Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости

ЛАНТУХ Тимофей Александрович

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

14.01.15-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ФЕВхц

Москва - 2014 г.

005545405

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (Ректор - доктор физико-математических наук, профессор Филиппов В.М.)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

ФГБОУ ВПО РУДН Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Лазишвили Гурам Давидович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии

ГУНУ ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России

Защита состоится « » с-с-ч. 2014 года, в / на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан

" " ОХ. 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук.

Персов Михаил Юрьевич

Актуальность исследования

Переломы пяточной кости составляют 1-2% от всех переломов. Приблизительно 75% из них являются внутрисуставными. Метод выбора при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости до сих пор остается предметом споров. К консервативным методам лечения относятся: возвышенное положение конечности, применение холода, ранняя активизация и циклическая компрессия артериальной подошвенной дуги. Оперативные методы лечения включают: закрытую репозицию и чрескожную фиксацию спицами, винтами, открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, артродезирование. Результаты оперативного и консервативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости до сих пор сравнивают во многих клинических исследованиях (Краснов А.Ф., 2001; Е^атта! Б., й а]., 2005).

В последнее время количество пациентов с переломами пяточной кости возросло, что связано с современными тенденциями урбанизации, технологической и механизированной составляющей в жизни современного человека. Эти обстоятельства ведут к увеличению энергии травмирующего агента, и, как следствие, к тяжелым переломам пяточной кости, которые в большинстве своем носят внутрисуставной характер. Важно отметить, что на сегодняшний день возраст пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, по данным различных авторов, составляет от 15 до 45 лет в 80% от всех случаев.

В последние 20 лет хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости получает все большее распространение. До сих пор существует множество споров относительно показаний для консервативного или хирургического лечения подобных переломов. Для принятия верного решения необходима адекватная предоперационная оценка характера и типа перелома, общего состояния пациента и т.д. Обычно у пожилых пациентов с малоподвижным образом жизни, с переломами пяточной кости без или с незначительным смещением методом выбора является консервативное лечение. Хорошие результаты хирургического лечения следует ожидать у пациентов в молодом возрасте, с простым характером перелома позволяющим достигнуть анатомической репозиции. Курение, сахарный диабет, хронические заболевания, заболевания периферических сосудов значительно увеличивают риск возникновения осложнений хирургического лечения. Проблема выбора тактики лечения при переломах пяточной кости носит актуальный характер. Выбор метода лечения происходит индивидуально хирургом на основании его личного опыта, мастерства, а так же на основании индивидуальных особеностей пациента (Никитин В.В., 1993; Минасов Б.Ш., 1995, 1998, 1995;Рахманкулов Э.Н., 2001; Ви1коу1с и., 2006).

Рандомизированных исследований по изучению результатов лечения переломов пяточной кости в настоящее время мало, и как правило они лишены глубокого анализа. Даже если в некоторых из них выявлено преимущество оперативного лечения, остается неясным - превосходят ли преимущества

оперативного лечения его возможные риски (Фишкин В.И., 1990; Шишков А.О., 2000; Benirschke S.K., 1993,2004; Bridgman S., et.al., 2008).

В то же самое время, переломы пяточной кости часто приводят к нежелательным последствиям, например, к хроническому болевому синдрому или значительному ограничению функции. Сравнительные исследования предполагают, что оперативное лечение способно улучшить результаты лечения подобных переломов, тем не менее, долгосрочное исследование результатов оперативного лечения переломов пяточной кости на большой группе пациентов до сих пор не проводилось (Bauer G., 1996; Carr J.B., 1993, 1994).

На сегодняшний день идут споры относительно метода выбора при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости. Не смотря на то, что результаты открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений кажутся многообещающими, их оценка затруднена в связи с отсутствием единой системы классификации. Доказано, что наилучшие результаты хирургического лечения таких переломов достигнуты при анатомической репозиции суставных поверхностей подтаранного сустава. Необходима разработка систем оценки, алгоритма лечения острых переломов пяточной кости, а также его последствия (Lowery R.B, Calhoun J.H., 1996; Crosby L.A., 1996; Davies M.B., Betts R.P., Scott I.R., 2003)

Оперативное вмешательство возможно, однако послеоперационные осложнения представляют большую опасность не только качеству жизни, но и в целом жизни пациента. Вследствие этого возникает вопрос, каким образом максимально оградить пациента от негативных послеоперационных осложнений, которые потенциально несет в себе хирургия при внутрисуставных переломах пяточной кости (Haberle H.J., Minholz R., Bader С., 1993; Johnson E.E., 1993; Frankel J.P., 1996; Gluer C.C., Eastell R., Reid D.M., 2004).

В данной работе были сформулированы показания и противопоказания к оперативному вмешательству при внутрисуставных переломах пяточной кости, а так же определены оптимальные способы фиксации пяточной кости (винты, пластина) при помощи разработанной балльной шкалы оценки хирургического риска.

Цель исследования

Выработать единый подход к выбору метода лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, основываясь на шкале балльной оценки хирургических рисков в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.

2. Определить оптимальный способ фиксации переломов пяточной кости (винтами или пластинами) в зависимости от особенностей перелома и пациента.

3. Разработать шкалу балльной оценки хирургического риска при лечении пациентов с переломами пяточной кости.

4. Внедрить в клиническую практику, разработанную АВСБЕР шкалу балльной системы оценки, рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Разработана АВСБЕР шкала балльной оценки рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявлены показания и противопоказания к тому или иному способу лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.

3. Доказана высокая эффективность клинического использования АВСОЕР шкалы балльной системы оценки возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Внедрение результатов научного исследования позволило улучшить качество лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, а так же снизить риск ранних послеоперационных осложнений, что определило показания и противопоказания к выбору того или иного метода лечения таких пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе травматологов ортопедов 81СОТ (Прага сентябрь 2011 г), конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы» (г. Москва, 2013)., а так же на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН 19 мая 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Разработанный в процессе диссертационного исследования способ оценки и определения показаний и противопоказания к выбору метода лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости используется в травматологическом отделении ГБУЗ ГКБ№31 ДЗМ «Городская клиническая больница №31» г.Москвы, в травматологическом отделении ГБУЗ ГКБ№13 ДЗМ «Городская клиническая больница №13» г.Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная АВСОКР шкала балльной системы оценки, рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет увеличить процент положительных результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.

2. Даны показания и противопоказания к выбору метода лечения и способу фиксации у пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.

3. Анализ клинического использования АВСОЕР шкалы балльной системы оценки, рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде показал высокую эффективность в лечении пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц и 53 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, трех глав: материал и методы исследований, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 265 источников, в том числе 124 - в отечественных и 141 - в зарубежных изданиях.

Материалы и методы исследования

Клинический материал. В травматологических отделениях Городских клинических больниц № 13 и 31 города Москвы за период с 2008 по 2011 годы состояло на лечении 80 больных с переломами пяточной кости, 64 (80%) мужчин и 16 (20%) женщин. Средний возраст пациентов составил 43,6±12,8 лет. Преобладали переломы левой пяточной кости (48 пациентов 60%). В 28 случаях повреждение локализовалось в правой пяточной кости, что составило 35%. У 4 пациентов наблюдались двусторонние повреждения пяточных костей — 5% соответственно (рис.1).

Рис. 1. Распределение пациентов по локализации перелома пяточной кости

б

Все наблюдаемые пациенты были разделены на 5 групп согласно разработанной шкале бальной системы оценки рисков ранних послеоперационных осложнений. Главным оценочным критерием эффективности разработанной шкалы являлось наличие или отсутствие ранних послеоперационных осложнений: поверхностный или глубокий некроз кожи, раннее инфицирование послеоперационной раны, медленное заживление. Кроме того, нами учитывались данные рентгенологического и КТ исследования переломов пяточной кости (классификация Sanders)

I Группа. Пациенты с переломами пяточной кости без смещения отломков (по классификации Sanders I).

Общее количество составило 26 пациентов (32,5%). Количество мужчины было 20 (77%), женщин - 6 (23%). В состав данной группы вошли пациенты с внутрисуставными переломами пяточной кости без смещения отломков, (по классификации Sanders I). Средний возраст пациентов составил 38,46±14,7 лет. У пациентов данной группы не было фликтен ни серозных, ни геморрагических. Болевой синдром беспокоил в меньшей степени по сравнению с пациентами, имевших более тяжелое повреждение пяточной кости.

II группа. Пациенты с языкоподобным типом перелома пяточной кости. Это была небольшая группа состоящая из 4 больных (5%). Число мужчины 2 (50%), женщин 2 (50%). Возраст пациентов в данной группе равнялся 45,0±11,6 лет. Количество дней со дня травмы до дня операции во II группе колебалось от 3 до 6 дней. Среднее количество дней со дня травмы до дня операции составило 3,7 дня. В состав данной группы вошли пациенты с внутрисуставными переломами пяточной кости языкоподобного вида. Данные повреждения носят, как правило, прогностический благоприятный исход. Мягкие ткани страдали из-за стремительного нарастающего иногда объёмного отека. Болевой синдром носил выраженный характер.

III группа. Пациенты, которым показана открытая репозиция и остеосинтез отломков пяточной кости пластиной (по классификации Sanders III — IV). Данная группа включала в себя 21 больного (26,2%); 18 мужчин и 3 женщины. Пациенты, имеющие смещение отломков пяточной кости, соответствующих III - IV группам по классификации Sanders. Возраст пациентов III группы колебался, у мужчин от 20 до 55 лет. Средний возраст составил 40,9 лет. Возраст у женщин колебался от 32 до 47 лет. Средний возраст составил 41,1±9,8 год. Количество дней со дня травмы до дня операции в III группе в среднем составило 9,7 дней. В состав данной группы вошли пациенты с внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением отломков. Как правило, при таких переломах мягкие ткани страдают из-за стремительного нарастающего отека с образованием фликтен. При данном повреждении пяточной кости у пациентов наблюдался выраженный болевой синдром

сопровождающийся нарушением функции нижней конечности. У всех пациентов имелись фликтены преимущественно серозного характера.

IV группа. Пациенты которым показан остеосинтез отломков пяточной кости с использованием винтов. В группу вошло 10 пациентов, которым был выполнен остеосинтез переломов пяточной кости с помощью винтов. Средний возраст пациентов в данной группе составлял 48,7±5,7 лет. Группа включала 9 мужчин в возрасте от 42 до 61 года и одну 44 летнюю женщину. Количество дней со дня травмы до дня операции в IV группе колебалось от 6 до 19. Среднее количество дней со дня травмы до дня операции составило 9,8 дня. В состав данной группы вошли пациенты с внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением отломков, что соответствовало III - IV группам по классификации Sanders. В ходе обследования пациентов данной группы выявлялись моменты негативно оказывающие свою роль, как со стороны травмированной стопы, так и со стороны общего соматического статуса. К примеру, на фоне имеющегося отека у пациентов данной группы зачастую наблюдались фликтены как серозного, так и геморрагического характера, иногда с формированием участков некроза. Соматическая составляющая пациентов данной группы выходила на определяющую роль в принятии решения о тактике дальнейшего лечения пациента.

V группа. Пациенты с переломами пяточной кости, имеющие высокий риск осложнений. Общее количество 19 пациентов. Мужчин 15 (78,9%), женщин — 4 (21,1%). Возраст пациентов в данной группе равнялся 50,42±13,06 лет. В состав данной группы вошли пациенты с внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением отломков. У всех больных отмечался отек мягких тканей стопы с формированием фликтен. Приоритет в лечении пациентов данной группы является консервативное лечение.

Методы исследований

При клиническом обследовании учитывались жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, визуально оценивались телосложение и активность пациента, выяснялись профессиональные особенности пациента, особенности двигательного режима, наличие сопутствующей патологии.

Рис. 2. Рентгенограмма стопы в боковой проекции с обозначением углов

Для установления диагноза выполнялось рентгенологическое исследование в переднее-задней, боковой и аксиальной проекциях. Передне-задний снимок был необходим для выявления пяточно-кубовидного сустава. Полученные рентгенограммы обрабатывались нами с определением следующих параметров (рис.2): В — угол Беллера (20-40 градусов), в — угол Гиссана (120-145 градусов), ТСА — таранно-пяточный угол (25-50 градусов), ТРМА — угол между таранной и первой плюсневой костью (0-10 градусов), угол наклона пяточной кости (20-25 градусов). Наиболее значимым в клиническом отношении является угол ВеЫег. С целью проведения более качественной диагностики характера перелома пяточной кости, а также контроля устранения смещения отломков в послеоперационном периоде и для оценки результатов лечения мы использовали компьютерную томографию. Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях: сагиттальная, фронтальная, аксиальная. (Рис. 3) Толщина «среза» составляет 2 мм и менее. Шаг подачи стола так же не превышает 2 мм.

Рис. 3. Компьютерная томография в 5 стандартных проекциях: а)аксиалъная б)сагиттальная в)фронталъная

Лечение пациентов с переломами пяточной кости

Лечение пациентов при внутрисуставных переломах пяточной кости может быть как консервативным, так и хирургическим. Показанием для выбора того или иного метода лечения, а так же, определение вида остеосинтеза зависит от многих факторов. Консервативное лечение основано на стандартных, рекомендациях направленных на ограничение нагрузки на поврежденную конечность, возвышенное положение конечности, применением иммобилизации индивидуально по показаниям. При хирургическом лечении производится закрытая или открытая репозиции в зависимости от типа перелома. Остеосинтез пяточной кости может быть выполнен винтами, пластинами или аппаратами внешней фиксации.

За весь период наблюдения выполнена 21 операция, у 21 пациента III группы в виде открытой репозиции, остеосинтеза пластиной. 14 хирургических вмешательств выполнено 14 пациентам II и IV групп, где по показаниям выполнена закрытая репозиция, остеосинтез винтами.

Использовался стандартный Ь - образный хирургический доступ при открытой репозиции внутрисуставного перелома пяточной кости (рис 4,5)

Рис. 4,5. Доступ при выполнении открытой репозиции пяточной кости.

Хорошо визуализируется внутрисуставной перелом пяточной кости с формированием костного дефекта образовавшегося в результате импрессии тела пяточной кости. При выполнении стандартного доступа с сохранением кровоснабжения мягкотканого лоскута можно в полной мере оценить состояние суставных поверхностей подтаранного и пяточнокубовидного сустава. Это важно при выполнении репозиции с восстановлением конгруэнтности суставов. На этапе репозиции пяточная кость временно фиксируется в заданном положении при помощи спиц Киршнера (рис.6). После выполнения репозиции с восстановлением основных смещений пяточной кости выполняется остеосинтез пластиной (рис.7). После фиксации пластины винтами, спицы Киршнера удаляются. Рана обильно промывается растворами антисептиков с

ю

послойным ушиванием. Установка активной дренажной системы обязательна на 24-48 часов после операции, (рис.8).

Рис.6. Репозиция пяточной кости с временной фиксацией спицами Киршнера

Рис. 7. Пяточная кость после открытой репозиции, остеосинтеза пластиной

Рис.8. Дренирование послеоперационной раны

Результаты исследования

Помимо собственно выделения «анатомических» показаний к хирургическому лечению, в хирургии переломов пяточной кости принципиально важными являются следующие два вопроса: 1. Определение временных рамок, когда хирургическое вмешательство возможно; 2. Оценка возможных рисков открытого вмешательства. Причём, данный вопрос является принципиально важным, так недооценка хирургических рисков может привести к тяжелейшим местным осложнениям, вплоть до потери конечности. В связи с разностью подходов среди травматологов нами разработана шкала, включающая, с нашей точки зрения, важнейшие из применяемых на практике критериев. В основу разработанной нами шкалы лёг ретроспективный анализ историй болезни 80 пациентов, лечившихся в клинике с внутрисуставными переломами пяточной кости за последние 3 года. При этом 42 пациента (47%) наблюдались нами и после выписки из стационара.

Шкала ABCDEF оценки рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде

1. A (Age) - возраст. Пациенты в возрасте до 29 лет включительно соответствовали 1 баллу, от 30 до 44 лет включительно - 2 баллам, от 45 до 59 включительно - 3 баллам, от 60 лет и старше - 4 баллам. Данная градация соответствует критериям возрастных групп по ВОЗ.

2. В (Blisters) - фликтены. Нет и не было после перелома - 1 балл. Серозные фликтены - 2 балла. Геморрагические фликтены - 3 балла. Геморрагические фликтены с участками некрозов кожи - 4 балла.

3. С (Comorbidities) - сопутствующие заболевания. Нет сопутствующих заболеваний - 1 балл. Есть сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания, сахарный диабет, иммунодефицит), но данные заболевания хорошо компенсированы и не требуют постоянного приема препаратов - 2 балла. Есть сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания, сахарный диабет, иммунодефицит) и они требуют постоянной медикаментозной терапии - 3 балла. Есть трофические нарушения вследствие тяжелого течения сопутствующих заболеваний - 4 балла.

4. D (Detrimental health habits) - вредные привычки, разрушающие здоровье. Нет вредных привычек - 1 балл. Эпизодическое табакокурение или стаж менее 5 лет - 2 балла. Табакокурение со стажем от 5 до 20 лет - 3 балла. Табакокурение со стажем 20 лет и больше, наркомания - 4 балла.

5. Е (Energy of the injury) - энергия травмы. Низкоэнергетическая травма - 1 балл. Высокоэнергетическая травма - 2 балла. Высокоэнергетическая политравма или билатеральные переломы пяточных костей — 3 балла.

6. F (Fragments) - количество внутрисуставных фрагментов в соответствии с классификацией Sanders. Два фрагмента - 1 балл. Три внутрисуставных фрагмента - 2 балла. Четыре и более фрагментов - 3 балла.

Исходя из факторов, влияющих на выбор тактики лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, определялись показания и противопоказания к оперативному лечению. Выбор метода лечения определялся суммой баллов по шкале, определяющий степень риска возникновения осложнений в каждой группе пациентов.

С Среднее количество баллов

по группам

14.7 15Д

1 |

К 1

I группа V II группа III группа IV группа V группа V

Рис.9. Среднее количество баллов по группам

Начиная с первой по пятую группы идет, рост суммарного количества баллов (среднее значение), что означало тяжесть, как соматического состояния пациентов, так и тяжесть повреждения пяточной кости. Баллы в I группе по шкале колебались от 7 баллов до 13. Средний показатель составил 9,3±1,8 балла. Баллы в II группе по шкале колебались от 6 баллов до 11. Средний показатель составил 10,1 ±3,7 балла. Баллы в III группе по шкале колебались от 9 баллов до 14. Средний показатель составил 11,9±1,6 балла. Баллы в IV группе по шкале колебались от 13 баллов до 15. Средний показатель составил 14,2±1,03 балла. Баллы в V группе по шкале колебались от 13 баллов до 19. Средний показатель составил 15,1±1,7 балла (рис.9).

Если сумма баллов составляла от 6 до 12 баллов — это обозначало "зелёную зону". В этом случае, возможно проводить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию пластиной. Сумма баллов от 13 до 15 означает "жёлтую зону". При этом возможна открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной, но это сопряжено с высоким хирургическим риском развития послеоперационных осложнений. Если сумма баллов равнялась 15 или более - это составляло "красную зону" - когда риск развития осложнений очень высок. Миниинвазивная фиксация винтами, наружная фиксация аппаратом или консервативное лечение предпочтительней.

Применение разработанной шкалы у всех 80 оцениваемых, пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости показало следующие, результаты: 1. Двадцати одному пациенту выполнена открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома пластиной, 4 пациентам с языкоподобным типом перелома пяточной кости был выполнен малоинвазивный остеосинтез винтами. Из этих 25 пациентов в соответствии с набранными баллами 19 находились в «Зелёной зоне». Никаких ранних послеоперационных осложнений в данной группе не отмечалось. У двоих из 6 пациентов «Жёлтой зоны» отмечены краевые поверхностные ограниченные некрозы кожи в зоне послеоперационного доступа. На изменение сроков лечения и результат это не повлияло. 2. Из 29 пациентов «Красной зоны» 10 пациентам выполнена закрытая репозиция, малоинвазивный остеосинтез винтами или аппаратами внешней фиксации без ранних послеоперационных осложнений. Девятнадцать пациентов лечились консервативно.

Выводы

1. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости основывается не только на определении показаний к вмешательству, но и на оценке противопоказаний, базирующихся на расчете хирургического риска операций.

2. Система оценки риска ранних послеоперационных осложнений ABCDEF основывается на расчёте индивидуальных для каждого пациента факторов риска. К ним относятся: возраст больного, наличие, отсутствия и характер

фликтен, отсутствии или наличии и выраженности сопутствующих заболеваний. Так же учитываются вредные привычки, влияющие на трофику тканей, механизма (энергия) повреждения и количества внутрисуставных фрагментов.

3. Метод лечения (консервативное или оперативное), а так же способ фиксации отломков пяточной кости определяется на основании рассчитанного для каждого пациента индивидуального хирургического риска. Количество баллов по шкале ABCDEF от 6 до 12 - открытая репозиция, остеосинтез пластиной возможен с благоприятным исходом, от 13 до 15 - открытая репозиция, остеосинтез пластиной возможен, но сопряжен с высоким хирургическим риском, от 15 баллов и выше - риск хирургических осложнений, крайне высокий, показано проведение миниинвазивного остеосинтеза винтами или аппаратами наружной фиксации или консервативное лечение.

4. Проведенный ретроспективный анализ результатов применения шкалы оценки, рисков ранних послеоперационных осложнений ABCDEF показал эффективность избранного подхода к лечению пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, основанного на оценке возникновения риска развития осложнений.

Практические рекомендации

1. Для оценки показания и противопоказаний к хирургическому лечению пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости целесообразно использовать анкету, учитывающую такие критерии, как: состояние мягких тканей, сопутствующая патология, энергия травмы, количество фрагментов, возраст, вредные привычки.

2. При решении вопроса необходимости и целесообразности использовать дифференцированный подход, исходя из суммарных показателей балльной оценки рисков ранних послеоперационных осложнений исходя из шкалы оценки рисков ранних послеоперационных осложнений ABCDEF.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лантух Т.А., Волна A.A., Загородний Н.В., Панин М.А., Алиев Р.Н. ABCDEF шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости// Вестник Киргизко-Российского Славянского Универститета №4 (13) 2013г. - С. 122-124.

2. Алиев Р.Н., Загородний Н.В., Процко В.Г., Скипенко Т.О., Захарян Н.Г., Безверхий С.В., Лантух Т.А. Сравнение различных методик оперативного лечения плосковальгусной установки стопы у пациентов с ревматоидным артритом с операцией изолированного таранно-ладьевидного артродеза. // Врач-аспирант: 2013, - №4.1(59) - С. 129-134.

3. Панин М.А., Волна A.A., Загородний Н.В., Лантух Т.А. Удаления металлоконструкций: показания и противопоказания// Реферативный журнал Ос-теосинтез 2010. - 1 (10) С. 27-28. Материалы IV научно-практической конференция по проблемам лечения переломов костей, Москва, 19-21 февраля 2010.

4. Загородний Н.В., Волна A.A., Дирин В.А., Лантух Т.А., Лызень М.И., Ковкин М.И. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости. // Сборник тезисов научно-практической конференции посвященной 40-летию городской клинической больницы №31 - 2010. - С. 114-115.

Лантух Тимофей Александрович (Россия)

Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости

Работа посвящена определению показаний и противопоказаний к оперативному лечению пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, а так же выбору способов фиксации ее отломков.

Изучены клинические, рентгенологические данные, показатели компьютерной томографии до и после операции. Выделены основные критерии, определяющие выбор в принятии решения о тактике лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости. Учитывая подкожное расположение пластины, даже такие "несущественные" осложнения, как краевой некроз кожи, поверхностное инфицирование, длительный период заживления раны могут привести к развитию остеомиелита, трофической язвы и даже к глубокой инфекции с угрозой потери конечности

На основании выделенных нами критериев была разработана ABCDEF шкала оценки рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Сформулированы показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.

Предложенная ABCDEF шкала оценки хирургических рисков является эффективным инструментом в отборе пациентов со смещенными внутрисуставными переломами пяточной кости для оперативного лечения.

Lantukh Timofey (Russia)

Indications and contraindications for the surgical treatment of intraarticular fractures of the calcaneus

Hie study is devoted to the determination of indications and contraindications for surgical treatment of patients with intraarticular fractures of the calcaneus and selection of the way of fixation.

Clinical, radiological data and measurements on computed tomography scans before and after the surgical treatment were studied. The basic criteria that determinate the treatment strategy of patients with intraarticular fractures of the calcaneus were elucidated. Given the subcutaneous location of plate, even such «insignificant» complication as regional necrosis of the skin, superficial infection and long period of wound healing can lead to the development of osteomyelitis, trophic ulcers and deep infection with the threat of losing the affected limb.

On the basis of chosen criteria we designed the ABCDEF scale for assessment of the risk of complications development during the early postoperative period.

Indications and contraindications for surgical treatment of patients with intraarticular fractures of the calcaneus were formulated. The ABCDEF scale of operative risk assessment has shown to be an effective tool in choosing candidates for ORIF for displaced intra-articular fractures of the calcaneus.

Подписано в печать 12.02.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2488 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39