Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Поддержка естественного вскармливания и нутритивный статус недоношенных детей в неонатальном периоде

Ргс 0,0 1 О НЮ/1 2003

На правах рукописи

ТИХОНОВ Андрей Александрович

ПОДДЕРЖКА ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ И НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.09 - педиатрия

Москва 2003

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дашичев Валериан Валерианович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Коровина Нина Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Ладодо Калерия Сергеевна

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " ГЗ "_мая_2003 г. в 14.00 ч.

на заседании Диссертационного совета Д .20807101 при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная 2/1 С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке РМАПО (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19)

Автореферат разослан " 11_"___апреля 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета В.П. Зыков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Женское молоко по своему составу соответствует потребностям растущего организма, поэтому для детей младенческого возраста оно является оптимальным продуктом питания, обеспечивая нормальное физическое и нервно-психическое развитие. В первую очередь, это касается преждевременно родившихся детей. Чтобы недоношенный ребенок благополучно миновал критический период новорожденное™, необходимо создать комплекс оптимальных условий для его выхаживания и, в первую очередь, правильно организовать его вскармливание [Мамонова Л.Г., 1993; Скворцова В.А. с соавт, 2002; Ramasethu J. et all, 1993; Tzang R.C. et. all., 1993]. В последующем периоде жизни качество питания недоношенного ребенка также имеет существенное значение, поскольку грудное молоко, по сравнению с искусственными смесями, обусловливает более быструю динамику показателей массы тела [Студеникин М.Я., Ладодо К.С., 1997; Олендарь Н.В., 2000; Martinez F.E, Desai I.D.,1995]. В то же время частота, гипогалактии у женщин после преждевременных родов весьма высока и достигает 50% [Гайдуков, С.Н., 1998]. У матерей доношенных младенцев гипогалактия рассматривается как нейрозндокринная патология [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998]. У женщин после преждевременных родов в качестве причин гипогалактии выделяют осложнения беременности и родов, отсутствие или слабость сосательного рефлекса у ребенка и позднее прикладывание к груди [Таболин В А, 1999]. Однако, в последнем случае, очевидно, что определенную роль играет незрелость лактационной функции этих женщин.

Поиск средств лечения гипогалактии ведется, в основном, по двум направлениям. Одно из них заключается в разработке лекарственных препаратов, воздействующих на секрецию пролактина [Аблеева Э.Ш., 1990; Uvnas-Moberg К. Et ail, 1990], однако, от использования самого пролактина отказались из-за невысокой его эффективности. Витамины,

фитотерапия и другие аналогичные средства в этой ситуации могут рассматриваться лишь как вспомогательные [Ла-додо К.С., 2000].

Второе направление в лечении гипогалактии связано с поиском немедикаментозных методов. С этой целью предложены физиотерапевтические методики, при которых воздействие оказывается непосредственно на молочные железы [Карякин М.Г., Алексеев Н.П., 1991]. Перечисленные методики разрабатывались для стимуляции лактации у матерей доношенных младенцев, поэтому их использование у женщин после преждевременных родов затруднено из-за отсутствия четких показаний.

Социальная значимость сохранения естественного вскармливания недоношенных детей и тесно связанная с ней проблема поддержания лактации на необходимом уровне при высокой частоте гипогалактии определяют актуальность и необходимость проведения исследовательской работы для разработки эффективных методов коррекции лактационной функции у преждевременно родивших женщин.

Цель работы: поддержать естественное вскармливание недоношенных детей в неонатальном периоде при сниженной лактационной функции матерей

Задачи работы:

1. Выяснить роль пре - и постнатальных факторов в недостаточной лактационной функции женщин после преждевременных родов.

2. Изучить влияние низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на объем лактации при гипогалактии у кормящих матерей.

3. Оценить нутритивный статус недоношенных новорожденных, получавших грудное молоко при корригированной лактации их матерей.

4. Провести сравнительный анализ показателей неона-тальной адаптации недоношенных новорожденных, получавших грудное молоко при спонтанной и корригированной лактации их матерей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показана возможность быстрой и эффективной коррекции лактационной функции при недостатке грудного молока у женщин после преждевременных родов с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, что позволяет сохранить естественное вскармливание недоношенных детей в периоде новорожденное™.

Качественный состав грудного молока при корригированной лактации не только не отличается от состава грудного молока при спонтанной лактации, но и по некоторым параметрам превосходит его. В связи с этим темпы развития недоношенных детей сохраняются высокими, а уровень их иммунологической защиты не страдает. Конкретизированы нормы потребления макронутриентов и энергии для недоношенных детей в неонатальном периоде. Предлагается рассчитывать суточную потребность в макронутриентах и энергии не только на единицу массы, но и на единицу площади поверхности тела.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для сохранения естественного вскармливания недоношенных новорожденных при недостатке грудного молока предложен метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, позволяющий в короткие сроки усилить лактацию у женщин после преждевременных родов.

Биологическая ценность грудного молока после коррекции лактационной функции преждевременно родивших матерей методом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, повышается, вследствие чего недоношенные новорожденные, находящиеся на естественном вскармливании в неонатальном периоде имеют более высокие темпы нарастания массы тела, нежели при спонтанной лактации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сохранение естественного вскармливания недоношенных новорожденных при гипогалактии у преждевременно родивших женщин может быть достигнуто с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения,

2. Коррекция лактационной функции при гипогалактии у преждевременно родивших женщин методом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения приводит не только к увеличению объема грудного молока, но и повышению его биологической ценности, в результате чего нутритивный статус и адаптационные способности недоношенных новорожденных улучшаются.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практику в лечебных учреждениях города Ярославля: отделения новорожденных родильного дома (зав. H.H. Кондакова) и отделения недоношенных детей (зав. к.м.н. Н.В. Олендарь) медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, а также отделения новорожденных родильного дома клинической больницы №2 (зав. H.H. Галаганова).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались и обсуждались на постерной конференции молодых ученых VII Конгресса педиатров России, Москва 2002 г., научно-практической конференции врачей медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, Ярославль, 2001 г., научно-прак-

тической конференции педиатров г. Ярославля, 2002 г., заседании секции неонатологов Ярославского отделения Союза педиатров России, 2002 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 89 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 5 рисунками. Диссертация построена по обычному плану и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и объема исследования и двух глав собственных исследований, в которых излагаются результаты клинического исследования, включая, клинические примеры, общего заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающих 130 источников, из них 83 - отечественных и Приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования служили 78 недоношенных новорожденных с матерями с гестационным возрастом 28-36 недель и постнатальным возрастом от 15 до 28 дней, находившихся в перинатальном центре г. Ярославля. Из этого числа 40 детей составили основную группу 38 детей - контрольную группу. Каждая из этих групп в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении (МТР) была разделена на две подгруппы: новорожденные с очень низкой массой тела при рождении (OHM) с гестационным возрастом от 28 до 32 недель и МТР от 1000,0 до 1500,0 г. и новорожденные с низкой

массой тела при рождении (НМ) с гестационным возрастом от 33 до 36 недель и МТР от 1501,0 до 2500,0 г. Численность этих подгрупп в основной и контрольной группах составили соответственно 20 и 20, 20 и 18 детей.

Новорожденные обеих групп имели хорошо выраженный рефлекс сосания и глотания. Дети основной группы к моменту исследования находились на смешанном вскармливании с использованием специализированных смесей. Дети контрольной группы находились на полном естественном вскармливании. В разработку не включались дети, имевшие тяжелые сопутствующие заболевания.

Возраст матерей обследованных недоношенных новорожденных находился в пределах 15-42 года.

Методы исследования. Общеклиническое обследование недоношенных новорожденных включало анализ динамики показателей массы тела: рассчитывалась убыль первоначальной массы тела, продолжительность ее восстановления и скорость прибавки массы на 3-5-ой неделях после родов. Кроме того, определялась площадь поверхности тела по специальной номограмме [Гусель В.А., Маркова И.В., 1990]. Расчет питания для новорожденных производился калорийным методом [Боровик Т.Э. с соавт, 2000, Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2000].

Для оценки состояния системы иммунитета у детей определялось содержание IgG, IgM, IgA и циркулирующих иммунных комплексов в крови, которая бралась из периферических вен на 4-5 неделе жизни в сроки, соответствовавшие окончанию курса коррекции лактации у женщин с гипогалак-тией. Для количественного определения сывороточных иммуноглобулинов 3-х основных классов (G, М, А) использован метод радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini. Определение циркулирующих иммунных комплексов осуществлялось по методике О.И. Пикуза.

В качестве маркера нутритивного статуса недоношенных новорожденных детей мы использовали состав грудного молока и показатели динамика массы тела [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998].

У матерей обследованных недоношенных детей производился подсчет содержания макронутриентов и калорийность питания за сутки, а также определялись суточный объем, содержание макронутриентов и калорийность грудного молока. Суточный объем лактации определялся путем измерения объема сцеженного молока на каждое кормление градуированной мензуркой. Женщины сцеживали молоко руками, в течение 15 минут. По данным литературы состав первых и последних порций грудного молока может существенно различаться [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998]. В связи с этим для статистической обработки брались цифры состава "раннего" и "позднего" молока, а так же их усредненное значение. Определение макронутриентов осуществлялось с помощью инфракрасного анализатора "MilkoScan" в соответствии с методическими разработками ВНИИ метрологической службы и ВНИИ молочной промышленности (М., 1999). При определении энергетической ценности грудного молока исходили из того, что 1 г белка или 1 г углевода дает 4,1 ккал, а 1 г жира - 9,3 ккал [Ладодо К.С. с соавт, 2000].

С целью лечения гипогалакгии на 2-4-ой неделе после преждевременных родов нами использовалось низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение (НИИКЛИ) с помощью аппарата "Изель", предназначенного для медицинских целей, отечественного производства.

Данные литературы свидетельствуют о том, что при транскутанном лазерном облучении крови необходимо использовать кровеносные сосуды, снабжающие орган, на который направлено это воздействие [Королева В.В., 1997]. С этой точки зрения для воздействия на лактационную функцию женщин наиболее подходящими являются подключичные сосуды, поскольку они имеют достаточно большой диаметр, расположены близко к поверхности кожи и кровоснабжение молочной железы женщины осуществляется через а.thoracica, a.pectorales и a.mammaria из бассейна а.subclavia.

В соответствии с техническими параметрами использу-

емого аппарата при облучении подключичного пространства диаметр светового пятна на коже составляет 1 см2, а мощность излучения - не более 12 мВт/см. Световой пучок в этом случае в первую очередь достигает стенки подключичной артерии. При этом мощность излучения на ней составляет 1,2 мВт/см, что соответствует параметрам интраваскуляр-ной лазеротерапии [Радионов Б.В., 1991]. В тканях имеет место рассеивание светового пучка, поэтому в зоне его воздействия оказываются не только артерия, но и подключичная вена и лимфатические узлы.

Методика транскутанного низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения кормящих женщин с целью увеличения лактации заключалась в следующем. Облучались правая и левая надключичные области, в которых расположены различные сосудистые и нервные структуры. Время экспозиции - 10 - 15 минут на каждую область. Курс лечения состоял из 3-4 процедур, проводимых через день. Противопоказаниями для применения данного метода у женщин служило наличие онкопатологии, мастопатии, увеличения щитовидной железы, активной формы туберкулеза, недостаточности кровообращения II степени, повышенной температуры тела.

Изучение катамнеза женщин в течение 3 лет не выявило каких-либо признаков неблагоприятного воздействия НИИКЛИ на их организм.

Статистическая обработка. Цифровой материал обрабатывался стандартными методами вариационной, корреляционной и дисперсионной статистики с помощью программного пакета Statit Professional Statware, Inc. (2000 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Грудное молоко в соответствии с рекомендациями ВОЗ/ ЮНИСЕФ является оптимальным вариантом вскармливания доношенных новорожденных, но, в отношении преждевременно родившихся детей в этих вопросах нет полной ясности. Отличия механизмов постнатальной адаптации недоношенного новорожденного и, равным образом, становления лактационной функции его матери определяются нарушением генетического хода событий в организмах ребенка и женщины [Таболин В. А., 1999].

У преждевременно родившихся детей, в особенности, глубоконедоношенных, в позднем неонатальном периоде благодаря предшествующей структурной перестройке и функциональному созреванию органов и систем процессы адаптации активизируются, а потребности в пищевых веществах и энергии увеличиваются [Олендарь Н.В., 2000]. С другой стороны, недостаточность лактационной функции у женщин после преждевременных родов чаще возникает именно на 2-3 неделях, поскольку в этот период в организме матери происходит гормональная перестройка, вследствие чего уровень пролакти-на в крови который, главным образом, обеспечивает лактоге-нез, снижается, гипоталамо-гипофизарная система в это время принимает меньшее участие в регуляции лактации, а на первый план выступает рефлекторное влияние акта сосания. На этом фоне такие факторы как неблагоприятное течение беременности и родов, слабость сосательного рефлекса, обычная для незрелого ребенка, замедляют процессы становления лактационной функции у матери, не обеспечивающей младенца грудным молоком. Поэтому именно в позднем неонатальном периоде необходимы контроль и коррекция лактационной функции кормящей женщины.

По нашим данным к моменту выписки из отделения недоношенных детей недостаточность лактационной функции выявляется практически у трети женщин после преждевременных родов. В литературе приводится множество причин-

ных факторов, способствующих развитию гипогалактии после преждевременных родов. Нарастание частоты гипогалактии у матерей, родивших доношенных детей, по мере увеличения возраста женщин является общеизвестным фактом, но возрастные границы могут варьировать.

При изучении нами акушерского анамнеза у преждевременно родивших женщин с гипогалакгией достоверно установлены две особенности: более старший возраст и угроза самопроизвольного аборта. В отношении влияния второго фактора на лактационную функцию женщин можно полагать, что в данном случае имеет место негативное действие используемых для сохранения беременности токолитических и других препаратов на гормональный баланс в организме матери.

Интересным фактом явился постоянный состав грудного молока у женщин после преждевременных родов до окончания неонатального периода, причем, этот состав больше соответствовал переходному молоку у матерей доношенных младенцев (табл.1). У женщин после срочных родов молоко, как известно, приобретает свой постоянный состав с более низким содержанием белков на 2 неделе после срочных родов. Длительное сохранение высокого содержания белков в грудном молоке обусловлено, видимо, относительно небольшим объемом лактации. В этой ситуации, преждевременно родившиеся дети обеспечиваются достаточным количеством питательных веществ и энергии, усвоение которых лимитируется физиологической и биохимической незрелостью организма, а так же сопутствующими патологическими состояниями.

Содержание белков, жиров и углеводов в пище при традиционном питании преждевременно родивших женщин в нашем исследовании не отражалось на общем уровне каждого из этих нутриентов в грудном молоке. При этом необходимо учесть, что энергетическая ценность питания обследуемых матерей превышает нормативные величины. Это обстоятельство следует иметь в виду, поскольку авторы, выявлявшие зависимость состава грудного молока от содержания макро-

нутриентов в пище кормящих женщин, проводили исследования в условиях недостаточного их питания [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998].

Таблица 1

Содержание макронутриентов в 100 мл грудного молока при корригированной и спонтанной лактации

Показатели Основная группа Контрольная г руппа

1 2 Ср. 1 2 Ср.

Белки М т Р1 Р? 2,00 0,038 >0,05 >0,05 2,01 0,03 >0,05 2,003 0,031 >0,05 1,93 0,02 >0,05 1,98 0,03 1,95 0,03

Жиры М т Р1 р? 2,36 0,15 <0,001 >0,05 3,46 0,11 <0,001 2,91 0,11 >0,05 2,25 0,14 <0,001 4,28 0,19 3,07 0,11

Углеводы М т Р1 р? 7,33 0,03 >0,05 >0,05 7,35 0,03 <0,001 7,34 0,03 <0,01 7,27 0,05 >0,05 7,19 0,02 7,23 0,03

Калории М т Р1 Рг 60,19 1,0 <0,001 >0,05 70,54 0,96 <0,001 65,36 0,78 >0,05 58,62 0,99 <0,001 77,36 1,63 66,32 0,66

*р, г - степень различия между ранним и поздним молоком, основной и контрольной группами; 1 и 2 - раннее и позднее молоко соответственно; Ср. -усредненные цифры содержания макронутриентов

В отношении состава грудного молока полученные нами данные позволяют сделать заключение, что возраст матерей недоношенных новорожденных не оказывает заметного влияния на содержание в нем макронутриентов, но, в то же время, имеется прямая связь первоначальной массы тела недоношенного новорожденного и содержания в грудном молоке углеводов: чем более зрелым рождается ребенок, тем выше содержание в женском молоке углеводов, поэтому уровень лактозы можно рассматривать в качестве своеобразного

маркера зрелости лактационной функции матерей недоношенных новорожденных.

При оценке нутритивного статуса недоношенных новорожденных нами вначале использовался общепринятый подход, который заключался в расчете макронутриентов, получаемых ребенком, на единицу массы тела. Однако мы столкнулись с тем, что при корреляционном анализе связь динамики сома-тометрических показателей недоношенных новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, с потреблением макронутриентов, рассчитанных на единицу массы тела, отсутствовала. Поскольку этот факт противоречил общепринятой концепции связи состава пищи и динамики физического развития новорожденного, возникло предположение, что подобная оценка питания для недоношенных детей недостаточно точна. В этой связи был проведен расчет макронутриентов, получаемых преждевременно родившимся ребенком из грудного молока, на единицу площади поверхности тела ребенка. В этом случае была установлена прямая связь скорости нарастания массы тела недоношенных новорожденных с количеством белков, которые они потребляли, и общей энергетической ценностью питания. Что касается потребления жиров и углеводов, то подобная связь не выявлена. Это обстоятельство обусловлено, видимо, тем, что эти нутриенты в энергетическом обмене обладают свойством взаимозаменяемости [Бере-. зовТ.Т., Коровкин Б.Ф., 1998].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что расчет потребления макронутриентов у недоношенных новорожденных на единицу площади поверхности тела более точен, нежели расчет на единицу массы тела. Это связано, по-видимому, с тем, что у недоношенных новорожденных структура тканей тела и их соотношение отличается от таковых показателей у доношенных. В частности, у первых меньше жировой ткани, но более высокое содержание воды [Таболин В А, 1999]. Энергетические процессы у них также различны. Поэтому использование приемов расчета питания, отработанных для доношенных детей, в случаях с преждевременно родившимися новорожденными может быть не вполне корректным.

В тех случаях, когда объем грудного молока у матери был недостаточен для полного естественного вскармливания недоношенного новорожденного, проводилась стимуляция лактационной функции у кормящей женщины методом транс-кутанного низкоинтенсивного инфракрасного облучения подключичных сосудов.

Топография сосудов подключичной области такова, что наибольшая интенсивность излучения с учетом траектории лазерного луча приходится на подключичную артерию, и меньшая - на вену и лимфатические узлы. Режим и продолжительность экспозиции определялись по минимальному времени воздействия, после которого наблюдался необходимый эффект - усиление лактации у преждевременно родивших женщин до объема, обеспечивающего ребенка естественным вскармливанием.

Данная методика необременительна для женщины, поскольку процедура имеет кратковременный характер, не вызывает неприятных ощущений и осложнений. У 90% преждевременно родивших женщин при различной степени дефицита грудного молока, которая колебалась от 5 до 95%, методом транску-танного низкоинтенсивного инфракрасного облучения подключичных сосудов удается увеличить лактационную функцию до объема, необходимого для естественного вскармливания недоношенного новорожденного (рис. 1).

382

277

43,3 50

Срок гестации

□ 28-32 нед

□ 33-36 нед

До стимуляции После стимуляции

Рис. 1. Изменение объема лаетации женщин после курса НИИКЛИ, мл.

У трех женщин положительного эффекта получить не удалось; две из них были несовершеннолетними, а у одной беременность была вызвана экстракорпорально.

По данным различным авторов эффект воздействия лазерного излучения на организм человека многосторонен. Во-первых, доказано, что под влиянием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения происходит увеличение экскреции с мочой 5-гидроксииндолуксусной кислоты, являющейся метаболитом серотонина, что косвенно свидетельствует об активации серотонинэргической системы, которая, в свою очередь, снижает тормозящее влияние дофамина на образование пролактина в гипофизе [Авруцкий М.Я. с соавт, 1991]. Данный механизм стимуляции лактационной функции через активацию серотонинэргической системы описан в литературе и реализуется при использовании фармакотерапии (сульпирид, церукал) а, также классических методов акупунктуры [Иванов В.И., 1991]. Во-вторых, ранее проводившимися работами установлено улучшение реологических свойств крови и увеличение емкости микро-циркуляторного русла под влиянием НИИКЛИ. Воздействуя на а.а.5иЬс1ама, в бассейне которых находятся молочные железы, мы усиливаем региональное кровообращение. Таким образом, механизм "нормализации" лактационной функции у женщин после лазерного облучения в наших наблюдениях является комплексным.

В составе грудного молока после применения НИИКЛИ происходят определенные изменения: в нем увеличивается общее содержание углеводов. Упоминавшаяся выше прямая связь первоначальной массы тела недоношенного новорожденного и содержания в грудном молоке углеводов дает основание заключить, что повышение в нем уровня лактозы свидетельствует о том, что в результате низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения лактационная функция матерей становится более зрелой.

Сравнительный анализ динамики показателей массы тела у недоношенных новорожденных, получавших грудное молоко при корригированной и спонтанной лактации их ма-

терей, показал, что дети первой группы быстрее увеличивают свою массу (рис. 2).

12,7

9,6

9,4

6,8

О ОНИ □ НМ

Основная группа Контрольная группа

Рис. 2. Прибавка массы тела у недоношенных новорожденных, г/сут.

Увеличение темпов нарастания массы тела у недоношенных новорожденных после коррекции лактационной функции матерей подтверждает более высокую биологическую ценность грудного молока. Состав женского молока после коррекции лактационной функции методом НИИКЛИ отличается более высоким содержанием углеводов. Кроме того, высокая теснота прямой корреляции скорости увеличения массы тела с белками, получаемыми недоношенными новорожденными (в расчете на единицу площади поверхности тела) при корригированной лактации матерей указывает на то, что усвоение этого макронутриента из грудного молока выше, чем при спонтанной лактации, хотя потребление его в количественном отношении в обеих группах детей практически одинаково. Этот факт свидетельствует о том, что под влиянием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения может происходить снижение содержания в грудном молоке антипротеолитического фактора. Это предположение исходит из клинических наблюдений, согласно которым белок коровьего молока может усваиваться новорожденными лучше, чем из женского [Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998].

Поданным ряда авторов недоношенные новорожден-

ные, находящиеся на искусственном вскармливании, быстрее восстанавливают массу тела после ее убыли [Олен-дарь Н.В., 2000]. По нашим данным недоношенные новорожденные, находившиеся на смешанном вскармливании, имели меньшую убыль массы тела по сравнению с теми, кто был на полном естественном вскармливании. В литературе высказывается предположение, что это явление обусловлено наличием в грудном молоке биологического фактора, обладающего антипротеазной активностью. Определенное угнетение переваривания в желудочно-кишечном тракте ребенка белка грудного молока объясняется необходимостью сохранения белковых молекул некоторых биологически активных веществ и иммуноглобулинов, которые затем утилизируются в неизмененном виде, сохраняя таким образом антимикробные свойства [Соколова Е.И., 1998]. Учитывая мультифакториальный характер воздействия лазерного излучения на организм женщины, можно предположить, что в улучшении нутри-тивного статуса недоношенных новорожденных, получавших грудное молока при корригиррванной лактации, определенную роль играет снижение в нем антипротеазной активности. Вследствие этого усвоение белков в организме недоношенного ребенка улучшается, что, наряду с повышенным содержанием в молоке углеводов благоприятно сказывается на адаптации недоношенного ребенка.

Согласно многочисленным исследования было установлено, что в грудном молоке содержатся биологически активные вещества с различными функциями. К числу подобных веществ относятся иммуноглобулины, выполняющие защитную антимикробную функцию Молоко женщин содержит 3 основных класса иммуноглобулинов - А, М, в, обладающих устойчивостью к действию протеолитичес-ких ферментов и низкой рН кишечника, что в наибольшей степени относится к иммуноглобулинам класса А [Соколова Е.И., 1998].

Мы учитывали, что после низкоэнергетического лазерного облучения у женщины стимулируется не только лак-

тационная функция, но и система иммунитета, что может привести к увеличению содержания иммуноглобулинов в грудном молоке. В более ранних исследованиях было высказано мнение, что неизмененные иммуноглобулины грудного молока не проходят через кишечную стенку ребенка и, следовательно, не оказывают какого либо влияния на общее состояние его иммунитета, но в последующем высказывались и противоположные суждения [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996]. С другой стороны, возникло предположение о том, что при корригированной лактации вследствие снижения антипротеазной активности грудного молока иммуноглобулины могут разрушаться в желудочно-кишечном тракте в процессе пищеварения и неблагоприятно влиять на состояние общего иммунитета ребенка. Для решения этих вопросов определялось содержание иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в крови ребенка. Однако, существенного различия по этим показателям детей основной и контрольной групп мы не выявили. В итоге, снижения иммунитета у недоношенного ребенка не происходит.

Результаты данного исследования дают основание считать возможным с помощью воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на кормящую женщину после преждевременных родов не только увеличивать объем лактации, но и изменять качественные характеристики грудного молока, обеспечивая недоношенного ребенка полным естественным вскармливанием и повышая, таким образом, его адаптационные возможности. При этом максимальная эффективность метода наблюдается при его применении в комплексе с другими общепринятыми мероприятиями по поддержанию лактационной функции.

У части матерей, как, правило, глубоконедоношенных детей, при длительном пребывании в стационаре лактационная функция может снижаться, что ставит вопрос о необходимости проведения дополнительных мероприятий по ее поддержанию.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами развития гипогалактии после преждевременных родов являются: - со стороны женщин угроза прерывания беременности на ранних сроках и возраст старше 25 лет; - со стороны ребенка слабость сосательного рефлекса.

2. В результате применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения подключичных сосудов объем лактации у 90% женщин после преждевременных родов увеличивается в 4-6 раз, что позволяет обеспечить естественным вскармливанием недоношенных детей в неонатальном периоде.

3. У 55% матерей глубоконедоношенных детей после окончания неонатального периода лактационная функция снижается, что может быть связано с поздним переводом на грудное вскармливание.

4. Особенностями нутритивного обеспечения недоношенных новорожденных находящихся на естественном вскармливании являются: относительно высокое содержание белка в грудном молоке (в среднем 2,0 г/100мл) и прямая связь содержания углеводов грудного молока с первоначальной массой тела ребенка.

5. Нутритивное обеспечение недоношенных новорожденных после коррекции лактационной функции с помощью низкоинтенсивного Инфракрасного лазерного излучения отличается более высоким содержанием в грудном молоке углеводов.

6. У недоношенных новорожденных, получающих грудное молоко при корригированной лактации методом низкоинтен^ сивного инфракрасного лазерного облучения подключичных сосудов, темпы прибавки массы тела выше, чем в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин в возрасте старше 25 лет и имевших угрозу самопроизвольного аборта во время беременности необходимо относить к группе повышенного риска по развитию ги-погалактии и профилактику ее возникновения проводить уже в раннем послеродовом периоде в более ранние сроки.

2. Для поддержания естественного вскармливания недоношенных новорожденных целесообразно использовать на 2-4 неделях после преждевременных родов метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения подключичных сосудов. При проведения курса, состоящего из 3-4 процедур, проводимых через день рекомендуется использовать аппарат типа "Изель" с мощностью излучения 12 мВт/см, диаметром светового пятна на коже -1 см2, временем экспозиции - 10-15 минут на каждую область.

3. При оценке нутритивного статуса недоношенного новорожденного в позднем неонатальном периоде необходимо рассчитывать потребление макронутриентов не только на единицу массы, но и на единицу площади тела. При этом можно ориентироваться на следующие цифры: белки - 3,5 -3,8 г/кг/сут или 30,8 г/м2/сут, жиры - 6,5 - 7 г/кг/сут или 44,8 г/ м2/сут, углеводы - 12 - 14 г/кг/сут или 112 г/м2/сут, энергии -120 ккал/кг/сут или 1005,8 ккал/м2/сут.

4. При расчете пищевой и энергетической ценности грудного молока в позднем неонатальном периоде использовать следующие величины содержания в нем макронутриентов (усредненные цифры в 100 мл): белок - 2,0 г, жир - 3,0 г, углеводы - 7,3 г, 66,0 ккал.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние характера вскармливания недоношенных новорожденных на динамику массы тела недоношенных новорожденных. В кн.: Материалы XVIII научно-практической конференции врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ. Ярославль, 2001. - с.109-111. Соавт.: В.В. Дашичев, И.В. Майден и др.

2. Динамика показателей массы тела недоношенных новорожденных с очень низкой массой в позднем неонаталь-ном периоде. В кн.: Материалы XVIII научно-практической конференции врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ. Ярославль, 2001. - с.88-90. Соавт.: В.В. Дашичев, И.Ф. Колесникова, Н.В. Олендарь.

3. К вопросу о коррекции лактационной функции женщин после преждевременных родов. Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Регионализация и совершенствование перинатальной помощи". Москва, 2002. -с.26-27. Соавт.: В.В. Дашичев, Н.Ю. Карпов, Н.В. Олендарь.

4. Некоторый аспекты вскармливания глубоконедоношенных новорожденных с позиции новых представлений о закономерностях их постнатальной адаптации. Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Регионализация и совершенствование перинатальной помощи". Москва, 2002. -с.247-248.

5. Эффективность стимуляции лактационной функции при агалактии у женщин после срочных родов. В кн.: Актуальные проблемы педиатрии. Ярославль,2002.-с.46-47. Соавт.: Н.В. Олендарь, В.В. Дашичев.

6. Некоторые итоги работы перинатального центра НЯ НПЗ по оптимизации выхаживания недоношенных детей. В кн.: Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений. Ярославль, 2002. — с.28-29. Соавт.: В.В. Дашичев, Н.В. Олендарь.

Женское молоко по своему составу соответствует потребностям растущего организма, поэтому для детей младенческого возраста оно является оптимальным продуктом питания, обеспечивая нормальное физическое и нервно-психическое развитие. В первую очередь, это касается преждевременно родившихся детей. Чтобы недоношенный ребенок благополучно миновал критический период новорожденное™, необходимо создать комплекс оптимальных условий для его выхаживания и, в первую очередь, правильно организовать его вскармливание [48, 63, 90, 115]. В последующем периоде жизни качество питания недоношенного ребенка также имеет существенное значение, поскольку грудное молоко, по сравнению с искусственными смесями, обусловливает более быструю динамику показателей массы тела [56, 68, 104]. В то же время частота гипогалактии у женщин после преждевременных родов весьма высока и достигает 50% [10]. У матерей доношенных младенцев гипогалактия рассматривается как нейроэндокринная патология [8]. У женщин после преждевременных родов в качестве причин гипогалактии выделяют осложнения беременности и родов, отсутствие или слабость сосательного рефлекса у ребенка и позднее прикладывание к груди [126]. Однако, в последнем случае, очевидно, что определенную роль играет незрелость лактационной функции этих женщин.

Поиск средств лечения гипогалактии ведется, в основном, по двум направлениям. Одно из них заключается в разработке лекарственных препаратов, воздействующих на секрецию пролактина.[1, 121], однако от использования самого пролактина отказались из-за невысокой его эффективности. Витамины, фитотерапия и другие аналогичные средства в этой ситуации могут рассматриваться лишь как вспомогательные [40].

Второе направление в лечении гипогалактии связано с поиском не медикаментозных методов. С этой целью предложены физиотерапевтические методики, при которых воздействие оказывается непосредственно на молочные железы [24]. Перечисленные методики разрабатывались для стимуляции лактации у матерей доношенных младенцев, поэтому их использование у женщин после преждевременных родов затруднено из-за отсутствия четких показаний.

Высокая социальная значимость сохранения естественного вскармливания недоношенных детей и тесно связанная с ней проблема поддержангч лактации на необходимом уровне при высокой частоте гипогалактии определяют актуальность и необходимость проведения исследовательской работы для разработки эффективных методов коррекции лактационной функции у преждевременно родивших женщин.

Цель работы: обеспечение естественным вскармливанием недоношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде при сниженной лактационной функции матерей

Задачи работы:

1. Выяснить роль пренатальных и алиментарного факторов в недостаточной лактационной функции женщин после преждевременных родов.

2. Изучить влияние низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на объем лактации и состав 1рудною молока кормящих матерей.

3. Провести сравнительный анализ нутритивного статуса и динамики показателей массы тела недоношенных новорожденных, получавших грудное молоко при спонтанной и корригированной лактации их матерей.

Научная новизна.

Впервые показана возможность быстрой и эффективной коррекции лактационной функции при недостатке грудного молока у женщин после преждевременных родов с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, что позволяет сохранить естественное вскармливание недоношенных детей в периоде новорожденности.

Качественный состав фуднот молока при корригированной лактации не только не отличается от состава грудного молока при спонтанной лактации, но и по некоторым параметрам превосходит его. В связи с этим темпы развития недоношенных детей сохраняются высокими, уровень их иммунологической защиты не страдает. Конкретизированы нормы потребления макронутриентов и энергии для недоношенных детей в позднем неонатальном периоде адаптации. Предлагается способ расчета суточной потребности в макронутриентах и энергии на единицу площади поверхности тела.

Практическая значимость.

Для сохранения естественного вскармливания недоношенных новорожденных при недостатке грудного молока предложен метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, позволяющий в течение короткого времени усилить лактацию у женщин после преждевременных родов.

После коррекции лактационной функции преждевременно родивших матерей методом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, грудное молоко обладает более высокой биологической ценностью, вследствие чего недоношенные новорожденные, находящиеся на естественном вскармливании в позднем неонатальном периоде имеют более высокие темпы нарастания массы тела, нежели при спонтанной лактации.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. Сохранение естественного вскармливания недоношенных новорожденных при гипогалактии у преждевременно родивших женщин может быть достигнуто с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения.

2. Коррекция лактационной функции при гипогалактии у преждевременно родивших женщин методом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения приводит не только к увеличению объема грудного молока, но и повышению его биологической ценности, в результате чего нутритивный статус и адаптационные способности недоношенных новорожденных улучшаются.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами развития гипогалактии после преждевременных родов являются: - со стороны женщин угроза прерывания беременности на ранних сроках и возраст старше 25 лет; - со стороны ребенка слабость сосательного рефлекса.

2. В результате применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения подключичных сосудов объем лактации у 90% женщин после преждевременных родов увеличивается в 4-6 раз, что позволяет обеспечить естественным вскармливанием недоношенных детей в неонатальном периоде.

3. У 55% матерей глубоконедоношенных детей после окончания неонатального периода лактационная функция снижается, что может быть связано с поздним переводом на грудное вскармливание.

4. Особенностями нутритивного обеспечения недоношенных новорожденных находящихся на естественном вскармливании являются: относительно высокое содержание белка в грудном молоке (в среднем 2,0 г/100мл) и прямая связь содержания углеводов грудного молока с первоначальной массой тела ребенка.

5. Нутритивное обеспечение недоношенных новорожденных после коррекции лактационной функции с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения отличается более высоким содержанием в грудном молоке углеводов.

6. У недоношенных новорожденных, получающих грудное молоко при корригированной лактации методом низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения подключичных сосудов, темпы прибавки массы тела выше, чем в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин в возрасте старше 25 лет и имевших угрозу самопроизвольного аборта во время беременности необходимо относить к группе повышенного риска по развитию гипогалактии и профилактику ее возникновения проводить уже в раннем послеродовом периоде в более ранние сроки.

2. Для поддержания естественного вскармливания недоношенных новорожденных целесообразно использовать на 2-4 неделях после преждевременных родов метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения подключичных сосудов. При проведения курса, состоящего из 3-4 процедур, проводимых через день рекомендуется использовать аппарат типа «Изель» с мощностью излучения 12 мВт/см, диаметром светового пятна на коже - 1 см2, временем экспозиции -1015 минут на каждую область.

3. При оценке нутритивного статуса недоношенного новорожденного в позднем неонатальном периоде необходимо рассчитывать потребление макронутриентов не только на единицу массы, но и на единицу площади тела. При этом можно ориентироваться на следующие цифры: белки - 3,5 - 3,8 г/кг/сут или 30,8 г/м2/сут, жиры - 6,5 - 7 г/кг/сут или 44,8 г/м2/сут, углеводы - 12 - 14 г/кг/сут или 112 г/м2/сут, энергии - 120 ккал/кг/сут или 1005,8 ккал/м /сут.

4. При расчете пищевой и энергетической ценности грудного молока в позднем неонатальном периоде использовать следующие величины содержания в нем макронутриентов (усредненные цифры в 100 мл): белок - 2,0 г, жир - 3,0 г, углеводы - 7,3 г, 66,0 ккал.