Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Патология щитовидной железы у больных рассеянным склерозом

На правж рукописи

ПЕТРОВА ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

14Ш.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ днссерггании на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 ЛЕК 2011

Москва-2011

005006746

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреяздешш высшего профессионального образования «Российски» ишшональный исследовательский медицинский университет имели ШТ. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук;

профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Спирин Николай Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Камчатсюв Павел Рудольфович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный цешр неврологии РАМН, г. Москва

Защ ита состоится «_____л ________________________ 201 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.07109 при ГОУ ВПО РГМУ Росчярава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан«______»_________________201 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Леонщ Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (PC) - хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание с преимущественным поражением центральной нервной системы, проявляющееся раосеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем. Актуальность проблемы связана с достаточно высокой распространенностью PC в популяции, поражением преимущественно молодых лиц трудоспособного возраста от 15 до 40 лет и быстрой их инвалндизацией (Гусев Е.И., Бойко АН, 2000; Kesselring J et al.,1999). По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается более 2,5 миллионов больных PC; ежегодное число новых случаев -105 тысяч. В Российской Федерации количество больных оценивается более, чем в 150 тысяч человек. Распространенность заболевания растет во многих странах мира

PC является мультофакториальным заболеванием, этаопагогенетические механизмы развития которого до конца не раскрыты. За последние десятилетия в мировой литературе большое внимание стало уделяться гормональным нарушениям, сопровождающим течение PC (Kim J, 1991, Duquette P, 2002, Oibach H., 2007, Safarinejad MR, 2008). С развитием нейроиммуноэндокринологии большое значение стало придаваться участию щитовидной железы (ЩЖ) в патогенезе PC. Показано, что гормоны ЩЖ (наряду с гормонами гипофиза, надпочечников, половых желез) способны прямо регулировать активность воспалительных и аутоиммунных реакций. К тому же, ЩЖ опосредованно через симпатическую нервную систему воздействует на центральные органы иммунорегуляции и оказывает прямое влияние на Т-лимфоцщы, имеющие адренэргические рецепторы, тем самым регулируя иммунный ответ (Шамова Т.М, 2002).

Кроме того, при PC имеет место общая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в первую очередь ЩЖ, которые moiyr модулироваться иммунспропной терапией.

На сегодняшний день разработаны и внедрены новые дорогостоящие методы патогенетического лечения, позволяющие в оптимальных случаях предупреждал, обострения, замедлить прогрессирование патологического процесса, улучишь качество жизни и продлить полноценную жизнь больного (Гусев Е.И, Бойко А.Н., 2009). Эти

лекарственные средства получили название «препараты, изменяющие течение РС», или ПИТРС. Тем не менее, активность заболевания сохраняйся, результаты лечения существенно варьируют, что делает необходимым анализ дополнительных факторов, которые могут влиял, на особенности течения РС и эффекты от использования ПИТРС.

В зарубежной литературе описана взаимосвязь между ингерферонотерапией и транзигорной или стойкой дисфункцией ЩЖ, в частности у пациентов с аутоиммунной патологией ЩЖ в анамнезе. Имеются указания на высокий риск развития субклинической или манифесшой тироцдной дисфункции в 1-13% случаев при терапии [3-интерфероном больных РС(БйзсЬ А, 2004; Сагассю 1М, 2005; КгеЫегА, 2003; Мопгаш Б, 2004).

Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностики и лечения РС, эндокринные особенности (в частности, особенности тареовдного статуса) больных при этом заболевании, как и влияние гормональных факторов на течение аутоиммунного процесса, освещены недостаточно. Многие наблюдения в этой области, опубликованные на протяжении последних десятилетий, базируются на небольших выборках пациентов. В зарубежной литературе анализ патологии ЩЖ на фоне РС сводится к описанию отдельных клинических случаев заболевания у малочисленных групп пациентов, и только единичные публикации содержат информацию более, чем о ста больных (Сагассю N.. 2005; Е)игеШ Ь, 2001; Ките А., 2007; ЬаапЫ 0,2006). Отечественных работ, посвященных данной теме, до настоящего времени не было.

В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка клинической картины и показателей функции ЩЖ у больных с РС, что и определило актуальность выполнения данной работы.

Цель исследования.

Установить особенности морфофункционального состояния ЩЖ у больных РС и определил, возможное влияние современных ПИТРС на развитие паютогии ЩЖ.

Задачи исследования

1. Изучите распространен! юсть и структуру заболеваний 1ЦЖ у больных РС.

2. Оценить клинико-эгаздемиологические характеристики больных РС с патологией

ЩЖ.

3. Выявить факторы риска развитая заболеваний ЩЖ у больных РС.

4. Установить особенности клиники и течения РС при наличии заболеваний ЩЖ.

5. Определить роль терапии современными ПИТРС в развитии и/или усилении

патологии ЩЖ у больных РС.

Научная новшна

Впервые у большой группы пациентов с достоверным РС проведено комплексное обследование ЩЖ с использованием клинических, биохимических (гормональный спектр) и ультразвуковых методов.

Показано, что заболевания ЩЖ у больных РС встречаются чаще, чем у других неврологических больных. Каких-либо клинико-демографических особенностей пациет пов с патологией ЩЖ и РС не выявлено. Установлено, что среди заболеваний ЩЖ у пациетта с РС чаще встречается гипотиреоз на фоне тиреовдита.

Впервые статистически доказано, что у пациентов с РС чаще встречается повышение тшра антител к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у данной категории больных.

Впервые проведена оценка влияния иммуномодулирующей терапии на состояние структуры и функции ЩЖ. Доказана относительная безопасность препаратов (3-ИФН-1а, (3-ИФН-1Ь и глатирамера ацетата при длительном введении. Впервые установлено, что у пациентов, получающих р-ИФН-1Ь, чаще чем в общей популяции больных РС, отмечается повышение уровня атигел к ТПО; а на фоне введения глатирамера ацетата выше частота узлообразования без изменения функциональной акшвности ЩЖ. Достоверным фактором риска развитая гипотиреоза на фоне ИФН-терапии явдяются указания на патшошю ЩЖ в анамнезе.

Практическая значимость

Выявленные клинические особенности поражения ЩЖ при РС позволяют обратить внимание врачей неврологов и эцдокринологов на повышенный риск возникновения у больных с РС патологии ЩЖ.

Проведенное исследование показало необходимость внедрения оценки структуры и функции ЩЖ у больных РС в клиническую пракшку с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.

В работе показано, что у трет пациентов на фоне успешной иммуноспецифической терапии развиваются изменения структуры и функции ЩЖ. Выявление групп риска по развитию патологии ЩЖ до начала иммуномодулирующей терапии и своевременная ее коррекция позволит улучшить качество жизни и приверженность к терапии у пациентов, получающих современные ПИТРС.

Все это делает необходимым проведение ранней диапюсшки патологии ЩЖ для профилактики развития тяжелой тиреоцдной дисфункции у пациентов с РС. Положения, выносимые на защиту

1. Изменения структуры и функции ЩЖ у больных РС встречаются чаще, чем у других неврологических больных, и проявляются в первую очерець узловым зобом и субклиническим гипотиреозом.

2. Наличие РС ассоциируется с повышенным риском возникновения АИТ и увеличением титров АТ к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям у больных РС.

3. Факторами риска развитая патологии ЩЖ на фоне иммуномодулирующей терапии являются женский пол и наличие «отягощенного» по заболеваниям ЩЖ анамнеза.

4. Успешная иммуномодулируюшая терапия может сопровождаться отклонениями аутоиммунных маркеров и функциональной активности ЩЖ, в связи с чал требуется вьщеление групп риска для проведения дополнительных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию патологии ЩЖ в случае ее развития.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при обследовании и ведении больных РС в Московском городском центре рассеянного склероза ГКБ №11, Окружном неврологическом отделении УЗ ЦАО г. Москвы (Поликлиника восстановительного лече! 1ия №7 ЦАО г. Москвы). Апробащш работы

Основные положения и научные результаты диссертации докладывались на VII Московской научно-практической конференции неврологов 6-7 апреля 2007 года; Конгрессе «Человек и лекарство», 2007 года; научно-практической конференции «Вейновские чтения» 6 февраля 2008 года; VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы»

17-19 декабря 2009 года; I Всероссийской гражданской конференции пациентов с орфанными заболеваниями 5-6 ноября 2011 года, г. Самара.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-пракгоческой конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ m.H.H. Пирогова и оотрудников отделений № 12 и 13 ГКБ № 1 от 20 сентября 2011 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 208 источников, из них 61 отечественных и 147 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой - академик РАМН, дм.н., профессор Гусев Е.И.). Клиническими базами являлись Московский городской цешр рассеянного склероза (МГЦРС) и окружное неврологическое отделение Управления здравоохранения ЦАО г. Москвы (Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы).

Было обследовано 304 человека Основную группу составили 255 пациентов с диагнозом «достоверный PC» согласно критериям Мак Дональда (в модификации от 2005 года), не ранее, чем через месяц после проводимой коргакосгеровдной терапии. Из них мужчин 20,0% (51 человек); женщин - 80,0% (204 человека). Средний возраст обследуемых бьш равен 35,9±11,7 года; преобладали пациенты в возрасте до 45 лет (197 человек- 75,7%). Средняя длительность заболевания составила 9,&t7,0 лег (интервал от 6 месяцев до 45 лет); в 65,5% случаев длительность заболевания не превышала 10 лет (167 человек). У

7

большинства отмечалось ремитирующее течение заболевания (РРС) - 201 пациент (78,8%), все в стадии ремиссии; у 54 человек (21,2%) - вторично-прогредиентное течение (ВПРС) в стадии стабилизации. Преобладали пациенты с легкой и умеренной степенью инвалвдизации (средний показатель по расширенной шкале инвалвдизации ИЖ по Кургцке - 2,7±13 балла).

В зависимости от типа получаемой терапии пациенты с РС были разделены на четыре подгруппы. Подгруппа глатирамера ацетата (копаксона) включала 62 пациента; подгруппа [ЗИФН-1Ь (бетаферона) - 75 человек; подгруппа рИФН-1а (ребиф 44) - 51 больного. Подгруппу контроля составили 67 пациентов с РС (26,3%), по каким-либо причинам не получающие ПИТРС. Пациенты всех подгрупп были сопоставимы по возрасту, полу и основным клиническим характеристикам.

Группу сратюшя представляли 49 человек с различными неврологическими заболеваниями, исключая РС: 45 женщин, 4 мужчины Преобладали болыгые в возрасте 3050 лег (до 80%); средний возраст составил 42,1±10,5 лет. Пациенты данной группы сопоставимы по возрастному и геццерному составу с группами больных РС.

В исследование не включали пациентов с эндогенными психическими заболеваниями, расстройствами когнитивных функций, соматическими заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, а также больные с любыми проявлениями другой аутоиммунной патологии.

Методы исследования

При выполнеггии работы применен комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинические метода включали сбор анамнеза, сомагоневрологическое обследование^ катамнез, ретроспективное исследование амбулаторных карг и выпиоок из историй болезни стационарного больного (архивный метод).

Клиническую оценку неврологического статуса проводили с использованием двух шкал Кургцке: нейростатус (шкала функциональггых систем) и шкалы инвалидности (КигЬкеЖ, 1983).

Также учитывали следующие показатели течения РС: возраст дебюта заболевания; ежегодную частоту обострений заболевания во время ремитирующего течения;

длительность ремиссий; время наступления вторичного прогрессирования; время формирования стойкого неврологического дефицита (достижение 3 баллов по шкапе EDSS).

Лабораторные методы включали оцен^ показателей тиреоидного статуса: определение уровня тиреспрогаюго гормона гипофиза (Ш ), гормонов щитовидной железы (свТЗ и свТ4.), антител к ТПО. Обследование проводилось биохимическими лабораториями поликлиник г. Москвы и ПКБ №11 на стандартом оборудовании с применением стандартных программ.

Инструментальные методы: для исключения сгруюурной патологии ЩЖ всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. УЗИ осуществлялось специалистом ультрасонографии отделения функциональной диагностики Поликлиники восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы на стационарном программируемом ультразвуковом сканере «Vivid 3» (General Electric, США) с использованием линейного даиика частотой 4,0-10,0 МГц, длиной 39 мм.

По показаниям после обследования струюуры и функции ЩЖ проводилась консультация эндокринолога.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программы Exel, SPSS 14.0. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова-Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (MtSD). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись критерий в случаях малых выборок использовались критерий с коррекций по Yates или точный критерий Фишера. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непарамегрический корреляционный анализ по Спирмену. Для исключения искажающих переменных проводился расчет частной корреляции. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Результаты обследования пациентов с PC, включенных в исследование (основная группа).

А). Данные анамнеза и соматического обследования.

При ооматическом осмотре 255 больных PC клинических признаков патологии ЩЖ выявлено не было.

При опросе наличие патологии ЩЖ в анамнезе отмечалось у трети больных PC (29,8% - 69 женшин, 7 мужчин). Распределение заболеваний ЩЖ среди мужчин и женщин представлено в таблице 1. Вся патология достоверно чаще встречалась у женщин (х2=4,72; р=0,03). В анамнезе доминировали указания на перенесенный тарсоидит (достоверно чаще у женщин; х2 с поправкой по Yates=4,08; точный критерий Фишера 0,028) и гипотиреоз (различия мужчиныбкенщины статистически значимы, с поправкой по Yates=5,87; точный критерий Фишера р=0,015).

Таблица 1.

Характеристика анамнестических данных у больных мужского и женского

пола, включенных в исследование.

Патология ЩЖ по данным анамнеза (кол-во больных) Женщины п=204 Мужчины п=51 Всего п=255

...... * Вся патология 69* (33$%) 7(13,78%) 76(29,8%)

УзлыЩЖ 21(103%) 3(5,9%) 24(9,4%)

Тиреовдит 25* (123%) 1 (2%) 26(10,2%)

В т.ч. АИТ 14(6,9%) 0 14(5,5%)

даз 2(1%) 1(2%) 3(1,2%)

Смешанный зоб 12(5,9%) 0 12(4,7%)

Гиперплазия ЩЖ 13(6,4%) 1(2%) 14(5,5%)

Гипотиреоз" 24(11,8%) 0 24(9,4%)

Гипершреоз 2(1%) 1(2%) 3(1,2%)

Здесь и далее: * - отличия с достоверностью р<0,05

Б). Результаты ультразвукового исследования ЩЖ.

По данным УЗИ средний объем ЩЖ составил 14,6+4,0 см5.

Ультразвуковые отклонения в струкгуре ЩЖ выявлены у 165 пащенгов (64,7%); у

большинства регистрировались узлы ЩЖ - 58 человек (22,7%) - и диффузные

гипоэхогенные изменения ЩЖ - 54 пациента (21,8%). У 12 (4,7%) пациентов наблюдалось

сочетание ультразвуковой патологии (таблица 2). Большая часть ультразвуковых

10

феноменов регистрировались у женшин (различия мужчины/женщины статистически незначимы, р>0,05).

Таблица 2.

Характеристика ультразвуковых феноменов у больных РС.

Ультразвуковые феномены Жешцнны п=204 Мужчины п=51 Всего п=255

Объем ЩЖ, см' 14,6+4,3 14,6+3,1 14,6+4,0

Норма (кол-во больных) 62(30,4%) 28(54,9%) 90(353%)

Узлы ЩЖ (кол-во больных) 46(22,5%) 12(233%) 58(22,7%)

АИТ (кол-во больных) 20(9,8%) 2(3,9%) 22(8,6%)

Гипоплазия ЩЖ (кол-во больных) 2(1%) 0 2(0,08%)

Гиперплазия ЩЖ (кол-во больных) 32(15,7%) 1 (102%) 33(12,9%)

Диффузные изменения ЩЖ (кол-во больных) 46(223%) 8(15,7%) 54(21,8%)

Кисты ЩЖ (кол-во больных) 7(3,4%) 1 (10,2%) 8(3,1%)

ВсяУЗ-пагология (кол-во больных) 142(69,6%) 23(45,1%) 165(64,7%)

В). Результаты лабораторного обследования

При оценке гормонального статуса у большей части пациентов зафиксировано эушреовдное состояние - 226 человек (88,6%). Средний показатель ТТГ ооставил 2,1+1,2 мЕД/л.

Лабораторные отклонения выявлены у пятой части больных РС - 53 человека (20,8%): 51 женщины и 2 мужчин. У 4 человек (1,6%) диагностирован гитрптреаз (все женщины), причем в одном случае - манифестный тиреотоксикоз, корректирован меркаэодилом. У 25 пациентов (9,8%) выявлен гипотиреах у 20 носил субклинический характер; у 5 больных требовал заместительной гормональной терапии Ь-тироксином. Повышенный титрАТкТПОнаблюдалсяу41 пациента (16,1%; 1 мужчина, 40 женщин); а в среднем составлял 23,8+203 МЕ/мл.

У женшин, страдающих РС, лабораторная патология встречалась достоверно чаще, чем у мужчин (х^=8,1; р=0,004) и проявлялась гипотиреозом (различия мужчины/женшины статистически значимы: х2 с поправкой по Уа1ез=3,9; точный критерий Фишера р=0,03) и повышением титра АТ к ТТЮ (статистически значимо чаще у женшин: -£=1 р=0,006). В

таблице 3 представлены данные тиреоидного профиля и показателей аутоиммунного процесса в ЩЖ, полученные при обследовании больных РС.

Проведенный корреляционный анализ по Спирмену показал, что с увеличением возраста пациентов с РС нарастала частота лабораторной и ультразвуковой патологии ЩЖ. В первую очередь увеличивалась частота развития аутоиммунной патологии и гипотиреоза, что согласуется с общепопуляционной статистикой.

Таблица 3.

Характеристика лабораторных показателей у больных PC.

Лабораторные данные Женщины п=204 Мужчины п=51 Всего п=255

Эутиреоз (кол-во больных) 176(863%) 50(98,0%) 226(88,6%)

ТТГ, мЕД/л 2,2+1,4 1,8+0,6 2Д±12

Гипотиреоз" (кол-во больных) 24*01,8%), 5 манифестный 1(2%), субклинический 25 (9,8%), 5 манифестный

Гипертиреоз (кол-во больных) 4 (2%), в т.ч. 1-манифестный 0 4(1,6%)

АТкТПО,МЕ/мл 28,6+23,5 19,8+10,7 23,8+203

Повышение тигра АТ к ТПО* (кол-во больных) 40" (19,6%) 1 (2%) 41 (16,1%)

1; ........ * Вся патология (кол-во больных) 5 Г (18,3%) 2(3,9%) 53(20,8%)

При анализе частоты встречаемости УЗ-изменений ЩЖ и д лительности PC оказалось, что в первые 12 лет заболевания УЗ-патологая ЩЖ встречалась с одинаковой частотой у больных PC. В последующем с увеличением длительности заболевания наблюдалось нарастание частоты встречаемости УЗ-изменений ЩЖ (метод Спирмена, 1=0,146; р=0,02; N 255) и появления АИТ (метод Спирмена, г=0,169; р=0,007; N 255).

Получены неоднозначные результаты относительно влияния патологии ЩЖ на течение PC. При изучении степени инвалвдизации больных по шкале EDSS и частоты развития УЗ-изменений ЩЖ выявлена слабая прямая статистически значимая корреляция (метод Спирмена, ЮД10; р=0,001; N 255). То есть более высокий уровень EDSS наблюдался по мере роста частоты УЗ-пагологии ЩЖ вне зависимости от возраста пациента и длительности PC. Такое же распределение прослеживалось в сгшошении

следующих топов УЗ-отклонений: узлообразование, диффузные изменения ЩЖ и признаки аутоиммунного тиреовдита, которые с большей частотой наблюдались у болы 1ых со степсныо инвалвдизации 5,0-6,0 баллов.

Таким образом, при обследовании пациентов с РС выявлено следующее:

• в анамнезе у треш больных РС (29,8%) наблюдается патология ЩЖ, причем у женщин частота заболеваний ЩЖ в прошлом статистически значимо выше, чем у мужчин;

• наиболее часто встречается узловой зоб, диффузные изменения ЩЖ и гипотиреоз;

• гипотиреоз и повышение татра АТ к ТПО статистически значимо превалируют среди лиц женского пола

2. Результаты обследования пациентов с различными неврологическими заболеваниями (труппа сравнения).

А). Данные анамнеза и соматического обследования.

На момент включения в исследование клинических симптомов, указывающих на наличие тиреоидной патологии у 49 больных данной группы не отмечалось. "Отягощенный" по патологии ЩЖ анамнез наблюдался только у женщин (21 пациентка; 42,9%). Доминировали указания на узловой зоб (24,4%), нетоксический зоб (11,1%) и гипотиреоз (133%), различия мужчины/женщины статистически незначимы (точный критерий Фишера р>0,05 для всех данных).

Б"). Результаты ультразвукового исследования ЩЖ.

При проведении УЗИ объем ЩЖ в среднем составил 13,9+3,7 см3, патология ЩЖ зарегистрирована у 26 больных (53,1%). Как и в предыдущей группе, ультразвуковые отклонения чаще регистрировались у женщин и проявлялись главным образом в виде узлового зоба (20%) и диффузных изменений ЩЖ (17,8%); различия мужчины/женщины статистически незначимы (р>0,05 для всех показателей). ВУ Результаты лабораторного обследования

Лабораторная патология ЩЖ зафиксирована лишь у 2 женщин (4,1%) в виде субклинического гипотиреоза. Средний показатель 111 имел значение 2,1+0,7 мЕД/л. Отклонений татра АТ к ТПО в сыворотке крови больных получено не было (средний уровень АТкТПО-10,9+6,1 МЕ/мл).

Обобшзя результаты обследования неврологических больных, можно заключить, что у 40% пациаггок наблюдались заболевания ЩЖ в анамнезе; у половины больных встречается ультразвуковая патология ЩЖ преимущественно в виде узлового зоба и диффузных изменений ЩЖ. Отклонений гормонального статуса и повышения титра АТ к ТПО не зарегистрировано.

При сопоставлении данных, полученных в результате комплексного обследования пациентов двух групп - основной (больные РС, 255 человек) и группы сравнения (49 человек) - установлено (таблица 4):

• В анамнезе как минимум у трешбольных обеих групп имеются указания на патологию ЩЖ, в первую очередь - перенесенный тиреовдит и гипотиреоз.

• По данным УЗИ среди больных РС патология ЩЖ встречается чаще, чем в группе сравнения (различия статистически незначимы; рЮ,45).

• Наиболее значимыми находками при УЗИ ЩЖ быж узловой зоб и диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ, которые встречались с равной частотой у пациентов обеих групп ('/=0,05; рЮ,82 и р=0,77 соответственно).

• Признаки аутоиммунного тиреоццита по данным УЗИ ЩЖ статистически значимо чаще наблюдались в группе больных РС (у? с поправкой по Уа1еь-=4,17; точный критерий Фишера р=0,04; р<0,05).

• Лабораторная патология статистически значимо преобладала в основной группе пациентов преимущественно за счет высоких уровней АТ к ТПО 0^=7,7; р=0,006; р<0,05).

• Высокие титры АТ к ТПО регистрировались только у больных основной группы; различия с группой сравнения достигали уровня статистической значимости с поправкой по Уа1ез=7,7; точный критерий Фишера р=0,006; р0,05). Достоверно высокие признаки аутоиммунного тиреоидапа при ультразвуковом исследовании ЩЖ, наряду со значимым повышешем показателей АТкТТЮ, могут говорить о предрасположенности к аутоиммунным реакциям в цепом у бальных РС.

Таблица 4.

Характеристика ультразвуковых и лабораторных феноменов у больных основной группы и группы сравнения.

Показатель (количество бальных) Основная группа п=255 Группа сравнения п=49 а.

Ультразвуковые феномены

Норма 90(353%) 23(46,9%) 7.2=1,03;р=03

УзлыЩЖ 58(22,7%) 10(20,4%) ХЧ),08;р=О,77

АИТ* 22" (8,6%) 0 *Ч17; рН),04

Гипоплазия ЩЖ 2(0,08%) 0

Гиперплазия ЩЖ 33(12,9%) 5(102%) x43^2;pK),63

Диффузные изменения ЩЖ 54(21,8%) 9(18,4%) хЧ),13;р=0,71

Кисты ЩЖ 8(3,1%) 2(4,1%)

Вся УЗ-пагология 165(64,7%) 26(53,1%) ХН57;И),45

Лабораторные данные

Эугареоз 226(88,6%) 47(95,9%) х4),12;р=0,72

Гипотиреоз 25 (9,8%), в т.ч. 5 манифестный 2 (4,1%), субклинический

Гипергиреоз 4(1,6%) 0 f=l,77;p4),38

Повышениепггра AT к ТПО* 41*(16,1%) 0 XJ=7,7; |т=0,00б

Вся патология 53*(203%) 2(4,1%) ХЧ,9;Г0,015

3. Оценка морфофункщюналыюго статуса ЩЖ у больных с различным топом течения PC

Из 255 больных, страдающих PC, у 201 наблюдался ремитирующий тип течения заболевания (PPC), у 54 - вторично-прогрессирующий (ВПРС). Группы пациентов с РРС и ВПРС были сопоставимы по возрасто-половому составу и клиническим проявлениям (р£>0,05 для каждого показателя).

В анамнезе у трети больных обеих групп имелись указания на перенесенный тиреоидит, узловой зоб, и гипотиреоз.

Анализ ультразвуковых характеристик показал, что у больных с РРС в 2,5 раза чаще регистрируются признаки аутоиммунного тиреоидита и в 1,5 раз чаще - гиперплазия ЩЖ. Диффузные гипоэхогенные изменения ЩЖ преобладали у пациентов с ВПРС. Однако эти различия не достигали статистической значимости (р>0,05) - таблица 5.

В группе больных РРС и группе больных с ВПРС статистически значимых различий показателей гормонального статуса получаю не бьшо (таблица 5). У подавляющего большинства пациентов регистрировался эутиреоз. У пациентов второй группы в 1,5 раза чаще наблюдался гипотиреоз (различия статистически незначимы, Х^1>55; р=0Д2). Повышенный титр AT к НЮ регистрировался преимущественно у больных РРС (различия статистически незначимы, х2=2,9; рЮ,09).

Таким образом, статистически значимых отличий клинических, ультразвуковых и лабораторных показателей у пациентов с различным типом течения PC не обнаружено.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика ультразвуковых и лабораторных феноменов у больных с РРС и ВПРС.

Показатель (количество больных) Основная группа п=255 Группа сравнения п=49 х2 Р

Ультразвуковые феномены

Норма 68(33,8%) 22(53,7%) хЧ41;рЮ,52

УалыЩЖ 43(21,4%) 15(27,8%) хЧб;р=0,44

АИТ* 20(10%) 2(3,7%) х^1,83;р=0,18

Гипоплазия ЩЖ 2(1%) 0 /2=0,54; р=0,46

Гиперплазия ЩЖ 28(13,9%) 5(93%) хНб5;[И),42

Диффузные изменения шж 39(19,4%) 15(27,8%) x4l2;p=0,29

Кисты ЩЖ 5(2,5%) 3(5,6%) х^=1Д2;р=0^7

ВсяУЗ-пагалогия 133(66,2%) 32(593%) хЧ)Д;р=0,66

Лабораторные данные

Эушреоз 181(90%) 45(833%) хм)ДЗ;р=0,63

Гипотиреоз 17 (8,5%), 5-манифестный 8 (14,8%), субклинический хЧ,55;р=0;21

Гипертиреоз 3 (1,5%), в т.ч. 1 с>бклинический 1(1,9%), субклинический X403;p=0,61

Повышение титра AT к ТПО 37(18,4%) 4(7,4%) хЧ92;рИ),(»

Вся патология 44(21,9%) 9(16,7%) хН47;р=0,49

4. Оценка морфологического и функционального состояния ЩЖ у бальных РС в зависимости от типа получаемой терапии.

Среда 304 пациентов, получавших (ЗИФН, ГА, а также больных контрольной группы (РС без ПИТРС) и группы сравнения (пациеты без ГС), в анамнезе у третьей части наблюдались узловой зоб, гипотиреоз, перенесенный тиреовдиг, при том значимых межгрупповых различий выявлено не было (р>0,05 для всех параметров). Сравнительная характеристика ультразвуковых и лабораторных феноменов, полученных при обследовании пациентов четырех групп, приведена в таблице 6.

Таблица6

Характеристика ультразвуковых и лабораторных феноменов у бальных,

включенных в исследование (по группам).

Показатель (количество бальных) Группа рИФН (РС+РИФН) п=126 Группа ГА (РС+ГЛ) п=62 Группа контроля (без ПИТРС) п=67 Группа сравнения (безРС) п=49

Ультразвуковые данные

Норма 58(333%) 26(41,9%) 24(35,9%) 23(46,9%)

Узлы ЩЖ" 18(143%) 19'(30,6%) 21" (313%) 10(20,4%)

АИТ* 20* (15,9%) 0* 2" (3,0%) 0"

Кисты ЩЖ 3(2,4%) 3(4,8%) 2(3,0%) 2(10,2%)

Гипоплазия ЩЖ 0 2(3,2%) 0 0

Гиперплазия ЩЖ 21 (16,7%) 5(8,1%) 5(73%) 5(10,2%)

Диффузные изменения ЩЖ 22(173%) 17(27,4%) 15(22,4%) 9(18,4%)

Вся патология 68(53,9%) 36(58,1%) 43(64,1%) 26(53,1%)

Лабораторные данные

Эутиреоз 113(89,7%) 57(91,9%) 56(83,6%) 47(95,9%)

Гипотиреоз 10 (7^9%) субклинический 5 (8,1%), 2 манифестных 10 (14,9%), 2 манифестных 2 (4,1%), субклинический

Гипертиреоз 3 (2,4%), 1 -манифестный 0 1(13%) 0

Повышение тигра АТкТПО* 21* (16,7%) 7* (113%) 13* (19,4%) 0

Вся патология* 23* (183%) 9(143%) 21* (313%) 2(4,1%)

Аналго ультразвуковых феноменов по группам больных PC, получающих

различную терапию, и пациентов группы сравнения (без PC) выявил ряд

особенностей:

• более, чем у Головины больных всех групп выявляются ультразвуковые изменения структуры ЩЖ;

• у пациентов группы ГА и пациентов без ПИТРС (контроли) в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения наблюдался узловой зоб, однако различия статистически незначимы (Х2=0,88; р=0,35 и х2=1,0; р=0,31 соответственно; рХ),05);

• в группе ГА показатели узлообразования достоверно выше то сравнению с группой рИФН-терапии (хН53; р=0,03, р<0,05);

• в котрольной фуппе узлообразование также было достоверно выше по сравнению с группой РИФН-терапии 0с2=5,(М; р=0,02, р<0,05);

• гипфплазия ЩЖ наблюдалась преимущественно у бальных группы РИФН; однако данное превалирование не достигало уровня статистической значимости (р>0,05);

• ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреовдита статистически значимо чаще наблюдались у больных, получавших ИФН-терапию, по сравнению с пациентами остальных групп (р<0,05);

• во всех группах патология ЩЖ в первую очередь отмечалась у женщин с наличием отягощенного тиреовдного анамнеза (различия мужчины/женщины статистически незначимы, р>0,05).

При изучении лабораторных данных пациентов четырех групп установлено

следующее:

• у большей части обследованных бальных концентрация тиреоцдных гормонов и ТТГ находилась в пределах норм; статистически значимых различий показателей гормонального статуса у пациентов четырех групп получено не было (р>0,05);

• количественные данные свТЗ, свТ4 и ТТГ в группах пациентов, получавших РИФН, копаксон, и без PC были сходными (р>0,05);

• титры AT к ТПО в грушах пациентов, получавших РИФН, копаксон и без ПИТРС не различались (р>0,05);

• риск появления AT к ТТЮ у больных PC (группы (ЗИФН, ГА и без ПИТРС) достоверно выше по отношению к пациентам группы сравнения, где тары AT не выходили за границы норм (различия значимы при сопоставлении уровня AT к ТПО каждой из групп больных PC с группой сравна шя; р<0,05);

• в груше пациентов, получавших рИФН-терапию, и контрольной группе лабораторные отклонения наблюдались доаповфно чаще, чем у больных группы сравнения ('¿=А,(Л', р=0,031 и у?=9,В; р=0,003 соответственно; р<0,05);

• лабораторная патология ЩЖ во всех группах доминировала у женщин, вместе с тем различия мужчины/женщины не были статистически значимыми (р>0,05).

5. PejyjibTaTbi динамического исследования морфологического, функционального стату са ЩЖ и аутоиммунных маркеров у больных PC, получавших терапию рИФН.

У 85 человек, находившихся на лечении РИФН, провели оценку показателей функциональной активности ЩЖ и mipa AT к ТПО до назначения препарата и в динамике через 12 и 24 месяца введения иммуномодулирующего препарата Терапия рИФН-1а назначена41 пациенту; рИФН-1Ь-44 больным PC.

Грунту больных [5ИФН-1а-жратш представляли 33 женщины и 8 мужчин с РРС в фазу ремиссии; средний возраст 32, лег, средняя длительность PC - 7,5±5,1 лег, средний балл по шкале EDSS 2,3±12-

Группу больных рИФН-lb-mepamu составляли 44 человека: 31 женщина, 13 мужчин с РРС в фазу ремиссии заболевания. Средний возраст пациентов равнялся 34,3±6,9 лег, средняя длительность PC- 8,Ш=4,3 года; средний балл по шкале EDSS 2,4±1,0. Группы рИФН-la и рИФН-lb сопоставимы по возрастному, гендергому составу и клиническим характеристикам.

Пациентам обеих групп исходно и через 12 месяцев терапии рИФН (в среднем, через 12,4+0,7 месяцев), a затем через 24 месяца (в среднем, через 24,5+0,7 месяцев) проведены УЗИ щшовцдной железы, оценка ее гормонального статуса (свТЗ, свТ4), уровня ТТГ и определение AT к ТПО.

До начала введения ЩФН-la патология ЩЖ выявлена у 12 человек (293%). У 2-х пациентов (4,9%) диагностирована гипертрофическая форма АИТ (повышение татра AT к ТПО в сочетании с гиперплазией ЩЖ) и субклинический гипотиреоз, не требовавший

назначения препаратов тироксина У 9 больных (21,9%) исходно наблюдался многоузловой зоб. У одного человека (2,4%) выявлялся субклинический гипотиреоз при нормальной структуре ЩЖ. У остальных пациентов данной группы отклонений лабораторных показателей не зафиксировано (таблица 7).

Через 12 месяцев (в среднем, через 123-Ю,7 месяцев) у одного пациента выявлены гиперплазия ЩЖ и субклинический гипотиреоз, не требовавший медикаментозной коррекции. При анализе через 24 месяца применения препарата у данного бального показатели структуры и функции ЩЖ нормализовались. У остальных пациентов изменений структуры и функции ЩЖ, а также повышения тигра АТ к ТПО за двухлетний период наблюдения зарегистрировано не бьшо (таблицы 8-9).

Таблица 7.

Исходные показатели структуры (по данным УЗИ) и функц ии ЩЖ у пациентов групп рИФН-1а и рИФН-1Ь.

Препарат Исходные показатели

Норма АИТ УзлыЩЖ Функция ЩЖ АткТПО

рИФН-1а п=41 29 (70,7%) 2 (4,9%) 9 (21£%) Гипотиреоз 3(73%) 2 (42%)

РИФН-1Ь п=44 28 (63,6%) 3 (6,9%) 11 (25,0%) Гипотиреоз 4(9,1%) 3 (6^%)

В группе РИФН-1Ь до начала терапии патология ЩЖ отмечалась у 16 человек

(36,4%). В 11 случаях (25,0%) при УЗИ выявлены узлы ЩЖ, в 3 (7,4%) - признаки АИТ.

При исследовании гормонального статуса у 4 больных зафиксирован субклинический

гипотиреоз(11,1%)-таблица7.

Через 12 месяцев терапии рИФН-1Ь у 31,8% больных (14 человек) развилась

патология ЩЖ: у 6 человек (13,6%) - гипергашия ЩЖ без узлообраэования, в 4 случаях

(9,1%) - многоузловой зоб (таблица 8). Дисфункция ЩЖ отмечена у 9 пациентов: в 13,6% -

гипотиреоз (в одном случае с повышением титров антител к ТПО); в 6,9% - гипертиреоз

(все без аутоиммунного компонента). Водном случае (2,3%) гипертиреоз носил

манифестный характер, что потребовало отмены ИФН-терапии и коррекции мершолилом.

20

После нормализации функции ЩЖ с разрешения эндокринолога пациенту назначен глашрамера ацетат. У 5 пациенток (11,4%) с АИТ в анамнезе и исходным эушреозом на фоне введения рИФН-lb развился манифестный гипотиреоз (во всех случаях назначен L-тироксин). Повышения тара AT к ТПО на фоне введения РИФН-lb не прослеживалось.

Таким образом, у больных PC, получавших РИФН-lb, патология ЩЖ встречалась достоверно чаще 0^=12,6; р0,001), чем у пациентов группы рИФН-la. Статистически значимо чаще наблюдалось узлообразование на фоне введения рИФН-lb (х2=3,91; р=0,048; р<0,05).

Таблица 8.

Влияние терапии рИФН-la и рИФН-lb на развитие de novo патологии ЩЖ у бальных PC (данные динамического наблюдения).

Препарат Патология ЩЖ de novo (через 12 месяцев)

УзлыЩЖ Гиперплазия Гипотиреоз Гипер-тпрею Атк ТПО Вся патология

РИФН-la 0 1(2,4%) 1 (2,4%) 0 0 1(2,4%)

РИФН-lb (п=44) 4*(9,1%) 6(13,6%) 6(13,6%) 3(6,9%) 1(23%) 14* (31$%)

х2> Р ХЧ91 [И),048 хН* р=0,06 х-зр р=0,06 ХН9 рЮ,08 хЧ)^ р=033 х=12,6 р<0,001

В дальнейшем через 24 месяца наблюдения у 4-х из 6 пациентов с субклиническим гипотиреозом сохранялись пониженные показатели функции ЩЖ, у 2-х пациенток функция ЩЖ нормализовалась. У остальных больных через 24 месящ введения рИФН-1Ь фиксировалось эушреовдное состояние и нормализация титров антител к ТПО. Также за второй год наблюдения у 2 бальных прослеживалось возвращение к нормальным показателям объема ЩЖ. Через 24 месяца введения РИФН-1Ь в одном случае (23%) впервые зафиксирован субклинический гипотиреоз, еще у одного бального (23%) -узловой зоб. Суммарная патология ЩЖ за 2 года у пациентов, находящихся на лечении рИФН-1а и РИФН-1Ь, приведена в таблице 9.

В цепом, за 24 месяца введения |ЗИФН-1Ь патология ЩЖ встречалхь достоверно чаще (х2=7,99; рЮДМ, р<0,05), чем у пациентов группы рИФН-la (таблица 9). Статистически значимо чаще встречалось узлообразование у пациентов, получавших РИФН-1Ь Ос-5,07; р=0,02; р<0,05).

Таблица 9.

Влияние терапии рИФН-1а и рИФН-lb на развитие de novo патологии ЩЖ у больных PC через 24 месяца лечения (данные динамического наблюдения с 0 по 24

месяц).

Препарат Патология ЩЖ de novo (через 24 месят)

Узлы ЩЖ Гиперплазия ЩЖ Гипотиреоз Гипер-тиреда Атк ТПО Вся патология

рИФН-1а(п=41) 0 1(2,4%) 1(2,4%) 0 0 1(2,4%)

РИФН-1Ь(П=43) 5* (11,6%) 4(93%) 5(И,6%) 0 0 10* (23,5%)

х2.р ХЧ07 р=0,02* Х-1.77 р=0,18 %Ч67 Р=0>1 - - х2^ р=0,004

Из 44 человек, получавших терапию рИФН-1Ь, у 19-ти (43,2%) имелся "отягощенный" тиреонцный анамнез: АИТ перенесли 8 пациентов; тареоидит - 5; смешанный зоб - 3; диффузный токсический зоб 1 больной; еще у одного выявлялась эутиреовдная гиперплазия ЩЖ. Коррекцию гипотиреоза до начала исследования проводили 9 пациенткам. Этих больных включили в первую подгруппу исследования.

Вторую подгруппу представляли 25 человек без указаний на патологию ЩЖ в анамнезе.

До начала терапии и в динамике через 12 и 24 месяцев введения препарата у всех пациентов проведено комплексное обследование ЩЖ. Среди пациентов первой подгруппы исходно в 3 случаях (15,8%) зафиксирован субклинический гипотиреоз с повышением тигра АТ к ТПО, у 8 (42,5%) - узлы ЩЖ. К моменту начала терапии у 25 пациентов второй подгруппы отклонений показателей морфологического и гормонально статусов не было.

Через 12 месяцев введения РИФ11-1Ь у 2 пациенток первой подгруппы появились узлы в обеих далях ЩЖ, у 3 больных (15,8%) наблюдалось увеличение объема ЩЖ, еще в

одном случае наблюдалось развитие узлового зоба в сочетании с гиперплазий ЩЖ. У одного человека получено нарастание тшровАТ к ТПО (таблица 10).

Таблица 10.

Влияние терапии рИФН-lb на развитие de novo патологии ЩЖ у бальных PC по подгруппам в зависимости огг анамнеза (данные динамического наблюдения через 12 месяцев лечения).

РИФН-1Ь Патология ЩЖ de novo (через 12 месяцев)

Узлы ЩЖ Гиперплазия ЩЖ Гипотиреоз* Гнпер-тиреоз Атк ТПО Всего

Первая подгруппа (с патологией ЩЖ в анамнезе), п=19 3 (15,8%) 4 (21,1%) 5* (263%) 0 1(53%) 9 (473%)

Вторая подгруппа (без патологии ЩЖ в анамнезе), п=35 1 (4%) 2 (8%) 1 (4%) 3 (12%) 0 5 (20%)

х2,р хЧ8; р=0,17 Х-1,56; И)21 x4s6; р=0,03 Х-2,45; р=0,11 хЧ4 р=0Д5 хЧтз р=0,053

Во второй подгруппе у 1 женщины (2%) сформировались узлы ЩЖ, у 2 больных (8%) выявлена гиперплазия ЩЖ.

На фоне терапии РИФН-1Ь гипершреоз развился у трех пациентов (2%) второй подгруппы, в группе пациешов с"отягощенным"анамнезам в 5 случаях (26,3%), напротив, наблюдалось снижение функции ЩЖ (манифестный гипотиреоз, коррекция Ь-тироксином; отмены (ЗИФН-1Ь не последовало). Через 24 месяца введения РИФН-1Ь патология ЩЖ наблюдалась только у пациенток с "отягаценным" анамнезтг. в 1 случае (5,3%) зафиксирован субклинический гипотиреоз, еще у 1 больной (5,3%) - узловой зоб. Таким образом, пациенты с «отягощенным» тиреовдным анамнезом составляют группу риска то развитию гипотиреоза при назначении (ЗИФН-1Ь р=0,03; р<0,05).

6. Результаты динамического исследования морфологического, функционального статуса и аутоиммунных маркеров у больных РС, получавших ГА.

У 47 пациентов (41 женщина, 6 мужчин), находящихся на лечении ГА (копаксоном), в динамике сравнили УЗ-данные, показатели функциональной активности ЩЖ и титры АТ к

ТПО до назначения препарата и пошорно через 12 и 24 месяцев иммуномодулирующей терапии.

У 5 пациентов (10,6%; все женщины) исходно выявлен гипотиреоз; в т.ч. у 2 человек (43%) на фоне АИТ с повышением титра АТ к ТПО (всбоих случаях проводилась коррекция Ь-тироксином). У остальных пациентов отклонений иоследуемых показателей зарегистрировано не было. При УЗИ ЩЖ у 11 человек (23,4%) наблюдался многоузловой зоб, в 5 случаях (10,9%) - эушрзэидная гиперплазия ЩЖ без узлообршования, у 5 (10,9%) -диффузные гипоэхогенные изма гения ЩЖ (таблица 11).

Таблица 11.

Влияние терапии глатирамера ацетатом на развитие de novo патологии ЩЖ у больных PC (данные динамического наблюдения).

Группа ГА ПятлогияЩЖ

Узлы ЩЖ Гиперплазия ЩЖ Гипотиреоз Гнпсртиреаз AT к ТПО Всего

Исходи п=47 11(23,4%) 5(10,9%) 5(10^%),2 манифестных 0 2 (43%) 25 (532%)

Патология de novo

0-12 месяцев п=47 1 (2,1%) 0 0 клинический 1 (2,1%) 3 (6,4%)

12-24 месяца IT=46 1 (22%) 1 (22%) 0 1(2,2%), манифесгаый 0 2(4,4%)

0-24 месяца п=47 2(4,2%) 1(2,1%) 0 2(4Д%) 1(2,1%) 5(10,6%)

Патшюпт ЩЖпа моментокончания наблюдения

п=47 13(27,6%) 6(12,8%) 3 (6,4%) 2 (43%) 3 (6,4%) 27(57,4%)

Х2,р(исхода>24 месяца) p=0,ffl zHi; рр=0,75 ХЧ55 р=0М Х-2,М; р=0,15 ХЧ2 р=0,64 ХЧ17 р=0,68

Через 12 и 24 месяца у 3 пациенток (6,4%) сохранялись высокие показатели ТГГ, у 2 женщин наблюдалась нормализация гормонального фона Дисфункция ЩЖ развилась у 1 мужчины (без патологии ЩЖ в анамнезе) в ввде субклинического гипертиреоза с повышением титров антител к ТПО через 7 месяцев введения ГА, что повлекло отмену препарата и назначение мерказолила. В одном случае (2,1%) через 12 месяцев наблюдения при УЗИ ЩЖ зафиксировано появление узла в правой доле ЩЖ

На втором году введения препарата (через 16 месяцев) у одной пациентки (2Д%) развился клинический тиреотоксикоз с гиперплазией ЩЖ без аутоиммунного компонента, пшребовавший проведения коргикосгеровдной терапии, приема мерказолила и ошены копаксона (согласно рекомендациям эндокринолога). Еще у одной больной через 24 месяца введения копаксона выявлен узловой зоб без изменения гормонального профиля. Статистически значимых различий в появлении ёе пото положительных титров АТ к ТПО и отклонений гормонального статуса пациентов по сравнению с исходными данными выявлено не было.

Таким образом, вопрос о наличии корреляционной связи патологии ЩЖ с длительностью терапии ПИТРС до конца не ясен. В настоящем исследовании с увеличением длительности введения ПИТРС частота дисфункции ЩЖ (в первую очередь, гипотиреоза) уменьшалась и минимизировался риск повышения АТ к ТПО. Это подтверждалось выявлением слабой отрицательной статистически значимой корреляционной связи частоты дисфункции ЩЖ и длительности введения ПИТРС (метод Спирмена, г=МЗ,188; р=0,003; N 255). Слабая обратная статистически значимая корреляционная связь была выявлена между встречаемостью повышенных титров АТ к ТПО и длительностью получения ПИТРС Полученные результаты не противоречат литературным данным, согласно которым изменения струмуры и функции ЩЖ выявляются на протяжении первых 12 месяцев от начала введения ПИТРС с последующей нормализацией показателей гормонального статуса и возможным сохранением аутоиммунных маркеров.

ВЫВОДЫ

1. Огоюнения структуры и функции шцговвдной железы встречаются при РС более, чем у треш пациентов. У больных РС патология ЩЖ регистрируется чаще, чем при других неврологических заболеваниях.

2. Патология щитовидной железы у пациентов с РС проявляется преимущественно в ввде узлового зоба, диффузных изменений по данным ультразвукового обследования; гипотиреоза и повышения титров АТ к ТПО при лабораторном обследовании.

3. Частота развития патологии щитовидной железы у больных РС связана с полом и возрастом пациентов. Не получено различий в выраженности и частоте развития изменений щитовидной железы у пациентов с разным типом течения РС.

4. С увеличением длительности заболевания отмечается нарастание частоты развития УЗ и лабораторной патологии ЩЖ, при этом ухудшение оосгояния ЩЖ происходит независимо от возраста пациентов.

5. У больных РС достоверно чаще, чем у пациентов с другой неврологической патологией, выявляются ультразвуковые признаки АИТ и повышенные титры АТ к ТПО, что может свидетельствовать о предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям данной категории больных.

6. При ИФН-терапии чаще регистрируются признаки АИТ в сочетании с повышением титров АТ к ТПО, гипотиреозом. Пациенты с «отягощенным» тиреоидным анамнезом составляют группу риска по патологии щитовидной железы при назначении ИФН.

7. При лечении глатирамера ацетатом чаще наблюдается узлообразование щитовидной железы, не сопровождающееся изменением лабораторных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В протокол обследования больных с РС необходимо включить оценку структуры и функции ЩЖ, в первую очередь при наличии активных жалоб пациентов на нарушения памяти, эмоциональную лабильность, патологическую усталость, миалгии, атакже у пациентов, получающих современные ПИТРС.

2. Оценка функции ЩЖ и показателей тшра антитирсоидных антител обязательно должна проводиться 1 раз в 6 месяцев у больных РС в течение первого года иммуномодулирующей терапии; в дальнейшем - 1 раз в 12 месяцев, особенно у пациентов из группы риска по заболеваниям ЩЖ.

3. С осторожностью включать пациентов в группу ИФН-терапии с имеющимся «отягощенном» тиреоидным анамнезом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багарь JI.R, Батышева Т.Т., Бойко А.Н, Косгенко Е.В. Организация спецналтированного кабинета дня больных рассеянным склерозомУ/Медищшская помощь. -2007. - N 4- С. 5-7.

2. Багирь Л. В, Матвиевская О. В, Батышева Т. Т, Бойко А. Н. Особенности нейропсихологической реабилитации больных рассеянным склерозом в условиях амбулаторного восстановительного леченияУ/Медицинская помощь. - 2007. -N 3. - С. 54-56.

3. Багирь JIB., Бойко АЛ., Зайцев КА, Батышева Т.Т, Матвиевская ОБ. Нейропсихологическая реабилитация бальных рассеянным склерозом в амбулаторных условияхУ/Современные технологии восстановительной медицины: Материалы X Международной конференции «Асвомед-2008», Сочи, 3-9 мая, 2008. - Сочи, 2008. -367 С. С. 3031.

4. Багирь JI.B, Батышева Т.Т., Бойко А.Н. Патология щитовидной железы и рассеянный склероз: возможное влиянне на эффективность и переносимость леченияУ/Журшт неврологии и психиатрии имени ССКорсакова- 2009. - т. 109, № 1. -С. 10-15.

5. Петрова JIB, Багьгшева Т.Т, Косгенко Е.В, Зайцев КА. Немедикаментозная реабилитация неврологических пациентов в поликлинике восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО г. Москвы/Материалы к VID Московской ассамблее «Здоровье столице», Москва, 17-19 декабря 2009 г, с.42.

6. Петрова Л.В, Бойко А.Н, Батышева Т.Т., Гусев Е.И. Влияние терапии ацетатом глагтрамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы у больных рассеянным скжрозомУ/Журнал неврологии и психиатрии имени ССКорсакова -2010. - т. 110, № 12. - С. 41-45.

7. Петрова Л.В, Бойко А.Н, Батышева Т.Т, Гусев Е.И. Возможное влияние иммуномодулирующей терапии на развитие патологии щитовидной железы у больных рассеянным склерозомУ/Журнал неврологии и психиатрии имени ССКорсакова - 2011. - т. 111, № 2. - С 4145.

8. Петрова Л.В, Бойко АН, Батышева Т.Т, Гусев ЕМ, Багирь В.Н. Возможное влияние терапии ацетатом глатирамера (копаксоном) на структуру и функцию щитовидной железы

27

у больных рассеянным склерозомУ/Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции, Новосибирск, 4-6 февраля 2011 г.—с.144-151. 9. Багирь В.Н., Петрова Л.В. Некоторые аспекты терапии когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозомУ/Материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической ко! [ференции, Новосибирск, 4-6 февраля 2011 г. -с.169-176.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT -антитела

ВПРС - вторично-прогрессирующее течение рассеянного склероза

ГА - глатирамера ацетат

ДОЗ -диффузный токсический зоб

ИФН -интерферон

ИФН-терапия - интерферонотерапия

(ЗИФН -бета-интерферон

(ЗИФН-la - бета-интерферон 1а

РИФН-1Ь - бета-интерферон lb

Кол-ю -количество

МГЦРС - Московский городской цешр рассеянного склероза

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

PC - рассеянный склероз

РРС - ремитирующий тип течения рассеянного склероза

свТЗ - свободный трийодшронин

свТ4 - свободный тироксин

тпо -тиреопероксидаза

ТГГ - тиреотропный гормон гипофиза

УЗ -ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

EDSS - Expanded Disability Stains Scale

FSS - Functional System Scales

Подписано в печать:

29.11.2011

Заказ № 6367 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru