Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Пектальгический синдром как вариант кардиалгии у больных неврастенией, постменапаузальным синдромом, остеохондрозом позвоночника и стенокардией

Р Г Б ОД

- 8 МАП 1905

На правах рукописи

ЧЕНСКИХ Надежда Леонидовна

ПЕКТАЛЬГИЧЕСКИИ СИНДРОМ КАК ВАРИАНТ КАРДИАЛГИИ У БОЛЬНЫХ НЕВРАСТЕНИЕЙ, П О СТА! Е Н А П А УЗ А Л Ь Н ЫМ СИНДРОМ ОМ, ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА И СТЕНОКАРДИЕЙ

Специальность 14.00.13—Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь — 109э

Работа выполнена по Всероссийском центре вертеброневрологии при Казанском государственном медицинском университете имени С. В Ку-рашоза.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Я. Ю. Попелянскмй Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Образцова доктор медицинских наук, профессор А. В. Туев

Ведущее учреждение — Российская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится « т> ^ _ 199а Г.

I о -

11-часов на заседании диссертационного Совета К 084.09.03 при

Пермской медицинской академии (614000 Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Пермской медицинской академии (Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_ »___ 1995 г.

Учений секретарь диссертационного Совета

доцент, к. м. н. Л. Е. Леонова

Актуальность проблемы.. Кардиальгия - един из наиболее часто зтречагкихся синдромов з каждодневной практике терапевта и карди-лога ./Гордон И.Б., 1365; Аллилуев И.Г. с соазт., 1985/. Причин, е вызываниях, много: патология сардда, сосудистой системы, орга-: оз грудной клетки, брюшной полости, пора-копия тканей грудной ! тенкл к периферических нервов /Аллилуев И.Г. с соазт., 1985; ; усни м.О. с со,авт., 1985; Виноградов Л.В., 1987/. Пектальгически' индрсм - один из'вариантов кардчальгии, при котором субъективно сльной ощущает боли "в области сердца", объективной ;кэ причиной вляется нейродистрофический процесс з левой большей грудной £гш.з/?11пгпчЫ П; г^иаигуН^ Хафизов ?.Т., 1957; Тревелл Д., нмонс Д., 1989/. Пектальгический синдром наиболее изучен у боль-.ых остеохондрозом позвоночника: описаны его клинические проявления, этиология, патогенез и лечение / ''Заславский ¿¡.С., 1969; Бого-шленекий З.Ф. с соазт., 1979; Хафизоз Р.'Г., 1986/. В доступной ¡ам литературе мы не обнаружили сведений о аектальгическом еиндро 1е как причине кардиальгии у больных неврастенией, постменапау-гальккгл синдромом и стенокардией. Учитывая чрезвычайную распростр. шнность указанной вше патологии среди населения, изучение пек- -гальгии при этих заболеваниях представляется актуальным и перепек гиннкм для врачей различных специальностей, з первую очередь, для герадевтоз, кардиологов, невропатологов и эндокринологов.

Цель габота: изучить пектальгический синдром как причину кар-шальгии у больных неврастенией, постменапаузалышм синдромом, эстеохокдрозом позвоночника и стенокардией и разработать диагност зеские и лечебные мероприятия.

Задачи не еле ио-лння:

1. Изучить симптоматику ностальгического синдрома у больных неврастенией, постмепапаузальнкм синдромом, остеохондрозом позвоночника и стенокардией.

2. ¿'ыявить клинические особенности пектальгического синдрома при неврастении, псстменапаузальнсм синдроме, остеохондрозе пез^о ночника и стенокардии.

3. Лсасльзуя дополнительные методы исследования /споншилогра-гия,.злэктремпегргцил, велозргометрия/, уточнить рель зортебраль-аых и мис.гасыиальных механизмов а патогенезе 'рс^ирозания яекталь

_ 2 -

• гического синдрома при различных заболеваниях.

4. Выяснить степень влияния пекталъгического синдрома на те' ние основного заболевания.

5. Разработать диагностические и лечебные мероприятия при пектальгпческом- синдроме.

Научная новизна

1. Патологический процесс в области левой большой грудной мышцы, как причина некоронарной кардиальгик, впервые рассмотрен ; рамках клинической картины неврастении, постменапаузального си&д рома и стенокардии.

2. Впервые выделены и списаны клинические особенности пектальгического синдрома при неврастении, постменапаузальном синдр' и стенокардии по сравнению с остеохондрозом позвоночника.

3. Впервые установлена роль астенического телосложения в фо; мированки пектальгии при неврастении, в частности, мышечного дис баланса в лопаточной зоне; показано, что этим объясняется скапул альгинеский дебют пектальгии у больных неврастенией.

4. Впервые описана диссоциация между выраженностью болевых нейродистрофических проявлений при пектадьгиях различного генеза и, в частности, при постменапаузальной пектальгии, при которой-болевые проявления передней грудной стенки.являются компонентом распространенной нейроэкдокринной дистрофии.

5. Вперзые разработаны основа недифференцированного лечения пектальгического синдрома при различных ло своей сути заболевали, неврастении, постменапаузальном синдроме, остеохондрозе позвэноч ника и стенокардии. • : "

6. Впервые прослежена в динамике роль пектальгического синд рома в изменении течения основного заболевания., ;

Практическая значимость, Описание пектальгического синдрома как причины кардиальгии■при неврастении, постменапаузальном'снкд. ме, остеохондрозе позвоночника и стенокардии, выявление особенно тей пектальгии при этих/заболеваниях значительно расширяет диагностические и лечебные возможности врача' практического здрёвоохр. нения. Применение предложенного комплекса диагностических и -лече' - ных мероприятий, в частности, -местных, доступно каждому врачу. После ¡купирования пектальгии исчезает обусловленная ею кардиальг.

кто значительно смягчает клинические1проявления п течение основного заболевания, делает его более курабельным.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику в Республиканском кардиологическом диспансере, Республиканском центре вертебрологии,-медсанчасти строителе''! г. Чебоксары Чувашской Ре спублики.

Полояечкя, выкоскмые на загиту.

1. Комплексное клиническое и параклиническое исследование больных поврастЪнясл, цостконгцшузалынш синдромом, остеохондрозом позвоночника и стенокардией, которые страдают кардаялыпеЯ, позволило установить причинные связи между пектальгическим синдромом и торм:;ру:сде:;ся кардпальгией при указанных заболеваниях.

2. Нектальгический синдром при различных заболеваниях /неврастения, постмекапаузальный синдром, остеохондроз позвоночника и стенокардия/ сказывается патопластически на его клинической картине, утяжеляет течение основного заболевания и делает его относительно низко курабельным.

3. Купирование пектальгического синдрома с псмс;аью местных воздействий на левую большую грудную мкдцу приводит к смягчению проявлении основного заболевания и повышению ого курабелъности.

Апрсбаипя работ;.;. Материалы диссертации доложены на 11 съезде терапевтов Чувашской АССР /1986/, научно-практических конференциях в Казани /1987, 198В, 1989/, Втором международном конгрессе вертеброневрологов /1992/. Апробация работы состоялась на совместном заседали!! ка[едры неврологии, лечебной физкультуры, врачебного контроля и рефлексотерапии Казанского медицинского института и Всероссийского центра зсртсброневрологии при Казанском медицинском институте /1994/.

Объем и стт^уктуга т,?.бот;д. Диссертация изложена на 188 листах машинописного текста, иллюстрирована ■ 57 таблицами, 6 фотографиями. Работа состоит из введения, трех глав, обсуждения, вцводон, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 122 отечественных и 94 иностранных источников.

Уат^гн.-уш.и уото-'ч чсслея.одан'.г-т. Исследование проводилось с 19с6 по 1991 годы в клиниках г. Чебоксары. Обследовано 136 человек, из них 74 - составила основную группу и 62 - контроль-

кую. Больные основной группы были разделены на четыре полгруппы: 1/ пектальгический синдром у больных неврастенией - 13 человек; 2/ пектальгический синдром у больных постменапаузальнш синдромом, -'.20 человек; 3/ пектальгический синдром у сольных остеохондрозом позвоночника - 26 человек; 4/ пектальгический синдром у больны;: стенокардией - 15 человек. В основной группе хенаин было 52, мужчин - 22 человека, lio возрасту: 20-29 лет - 1человек, 30-39 лет - 19 человек, 40-49 лет - 9 человек, Ь0-э9 лет - 32 человека, 60-69 лет - 13 человек.. Контрольная группа - G2 человеКа. Среди них первые четыре подгруппы составили контроль к каждой из основных подгрупп с той же нозологической формой, но без пектадьгического синдрома, пятая - практичесш; здоровые лица / для контроля методик, применяемых в нашем исследовании/.

Производился отбор больных в основные и контрольные подгруппы. Всех пациентов б основной группе объединял признак -"боли в области сердца" /кардиальгия/. У обследуемых отмечалась болезненность и напряженность левой большой грудной мьшшы. При ее пальпатсрноы раздражения возникали неприятные отупения б груди с типичным для данного больного "сердечным" болевым рисунком, ь зависимости от основного заболевания больные включались в соответственную подгруппу. Контрольная группа формировалась на основании исходного заболевания, объединяющим признаком было отсутствие кардиалъгик. Проводилось лечение лектальгического синдрома с последующей коррекцией основного заболевания. Больные основной группы наблюдались в динамике не менее трех лет.

Ка зтапэ отбора больных в основную группу было осмотрено 100 человек с й^лобагли на боли в сердце кардиальгического характера. Из них у 26 причиной кардпальгкп были другие заболевания: приобретенные и врожденные пороки сердца, тиреотоксикоз, вибрационная болезнь, ;келезодефицитная анемия, хронические неспецифические заболевания легких с осложнением в виде легочного сердца. Эти больные не вошли*в исследуемую группу, так как у них не было объективных признаков пектальгии.

Исходное заболевание, на фоне которого развился пектальгический синдрогл, диагностировалось по общепринятым клинически;.: -критерии/.

Применявшиеся методы и штопки тппгнпстпкп: 1/кроме

анализа анамнестических и физикалъных данных проводилось вертзб-роневрологическое исследование определялись объем пассивных и активных движений позвоночника, болезненность вертебральных структур, подвижность позвоночно-двигательных сегментов /НДС/, степень выраженности миотонических и дитрофнческих изменений в мкшах; проводилась спондилография шейного и грудного отделов /обзорная л с функциональными пробами/, 2/ тзллографическое исследование на тепловизоре "Рубин-2", 3/ электрсмиографпческсе исследование /ЗГ.ГГ/ на 4-канальном миографе типа .442 фирмы "Медикор", 4/ электрокардиография /ЭКГ/ з 12 стандартных отведениях на иестиканаль-ном электрокардиографе ЭК-6Т-01 и велоэргометрнл /ВЗМ/ на зелоэргометре ВЭ-02.

Все материалы подвергались статистической обработке с определением средней ошибки, критерия Ь , по которому определялся Доверительный интервал ?. при малом количестве наблюдений использовался точны:! метод Фишера, как критерий качественных различия.

Полученные результата и их обсуждение. Ностальгический синдром /ПС/ диагностировался при наличии некоронарной кардиалъгпп -болей, ощущаемых "в области сердца", колющего, псице го- или жгучего характера, кратковременных /секунду, минута/ или длительных /часы, дни/, часто повторяющихся, не связанных с физической нагрузкой, не купирующихся нитроглицерином, не литаэдих больного бытовой активности. Диагноз объективно подтверждался вовлечением з патологический процесс левой большей грудной мыщцы. Об этом свидетельствовали ее напряжение и болезненность, положительный треч-синдром /при пальпаторном раздражении трпггерных пунктов в левой большой грудной мнацо возникают неприятные опфлзивя с типичным для данного пациента "сердечным" более»! рисунков Наличие ЙС расценивалось как патогномсаичный признак того, что кар-диальгия - его следствие. Клиническим доказательством этого слу-нило исчезновение кардиольгип и дистрофических изменений з левой • большой грудной мкаае посла проведения местного лечения.

Оссоописсти гектлльгки. пни не¡нчгстзник._ доста^ч-шгузпл ьцем синл-'ч'г. с. о с т ■гу< с- г! л;'' с.' л р позвоночника и стенокардии.

жалобы на соли з позвоночнике предъявляют больные всех

г

четырех подгрупп. Однако, при. неврастении сни не пптенсиеничз, испытивш.тся только з метлопаточно-шейкой зоне, тогда как. при

постменапаузальном синдроме такие жалобы, предъявляемые в 10С$, касаются всего позвоночника. Это подтверждается к пальпаторно, только в данной подгруппе триггерные пункты определялись не только в мышцах паразертебральной зоны, но и в грушевидных, ягодичных, икроножных, причем, с обеих сторон. Чаще чем в других подгруппах уплотнения обнаруживались в передней зубчатой, трапециевидных мшшах. Это касается к сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта - в 91% /при остеохондрозе - в 61%, стенокардии -в 25%, а при неврастении - 052/. Зто касается, наконец, и дистрофических изменений в позвоночнике: при постменапаузальном синдроме они обнаруживались в 76% на грудном и в 46% на шейном уровнях.

' При остеохондрозе позвоночника боли б нем и болезненность отмечены, естественно, не роже /в?£%/, по преимущественно локальные - в зоне пораженного ЦЦС. У больных стенокардией :>ти жалобы встречаются значительно реке, чем в остальных подгруппах /в 7%/. При неврастении, характеризующейся, как известно, не только жалобами, но и объективно определяемым общим мышечным напряжением, степень напряжения ь заинтересованных шляпа* была оолее высокой, чем степень болезненности. Напряжение с каккчкем трнггегных пунктов во всех подгруппах наблюдалось не только ь большой грудной, по и в ромбовидной мышце, а также - в левоторе лопатки. При постменапаузальном синдроме преобладает диф.ругная бслезнешюсть мыдп, их капрггаенке менее выражено, чем болезненность, при шейном остео хондрозе эти мышцы /а также трапециевидная, к тему же часто с двух сторон/ обнаруживают и напряжение, и болезненность средней интенсивности. Оба признака встречаются нечасто вараяены слаоо У больных стенокардией. У 130/.- этих больных отмечены стойкио мы-щечные уплотнения /миофиброз/ в левой большой грудной мыжае. Ннте рзено, что такие же давние мышечные уплотнения /п. почти столь же часто/ встречаются при неврастенической пектальгии, но не ь грудных, а в ромбовидних мышах.

У всех больных неврастенией с ПО телосложение счю асте-г нпческим, со сглаженностью кифоза в межлопаточной зоне, г крыло-впдность-о лопаток, со слабо развиты:,:;', мыщцами верхних квадрантов тела, относительно низкой силой рук. Б 61% случаев спондилограри-ческг выявлено высскостояагее первое ребро к сглаженный или выпрс.: ленный шейный лордоз. Подобного рода конституциональных ооооон-костей в других подгруппах не было.

Этим, видимо, и объясняется столь частое участие в процессе как ромбовидных мышц, так и леватора лопатки. По данным Дк. Харрисон и ссазт. /1979/ астенический тип конституции отчетливо скапывается уже к 10 годам, поэтому давность процесса в лопаточных мышцах - следствие врожденных особенностей телосложения.

^'.кофпксация шейного отдела позвоночника у больных стенокардией з 66$ была локальной и з 34$ - ограниченной и, к тому же, компенсированной в УЗЪ. Эта локальность говорит, по существу, об остаточных явлениях остеохондроза, точнее, о ремиссии, об явлениях, котогые были стбилиничесхэди до появления пзктэльгаи. Де-ксг/лэнсзрозааная гяю^кхсааи яе встречалась ни при стенокардии, ни при неврастении. Данный тип шофиксашш, естественно, преобладал /92а'/ у больных остеохондрозом. '3 них, как и при лостменаг.а-узальнсм синдроме, ни разу не отмечаясь локальная мисфиксация -вертеброгенный Фактор для указанных двух подгрупп не только присутствовал. но заступал как процесс, тогда как у больных неврастенией он отсутствовал. При стенокардии остеохондроз был компенсирован, можно думать, что у этих больных в сЬормирс:ании пекталь-гии приникает участие левая болызая грудная ьяаша, а импульсы из позвоночника являются субсенсорными и решающего еллшия не оказывают.

Неврастеническая пектальгия- чада встречается среди женщин молодого возраста, особенно у тех, чья профессия требует эмоционального напряжения. ПС формируется через разике промежутки времени после манифестации незрастении /в' среднем у 1/3 одновременно о ее началом/. Пектальгия протекала но хроннчооки-рецидивпру-:сдему типу при неврастении и остеохондрозе. Однако, в первом случае рецидивы обычно были связаны хронологически с периодами усиления духовных волнений, прпостеохондрезе жз пэктальгня протекала с обострениями гортсораяьного синдрсма, г. 73'.' - чс-рез какое-гс зрим;-; после его начала. У больных посткенапаузальным саидро-лом тслонко оыло прогредионтным /при отсутствии лечения/. Псст-ленаппузальн.'ь; г.ектлльгия начинается на фоне патологического 'лпмгкеа: у "р, одновременно с его началом, у РЬ^ - ^ерез какоэ-гэ -ремл после его начала и у 10;','. - до начала ;-.лкыакса. Пей оте-»окй;)д;ч- течение ПС было нопрогродиентным. Начало п 61/5 относилось к периоду обоегг'.'нич тавмической болезни сердца, з ¿6% -^впадало с появлением отопскарлпи. Страдают чаыо муучииы з

расте 50-59 лет-.

Мы рассматриваем пектальгию в рамках того условного ее определенна, которое возникло з связи с понятие:.: передней торак-альгии /синдром передней грудной стенки - Рг■ гт0 болевой синдром поражения большой грудной ¡шш, имлт;:руюший сердечную .боль вследствие сошнсстк йшгрзаыпокннх связей данной мышцы, позвоночника и сердца /Хафизоз 1937/. Имеются ввиду, естественно, и костнофисрозные структуры, связанные с мышцей. Однако, этот Екстракарлд:адъный скндро:.:, как сказалось, часто связанный с сердечной в позвоночной патологией, встречается -и при их отсутствии. Он икает место щ:у. различных заболеваниях, ¿анное исследование и посвезпо особенностям ПС при четырех различных заболеваниях.

1. П е г. т а л ь г г. я к е в р а с т е н г: ч е екая

Начинается на фоне упоглякутнх особенностей телосложения и невроза с болей в мтлодаточной области и левой лопатке. Через какое-то время присоединяются кратковременные, по частые "боли в области сердца". Болезненны роговидные и бгдьаие грудные мышцы, больше слеза. Степень напряжения г. болезненности ь гомбовпд-ной мышце выше /Iii/', чем в большой грул;юй /¡¡/, \'L олектремпегра-фически повышение тонуса ча_;е встречаетел в ромбовидной /b52ív'\ pese - в большой трудной /в 3S.V. Белле стойкими является и мышечные уплотнения в ромбовидной мышце / в чем в 6a.-o.-oi: трудной /в 15%/ - P<ü,Q5.

Г.Ьжко сказать, что неврастеническая пектальгия начинается со скапулальгии, или что она является ее второй стадией, ¿акт раннего вовлечения ромбовидных мышц связан с их напряжением в

условиях двигательного стереотипа, характерного для астеников. Нами отмечена свойственная км тенденция к крыдевихностд лопаток, то есть, к слабости мышц, пршеимакисг ее медиальный край к грудной стенке. Б частности, передняя зусчатая кшзза тянет зтзт кран вперед к латерально, ромбовидная х:е, к^ооорст, тянег sre в медиальном налравленл!. Дисбаланс сил, нарушавший нормальные отношения и становится, ведомо, причине;: пгрепапр—енпя том.-оьгдк-ю-мышц.

Б контрольно;: подгруппе - неврастения оез ..С ::. естесг-зенно, без кардиальгии достоверно чаше /Р<С,05/ встречается

нормостенкческий тип телосложения, отсутствует болезненность вер-тебральных. и мьа'ечных структур, а рентгенологически нет выпрямления шейного лордоза.

В терапевтическом кабинете больны;.! неврастенией с ЯС нередко диагностируют кзцрсгаркуляторную дистокию по тсардиапънсму типу.

2. И е к г а л ь г и я пост м е н а п а у зальная

Начинается на ¿оно упомянутых признаков патологического климакса. Боли "з области сердца" являются компонентом распространенного болевого синдрома, имеющего отведение к скелету и мыд-_цам всего тела. £кранока не только боль, но и болезненность в левей большой грудной мыдпе /обычно И и ¡И степени/, тогда как ее напряжение невелико /1 степень/. Но данным злектремпографии з 43% выявлено даме снижение мышечного тонуса з левой большой трудно:; мыдце. Локальные мьгдзчпые уплотнение как в большой грудной, так и в ромбовидной мышцах з ¡¿5$ не достигают степени мио-рпброза и поддаются лечебному воздействию йлеглд и цостиасмотг.я-чесисй релаксации /ПИР/. Кета и педкомная .клетчатка уплотнена и болезненна вдоль дифгузно оолезконнсго позвоночника /явления ланапкулеза/. Таким сбразом,в данной подгруппе учет возрастного сдвига в -ункц'ии гипоталамо-гипстизасных структур' /тсесть. осторожность в отведении гипердиагностики остеохондроза/ позволяет уточнить соответствующие клинические особенности пост-мзнапаузальной пектальгип.

Обычный диагноз в терапевтическом и эндокринологическом кабинетах в отношении данной подгруппы больных - климактерическая миокардиопатня.

• 3 контрольно,' подгруппе /псстмснапаузальный синдром без пскгальг;:в/ достоверно чаде встречается более мягкое течение патологического климакса, а тпгско его давность /Р<0,СЬ/.

¿1 е к т а л ь г л я п е р т е б р о г е н н а .я

Начинается па [оно обострения вертобрального заболевания /обычно, денного остеохондроза пли поперечно-реберного десиант-¡гоза/, в среднем, через 7 лет после его манифестации. Описание данного синдрома дано в ряде работ:.;. Кс«^«»-'» /1У17/,Я-Ргопси £.. Л.(1оп;л/19о6/, П.Б.Гордон, Я.Г.Иопелянский /1960/, Л.З.лоуцеспчус, /1972/, Ь.С.Заславский /1Уь0/, В.Ц.Ьеселовский /1964/, Р.Г.Ха-физов /1967/ и др.

' Наши данные, в основном, совпадают с литературными. Сравнительно' с подгруппами стенокардии и неврастении имеет место бо-' лее обширное вовлечение мышц в рефлзкторно<-тонический и дистрофический процесс. Это не только большая грудная к ромбовидная мышцы, но и мышцы шеи, плечевого пояса, причем, нередко с обеих сторон. Б отличие от других подгрупп здесь, в основном, совпадает выраженность напряжения и болезненности/II степень/.

Б контрольной подгруппе /остеохондроз без пектальгии/ вольные по возрасту моложе, реже встречаются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта /?. <0,01/.

Таким образом, представления м. р^^тс^а-С /13ъЪ/ о топической привязанности кардиальгического синдрома г передне," грудной стенке требует уточнения: эти представления складывались без учета различных стереотипов с различным участием передней и задней грудной стенки при различных "базовых" заболеваниях. 4. И е к т а л ь г и я с т е н о к а р д и ч е с к а л

Пектальгия - синдром экстракардкальнуй, тогда как стенокардия проявляется истинно сердечным:: болям::, она не псевдо-, а истинная кардиальгия. Теркин стенокардич-зскал пектальгия - корректный: ок указывает на боль в большой грудной мышце /а не ь сердце/ у больного, у которого имеются и другие .- корснаг-наз -боли. Однако, во избежание неверно:: трактовки термина лучше определить его как пектальгию у больного стенокардией.

Пектальгия в данной подгруппе возникала на фоне проязле-- ний стенокардии. При этом характер сердечного болевого рисунка усложнялся, приступы стенокардии теряли типичность, становились более частыми и длительными, хуке купировались нитроглицерином. Пектальгия проявлялась в виде длительных ноющих пли жгучих болей слева от грудины, резистентных к нитроглицерину. Дпстрсфичес кие изменения у подавляющего большинства больных наблюдались только в левой большой грудной мышце. Степень болезненности ее более низкая /1/, чем выраженность напряжения /Л/. По данным ЗКГ тонус левой большой грудной машин повышен в 44% и пенкжек в 44Й. Наиболее ярко:: особенностью является частота /в £6;;г/ и ■ стойкость /миофибро^/мышечных уплотнений в левой большой грудной мышце. Интересно, что только в этой подгруппе весьма часто /в 64.%/ выявляется гипотермия над областью левой больше;- грудной, мышцы /эти вегетативные нарушения при остеохондрозе отмечены

- Ii -.лить в 24/, при посгкепапаузально:.; синдроме - в i-vé, а при неврастении - ни разу/. В ромбовидной :-::е пглю преобладают /в SOJ?/ поеходядже, нестойкие альгические локальные миотонусы и полностью отсутствуют стойкие мышечные уплотнения.

Ь контрольной подгруппе чаще встречается остры;; инфаркт миокарда в анамнезе, функциональный класс стенокардии ниже Zill/ , чем в основной /¿-1У/ - Г^О.Со.

Таким образом, своеобразие пектрльгическсго синдрома складывается за счет ряда факторов, сказывающихся на состоянии больней грудной мыдыы и других тсракадьньтс мндыах. Это .т-г— первых. сегментарно-коредковые влияния, Известно, что ирритаыия корекка Cg и Су, а такке верхнегрудных коредхсв ссаро?с,у,д&9тся бсльв в передних и задних отделах грудной клеп® /Semmel tfu-ophey J? 1у43, Кг с je. п j , 1^47, Гршценксв. U.h., 1У-46./ Эти влияния направлены не только на мио- и дерма-, но и. на склеротомы. Поэтому в надих наодюдениях болевые, миотоническ.ие, неиродпстрофичес-кпе, равно как и нейрэсосудистые /по данным теллогра'1;:и/ изменения наблюдались не только при остеохондрозе, но и. при неврастении, пзсткенапаузадьнсм синдроме и стенокардии.

Своеобразие дектгльгкчесхого синдрома определяется, ?о-зтеэку. сущ:гсегмэитарыгл'. влияниями, особенно при неврастении и г.сстмэкапаузальном синдроме, в которых столь ваден фактор пси-хсген;:;:. Воли б области ссгдыа у больного неврастенией являются меньде всего демонстрацией психологического ксд^ликта, а больше выражением /гдозоппрованием/ лекальных дисфункдий.

азие пектадьгии различного генезд спрьдоляс-тс.«:, з-тгетьиу. :; емербидными в;с£хснккг.ж и приобретен;::;-.-;: особенностями орган:-г д.. Так, астеническое телосложение у осльных неврастенией : зилу гддгзчкегз дисбаланса окслслспатсчнкх :.:ы^ц ог.реде-

скд::улд-ьгическ;:й дебют пектальгик. У силу того ;-:е дисбаланса i моддодаточных мыдыах уплотнения претерпевают выраженную эволюцию дз стойкого мподиброза. ыекталыпческип синдром, формирую-дийся в телсвили приобретенного заболевания коронарных артерий, скради-: в а; т с определенны:.-:: чертами за счет близости и некоторой седности к;огосбрадення. Отсюда та .те выраженность дистрофических изменений р левой едльдей грудной мыдпе, та же диброткзаипя уплотнений, но ухе не за счет телосложения.

Своеобразие пектальгического синдрома определяется, в-ч."-7ро-Г;,т. эндокринными влияния:.«!. Они определяют, в частности,

половой состаз, особенно первой к второй подгрупп /неврастения и постменапаузальньгй синдром/. Оак детерминируют и распространенность по территории тала сопутствующих расстройств при постмена-паузалькой пектальгии.

Описанные особенности ставят и вопрсс теоретического характера. Речь вдет о "выборе органа", мыгды или группы мыигд, предпочтительно вовлекаемых в процесс нормирования пектальгии при различных заболеваниях.

1.'ы наблкдалл различные виды мпефиксйцн;: позвоночника при пектальгии различного гекеза. Защитная роль з большинстве случаев такой фиксации а отношении нервных структур псззсночнога сегмента - общепринята. Возникает вопрос о мнофпксируюцей рола грудной мышцы. Защитная нагрузка такой фиксации может относиться к верхней конечности, активность которой ограничивается напряженной мыщцей, прикрепляющейся к плечу. С другой стороны, ее напряжение неблагоприятно сказывается на дыхательных движениях - фактор, усугубляющий дыхательные нарушения, особенно при стенокардии л возможный гипервентиляционннп синдром при неврастении и постменапа-узальной пектальгии /во всех этих подгруппах одной из жалоб была одышка, которая значительно уменьшилась или исчезла совсем после купирования пектальгии/.

лечебная тактика с учетом пол^в-н-'Ч;-: "дрультатоз.

Иектальгнческий синдром - не просто сопутствующий, он вплетается в патогенез основного заболевания механизмом довольно серьезным - утяжеляет клинические нссявлс-нкя основного заболепа-.ния, делает его плохо курабелььым. К этсму заключению нас подводит факт приме не íiíioro нами местного лечения пектальгии: купируя

ее, мы /видимо, за счет разрыва порочных кругов/ добивались смягчения проявления основного заболевания, в дальнейшем оно гораздо легче поддавалось лечению. Кроме того, стойкая многолетняя кардиальгия является фактором развития психогании, в той или иной степени имеющей место у всех 'больных исследуемой группы.

Несмотря на-совершенно различные по своей сути заболевания, сехтальгическкй синдром проявляется во многом одинаково, как субъективно, так и объективно, хотя и имеют ряд осооишюстей при различной исходной патологии. Выбранный нами подход к лечению пектальгии по одинаковой схеме местного воздействия /пост-

изометрическая релаксация, блокады тркггернк? пунктов, вкут-рнкожные нньеккии новокаина кап зоной левой большой грудной пестик/ кзлется нам оправданным, если рассматривать пек-тальгж как кеспеык?;гчоское осложнение основного заболевания.

¿к

■ннналь'-о-п-агнэстпческач таблпг:?.

-екталъгкческого с.>:-г—-а

признаки

г.еврас-

75

лостмена-

паузальный

синдром

Сстео7";1д-

но

1 Стенокар-

1^0 л

-'гн./ЬЬ^/ : Ееи./ЮЗУ ¿ек. -У.ул./7оч/

¿озраст /лет/

Ь/77?/ ЬЬ-е=/з-4'/'| 23-55/агУ Ь0-59/67/Г/

Сопутствуй- ;боль в м?".-1юл::у;р— ;голъ г 'лее, !дие .т.алоОы ;ло:;агочнсй сизм жалоб ¡сдине ' "ласт;- Г___

сдндка

Сопутстзуг-

дне заболевания

Не характер..^ ны "

иотели- лр. заголен* ми схая ар- знания ллГ е:.пальяая I * :« »

пае;тенгпя; тоническая

олпостео- , болезнь

ргрсз, сах«

:Тип телосло- Астенн-

„-..,- чес кий

: .тения

---л_

'1НД£рсте- ;псрмосте-■ ннческпй, Ыдчэскнй

г.осуосте-ническк"

.йолезненность : левой белыой Трудно," мытдН \ /степень/ \ 2 ! ' !

,Болезненность ;левой рсмбо- 1 -ВИДНОЙ УК£- ! пи /степень/ ! 2 3 £ 1 ' л

г-агг/.ятени? ! Лен*. С ОЛЬ:Г-'.'1. 1 ■С ; 1 ; 2 _

_ . . — "V/'. .. П.. — :

-

нн / стг г.-::-_ь/ , 1

1 2 3 4 5 1 --—\

Дистрофические изменения лев. большой грудной МЫШЦЫ Не|£Одист-/'З' степень Нейродист-рофия /2 степень/ Нейродист-рофия /2 степень ! Миофиброз | /3 степень.! 1

Дистрофические изменения в лев. гомбозидной м ышпе Миофиброз /3 степень/ ! Нейродист-рс^йя /2 степень/ пейоодист-рсфия /2 степень/ Локальный j мышечный ; гипестонус ! /1 степень/ |

¡Область мышц, ¡формирующих ¡¿ектальгию Лопаточная]Бея грудная шейно-пле-и межлопа- клетка чевая точная 1 i Левая большая грудная мышца

¡зегтебсаль- щый сиГчдгсм /уровень/ i 1 шейно-груд-j Бее вертео-ной переход}ралъкые ет-!руктуры i позвоноч-i пика шейные ! пдс Не характерен" i |

¡лиофиксация /тип, вид/ Ограничен-!Ограниченная, суб- ;ная, суб-компенса- ¡коми, /OOV иия !декомп./5® ограниченная, декомпенсация Локальная, компенсация

Панкикулез 1 hu харак- ¡Бдоль всзгс терен ¡позвоноч-! ника- Над изме- !йад ооластью ненными | сердца П ''Г liu'v i

Электрокардиограмма Еез изме- (Нарушение нений ¡процессов ipeполяризации в мио-! карде Нарушение процессов реполяриза-ции з миокарде губцсвые изменения в ■миокарде

цЗелозргомет-'Снижение торил Ьеоантности физ.натру: ке - 34% ■ Снижение толерантности к физ.нагрузке -7G?- Снижение, толерантности i физ. нагрузке -43« • Положительная

Шейная спон-1 дилография !ьыпрямлени; шейного лордоза Спондило-дистрофля, Понижение' тонуса обеих мышц Остеохондроз Остеохондроз

| Олектромио-j грайия 1 t j Повышение тонуса ьомбовидно» мышцы Повышение ' i тонуса (обеих ! МЫШЦ Повышение тонуса лев.болью. TD. мышцы

;i илотесмия i над областью ' серсиа 0 2 14% 9/1«'' С '±,'0 ßvi'b

Ремиссия ÜC 3 и более года От 1 до двух лет 3 и более года От ь мес. до 1 года

в ы в о л ы

1. ПектальгпческиЗ синдром как причина кардиальгии встречается часто при таких распространенных заболеваниях, как неврастения, постменапаузальный синдром, остеохондроз позвоночника и стенокардия, lipis отборе в псследуемук групп;: он выявлен

у 74 из ICO человек.

2. независимо от основного заболевания пектальгид имеет ряд патсгномоннчвых признаков: а/ субъективно больной отудает боль "в ооласти сердца" карднальгичс-ского характера; б/ ооъек-тивно имеется напряженке и болезненнее-"?- .т-?.-!* fiprj.rr? гчуг.";-? мндцы; в/ раздражение триггерных точек в данной мылпе вызывает "сердечный" болевой рисунок, характерный для данного больного.

2. Особенности! пектзльгическсго синдрома при различных заболеваниях в отличие от остеохондроза позвоночника сп; ¿деля-стся тазлкчнкм патогенезом его рормирования.

2.1. 5 основ? ксЕрястешяесксй г.гктальгнп, /которая начинается со скапульальгии и является --тсрен "Tai:::-.";/, л:..-.:::т несовертенный двигат-льный стереотип, характерный для астенического телсслсл-ен^л.

2.2. Нтстменапаузатьная нектэльгия термпру-: тея на тон? ебдвдисгрсгпческ::-' измене:-:;:;! в костно-мттсчной системе вследствие нарушений гипсталвмо-гипетпзарныу влияний.

2.3. йзолированное, но стойкое поражение левой бсльтой грудной мылдк при стснокардпческой пектальгии, к-лккнчсская неактуальность спсилплзгратхчос'спт признаков единого остеохондроза позволяет предположить сутествовзнне мзетньт патологн-ес-::::г виси: рс—моторных х^^лэкторныт с? язе;-' сс--г:п и лг-:'.о ль в ой

■'.. н-а ггегеоя пегтальгичзс-'сго синдрома прп-

годи? и дн.чг костису и-: неточностям: при ;у.врнст~-:ни иорздго выставляете; диагноз "Нг-йрсынрхуллторпад дистопия по ;м;тдигль-кому типу", при г.сстм"-нт:: :уоально" синдроме - 'тт'сго: •'?:!;отт пая

сировашш и нестабильности.

■ 5.Пектальгический синдром, являясь дополнительным звеном в патогенезе основного заболевания, утяжеляет клинические проявления, делает его резистентны:.', к общепринятым терапевтическим воздействиям.

6. Местные лечебные процедуры на левую-большую грудную -мышцу приводят к купированию кардиальгии, что значительно смягчает течение основного заболевания, делает его в дальнейшем более курабельным.

Практические.рекомендации 1. Больным с неврастенией, постменапаузальным синдромом, остеохондрозом позвоночника и стенокардией напряжения с жалобами на боли в области сердца кардиальгического характера /после исключения острых форм ишемической болезни сердца/необходимо обследование на наличие пектальгического синдрома как причины кардиальгии. Патогномоничными признаками пектальгии являются: болезненность и напряжение левой большой грудной мьпшы и типичный,для данного пациента "сердечный" болевой раоуьок гтрк раздражении триггернкх точек в этой мышце с помощью разминания, растяжения или сухой иглой; исчезновение каРдиальгки после лечения местными воздействиями.

2. Местное лечение пектальгического синдрома состоит из: а/посткзометрической релаксации обеих грудных и ромбовидных мьжщ в течение 5-10 дней; б/блокад триггерных точек 0,25% раствором новокаина, подогретого до 37-38 градусов, по 2-3 мл в каждый триггерный пункт, 1 раз в 3-4 дня, на курс 3-5 блокад; В/ внутрикожные инъекции й,2Ь% раствором новокаина над областью левой большой грудной мышцы по парастернальной и средне-ключичным линия:.! на урОЕне межреберных промежутков; г/ введение над триггерными точками микроигл /желательно серебряных/, заклеиваемых сверху кусочком лейкопластыря, на одни сутки /до следующего сеанса лечения/.

3. Послз купирования пектальгии хорошо зарекомендовал;: себя средства для лечения неврастении и постменапаузального синдрома: пт-'т невгпетекпи - местное лечение межлопаточного болевого синдрома с помощью блокад триггерннх точек в мышцу,

- 17 -

поднимаю:цую лопатку, ромбовидные и трапециевидные ккдцы /15-17 БД лндазьг в 2-3 мл 0,25% раствора новокаина, 1 раз в месяц, курс лечения состоит из 4-5 процедур: Из медикаментозных средств - микродозы тизерпина: одна таблетка /0,025/ на одну столовую лояку сахарного песка размалывается до мелкодисперсного состояния и принимается на кончи;.: языка 2-3 раза в день з течение 3-6 месяцев. 11гт' пэсту^-няпа^за." ном синлоом? местное лечение состоит из ваккуумного массат.а спины и внут-рико.-лых инъекций 0,25Й раствором новокаина на уровне реберно-поперечннх суставов грудного п поясничного отделов позвоночника. Обе процедуры выполняются ежедневно в течение 10-15 дней. В качестве базового препарата оправдал себя парлодел /бромокрипткн/, принимаемый по 0,6 мг /1/4 таблетки/ под язык з течение 3-6 месяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОЯУВЖКОЗАКШД ПО ТЕМЕ ДНССЕРТАПЖ

1. Чэнских Н.Л. Клиника и лечение рефлекторных синдромов у больных с заболеваниями сердца //Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней: Тез. докладов ко П Съезду терапевтов Чунеюской АССР, Чебоксары, -15Е5. - С. 85-89.

2. Романова 3..','.., Николаев Б.В., Ченских П.Л. К гспрооу

о патогенетическом обосновании терапии вегетативно-ирритатиз-нкх синдромов у Лать»««- позвоночным остеохондрозов //Актуаль-нке ьопроси невропатологии и психиатрии: Тез. докл. заутн.-практ. кснх., Казань, 1957. - С. 40-42.

ЗЛсаски-А П.Л. К вопросу о частоте встречаемости вертеб-ральных и зкстразертебральных синдромов у больных клеггпчес- • :-:о2 болезнью сердца //Профилактика и лечение неврологических заболевании: Гез. до;;л. научн.-иракг. конр. - Казань. -1958. - С. 145-149.

4. Чзнских П.Л. К вопросу о лирт-ренпирогапком подходе к диагностике и лечению пектальгичесного синдрома /л.апуэль— г:ая вортс.Сронезролсчия: Тез. докл. ?аучп.-практ. ;-:окр. -Казань, - С. 148-161.

/

5. Ченских H.ii. Лечение кардиадьгнй нетрадиционны:.-,и методами //В сб.: Второй международный конгресс вертебро-кеврологов: Казань-Москва. - 1992. - С. 132-133.

6. Ченских Н.Л., Ситников II.3., Волков А.З., ХЕОстенков

B.Г., Майкова Н.В. К вопросу о распространенности и клинических проявлениях ВЗНС .//В сб.: Второй международный конгресс зертеброкеврологоз. - Казань-Москва. - 1992.-С. 142-144.

7. Ченских Н.Л., Ситников Н.В., Волков А.З., Хвостен-коз В.Г., Майкова Н.В. Опыт применения лечебной физкультуры //В сб.: Второй международный конгресс вертебрсневрологов. Казань-Москва. - 1992. - С. 140-142.

8. Ченских К.Л., Ситников Н.В., Волков А.З., Хвостен-ков В.Г., Майкова Н.В. Организация вертеброневрологической помок; в Чебоксарах //В сб.: Второй международный конгресс вертеброневрологоз. - Казань-Москва. - 1992. - С. 146-148.

9. Еерезккн O.K., Серолапкин A.B., Ченских Н.Л. Автоматизированная Универсальная диагностическая экспертная система //Высшая школа-народному хозяйству Чувашии: Тез. докл. -Чебоксары. - 1992. - С. 11-12.

10. Еерезкин О.И., Серолапкин A.B., Ченских Н.Л. Применение методов распознованкя в задачах медицинской диагностики //¿урн. вычислит, математики и математ. физики. - 1992. Т. 31, й 12. - С.1956-1971.

11. Ченских Н.Л. Организация вертеброневрологической помои;: населении Чувашки //Материалы конф. руководителей органов и учреждений здравоохранения.■- Чебоксары. - 1994. -

C. 90-92.