Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение повреждений пяточной кости

На правах рукописи

Платонов Степан Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

}

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗО си^^о

Санкт-Петербург 2007

003070428

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-доктор медицинских наук доцент

Корышков Николай Александрович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук профессор Грязнухин Эдуард Георгиевич Доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация - ФГУ «Санкт-Петербургский научно практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации им Г А Альбрехта Росздрава»

Защита диссертации состоится 29 мая 2007 года в 'fp часов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, дом 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росздрава»

Автореферат разослан ^^ Л-СЯ^_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор /^¡к^^г^^^^ 7 Кузнецов И А

Актуальность исследования

Переломы пяточной кости встречаются нечасто, составляя по данным литературы 3,2 - 5,7% от всех повреждений костей скелета (И В Фишкин, 1986, И Н Зиганшин, 2000, К Н Борисевич с соавт , 2002) Однако при всей немногочисленности этих повреждений количество неудовлетворительных исходов лечения достигает 80,5%, а первичная инвалидизация - 34,1% (У С Исламбеков с соавт 1991, И Н Зиганшин, 2000, П Н Телицин, 2005, И И Никитченко, С В Степанова, 2005)

В настоящее время существует более 70 методик лечения этой патологии (В В Маслов, 2006)

Метод гипсовой иммобилизации без репозиции эффективен лишь при переломах пяточной кости без смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей (3 В Кошкарева, 1979, И В Фишкин, 1986, В В Маслов, 2006, R Buckley, S Tough, R McCormack, 2002)

Результаты функционального лечения определяются тяжестью перелома пяточной кости При переломах с небольшим смещением исходы хорошие (I Gaffiniere, 1972) У больных с тяжелыми внутрисуставными повреждениями с нарушением конгруэнтности в подта-ранном суставе, по данным Н Habekost (1979), в 75% наблюдений отмечаются явления тяжелого деформирующего артроза подтаран-ного сустава

Неудовлетворительные исходы лечения переломов пяточной кости методом закрытой репозиции в отдаленном периоде, по данным разных авторов (И И Савчук, 1967, А С Золотов 2005, W Neugebauer, еа, 1982, Н Omoto, 2001), составляют от 11,8 до 61%

Метод инструментальной репозиции, по данным С Д Дзахова с соавт (1983), дает лучшие исходы, чем закрытая репозиция, но и он отмечает 27,1% неудовлетворительных результатов

Существенным недостатком метода скелетного вытяжения является высокая частота гнойных осложнений в области спиц и гвоздей Анализ литературы, проведенный G Тапке (1982), свидетельствует о том, что с 1965 года метод скелетного вытяжения при переломах пяточной кости за рубежом не применяется

ВГДрягин с соавт (2001), указывает на высокий процент (50%) осложнений в результате применения метода чрескостного остеосинтеза (деформирующий артроз подтаранного сустава) и склоняются к открытой репозиции и внутренней фиксации

Для достижения лучших результатов в лечении переломов пяточной кости со смещением отломков необходимо восстанавливать длину, ширину, высоту пяточной кости и ее суставные поверхности (Н Thermann, 1999) Анализ отдаленных результатов подтверждает важность анатомической репозиции (Н А Корышков, 2005, Н Parmar, 1993, J Raymakers, G Dekkers, P Brink, 1998, P Rajkumar, A Henderson, 2003 и др )

Однако задача восстановления анатомии пяточной кости даже под визуальным контролем является очень непростой вследствие большого количества отломков и их сложной архитектуры (Г В Коробушкин с соавт , 2003, R Sanders, 1993, Р J Huang [et al ], 2002)

Таким образом, настоящее диссертационное исследование посвящено актуальной задаче улучшения результатов лечения переломов пяточной кости со смещением отломков

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с повреждениями пяточной кости посредством увеличения точности репозиции с по-

мощью оригинального устройства и нового способа Для реализации поставленной цели решались следующие задачи-

1) расширить показания к открытой репозиции пяточной кости,

2) разработать способ и устройство для открытой репозиции переломов пяточной кости,

3) разработать показания для костной пластики при лечении повреждений пяточной кости,

4) изучить отдаленные результаты лечения переломов пяточной кости различными хирургическими методами, в том числе и предлагаемым способом с использованием оригинального устройства

Научная новизна

- впервые проведен многоаспектный комплексный клинико-рентгенологический анализ ближайших и отдаленных результатов лечения различными хирургическими методиками и на его основе доказана перспективность открытой репозиции и внутренней фиксации переломов пяточной кости предложенным способом и устройством

- усовершенствованы методики диагностики повреждений пяточной кости В частности, предложено применение трех основных и двух дополнительных укладок для определения смещения отломков пяточной кости

- на уровне изобретения разработан новый способ открытой репозиции и оригинальное устройство для ее осуществления (патент РФ №2238051), позволяющие добиваться более точной репозиции, сокращающие время операции и снижающие ее травма-тичность

- определены показания к замещению костной полости, образовавшейся после репозиции отломков Практическая значимость

Применение нового способа и устройства позволило улучшить качество открытой репозиции и отдаленные результаты лечения больных с переломами пяточной кости

Даны рекомендации по замещению костной полости, образовавшейся после репозиции пяточной кости

Для лечения пациентов с повреждениями стопы обоснована целесообразность создания в ортопедо-травматологических клиниках специализированных отделений с целью оказания высококвалифицированной помощи этому контингенту пострадавших, снижения числа осложнений и повышения уровня реабилитации после травм данной локализации Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГКБ им Н В Соловьева, больницы №2 г Ярославля, больницы им Н И Пирогова г Рыбинска Ярославской области, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА, Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Санкт-Петербурга

Положения, выносимые на защиту.

1 Результаты лечения переломов пяточной кости напрямую зависят от полноты и анатомичности репозиции отломков

2 Разработанные способ и устройство позволяют усовершенствовать, улучшить качество и снизить травматичность открытой репозиции переломов пяточной кости

3 Для восстановления анатомии пяточной кости целесообразно расширить показания к ее оперативному лечению

4 Снижению риска послеоперационных осложнений будет способствовать госпитализация этой категории пациентов в специализированные травматологические отделения Апробация диссертационной работы

Материалы исследования доложены на заседаниях регионального межобластного Ярославско-Вологодско-Костромского общества травматологов-ортопедов (1998, 2001г г), первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (2006г ), юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» в Санкт-Петербурге (2006г ),

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получен патент РФ на изобретение «Способ лечения переломов пяточной кости и устройство для его осуществления» № 2238051 от 20 октября 2004 г , с приоритетом от 02 07 2002 г

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 130 работ отечественных и 158 зарубежных авторов, иллюстрирована 85 рисунками и 6 диаграммами

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи, отражены научная новизна и практическая значимость работы

Гпава I Обзор литературы

Произведен анализ данных литературы по диагностике, методам и результатам лечения пациентов с переломами пяточной

кости, приведены классификации отечественных и зарубежных авторов, дана сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения Сделан вывод, что диагностика и лечение пациентов с переломами пяточной кости продолжают привлекать внимание многих отечественных и зарубежных ортопедов, но проблема лечения переломов пяточной кости требует дальнейшей разработки в направлении усовершенствования методик открытой репозиции и увеличения их надежности и анатомич-ности Дана подробная анатомия пяточной кости При клиническом обследовании выявлен типичный механизм травмы и характерные симптомы Рентгенологическое исследование позволяет установить тип перелома Кроме стандартных методов для диагностики переломов пяточной кости и при изучении отдаленных результатов лечения, применяются компьютерная томография Гпава II Материалы и методы исследования Материалом для исследования послужили 247 клинических наблюдений пациентов с повреждениями пяточных костей, которым выполнено 308 операций в период с 1994 по 2006 годы в клиниках кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ярославской государственной медицинской академии, расположенных на базе БСМП им Н В Соловьева и больницы N92 г Ярославля, а также в больнице им Н И Пирогова г Рыбинска Ярославской области

Травмы у мужчин были в 7,3 раза чаще, чем у женщин В наиболее работоспособном возрасте от 21 до 50 лет пострадали 76,9% пациентов

Бытовая травма случилась у 161 (65,6%) пациента, связанная с производством - у 60 (24,3%), уличная - у 15 (6,0%), автодорожная - у 8 (3,2%), спортивная - у 3 (0,9%)

По профессиональному составу 45,9% пациентов были лицами физического труда, 13,7% - служащие, 7,9% - частные предприниматели, 8,8% - учащиеся, 19,3% - безработные, 4,4% -пенсионеры

Основным механизмом получения перелома пяточной кости являлось падение или прыжок с высоты с приземлением на пяточные бугры Такой механизм отмечен у 213 (86,3%) пострадавших У 18 больных (7,3%) перелом возник при падении с подворачиванием стопы У 8 (3,2%) пациентов перелом произошел в результате автодорожной травмы Сдавление стоп послужило причиной перелома у 3 больных (1,2%) Огнестрельные переломы были у 3 пациентов (1,2%) Двое больных (0,8%) получили травму при ударе по стопам снизу вверх

Односторонние изолированные переломы были у 188 (76,1%) пациентов, двусторонние - у 61 (23,9%) При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствовали переломы других костей стопы (8,1%), позвоночника (7,7%) и лодыжек (4,0%)

Закрытые переломы были у 223 (90,3%) пациентов, открытые - у 26 (10,5%) У двоих больных имело место сочетание открытого и закрытого повреждения пяточных костей

Только 153 (61,9%) пострадавших доставлено в первые сутки Остальные пациенты госпитализированы позднее

При клиническом обследовании пациентов с переломами пяточной кости выявлены симптомы, общие для всех типов переломов, а также симптомы, которые характерны только для данного типа

Наиболее выраженная клиника наблюдается при внутрисуставных переломах, особенно со смещением отломков У

всех пациентов отмечены боли в заднем отделе стопы, болезненность при пальпации и отек

Важным признаком является расширение пяточной области во фронтальной плоскости Контуры пяточного сухожилия при этом сглаживаются При измерении ширины пятки можно определить ее увеличение от 0,5 до 2,6 см (И В Фишкин, 1986) У большинства пациентов с переломами пяточной кости наблюдается деформация заднего отдела стопы При этом у двух третей пострадавших она имеет вальгусный характер, а примерно у одной трети - варусный (В В Маслов, 2006) У всех пациентов отмечались уменьшение амплитуды движений в голеностопном суставе и суставах стопы, а также невозможность опираться на травмированную ногу

Рентгенологическая диагностика остается важнейшим дополнительным методом исследования При подозрении на перелом пяточной кости производятся рентгенограммы в трех проекциях Это рентгенограммы пяточной кости в боковой и аксиальной проекции, а также исследование в косой проекции Бродена При необходимости выполняются дополнительные ренгенограммы в укладках Харриса и Антонсена

Из многочисленных классификаций переломов пяточной кости наиболее детальной является классификация И В Фишкина (1986), но она сложна для использования при применении других, кроме чрескостного остеосинтеза, методов лечения Поэтому использовалась классификация Р Essex-Lopresti (1952) Она проста и основана на данных рентгенологического метода обследования Использовалась также классификация R Sanders (1993), основанная на данных компьютерной томографии и классифицирующая переломы пяточной кости в зависимости от количества фрагментов задней суставной фасетки, что подчеркивает важ-

ность этого образования для выбора тактики оперативного лечения и его исхода

Части пациентов, имевших внутрисуставные повреждения со смещением отломков, было выполнено 91 компьютерно-томографическое исследование Из них по классификации R Sanders II тип повреждений наблюдался у 39, III тип - у 33 и IV -у 19 обследованных

Предложена 45 бальная схема оценки отдаленных результатов лечения включающая 7 субъективных (21 балл), 6 объективных (18 баллов) и 2 рентгенологических (6 баллов) признака Наш опыт показал, что сумма баллов 30-45 соответствует хорошему результату, 15-29 балла - удовлетворительному, 0-14 - неудовлетворительному Эта методика проста и доступна при оценке результатов лечения пациентов с переломами пяточной кости в любом лечебном учреждении

Глава III Лечение пациентов с переломами пяточной кости Для лечения пациентов применялись гипсовая иммобилизация без репозиции, закрытая репозиция, постоянное скелетное вытяжение, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации и открытая репозиция Большой части пациентов открытая репозиция выполнялась с применением запатентованного устройства и способа

Гипсовая повязка

При лечении гипсовой повязкой пациентов с переломами без смещения отломков хорошие результаты получены у всех пациентов

Закрытая репозиция, фиксация спицами Киршнера Лечение закрытой репозицией и фиксацией спицами Киршнера показано пациентам с тяжелыми многооскольчатыми переломами пяточных костей в составе политравмы, а также некото-

рым пациентам с открытыми переломами, когда состояние мягких тканей не позволяет выполнить полноценную операцию Этот способ позволяет добиться быстрого спадения отека стопы, предупреждает развитие эпидермолиза и помогает устранить грубую деформацию заднего отдела стопы и фиксировать отломки в период консолидации

Скелетное вытяжение

Лечение скелетным вытяжением удлиняет сроки иммобилизации (р<0,05), в 2-3 раза увеличивая продолжительность стационарного лечения Сроки временной нетрудоспособности достоверно больше, чем при использовании метода закрытой репозиции (р<0,05) и сравнимы с лечением гипсовой повязкой без репозиции (р>0,05)

Метод скелетного вытяжения при переломах пяточной кости должен иметь ограниченное применение

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации Для лечения 29 пациентов применен чрескостный остеосинтез аппаратом Г А Илизарова и И В Фишкина Отмечены осложнения в ближайшем послеоперационном периоде поверхностные некрозы - у 3 и развитие раннего посттромботического синдрома

- у 25 пациентов Репозиция была полной у 10 (34,5%), неполной

- у 14 (48,3%), не была достигнута - у 5 пациентов (17,2%)

Метод показан пациентам с несвежими отрывными переломами бугра пяточной кости и переломами по типу «утиного клюва» При оскольчатых повреждениях задней суставной фасетки (III и IV тип по классификации R Sanders) предпочтительнее открытая репозиция

Из 18 обследованных в отдаленном периоде хорошие результаты получены у 5 пациентов (от 30 до 45 баллов), у 8 -удовлетворительные (от 15 до 29 баллов) У остальных 5 боль-

ных менее 15 баллов - неудовлетворительно Из них на III группу инвалидности освидетельствованы двое

При высокой эффективности чрескостного остеосинтеза отмечены недостатки прорезывание спицами кожи в области пяточного бугра, жесткая фиксация с передачей избыточных нагрузок на кость в системе кость-спица-аппарат, проведение базовых спиц через губчатые кости предплюсны с низким пределом прочности, развитие репонирующих усилий на малом отрезке средней и задней части стопы Это создает дополнительную угрозу инфекционных осложнений Открытая репозиция

Прооперировано 224 перелома пяточной кости со смещением отломков у 178 пациентов Сроки нетрудоспособности составляли от 3 до 4 месяцев

В зависимости от характера повреждения использовались спицы Киршнера у 15 больных, винты у 15, пластины различных модификаций, фиксированные винтами у 194 Для замещения образовавшегося после репозиции дефекта костной ткани при компрессионных переломах у 90 пациентов использовали свободную костную аутопластику из гребня подвздошной кости

Выяснилось, что в заполнении нуждается полость объемом более 4 мл Измерение производилось следующим образом После выполнения репозиции пяточной кости и временной фиксации отломков спицами Киршнера образовавшуюся полость высушивали салфетками Вслед за этим заполнялся дефект антисептическим либо физиологическим раствором из десятимиллилитрового шприца до установления горизонтального уровня жидкости в дефекте кости Оставшуюся жидкость вычитали из общего объема жидкости и получали значение объема полости

Ранние послеоперационные осложнения: краевой некроз угла раны (у 12), который зажил без осложнений у 10, в двух случаях возник кортикалит и остеомиелит наружной стенки пяточной кости.

Отдаленные результаты в срок от 1,5 до 6 лет проанализированы у 112 пациентов Оценка отдаленных результатов: 30-45 баллов - результат хороший у 87 пациентов (77,7%), 15-29 баллов - результат удовлетворительный у 14 прооперированных (12,5%), 0-14 баллов - результат неудовлетворительный у 11 (9,8%). Из них освидетельствованы на III группу инвалидности двое.

Открытая репозиция с применением способа и устройства автора

Для упрощения процесса репозиции и повышения ее точности автором было разработано новый способ и оригинальное устройство, Получен патент РФ № 2238051 от 20.10.2004 г., с приоритетом от 02.07.2002 г.

Устройство для лечения переломов пяточной кости содержит рычаг, на стержне 1 которого установлен подвижный вдоль него захват 2. Захват 2 снабжен винтовым фиксатором 3. На конце стержня 1 рычага под углом 90 градусов смонтирована с возможностью поворота вокруг своей оси лопатка 4.

тексте).

При выполнении репозиции подвижный захват 2 устанавливают на стержне 1 и фиксируют винтом 3 в нужном положении, 14

зависящим от размера пяточной кости и места перелома Затем устанавливают подвижный захват 2 на пяточный бугор 5 кпереди от пяточного сухожилия, а Г-образный конец рычага, в виде поворотной лопатка 4, заводят под отломок, включающий заднюю суставную фасетку 6, вдавленную в пяточную кость 7,

Схема репозиции пяточной кости (пояснения в тексте).

Под рентгенологическим контролем, воздействуя на свободный конец стержня 1 рычажного устройства в направлении основания стопы, осуществляют подъем отломка до его анатомического положения. При достижении положительных результатов выполняют временную фиксацию отломков спицами Киршнера, а рычажное устройство удаляют.

С 2001 года все открытые репозиции отломков пяточной кости выполнялись с применением устройства и вышеописанного способа. Подобным образом прооперировано 95 пациентов

Без потери качества репозиции время операции сократилось более, чем вдвое, и значительно уменьшилась ее травматич-ность. Кроме того, значительно легче стала сама операция. При помощи этого устройства удалось достичь хорошей репозиции в 95% случаев при свежей травме.

7 6 4

Гпава IV Лечение пациентов с застарелыми и неправильно сросшимися переломами пяточной кости

По поводу застарелых и неправильно сросшихся переломов пяточной кости прооперировано 15 пациентов При этом использовался корригирующий расклинивающий подтаранный артродез погружными конструкциями с костной аутопластикой

Фиксация артродезируемых составляющих и межфрагментарная компрессия проводилась канюлированными погружными конструкциями

В отдаленном периоде обследовано 10 пациентов Артродез состоялся у всех обследованных без осложнений в послеоперационном периоде

выводы

1 Целесообразно расширить показания к открытой репозиции переломов пяточной кости со смещением отломков для более точного восстановления ее анатомии

2 Предложенные способ и устройство для осуществления открытой репозиции пяточной кости повышают эффективность этой манипуляции (95% удачных репозиций при свежей травме), облегчают ее выполнение и сокращают время операции

3 Возникшая после выполнения репозиции полость пяточной кости объемом более четырех миллилитров должна быть заполнена трансплантатом во избежание проседания задней суставной фасетки в послеоперационном периоде

4 Наилучших отдаленных результатов удалось достичь у пациентов, которым была выполнена открытая репозиция переломов с применением разработанных устройства и способа (90,2% хороших и удовлетворительных результатов)

5 При застарелых и неправильно сросшихся переломах пяточной кости для устранения деформации заднего отдела стопы и купирования болевого синдрома операцией выбора является стабильный подтаранный корригирующий артродез с применением погружных конструкций

Практические рекомендации:

1 При переломах пяточной кости со смещением отломков необходимо выполнять репозицию Отказ от репозиции приводит к большому количеству неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов

2 Лечение пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением отломков должно осуществляться в специализированных травматологических отделениях

3 Операция репозиции должна быть выполнена в как можно меньшие сроки после травмы квалифицированными специалистами

4 При невозможности выполнения полной анатомической репозиции по причине тяжести повреждения во время операции важно восстановить высоту и ширину пяточной кости, устранить осевую деформацию заднего отдела стопы

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Корышков Н А Расширение показаний к открытой репозиции и внутренней фиксации переломов пяточной кости /Н А Корышков, С М Платонов //Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Международный форум «Человек и травма» Травматология и ортопедия - ч I - Нижний Новгород, 2001 - С 58-59

2 Корышков Н А Лечение переломов пяточной кости /Н А Корышков, С М Платонов //VII Съезд травматологов-ортопедов России Тезисы докладов в 2 томах /Под ред Н Г Фомичева - Томск STT, 2002 - Том 2 - С 75

3 Корышков Н А Оперативное лечение артрозов подтаранного сустава /Н А Корышков, С М Платонов, М А Вавилов, О В Зайцев //Травматология и ортопедия современность и будущее Материалы международного конгресса - М Издательство РУДН - 2003 - С 46-47

4 Корышков Н А Профилактика и лечение инфекционных осложнений после операций на стопе с применением аппарата «ПЛАЗОН» /Н А Корышков, С М Платонов, А С Терентьев //Тезисы 4-й Всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций" - Москва - 2004 С 47-48

5 Корышков Н А Лечение повреждений пяточной кости /Н А Корышков, С М Платонов //Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - №1 - 2005 - С 90-92

6 Корышков Н А Лечение переломов пяточной кости с применением устройства для репозиции отломков /Н А Корышков, С М Платонов //Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - №4 - 2005 - С 33-35

7 Платонов С М Опыт оперативного лечения переломов пяточной кости с применением устройства авторов 1С М Платонов, Н А Корышков //Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава Москва, 2006 - С 77-78

8 Платонов С М Лечение осложнений переломов пяточной кости /С М Платонов, Н А Корышков //Травматол и ортопед России - 2006 - №2(40) - С 236-237 (соавт Н А Корышков)

9 Пат Г^и 2238051 С2 Способ лечения переломов пяточной кости и устройство для его осуществления /Н А Корышков, С М Платонов Заявлено 02 07 02, Опубл 10 02 04, Бюл № 4, Приоритет 20 10 04 (РФ) - 5с

Подписано в печать 24 04 2007 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 33 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г