Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ПОКАЗАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРЕИМУЩЕСТВА ГИДРОМОНИТОРНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ

' На правах рукописи

0050121 и4*

ХИСМАТУЛЛИН РАЯН РАФКАТОВИЧ

ПОКАЗАНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРЕИМУЩЕСТВА ГИДРОМОНИТОРНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ

14.01.07. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ::;? 2С;2

Красноярск - 2012

005012104

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РБ и РФ,

доктор медицинских наук, профессор Азнабаев Марат Талгатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гололобов Виктор Трофимович Канюков Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «¡0 » 2012 года в_час. на заседании со-

вета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан 2012 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02,

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патология хрусталика, по данным ВОЗ, стоит на первом месте среди причин устранимой слепоты в мире. Удельный вес данной патологии составляет 47,8% среди других основных причин слабовиде-ния и слепоты (Resnikoff S. et al., 2004). Каждый год в России выполняется около 300 тысяч операций по поводу катаракты (Малюгин Б. Э., 2010). Ежегодное увеличение числа хирургических вмешательств, проводимых по поводу катаракты, объясняется изменением возрастного состава населения, новыми требованиями к качеству жизни. Вследствие этого, и сами пациенты, и офтальмохи-рурги решаются на операцию даже в начальных стадиях катаракты при высоких зрительных функциях.

В настоящее время стандартом хирургии катаракты признана ультразвуковая факоэмульсификация (Малюгин Б. Э., 2003; Leaming D.V., 2003; Азнаба-ев Б.М., 2005; Першин К.Б., 2007). Несмотря на преимущества метода, факт негативного воздействия ультразвуковой энергии на структуры глаза остается (Лифшиц С.А., 1998; Topaz М. et al., 2002; Lobo С. et al., 2004; Малюгин Б.Э., 2003; Азнабаев Б.М., 2005; Мухамадеев Т.Р., 2006; Sacharías J., 2008).

Известно, что даже безопасные режимы ультразвукового воздействия могут вызывать декомпенсацию внутриглазных структур на субклеточном уровне, что объясняется кавитационным эффектом ультразвука и внутриклеточными звукохимическими реакциями (Pacifito R.L., 1994; Ходжаев Н.С., 1997; Sacharías J., 2008; Akinari W., 2011), формированием свободных радикалов в зоне операции и термическими эффектами (Takahashi Н., et al., 1992; Topaz М., et al., 2002; Pacifico, 1994; Miyoshi T. et al., 2008). Доказана прямая зависимость между мощностью и длительностью воздействия ультразвуковой энергии и степенью повреждения клеток заднего эпителия роговой оболочки (ЗЭР) (Лившиц С.А., 1997; Азнабаев Б.М., 2005; Takahashi Н., 2005; Мухамадеев Т.Р., 2006; Faramarzi A., et al., 2011).

В связи с этим поиск источников, альтернативных ультразвуку, для удаления катаракты продолжает оставаться одной из актуальных задач современ-

ной офтальмохирургии. Наиболее перспективным методом является гидромониторная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) (Азнабаев М.Т. с соавт., 2006; Фечин О.Б. с соавт., 2006; Tsai H. et al., 2007; JiraskovaN. et al., 2008; Richard J., et al., 2008). Гидромониторная ФЭК - это метод <осолодной» факоэмульсифи-кации, при которой микроимпульсы нагретого сбалансированного раствора, вырываясь в виде сверхтонкой, высокоскоростной струи, создают турбулентный поток и превращают вещество хрусталика в эмульсию (Fine I.H. et al., 2002; Mackool R.J., Brint S.F., 2004; Fabiano В., 2006). Метод позволяет полностью исключить отрицательные эффекты ультразвуковой энергии (кавитацию, нагревание наконечника, образование акустической волны, звукохимические реакции) (Lehmann R.P., 2003; Mackool R.J. et al., 2004).

Однако в настоящее время изучены лишь отдельные аспекты гидромониторной хирургии катаракты, отсутствует полноценный анализ результатов операции (Сахнов С.Н., 2005; Davision А., 2005; Tsai H. et al., 2007; Jiraskova N. et al., 2008; Hu V. et al., 2010). Не выявлены возможные отрицательные эффекты при гидромониторной ФЭК, не определены показания и противопоказания к этой операции. Тем не менее, новые данные позволили бы разработать рекомендации по интраоперационной защите тканей глаза и усовершенствованию хирургической техники дробления ядра хрусталика. Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель работы - определение места гидромониторной факоэмульсифика-ции в системе хирургического лечения катаракты.

Задачи исследования:

1. Провести исследования морфофункционального состояния роговой оболочки, центральной области сетчатой оболочки и гидродинамики глаза после гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт в разные сроки наблюдения.

2. Провести сравнительный анализ ранних и отдаленных послеоперационных клинико-функциональных результатов гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт.

3. Разработать меры профилактики и лечения осложнений энергетической хирургии катаракты.

4. Определить показания и противопоказания к гидромониторной факоэмуль-сификации катаракт на основании полученных результатов морфологических и клинико-функциональных исследований.

5. Выявить основные факторы риска повреждения клеток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной хирургии катаракты и обосновать оптимальные меры его защиты.

Научная новизна

Клинико-функциональные результаты и степень ответной реакции тканей глаза при гидромониторной факоэмульсификации катаракт малой и средней плотности, подтвержденные отдаленным сроком наблюдения (до 3-х лет), свидетельствуют об эффективности и безопасности технологии, что обусловливает предпочтительность его использования при выборе метода хирургического лечения катаракты.

Определены показания и противопоказания к выполнению гидромониторной факоэмульсификации катаракты.

Усовершенствован способ факоэмульсификации, позволяющий уменьшить время энергетического воздействия и травматизацию тканей глаза.

Разработан эффективный метод лечения гифемы, позволяющий улучшить функциональные результаты ФЭК и сократить сроки хирургического лечения больных катарактами.

Изучены основные факторы риска повреждения и обоснованы эффективные меры защиты клеток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной ФЭК.

Практическая значимость работы

Проведенный комплекс морфологических и клинико-функциональных исследований позволил определить место гидромониторной ФЭК в системе хирургии катаракты и расширить возможности офтальмохирургов в медико-социальной реабилитации больных катарактой.

Разработанные меры профилактики и лечения осложнений позволили улучшить функциональные результаты факоэмульсификации и сократить сроки хирургического лечения больных катарактами. Предложенные меры по защите клеток заднего эпителия роговой оболочки при проведении гидромониторной ФЭК существенно снижают риск развития осложнений и способствуют более быстрому восстановлению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту: Гидромониторная ФЭК является более щадящей и безопасной технологией хирургического лечения катаракт малой и средней плотности, обеспечивающей быструю реабилитацию пациентов и стойкий клинический результат.

Гидромониторная хирургия катаракт малой и средней плотности позволяет уменьшить потерю клеток ЗЭР, обеспечивает минимальные изменения и быстрое восстановление исходных морфофункциональных параметров роговой оболочки и гидродинамики глазного яблока, в сравнении с ультразвуковой фа-коэмульсификацией.

Гидромониторная факоэмульсификация катаракт малой и средней плотности не оказывает существенного влияния на морфометрические параметры центральной области сетчатой оболочки глаза.

Внедрение результатов исследования Результаты научной работы внедрены в лечебную практику микрохирургических отделений ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН Республики Башкортостан». Отдельные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе врачей-офтальмологов, клинических ординаторов и аспирантов ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН Республики Башкортостан».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007); VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва,

2007); XXXII конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007); Российской научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Ижевские родники - 2008» (Ижевск, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); международной научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2010); TOD 44 Ulusal Kongre-si (Antalya, Turkey, 2010); XXIX Congress of the ESCRS (Austria, Vienna, 2011); TOD 45 Ulusal Kongresi (Turkey, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Киров, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований соискателей степени кандидата медицинских наук, 4 - в иностранной печати. Получены 2 патента РФ на изобретения: «Способ фако-эмульсификации»/ М.Т. Азнабаев, Г. Ф.Якупова, М.А. Гизатуллина, P.P. Хис-матуллин, О.И. Оренбуркина /Патент РФ №2331398 от 31.01.2007г. и «Способ лечения гифемы»/ М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, B.C. Мезенцева, М.А. Гизатуллина, Г.Ф. Якупова, Н.М. Сагадатова, Г.А. Азаматова /Патент РФ №2382623 от 12.11.2008г.

Личный вклад автора. Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 219 источников литературы, в том числе - 84 отечественных и 135 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения катаракт у 142 пациентов (153 глаз). Пациенты с катарактой IV и V степеней плотности в работу включены не были.

В соответствии с задачами исследований пациенты разделены на 2 клинические группы. Первая (основная) группа, в которую вошли 80 больных катарактой (88 глаз), прооперированных методом гидромониторной факоэмуль-сификации. Вторая (контрольная) группа состоит из 62 больных (65 глаз), которым была произведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты.

В каждой клинической группе определены по две подгруппы, исходя из признаков биомикроскопической плотности вещества хрусталика (Вигайо Ь., 1997). В подгруппу IА включены 8 пациентов (12 глаз) с катарактой I степени плотности (с наличием плотного ядра) и 35 пациентов (35 глаз) с катарактой II степени плотности. В подгруппу II А вошли 8 пациентов (9 глаз) с катарактой I степени плотности (с наличием плотного ядра) и 24 пациента (24 глаз) с катарактой II степени плотности. В подгруппу катаракт малой плотности основной и контрольной групп включены пациенты, для эмульсификации ядра хрусталика которых использовали не менее 500 микропульсов струи жидкости и не менее 5 секунд ультразвука. В подгруппы I Б и II Б включены соответственно 37 (41 глаз) и 30 (32 глаз) больных с катарактой III степени плотности.

Возраст оперированных пациентов варьировал от 36 до 76 лет (55,81± 1,41). Преобладали больные в возрасте 51- 60 лет (37,9%). Средний возраст пациентов основной группы составил 55,41±1,45 лет, контрольной группы 56,43±1,75 лет.

Мужчины в основной группе составляли 55,7% (средний возраст 56,71 ±1,21 лет), а женщины в этой же группе - 44,3% (средний возраст 54,62±1,68 лет). В контрольной 1руппе мужчины составляли 55,4%, средний возраст был равен 56,48±1,68 лет, а женщины - 44,6%, средний возраст составил 56,36± 1,87 лет. Таким образом, поло-возрастной состав пациентов исследованных групп был сопоставим.

Распределение прооперированных глаз в зависимости от этиологии катаракт представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение прооперированных глаз в зависимости от этиологии катаракт, абс., %

Подгруппы больных п Этиология катаракт

Возрастная Осложненная Травматическая Врожденная

IА 47 16 (34,0) 22 (46,8) 4(8,5) 5 (10,7)

IIA 33 12 (36,4) 15(45,6) 2 (6,0) 3 (9,0)

IБ 41 26 (63,4) 13 (31,7) 2(4,9) -

II Б 32 21 (65,6) 10(31,3) 2 (6,2) -

Всего 153 75 (49,1) 60 (39,2) 10(6,5) 8 (5,2)

Все больные лечились стационарно. Для оценки функционального состояния глаза пациентам выполняли стандартные и специальные диагностические исследования с помощью общепринятых в офтальмологии методик. Исследование роговой оболочки и центральной области сетчатой оболочки проводили на лазерном конфокальном сканирующем ретинотомографе HRT III (Heidelberg Retina Tomograph III, Германия). При помощи роговичной насадки Rostock аппарата HRT III (х 400) исследовали задний эпителий роговой оболочки (ЗЭР) на клеточном уровне до операции и в последующие месяцы наблюдения. Разницу между исходным и послеоперационным количеством клеток, то есть абсолютную потерю, и процентное значение потери клеток определяли по формуле:

ПЭК* до операции - ПЭК* после операции х 100% ПЭК* до операции

* ПЭК - плотность эндотелиальных (задних эпителиальных) клеток Кроме количественной характеристики были выполнены морфометриче-ские исследования клеток ЗЭР, включающий коэффициент вариации и процент гексоганальности клеток.

Исследование центральной области сетчатой оболочки проводили с помощью программного обеспечения «Макула» аппарата HRT III, где макулярная область условно делится на 3 зоны: окружность радиусом 1 мм с центром в фо-веоле и два кольца с внешними радиусами 2 и 3 мм. Для количественного и качественного описания макулярной области оценивали показатели «толщина сетчатой оболочки» и «индекс отёчности».

Удаление катаракт осуществляли на аппарате InfinitiTM Vision System (Alcon) в режимах AquaLase и ультразвук. Выбор рабочих параметров энергии и вакуума осуществляли индивидуально в соответствии с плотностью ядра хрусталика. При факоэмульсификации катаракт малой плотности применяли хирургическую технику «phacochop».

Пациентам с катарактой средней плотности проводили факоэмульсифи-кацию по предложенному нами способу (патент РФ на изобретение №2331398 от 31.01.2007 г.), заключающемуся в последовательном удалении хрусталика с разломом. Способ заключается в том, что на максимальном вакууме в 500 мм рт. ст. факоиглу внедряли в ядро и выделяли центральную часть путем отодвигания факошпателем наружных слоев хрусталика, производили разлом и эмульсификацию центральной части, оставшуюся часть хрусталика эмульси-фицировали по секторам. При удалении катаракт на всех этапах операции использовали дополнительный инструмент - факошпатель, который позволяет продвигать фрагменты хрусталика по направлению к факоигле, надежно их удерживать в ходе дробления и исключить миграцию фрагментов ядра в переднюю камеру, снизить травматизацию внутриглазных структур и уменьшить риск разрыва задней капсулы хрусталика. Для рассасывания кровоизлияний в переднюю камеру разработали способ лечения (патент РФ на изобретение № 2382623 от 12.11.2008 г.).

Статистическую обработку результатов осуществляли в пакете статистических программ «Statistica for Windows» 6.0. Оценку достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру осуществляли при помощи методов параметрической и непараметрической статистики. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средней арифметической (М) и стандартного (а) отклонения, двухвыборочные сравнения проводились с помощью t-критерия Student для независимых и зависимых выборок. В случае отличия от нормального распределения признаков оценка достоверности различий между выделенными категориями осуществлялась - внутри группы в динамике по критериям Вилкоксона и Фридмана, между группами - по критериям Манна-Уитни. Различия принимались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования динамики снижения плотности клеток ЗЭР у пациентов исследуемых групп. Изучение такого количественного параметра, как плотность клеток ЗЭР позволяет в целом оценить степень повреждения данной структуры после хирургического вмешательства. До операции статистически значимых различий плотности клеток заднего эпителия роговицы между исследуемыми подгруппами не было (таблицы 2 и 3).

Таблица 2

Динамика уменьшения плотности клеток ЗЭР в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп при катарактах малой плотности (М±я)

Сроки обследования Количество клеток ЗЭР [кл/мм2 (Д%)1 рМ-У

Подгруппа IЛ (основная группа п=27) Подгруппа IIА (контрольная группа п=16)

До операции 2650±62,4 2692±53,6 -

3 месяца 2554±77,3* Д=3,2±0,04 2601±61,4* Д=3,5±0,04 -

6 месяцев 2527±56,3* Д=4,0±0,05 2572±79,0* Д=4,3±0,04 -

12 месяцев 2516±63,8* Д=4,4±0,03 2557±65,5* Д=4,9±0,04 -

24 месяца 2483±74,7* Д=5,1±0,04 2518±71,1* Д=5,9±0,05 -

Примечание:

«*» - значимость различий внутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,01);

рМ-У - значимость различий между группами по Манну-Уитни.

Через 3 месяца после операции в исследуемых группах снижение количества клеток ЗЭР было достоверно по сравнению с их количеством в доопераци-онном периоде (р<0,01). При этом, наиболее значительное уменьшение отмечали в течение первых 6 месяцев после операции, а в последующем происходила стабилизация потери эндотелиальных клеток. Дефицит клеток ЗЭР через 12 месяцев после операции в подгруппе I А составил 4,6±0,03%, в подгруппе I Б -4,8±0,04% (р<0,01).

Таблица 3

Динамика уменьшения плотности клеток ЗЭР в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп при катарактах средней плотности (М±о)

Сроки обследования Количество клеток ЗЭР [кл/мм2, (Л%)1 рМ-У

Подгруппа IБ (основная группа п=21) Подгруппа IIБ (контрольная группа п=14)

До операции . 2511±43,4 2562±56,7 -

3 месяца 2387±62,7* А=4,б±0,04 2422±75,7* Д=5,2±0,05 -

6 месяцев 2356±56,3* Д=6,2±0,05 2375±67,0* Д=7,2±0,05 -

12 месяцев 2335±64,8* Д=6,7±0,05 2357±82,4* Д=8,3±0,04 -

24 месяца 2494±69,6* Д=7,3±0,05 2321±91,8* Д=8,9±0,05 -

Примечание:

«*» - значимость различий внутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,01);

рМ-У - значимость различий между группами по Манну-Уитни.

В подгруппах с катарактой средней плотности также выявлено значительное снижение клеток ЗЭР в первые 6 месяцев после операции (р<0,01). В последующем потеря клеток роговой оболочки постепенно стабилизировалась, но у пациентов контрольной группы снижение популяции клеток превышала физилогическую (р<0,05). Дефицит клеток заднего эпителия роговицы через 12 месяцев после операции в подгруппе IIА составил 6,7±0,05%, а в подгруппе II Б - 8,3±0,04% (р<0,01). В отдаленном послеоперационном периоде (до 24 месяцев) происходила стабилизация скорости утраты клеток ЗЭР, и она соответствовала возрастному уровню.

Таким образом, динамика снижения плотности клеток ЗЭР в послеоперационном периоде, свидетельствует о том, что гидромониторная факоэмульси-фикация ядра хрусталика малой и средней плотности оказывает меньшее повреждающее воздействие на задний эпителий роговой оболочки по сравнению с ультразвуковой ФЭК. При этом не выявилось достоверных различий дефицита клеток ЗЭР между исследуемыми группами.

Результаты морфометрических исследований ЗЭР после гидромониторной и ультразвуковой ФЭК. Нами изучены качественные параметры, характеризующие морфологию клеток, коэффициент вариации размеров клеток ЗЭР и доля клеток шестигранной формы в общей популяции (процент гексаго-нальности; % гекс.).

В послеоперационном периоде, до 3-х месяцев после операции, в каждой исследуемой группе происходили качественные изменения эндотелиальной мозаики, выражающиеся в статистически достоверном изменении коэффициента вариации и процента гексагональности (р<0,01) (таблицы 4 и 5).

Таблица 4

Показатели коэффициента вариации размера клеток ЗЭР в основной и контрольной группах наблюдения (М±о)

Сроки исследования Коэффициент вариации (SD/mkm2)

Подгруппа IА Подгруппа IБ Подгруппа IIА Подгруппа IIБ

до операции 0,307±0,005 0,298±0,008 0,305±0,006 0,301±0,004

3 месяца 0,315±0,012* 0,307±0,01* 0,319±0,009* 0,328±0,013*

6 месяцев 0,309±0,008 0,301±0,011 0,308±0,0] 1 0,317±0,009*

112 месяцев | 0,311±0,009 1 0,304±0,012 [ 0,313*0,008 | 0,310*0,011 Примечание:

«♦»—значимость различий внутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,01).

Таблица 5

Показатели процента гексагоиалыюсти клеток ЗЭР в основной и контрольной группах наблюдения (М±<т)

Сроки исследования Коэффициент гексагональиости (%)

Подгруппа IА Подгруппа IБ Подгруппа IIА Подгруппа IIБ

до операции 63,2±0,7 61,7±0,9 63,1±0,6 62,4±0,5

3 месяца 61,4±0,9* 59,4±1,1* 60,9*0,8 * 58,1±0,8*

6 месяцев 63,0±0,7 61,2±0,9 62,7±0,5 61,8±0,7

12 месяцев 62,9±0,8 61,2±1,0 62,8±0,6 61,7±1,1

Примечание:

«*» - значимость различий внутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,01).

У пациентов основной группы процесс репаративной регенерации протекал достаточно быстро, морфологическая реорганизация завершалась через 6 месяцев после операции. После ультразвуковой ФЭК катаракт малой плотности (подгруппа II А) функциональная перестройка ЗЭР заканчивалась к 6 месяцам после операции, а в подгруппе II Б только к 12 месяцам после операции. При оценке достоверности между исследуемыми подгруппами по критериям Ман-ну-Уитни установлено, что после ультразвуковой ФЭК средний плотности (подгруппа II Б) происходит более выраженное изменение клеточного монослоя, что отражается в достоверно большем увеличении коэффициента вариации (р<0,05) по сравнению с основной группой (подгруппа I Б).

Результаты кератопахиметрии после гидромониторной и ультразвуковой ФЭК. Ультразвуковая кератопахиметрия - метод, позволяющий исследовать как барьерную функцию заднего эпителия роговой оболочки, так и его роль в активном энергозависимом поддержании определённого уровня гидратации, что в конечном итоге обеспечивает прозрачность роговицы и её функции.

Было установлено, что на 3-й день после гидромониторной ФЭК толщина роговой оболочки в центре достоверно увеличивалась в среднем на 6,8±0,24

14

мкм у пациентов с катарактой малой плотности, на 11,4±0,59 мкм у больных, имевших катаракту средней плотности (р<0,05). После ультразвуковой ФЭК у пациентов подгруппы II А через 3 дня после операции толщина роговицы достоверно увеличилась на 7,9±0,31 мкм, а в подгруппе II Б - на 17,6±0,72 мкм (р<0,05). Эти изменения обратимы и полностью нивелируются у пациентов исследуемых групп через 1 месяц после операции, когда различие становилось статистически не значимым. Сопоставление градиента прироста толщины роговой оболочки в сравниваемых подгруппах продемонстрировало отсутствие статистически значимого отличия между исследуемыми группами.

Таблица 6

Сравнение результатов толщины центральной оптической зоны роговой оболочки после гидромониторной и ультразвуковой ФЭК (М±о)

Сроки исследования Толщина роговой оболочки (мкм)

Подгруппа IА (п=22) Подгруппа IБ (п=19) Подгруппа П А (»=17) Подгруппа IIБ (п=18)

до операции 513,1±1,41 517,7±1,37 522,6±1,18 510,8±1,37

2-3 сутки 519,9±1,46* 529,1±1,28* 530,5±1Д8* 528,4±1,20*

7-10 сутки 515,3±1,44 524,2±1,20* 525,6±1,20 519,9±1,33*

1 месяц 512,7±1,52 518,2±1,23 522,9± 1,25 511,7±1,41

Примечание:

«*» - значимость различий виутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,05).

Результаты исследования состояния гидродинамики у пациентов основной и контрольной групп. Характерные гидродинамические сдвиги в раннем послеоперационном периоде у подавляющего большинства пациентов исследуемых групп заключались в повышении истинного внутриглазного давления (Ро) (различие по сравнению с дооперационным значением статистически достоверно (р<0,01; р<0,05) на фоне снижения коэффициента легкости оттока (С) (статистически достоверно (р<0,01; р<0,05) и повышения минутного объема продукции внутриглазной жидкости (Б) (статистически достоверно (р<0,01; р<0,05) (табл. 7).

На 12 глазах (13,6%) основной группы и 7 глазах (10,8%) контрольной группы имелись отклонения исходных значений внутриглазного давления (ВГД) в сторону снижения относительно предоперационных значений. Дальнейшая динамика тонографических данных в исследуемых группах к 1 месяцу после операции характеризовалась постепенным снижением Ро, и минутного объема продукции внутриглазной жидкости и повышением коэффициента легкости оттока. Восстановление тонографических показателей происходило без дополнительной гипотензивной терапии.

Таблица 7

Основные показатели гидродинамики у пациентов исследуемых групп в послеоперационном периоде (М±с)

Показатели гидродинамики Сроки исследования Исследуемая подгруппа

IА (п=21) IБ (п=15) IIА (п=16) IIБ (п=13)

Ро (мм рт. ст.) до операции 15,39±0,51 16,75±0,27 15,95±0,58 16,56±0,49

1 неделя 16,97±0,34* 18,84±0,26* 17,60±0,48* 19,69±0,32**

1 месяц 15,45±0,38 16,41±0,29 15,60±0,42 16,19±0,35

3-18 месяцев 15,26±0,37 16,88±0,36 14,87±0,43 15,06±0,3*

С (ммЗ/мип/ мм рт. ст.) до операции 0,21±0,001 0,22±0,002 0,23±0,002 0,21±0,001

1 неделя 0,19±0,003** 0,21±0,004* 0,21±0,03** 0,18±0,002**

1 месяц 0,23±0,002 0,23±0,003 0,25±0,03 0,23±0,002

3-18 месяцев 0,24±0,002* 0,22±0,004 0,25±0,03* 0,24±0,002*

F (ммЗ/мии) до операции 1,35±0,07 1,28±0,05 1,38±0,08 1,22±0,07

1 неделя 1,42±0,07* 1,36±0,05* 1,46Ь0,07* 1,35±0,07**

1 месяц 1,34±0,06 1,26±0,05 1,33±0,07 1,16±0,05

3-18 месяцев 1,33±0,07 1,24±0,05 1,31±0,08 1,07±0,04*

Примечание:

«*» - значимость различий внутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,05);

«**» - значимость различий внутри каждой группы по Вилкоксону относительно данных до операции статистически достоверно (р<0,01).

Снижение уровня внутриглазного давления в отдаленном (3-18 месяцев) послеоперационном периоде (в подгруппе II Б различие по сравнению с доопе-рационным значением статистически достоверно (р<0,05) можно объяснить не-

сколькими причинами: механическим раскрытием угла передней камеры увеличивающим коэффициент легкости оттока (в подгруппах I А, II А, II Б различие по сравнению с дооперационным значением статистически достоверно (р<0,05) и дистрофическими изменениями цилиарного эпителия с постепенным угнетением процесса продукции ВГД (в подгруппе II Б различие по сравнению с дооперационным значением статистически достоверно (р<0,05).

Таким образом, гидромониторная ФЭК в отличие от ультразвуковой фа-коэмульсификации в послеоперационном периоде (в подгруппе II Б'различие Р0 по сравнению с дооперационным значением статистически достоверно (р<0,05), не вызывает существенных изменений истинного ВГД, так как амплитуда колебаний основных показателей гидродинамики не превышает нормальных значений. Следовательно, воздействие струи жидкости во время операции не вызывает негативных изменений в дренажной системе глаза.

Результаты лазерной конфокальной томографии центральной зоны сетчатой оболочки после гидромониторной и ультразвуковой ФЭК. Исследования проводили через 3 дня и 1, 3 месяца после хирургического вмешательства. О наличии субклинических форм отёка сетчатой оболочки в макулярной области судили в случае появления разницы между показателями в послеоперационном периоде, превышающей 10 мкм (порог чувствительности метода).

В основной группе средние значения толщины сетчатой оболочки после операции не колебались более чем на 10 мкм. Показатели толщины и индекса отечности макулярной области у пациентов основной группы при динамическом наблюдении существенно не менялись, что свидетельствует об отсутствии значимого воздействия энергии струи жидкости на центральную область сетчатки (таблицы 8 и 9).

Таблица 8

Средняя толщина центральной зоны сетчатой оболочки в зависимости от диаметра оцениваемой зоны у пациентов основной группы (М±о)

Сроки Толщина сетчатки, мкм

исследова- Подгруппа IА Подгруппа IБ

ния (п=15) (п=12)

0,5 мм 1,0 мм 1,5 мм 0,5 мм 1,0 мм 1,5 мм

3 день п/о 182±6,1 194±6,2 217±5,2 173±6,4 197±6,3 215±5,8

1 мес. п/о 177±6,3 189±6,0 210±5,5 171±6,7 193±6,4 209±б,3

3 мес. п/о 175±6,0 190±6,4 212±5,6 172±6,3 192±6,3 207±6,0

рФ - - - - - -

Примечание: рФ - значимость различий внутри группы по Фридману.

Таблица 9

Показатели индекса отека центральной юны сетчатой оболочки в зависимости от диаметра оцениваемой области у пациентов основной группы (М±а)

Сроки исследования Индекс отечности

Подгруппа IА <п=15) Подгруппа I Б (п=12)

0,5 мм 1,0 мм 1,5 мм 0,5 мм 1,0 мм 1,5 мм

3 день п/о 0,86±0,08 0,97±0,07 1,02±0,07 0,88±0,07 0,95±0,08 0,91±0,1

1 мес. п/о 0,85±0,08 0,95±0,07 1,01±0,07 0,89±0,06 0,93±0,07 0,90±0,1

3 мес. п/о 0,85±0,07 0,96±0,08 0,98±0,07 0,88±0,07 0,92±0,07 0,88±0,09

рФ - - - - - -

Примечание: рФ - значимость различий внутри группы но Фридману.

Толщина сетчатой оболочки и индекс отечности центральной зоны на 3-й день в контрольной группе были существенно увеличены в сравнении с данными обследования через 1 месяц после хирургического вмешательства (табл. 10, 11), и существенно больше показателей, чем в основной группе (рФ<0,05). Изменения толщины сетчатой оболочки в контрольной группе полностью исчезали через 1 месяц после операции.

Таблица 10

Средняя толщина центральной зоны сетчатой оболочки в зависимости от диаметра оцениваемой зоны у пациентов контрольной группы (М±с)

Сроки исследования Толщина сетчатки, мкм

Подгруппа IIА (п=11) Подгруппа IIБ (п=13)

0,5 мм 1 мм 1,5 мм 0,5 мм 1 мм 1,5 мм

3 день п/о 189±5,8 211±6,1 229±6,7 182±6,2 227±7,6 246±8,4

1 мес. п/о 182±6,1 197±6,0 214±6,5 171±б,5 219±б,5 224±6,7

3 мес. п/о 178±5,7 195±6,1 212±6,6 172±6,6 213±б,0 216±6,3

рФ <0,001 <0,001 <0,001 <0,000 <0,000 <0,000

Примечание: рФ - значимость различий внутри группы по Фридману.

Таблица 11

Показатели индекса отека центральной зоны сетчатой оболочки в зависимости от диаметра оцениваемой области у пациентов контрольной группы (М±а)

Сроки исследования Индекс отечности

Подгруппа IIA (п=П) Подгруппа IIБ (п=13)

0,5 мм 1 мм 1,5 мм 0,5 мм 1 мм 1,5 мм

3 лень п/о 1,07±0,08 1,03±0,06 1,09±0,08 1,28±0,11 1,22±0,09 1,21±0,Ю

X мес. п/о 0,98±0,06 0,94±0,07 1,02±0,07 1,05±0,09 1,13±0,07 1,06±0,09

3 мес. п/о 0,96±0,07 0,96±0,06 1,01±0,07 0,98±0,08 1,09±0,08 1,08±0,08

рФ <0,042 <0,038 <0,032 <0,000 <0,000 <0,000

Примечание: рФ - значимость различий внутри группы по Фридману.

Клинико-функциопальные результаты гидромониторной и ультразвуковой ФЭК. Острота зрения до операции в основной и контрольной группах достоверно не отличалась (р<0,05). У пациентов исследуемых групп доопера-ционная острота зрения варьировал от правильной проекции света до 0,4 с коррекцией. В первый день после операции улучшение остроты центрального зрения в исследуемых группах происходило статистически значимо, на высоком уровне достоверности (р<0,001). После гидромониторной ФЭК малой плотности (подгруппа I А) среднее значение остроты зрения составило 0,83±0,03, что было достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (подгруппа I Б) -0,72±0,05 (р<0,05). У пациентов с катарактой средней плотности (подгруппы I Б, II Б) показатели зрительной функции в указанный срок были практически идентичны - 0,73±0,04 и 0,72±0,04, соответственно (таблицы 12 и 13).

Таблица 12

Средние значения остроты зрения до и после операции нри гидромониторной и ультразвуковой ФЭК катаракт малой плотности (М±о)

Сроки обследования Подгруппа IА (основная группа) Подгруппа IIА (контрольная группа) рМ-У

До операции

без коррекции 0,07±0,01 0,05±0,01 -

с коррекцией 0,09±0,01 0,09±0,02 -

После операции

I сутки 0,83±0,03 0,72±0,05 <0,05

7 сутки 0,86±0,03 0,82±0,05 -

1 мес. 0,88±0,02 0,84±0,05 -

3 мес. 0,89±0,02 0,85±0,05 -

6 мес. 0,89±0,02 0,85±0,05 -

12 мес. 0,89±0,02 0,86±0,05 -

рФ 0<0,000 0<0,000

Примечание: рФ - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных на 1 день после операции; рМ-У - значимость различий между группами.

Установлено, что в подгруппе I А достижение высоких значений остроты зрения происходила в более ранние сроки послеоперационного периода, чем у пациентов других исследуемых подгрупп. На 7 сутки после операции исследуемых группах происходило выравнивание значений зрительных функций. Стабилизация зрительных функций, как правило, достигалась через 1-2 месяца после хирургического вмешательства и в последующем претерпевала незначительные изменения.

Таблица 13

Средине значения остроты зрения до н после операции при гидромониторной и ультразвуковой ФЭК катаракт средний плотности (М±с)

Сроки Подгруппа IА Подгруппа IIЛ

обследования (основная группа) (контрольная группа) рМ-У

До операции

без коррекции 0,04±0,01 0,05±0,01 -

с коррекцией 0,05±0,01 0,09±0,02 -

После операции

1 сутки 0,73±0,04 0,72±0,04 -

7 сутки 0,83±0,03 0,84*0,04 -

1 мес. 0,84±0,03 0,87±0,02 -

3 мес. 0,85±0,02 0,88±0,03 -

б мес. 0,86±0,03 0,87±0,03 -

12 мее. 0,85±0,04 0,88±0,04 -

рФ 0<0,000 0<0,000

Примечание:

рФ - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных 1 день после операции; рМ-У - значимость различий между группами.

В исследуемых группах оценивали количество, структуру и частоту возникновения операционных и послеоперационных осложнений, в зависимости

от степени плотности катаракты. При сравнительном анализе операционных осложнений в исследуемых группах установлено, что частота развития разрыва задней капсулы (2,3% и 3,1% случаев при гидромониторной и ультразвуковой ФЭК, соответственно), усиление диализа цинновых связок (1,1% и 1,5% случаев в основной и контрольной группах, соответственно) достоверно не различались. Следует отметить, что термический ожог операционного тоннельного разреза роговицы, наблюдалось только в группе контроля (1,5% случаев).

Для большинства больных основной и контрольной групп было характерно ареактивное течение раннего послеоперационного периода (93,2% в I группе, 84,6% - во II). Состояния большинства оперированных глаз у пациентов после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) позволяло производить их выписку из стационара в первые сутки после операции. Частота развития ранних послеоперационных осложнений достоверно не различалась, только в контрольной группе у 2 пациентов (3,1% случаев) наблюдали локальный отёк роговицы в области тоннельного разреза (таблица 14).

Таблица 14

Количество и частота ранних операционных осложнений в разных подгруппах больных

Осложнения Подгруппы больных

IА(п=47) IБ (п=41) IIА (п=33) II Б (п=32)

Транзиторная гипертензия - 2 (4,9%) [_1 (3>0%) 1 (3,1%)

Диффузный отёк роговицы - 1 (2,4%) - 2 (6,3%)

Складки дссцсиетовой мембраны - 2 (4,9%) 1 (3,0%) 2 (6,3%)

Локальный отёк в области тоннельного разреза - - - 2 (6,3%)

Экссудативная реакция 2 (4,3%) 1 (2,4%) I (3,0%) 1 (3,1%)

Гифема 1 (2,1%) - 1(3,0%) -

Гифема, занимавшая до % объема передней камеры, наблюдалась на следующий день после операции в основной и контрольной группах одинаково по одному случаю. В обоих случаях данное осложнение возникало у пациентов с травматической катарактой, у которых кровотечение из сосудов радужки было

отмечено еще во время операции при рассечении иридо-корнеального сращения.

Для рассасывания кровоизлияния в переднюю камеру с первых дней после операции мы разработали способ лечения (патент РФ на изобретение № 2382623 от 12.11.2008 г.). Предложенный способ лечения гифемы осуществляли следующим образом. Первым этапом выполняли субъконъюнктивальную инъекцию 0,5 мл гиперосмолярного раствора натрия хлорида. Вторым этапом проводили внутритканевой магнигофорез с помощью аппарата АМТ-01 «Маг-нитер». Первые 3 процедуры проводили в режиме пульсации с амплитудным значением магнитной индукции 12,7 мТл, последующие - в синусоидальном режиме с амплитудным значением магнитной индукции 26,4 мТл. Гифема в обоих случаях полностью рассосалась на 3-4 сутки после начала лечения.

В контрольной группе через 1 год после операции отмечено два случая вторичной катаракты различной интенсивности со снижением остроты центрального зрения менее 0,2. Этим пациентам была проведена YAG-лазерная дисцизия задней капсулы, что привело к значительному повышению остроты зрения. В отдаленном послеоперационном периоде в срок до 3-х лет в основной группе случаев фиброза задней капсулы не было. При стойких помутнениях задней капсулы в оптической зоне или при ожидаемом впоследствии помутнении задней капсулы выполняли непрерывной задний капсулорексис (в основной и контрольной группах в 11 и 9 глазах, соответственно).

В ходе клинических исследований было установлено, что при гидромониторной факоэмульсификации катаракты время использования струи жидкости, мощность и количество микропульсов увеличивались в соответствии с интенсивностью окраски катарактального ядра (таблица 15).

Таблица 15

Характеристика энергетических параметров гидромониторной ФЭК в основной группе в зависимости от плотности ядра хрусталика (М±т)

Степень плотности ядра AquaTime (среднее время использования струи жидкости), мин. Aqua Power (средняя мощность), % Pulses (среднее количество микропульсов жидкости)

1(11=12) 0,42±0,04 8,4±0,46 682±75

II (п=35) 1,24±0,09 16,6±0,79 1643±114

III (п=41) 2,51±0,15 23,8±0,68 3774±251

Показания и противопоказания к проведению гидромониторной ФЭК. На основании полученных клинических результатов и морфологических исследований были сформулированы основные показания и противопоказания к проведению гидромониторной ФЭК. Впервые установлено, что данный метод наиболее эффективен и безопасен при ФЭК малой и средней плотности при 1-Ш степенях плотности ядра по ВигаПо.

Показания к гидромониторной ФЭК с имплантацией ИОЛ:

- возрастные катаракты с ядрами 1-Ш степени плотности по ВигаНо;

- неполная и полная осложненная катаракта малой и средней плотности;

- врожденная катаракта с наличием плотного ядра;

- травматическая катаракта;

- рефракционная замена прозрачного хрусталика с наличием плотного ядра. Противопоказания к гидромониторной ФЭК с имплантацией ИОЛ:

- катаракты с ядрами IV-V степени плотности по Вигайо;

- обширное центральное помутнение роговой оболочки;

- эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки;

- люксация и выраженная сублюксация хрусталика;

- плотность клеток ЗЭР ниже 1500 кл/мм2.

Разработка оптимальных факторов защиты теток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной хирургии катаракты. С целью снижения интраоперационной травмы клеток ЗЭР в ходе операции и разработки рекомендаций по защите клеточного монослоя роговой оболочки были изучены факторы его повреждения. С тем, чтобы выяснить значимость различных факторов, а также установить причинно следственные связи между ними и

степенью потери клеток в послеоперационном периоде, провели факторный анализ, вычислено значение г (коэффициент линейной корреляции Пирсона). Исследовали корреляционную зависимость между случаями максимальной потери клеток ЗЭР в основной группе и следующими параметрами офтальмологического статуса: плотность ядра, возраст пациента, мелкая передняя камера, пол и сторона оперируемого глаза. Среди факторов гидромониторной ФЭК мы учитывали параметры энергетической экспозиция струи жидкости (время использования струи жидкости, мощность, количество микропульсов жидкости), смещение фрагментов ядра в переднюю камеру, расход ирригационной жидкости. Факторному анализу были подвергнуты 36 пациента основной группы (38 операций). Все данные в анализируемой группе имели сходное распределение, и исследуемые переменные были структурно независимыми.

Факторный анализ свидетельствует, что максимальное влияние на степень послеоперационной потери клеток ЗЭР из факторов исходного состояния глаза наиболее высокий коэффициент корреляции имеет плотность ядра хрусталика (г=0,72, р<0,01) и возраст пациентов (г=0,47, р<0,01). В меньшей степени имеет значение мелкая передняя камера (г=0,32, р<0,01). К факторам совершенно не оказывающим влияния на потерю клеток ЗЭР, относится пол и сторона оперируемого глаза. Из составляющих технологии гидромониторной ФЭК наибольшее значение для уровня интраоперационной травмы клеток заднего эпителия роговицы и, соответственно, количественной потери клеток, является смещение фрагментов ядра в переднюю камеру. Показано, что коэффициент корреляции для данной составляющей операционной травмы равен 0,67 при р<0,01. Коэффициент корреляции г для объёма ирригационной жидкости составил 0,53 (р<0,01). Следующим по значимости для послеоперационного дефицита клеток имеет мощность (г=0,45, р<0,01), время использования струи жидкости (г=0,39, р<0,01) и количество микропульсов струи жидкости (г=0,34, р<0,01).

С целью эффективной защиты клеток ЗЭР в ходе операции нами предложен ряд возможных факторов защиты. Корреляционный анализ по-

казал, что имеется статистически значимая высокая корреляция между всеми исследуемыми факторами и сохранностью клеток ЗЭР в ходе гидромониторной факоэмульсификации катаракты. Наибольшее значение для минимизации операционной травмы имеет стабильность слоя вискоэластика в передней камере: г=0,75, р<0,01. Далее по значимости следует использование дополнительного инструмента факошпателя на всех этапах операции для исключения не контролируемого смещения фрагментов ядра в переднюю камеру: г=0,70, р<0,01, дробление ядра в капсульном мешке - г=0,55, р<0,01.

ВЫВОДЫ:

1. Гидромониторная ФЭК в системе хирургического лечения катаракты в сравнении с ультразвуковым методом является более щадящей технологией, приводящей к меньшей потере клеток ЗЭР, менее выраженной ответной реакции роговой оболочки, дренажной системы глаза и центральной области сетчатой оболочки, а, следовательно - к лучшим функциональным результатам хирургического лечения.

2. На основании результатов исследований впервые определены показания и противопоказания к проведению гидромониторной факоэмульсификации катаракт.

3. При хирургическом лечении катаракт средней плотности предложенная усовершенствованная методика ФЭК позволяет снизить риск развития ин-траоперационных осложнений.

4. Предложенный способ лечения гифем позволяет улучшить функциональные результаты и сократить сроки хирургического лечения катаракт.

5. Основными факторами, повышающими риск повреждения клеток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной ФЭК являются: плотное ядро хрусталика и/или смещение его фрагментов в переднюю камеру, увеличение расхода ирригационной жидкости, возраст пациента, суммарная энергетическая экспозиция струи жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для защиты клеток ЗЭР в ходе гидромониторной ФЭК необходимо осуществлять контроль за стабильностью слоя вискоэластика в передней камере, использовать факошпатель, проводить дробление ядра хрусталика в капсульном мешке.

2. Гидромониторная ФЭК является предпочтительней ультразвуковой операции у больных катарактой с сопутствующей патологией макулярной области сетчатки из-за отсутствия нежелательного воздействия энергии ультразвука.

3. Предложенный метод лечения гифем (Патент РФ № 2382623) позволяет в короткие сроки рассасывать кровоизлияния в передней камере, улучшая результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАТАЦИИ

1. Первый опыт операций на аппарате INFINITI (Алкон, США) / М.Т. Азнаба-ев, М.А. Гизатуллина, Г.Ф. Якупова, P.P. Хисиатуллин // Актуальные вопросы диагностики и лечения глазных болезней: Сб. науч. статей. - Алматы, 2006.-С. 114-117.

2. Азнабаев, М.Т. Гидромониторная факоэмульсификация травматической катаракты методом Aqualase / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, М.А. Гизатуллина // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2007: Сб. науч. статей - М., 2007. - С. 20-24.

3. Азнабаев, М.Т. Результаты гидромониторной факоэмульсификации катаракты / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, Г.Ф. Якупова // Ижевские родники -2008: Сб. науч. статей. - Ижевск, 2008. - С. 457-459.

4. Гидромониторная факоэмульсификация катаракт методом «Aqualase»/ М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, Г.Ф. Якупова, A.M. Газизов // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. науч. трудов. - Уфа, 2008. - С. 240-243.

5. Азнабаев, М.Т. Способ факоэмульсификации катаракт / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, Г.Ф. Якупова // Рефракция 2008: Сб. науч. трудов. - Самара, 2008.-С. 147-149.

6. Азнабаев, М.Т. Сравнительная оценка функциональных результатов гидромониторной факоэмульсификации катаракт различной плотности / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин // Проблемы офтальмологии. - 2008. - №1. - С. 21-24.

7. Хисматуллин, P.P. Новые технологии факоэмульсификации / P.P. Хисматуллин // Проблемы офтальмологии. - 2008. - №2. - С. 33-35.

8. Азнабаев, М.Т. Способ лечения кровоизлияний в переднюю камеру / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, Г.А. Азаматова // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Сб. науч. трудов. - Екатеринбург, 2009. - С. 270.

9. Азнабаев, М.Т. Оценка влияния гидромониторной факоэмульсификации катаракты на состояние внутриглазных структур / М.Т.Азнабаев, P.P. Хисма-

туллин // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 338-341.

Ю.Азнабаев, М.Т. Способ факоэмульсификации катаракты / М.Т.Азнабаев, P.P. Хисматуллин, Г.Ф. Якупова IIIX Съезд офтальмологов России: Тез. докл. -М.: 2010.-С. 196-197.

11.Aznabaev, М.Т. Effect of AquaLase on the cornea / M.T. Aznabaev., R.R. Khis-matullin., G.F. Jakupova // XXVIII Congress of the ESCRS. - Paris, France, 2010.

12.Retina merkezinin morfometrik parametrelerine kataraktin hidromonitor fakoe-mulsifikasiyon etkisini degerlendirme / M.T. Aznabayev, R.R. Hismatullin, G.A. Azamatova, G.F. Yakupova // TOD 44 Ulusal Kongresi: ozet kitabi. - Antalya, Turkey, 2010.-P. 306.

13. Азнабаев, M.T. Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт мягкой и средней плотности / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин // Вестник Оренбурского Государственного Университета. - 2011. -№14.-С. 33-37.

14.Aznabaev, М.Т. Evaluation of the effect of AquaLase and ultrasound phacoemulsification on the morphometric parameters of the central retinal region / M.T. Aznabayev, R.R. Hismatullin, G.A. Azamatova // The XXIX Congress of the ESCRS. - Vienna, Austria, 2011.

15.Азнабаев, M.T. Сравнительная оценка влияния гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты на эндотелиальной слой роговицы / М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин // Вестник Республики Башкортостан. - 2011. - №6. - С. 20-22.

16.Aznabaev, М.Т. Kataraktm hydromonitor ve ultrasonik fakoemillsifikasyonunun uzun donem klinik-fonksiyonel sonu9lan / M.T. Aznabayev, R.R- Hismatullin, G.A. Azamatova // TOD 45. Ulusal Kongresi: ozet kitabi. - Turkey, 2011. - P. 282-283.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ факоэмульсификации /М.Т. Азнабаев, Г. Ф. Якупова, М.А. Гизатул-лина, P.P. Хисматуллин, О.И. Оренбуркина. Патент РФ №2331398 от 31.01.2007 г.

2. Способ лечения гифемы /М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, B.C. Мезенцева, М.А. Гизатуллина, Г. Ф. Якупова, Н.М. Сагадатова, Г.А. Азаматова. Патент РФ №2382623 от 12.11.2008 г. 1

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ F - минутный объем продукции внутриглазной жидкости ВГД - внутриглазное давление ЗЭР - задней эпителий роговой оболочки Ро - истинное внутриглазное давление С - коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости ФЭК - факоэмульсификация катаракт

Подписано в печать 15.02.12 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать. Тираж 30 экз. Заказ 1895. Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии «Компания A3» ИП Назметдинов P.P. г.Уфа, Ленина 16, т/ф: 293-16-44; +7 917 808899, www.a3-rb.ru

Актуальность проблемы. Патология хрусталика, по данным ВОЗ, стоит на первом месте среди причин устранимой слепоты в мире. Удельный вес данной патологии составляет 47,8% среди других основных причин слабовидения и слепоты - глаукомы, диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации (Resnikoff S. et al., 2004). Каждый год в России выполняется около 300 тыс. операций по поводу катаракты (Малюгин Б.Э., 2010). Ежегодное увеличение числа хирургических вмешательств, проводимых по поводу катаракты, объясняется изменением возрастного состава населения, новыми требованиями к качеству жизни. Вследствие этого, и сами пациенты, и офтальмохирурги решаются на операцию даже в начальных стадиях катаракты при высоких зрительных функциях. Зрительная работоспособность и качество зрительных функций у больных начальной катарактой существенно снижается уже при остроте зрения 0,50,7, что позволяет рекомендовать хирургическое лечение при наличии социальных и профессиональных показаний (Тиблевич И.В., 2001). При этом раннее восстановление качественного зрения пациентам работоспособного возраста и возвращение их к активной трудовой деятельности имеет большое социальное значение.

Хирургия катаракты в последнее десятилетие развивается преимущественно по пути создания низкоэнергетических технологий ультразвуковой факоэмульсификации, которая признана современным стандартом хирургии хрусталика (Малюгин Б.Э., 2003; Азнабаев Б.М., 2005; Першин К.Б., 2007; Learning D.V., 2003). Несмотря на преимущества метода, факт негативного воздействия ультразвуковой энергии на реактивные структуры глаза сохраняет свою значимость (Лифшиц С.А., 1998, Малюгин Б.Э., 2003; Азнабаев Б.М., 2005; Мухамадеев Т.Р., 2006; Topaz М., et al., 2002; Lobo С., et al., 2004, Sacharías J., 2008).

Известно, что даже традиционно безопасные режимы ультразвукового воздействия могут вызывать декомпенсацию внутриглазных структур на субклеточном уровне, что объясняется кавитационным эффектом ультразвука и внутриклеточными звукохимическими реакциями (Ходжаев Н.С., 1997; Pacifito R.L., 1994; Sacharías J., 2008; Akinari W., 2011), формированием свободных радикалов в зоне операции и термическими эффектами (Takahashi H., et al., 1992; Topaz M., et al., 2002; Pacifico, 1994; Miyoshi T. et al., 2008). В многочисленных исследованиях доказана прямая корреляционная связь между мощностью и длительностью воздействия ультразвуковой энергии и степенью повреждения клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) (Лившиц С.А., 1997; Азнабаев Б.М., 2005; Мухамадеев Т.Р., 2006; Takahashi H., 2005; Faramarzi A., et al., 2011).

Минимизация или полное исключение воздействия ультразвука, поиск альтернативных ультразвуку источников для энергетической эмульсификации ядра хрусталика продолжает оставаться одной из наиболее актуальных задач современной офтальмохирургии.

Наиболее перспективным методом факоэмульсификации катаракт является гидромониторная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) (Азнабаев М.Т. с соавт., 2006; Фечин О.Б. с соавт., 2006; Tsai H. et al., 2007; Richard J., et al., 2008; Jiraskova N. et al., 2008). Впервые основные принципы метода гидромониторной хирургии катаракты разработаны и предложены офтальмохирургом Темировым Н.Э. в начале 80-х гг. Но, несмотря на положительные результаты, полученные автором, данная методика не нашла широкого распространения и внедрения в клиническую практику.

Гидромониторная факоэмульсификация катаракты — это метод «холодной» факоэмульсификации, при которой микроимпульсы нагретого сбалансированного раствора частотой 50-100 Гц вырываясь в виде сверхтонкой, высокоскоростной струи создают турбулентный поток и превращают вещество хрусталика в эмульсию (Fine I.H., et al., 2002; Mackool R.J. et al., 2004; Fabiano В., 2006). Метод позволяет полностью исключить отрицательные эффекты ультразвуковой энергии (кавитацию, нагревание наконечника, образование акустической волны, звукохимические реакции) (Lehmann R.P., 2003; Mackool R.J. 2004).

Однако в настоящее время изучены лишь отдельные аспекты гидромониторной хирургии катаракты, отсутствует полноценный анализ результатов операции (Сахнов С.Н., 2005; Вау1зюп А., 2005; ТБа1 Н. е1 а1., 2007; ЛгаБкоуа N. е1 а1., 2008; Ни V. е! а1., 2010). Не выявлены возможные отрицательные эффекты при гидромониторной ФЭК, не определены показания и противопоказания к этой операции. Тем не менее, новые данные позволили бы разработать рекомендации по интраоперационной защите тканей глаза и усовершенствованию хирургической техники дробления ядра хрусталика. Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель работы - определение места гидромониторной факоэмульсификации в системе хирургического лечения катаракты.

Задачи исследования:

1. Провести исследования морфофункционального состояния роговой оболочки, центральной области сетчатой оболочки и гидродинамики глаза после гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт в разные сроки наблюдения.

2. Провести сравнительный анализ ранних и отдаленных послеоперационных клинико-функциональных результатов гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт.

3. Разработать меры профилактики и лечения осложнений энергетической хирургии катаракты.

4. Определить показания и противопоказания к гидромониторной факоэмульсификации катаракт на основании полученных результатов морфологических и клинико-функциональных исследований.

5. Выявить основные факторы риска повреждения клеток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной хирургии катаракты и обосновать оптимальные меры его защиты.

Научная новизна Клинико-функциональные результаты и степень ответной реакции тканей глаза при гидромониторной факоэмульсификации катаракт малой и средней плотности, подтвержденные отдаленным сроком наблюдения (до 3-х лет), свидетельствуют об эффективности и безопасности технологии, что обусловливает предпочтительность его использования при выборе метода хирургического лечения катаракты.

Определены показания и противопоказания к выполнению гидромониторной факоэмульсификации катаракты.

Усовершенствован способ факоэмульсификации, позволяющий уменьшить время энергетического воздействия и травматизацию тканей глаза.

Разработан эффективный метод лечения гифемы, позволяющий улучшить функциональные результаты ФЭК и сократить сроки хирургического лечения больных катарактами.

Изучены основные факторы риска повреждения и обоснованы эффективные меры защиты клеток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной ФЭК.

Практическая значимость работы

Проведенный комплекс морфологических и клинико-функциональных исследований позволил определить место гидромониторной ФЭК в системе хирургии катаракты и расширить возможности офтальмохирургов в медико-социальной реабилитации больных катарактой.

Разработанные меры профилактики и лечения осложнений позволили улучшить функциональные результаты факоэмульсификации и сократить сроки хирургического лечения больных катарактами. Предложенные меры по защите клеток заднего эпителия роговой оболочки при проведении гидромониторной ФЭК существенно снижают риск развития осложнений и способствуют более быстрому восстановлению зрительных функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

Гидромониторная ФЭК является более щадящей и безопасной технологией хирургического лечения катаракт малой и средней плотности, обеспечивающей быструю реабилитацию пациентов и стойкий клинический результат.

Гидромониторная хирургия катаракт малой и средней плотности позволяет уменьшить потерю клеток ЗЭР, обеспечивает минимальные изменения и быстрое восстановление исходных морфофункциональных параметров роговой оболочки и гидродинамики глазного яблока, в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией.

Гидромониторная факоэмульсификация катаракт малой и средней плотности не оказывает существенного влияния на морфометрические параметры центральной области сетчатой оболочки глаза.

Апробация работы

Материалы диссетации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007); VIII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007); XXXII конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007); Российской научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Ижевские родники - 2008» (Ижевск, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); международной научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2010); TOD 44 Ulusal Kongresi (Antalya, Turkey, 2010); XXIX Congress of the ESCRS (Austria, Vienna, 2011); TOD 45 Ulusal Kongresi (Turkey, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Киров, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 2 опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследований соискателей степени кандидата медицинских наук, 4 - в иностранной печати. Получены 2 патента РФ на изобретения: «Способ факоэмульсификации»/ М.Т. Азнабаев, Г. Ф. Якупова, М.А. Гизатуллина, P.P. Хисматуллин, О.И. Оренбуркина /Патент РФ №2331398 от 31.01.2007г. и «Способ лечения гифемы»/ М.Т. Азнабаев, P.P. Хисматуллин, B.C. Мезенцева, М.А. Гизатуллина, Г.Ф. Якупова, Н.М. Сагадатова, Г.А. Азаматова /Патент РФ №2382623 от 12.11.2008г.

Личный вклад автора. Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Внедрение результатов исследования Результаты научной работы внедрены в лечебную практику микрохирургических отделений ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН Республики Башкортостан». Отдельные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе врачей-офтальмологов, клинических ординаторов и аспирантов ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН Республики Башкортостан».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 219 источников литературы, в том числе - 84 отечественных и 135 -зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Гидромониторная ФЭК в системе хирургического лечения катаракты в сравнении с ультразвуковым методом является более щадящей технологией, приводящей к меньшей потере клеток ЗЭР, менее выраженной ответной реакции роговой оболочки, дренажной системы глаза и центральной области сетчатой оболочки, а, следовательно - к лучшим функциональным результатам хирургического лечения.

2. На основании результатов исследований впервые определены показания и противопоказания к проведению гидромониторной факоэмульсификации катаракт.

3. При хирургическом лечении катаракт средней плотности предложенная усовершенствованная методика ФЭК позволяет снизить риск развития интраоперационных осложнений.

4. Предложенный способ лечения гифем позволяет улучшить функциональные результаты и сократить сроки хирургического лечения катаракт.

5. Основными факторами, повышающими риск повреждения клеток заднего эпителия роговой оболочки в ходе гидромониторной ФЭК являются: плотное ядро хрусталика и/или смещение его фрагментов в переднюю камеру, увеличение расхода ирригационной жидкости, возраст пациента, суммарная энергетическая экспозиция струи жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для защиты клеток ЗЭР в ходе гидромониторной ФЭК необходимо осуществлять контроль за стабильностью слоя вискоэластика в передней камере, использовать факошпатель, проводить дробление ядра хрусталика в капсульном мешке.

2. Гидромониторная ФЭК является предпочтительней ультразвуковой операции у больных катарактой с сопутствующей патологией макулярной области сетчатки из-за отсутствия нежелательного воздействия энергии ультразвука.

3. Предложенный метод лечения гифем (Патент РФ № 2382623) позволяет в короткие сроки рассасывать кровоизлияния в передней камере, улучшая результаты лечения.