. Окружность грудной клетки и ширина плеч достигали значений, близких к контролю. Масса тела и массо-росто-вок показатель оставались против контроля сниженными.

С увеличением высоты местности до 3200-3600 м над уровнем моря (пос.Сары-Таш) у 15-летних девочек выявл . отставание от контроля большинства антропометрических показателей становилось высоко достоверным. Рост уступал контрольным значениям в среднем на 6,2+0,78 см, масса - на 8,43+1,34 кг, окружность грудной клетки и ширина плеч - соответственно на 4,64+0,28 см и на 2,64+ +0,85 см. X 17 годам несколько уменьшилось отставание от контроля размеров груди и плеч, что говорило об ускорении темпа роста в диапазоне 15-17 лет, отставание не длины тела и массы по-пред-нему было Еысокодостоверннм.

На еще больших высотах - до 3600-4200 м нсд уровнем моря (пос.;.1ургаб) - у 15-летних деЕочек не выявлено дальнейшего увеличения признаков соматического отставания от возраста. По массе и росту девочки не отставали от своих сверстниц, зивущих на высоте 2400 м. Длина тела была даяе несколько больше, чал в предыдущей . группе.так же, как и длила нижних конечностей, достоверно суженными оказывались только плечевой пояс и грудная клетка. Отставание развита в данной группе исследований в большей степени проявлялось в более позднем возрасте - в 17 лет. Увеличение роста хотя и продолжалось, но более медленно, чем е предыдущих группах. Отставание лее массы прогрессировало и оставалось высоко достоверным.

Сравнение с девочками тадлячкаыи дало следующее: в 15 лет кыргызские и тгдгглкекпе девочки по росту были практически одинаковыми, а в 17 лет девушки-таджички заметно опережали кыргызок. 1.1асса таджик скес девочек в 15 лет, равнялась 48,5+0,28 кг (против 46,5+0,9 ), а в 17 лет - 53,5+0,79 кг (против 48,6+ ¿С,5 кг). У тадг-лчек оказался достоверно большим я массо-ростоЕОй показатель. По окружности ™е грудной клетки как в 15, так и в 17 дево'Ж1-тад:.":ч::п, напротив, уступали представительницам кыргызской национальности, ко зато имели более развернутый плечевой п:.лс и достоверно беллмую ширину плеч.

Измерения костного таза показали, что зав с 15-летнего воз-"лстг. ;: девочек обнаруживалась тенденция к (Тормированию общественного таза. По мере увеличения высоты местности эта тенденция нагастала. т::: метшими размерами таза обладали девочки

пос.Мургаб. Ведено сформирование скелета по женскому типу на больших высотах происходило медленнее. Дополнительные сведения получены при измерении индекса Соловьева и пояснично-крестцового ромба. Уменьшенный против контроля индекс Соловьева свидетельствовал о том, что сужение основных размеров таза у учительниц больших высот (3200 м и Eine) сочеталось с тонкокостностьз. Удлиненный же вертикальный размер ромба у жительниц Сары-Таша и Г.1ургаба при одновременном уменьшении поперечного размера подтверждал наличие черт инфантильности.

К 17 года:,! форма таза к его основные размеры у представительниц всех трех еысокогорных районов изменились мало: все особенности, свойственные возрасту 15 лет, сохранились, то есть за ДЕа завершающих года периода пологого созревания заметного изменения его темпов не наступило. В наибольшей степени отличался от контроля б сторону сужения таз девушек на шсотах 3200-36С0 и 3600-4200 м. Изменились и пропорции большого таза и его дополнительные размеры. С нарастанием еысоты местности еще более увеличилось преобладание вертикального размера ромба над горизонтальным. Размеры костного таза таджикских дегочек и девушек, как и другие показатели, древо сход ¡ли размеры таза кыргызских девушек.

Достоверно сниженными были значения полоеои формулы, определяемые по выраженности вторичных половкх признаков. На средних высотах менархе е.:ело место всего у 66,1%, а на больших (Мургаб) даже только, у половины. В контроле так.~е менструировали 66,7/5 15-летних девочек, но у 3 % из них наблкдался двухфазовый цикл. У жительниц же высот 2400 м над уровнем морч в 15-летнем возрасте менструальный цикл у всех обследованных, даже если и осуществлялся, то оставался ановуляторным. Это подтверждаюсь изучением характера базальной температуры и уроцктологическж исследованием. Выявлено отсутствие лютеиновой Газы цикла и признаки сниженного эстрогенного фона.

i.iii получили, таким образом, подтверждение угнетающего влияния высокогорья на половое развитие. Его степень возрастает с увеличением высоты местности. Наши данные попазати, в соответствие • с литературой, что процессы физического и полового развития - это сопряженные функции. Нарушение одной из них неминуемо отражается и на второй. Взаимосвязь соматического и полового развития подчеркивает и H.H. миклашевская (1982), подробно ■изучавшая в свое время в ьозрастном аспекте дкнам-тку полового

созревания девочек в условиях умеренного высокогорья Киргизии.

Поскольку щитовидная железа реагирует на протекающие в клетках метаболические процессы, она оказывает влияние на самые разнообразные функции организма, в частности, на процессы роста и развития (А.Гроллман, 1969; ДД.Туракулов, 1979)! Согласно Дж.Таннеру (.Т.К.Таппег, 1962), даже индивидуальные различия в темпах роста связаны полностью или частично с различиями в активности функционирования щитовидной железы. Поэтому можно думать, что замедленные темпы роста и развития в условиях высокогорья в определенной степени связаны с гшкэднкцией щитовидной железы. Снижение функции коры надпочечников также монет быть причиной задержки роста и развития детей высокогорных популяций.

В свете приведенных данных становятся объяснимыми те изменения, которые наблюдались нами у взрослых женщин. В периоде полового созревания, т.е. на более уязвимом этапе развития организма, условия внешней среды способны в 'значительной мере нарушить этот процесс. В частности, оказывается отчасти подавленной система регуляции функций половой системы. Результатом этого влияния оказывается отставание полового развития. В дальнейшем - к 17 годам - темпы развития несколько возрастают, но не достигают нормы, а часть сдвигов сохраняется и в более позднем возрасте, в чем мы убедились при обследовании взрослых женщин. Антропометрические отклонения сохраняются до конца жизни, функциональные же (становление цикла, первичное бесплодие в течение 1,8 лет) исчезают, но со значительным запаздыванием.

Таким образом, изменения отчасти, но не полностью обратимы. Процесс становления репродуктивной функции растягивается на годы.

:»ы полагает,», что для полного представления о динамике соматического и полового развития недостаточно проводить исследование только с 15-летнего возраста. Высотная гипоксия сопровождает детство с самого его начала. Этот' период и должен быть в полном объеме предметом изучения. Более того, влияние высокогорья сказывается и на ходе эмбрио- и'фетогенеза, о чад свидетельствуют многочисленные данные литературы и результаты, полученные сотрудниками нашей кафедры.

функциональные изменения в репродуктивной системе женщин под влиянием острого воздействия Факторов высокогорья. Третьей задачей исследования явилось изучение тех сдвигов, которые, воз-

можно, происходят б характере менструальной функции у аеншин, подвергнутых внезапному, острому хотя и кратковременному влиянию высокогорных факторов. Как показали исследования, переезд на высоту оказал влияние в первую очередь на продолжительность менструального цикла. Нарушил;-, .ь его регулярность. Первая очередная менструация в период пребывания в горах у всех участниц наступила раньше ожидаемого срока - в средней на 3,54+1,3 дня. Продолжительность менструации оказалась на 2,4+0,8 дней короче, чем до переезда. Общее количество теряемой крови заметно уменьшилось. Вакно, что оказалось потерянной вторая саза менструального цикла, регулярно осуществлявшаяся до переезда. Кривая базальной температуры становилась беспорядочной или монотонной. Гппертермзческая £аза кривой исчезала или становилась короткой, что свидетельствовало об отсутствии или недостаточности нелтого тела. Кольпоцито-логическая картина влагалищных мазков на протяжении есэго цикла приобретала эстрогенный характер, но с признаками снижения эстро-генного елияния на влагалсцный эпителий против того, что было до подъема. Лютёинизация мазка была не выражена.

В литературе имеются данные о том, что переезд в горы в '¿ь ,2% случаев сопровождается преждевременным наступлением очередных месячных, в то время как их задеркка наблэдается ре.~е - в 8,8% случаев (В.Д.Алгхвердиев,-1984; Б.Л.Рубин, Е.А.Рыскулова, 1284; Ы.Н.Шаповал, К.В.Борзых, 1984).

Наши данные согласуются с приведенными и в то. зе время существенно дополняют их. В частности, показано, что лютеиновая (Таза. менструального цикла является более уязвимым процессом, чем аолликулиноЕая. У генцин, попавших в горы ь лютеиновуи <1азу, цикличность менструации нарушалась в большей степени, чем при переездах в фолликуликовую фазу. Характер функциональных сдвигов указывал, что органом-мишенью является яичник, точнее - желтое тело. Оно или не образовывалось, или его гибель наступала рань-, ше обычного. Нарушение регуляции менструального цикла осущестЕля-л .сь, видимо, на уровне гипоталамо-гипой'изарной системы, причем нарушалась в первую очередь лютеинизирующая Функция, как более молодая в филогенетическом отношении. По данным литературы подобная картина наблвдается и при других стрессовых ситуациях (В.Г. Орлова, ГЛ.Сао-арян, 1985; Воуйеп ТЪокав, 1983; Е.ИаПега et а1., 1985; Л'.Вопауге, 1966). Эти нарушения выразится, как пра-

вяло, в уменьшении тонической секреции гормонов, что приводит к неадекватному развитию в первую очередь желтого тела, а затем и фолликула ( А. А .Wolf, 1985).

Следует упомянуть работу В.Н.Бргшшковой (1989), которая наблюдала изменения, подобные нашим, у студенток-добровольцев, поднявшихся на высоту 3200 м над уровнем моря (Туя-Ашу, Тянь-Шань). На примере изучения сосудистого тонуса и сердечного выброса в условиях небольших физических нагрузок автор продемонстрировала в первые дни адаптации участие вегетативной нервной системы в гормональных сдвигах, которые и определяют характер реакции на переезд. Кроме высотной гипоксии речь, видимо, должна идти и о стрессорном влияния вертикальных перемещений.

Обследованные нами зенщины подвергались двойному перемещению: сначата вверх, затем назад, в низкогорье. Проследив за процессом реабилитации, мы увидели, что у членов экспедиции, вернувшихся в низкогорье, менструальный цикл довольно долго оставался укороченным. Двухфазность базальной температуры в первые 1-2 цикла не восстанавливалась. Кольпоцитологическая картина подтверждала отсутствие лютеиновой фазы. Лютеинизации желтого тела, судя по клеточному составу мазка, не было ни в одном случае. Являются ля эти сдвиги продолжением влияния гор и перегрузок при подъеме или присоединяются повторные стрессовые воздействия спуска -сказать трудно. Видимо, речь должна идти о кумуляции действия неблагоприятных факторов, среди которых вертикальное перемещение по местности сверху вниз занимает самостоятельное дополнительное место.

Повторная экспедиция была предпринята через год после первой, и мы убедились, что у всех обследованных после подъема в горы возникли нарушения, подобные по характеру и по степени описанным Екае, хотя до второго подъема за год успела произойти относительная нормализация гинекологического статуса. Это говорит о том, что устойчивой адаптации системы после первой экспедиции не наступаю. Это не противоречит представлению о том, что адаптивные сдвиги менструальной и репродуктивной функции женщин в экстремальных „ условиях являются сложным процессом и растягива ются на длительный период. По данным В.Д.Григорьевой,Н.С.Шустовой, Н.АЛудновской и др. (1980), этот период составляет в среднем около ДЕух лет. Других сведений о характере менструального цикла

у женщин, кратковременно адаптируемых к условия.! высокогорья и к обратным перемещениям,мы не встретили.

Полностью, однако, отвергать своеобразное "тренирующее" влияние многих повторных подъемов, а тем более регулярных вертикальных перемещений в обе стороны, когда они уже становятся привыч-шг, не следует.

ВЫВОДЫ

1. Коренные жительницы больших высот обладают особым типом телосложения, более приспособленным к существованию в экстремальных условиях высокогорья, чем жительницы долины: они низкорослы , мс-овесны, имеют более короткие конечности и иные объемные характеристики тазового и грудного поясов в пользу преобладания последнего. Эти особенности выработаны в течение ряда поколений и закреплены генетически. Их степень и характер определяются высотой местности, длительностью проживания популяции в горах и этнической принадлежностью.

2. Кроме фенотипических особенностей коренные жительницы высокогорья характеризуются рядом признаков, свидетельствующих о более позднем половом созревании. Часть из них (отсутствие второй фазы менструального цикла, удлинение периода первичного бесплодия при вступлении в брак), со/временем устраняется, морфологические же-черты умеренной половой инфантильности' (строение таза, сниженные значения половой формулы) сохраняются во всех возрастных группах. Эти изменения находятся в-прямой зависимости от высоты местности, что подтверждает их связь с факторами высокогорья.

3. Подавляющее действие высокогорья на соматическое и половое развитие отчетливо проявляется в пубертатном периоде. Отставая в целом от контроля, этот процесс отличается и иными темпами. В 15-летне.; возрасте достоверно отстают от нормы как формирование , скелета, так и показатели полового развития: позднее появление . менархе, слабо развитые■вторичные признаки. В 17 лет рост скелета несколько ускоряется, недоразвитие же Еторпчных половых признаков остается; менструальный цикл у 3% обследованных не имеет лютеиновой фазы. Окончательное становление менструальной п детородной йгнкции происходит на 1,5 года позднее обычного, что под-

тверждается и результатами обследования наиболее молодого контингента женщин детородного возраста (до 2С лет).

4. Подъем в горы постоянных жительниц низкогорья, не адаптированных к высокогорным условиям, вызывает в системе регуляции менструальной функции существенные нарушения. 3 первую очередь страдает лютеиноЕая фаза цикла - укорачивается его продолжительность в связи с подавлением или ослаблением лптеинизации фолликула, что подтверждается беспорядочны,! характером базальной температуры. Результаты кольпо- и уроцитологпческого исследования косвенно свидетельствуют об ослаблении зстрогенного влияния, а в ряде случаев - об отсутствии овуляции.

5. изменения, вызванные в половой системе женщин их временно пребызалием на больших высотах, достаточно устойчивы. В течение первые двух-трех месяцев наблюдения после возвращения из высокогорных экспедиций, полной нормализации менструальной Фикции не происходит. Повторные же перемещения в высокогорье, предпринятые на те же высоты через год поете первого подъела, вызывают в полозой системе нарушения, подобные тем, которые были при первом подъеме.

6. Последствия внезапных перемещений здороЕых женщин из низкогорья на высоты порядка 32С0-42С0 м над уровнем моря не всегда однозначны. Они зависят от фазы менструального цикла, с которой совпадает день подъема. Лютеиновая фаза, обусловленная наличием полноценного з:елтого тела в яичнике, является процессом более уязвимым, чем ооллккулпновая. Исходя из общепринятых представлений о механизме регуляции менструальной Функции, модно полагать, что вертикальные перемещения вызывают поломку во всей системе, от которой зависят ритмичные колебания экскреции стероидных гормонов яичников, захватывая и гкдотэламогипофизарный уровень, а изменения в репродуктивной системе можно рассматривать как пример универсальной реакции организма на экстремальные внешние воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ?1Ш®ЭДАЦИИ

I. Антропометрические особенности, свойственные постоянны:.; жительницам высокогорья Тяпь-ьаля и Памира, если они не сопровождается нарушением функций репродуктивной системы, следует счи-

тать конституциональными и не относить их к проявлениям патологии. Следует лезь учитывать, что для разных высот местности, для разных горных регионов и для разных этнических групп населения должны быть свои нормативы, которые следует разрабатывать специально и целенаправленно, чтобы избежать ошибочной оценки выявляемых сдвигов.

2. В связи с тем, что подавляющее влияние постоянного дефицита кислорода на больших высотах проявляется с наибольшей отчетливостью в пубертатном возрасте, этот период требует тщательной охраны от других неблагоприятных влияний. Полноценное медицинское обслуживание девочек и девушек в подростковых кабинетах, организация оптимального режима и комплекса профилактических оздоровительных мероприятий должны лежать в основе деятельности педиатров и детских гинекологов.

Отставание в развитии таза, запоздалое половое созревание, более позднее становление двухфазового менструального цикла, лежащих в основе длительного первичного бесплодия, должно являться серьезным поводом для отказа от ранних браков, столь популярных среди местного населения Среднеазиатских регионов.

3. Следует избегать без крайней необходимости внезапных переездов из привычных условий долины или низкогорья на большие высоты во избежании поломки системы, регулирующей менструальную и детородную функцию. В лютеиновую фазу цикла или при исходной предрасположенности женщин к дисфункциональным нарушениям такие переезды следует считать противопоказанными, эта рекомендация должна распространяться на любые виды вертикальных миграций (командировки, экспедиции, работа в условиях вахт и отгонного животноводства), особенно если речь идет о пубертатном возрасте, о неадаптированных к высокогорью женщинах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Особенности адаптивно-приспособительных реакций у женщин на воздействие высокогорья // УП научно-практическая конференция врачей Краснознаменного Среднеазиатского военного округа. - Алма-Ата, 1988. - С. 148-150 (соавт. И.¡.'.Лебедева, М.С.Мусуралиев, Т.Л. Соколова).

2. Адаптация женского организма к острому и хроническому воздействию высокогорья // Совещание по биоклиматологии адаптации человека. - Л., 1539. - С.82-83 (соавт. И.Ы.Лебедева, '.1.С. Мусураллев, Т.Л. Соколова).

3. Менструальная и детородная функции и нарушения в системе кровообращения и гемостаза у женщин в период острой адаптации к высокогорью // 17 Всесоюзный съезд акущеров-гинекодсгов / Тезисы докл. - Донецк, 1989. - С.63-64 (соавт. Г.Д.Еейшенбиева, Э.Б.Ша-быкеега, Е.А.Рыскулова).

4. Характеристика менструальной и детородной функции у обитательниц высокогорья // Особенности функционирования женского организма в условиях кратковременного и постоянного пребывания в высокогорье / Сб. научн. тр. КПЛИ. - Фрунзе, 1990. - С.51-59.

5. Характеристика менструальной и детородной функции, физического и полового развития у постоянных жительниц высокогорья // Вопросы охраны материнства и младенчества / I Республиканский съезд акуперов-гинекслогов. - Тез. докл. - Фрунзе, 1990. -

С.103-107.