Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Первичный гиперальдостеронизм (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

РГ6 од

1 АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

АГАЕВ Рауф Агакиши оглы

УДК 61643/45-07-089

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

14.00 03 — эндокринология; 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Л. П. КАЛИНИН.

И. И. ДЕДОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Э. П. КАСАТКИНА, доктор медицинских наук, профессор П. С. ВЕТШЕВ. доктор медицинских наук, профессор Г1. П. ГОЛИКОВ.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится » г.

в ..... часов на заседании специализированного совета

Д 001.13.01 при Эндокринологическом научном центре РАМН-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического научного центра РАМП.

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В. Я- Игнатков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди проблем, стоящих перед современной медициной, одной из актуальных является профилактика и лечение неинфекционных заболеваний, определяющих почти 90% уровня смертности в развитых странах. Артериальная гипертензия (АГ) среди них занимает ведущее место.

Углубленный патофизиологический и патоморфологический анализ болезни стал отличительной чертой клинической хирургии. «Голый» техницизм отходит как бы на задний план. Вперед «выходит» исключительная значимость обобщения накопленного научно-практического опыта в ее различных областях. Стало очевидным, что опыт в хирургии имеет большее значение, чем эксперименты на животных или простой анализ клинических наблюдений. Результаты хирургического лечения позволяют более полно раскрыть причины конкретной патологии.

Сказанное об исключительной значимости хирургического опыта в раскрытии причин различных заболеваний подтверждается опытом, накопленным в хирургии желез внутренней секреции. С убедительностью, не вызывающей никаких сомнений, это подтверждено опытом (к настоящему времени очень большим), накопленным в хирургии надпочечников. Значимость его в последние годы еще более возросла, так как стало возможным оценивать эффективность хирургии надпочечников в связи с данными, полученными при проведении гормональных и современных визуализирующих их методах исследования. Идеи, которые были положены в основу показаний к операциям на надпочечниках, подтверждены отдаленными результатами. Все сказанное относится к хирургии первичного гиперальдостеронизма (ПГА), чему посвящено настоящее исследование.

Менее чем за сорок лет учение о ПГА, сформированное Сооп'ом в 1У55 г., эволюционировало от представлений о нем как о редком и малозначимом заболевании к пониманию одной из ведущих его ролей в развитии тяжелых сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых нарушений. Изменились не только представления о редкости единичной альдо-стеронпродукцирующей аденомы коры надпочечника (АПА). Накопленный опыт позволил утверждать, что часто гиперальдостеронизм обусловливается не АПА, а диффузно-узловод гиперплазией коры надпочечника ,нередко микро- или макроузловой). Энуклеация «вторичной» АПА коры надпочечника или производимая в таких наблюдениях односторонняя адреналэктомия приводит лишь к непродолжительному улучшению состояния. Возросший интерес к проблеме ПГА связан также с прогрессом в дальнейшей разработке лабораторной диагностики, прежде всего с внедрением в клиническую практику радиоиммунологических методов определения альдостерона и активности ренина в плазме крови. Он связан и с более широким внедрением в клиническую практику неинва-зивных методов визуализации надпочечников. К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенокомпьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сканирование надпочечников. Это позволило значительному количеству лиц, страдающих АГ, произвести в амбулаторных условиях визуализацию надпочечников. При выявлении в них тех или иных изменений (тем более если выявлялись

узловые образования), больные, у которых отмечались повышение артериального давления (АД) и гипокалиемия, стали более своевременно направляться в специализированные отделения для дальнейшего углубленного исследования в плане исключения или подтверждения ПГА. Все чаще опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников «случайно» обнаруживаются при УЗИ и РКТ, производимых по поводу предполагаемых заболеваний печени, желчного пузыря, почек.

Значительно углубилось понимание роли эндокринных нарушений в патогенезе АГ. Стало общепризнанным, что нарушения в ренин-ангио-тензин-альдостероновой системе (РААС) являются обязательным патофизиологическим факторов в развитии гипертензии любого генеза. Поэтому необходимость дальнейшей разработки различных аспектов проблемы ПГА очевидна.

Описанный Сооп'ом синдром представляет частный случай одного из патофизиологических вариантов АГ, в котором ведущим фактором служит гиперальдостеронизм. Но он не является единой нозологической единицей. У больных с типичными клиническими и лабораторными признаками ПГА в соответствующем понимании опухолевого процесса опухоли коры надпочечников нередко отсутствуют, а выявляется диффузная (включая микро- или макроузловую) гиперплазия коры обоих надпочечников, преимущественно ее клубочковой зоны. Гетерогенность ПГА ещ-? более очевидна в связи с установлением эктопического гиперальдосте-ронизма, альдостерон-продуцирующей карциномы (АПК), глюкокортико-ид-подавляемого гиперальдостеронизма (ГПА), ренин реактивной альдостерон-продуцирующей аденомы надпочечниха.

Недостаточная ясность в понимании различных аспектоз этилогии и патоморфогенеза ПГА затрудняет решение практических вопросоз. Прежде всего имеются в виду целесообразность, и выбор хирургического (адреналэктомии) или медикаментозного лечения при той или другой «разновидности» ПГА. Многие ранее опубликованные исследования основывались на недостаточно большом клиническом материале или были опубликованы тогда, когда только начинали внедряться в клиническую практику современные методы визуализации надпочечников. Не столь редко наблюдения не были верифицированы данными об уровне альдо-стерона и активности ренина в плазме крови, а отдаленные результаты часто не столь длительны, чтобы с большой обьективностью можно судить о том, какие морфологические изменения в надпочечниках в в действительности «лежали в основе» ПГА в каждом наблюдении. При морфологических исследованиях акцент делался на гистологическое исследование аденоматозных (узловых) образований и не придавалось должное значение исследованию ткани надпочечиикоз в отдаленных от уз-лозых образозаний участков его.

Неоднозначно решается вопрос о показаниях к хирургическому лече. нию ПГА в связи с различными изменениями в коре надпочечников. Если при единичной АПА необходимость хирургического лечения не вызывает сомнений, то показания к нему при диффузной макро- или микроузловой гиперплазии коры надпочечникоз решается неоднозначно. Альтернативой хирургическому методу при этой морфологической форме ПГА является длительное лечение спиронолактонэми. Но сразу же напрашивается вопрос: может ли око обеспечить адекватное лечение

при макро-, да и при микроузловой гиперплазии коры надпочечников. Известно, что при болезни Иценко-Кушинга широко используются бло-каторы биосинтеза стероидных гормонов. И также известно, что если у больных, страдающих ею, в надпочечниках отчетливо выявляется более или менее значительные узловые образования, производится хотя бы односторонняя адреналэктомия. У них не столь редко производится то!альная двусторонняя адреналэктомия, когда ни лучевая, ни специфическая химиотерапия оказываются недостаточно эффектизными.

Хотя хирургическое лечение при ПГА, обусловленном гиперплазией коры надпочечникоз казалось бы должно быть результативным после двусторонней тотальной адреналэктомии, неясно, почему она при этой морфологической форме ПГА не всегда эффективна. В связи с этим исключительную важность приобретает разработка тестов, на основании которых можно прогнозировать результаты тотальной адреналэктомии. Надо всегда быть уверенным в том, что у больных, которым предполагалось произвести двустороннюю адреналэктомию, отсутствуют необратимые изменения в почках и сосудах. Судя же по всему, операции на обоих надпочечниках производятся у самой тяжелой категории больных. Наконец, в дальнейшем может быть положительно решен вопрос о пор-тализации (в различных вариантах) левого надпочечника (после удаления правого).

В нашей стране различным аспектам (включая хирургичесгие) проблемы ПГА посвящено небольшое количество журнальных сообщений и несколько кандидатских диссертаций. На них указывается в обзоре литературы. Некоторые аспекты рассмотрены в специальных главах монографий О- В. Николаева и Е. Н. Тараканова (1963), Г. А. Ратнер и В. П. Чернышева (1973), В. И. Керцмана (1977), А. П. Калинина и соавт. (1990). Докторской диссертации, полностью посвященной хирургическому лечению ПГА, в нашей стране нет. В монографиях Р. А. Ратнер и соавт. (1968), И. К. Шхвацабая и Н. М. Чихладзе (1984), хотя и специально посвященных гиперальдостеронизму, его хирургические аспекты рассматриваются кратко.

Цель работы: углубленное изучение двух клинических вариантов ПГА, обусловленного или единичной АПА коры одного надпочечника или диф-фузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников, в связи с определением значимости хирургического метода лечения при каждом из них.

Задачи исследования:

— установление особенностей клинической картины и соответствующих лабораторных данных у больных ПГА, обусловленном или единичной альдостерон-продуцирующей аденомой коры одного надпочечника или диффузно-узлозей гиперплазией коры обоих надпочечников;

— проведение дискриминантного анализа наиболее характерных клинических и лабораторных признаков ПГА с целью выработки скринин-гог>ых алгоритмизированных диагностических программ;

— изучение информативности различных методов видуализации надпочечников;

— оценка значимости гистологических исследований в верификации различных форм ПГА;

— оценка значимости гистологического исследования биоптата почки в плане оценки отдаленных результатов хирургического лечения и в плане дополнительной верификации гиперальдостеронизма;

— изучение отдаленных результатов хирургического лечения различных форм ПГА.

Научная новизна. Впервые с использованием современных методов лабораторных и электрофизиологических исследвоаний на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ клинической картины ПГА, обусловленного или единичной АПА одного надпочечника илк диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников. Разработане система алгоритмизированной скрининговой диагностики ПГА.

На относительно большом материале в сравнительном аспекте проанализированы данные, полученные при определении уровня некоторых гормонов в периферической крови, в крови надпочечниковых вен, в кpoв^ бассейна нижней полой вены.

Установлена информативная значимость различных визуализирующих надпочечники методов исследования.

У больных, у которых верифицирована единичная АПА и получавши» верошпирон до установления диагноза, выявлено наличие спиронолакто-новых телец в ее клетках.

Установлено, что не столь редко только длительное катамнестичес-кое наблюдение позволяет верифицировать патоморфологическую фор му ПГА.

Практическая значимость работы. Выработана скрининговая алгорит мизированная программа (схема 1 и 2), реализация которой позволяв заподозрить ПГА и своевременно направить больных в специализирован ные отделения для окончательной верификации заболевания. Оптимизиро вано обследование больных ПГА (схема 3). Уточнены показания к хирур гическому лечению больных ПГА в связи с его патоморфологическо формой. Оптимизированы предоперационная подготовка, обезболивани и послеоперационное введение, дана оценка хирургическим доступам надпочечникам. Предложенное комплексное использование методов ди агностики способствует более «строгой» верификации изменений в над почечниках.

Доказано, что лишь длительное (иногда многолетнее) наблюдение за больными, подвергшимися оперативному вмешательству на одном и: надпочечников, позволяет окончательно решить вопрос о характере па томорфологических изменений в надпочечниках, обусловивших развитие ПГА.

Публикации и внедрение результатов в практику здравоохранения

По материалам проведенных исследований опубликованы 17 работ, методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ, информационное письмо для врачей Московской области, издана лекция для врачей-курсанто: институтов и факультетов усовершенствования врачей.

Основные положения работы доложены на X съезде хирургов Закав казья (Баку, 1980), на Международном симпозиуме «Физиология гипофи зарно-адренокортикальной системы» (Ленинград, 1990), на научно-практи ческой конференции «Актуальные вопросы медицинской диагностики! (Баку, 1990), на IV Всесоюзном съезде специалистов по лабораторно!

((Цинической диагностике (Москва, 1991), на 11 Всероссийском Съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), на VI Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Самара, 1992), на I Всероссийском симпозиуме «Хирургия надпочечников» (Санкт-Петербург, 1992), на заседаниях Московского областного научного общества эндокринологоз (1991, 1992), на совместном заседании отделений терапевтической, хирургической эндокринологии, рентгенологического и патоморфологического отделов МОНИКИ им. М. ф. Владимирского (февраль 1993).

Данные, полученные в результате проведенных исследований, используются для целей распознавания генеза АГ и церебральных нарушений в клиниках МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и при проведении практических занятий с курсантами ФУВ этого института.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена нао^^ страницах машинописного текста, содержит ^ схем,^^"таблиц, иллюстрирован а рисунками. Список литературы включает работы/^^ртечественных^Л^ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе наблюдений, касающихся 81 больного (18 мужчин и 63 женщины в возрасте 21—68 лет). Длительность заболевания—от 1 до 30 лет. Все указанные больные находились на лечении в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ им. М. Ф, Владимирского в период с января 1975 по январь 1993 гг.

Диагноз ПГА устанавливался на основании анализа жалоб больных и анамнеза, данных, полученных при определении концентрации электролитов и проведении гормональных исследований, включающих определение уровней альдостерона, кортизола в плазме «рови и активности ренина в ней. Содержание в сыворотке альдостерона, активность ренина в плазме крови определялись с помощью тест-наборов фирмы «Ропи» (Франция). Уровень кортизола до 1985 г. определялся с использованием наборов указанной фирмы, а позднее с использованием тест-наборов, разработанных Институтом биоорганической химии АН БССР. Содержание калия и натрия в плазме крови определяли с помощью плазменной фотометрии. У многих больных проведен тест на толерантность к глюкозе. У ряда больных для исключения глюкокортикоид—подавляемого гиперальдостеронизма проводился малый дексаметазоновый тест (по 0,5 мг х 4 раза в течение двух суток). Указанные биохимические исследования проводились в биохимической лаборатории (зав. — д.м.н., проф. Р. С. Тишенина) МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и частично в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа Эндокринологического научного центра РАМН (зав. — д.м.н., проф. Н. П. Гончаров). * _ . )

Так как у многих больных имели место гипо- или изостенурия, экскреторная урография проводилась не у всех больных. О функциональном

, и»

ео

5 л о

I да

0 г

1

? I

от п -Я *

о ш о

т -, ^ ? ^

и ТЗ ?

г-о !

? I

(Г

С го

5 5

П С ГО

0 5=!

X Н х

л — -Л §

г 1з ~

X — СО П ---1

2 ь Ь -о-в-

* х г. £

ии К о Лз

^Х^ О

£ ф а ж =о "О

о 2 а *

х ~<

§ 5 Л

* £ 2 си

!

о

^ го

и

>1 (О

>

п >

а

о з: о

1 £? § з > я

а

х

м о

« г

^ о* -

О- 5 о —г

— 1 Т т

т т т

1 —> 1 1

т т ■«-- т

т "Г т

т 1 *

i

1 А т -Г

т — т

т

т Г т ;

г —- 4

г 1 * 1 —ж

т т —> Т' -> АД

г г т 1 *- т т г г Калий сыв.

т т Г ? Натрий сыв.

т г Г Альдо-стерои

т т Л' т т <- Ренин плазм.

т Г т т т Т ДОК

■1 т г т г Г т 1 т ^ АГ-П ^

V л ¡Г к17-окси-' пооге-

1 г г 1 т Корти-костерон

г 1 1 а-окси-кортико-

т т г г АКТГ плазм.

X 1 ч— т 1 Кортизол плазм.

г 4 Т т 4 17-КС в моче

331

х

гипсральдостсронизма

Схема 1

Диагностические пробы

остуральная 2 раза в день 3 дня ¿ОКА /О/чл Дексаметазон 8 мг в день Я Каптоприл 25 мг Спироно-лактон 400 мг в ден4 3 дня

ровень альдо-терона снижа-тся отрицательная отрицательная отрицательная отрицательная

ровень альдо-терона часто овышается уровень альдо-стерона обычнс снижается отрицательная или слабоположительная слабоположительная слабоположительная

ровень альдо-терона повы-1ается уровень альдо- стерона снижается уровень альдостерона резко снижается слабоположительная слабоположительная

трицательная отрицательная отрицательная отрицательная отрицательная

ровень альдо-герона повы-1ается трицательная уровень альдостерона снижается положительная положительная положительная

отрицательная отрицательная слабоположительная отрицательная

трицательная отрицательная отрицательная слабоположительная отрицательная отрицательная

трицательная отрицательная отрицательная отрицательная

трицательная отрицательная отрицательная отрицательная отрицательная

трицательная отрицательная снижаются АД, уровень ДОК, АКТГ 17-КС мочи снижается АД отрицательная

трицательная отрицательная снижаются АД, уровень ДОК, АКТГ повышается калий отрицательная отрицательная

этостатическа повышается АД отрицательная отрицательная отрицательная

рицательная уровень альдостерона снижается отрицательная снижается АД снижается АД

)тостатическа потония отрицательная отрицательная отрицательная отрицательная

ювень альдо-ерона повы-зется уровень альдостерона снижается отрицательная АД и уровень альдостерона снижаются АД снижается

алгоритм лабораторной диагностик Артериальная (преимущественно диастолическая) гипертензи

Прекратить прием диуретиков, антигипертензивных препаратов, гор кремов и аэрозолей), препаратов солодового корня. Прекратить низке ммоль калия). " I

Спустя 3—4 недели определить концентрацию у калия в крови 3 д!

1-~ ---

Нормокалиемия (3,6—5 ммоль/л)

Гипертония, вероятно, не связана с гиперальдостеронизмом

АРП снижена

I

Определить альдостерон (А) и 18-гидрооксикортикостерон (18 ОНВ) крови; провести пробы: постуральную, солевую, с дексамстазоном, ДО и спиронолактоном

Схема 2

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА гипокалиемия

(АРП)

нов или препаратов, содержащих гормоны (в том числе гормональных левую диету (в диете за сутки не менее 100 ммоль натрия и не менее 50

подряд утром, натощак, до вставания. --?-

Гипокалиемия ниже 3,5 ммоль/л --^^

Определитьгактивность ренина плазмы

АРГ^нормальная или умеренно ^ снижена

Определить в крови альдостерон (А), деоксикортикостерон (ДОК), кортикостерон, АКТГ, кортизол, экскрецию 17-КС с мочой. Провести пробы: дексаметазоном и спидрнолактоном

" ~АРП повышена

I

Определить в крови альдостерон (А), 18-гидрооксикортикостерон (18 ОНВ) кортикостерон, ангиотен-зин-П (АГ-П), АКТГ, кортизол. Провести пробу с дексаметазоном

и

АЛГОРИТМ обследования больных, у которых* подозревается пга

Клиническая картина (артериальная

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I Ультразвуковое исследование надпочечников

опухоль

сомнительные данные

гиперплазия надпочечника

II Рентгенокомпоютерная томография надпочечников

опухоль

сомнительд ные данные

нормальные гиперплазия надпочечников

Селективная венография надпочечников

опухоль

сомнительные данные

гиперплазия надпочечников

IV

Сцинтиграфия надпочечников

увеличение обоих надпочечников, особенно одного (необходимо проведение дексаме-»азонового теста) или только одного надпочечника с повышенной интенсив ностью радиофарм. препарата в нем

N

ix СИ

мметрич-ное увеличение обоих надпочечников с повышенной интенсивностью радио-фармпрепарата

гипертензия, гипокалисмия), анамнез ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ К, Ха, КАП, АРП, ККП анализ мочи, проба Зимницкого К* Ха^КАП^ АРП{, ККП , низкий удельный вес

мочи, щелочная, или нетральная реакция мочи

ПГА, обусловленный

Функциональные пробы

стимуляция

единич. АПА одн надпоч.

г

го О ГО О Ю и л го щ т О ё -е-о О К ■Ч"

1 X О х тз с I Ч

КАП^" КАП |с

ККП^ ккп|

АРП^ АРП^

подавление

г ч

5 <N4

* < п

"КАП&КАП^

ккп|

АРП,

ккп|

АРП|

диффуз КАП/4 КАП Г

ноузло- ККП^ ККП^

вая ги-

перпла- АРП| АРП f

зия ко- 1

ры обо-

их над-

почеч-

ников

мочи

КАП ^

ккп|-

АРП|

КАП А-

ккп|

АРП^

К — калий; Ка — натрий; КАП — концег!трация альдостерона плазмы; ККП — концентрация кортизона плазмы; АРП — активность ренина плазмы; ^ — показатель повышения; показатель

повышения или нормальный; .

показатель нормальный; V — показатель снижения; показатель снижения или нормальный

состоянии 'почек у них судили на основании данных, полученных при ра-диоренографии с использованием Iй1 гиппурана.

Визуализация надпочечников осуществлялась в отделе лучевой дигнэ-стики МОНИКИ им. М. ф. Владимирского (зав. — д.м.н., проф., Л. М. Портной). В самом началу использовали оксисупраренографию (ОСРГ), а поздее ультразвуковое исследование (УЗИ), (аппарат «Комбисон» 320-5 с секториальным датчиком 4,0 и 5,0 МГц и аппарат ЛС-5000 «Пиккер» с линейным датчиком 3,5 МГц), рентгенокомпьютерную томографию (РК Г) — аппарат третьего поколения «СТ-МАХ» фирмы «Дженерал Электрик»), Селективную венографию надпечечникоз (СВГН) осуществляли с использованием аппарата «Сименс», оснащенного двухпроекционным сериогра-фом АОТ-35.

Углубленно изучался неврологический статус. Использовались рео-энцефалография (реограф РГ4-1), электроэнцефалография (элекгроэнцефалограф «Опоп», Венгрия), изучалась системная гемодинамика с использованием метода трансторакальной тетраполярной реографии (аппарат РИ1-2). С целью углубленного изучения состояния сердца производилась не только электрокардиография (ЭКГ), но в ряде наблюдений и эхокра-диография (ЭхоКГ).

Во всех наблюдениях диагноз подтвержден выявленными во время операции изменениями в надпочечниках и последующим гистологическим исследованием удаленного надпочечника и биоптата почек, которое проводилось в патоморфологическом отделе МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (зав. — д.м.н., проф | В. Л. Одинокопа.| Гистологическому исследованию подвергались не только «новообразования» надпочечника, но и прилежащая к ним ткань. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксин-фукселином, реативом Шиффа по Шабадашу, толуидинс/:ым синим, железистым гематоксилином по Гейденгайну. В ряде наблюдений, прозодилось электронномикроскопическое исследование надпочечников и биоптатов почек.

Статистическая обработка данных проводилась на персональных компьютерах IВС РС АТ и ЕС 1841 с использованием стандартных пакетов статистического и графического анализа информации (система управления базами данных «Ребус»).

В результате анализа комплексных клинического, гормонального, рент, генологического, ЭЭГ- и ЭКГ-исследований, хирургической верификации и послеоперационного наблюдения больные ПГА разделены на две группы. В первую группу включены больные, у которых ПГА обусловлен единичной АПА одного надпочечника, во вторую — больные, у которых он обусловлен диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников. Хотя деление больных на группы было ретроспективным, все-таки в определенном плане условным, поскольку лишь длительное наблюдение за ними в послеооперационном периоде позволяет с уверенностью утверждать, чем был обусловлен ПГА.

В таблицах 1 и 2 приведены статистико-демографические данные ПГА.

Т а б л и Ц А 1

Распределение больных по полу и возрасту

ПГА, обусловленный

единичной альдо-

стеронпродуциру. диффузно-узловой Всего

Возраст ющей аденомой коры одного гиперплазиеи коры обоих надпо-

(в годах) надпочечника чечников

пол ПОЛ ПОЛ

мужчины женщинь мужчины женщины мужчины женщинь

21—30 1 4 1 6 2 10

31—40 2 12 2 6 4 18

41—50 3 7 5 7 8 14

51—60 1 5 3 8 4 13

Свыше 61 — 4 — 3 — 7

Итого 7(17,9%) 32(82,1%) 11(26,8%; 30(73,2%) 18(22,5%) 62(77,5%)

Отношение 1 :4,6 1 : 2,7 1 : 3,5

по полу

Преобладали больные, возраст которых составил —ЬО ле] Соотношение мужчин и женщин в «общей» группе I : (в первой — I : 4,6; во второй — 1 : 2,7).

Таблица 2 Распределение больных по полу и длительности заболевания

I .. ПГА, обусловленный Всего

Длительность заболевания (в годах) , единичной альдостерон-продуцирующей аденомой коры одного надпоч. I диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников

пол пол

мужчины женщины мужчины женщины

До 1 2 6 2 4 14

1—5 4 9 — 9 22

6—10 __ 6 4 5 15

11—15 — 5 5 6 1,6

Свыше 15 1 6 — 6 13

Итого: | 7 I 32 | 11 I 30 I 80 14

В таблице 3 представлена частота наиболее характерных для ИГА злоб и клинических симптомов. Наиболее частыми были симптомы, обу-озленные АГ, нервно-мышечными нарушениями, нарушением функции >чек. В то же время приведенные данные подтверждают невозможность зделения больных по группам на основании синдромологического принта. Не было выязлено сколь-нибудь существенных различий при ЭЭГ-РЭГ-исследозаниях. Поэтому данные полученные при их проведении. : анализируются отдельно.

Начальные проявления неполноценности кровообращения мозга Л.ЧКМ) при первичном осмотре были зарегистрированы у 61 больного. |рактеризовались умеренными и выраженными общемозгоаыми едзига-1 электрической активности головного мозга у 47. Выявлялись гиперсин-онизация, заостренность альфа-ритма, высокой амплитуды диффузные острые волны, периодические разряды острых и медленных волн высо-й амплитуды, увеличивающиеся при гипервентиляции. У 14 фазовая ектрическая активность была нормальной и не отмечено ее изменения связи с функциональными пробами. Характерно сочетание общемозго-й симптоматики (диффузная головная боль, звон или «шум прибоя» в лого) с выраженными психоэмоциональными изменениями: сенестопати-скими проявлениями, нарушениями «схемы» тела, идеи отношения. Дан-:е проязления, как и выраженная очаговая симптоматика, регрессиро-ла в течение 12—24 часов под воздействием гипотензивных, калий-

Таблица 3

Клинические симптомы

С и

м п т о м ы

ПГА, обусловленный

>зышение АД лозные боли ло?окружения :реброваскулярные судистые кризы

:йро-мышечныс мптомы

— общая выражечная слебост-^

— утомляемость

— зпизоды миоплоги;|

— падения

— судороги

— парестезии

единичной альдостэ-рок продуцирующей

аденомой коры одного надпочечника (п —39)

диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников (п = 41)

36 33 31

37

37

37 17 11 15 13

33 37 32 36

36

34 19 8 7 9

Почечные симптомы — жажда — полиурия — никтурия 16 31 29 9 17 16

Мочевой синдром:

4— щелочная реакция мочи — нейтральная реакция мочи — различная при повторных определениях реакция мочи — сниженная плотность мочи (проба Зимницкого) 33 20 13 33 26 14 16 23

Протеинурия 27 9

Лейкоцитурия 24 7

сберегающих препаратов. РЭГ проведена у 59 больных. Отмечены симметричное повышение тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, снижение скорости медленного кровонаполнения, возрастание дикротичес-кого индекса, признаки затруднения венозного оттока. Реографический индекс был несколько снижен. По данным РЭГ системная гемодинамика была умеренно изменена «в сторону» гиперкинезии вследствие увеличения ударного и минутного объемов сердца, что, вероятно, можно объяснить гиперволемией из-за задержки воды и ионов натрия. Те или иные острые нарушения мозгового кровообращения имели место у всех обследованных.

В первую группу включены 39 больных (32 женщины и 7 мужчин), у которых выявлена единичная АПА коры одного надпочечника. Средний возраст больных — 41,3±3,7 года (табл. 1). Длительность заболевания ко времени установления диагноза — 6,1+1,4 года (табл. 2).

Больные обращались с жалобами на головные боли «диффузного» характера или на боли затылочной локализации, несистемные головокружения, ползание «мурашек», болезненные судороги в мышцах, на жажду и учащенное мочеиспускание, боли в области сердца (иногда сердцебиение). Довольно характерными были жалобы на общую слабость, быструю утомляемость. На мышечную слабость жаловались 32 больных, 11 из них не могли свободно подниматься с постели, у других наблюдались эпизоды падения из-за внезапно наступившей слабости. Ее нередко вызывали даже самые незначительные физические усилия. Она чаще развивалась в утренние часы (при вставании с постели), но у некоторых в вечерние. Выявлена взаимосвязь между выраженностью гипокалиемии и выраженностью нервно-мышечных нарушений.

У 38 больных АД достигало 180/100—300/140 мм рт. ст. Тяжелое течение АГ отмечено у 16, злокачественное — у 13, кризовое течение — у 1У. У 9 кризы возникали 2—3 раза в месяц, у других 3—4 раза в год. Во время криза повышение АД сопровождалось усилением головной боли, учащенным мочеиспусканием, иногда повышением температуры тела, выраженной мышечной слабостью. «Картина» глазного дна у 17 (глазное дно осматривалось у 26 больных) характеризовалась ан-гиоретинопатией с очагами кровоизлияния и отеком диска зрительного нерва. АГ у 10 больных впервые выявлена во время перзо1 половины беременности.

Уровень калия составил 3,2+0,11 ммоль/л. У 30 из 39 больных вы явлена гипокалиемия, а у 9 уровень калия был нормальным. Концентрс ция натрия составила 147+1,1 ммоль/л.

При электрокардиографическом исследовании отмечались снижение, уплощение и инверсия зубца Т, снижение сегмента 8-Т, удлинение интервала О-Т, увеличение зубца V. Как известно, дефицит калия в сердечной мышце способствует изменению конечного отдела желудочкового комплекса, нарушению внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости. Нередко обусловленные гипокалиемией ЭКГ-изменения сочетались с ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда левого желудочка.

Моча была щелочной у 28, нейтральной у 7, кислой — у 4. Обращал внимание ее низкий удельный вес (1003—1008), у 26 прегалирозал ночной диурез.

Изотопная ренография проводилась у 26 больных, у 11 из них ее параметры были нормальными, у 7 выявлено симметричное, а у 8 асимметричное ее снижение.

Базальная концентрация альдостерона в периферической крови определена у 32 больных. В среднем она составила 1,95+0,18 нмоль/л (норма 0,08—0,83 нмоль/л). Уровень кортизола в плазме крови определен у 26 больных и составил в среднем 445,6+22,7 нмоль/л.

У 34 больных выявлена низкая активность ренина плазмы крочи (0,01—1,1 нг мл/ч, 0,24 + 0,03 нг мл/ч). Активность симпатоадреналовой системы изучена у 24 больных. Повышение количества адреналина в суточной моче выявлено у 16 (89,6+14,2 нмоль/сут), норадреналина у 8 (407.8+37,9 нмоль/сут).

Динамика биохимических и специальных гормональных исследований приведена в таблице 4. Указанные * параметры определялись до, через месяц после операции и в отдаленные сроки.

Для целей ризуализации надпочечников в разные годы использовались ОСРГ, СВГН. УЗИ, РКТ, сцинтиграфия (табл. 5).

Только ОСРГ произведена у одчой больной. Бы-о рыязлечо опухо-ле-идное образование левого надпочечника, что подтверждено го ррэмя операции. В двух наблюдениях использованы д»а метода- ОСРГ и сцинтиграфия. При ОГРГ изменение в надпочечниках не рыяппено. Го данным сцинтиграфии в одчом из этих наблюдений отмечено поЕншенчое накопление радиофармпрепарэта в левом надпочечнике, при этом выявлялась изображение и правого надпочечника. В другом при сцинтиграфии получек изображение только правого надпочечника. Во еремт о"ераиии наличие новообразований в левом надпочечнике (в первом наблюдении) и в правом (во втором наблюдении) подтверждено.

Данные биохимических

Т а в л и ц и специальных гормональных исследований у больных ПГА, обусловленные единичной альдостерон- продуцирующей аденомой коры надпочечниксс. или диффузно- узловой

__гиперплазией коры обоих надпочечников

Больные ПГА, обусловленным

Показатели

о а о ч со

Калий, ммоль/л

Натрий, ммоль/л

КАП, ммоль/л

АРП, чгмл/ч

п Р Р

Рг

Р

Р1

Р2

4,6+ 0,03

143,1 ±0,02

0,28± 0,02

I 2,8± 0,4

КПП, нмоль/л

328,0 ±0,20

Адреналин, нмоль/сут 11 Р Р1

___Р2

Норад-реналин, нмоль/сут п Р Р1 Р

17-ОКС

26,7± 1,6

118,0 ±12,0

112,6 ±1,4

единичной альдостерон-продуцирующей аденомой коры одного надпочечника

до операции

з>±о7п 38

чер. 1 м-ц п/опер.

в отдал, сроки

диффузно-узловои гипер плазией коры обоих надпочечников

ДО опер.

чер. 1 м-и п/опер. 1

в отдал, сроки

147,3± 1,15 38

1,95±0,1 38

0,24 ±0,03 38

441,8 ±67,0 22

68,2±13,1 31

174,8± 18,9 31

13,1 ±1,1

4,8±0,13 36 ^0,001 4,7±0,2 33 ¿10,001 3,8+ 0,13 41 4,3±0,12 40 ¿0,01 4,1 ±0,3 31 ¿0,2 >0,5

141,8± 1,18 36 ¿10,01 148,3±0,? 33 ¿0,5 ^0,01 137,8 ±1,0 41 139,2 + 1,7 40 >0,5 148,0+5,1 31 ¿0,01 ¿10,2

0,51 ± 0,03 36 ¿10,001 0,49±0,0: 32 ¿0,001 ¿10,01 1,37± 0,11 38 0,62±0,13 36 ¿0,02 0,76±0,05 24 ¿0,02 ^0,001

1,зб±о,1г

36 ^0,001

1,13±0,03 29 ¿10,01 ¿10,001

366,8± 418,3± 44,6 63,2 22 15

>0,2 >0,5

__>0,2

74,4±12,? 62,8±15,3

0,57± 0,2138

2,194=0,4? 36 ¿0,001

376,5 ±40,9 13

31

>0,5

140,4± 19,0 31 >0,2

25 >0,5 >0,05

129,3± 22,5 25 >0,2 >0,5

17,7±1,5 121,1 ±3,1

71,6± 13,2 25

279,9 ±24,5 25

197,0± 73,8 21 ¿0,05

44,5±12,С

25 ^0,5

176,7± 18,0 25 /.0,01

17,9± 11,7±4,5 1,0 I данными до

1,07 ±0,7 27 ¿0,01 ./0,001 546,1 ± 67,2 26 ¿10,05 ¿0,5

3,7

69,4± 28 ¿0,5 /10,2

223,9± 57,3 28 ¿0,5 ¿.0,05 .

21,7±06~

р _ достоверность изменений в сравнении с данными до операции;

р, — достоверность в сравнении с данными отдаленных результатов; р3 — достоверность изменений отдаленных результатов с контрольной группой, . 18

Таблица 5

Использосанные для целей визуализации надпочечников методы

ПГА, обусловленный

Методы визуализации надпочечников единичной альдо-стерон-продуци-рующей аденомой коры одного надпочечника диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников Всего

1. ОСРГ 1 2 3

2. ОСРГ+сцинти 2 — 2

графия

3. ОСРГ+СВГН 6 16 22

4. ОСРГ+СВГН-)-УЗИ 2 4 6

5. ОСРГ+СВГН-ЬРКТ 2 — 2

6. ОСРГН + УЗИ + РКТ — 2 2

7. ОСРГ+СВГН + УЗИ 3 2 5

+ РКТ

8. СВГН-рУЗИ — 2 2

9. СВГН+УЗИ+РКТ 6 7 13

10. УЗИ + РКТ 13 5 18

11. РКТ 1 — 1

В 6 наблюдениях использовались ОСРГ и СВГН. В 5 при ОСРГ выявлено опухолевидное образование слева, в одном — справа. В 2 из 6 удалось катетеризировать обе надпочечниковые вены, а у 4 произведена катетеризация только центральной вены левого надпочечника. У одной из этих 6 больных при ОСРГ выявлена опухоль правого надпочечника, она же выявлялась и при его венографии (по данным венографии левого надпочечника изменений в нем не отмечено). Новообразование правого надпочечника верифицировано во время операции. В другом наблюдении, в котором по данным ОСРГ аденома имела место в левом надпочечнике, изменений при селективной венографии обоих надпочечников не выявлено. Во время операции верифицирована аденома левого надпочечника. В других 4 наблюдениях, в которых контрастированы только левые надпочечники, в них выявлены аденомы. В этих 4 наблюдениях и по данным ОСРГ аденомы выявлялись в том же надпочечнике. Это подтверждено операционными данными.

В двух наблюдениях использовались ОСРГ, УЗИ, СВГН. В одном из этих наблюдений на аденому - левого надпочечника указывали данные всех трех использованных методов (катетеризированы вены обоих надпочечников). В другом по данным ОСРГ аденома выявлена в левом надпочечнике, по данным УЗИ изменения в надпочечниках не отмечались.

Катетеризация произведена только левой надпочечниковой вены, отмечены изменения сосудистого русла, указывающие на наличие опухолевидного образования в левом надпочечнике. Наличие аденом в левых надпочечниках верифицировано во время операции в обоих этих наблюдениях.

ОСРГ, РКТ и СВГН использовались в двух наблюдениях. В обоих по данным ОСРГ выявлялась опухоль надпочечника (в одном — в правом, с другом — в левом). У больной, у -которой по данным ОСРГ выязлятась опухоль в левом надпочечнике, аналогичные данные получены и при РКГ. У нее контрастированы обе надпочечниковые вены, при этом изменений в надпочечниках не выявлено. Наличие аденомы в левом надпочечнике во время операции подтверждено. В другом наблюдении по данным ОСРГ выявлялось объемное образование в правом надпочечнике. Удалось катетеризировать только левую надпочечниковую вену (изменений в надпочечнике не выявлено). По данным РКТ в правом надпочечнике имелась аденома.

У 3 больных использованы ОСРГ, УЗИ, РКТ и СВГН (у 2 катетеризированы обе надпочечниковые вены, у 1 — только левая). В одном наблюдении на опухоль в левом надпочечнике указывали данные, полученные при использовании всех указанных методов. Были катетеризированы вены обоих надпочечников (в левом выявлено образование диаметром 2,5 см, в правом изменений не выявлено). В другом наблюдении при ОСРГ надпочечники не визуализировались. По данным УЗИ и РКТ в левом определялась опухоль, в правом изменения не выявлялись. При СВГН удалось контрастировать только левую надпочечниковую вену. Данные веногра-фии левого надпочечника совпали с данными УЗИ и РКТ и были подтверждены во еремя операции. В третьем наблюдении ни при одном из ис-пользозанных методов изменения в надпочечниках не отмечены. Лишь после определения КАП в надпочечниковых венах (КАП в крови правого надпочечника в 2,5 раза выше, чем в оттекающей крови из левого) заподозрено наличие объемного образования в правом. Аденома диаметром 1,0 см верифицирована во время операции.

3 6 наблюдениях использовались СВГН (в 2 катетеризированы обе надпочечниковые вены, в 4 только левая), УЗИ и PKT. В одном на аденому правого надпочечника указывали все три использованных метода. Катетеризированы были обе надпочечниковые вены, объемное образование выявлено в правом, левый не был изменен. Указанные данные подтверждены во время операции. В другом аденома левого надпочечника выявлена при УЗИ и PKT. Хотя и были катетеризированы обе надпочечниковые вены по данным СВГН опухоль левого надпочечника не подтверждена. Во время операции установлено наличие аденомы в левом надпочечнике. В 2 наблюдениях аденома левого надпочечника выявлена при использозании УЗИ, РКТ и СВГН (катетеризирована только центральная геча левого, в котором и была выявлена аденома). Данные подтверждены во сремя операции. В пятом наблюдении аденома в левом надпочечнике выявлена при СВГН (контрастирована только вена левого, в котором выявлено объемное образование) и при PKT. По данным УЗИ в надпочечниках изменений не выявлено. Наличие аденомы в левом надпочечнике подтверждено во время операции. В шестом наблюдении при УЗИ изменения в надпочечниках не выявлялись. При СВГН катетеризирована только левая надпочечниковая вена, в надпочечнике изменений не

выявлено. Пр и № (до и поело внутривенного введения 40,0—76% веро-графина) установлено, что правый надпочечник не изменен, а в левом,, между его ножками, выявляется округлое образование до 2,0 см в диаметре пониженной плотности (—3; —10 Н). Как следует из сказанного, в зтом случае УЗИ и СВГН не были информативными. Лишь данные РКТ указывали на адекому левого надпочечника, которая и подтверждена ео время операции.

■ В 12 наблюдениях использовались УЗИ и РКТ. При РКТ у всех обсле-дозанных выявлена аденома в одном из надпочечников (у 5 — в правом, у 7 — в левом). При УЗИ у 8 из 12 также выявлена аденома в одном из надпочечников (у 3 — в правом, у 5 — в левом). У этих 8 больных по данным РКТ установлена локализация аденом в том же надпочечнике. У 4 больных, у которых по данным УЗИ аденома в надпочечниках не выявлена, во время операции подтверждены данные РКТ*

В одном наблюдении использовалась только РКТ. До и после внут-р;«сенного усиления в правом надпочечнике изменений не выявлено, а в медиальной ножке левого выявлялось дополнительное мягкотканное образование 1,4x1,0 см, овальной формы, низкой плотности (+6 Н). В удаленном надпочечнике действительно содержалась аденома. Еще у одной больной определялась аденома в левом надпочечнике по данным УЗИ и РКТ, что подтверждено на аутопсии.

Приведеные выше данные, касающиеся использованных различных методов визуализации надпочечников, убедительно свидетельствуют о больших трудностях, связанных с точной верификацией изменений в них. Ни один из методов не гарантирует в 100% строгую объективность выявляемых изменений (табл. 6). Размеры выявляемых аденом — от 1,0 до 4,5 см.

Концентрация альдостерона, кортизола и активность ренина плазмы в крови, оттекающей из надпочечников, определены у 14 больных. У 12 забор крови осуществлен только из левой надпочечниковой вены, из обоих — у 2.

Из двух больных, у которых осуществлен селективный забор крови из обоих надпочечниковых вен, у одного уровень альдостерона в левой надпочечниковой вене превышал КАП в крови правой надпочечниковой вене почти в 5,2 раза. В удаленном левом надпочечнике выявлена единичная аденома. В другом наблюдении уровень альдостерона в правой надпочечниковой вене был выше, чем в левой. Больная оперирована, » правом надпочечнике выявлена единичная АПА.

Как уже подчеркивалось, у 12 больных удалось осуществить забор крови толко из левой надпочечниковой вены. КАП в левой надпочечниковой вене по сравнению с КАП в нижней полой вене на уровне выше опадения обоих надпочечниковых вен у 10 была выше. В удаленных ле-бых надпочечниках выявлены единичные альдостерон-продуцирующие аденомы. В 2 наблюдениях КАП в крови НПВ выше впадения в нее надпочечниковых вен была выше, чем в крови левой надпочечниковой вены. В этих наблюдениях операция производилась справа. В удаленных надпочечниках выявлены аденомы. У всех больных, у которых производился указанный выше забор крови, отмечались высокая концентрация корти-зйла и низкая АРП во всех пробах крови.

Информативность использованных методов визуализации надпочечников в плане выявления новообразования приводится в таблице 6.

Из 39 обследованных оперированы 38 (одна больная умерла во время предоперационных мероприятий). Им произведены три вида оперативных вмешательств. Адреналэктомия произведена у 31 (81,6%), субтотальная резекция надпочечника с аденомой у 3 (7,9%) (одному из них в сочетании с поясничной симпатэктомией), энуклеация аденомы — у 4 (10,5и/о) (табл. 7). Интраоперационная биопсия почек произведена у 20.

Во вторую группу включен 41 больной (11 мужчин и 30 женщин), у которых причиной ПГА являлась диффузно-узловая гиперплазия коры надпочечников. Возраст больных — 21—68 лет (42,1±2,1). Длительность заболевания — от 1 года до 30 лет (10±1,4). Эта морфологическая форма ПГА чяще отмечалась у лиц более старшего возраста и чаще диагностировалась в наблюдениях, в которых длительность заболевания значительнее. Это можно объяснить несколько более мягким течением ПГА (табл. 1—2).

Таблица 6 Информативность использованных лучевых методов визуализации надпочечникоз

Методы визуализации Объемные образования или увеличенные надпочечники выявлены | не выявлены всего

ОСРГ 19 (45,2%) 23 (54,8%) 42

свгн 25 (51,0%) 24 (49,0%) 49

УЗИ 31 (67,4%) 15 (32,4%) 46

РКТ 37 (90,2%) 4 (9,8%) 41

Объем оперативных вмешательств _Т а б л и ц а 7

Объем оперативных вмешательств ПГА, обусловленный Всего

единичной альдо-стерон-продуци-рующей аденомы коры одного надпочечника диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников

Адрёнал^ктомий Субтотальная резекция надпочечника Энуклеация аденом Итого: 31 (81,6%) 3 (7,9%) 4 (10,5%) 38 (100,0%) 34 (77,3%) 10 (22,7%) 44 (100,0%) 65 (79,3%) 13 (15,7%) 4 (4,8%) 82 (100,0%)

АГ выявлялась у 36. АД достигало 160/100—280/150 мм рт. ст. (САД 224±6,0 мм рт. ст.; ДАД — 126±3,7 мм рт. ст.). Тяжелое течение АГ имело место у 14, злокачественное — у 11, кризовое — у 13. Ангиорети-нопатия выявлена у 9. АГ у 9 больных впервые выявлена во время первой половины беременности.

ЭКГ — данные характеризовались лепограммой, признаки гипока-

лиемии отмечены у 27, а у 14 они сочетались с признаками гипертрофии миокарда лезого желудочка.

Нервно-мышечные нарушения (слабость, парестезия, судороги) были выражены несколько слабее, чем у больных первой группы, чаще отмечались в вечернее время и были связаны с физической нагрузкой.

Мочевые симптомы отмечены у большинства больных. Полиурия выявлена у 17, никтурия у 16, щелочная реакция мочи у 26. Удельный вес мочи у всех был снижен (1006—1015), ночной диурез преобладал у 13 (табл. 3).

Изотопная ренография проведена у 24. У 11 параметры канальцевой секреции и экскреции были нормальными, . у 5 отмечены нарушения функционального состояния (различной степени выраженности) одной почки, у 8 значительное нарушение функциональной активности обоих почек.

Уровни калия и натрия в крови определены у всех больных. Гипока-лиемия выявлена у 33, у 8 отмечена нормокалиемия. В среднем уровень калия составил 3,42±0,14 ммоль/л, а уровень натрия — 147±3,5 ммоль/л. У болных с высоким уровнем натрия чаще выявлялись НПНМК.

Повышение КАП (0,96—2,7 нмоль/л) в перифесрической крови отмечено у 38 (в среднем 1,57+0,27 нмоль/л). У 35 выявлена низкая АРП (0,47 ±0,21 нгмл/ч). ККП была в пределах нормы (376±40,9 нмоль/л) (табл. 4).

Во второй группе больных использовались те же визуализирующие методы, что и в первой (кроме сцинтиграфии) (табл. 5).

ОСРГ произведена в двух наблюдениях. В одном выявлено увеличе- -ние левого надпочечника, в другом выявлена опухоль правого. Операция производилась на стороне выявляемых изменений. В удаленных надпочечниках имела место диффузно-узелковая гиперплазия их коры.

В 16 наблюдениях применялись ОСРГ и СВГН. В 4 данные ОСРГ и СВ1 Н указывали на новообразование в одном из надпочечников. В одном из указанных 4 наблюдений произведена катетеризация центральных вен обоих надпочечникоз (в правом выявлена аденома, левый не изменен), в 3 катетеризирована только левая надпочечниковая вена (в надпочечнике выявлена аденома). В трех удаленных надпочечниках (1 правый, 2 левых) аденома выявлялась на фоне диффузно-узловой гиперплазии. В четвертом наблюдении аденомы не оказалось в надпочечнике, в кото-

ром_она подозревалась, выявлена лишь диффузно-узелковая гиперплазия его коры. В трех других наблюдениях по данным ОСРГ заподозрено новообразование в левом надпочечнике, а по данным СВГН (в одном да. трестированы центральные вены обоих надпочечников, в двух только вены левого надпочечника) изменений в надпочечниках не выявлено. Операции произведены в соответствии с данными ОСРГ. В удаленных надпочечниках верифицирована диффузно-узелковая гиперплазия коры. В 9 наблюдениях при ОСРГ отмечено увеличение одного из надпочечников. По данным СВГН изменений в левом надпочечнике не выявлено (контрас-тирована только вена левого надпочечника). Операции производились в соответствии с данными ОСРГ (у 3 справа, у 6 слева). В удаленных надпочечниках верифицирована диффузно-узлозая гиперплазия их коры.

ОСРГ, узи и РКТ применялись у 2 больных. В одном наблюдении по данным ОСРГ отмечено увеличение левого надпочечника, по данным УЗИ и РКТ в том же напочечкике выявлялась аденома. В другом по данным ОСРГ и УЗИ обнаружена аденома левого надпочечника, по данным РКТ выявлено увеличение того же надпочечника. В обоих наблюдениях произведена левосторонняя адреналэктомия. В надпочечниках выязлена диф-фузно-узелковая гиперплазия коры с наличием аденом до 0,5 см.

В 4 наблюдениях использованы ОСРГ, УЗИ и СВГН (катетеризироеаны обе центральные вены у 2, только левая у 2). В одном при ОСРГ выявлено увеличение левого надпочечника, а по данным СВГН (контрастировать: обе надпочечниковые вены) и УЗИ изменений в надпочечниках не отмечено. В удаленном надпочечнике имела место диффузно-узелковая гиперплазия коры. В другом данные, полученные при ОСРГ, подтверждены данными СВГН (катетеризирозаны вены обоих надпочечникоз, выявлена аденома в левом, правый не был изменен) и УЗИ. В удаленном левом надпочечнике выявлена диффузно-узелковая гиперплазия. В третьем изменении в надпочечниках по данным использованных методов не выявлено, но катетеризирована была только вена левого надпочечника. Принимая во внимание выраженную клинику заболевания и отсутствие данных, указывающих на изменения в левом надпочеченике, произведена правосторонняя адреналэктомия (в надпочечнике выязлена диффузно-уз-ловая гиперплазия). В четвертом по данным ОСРГ и СВГН (контрастиро-вана только надпочечниковая вена левого надпочечника), изменений не выявлено, МО данным УЗИ определялась аденома в левом надпочечнике,

л правый не был изменен. Удален левый надпочечник, который был увеличен в размерах и в котором определялась гематома. У 2 больных использованы УЗИ и СВГН (в одном наблюдении катетеризированы обе надпочечниковь1е вены, в другом только левая). В одном наблюдении как По данным УЗИ, так и по Данным СВГН, выявлялась аденома левого наДПОчечника. Это Подтверждено во время операции (обнаружены сравнительно большая аденома и множество мелких аденом на фоне диффузной гиперплазии коры), в другом Данные УЗИ и СВГН (катетеризированы кены обоих надпочечников) также были аналогичными (аденома предполагалась справа). Удаленный надпочечник был диффузий гиперИлазиро' Ьан, в нем содержались аденома и мелкие узелки.

В двух наблюдениях использовались 0С>Г, УЗИ и СВГН (в одном катетеризированы обе центральные вены надпочечника, в другом только левая). В первом по данным ОСРГ заподозрено увеличение обоих надпочечников (больше слева). По данным СВТН (контрастированы обе надпочечниковые вены), УЗИ и РКГ изменений в надпочечниках не выявлено. Операция произведена слева, выявлена диффузно-узловая гиперплазия надпочечника. В- другом по данным ОСРГ и СВГН (контрастироза-на только левая надпочечниковая вена) изменений не выявлено. Операция произведена также слева, в удаленном надпочечнике на фоне диф-фузно-узелковой гиперплазии коры имелась аденома.

В 7 наблюдениях использованы УЗИ, РКТ и СВГН (в 3 катетеризированы центральные вены обоих надпочечников, в 4 только левая). В 3 данные использованных методов совпали (контрастированы только вены левых надпочечников). Аденома предполагалась в левых надпочечниках, что подтверждено операционными данными. Аденома действительно имела место, но одновременно отмечалась Диффузно-узловая гиперплазия коры. В других 3 наблюдениях по данным СВГН выявлялась аденома в правых надпочечниках (контрастированы вены обоих надпочечников), а левых изменения не отмечались. В 2 из этих 3 по данным УЗИ выязлялась опухоль правого надпочечника, в левом изменения не отмечались, а в третьем изменений ни в одном из надпочечников не отмечено. По данным РКТ во всех этих 3 наблюдениях в правом надпочечнике обнаруживалась аденома (в одном и в левом). Данные подтверждены во сремя операции. В удаленных надпочечниках отчетливо отмечалось, что аденомы развились на фоне диффузно-узелковой гиперплазии коры. В седьмом по данным УЗИ и СВГН в левом надпочечнике изменений не выязлемо, тогда как по данным РКТ в нем аденома выявлялась. При операции аденома не обнаружена, выявлена лишь диффузно-узелковая гиперплазия коры.

В 5 наблюдениях использованы УЗИ и РКТ. В 4 по данным УЗИ и РКТ аденома выявлена в одном из надпочечников (в двух в правом, в двух в левом). Во время операции в надпочечниках, в которых предполагалось наличие аденомы, последние также были выявлены, но одновременно отмечалась и диффузно-узелковая гиперплазия коры. В пятом наблюдении по данным УЗИ изменений в надпочечниках выявлено не было, а по данным РКТ выявлено новообразование в правом надпочечнике, что подтверждено во время операции. В то же время в удаленном надпочечнике отмечалась и диффузно-узловая гиперплазия коры.

Концентрация альдостерона, кортизола, активность ренина в крови, оттекающей от надпочечников, определены у 20 больных. Лишь- у 3 пробы крови получены из обоих надпочечнико1ых вен, у 17 только Левой.

Из 3 наблюдений, в которых удалось произвести селективный забор крови из обоих надпочечниковых вен, в одном КАП в крови левой надпочечниковой вены превышала КАП в крови правой надпочечниковой вены в 19 раз. В удаленном левом надпочечнике имелась аденома, раз'

1ившаяся на фоне диффузно-узловой гиперплазии коры. В другом КАП з крови правой надпочечниковой вены превышало КАП в крови левой надпочечниковой вены в 3,7 раза, в удаленном правом надпочечнике выявлена аденома, окружающая ее кора была гиперплазирована. В третьем наблюдении КАП в крови левой надпочечниковой вены превышала КАП в крови правой надпочечниковой вены в 2,6 раза. В удаленном левом надпочечнике выявлена диффузно-узелковая гиперплазия.

В 17 наблюдениях КАП в крови, полученной из левой надпочечниковой вены, сопоставлялась с КАП в бассейне нижней полой вены выше впадения надпочечниковых вен. В 15 наблюдениях КАП в левой надпочач-никозой вене в 1,3—7,4 раза превышала КАП в крози НПВ выше впадения надпочечниковых вен. У всех 15 больных произведена левосторонняя адреналэктомия. В 5 наблюдениях в удаленных надпочечниках имелась аденома, развившаяся на фоне гиперплазии коры, в 10 выявлена диф-фузно-аденоматозная гиперплазия коры.

В 2 наблюдениях уровень альдостерона был почти одинаковым во всех точках забора крови. Этим больным произведена правосторонняя адреналэктомия. Удаленные надпочечники «нафаршированы» мелкими узелками.

В 2 наблюдениях забор крови из надпочечниковых вен не удалось осуществить. В одном из них КАП в крови левой почечной вены была более высокой, чем в крови нижней полой вены выше впадения в нее надпочечниковых вен. В удаленном левом надпочечнике выявлена диффузная мелкоузелковая гиперплазия крови. Одномоментно произведена субтотальная резекция правого. В другом наблюдении КАП в крови НПВ выше впадения надпочечниковых вен была выше, чем в других «точках», в которых осуществлен забор крови. В удаленном правом надпочечнике имелось много мелких узелков.

У большинства больных данные гормональных исследований, связанных с забором крови из бассейна НПВ, анализировались ретроспективно.

В таблице 6 приводится информативность использованных методов визуализации надпочечников. У больных этой группы использовались два вида оперативных вмешательств. Адреналэктомия выполнена у 34, субтоталная резекция надпочечника (удаленная ткань содержала аденому) у 10 (у 4 из них она сочеталась с поясничной симпатэктомией) (табл. 7). Интраоперационная биопсия почек произведена у 21.

Адекватная предоперационная подготовка является залогом успеха оперативного вмешательства. Больные ПГА до поступления в клинику длительно лечились по поводу предполагаемой гипертонической болезни, у них часто выявлялись выраженные гемодинамичес-кие расстройства, электролитные и дисметаболические нарушения.

Электролитно-метаболические нарушения, большая частота сердечно-сосудистых расстройств (перенесенные кризы, инфаркт миокарда, ги-

покалиемический паралич сердца, инсульт) определяют степень операционного риска у больных ПГА.

Если при ПГА, обусловленном единичной АПА, показания к опера-<ии однозначны, то при ПГА, обусловленном диффузно-узелковой гиперплазией коры обоих надпочечников, таких однозначных показаний нет. Эднако частая неэффиктивность медикаментозной терапии и невозмож-юсть компенсации различных нарушений не столь редко делают опера-ивное вмешательство необходимым и при второй «форме» ПГА. Кстати, ' больных со стойкой, некупируемой, резистентной к лекарственным фепаратам гипертонической болезнью, иногда также производят адре-1алэктомию или симпатэктомию (или обе операции од..омоментно).

Предоперационная подготовка требует обязательного соблюдения >яда условий. Обязательным является динамически^ контроль электродных нарушений, основанный на анализе данных, полученных при оп->еделении концентрации калия в плазме крови и данных ЭКГ (при гипо-алиемии отмечаются характерные изменения). Стойкая коррекция гипо-алиемии иногда достигалась лишь после внутривенных инфузий 3% рас-вора хлорида калия в течение 7—10 дней. Пероральный прием препара-ов калия не столь редко бывает малоэффективным. С целью снижения алийтеряющего эффекта альдостерона многим больным назначали ве-юшпирон (300—400 мг/сут.).

Не менее, важным является купирование АГ. Только назначение пиронолактонов и широко используемых антигипертензивных препаратов е всегда приводило к стойкой нормотензии. В этих случаях назначались репараты из группы блокаторов кальциевых канальцев (коринфар, ни-эедипин). Использование клофелина представляется нецелесообразным, оскольку гипотензивный эффект, вызываемый этим препаратом, кратко-ремен и нестоек. Применение салуретиков также является противопо-азанным, поскольку они могут обусловить резкое неконтролируемое нижение уровня калия в плазме крови.

Важное значение имеет компенсация цереброваскулярных расст-ойств. Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращния яв-яется противопоказанием к оперативному вмешательству, которое в та-их случаях должно быть отсрочено на 1—6 месяцев в зависимости от яжести и особенностей указанного нарушения. Когда имел место цереб-альный сосудистый криз, но остаточная неврологическая симптоматика в выявляется, также необходимо отсрочить операцию на 4—6 недель,

С целью улучшения мозговой гемонадинамики назначали кавитон, зентал, сермион (сроком до 2 месяцев) в сочетании с препаратами но-тропного действия (пирацетам, энцефабол, церебролизин). Достиже-ие нормотензии также способствовало улучшению мозгового кровообра-,ения. Определенную профилактику дисгормональных нарушений, с кото-ыми связаны сосудистые нарушения, может оказать назначение не дли-гльным курсом (сроком 5—7 дней) препаратов бензодиазецинозого ря-з — седуксена, феназепама, элениума.

Высказанное позволяет утверждать, что хирургическое вмешатель-•во у больных ПГА не следует проводить как неотложное. Совместно с !рапевтом, невропатологом, анестезиологом необходимо проводить со-гветствуюЩую (иногда в течение 1,5—2 месяцев) предоперационную эдготовку с целью компенсации различных выявленных нарушений.

Еь/ш ь целью профилактики возникновения проявлений нодпочсчнй-ковой недостаточности после удаления кортикостеромы накануне операции внутримышечно вводят 125 мг гидрокортизона, внутривенно капель-но вводится раствор гидрокортизона или преднизолона во время операции, то даже тогда, когда предполагается, что ПГА обусловлен единичной АПА, это, как стало ясно из накопленного опыта, не требуется (не говоря уже о ПГА, обусловленном гиперплазией коры обоих надпочечников).

В разные годы у 7 больных в предоперационную подготозку включали назначение гидрокортизона по 75 мг (внутримышечно) утром в день операции, оно Оыло рассчитано на предупреждение предполагаемой над-почечниковой недостаточности. Однако в последующем отказались от введения кортикостероидов. При этом учитывалась возможность избыточного выделения глюкокортикоидов во время мобилизации и выделения надпочечника, что, естественно, увеличивает их содержание в плазме крови и исключает возникновение надпочечниковой недостаточности. Кортикостероиды применялись лишь при снижении САД ниже 100 мм рт. ст. В случае необходимости всегда можно начать вводить глюкокортикои-ды внутривенно в процессе операции или сразу же после ее окончания. При АПА, как правило, не бывает заметной атрофии коры соответствующего и противоположного надпочечника и поэтому надпочечниковая недостаточность не развивается. Правда, к этому мы пришли, не сразу в начале разработки проблемы хирургического лечения ПГА назначали глюкокортикоиды не только до, но и после операции. Опыт же показал, что снижение АД чаще обусловлено сердечно-сосудистыми расстройствами в результате гипокалиемии и гипернатриемии. Назначение глюкокортикоидов в таких случаях может усугубить тяжесть состояния. Однако дифференциация причин ухудшения состояния и снижения АД и в настоящее время остается довольно затруднительной. Иногда все же приходится проводить «пробное» лечение: назначать глюкокортикоиды и увеличить дозу препаратов калия и кардиотропных средств.

Успех оперативного вмешательства во многом зависит не только от правильной предоперационной подготовки, но и от адекватного анестезиологического обеспечения и правильного послеоперационного ведения больных.

Основные периоды обезболивания (премедикация, вводный наркоз, общее обезболивание в период операции) при ПГА за последние 15 лет претерпели различные модификации. В конечном итоге в отделении анестезиологии МОНИКИ стали придерживаться определенных схем подготовки к наркозу, премедикации, обезболивания и ведения раннего послеоперационного периода. Стало предпочтительным включать для целей Премедикации нейролептики (фентанил, дроперидол), антигистаминные Препараты (димедрол), атарактики (атропин) в обычных дозировках.

Вводная анестезия осуществлялась барбитуратами ультракороткогс действия (тиопентал, гексенал — 1% растворы в «классических» дозировках). В качестве основного анестетика использовали различные комбинации фентанила, дроперидола, седуксена.

Мышечная релаксация достигалась применением релаксантов короткого действия (в редких случаях использовали тубарин и траквиум). Дли-»ельность наркоза составляла 2—2,5 часа, а длительность ИВЛ была раз-

личной, всегда учитывалась возможность развития после операции мышечной слабости, связанной с характером заболевания. Экстубация производилась после не вызывающего никаких сомнений восстановления адекватного спонтанного дыхания.

Считались обязательными:

— тщательный мониторинг уровня калия, ЭКГ-данных и гемодинамики в период вводного наркоза и выделения надпочечника (хотя при данной патологии АД не имеет тенденции к большим колебаниям, как это бывает при феохромоцитоме);

— профилактика метаболического алкалоза (обусловленного гипо-калиемией) в период всего оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, что достигалось инфузиями раствора хлорида ка-пия, плазмы или кровозаменителей.

ЗКГ-данные еще до получения данных об уровне калия в плазме крови могут указать на сохраняющуюся или нарастающую гипокалиемию, несмотря на постоянное внутривенное введение препаратов калия. Для предупреждения гипотензии после адреналэктомии, произведенной по поводу АПА, прежде гсего необходимо полноценное восполнение кровопо. тери. если она имела место.

Вмешательство ка Надпочечниках предпринимали на стороне выя-ленного методами визуализации надпочечников опухолевидного образования или более гиперплазированного надпочечника. Удаление надпочечника, содержащего единичную АПА или диффузно-гиперплазированного, предусматривало и удаление окружающей его жировой клетчатки. Энуклеацию опухолевидного узла, даже являющегося истинной АПА, в последние годы не производили (во время операции никогда нельзя точно установить, является АПА первичной или вторичной). Учитывая же, что лишь через 6—12 месяцев можно с уверенностью говорить о том, какой из вариантов ПГА (АПА или ИГА) имел место у «конкретного» больного, оставление ткани надпочечника тем более неоправдано.

Используются различные доступы к надпочечнику: трансбрюшинный, люмбальный с резекцией или без резекции ХП-Х1 ребер, трансторакальный. Лапаротомии отдают предпочтение при неясном клинико-анатомическом варианте ПГА у худых больных. В нашей серии больных люмбальный гос-туп использован у 45, торакодиафрагмальный у 5, торакодиаф-рагмальный внеплевральный у 33, Внеплевральный френотомиче-ский доступ существенно не отличается от торакодиафрагмального. В последние годы чаще использовали торакодиафра-мальный доступ. Он позволяет с меньшими трудностями производить выделение надпочечникоз и лигирование (клипирование) их центральных вен. Положение больного на боку с укладкой на выдвигаемом валике операционного стола (под XI ребром). Ножной и голозной концы операционного стола опускали, создавая максимально возможное, перегибание. Производили заднебоко-вой разрез через X межреберье, рассекая межреберные мышцы и осторожно тупо отслаивая плевральный синус. После тупого отслаивания плевры диафрагма отсекалась от реберной дуги, после чего вводился рано-расширитель или соответствующие крючки. Если плевральная полость вскрывалась, ушивалась она обычно в конце операции.

После выделения из жировой клетчатки передней и задней поверхности надпочечника производили лигирование или клипирование надпо-чечниковых артерий, проходящих в толще диафрагмально-надпочечнико-

вой связки, тем самым одновременно осуществляя дальнейшую его мобилизацию. Отделение надпочечников от нижней полой вены, сосудов почек и поджелудочной железы производили при постоянном визуальном контроле. Лишь в отдельных наблюдениях при больших размерах АП^ или значителной гиперплазии коры надпочечника в связи с «интимной) связью его с почечными сосудами возникала необходимость в частично; мобилизации почки и ее сосудистой ножки. На центральную вену правого надпочечника обычно накладывались клипсы, центральная вена лево го надпочечника чаще перевязывалась.

После удаления гиперплазированного надпочечника или надпочечника, содержащего АПА, контроля гемостаза, исключения «отшнуровав. шихся» (отделившихся от «основного» надпочечника в процессе его вы деления фрагментов), диафрагма подшивалась к реберной дуге, поддиаф рагмальное пространство дренировалось. Если была вскрыта плевральная полость, дренировалась и она. После ушивания плевры на X—XI реб ра накладывали полиспаст из кетгута или шелка и рана зашивалась.

В зависимости от течения раннего послеоперационного периоде Сольные в течение 1—3 суток находились в реанимационном отделении В нем осуществляли ЭКГ-мониторинг, динамический контроль уровня калия, диуреза. В сутки внутривенно вводилось 1500,0—2000,0 различны; инфузионных растворов (физиологический раствор или раствор 5% глюкозы, плазма, кровозаменители). С учетом уровня калия вводились егс препараты. Гидрокортизон в последние годы после операции вводило лишь в отдельных наблюдениях, когда нельзя было исключить связь снижения АД со снижением функции оставшегося надпочечника. Сохранность функции контрлатерального надпочечника обычно обеспечивает необхо димыд уровень глгско- и минералокортикоидов.

Назначались антибиотики широкого спектра действия. На вторые сут ки производилась контрольная рентгенография органов грудной клетки, если во время операции была вскрыта плевральная полость. Когда устанавливалось, что легкое «расправлено», то к концу первых или в начале вторых суток, дренаж из плевральной полости удалялся. Дренаж из поддиафрагмального пространства удаляли на 4—5 сутки.

В раннем послеоперационном периоде явных признаков надпочечии-козой недостаточности чаще не отмечалось. Более того, АД нередко оставалось повышенным, хотя и было ниже, чем до операции. Центральное ве>:сзное давление поддерживали на уровне 50—200 мм водного стол?

Первостепенное значение и в послеоперационном периоде придавалось динамическому определению уровня калия (желательно определять его и в эритроцитах), определялись ряд других параметров. Не менее важное значение придавали динамической ЭКГ (выявлению ЭКГ-признакоз, характерных для гипокалиемии и которые в свою очередь позволяют судить о наступлении нормализации электролитного баланса или усугубления электролитных расстройств).

Трудно переоценить значение обязательного определения дневного и ночного диуреза и определения реакции мочи. Нормализация соответствующих показателей последних, как и нормализация показателей уровня калия, указывают (тем более после отмены назначения калия) на то, что в данном конкретном наблюдении скорее речь идет о гиперальдосте-ронизме, вызванном единичной АПА. Если нормокалиемия не наступает, если не нормализуются другие биохимические параметры, уже в ближай.

шив недели можно считать, что ПГА вызван двусторонней гиперплазией коры надпочечников. К этому же выводу можно прийти, когда остается повышенным уровень альдостерона и сохраняется низкая активность ренина.

Для предупреждения нагноения послеоперационной раны и послеоперационной пневмонии на 5—7 дней назначали антибиотики. При возможности назачались антибиотики широкого спектра действия: ампиокс, кеф-зол, клафоран, рифадин.

Важное значение имеют ранняя активация больных (на 2—3 сутки они садились или вставали), дыхательная гимнастика. Ходить разрешалось на 3—4 сутки, если не выявлялись сколь-нибудь выраженные метаболические и гемодинамические нарушения.

Нагноение послеоперационной раны в последние годы развивались не часто. Изменение «характера» доступа, отказ от использования марлевых тампоноз уменьшили травматичность операции и уже одним этим можно объяснить снижение частоты нагноения раны.

Подчеркнем целесообразность проведения в раннем послеоперационном периоде неоднократных консультаций невропатолога с целью выявления и предупреждения нарушений мозговой гемодинамики.

Одна больная умерла во время подготовки к операции. Еще до начала вводного обезболивания на фоне АГ возникло ОНМК (чет-верое по счету). Сознание было нарушено, операция не производилась. На 5 сутки наступила смерть. На аутопсии выявлена единичная АПА левого надпочечника, в правом изменений не отмечено. Диагноз до операции установлен на основании характерной клинической симптоматики и данных специальных биохимических исследований (КАП— 2,69—3,7 нмоль/л, АРП — 0,2 нгмл/ч, уровень* калия — 1,9—2,6 ммоль/л), При УЗИ и РКТ определялась опухоль левого надпочечника (3,5x1,8 см), в прагодл изменений не выявлено). У нее выявлялись токсическая аденома щитовидной железы (Т3—1,01 нмоль/л, Т4—161 нмоль/л, ТТГ — 1,31 мчЕд'мл) и сахарный диабет.

Умерли еще 3 больных в раннем послеоперационном периоде, один из них в реанимационном отделении в день операции (адреналэктомии) во время замены флакона с допамином. АД резко снизилось, реанимационные мероприятия были безуспешными. Ранее перенес инфаркт миокарда. У одной больной в раннем послеоперационном периоде развились депрессия дыхания и явления сердечно-сосудистой недостаточности на фоне мотаболическо-глгчтролитной ллиокардиодистрофии. Проводилась интенсивная терапия, но состояние прогрессивно ухудшалось. Смерть наступила на фоне отека мозга. Другая больная умерла на следующий день после операции. Ранее (13 месяцев назад) у нее произведена левосторонняя адреналэктсмия. В течение 6 месяцев отмечала улучшение само-ч\тст5ия. Гипертония корригировалась назначением верошпирона (250— 300 мг/сут) в сочетании с гипотензивными препаратами. Однако позднее клич!'<9 ПГА возобновилась, АД оставалось очень высоким, наступило кровоизлияние в сетчатку глаза. Уровень калия в плазме снизился (1,9—2 4 ммоль/л), повысилась КАП (2,7 ммоль/л), снизилась АРП (0.2 нгмл'ч). В дальнейшем гипотензивные препараты и вероСипирон существенно не снижали АД. Произведена субтотальная правосторонняя адсечалэктомия. Операция и течение наркоза без особенностей. В реа-

нимационном отделении проводилась ИВЛ. На вторые сутки наступила смерть от острой надпочечниковой недостаточности (не были назначены адекватные дозы глюкокортикоидов),

Единичная («первичная») АПА — опухолевидное образование — 1,0— 4,5 см, охряно-желтого цвета, чаще ограниченное капсулой, которая состоит из пучков коллагеновых волокон, разделяющих опухоль как бы на отдельные фрагменты и достаточно четко отграничивает ее от окружающей ткани надпочечника. Опухоль редко представлена скоплениями только крупных светлых клеток, соответствующих клеткам клубочковой зоны коры надпочечника, клетки которой характеризовались полигональной формой, овальными или неправильной формы ядрами и светлой окси-фильной пенистой цитоплазмой, выраженным ядерным полиморфизмом.

Ультраструктура клеток клубочковой зоны характеризовалась следующими особенностями: в ядрах овальной или неправильной формы конденсированный .хроматин располагался вдоль внутренней ядерной мембраны (в последнем выявлены крупные поры). Ядрышко Гольджи представлено вытянутой формы мешочками, расположенными вблизи ядра.

В большинстве наблюдений единичная АПА состояла из клеток как клубочковой, так и пучковой зон. Гладкий эндоплазматический ретику-лум клеток пучковой зоны представлен овальной или округлой формы цистернами. В некоторых клетках обнаруживались цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума, располагавшиеся параллельными рядами вблизи ядра в периферической части цитоплазмы. Свободные рибосомы и полисомы равномерно распределялись в цитоплазме. Крупные или овальные митохондрии «леток пучковой зоны имели трубчатое или везикулярное кристы. Матрикс митокондрий в большинстве клеток был электронноплотными, однако выявлялись и митохондрии с матриксом низкой электронной плотности.

Наряду с вышеописанными клетками, явно преобладавшими в аденомах, встречались скопления более мелких темных клеток, сходных с клетками клубочковой зоны. Ультраструктура этих клеток практически мало отличима от ультраструктуры клеток пучковой зоны. Основное различие заключалось в отсутствии вакуолей в цитоплазме. Обращало внимание небольшое количество мелких митохондрий. .

Характерная особенность клеток пучковой зоны — многочисленные крупные овальные вакуоли, заполненные липидами с низкой элетронной плотностью. Вакуоли часто тесно «контактировали» друг с другом, однако их слиячие не отмечено.

У 7 больных, получавших до операции верошпирон, в цитоплазме клеток пучковой зоны выявлялись спиронолактоновые тельца, состоящие из гладких двойных мембран, которые формировали спиралевидные структуры. Иногда спиронолактоновые тельца вплотную прилегали к стенке вакуоли.

Аденомы хорошо васкуляризированы, сосудистая сеть в них представлена сосудами (как капиллярного, так и синусоидного типа), формирующими мелкопетлистую сеть. Признаки повышенной функциональной

л«тХв>юсти эндотелия отмечались на ультраструктурном уровне: набухание эндотелия с выпячиванием плазмолеммы в просвет сосуда, пиноци-тозная вакуолизация цитоплазмы эндотелия, увеличение числа органелл, утолщение базальной мембраны, которая часто давала ШИК-положительную реакцию.

При гистологическом исследовании прилегающей к единичной АПА коры надпочечника сколь-нибудь заметных изменений не выявлялось.

Надпочечники больных, страдавших ПГА, обусловленном диффузно-узловой гиперплазией коры надпочечников, были увеличенными в размерах, «нафаршированными» различной величины множественными узелками-аденомами. Эти так называемые нодозные образования представляют собой клеточные скопления, в одних из которых преобладают мелкие темные клетки с вкраплением светлых, в других, наоборот, светлые с вкраплением темных. Большинство их сосудов синусоидального типа. Аденоматозные структуры чаще всего формировались в пучковой зоне. Ультраструктура светлых и темных клеток нодозных образований аналогична ультраструктуре соответствующих клеток единичной АПА.

Мелкие аденомы по диаметру не менее 0,9 см имели сформированную капсулу. Своеобразные изменения претерпевала ткань надпочечника, окружавшая эти мелкие аденомы. Клетки, находящиеся в непосредственной близости к аденомам, были несколько уменьшенными в размерах с пикнотическими или лизированными ядрами. На остальном протяжении кора надпочечника представляла собой картину диффузной гиперплазии клубочковой или пучковой зон или одновременно гиперплазии их обоих. Эта гиперплазия характеризовалась гипертрофией клеток и их ядер, увеличением плазменноядерного соотношения Гистологически для клеток гиперплазированной коры характерны высокая ативность нуклеиновых кислот ядра и цитоплазмы, умеренное содержание цитоплазматических липидов. Отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров со сбросом крови в венозную систему через артериоло-венозные анастомозы.

Сравнивая гистоструктуру (включая электронномикроскопическую) единичной АПА с гистоструктурой аденом, развившихся в гиперплазированной коре надпочечников, нетрудно заметить, что сколь-либо заметных различий в гистоструктуре единичной («первичной») и так называемой («вторичной») аденомы при диффузно-узловой гиперплазии нет. Лишь некоторые гистологические признаки состояния сосудистого русла около аденомы в какой-то степени могут помочь в установлении «характера» аденомы. Капсула аденомы не может быть критерием первичности или вторичности аденомы.

При гистологическом исследовании биоптата почек выявлены два варианта поражения почечной паренхимы: эндокринная нефропатия и ту-булоинтерстициальный нефрит. Для эндокринной нефропатии характерна вакуольная дистрофия эпителия дистальных и проксимальных канальцев, обусловленная гипокалиемией. Тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется не только вакуольно-дистрофическими изменениями канальцев почек, но и изменениями, характерными для интерстициального нефрита (диффузно-очаговый отек и воспалительный инфильтрат стромы). Выраженность изменений первого и второго вариантов у различных больных была различной.

Третий вариант изменений связан с сосудистыми изменениями, обусловленными артериальной гипертензией как таковой. Чем более длительной или более выраженной она была, тем значительнее выражены сосудистые изменения (гиалиноз артериол, гиперэластоз медии и утолщение интимы), которые не являются специфическими для ПГА.

При электронномикроскопическом исследовании биоптата почек при эндокринной нефролатии выявлен отек эпителия проксимальных канальцев. Цитоплазма эпителиальных клеток выглядела гомогенной, с резко уменьшенным количеством рибосом. Набухшие митохондрии принимали округлую форму, матрикс большинства митохондрий был просветленным. Наблюдались распад крист, появление мелких вакуолей.

Ядра эпителиоцитов были округлой или вытянутой формы с нерагно-мерным распределением хроматина. В отдельных эпителиальных клетках проксимальных канальцев наблюдались единичные вакуоли в цитоплазме, расширенные цистерны гранулярной эндоплазматической сети, заполненные хлопьевидным содержимым. Кроме того отмечалась редукция клеточной пластинки эндотелиоцитоз. Аналогичные изменения отмечены в эпителии дистальных канальцев. Сказанное дает основание считать, что имеет место вакуольная дистрофия канальцевого эпителия почки.

Для тубулоинтерстициального нефрита характерны следующие ультраструктурные изменения эпителиоцитов проксимальных канальцев: вакуолизация цитоплазмы эпителия, увеличенное количество вакуолей в матриксе митохондрий, фрагментация цистерны гранулярной эндоплазматической сети. В отдельных участках цитоплазматической мембраны эпителиоцитов обнаруживалось нарушение ее целостности, что приводило к выходу органелл клетки в окружающую строму. В интерстициальной ткани отмечались небольшие скопления лимфоцитов, встречались единичные плазматичесие клетки. К сожалению, мы не имели возможности изучить морфологические изменения юкстагломерулярного аппарата, с которыми связаны изменения активности ренина. Не могли мы изучать и активность ренина в почечной ткани.

Отдаленные результаты хирургического лечения. С целью изучения отдаленных результатов хирургического лечения ПГА проводилось специальное динамическое амбулаторное или стационарное обследование. Из 39 больных с единичной АПА (первая группа больных) они изучены у 33. До одного года под наблюдением находились 7 больных, до 5 лет — 14, до 10 лет — 8, до 15 лет — 2, свыше 15 лет — 2. Односторонняя ад-реналэктомия произведеная у 31, субтотальная односторонняя адренал-эктомия (в удаленной части надпочечника содержалась аденома) у 3, энуклеация аденомы у 4 (табл. 7). Биопсия почек (произведена у 21.

В таблице 4 приводятся данные биохимических и специальных гормональных исследований.

У 23 из 33 больных отмечена полная нормализация АД. Оно снизилось до 130—140/80—90 мм рт. ст. (САД 133±2,5 мм рт. ст.; ДАД 82,3 ±1,7 мм рт. ст.). Гипотензивные средства не назначались. Специальные (применительно к рассматриваемому заболеванию) биохимические показатели (уровень калия, натрия, КАП, ККП, АРП) нормализовались (табл. 4). Отмечаемое до операции снижение концентрационной способности почек (до операции 1005—1012) после операции не отмечалось (1022). Щелочная реакция мочи (до операции выявлялась у 21) у всех

ближайшие дни стала кислой. Лейкоцитурия и протёинурия исчезли у

Наблюдалось снижение суточного диуреза.

Ренографически функциональное состояние почек в отдаленные эоки изучено у 17. У 14 из них отмеченное асимметричное снижение гнограмм стало менее выраженным. У 3 сохранялась асимметрия. Под-гркнем, что у 13 из 23 рассматриваемых больных в биоптатах почек .|явлены признаки калиопенической тубулопатии.

Уровень альдостерона в плазме крови нормализовался у всех боль->ix, но у 5 из них оставалась низкая активность ренина. Уровень калия в 1азме крови нормализовался у всех. При лучевых методах исследования 'ЗИ и РКТ) изменений в оставшемся надпочечнике не выявлено. Отме-|лась положительная динамика в состоянии глазного дна у 13 больных анее выявляемая у них ретинопатия не отмечалась). Трое в различные юки после операции на надпочечнике оперировались по поводу ката-жты одного или обоих глаз.

У 6 больных течение АГ улучшилось. АД не превышало 150—160/ 1—100 мм рт. ст. (САД 152,8±2,1 мм рт. ст., ДАД 93,1±1,1 мм рт. ст.). эовень калия, натрия, КАП нормализовалась. АРП, которая до опера-1и была сниженной у 4, нормализовалась, а у 2 оставалась сниженной.

Концентрационная способность почек нормализовалась у 2 (с 1002 > 1021), у 4 оставалась сниженной (до 1016). У 3 щелочная моча ста-

кислой. Из 5 обследованных симметричное снижение рено'рамм сох-|Нялось у 3, у 2 ее параметры нормализовались. При визуализирующих дпочечники методах в оставшемся надпочечнике изменений не выявле-|. В биоптатах почек у 4 выявлялись признаки умеренно выраженной рнистой и вакуольной дистрофии дистальных и проксимальных каналь-в, у 2 из них изменения были более выраженными (некроз и отслойка оксимальных отделов эпителия с утолщением мембран). Эти больные регулярно принимали гипотензивные средства (адельфан, кристипин), рошпирон (по 100 мг/сут), блокаторы кальциевых канальцев (корин-ip, нифедипин).

У 4 больных (спустя 10 лет) АГ оставалась повышенным (170—180/ D мм рт. ст.) (до операции 240—280/120—130 мм рт. ст.). Однако дру_-э симптомы ПГА «смягчились». КАП по сравнению с дооперационной лилась (с 2,77 нмоль/л до 0,77 нмоль/л), у 2 оставалась на верхней анице нормы. У 2 из этих 4 оставалась низкая АРП (0,42—0,63 нгмл/ч). овень калия в плазме крови был нормальным. Оставался относительно зким удельный вес мочи (1015—1017), в осадке мочи выявлялись лейко-ты (8—10 в поле зрения), белок (до 1,65%о).

Ренографические изменения (симметричное снижение параметров) гавались у всех 4 больных. В биоптатах почек у 2 выявлялись приз-<и тубулоинтерстициального нефрита. Визуализирующими надпочечники тодами изменений в оставшемся надпочечнике не выявлено. Этим льным рекомендован периодический прием верошпирона, блокаторов тьциевых анальцев, антивоспалительные средства.

Судьба 3 больных, оперированных в разные годы (4, 10, 15 лет на-l) не известна. Умерли трое больных (о них сказано выше).

Из 41 больного второй группы (по данным гистологического иссле->ания ПГА обусловлен диффузно-узловой гиперплазией коры надпо-1ников—отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 38. До

1 года—у 5, до Ь лет— у 9, до 10 лет—у 5, до 15 лет—у 6, через 15 лет и более —у 6. В 3 наблюдениях они оценены на основании анализа писем-ответов на запрос, составленный по определенной схеме. Односторонняя ад-реналэктомия произведена у 34, субтотальная резекция надпочечника с аденомой у 10 (у 4 из этих 10 субтотальная резекция надпочечникоз сочеталась с поясничной симпатэктомией (табл. 7). Биопсия почек произведена у 20. В разные сроки после операции умерли 7 больных.

Данные биохимических и специальных гормональных исследований приводятся в таблице 4.

У 12 из 31 визуализирующимии надпочечники методами в разные годы (ОСРГ, селективная венография с определением КАП, АРП, КПП в оттекающей от надпочечников и из бассейна НПВ крови, УЗИ, РКТ), выявлялись объемные образования (до 3,5 см) в одном из надпочечников. При гистологическом исследовании на фоне гиперплазии клубочковой и пучовой зон коры определялась светлоклеточная аденома. В биопта-тах почек выявлены калиопеническая тубулопатия у 5, туб/лоинтерсти-циальный нефрит у 2. У 8 из них отмечались снижение концентрационной способности почек (1005—1012), полиурия у 5, никтурия у 8. Лейко-цитурия (до 10—12 в поле зрения выявлялась) у 7, протеинурия (до 1,65 % о) у 6. По данным изотопной ренографии ранее выявляемые нарушения у 7 из 4 после операции имели тенденцию к нормализации, а у

2 сохранились замедление секреции и экскреции препарата с обоих сторон. По данным УЗИ и РКТ изменений в оставшемся надпочечнике не отмечено. КАП у 8 снизилась (с 2,77 до 0,76 нмоль/л), у 4 оставалась высокой (до 1,13 нмоль/л). АРП оставалась сниженной у 6 (0,43— 0,59 нгмг./ч). Уровень калия в плазме крови нормализовался у 9. Относительная плотность мочи повысилась у 8 (1020—1022), у других оставалась несколько сниженной (1008—1015). Умеренная лейкоцитурия и протеинурия исчезли у 4.

Мышечная слабость оставалась у 5, судороги и парестезии бо* лее не отмечались. Дальнейшее течение АГ стабилизировалось (160— 170/90—100 мм рт. ст.). Спиронолактоны (верошпирон) и гипотензивные препараты принимали нерегулярно, подъем АД предупреждался или снижался при приеме последних.

У 14 больных при гистологическом исследовании удаленных надпочечников выявлена только диффузная гиперплазия клубочковой и пучковой зон. Гипотензивный эффект операции у них был кратковременным, хотя течение АД стало более или менее контролируемым (у 8). У всех выявлялись гипокалиемия (2,8—3,4 ммоль/л), умеренная гипернатриемия (145—152 ммоль/л), гиперальдостеронемия (0,9—2,69 нмоль/л), гипоренинемия (0.4—0,6 нгмл/ч). Несмотря на «возврат» симптоматики ПГА с использованием визуализирующих методов сколь-нибудь явных изменений в оставшемся надпочечнике не выявлено, хотя и отмечалось незначительное их увелиение.

У 3 из 14, которым 3, 5 14 лет назад произведена адреналэктомия, вновь стали отмечаться клинические и биохимические проявления ПГА (выраженная мышечная слабость, АГ, гипокалиемия, высокая КАП, низкая АРП). Визуализирующими методами (УЗИ и РКТ) в области—оставшегося удаленного надпочечника изменений не выявлено, а в области выявлены дополнительные образования 1,5—3,8 см, низкой плотности (до 4 Н— 22 Н). От ревизии оставшегося надпочечника воздерживаются.

Состояние других 3 больных (обследованы через 3—7 лет), спустя

8—12 месяцев после операции, вновь ухудшилось. Появились головная боль, боли в области сердца и выраженная мышечная слабость, полиурия, никтурия, повысилось АД (240/130 мм рт. ст.). Они неоднократно обследовались в МОНИКИ амбулаторно и стационарно. Выявлялись гипокалиемия, гиперальдостеронемия, гипоренинемия. Визуализирующими методами изменений в оставшемся надпочечнике не выявлено. Им рекомендовано комбинированное лечение: верошпирон (200 мг/сут), ма-мамит (1 х2), парладел (1 х 2), анаприлин (1 х 3). адельфан (1x3) в течение 2—3 месяцев под контролем АД. КАП снизилась (с 2,69 до 0,27 нмояь/л), а АРП повысилась (с 0,27 до 1,1—1,8 нгмл/ч).

Выраженных изменений в биоптатах почек не было выявлено у 8, а у 3 выявлялся тубулоинтерстициальный нефрит (из 14 больных).

У 5 больных до операции, наряду с выраженной симптоматикой ПГА, лучевыми методами (УЗИ и РКТ) установлено двустороннее поражение надпочечников. В них выявлены объемные образования. Адренал-эктомии подвергался наиболее увеличенный надпочечник. При динами-чесчом наблюдении (1—3 года) в оставшихся надпочечниках лишь у одного отмечена тенденция к их увеличению (с 0,5 до 1,4 см). Ни у одного клиника ПГА не возобновилась.

В 3 наблюдениях в удаленных надпочечниках обнаружены множест-венние аденомы (2,5x2,1; 1,0x1,4 см) на Лоне гиперплазии окружающей ткани. Удовлетворительные результаты отмечены у 2 больных, у которых произведена тотально-субтотальная адреналэктомия. Одной в МОНИКИ (5.5 лет назад) она произведена одномоментно. Другой 10 лет назад в г. Саратове произведена левосторонняя адреналэктомия. В течение 8 месяцев чувствовала себя удовлетворительно, затем стали отмечаться симптомы ПГА. В МОНИКИ после специального обследования (ОСРГ, селективная венография) выявлено увеличение правого надпочечника. Произведена правосторонняя субтотальная адреналэктомия. В дальнейшем отмечено некоторое увеличение оставшейся части правого надпочечника. АД стабильное (130—150/90—80 мм рт. ст.), уровень калия — 4,1—4,3 ммоль'л), КАП — 0,53—0,76 нмоль/л.

В таблице 8 приведены данные биохимических и специальных гормональных исследований в отдаленном периоде в связи с эффективностью оперативных вмешательств.

Четверо больных еще до операции перенесли ОНМК (одна дважды). у 4 других больных через 13—32 месяца после операции возникло острое нарушение мозгового кровообращения. Наблюдалась полушаоная локализация процесса. Лечились в неврологическом отделении. Реабилитационный период составил 6—12 недель. У них АГ имела злокачественное течение.

6 больных умерли через 11—46 месяцев после операции. Одна из них 2 года назад поовергнута левосторонней адреналэктомии. Госпитализировалась повторно для изучения эффективности хирургического печения. Выявлено некоторое улучшение состояния. АД стабилизировалось — 170—1 80'100—110 мм рт. ст. (до операции 280/140 мм рт. ст.). Однако клиника ПГА сохранялась (гипокалиемия, гиперальдостеронемия, "ипоренинемия). Гипотензивные препараты и верошпирон принимала не-эегулярно. По данным ренографии асимметрия сохранялась. В клинике наблюдались частые приступы желчекаменной болезни (по данным УЗИ— олькулезный холецистит). .В правом надпочечнике по данным РКТ изменений не выделено. ЭКГ: изменения в миокарде гипертрофированного тевого желудочка признаки электролитных нарушений. Произведена хо-пецистэчтомия. Операция в течение наркоза без особенностей. В реа-

Таблица 8

Данные биохимических и специальных гормональных исследований 1 оперированных по поводу ПГА больных в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от эффективности результатов операции

Показатели

ПГА, обусловленный

единичной альдостерон-продуцирующей аденомой коры одного надпочечника

диффузно-узловой ги перплазией коры обои надпочечников

р е з у л паты

хорошие (п = 23) удовлетвор. (п=10) удовлетвор. (п = 13) без эффек' (п = 18)

Калий (ммоль/л) Натрий (ммоль/л) КАП (нмоль/л) АРП (нгмл/г) ККП (нмоль/л) Адреналин (нмоль/ сут)

Норадреналин

(нмоль/сут)

17 ОКС (мкмоль/с)

4,8+0,1 4,4 + 0,3

147+1,7 145+2,9

0.43+0,06 0.55+0,06

1,92+0,4 1,13+0,35

319,4±50,5 491 + 191,7

43,6+1,2 58,4+3,8

155,4 + 29,2 144,2+80,0

21,3+3,1 17,4 + 3,8

4,1+0,3 3,5+0,5

1484- 5,0 151,2+2,1

0,76+0,06 1,15+0,06

1.07+0,7 0,75+0,2

546+67,2 485,3±96

69,4 + 3,7 73,3+16,7

223 + 57,3 29,5+60,1

21,7+0,6 18,3+4,7

нимационном отделении (в день операции) внезапно ухудшилось состс яние, переведена на ИВЛ. Проводимая в течение 11 дней интенсивна терапия оказалась безуспешной. Данные аутопсии: острый ишемически инфаркт головного мозга в области ствола и правой миндалины мозже1 ка. острый субэндокардинальный инфаркт миокарда в области передне стенки левого желудокча и папиллярных мышц, атеросклероз сосудо головного мозга, коронарных сосудов; диффузная гиперплазия все слоев коры надпочечника (правого).

Еще 5 больных (1 женщина, 4 мужчины) также умерли от острой нарушения мозгового кровообращения. У одного оставшийся гиперпла зированный надпочечник содержал аденому (1.8 см). У других 2 остав шиеся надпочечники диффузно гиперплазированы (с наличием мелки аденом). У этих 5 умерших (двое из них не подвергались аутопсии АД оставалось очень высоким (260—300/130—150 мм рт. ст.). При гис тологическом исследовании удаленных надпочечников выявлялась свет локлеточная аденома на фоне гиперплазии коры. Они не придержива лись рекомендаций, данных им после операции (не принимали верошпи рон, препараты калия). Одна больная, оперированная по поводу альдо стерон-продуцирующей карциномы, умерла через 3 месяца после опера ции из-за раковой интоксикации.

Анализ литературных данных и данных собственных иссле.цовант позволяет сделать приводимое ниже заключение,

ПГЛ нередко обусловливается не единичной АПА коры одного из надпочечников, при которой она «вне» аденомы не гиперплазирована. Многие больные ПГА — больные, у которых он обусловлен двусторонней гиперплазией коры надпочечников (чаще микро- или макроузловой). У них первоначально диагностируется единичная АПА, за которую принимается выявляемый при визуализирующих надпочечники методах более или менее значительных размеров узел, раззившийся на фоне диффузной гиперплазии коры надпочечника, которая четко определяется лишь при последующем гистологическом исследовании. Проявления ПГА после операции у них чаще остаются и спустя определенное время (иногда длительное) при динамическом контроле (с использованием визуализирующих надпочечники методов) в оставшемся надпочечнике выявляется узел или четко определяется его гиперплазия. "Поэтому отсутствие изменений в контрлатеральном надпочечнике во время первого клинического обследования не дает основания для окончательного суждения о форме ПГА.

Непосредственные и ближайшие удовлетворительные результаты арреналэктомии (установление нормотензии, нормализация уровня электролитов, снижение до нормальных величин уровня альдостерона и повышение активности ренина в плазме крови) не являются абсолютным признаком того, что ПГА был обусловлен единичной АПА. Временное, иногда довольно длительное, улучшение состояния, значительная нормализация биохимических показателей может наступить и у больных, у которых ПГА был обусловлен изменениями в коре обоих надпочечников. Представляет значительный интерес и то, что при развитии вновь клинических признаков ПГА (когда изменения в коре оставшегося надпочечника спустя то или иное время стали значительными) их проявления легче поддаются медикаментозному лечению. Это, кстати, указывает на оправданность односторонней адреналэктомии при ПГА, обусловленном гиперплазией коры озоих надпочечников. Имеется в виду не только сказание, но и то, что последующее клиническое наблюдение (появление клинических признаков гиперальдостеронизма, сохранение повышенного уровня альдостерона, низкой активности ренина и электролитных расстройств) и установление гистоструктуры удаленного надпочечника окончательно верифицирует форму ПГА. С другой стороны, если после односторонней адреналэктомии АД не нормализовалось, это не обязательно означает, что ПГА не был обусловлен единичной АПА. При нормализации уровня альдостерона (даже при сохраняющейся низкой активности ренина) следует считать, что причиной сохраняющегося повышения АД являются необратимые изменения в сосудах или почках и тем более, если отмечаемые до операции электролитные и нервно-мышечные нарушения после операции не выявляются.

Кстати, при динамической оценке изменений в почках следует придавать значение следующему факту. Если функиия почек улучшается пол Р1и«нием гипотензивного лечения, а не под влиянием приема спи-ронолактонов, следует усомниться в ранее диагностируемом ПГА и следует провести дополнительные исследования, которые бы подтвердили прертоложекие о вторичном гиперальдостеронизме. при котором функиия почек пол влиянием гипотензивного лечения улучшается, а при первичном, как уже сказано, не улучшается.

Последовательность применения методов визуализации надпочечников, по нашему мнению, должна быть следующей. Она должна предусматривать прежде всего использование неинвазивных методов (УЗИ„ РКТ,

Сканирование). Начинать обследование целесообразно с УЗИ, однако методом, на основании которого можно было бы категорически судить о характере изменений в надпочечниках, оно не может являться. После проведения УЗИ необходимо проводить РКТ, являющуюся более информативным методом. Но оба метода неспецифичны, хотя бы уже потому, что у определенного числа (2—9%) лиц выявляются нефункцио-нирующие аденомы коры надпочечников. Контрастная венография центральных вен надпочечников вследствие недостаточной информативности ее (хотя она иногда и позволяет выявить узловые образования или гиперплазию надпочеников, которые не выявлялись ни при УЗИ, ни РКТ) должна сочетаться (что не всегда удается сделать) с забором из центральных вен крови для определения в ней уровней альдостерона, кортизо-ла и АРП. Забор крови нередко производится также из бассейна нижней полой вены (это повышает информативность этого исследования). Но лишь двусторонняя катетеризация надпочечниковых вен с забором из них проб крови представляет диагностическую значимость.

Собственные данные об определении концентрации альдостерона и активности ренина в крови, оттекающей от надпочечников, еще раз указывают не только на трудности одновременной катетеризации надпочечниковых вен, но и на некоторую относительность информативности получаемых при двустороннем заборе крови данных. Даже значительное повышение уровня альдостерона в крови одного из надпочечников еще не гарантирует объективную информативность (имеет ли место единичная альдостерон-продуцирующая аденома или более выраженная по сравнению с другим надпочечником диффузно-узловая гиперплазия его коры). Однако получаемые данные все же представляют определенную значимость: операция должна проводиться на стороне надпочечника, в оттекающей крови из которого выявляется более высокая концентрация альдостерона.

Еще меньшее значение имеют данные, получаемые при определении КАП в крови, оттекающей только из одного надпочечника. Они могут приниматься во внимание лишь в связи с данными визуализирующих надпочечники методов. Если они не совпадают, должны быть предприняты или повторная попытка катетеризации вены того надпочечника, которая ранее не удалась, или использованы ранее не использовавшиеся методы их визуализации. Еще меньшее значение имеет определение КАП только в бассейне нижней полой вены, если не удался забор крови из центральных вен надпочечников. Что касается активности ренина, то соответствующие данные имеют также небольшую значимость. Вне зави-симосви от формы ПГА и локализации единичной АПА активность ренина в крови вен обоих почек если и будет несколько более низкой, чем в периферической крови, это не может облегчить установление характера изменений в надпочечниках. Некоторое повышение уровня коргизола в крови, полученной из различных точек бассейна нижней полой вены, лишь указывает на определенную «заинтересованность» при ПГА и пучковой зоны коры надпочечников.

Возвращаясь к использованию современных неинвазивных лучевых методов визуализации надпочечников крайне важным является не выявление узла, а верификация состояния окружающей ее коры и коры противоположного надпочечника.

Нами разработан алгоритм дифференциальной диагнотики, проведение которого показано всем больным, страдающим артериальной ги-

лбртензией. Первый его этап — определение уровня калия в плазме крй-зи, при этом обязательным являются отказ от приема гипотензивных препаратов, диуретиков, гормональных препаратов, спиронола.чгоноз и низкосолевой диеты. Необходимо проведение и других специальных исследований (определение АРП и уровня альдостерона). Желательно вначаг.е определить АРП в тех случаях, когда можно соблюсти именно такую последовательность. К сожалению, определить АРП нередко невозможно и тогда на первый план «выходит» определение уровня альдостерона.

Предложенный алгоритмизированный подход позволяет практическим врачам хотя бы заподозрить одну из причин симптоматической гипертонии и своевременно направить больных в специализированные отделения терапевтической или хирургической эндокринологии, в которых еосмож-но проводить дифференцирование различных форм ПГА.

Предоперационная подготовка прежде всего предусматривает назначение спиронолактонов, препаратов калия, церебральных вазодилата-горов. Важное значение приобретают консультации незропатолога и кардиолога, так как нарушения мозгового кровообращения (тем Солее, эсли они отмечались неоднократно ранее) и обусловленные гипокализ. «ией изменения сердца (впг.оть до гипокалиемического паралича) являются нередкими причинами отсрочки хирургического вмешательства и эснозными причинами смерти как до, так и после операции. Устранить -ипокалиемию не всегда удается лишь пероральным приемом препаратов <алия. Иногда даже многодневное внутривенное введение ка^ия не при-юдит к нормализации его уровня в плазме крови. В таких наблюдениях эпераиия не откладывается. Во время операции и в ближайшие после ■гее дни динамический контроль за уровнем калия и его максимально юзможная коррекция приобретают особое значение. Мы располагаем наблюдениями, в которых нормокзлиемия наступила лишь после операции.

Ранее при обследовании больных, страдающих ПГА, исследователя-пи уделялось недостаточно внимания углеводному обмену. Когда же :тали уделять этому аспекту проблемы должное внимание, оказалось, тто углеводный обмен при ПГА нарушается нередко. Естественно сра-з/ же возник интерес к вопросу о том нормализуется ли он после эперации. Важно и знание состояния глазного дна. Ведь никогда нельзя эыть уверенным, что во время операции не наступит кровоизлияние в :етчатку глаза, в особенности у больных, у которых до операции выявлены в ней значительные изменения.

Следует дать объяснение, почему не проводились различные прозы для дифференциации вариантов ПГА. Отдавая должное определенной 1Х значимости, нельзя было не учитывать установленные факты не :толь редких диагностических ошибок, когда диагноз основывался преи-лущественно на анализе этих проб. Однако главное другое. Операции юдвергались преимущественно больные, у которых при лучевых мето-1ах визуализации надпочечников в одном из них выявлялось той 1Ли иной величины узловое образование. которое обычно принималось ¡а единичную АПА. И если бы проба указывала не на единичную АПА, 'читывая их частую ошибочность, это не могло изменить «установки» на хирургическое лечение.

Как неоднократно подчеркивалось, представляется весьма трудным 10 операции решить вопрос, является ли выявленная при визуализи-)ующих надпочечники методах исследования аденома первичной или коричной, развившейся в диффузно гиперплазированной коре одного

из надпочечников. Поэтому операция на надпочечниках выполняется стороне расположенения того надпочечника, в котором выяа.ляе1 узловое (аденома) образование. Во время операции хирург должен & шить, ограничиться ли энуклеацией аденомы (узла) или произве! адреналэктомию. Хирург, накопивший определенный опыт в хирург ПГА, может с большей долей вероятности прийти к правильному закл чению о том, что окружающая аденому (узел) кора надпочечника гит плазирована (тем более если в ней выявляются мелкие узелки). Т самым он решает вопрос о «вторичности» аденомы и производит энуклеацию аденомы, а адреналэктомию. Если предполагаемая на ос1 вании визуализирующих методов аденома не обнаружена, а выявл< (макроскопически) лишь диффузная или диффузно-узловая гиперпла: коры надпочечника, он также производит адреналэктомию.

Можно допустить, что срочное гистологическое исследование 61 птата коры надпочечника может облегчить решение вопроса о харак ре изменений в ней, но вряд .ли это необходимо делать. Во-перЕ при срочном гистологическом исследовании, выполненном без морфом рического анализа, чаще не представляется возможным ответить него строго объективно, а во-вторых, после односторонней адреналэк мии, производимой по поводу единичной АПА, не развивается надпоч никовая недостаточность.

Всем сказанным о трудностях как дооперационной, а во многом операционной, объективной верификации изменений в надпочечни определяется значение доступа к надпочечникам. Хотя мы и не распо гаем опытом использования трансабдоминального доступа в хирур надпочечников при гиперальдостеронизме, использование его предо ляется весьма целесообразным. Поэтому возможность проведения ре зии во время операции обоих надпочечников, которую можно осущс вить, если используется трансабдоминальный доступ, несомненно, «п купает». Визуализировать одновременно оба надпочечника позвол: задние поддиафрагмальные доступы и заднепоясничные чрездиаф[ мальные доступы, которые могут выполняться двумя бригадами хир гов. Но они не получили достаточно широкого применения из-за некс рых трудностей проведения искусственной вентиляции легких (положе больного на животе с валиком вдоль грудной клетки), большой I бины раны, выраженного острого угла наклонения хирургической оси ходу выполнения операции, большей, чем трансабдоминального дост их травматичностью. Одномоментную ревизию обоих надпочечников м но осуществить, используя трансторакальные чрездвуплевральные до пы.

Неоднозначно решается вопрос о тактике лечения, когда аден (узел) в надпочечниках не выявляется при визуализирующих мете исследования, а клинико-биохимические данные с достоверностью зывают на ПГА. Конечно, вначале нужно провести более или ме длительное лечение спиронолактонами, но опыт показывает, что Далеко не всегда бывает достаточно эффективным. Если и одностор няь адреналэктомия при ПГА, обусловленном двусторонней диффуэ или диффузно-узловой гиперплазией коры обоих надпочечников, ок лась малоэффективной, решение вопроса о тотальной адреналэкто бывает очень трудным. Однако когда последующее лечение спироно тонамл (почти, как правило, в нашей стране верошпироном) не пр| дит к устранению или смягчению клинических проявлений гиперал: стеронизма, существует постоянная угроза развития или повторе

сбсуДистых мОзговь^х расЬтройств или тяжелых обусловленных гипокалиё-мией изменений в сердце, вероятно, все же следует произвести тотальную адреналэктомию по аналогии с болезнью Иценко-Кушинга, когда комбинированное лечение (односторонняя адреналэктомия, лучевая те. рапия, блокаторы биосинтеза стероидных гормонов) не бывает сколь-нибудь удовлетворительным.

Чтобы отстаивать положение, согласно которому больные ПГА, обусловленным диффузно-узловой гиперплазии обоих надпочечников, на должны подвергаться хирургическому лечению, необходимо дальнейшее целенаправленное изучение отдаленных результатов лечения спироно-лактонами. Что касается еще одной формы ПГА. обусловленной изменениями лишь в одном надпочечнике и характеризующейся не только . наличием АПА, но и гиперплазией коры этого соответствующего надпочечника, и при которой односторонняя адреналэктомия якобы эффективна, категорически высказаться об этой форме не представляется возможным. Если в ближайшие месяцы отмечается хороший эффект, еще нет оснований для категорического утверждения. Возможно, спустя 2—3 года или более еновь будут отмечаться симптомы гиперальдостеронизма. Имеется много оснований сомневаться и в возможности наличия единичных АПА в обоих надпочечниках. Скорее речь идет о развитии больших аденом в обоих гиперплазированных надпочечниках.

Дальнейшей разработки требуют вопросы, связанные с предоперационной подготовкой, операционным обезболиванием и послеоперационным ведением больных ПГА. Их решение невозможно без участия в соответствующих комплексных исследованиях анестезиологов, реаниматологов, врачей, занимающихся определением уровня гормонов. Никакая дальнейшая разработка проблемы невозможна, если не производится определение уровня альдостерона и активности ренина в плазме крови. К тому же без этого невозможно объективно установить дозу спиронолак-тонов при их дальнейшем назначении. Она во многом устанавливается эмпирически (в лучшем случае на основании данных, характеризующих состояние электролитного обмена), тогда как в идеале должна быть такой, чтобы обеспечить нормализацию АРП и уровня альдостерона. С другой стороны, распознавание ПГА вполне возможно в амбулаторных условиях. Лишь для ангиографического исследования требуется госпитализация, а взятие проб крови для гормональных исследований может быть произведено в любом лечебном учреждении. Поэтому нет оснований для утверждения, что якобы существуют большие трудности для распознавания ПГА в амбулаторных условиях, но при этом следует помнить, что нормокалиемия не исключает гиперальдостеронизм. В 5—7% он может быть нормокалиемическим и поэтому только на основании нормокалиемии исключить ПГА нельзя.

Накопленный в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ им, М. Ф. Владимирского опыт в разработке проблемы ПГА позволяет пересмотреть некоторые представления о показаниях к его хирургическому лечению и с новых позиций оценить значимость визуализирующих надпочечники лучевых методов.

ВЫВОДЫ

1. Характерными признаками ПГА являются выраженная артериальная гипертензия, обусловленные гипокалиемией изменения в сердце, нервно-мышечный и почечный синдромы, повторные ОНМК, низкая или нулевая АРП плазмы крови, повышение в ней уровня альдостеро^л. Их выраженность лишь незначительно зависит оттого, обусловлен ли гиперальдо-

стероизм единичной АПА одного из надпочечников или диффузно-узлов< гиперплазией (нередко микро- или макроузловой) коры обоих надпочечн ков.

2. Нарушения мозгового кровообращения той или иной выраженно ти являются характерной чертой ПГА и отмечаются у большинства бол ных. Наиболее частыми являются церебральные сосу'дистые кризы и г моррагический инсульт (при длительном течении заболевания). После ний — причина смерти нелеченных больных в 25%•

3. Предоперационная подготовка предусматривает прежде все нормализацию уровня калия в плазме кроаи, устранение или «смягч ние» цереброваскулярных и кардиальных расстройств. Динамическ! контроль за урознем калия, ЭКГ-данными, диурезом и другими похазат лями функционального состояния почек — обязательные условия, адеква ного предоперационного ведения больных.

4. Наиболее адекватным доступом к надпочечникам является трап диафрагмалькый внеплевральный. Для целей операционного оЗезболиз ния должно использоваться общее обезболивание, а для целей релакс ции мышц — миорелаксанты короткого дейстеия.

5. Односторонняя адреналэктомия при ПГА, обусловленном едини ной АПА, приводит к полному устранению его. Остающееся иногда п> вышение АД связано с нео5р*Т"К/Л Ими изменениями в сосудах или по ках.

6. Безуспешность длительной медикаментозной терапии или нево можкость ее проведения при гиперальдостеронизме, обусловленном и менениями коры обоих надпочечников, диктуют необходимость одност ронней адреналэктомии (удаление более измененного по данным в зуализирующих методов надпочечника), а в дальнейшем (после длител ного наблюдения и безуспешного лечения спиронолахтонами) удален! контрлатерального надпочечника.

7. После односторонней адреналэктомии при гиперальдостеронизм обусловленном иэ.-ленениями в коро обоих надпочечников, может наст пить значительное кратковременное или более или менее длительнс улучшение состояния больных, а снижение остающегося повышенным А достигается легче теми же средствами, которые использовались I нее.

8. Гистоструктура «первичной» и «вторичной» АПА не столь разли на, чтобы служить основанием для их дифференциации. Более важны является изучение гистоструктуры коры надпочечника в отдаленнь от них участках. Если она гиперплазирована и тем более, если содерж! микро- или макроузелки, АПА «вторична». Если до операции больнь получали верош.пирон, в клетках аденомы могут обнаруживаться т; называемые спиронолактоновые тельца.

9. Для окончательного решения вопроса о характере изменений надпочечниках, обусловивших развитие гиперальдостеронизма, необх! димо длительное (не менее 6—12 месяцев) последующее нгблю.цсн» за состоянием больных. Нельзя руководствоваться лишь данными, т лученными при определении уровня альдостерона, калия. активное ренина в плазме крови и показателями АД, отмечаемыми в первые н: дели и месяцы после односторонней адреналэктомии.

10. Обнаружение при лучевых методах исследования узлового о! разования в надпочечнике не решает вопроса о его первичности иг Еторичности. Большее значение имеет выявление изменений в окружай щей образозание коре надпочечника и изменений в коре противополо) ного надпочечника. Информативность - рентгеновской компьютерной том<

афии выше информативности ультразвукового исследования.

11. В почках больных ПГА развиваются изменения в дистальных и оксимальных «анальцах, характеризующиеся вакуольной дистрофией зличной выраженности (калиопеническая тубулопатия), расширением освета канальцев с утолщением базальной мембраны и ряда других менений, которые можно обозначить как тубулоинтерстициальный неф-т. С выраженными изменениями в почках может быть связано сохра-ющееся повышение АД в случаях радикального устранения гиперальдо-;ронизма.

12. Исключительное значение имеет правильное ведение больных в анимационном отделении. Недооценка сохранения сниженного уровня тия, ранняя экстубация могут явиться причиной гипокалиемического палима сердца или развития дыхательной недостаточности, которые мог явиться причиной смерти.

13. Проведение операции по поводу соматических заболеваний у льных гиперальдостеронизмом связано со значительным риском и лжно производиться или только по неотложным показаниям или после ■ранения проявлений гиперальдостеронизма в результате его хирур-1еского или медикаментозного лечения,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных, стрададщих артериальной гипертензи-показано использование предложенного алгоритма диагностик первого гиперальдостеронизма. Он прежде всего предполагает опреде-те в плазме крови уровня альдостерона и активности ренина. В тьнейшем должна производиться визуализация надпочечников.

2. Так называемые инвазивные методы визуализации надпочечников имеют сколь-либо убедительных преимуществ перед неинвазивными

ЗИ. РКТ). Последним следует отдавать предпочтение.

3. Односторонняя адреналэктомия, а не энуклеация узла или эчоном-1 резекция надпочечника, должна производиться при обеих рассмот-нных «гистоморфологических формах» ПГА.

4. Предоперационная подготовка больных ПГА должна быть направка на нормализацию АД и устранение функциональных нарушений серди по'-:е(. Она включает назначение препаратов калия (под контролем намического определения его уровня), назначение спиронолактонов, эебральных вазопилататоров, препаратов, нормалидующих выявляе-е изменения в сердце.

5. Наиболее рациональным доступом к надпочечникам следует тать торакальный (внеплевральный) трансдиафрагмальный.

6. Больные ПГА после произведенной операции должны находиться 1 динамическим наблюдением эндокринолога и невропатолога в тече-: не менее 6—12 месяцев для окончательного решения вопроса о »актесе ПГА и дальнейшем лечении, в случае если будет установлено. | ПГА обусловлен изменениями в коре обоих надпочечников.

7. При неэффективности длительного медикаментозного лечения ПГА, 'словленного двусторонней гиперплазией коры обоих надпочечников, соп.чНцпи должен решаться вопрос о необходимости проведения сторонней тотальной адреналэктомии, если односторонняя привела ременному улучшению состояния.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и лечение опухолей надпочечников //Тезисы до.чладо! 10-го съезда хирургов Закавказья. — Баку, 1980. — С. 240—241, (Соавт. Ф. М. Мирсалимов, О. М. Шахсуваров, А. М. Агаев, В. И. Исмаилов).

2. Состояние гуморально-гормональных систем при первичном гипер альдостеронизме // Физиология гипофизарно-адренокортихальной систе мы: Тез. докл. Междунар. симпозиума. — Л.. 1990. — С. 181—182 (Соавт.: Г. С. Молчанова, А. П. Калинин, О. П. Богатырев).

3. Лучевая диагностика заболеваний надпочечников // Актуальные воп росы медицинской диагностики: Матер, науч.-практ. ,'<онф. — Баку, 1990 — С. 112—114. (Соавт.: Л. М. Портной, Ю. Н. Федорович, О. П. БогатыреЕ

A. Л. Рослов, В. И. Шумский, М. Ф. Яковлева, Н. Н. Демидов).

4. Комплексная лучевая диагностика опухолей надпочечников // Тези сы 2-го Всерос. съезда эндокринологов. — Челябинск, 1991. — С. 31 f (Соавт.: Л. М. Портной, Ю. Н. Федорович, А. П. Рослов, С. Н. Федосов

B. О. Неферова, И. В. Юрескул, Н. Н. Демидов).

5. К генезу резидуальной артериальной гипертензии при первично/ гиперальдостеронизме // Тезисы 2-го Всерос. съезда эндокринологов. -Челябинск, 1991. — С. 217. (Соавт.: О. П. Богатырев, Г. С. Молчанова).

6. Гиперальдостеронизм: Метод, рекомендации. — М., 1991. — 35 i (Соавт.: В. С. Лукьянчиков, А. П. Калинин).

7. Этапы диагностики симптоматической артериальной гипертензи надпочечного генеза: Информ. письмо для эндокринологов, терапевтов врачей-лаборантов Московской области. — М.: МОНИКИ, 1991. (Соавт А. П. Калинин, Г. С. Молчанова, Р. С. Тишенина, О. П. Богатырев).

8. К гистоструктуре коры надпочечников при первичном гилеральдс стеронизме // Актуальные проблемы эндокринологии: Матер. 4-й науч практ. конл. эндокринологов Республики Кыргызстан. — Бешкет, 1991. -

C. 91—92. (Соавт.: В. Б. Смирнов, В. А. Одинокова).

9. Лучевая диагностика первичного гиперальдостеронизма // Актуал ные проблемы эндокринологии: Матер. 4-й науч. практ. конф. эндокр! нологов Республики Кыргызстан. — Бешкет, 1991, — С. 45—47. (Соавт О. П. Богатырев, Ю. Н. Федорович, А. В. Араблинский, Г. С. Молчанове

10. Этапы лабораторного обследования больных с артериальной гипе| тензией надпочечникового генеза // Тезисы докладов 4-го Всесоюзно! съезда специалистов по клинической лабораторной диагностики. — h

1991. (Соавт.: Г. С. Молчанова, Д. С. Валиулина).

11. Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный разпичными в риантами гиперплазии косы надпочечников // Азерб. мед. журн. — 199 ■— № 12. — С. 17—21. (Соавт.: В. А. Одинокова, Г. С. Молчанова).

12. Мозговая гемодинамика при первичном гиперальдостеронизме i и после оперативного лечения // Хирургия наопочечников: Матер. 1-i Всерос. симпозиума. — СПб, 1992. — С. 33—36. (Соавт.: С. В. KotobV

13. Гормоны надпочечников и регуляция мозгового кровотока // X рургия надпочечников: Матер. 1-го Всерос. симпозиума. — СПб, 1992. • С. 38—42. (Соавт.: Г. С. Молчанова, С. В. Котов).

14. Цереброваскулярные расстройства, гормоны гипофиза и надп чечников: Лекция. — М., 1992. — 34 с. (Соавт.: В. Я. Неретин, С. В. К тов, А. П. Калинин).

15. Эффективность ультразвукового исследования и рентгенокомпы терной томографии при заболеваниях надпочечников // Мед. радиол.

1992, — № 3—4. — С. 39. (Соавт.: И. В. Юрескул, П. И. Емельянова).

16. Функционально-морфологическое состояние почек при первичном теральдостеронизме // Азерб. мед. журн. — 1993. — № 1—2.—С. 28—

(Соавт.: В. А. Одинокова, О. П. Богатырев, Г. С. Молчанова).

17. Неотложные состояния при первичном гиперальдостеронизме Тезисы Всеармейской конф. «Вопросы эндокринологии в военной ме-цине», посвящ. памяти Д. Я. Шурыгина — СПб, 1993. — с. С. В. тов.

18. Углеводный обмен при первичном гиперальдостеронизме // Тези-Всеармейской конференции «Вопросы эндокринологии в военной ме-

цине», посвящ. памяти Д. Я. Шурыгина — СПб, 1993. — с. И. В. |выдова, Г. С. Молчанова.

19. Хирургическое лечение первичного гиперальдостеронизма // Воп-сы эндокринологии. — М., 1993 (в печати).

Подп. к печ. 15.03.93 г. 23 ТМО з. 731 Тираж 120