Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние внешних факторов риска на развитие и течение рассеянного склероза в Республике Башкортостан

На правах рукописи

Шарафутдиновя Ляля Рифовна

ВЛИЯНИЕ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бахтиярова Клара Закиевна

Официальные оппоненты:

Кичерова Оксана Альбертовна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, доцент кафедры неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС (г. Тюмень)

Желннн Александр Васильевич, кандидат медицинских наук, ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница», заведующий неврологическим отделением (г. Пермь)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань)

Зашита состоится » " У 2015 г. в « час. на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26, www.psma.ru, а с авторефератом на сайтах www.psma.ru и www.vak.edgov.ru

Автореферат разослан «__»___2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Муярова Ольга Александровна

¡ РОССИЙСКАЯ I ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА ;__2015_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - аутоиммунное и нейродегенерагивное заболевание нервной системы, развивающееся у людей с генетической предрасположенностью под влиянием факторов внешних среды. PC характеризуется длительным инвалидизнрующим течением и является ведущей неврологической причиной стойкой утраты трудоспособности в молодом возрасте [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011;], что обуславливает медико-социальную значимость проблемы.

Наиболее вероятными факторами, участвующими в запуске иммунопатологических процессов, рассматривают хронические инфекции, проживание на экологически неблагополучных территориях [Завалишин И.А., Захарова М.Н., 2003; Спирин H.H. и соавт., 2003; Гончарова З.А, 2009; Boström I. et al., 2011], особенности питания [Гусев Е.И. и соавт., 1999, Casetta I., Granieri Е., 2000]. Среди инфекционных агентов предполагается роль вирусов Эпштейна-Барр, группы герпесов и ретровирусов [Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012; Ascherio A., Munger K.L., 2007, Tremlett Н. et al., 2008]. Различный уровень воздействия солнечных лучей (вероятно опосредованный через витамин D) связывают с неравномерным географическим распределением PC [Хачанова Н. В. и соавт., 2006, Ebers C.G, 2008, Disanto G. et al., 2011]. В последние годы активно изучается роль курения в развитии и прогрессировании заболевания [Heman М.А. et al., 2005, MikaelofF Y. et al., 2007]. Учитывая коррегируемость внешних факторов риска, их устранение может предотвратить развитие части случаев PC, что будет способствовать улучшению профилактики этого тяжелого заболевания.

За последние десятилетия в России проведена значительная работа по изучению PC. Унифицированы принципы классификации PC, приняты и валидпзированы международные критерии постановки диагноза (критерии МакДональда 2010 г.) [Белова А.Н. и соавт. 2013], в большинстве регионов открыты центры PC, ведутся регистры больных [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2007]. Проведено Объединенное Российское исследование эпидемиологии PC (ОРЭР) по единому дизайну более чем в 20 городах нашей страны, в результате которого получены данные об истинной распространенности и заболеваемости с учетом всех случаев в популяциях [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2007]. Кроме того, ОРЭР включило раздел, посвященный аналитической эпидемиологии, оценивший наиболее сильные ассоциации PC с социально-экономическими, экологическими, этнографическими факторами, перенесенными заболеваниями, привычками в питании [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2007].

Динамические эпидемиологические исследования подтвердили повышение показателей распространенности PC к началу второго десятилетня 21 века в большинстве регионов России. Данная тенденция выявлена в Москве [Бойко А.Н. и со авт., 2013], Татарстане [Бабичева H.H. и соавт., 2012], Томске [Алифирова В.М., Титова М.А., 2012], Чеченской Республике [Ахмадов Т.З. и соавт., 2012], Ростовской области [Гончарова З.А., 2012], Пермском крае [Желнин A.B., 2009]. Увеличение доли пациентов с PC в популяциях вызывает необходимость повышения потребности в медико-социальной помощи больным, более тщательного расчета материальных расходов бюджета здравоохранения.

Данные литературы свидетельствуют о значительной вариабельности течения PC в различных регионах и этнических группах [Бахтиярова К.З., 2006; Гончарова З.А., 2009; Смагина И.В., 2013]. В Республике Башкортостан (РБ) проведено клинико-эпидемиолошческое и молекулярно-генетическое исследование популяции больных PC [Бахтиярова КЗ., 2007 г.], в результате которого были оценены распространенность, заболеваемость, клинические характеристики PC у представителей основных этносов, исторически проживающих на территории республики.

Рассеянный склероз имеет длительное многолетнее течение, что создает предпосылки для развития сопутствующих заболеваний [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011]. Коморбидная онкологическая патология негативно влияет на прогноз для жизни [Стяжкина С.Н., Журавлева К В., Леднева A.B., 2011; Верткин А.Л., Скотников A.C., 2013], способствует увеличению инвалидиэащш [Белялов Ф.И., 2014]. Отсутствие достоверных данных о возможном влиянии онкологической патологии на течение PC является основанием для исследования данной ассоциации.

Актуальность настоящей работы определяется продолжающимся ростом распространенности рассеянного склероза, в РБ ежегодно регистрируются около 110 новых случаев. Для улучшения планирования медико-социальной помощи, увеличения длительности трудоспособности этих больных необходима разработка профилактических мер с учетом вклада экзогенных факторов в развитие и течение заболевания.

Цель исследования. Исследование влияния внешних факторов на риск развития и особенности течения рассеянного склероза в Республике Башкортостан для разработки вопросов профилактики и оптимизации прогноза при этом заболевании.

Задачи

1. Исследование роль внешних факторов в возникновении рассеянного склероза в Республике Башкорстан.

2. Проанализировать связи между отдельными внешними факторами и особенностями клинического течения рассеянного склероза с учетом возраста больных во время воздействия фактора.

3. Изучить риск развития и особенности течения рассеянного склероза в Республике Башкортостан в зависимости от сезонности рождения больных по месяцам года.

4. Оценить влияние курения на риск развития и течение рассеянного склероза. Проанализировать связь отдельных клинических характеристик заболевания с курением у больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан.

5. Определить частоту и характер предшествующих и сопутствующих на момент обследования онкологических заболеваний у больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан. Определить влияние сопутствующей онкологической патологии на течение рассеянного склероза.

Научная новизна исследования. Впервые в Республике Башкортостан проведено аналитическое эпидемиологическое исследование по методологии «случай-контроль» различных внешних воздействий на риск развития рассеянного склероза. Исследование проведено по единому дизайну с другими регионами России под эгидой Всероссийского центра рассеянного склероза, в результате которого выявлены связи, получены данные о частоте и значимости факторов риска РС.

Выявлена зависимость риска рассеянного склероза от сезонности рождения, с превышением показателей в весенние месяцы и снижением их в осенний период по сравнению с рождаемостью в популяции Республики Башкортостан.

Впервые в России оценено влияние курения на течение рассеянного склероза, получены данные о негативном влиянии курения на прогрессировать и скорость конверсии заболевания во вторично-прогрессируюший тип, степень инвалидизации больных.

В ходе исследования впервые детально изучены предшествующие и сопутствующие на момент обследования онкологические заболевания у больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты способствуют уточнению региональных особенностей рассеянного склероза с учетом влияния внешних факторов риска. Выявленные данные зависимости рассеянного склероза от сезонности рождения подтверждают роль инсоляции и, опосредованно, роль витамина О в патогенезе заболевания. Установлена негативная роль хронической интоксикации

компонентами сигаретного дыма в прогрессировали! рассеянного склероза и инвалидизации больных.

Результаты данной работы могут быть использованы для разработки профилактических мероприятий по предупреждению рассеянного склероза путем воздействия на модифицируемые факторы риска: профилактика травматизма, коррекция типа питания, своевременное лечение очагов инфекции, увеличение длительности пребывания на солнце, отказ от курения.

Положения, выносимые на защиту

1. Факторами риска рассеянного склероза в Республике Башкортостан являются рождение в весенние месяцы и от отцов в возрасте 30 лет и старше; перенесенный тонзиллит, краснуха, черепно-мозговая травма, преобладанием мясной диеты, проживание в промышленных городах, в том числе вблизи нефтехимических предприятий. Перенесенные факторы имеют значимость при воздействии в возрасте до 15 лет и не влияют на особенности течения заболевания в дальнейшем.

2. Курение негативно влияет на течение рассеянного склероза, обуславливая более высокую скорость прогрессирования заболевания и увеличение степени инвалидизации, а также приводит к более ранней конверсии заболевания в прогрессирующую стадию.

3. Сопутствующая онкологическая патология не влияет на течение рассеянного склероза и степень инвалидизации больных.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Лично автору принадлежит формулировка цели и постановка задач исследования, проведение набора и анкетирования пациентов и лиц контрольной группы, осуществлены клинические обследования для реализации поставленных задач. Актором самостоятельно проведен статистический анализ результатов исследования, а также их внедрение в клиническую практику и учебный процесс.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены полностью в практическую деятельность Республиканского центра рассеянного склероза на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (г. Уфа), а также используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции б

«Рассеянный склероз: 30 лег спустя» (Новосибирск, 2011), XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания нервной системы» (Новосибирск, 2013), на Первом конгрессе Российского Комитета исследователей рассеянного склероза (РОКИРС, г. Казань, сентябрь 2013 г.). Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава РФ.

Публикации. Г1о материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертапин. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками, включаег одно приложение. Список литературы включаег 249 источников (69 отечественных и 180 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования.

1.1. Аналитическое эпидемиологическое исследование внешних факторов риска развития РС по методу «случай-контроль». В основу анализа положены данные 102 пар «больной РС - контрольное лицо». Пациенты имели достоверный диагноз рассеянный склероз но критериям МакДональда 2005, 2010 гг. [Ро1шап С.Н. е1 а1., 2005], состояли на учете в Республиканском центре РС. Всем больным проведено стандартное клинико-лабораторное исследование, МРТ головного мозга. Тяжесть инвалидизашш оценивалась по шкале неврологического дефицита Куртцке (Е085). Представители контрольной группы соответствовали больным по полу, возрасту (с допустимой разницей не более 3 лет), национальности, месту настоящего проживания. Критериями исключения из исследования для больных РС явились выраженные интеллектуально-мнестические нарушения, не дающие возможность ответить на вопросы анкеты, для контрольной группы - наличие аутоиммунных, наследственных, онкологических и других серьезных

соматических и неврологических заболеваний. Все респонденты заполнили анкету аналитического эпидемиологического исследования [Гусев Е.И. и соавт., 2003].

Отдельным разделом оценена частота месяцев рождения 1226 больных PC по сравнению с населением республики в целом.

1.2. Анализ влияния курения на течение PC проведен по данным опроса 440 больных PC. Для сравнения клинических характеристик заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 1) выкуривающие не менее 10 сигарет в день от 5 и более лет -159 человек, и 2) никогда не курившие - 281 человек.

1.3. Анализ сочетания онкологической патологии и PC Изучены все случаи ассоциации PC с онкологическими заболеваниями в РБ. Выявлены 8 женщин, у которых описаны клинические характеристики PC и онкологической патологии.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программных пакетов «Excel», ППП STAT1ST1CA 6.1., IBM SPSS Statistics 21.0. Статистически достоверными различия считались при р<0,05. Результаты показателей представлены в виде среднего арифметического с ошибкой среднего арифметического -М±ш. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым признакам проводилась с помощью критерия х2 с поправкой Йетса, при показателях от 5 и менее с двусторонней поправкой Фишера. Для сравнения течения заболевания в группах больных PC клинические характеристики, такие как тяжесть инвалидизации (EDSS), возраст дебюта, длительность заболевания, скорость прогрессирования и др. оценивались с помощью U-критерия Манна-Уигни Для оценки совместного влияния изученных факторов на риск развития PC проведен множественный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением наиболее значимых предикторов. Стандартизированный показатель заболеваемости раком у больных PC не рассчитан в виду малого количества больных в каждой возрастной группе.

2. Результаты исследований

2.1.Аналнтическое исследование внешних факторов риска PC методом «случай-контроль»

Клинико-демографическая характеристика исследуемы* групп. Минимальный возраст больных на момент исследования составил 17 лет, максимальный - 66 лет; в контрольной группе 17 лет и 64 года соответственно. Демографические характеристики отражены в таб. 1.

Демографическая характеристика исследуемых групп

Показатель Больные PC (п= = 102) Контрольная группа (п=102)

Абс числа % Абс числа %

Женщины / Мужчины 64/38 62,7/37,3 64/38 62,7 / 37,3

Средний возраст (годы) 39,1±1,2 39,0±1,2

Национальность:

русские 36 35,3% 36 35,3%

татары 27 26,5% 27 26,5%

башкиры И 10,8% 11 10,8%

чуваши 2 1,95% 2 1,95%

белорусы 1 1% 1 1%

смешанные этносы 25 24,5% 25 24,5%

Сравниваемые группы не отличались по возрасту (р=0,96). Соотношение женщин к мужчинам составило 1,7:1.

Контрольная группа состояла из 62 (60,8%) здоровых добровольцев, 18 (17,6%) пациентов с расстройством вегетативной нервной системы, 17 (16,7%) больных с дорсопатией и 5 (4,8%) с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

Таблица 2

Клиническая характеристика группы больных PC (М±т)

Признак Показатель

Возраст дебюта (годы) 29,6±1.0

Длительность заболевания (годы) 9,6±0,8

Тяжесть по шкале EDS S (баллы) 3,1±0,1

Скорость прогрессировали! (баллы/год) 0,46±0,04

Типы течения:

РРС (абс число / %) 67 / 65,7%

ВПРС (абс число / %) 34/33,3%

ППРС (абс число / %) 1 /1%

Внешние факторы риска РС

При оценке мест рождения и проживания респондентов выявлено, что больные РС достоверно чаще проживали в возрасте до 15 лет в городах, тогда как лица контрольной группы - в сельской местности (83 и 19; 68 и 34 соответственно, р=0,025). Места жительства после 15 лет в обеих группах не различались.

Возраст отцов на момент рождения больных РС был достоверно старше (р=0,028) по сравнению с лицами контрольной группы, возраст матерей не отличался, очередность рождения в группах была сопоставима.

Фенотипические особенности - цвет глаз и цвет волос не различались.

Для определения риска развития РС от воздействия вредных веществ оценивался длительный контакт с бензином, красками, ядохимикатами, кислотами, щелочами, солями

тяжелых металлов. В группе больных выявлен в 3,5 раза более частый, но статистически незначимый контакт с красками (р=0,17). Воздействие других вредных агентов было сопоставимо.

Вблизи крупных промышленных предприятий в возрасте до 15 лет проживало 25 (24,5%) больных и 19 (18,6%) лиц контроля (р=0,39), после 15 лет - 26 (25,5%) и 27 (26,5%) соответственно (р=1,00). Частота проживания вблизи предприятий нефтехимической промышленности отражена в табл. 3.

Таблица 3

Проживание вблизи химических и нефтехимических предприятий

Проживание вблизи Больные Гру конт пла роля ОШ ДИ Р

Абс % Абс %

Нефтеперерабатывающих заводов до 15 лет старше 15 лет 9 11 8,8 10,8 1 5 8 4,9 7,8 1,9 1,4 0,5-5,8 0,6-3,7 0,41 0,63

Химических заводов до 15 лет старше 15 лет 15 9 14,7 8,8 8 11 7,8 10,8 2,8 0,8 1,0-7,4 0,3-2,02 0,07 0,81

Нефтехимической промышленности суммарно до 15 лет старше 15 лет 18 19 17,6 18,6 8 20 7,8 19,6 2,5 1,7 1,0-6,1 0,8-3,8 0,04* 0,24

Больные в возрасте до 15 лет достоверно чаше проживали вблизи как химических, так и нефтеперерабатывающих предприятий суммарно (р=0,04).

Для анализа риска РС от перенесенных заболеваний собраны данные о перенесенных вирусных и бактериальных инфекциях, черепно-мозговых травмах (табл. 4,5).

Таблица 4

Частота перенесенных вирусных инфекций

Перенесенная Больные РС Группа ОШ ДИ Р

вирусная инфекция контроля

абс % абс %

1 2 3 4 5 6 7 8

Корь

от 0 до 7 лет 16 15,7 20 19,6 0,8 0,4-1,6 0,58

от 7 до 15 лет 1 0,95 3 2,9 0,3 0,03-3,2 0,61

от 0 до 15 лет 17 16,7 23 22,5 0,7 0,3-1,4 0,38

старше 15 лет 0 0 0 0

Краснуха

от 0 до 7 лет 18 17,6 8 7,8 2,5 1,0-6,1 0,06

от 7 до 15 лет 6 5,9 3 2,9 2,1 0,5-8,5 0,50

отОдо 15 лет 24 22,5 11 10,8 2,6 1,2-5,5 0,03 ♦

старше 15 лет 0 0 1 0,95 0,3 0,03-3,7 1,00

1 2 3 4 5 6 7 8

Паротит

0-7 7 6,8 8 7,8 0,9 0,3-2,5 1,00

7-15 3 2,9 2 1,9 1,5 0,25-9,3 1,00

0-15 10 9,8 10 9,8 1 0,5-2,5 1.00

старше 15 лег 1 0,95 1 0,95 1 0,5-2,5 1,00

Ветряная оспа

0-7 53 52 59 57,8 0,8 0,5-1.4 0,48

7-15 5 4,9 4 3,9 1,3 0,3-4,8 1,00

0-15 58 56,9 63 61,8 0,8 0,5-1,4 0,57

старше 15 лет 2 1,9 3 2,9 0,7 0,1-4,0 1.0

Простой герпес

0-7 3 2,9 5 4,9 0,6 0,1-2,5 0,72

7-15 6 5,8 11 10,8 0,5 0,2-1,5 0.31

0-15 9 8,8 16 15,7 0,5 0,2-1,2 0,13

старше 15 лет 15 14,7 11 10,8 1,4 0,6-3,3 0,40

Гепатит

0-7 1 0,95 0 0 0,5 0,04-5,6 1,00

7-15 2 1,9 2 1,9 1 0,1-7.2 1,00

старше 15 3 2,9 5 4,8 0,6 0,1-2,5 0,72

когда-либо 6 5,8 7 6,8 0,9 0,3-2,6 1,00

Выявлено достоверное отличие по одному фактору - перенесенная краснуха в возрасте до 7 лет (р=0,03). Частота перенесенных других вирусных инфекций не влияла на риск РС.

Таблица 5

Частота перенесенных бактериальных инфекций

Бактериальные инфекции Больные РС Контрольные лица ОШ ДИ Р

абс % абс %

1 2 3 4 5 6 7 8

Тонзиллит

до 7 лет 27 26,5 14 13,7 2,3 1,1-4,6 0,036*

7-15 лег 25 24,5 25 24,5 1,0 0,5-1,9 1

от 15 лет 13 12,7 19 18,6 0.6 0.3-1,4 0,34

Синуситы: до 7 лет 3 2,9 2 1,9 1,5 0.3-9,3

7-15 лет 4 3,9 4 3,9 1,0 0,2-4,1 1

от 15 лет 6 5,8 10 9,8 0,6 0,2-1,6 0,43

Отиты:

до 7 лет 12 11,8 9 8,8 1,4 0,6-3,4 0,75

7-15 лет 12 11,8 9 8,8 1,4 0,6-3,4 0,75

от 15 лет 6 5,8 8 7,8 0,7 0,2-2.2 0,78

Пиелонефрит: до 7 лет 1 0,95 0 0 3,0 0,3-33,9

7-15 лет 4 3,9 2 1,9 2,0 0,4-11,4 0,68

от 15 лет 1 0,95 1 0,95 1,0 0,1-16,2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Пневмония

до 7 лег 2 1,9 1 0,95 2,0 0,2-22,6 0,5

7-15 лет 1 0,95 1 0,95 1,0 0,1-16,2 1

от 15 лет 5 4,9 10 9,8 0,5 0,2-1,4 0,28

Аппендицит

до 7 лет 3 2,9 5 4,9 0,5 0,1-2,3 0,72

7-15 лет 11 10,8 9 8,8 1,3 0,5-3,2 0,81

от 15 лег 8 7,8 5 4,9 1,7 0,5-5,2 0,57

Кариес до 7 лет 14 13,7 12 11,8 1,2 0,5-2,7 0,83

7-15 лет 25 24,5 29 28,4 0,8 0,4-1,5 0,63

от 15 лет 38 37,2 41 40,2 0,9 0,5-1,6 0,77

Больные достоверно чаще переносили тонзиллит в возрасте до 7 лет (р=0,036). Различий по частоте других бактериальных инфекний не получено.

При оценке связи риска РС с перенесенной ЧМТ выявлено статистически значимое превышение травм в возрасте от 7 до 15 лег в группе больных - 16 (15,7%) и 5 (4,8%) соответственно (р=0,02).

Частота аутоиммунных заболеваний (за исключением РС) и наличие аллергических реакций в группах была сопоставима.

Проведен анализ длительного контакта с домашними животными. Выявлено достоверное преобладание частоты контакта с сельскохозяйственными животными в возрасте от рождения до 7 лет и от 7 до 15 лет в контрольной группе (р=0,002; р=0,003), которое нивелировалось после 15 лет (р=0,Э4). По частоте контакта с кошками, собаками, птицами межгрупповой разницы не выявлено. Повышенный контакт с сельскохозяйственными животными контрольных лиц мы объясняем статистически более частым их проживанием в возрасте до 15 лет в сельской местности.

Ассоциация РС с хроническим психоэмоциональным стрессом отмечена в ряде популяций [Гусев Е.И, Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2011]. В нашей выборке сгрессовая ситуация встречалась чаще у больных в возрасте старше 15 лет - 56 (54,9%) и 46 (45,1%) соответственно, но показатели не достигли достоверных значений (р=0,21).

При изучении особенностей диеты в возрасте до 15 лет на смешанное питание указало 87 (85,3%) больных и 90 (88,2%) лиц контрольной группы, подробно данные представлены в табл. 6.

Особенности питания в возрасте до 15 лет в группах сравнения

Употребляемые продукты Больные Кошроли ОШ ди Р

Абс % Абс %

Мясо 46 45.1 27 26,5 2,3 1,3-4,1 0,002*

Растительная пиша 29 28,4 24 23,5 1,3 0,7-2,4 0,52

Рыба 30 29,4 23 22,5 1,4 0,8-2,7 0,34

Смешанное питание 87 85,3 90 88,2 0,8 0,3-1,7 0,85

Растительные жиры 85 83,3 89 87,3 0,7 0,3-1.6 0,55

Животные жиры 36 35,3 42 41,2 0,8 0,4-1.1 0.47

Комбинированное использование жиров 19 18,6 29 28,4 0,6 0,3-1,1 0,14

Выявлено достоверное более частое употребление в пищу мяса в возрасте до 15 лет в группе больных РС (р=0,002). Сравнительный анализ пищевых рационов в возрасте старше 15 лет разницы в группах не выявил.

Анализировались источники потребляемой воды (табл. 7).

Таблица 7

Источники питьевой воды в возрасте до 15 лет

Источники питьевой воды Больные Контроли ОШ ДИ Р

Абс число % Абс число %

водопровод 90 88,3 74 72,6 2,84 1,35-5,97 0,008*

колодец 8 7,8 23 22,6 0,29 0,12-0,68 0,006*

скважина 4 3,9 3 2,9 1,35 0,29-6,19 1,00

родник 0 0 2 1,9 0,2 0,02-1,95 0,50

Больные достоверно чаще употребляли воду из водопровода (р=0,008), а лица контрольной группы - из колодца (р=0,006), при этом проживание в городах в возрасте до 15 лет статистически достоверно преобладало в группе больных по сравнению с представителями контрольной группы. Водопровод же является частью городского уклада, а колодец характерен для сельской жизни. В группе контроля в возрасте старше 15 лет увеличилась доля, использующих водопроводную воду с 74 до 84 человек (на 10,8%), разница между группами нивелировалась (р=0,14).

Для оценки совместного влияния факторов внешней среды на риск РС проведен множественный регрессионный анализ (табл. 8).

Совместное влияние факторов внешней среды

Факторы В Р ОШ Границы 95% ДИ

нижняя верхняя

Шаг 1

Хим и нефтеперерабагыв заводы 1,602 0,003 4,964 1,75 14,05

суммарно в зоне проживания в

возрасте до 15 лет Константа -0,321 0,047 0,725

Шаг 2

ЧМТ от 7 до 15 лет 1,542 0,010 4,673 1,45 15,11

Хим и нефтеперерабагыв заводы 1,614 0,003 5,024 1,75 14,40

суммарно в зоне проживания в возрасте до 15 лет Константа -0,464 0,007 0,629

Шаг 3

ЧМТ в возрасте до 7 лет ЧМТ в возрасте от 7 до 15 лет Хим и нефтеперерабагыв заводы 1,563 1,592 0,023 0,008 4,773 4,914 1.24 1,51 18,40 16,01

суммарно в зоне проживания в возрасте до 15 лет Константа 1,575 -0,576 0,004 0,001 4,829 0,562 1,66 14,03

Шаг 4

Проживание в городах до 15 лет ЧМТ в возрасте до 7 лет ЧМТ в возрасте от 7 до 15 лет 0,880 1,556 1,714 0,025 0,025 0,006 2,410 4,788 5,549 1,12 1,22 1,64 5,19 18,81 18,79

Хим и нефтеперерабатыв заводы

суммарно в зоне проживания в возрасте до 15 лет Константа 1,598 -1,252 0,004 0,001 4,945 0,286 1,67 14,67

Шаг 5

Проживание в городах до 15 лет ЧМТ в возрасте до 7 лет ЧМТ в возрасте от 7 до 15 лет 0,812 1,564 1,783 0,040 0,028 0,005 2,252 4,780 5,946 1,04 1,18 1,71 4,89 19,36 20,73

Использование водопроводной воды в возрасте до 15 лет Хим и нефтеперерабагыв заводы 0,813 0,050 2,254 1,00 5,08

суммарно в зоне проживания в возрасте до 15 лет Константа 1,568 -1,839 0,005 0,000 4,799 0,159 1,59 14,45

Шаг 6

Проживание в городах до 15 лет Возраст отца от 30 лет и старше ЧМТ в возрасте до 7 лет ЧМТ в возрасте от 7 до 15 лет 0,975 0,055 1,462 1,760 0,019 0,048 0,037 0,007 2,651 1,056 4,316 5,812 1,172 1,001 1,092 1,636 5,994 1,115 17,060 20,646

Использование водопроводной воды в возрасте до 15 лет Хим и нефтеперерабагыв заводы 0,863 0,040 2,369 1,039 5,403

суммарно в зоне проживания в возрасте до 15 лет Константа 1,560 -3,590 0,005 0,001 4,758 0,028 1,589 14,246

Наиболее сильные корреляции риска РС были получены с проживанием в городах до 15 лег р=0,019, ОШ=2,7, ДИ=1,2-6,0; возрастом отца от 30 лет и старше р=0,048, ОШ=4,3, ДИ=1,0-1,1; перенесенной ЧМТ в возрасте 15 лет р=0,007, 0111=5,8, ДИ=1,6-20,7; проживанием вблизи химических и нефтеперерабатывающих предприятий в возрасте до 15 лет р=0,005, ОШ-4,8, ДИ=1,6-14,3.

Таким образом, проведенное аналитическое эпидемиологическое исследование внешних факторов риска РС в РБ методом «случай-контроль» выявило достоверное превышение частоты следующих факторов у больных РС: рождение от отцов 30 лет и старше, перенесенные тонзиллит в возрасте до 7 лет, ЧМТ в возрасте от 7 до 15 лет, краснуха в возрасте до 15 лет; преобладание мяса в диете до 15 лет, проживание вблизи химических и нефтеперерабатывающих предприятий (в радиусе до 5 км) суммарно в возрасте до 15 лет, проживание в крупных промышленных городах в возрасте до 15 лет.

Факторы риска и течение РС.

Зависимость течения заболевания от наличия определенного фактора риска в анамнезе оценена для тех воздействий, которые достоверно влияли на риск РС. Для этого все 102 пациента были разделены на две группы: одна, в которой один из факторов риска присутствовал, и другая - в которой данного воздействия не было (см. табл. 9).

Таблица 9

Течение PC в зависимости от воздействия внешнего фактора риска

Клинические характеристики С фактором Без фактора U критерий Р

1 2 3 4 5

Возраст отца 30 лет и старше п=44 п=58

возраст дебюта (годы) 30,9±1,5 28,0±1,2 1047,0 0.17

длительность заболевания (годы) 11,2±1,6 9,4±1,1 1129,0 0,32

EDSS (баллы) 3,1±0,2 2,9±0,2 1165,5 0,46

скорость прогрессирования 0,4±0,03 0,5±0,06 1137,0 0,67

(баллы / год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 59%/41% 65%/35% - 0,54

Тонзиллит до 7 лет п=27 п=75

возраст дебюта (годы) 27,6±1,7 29,8±1,2 851,5 0,26

длительность заболевания (годы) 11,0±1,9 9,9±1,0 975,5 0,78

EDSS (баллы) 3,0±0,3 2,9±0,2 972,0 0,76

скорость прогресс ирования 0,5±0,09 0,5±0,04 926,0 0,85

(баллы / год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 33% /67% 41%/59% - 0,47

Краснуха до 15 лет п=24 п=78

возраст дебюта (годы) 28,7±1,9 29,4±1,1 908,5 0,90

длительность заболевания (годы) 9,4±1,2 10,4±1,1 880,5 0,66

EDSS (баллы) 2,7±1,3 3,0±0,18 877,0 0,64

скорость прогрессировали 0,5±0,09 0,5±0,04 839,5 0,62

(баллы / год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 67% / 33% 60% / 40% - 0,54

1 2 3 4 5

ЧМТ от 7 до 15 лет п—16 п=86

возраст дебюта (годы) 26,6±2,1 29,7±1,1 542,5 0,25

длительность заболевания (годы) 10,9±2,1 10,0±1,0 602,5 0,51

EDSS (баллы) 3,0±0,3 2,9±0,2 634,0 0,72

скорость прогрессировання (баллы 0,5±0,1 0,5±0,04 613,5 0,74

/год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 56% / 44% 64% / 36% - 0,54

Мясная диета до ¡5 лет п=46 п=56

возраст дебюта (годы) 29,0±1,5 29,4±9,6 1203,0 0,80

длительность заболевания (годы) 10,7±1,7 9,8±7,5 1188,5 0,59

EDSS (баллы) 2,7±0,2 3,2±1,6 1050,5 0,13

скорость прогрессировання (баллы 0,5±0,07 0,5±0,3 1091,0 0,49

/ год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 63% / 37% 55%/32% - 0,41

Проживание в промышленных п=83 п=19

городах до 1$ лет

возраст дебюта (годы) 28,1±1,0 33,4±2,6 639,5 0,11

длительность заболевания (годы) 10,6±1,09 8,6±1,3 810,0 0,92

EDSS (баллы) 2,9±0,2 3,1±1,3 799,0 0,55

скорость прогрессировання (баллы 0,5±0,05 0,5±0,06 778,0 0,18

/ год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 58%/42% 57% /43% - 0,94

Проживание вблизи хим. и п=18 п=84

нефтепер. заводов до 15 лет

возраст дебюта (годы) 26,9±1,8 29,6±1,1 636,0 0,43

длительность заболевания (годы) 13,4±2,5 9,5±1,0 572,5 0,31

EDSS (баллы) 3,3±0,4 2,9±0,2 606,5 0,24

скорость прогрессировання (баллы 0,4±0,1 0,5±0,04 530,5 0,27

/год)

типы течения РРС /ВПРС (%) 50%/50% 63%/37% - 0,06

Ни один из внешних факторов достоверно не влиял на течение РС в обследуемой

группе. У больных, проживавших вблизи нефтехимических производств в возрасте до 15 лет, выявлена тенденция в преобладанию вторично-прогрессирующего течения РС

(р=0,06).

2.2. Анализ месяцев рождений больных РС по сравнению с населением РБ.

Проанализированы месяцы рождения 1226 больных рассеянным склерозом. Данные пациентов сопоставлены с результатами рождаемости населения РБ в течение года. Наибольшее число больных родились в мае (12%), а наименьшее — в ноябре (6%), декабре (5%) по сравнению с данными рождаемости населения РБ (2011) (критерий у? с поправкой Йегса=19,0; р<0,01 и критерий х2 с поправкой Йегса=19,0; р<0,01) (рис. 1). Выявлена корреляция между численностью рождений в различные месяцы года у больных РС (Я—О,762; р=0,004), у населения подобная зависимость не наблюдается (Я=0,265; р=0,403) (корреляция Спирмена).

Рис 1. Рождаемость больных РС и населения РБ по месяцам

Влияние сезонности рождений на течение РС оценено при сравнении клинических характеристик заболевания у пациентов, рожденных в мае и в ноябре (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика течения РС у больных, рожденных в мае и ноябре

Клинический признак Рожденные в мае Рожденные в и Р

(п=110) ноябре(п=69) критерий

Возраст (годы) 42,0±1,0 39,1±1,5 3360 0.08

Возраст дебюта (годы) 29,0±1,0 26,5±1,1 3016 0,13

Длительность заболевания 15,6± 1.2 13,7±1,3 3526,5 0,29

(годы)

EDSS (баллы) 4,5±1,1 5,2±1,6 3182 0,59

Скорость прогрессировала 0,36±0,03 0,4±0,04 3063 0,93

(баллы / год)

Типы течения (абс ч/%)'

РРС 56/50,9% 37 / 53,6% - 0,70

РПРС 6 / 5,5% 2 / 2,9% 0,36

ВПРС 47/42,7% 30 /43,5% _ 0,89

ППРС 1 / 0,9% 0 - 0,41

Примечание: 1 Вычислено с помощью тестов расхождения между двумя размерами.

По клиническим характеристикам разницы между больными, рожденными в мае и в ноябре, не выявлено. Таким образом, сезонность рождения влияла на риск развития РС и не влияла на течение заболевания в последующем.

2J. Влияние курения на риск развития и прогресснрования РС Влияние курения на риск РС оценивался с помощью анализа анкет аналитического эпидемиологического исследования методологией «случай-контроль». В группе больных курили по настоящее время 28 (27,5%) человек, в контрольной группе - 31 (30,4%), р=0,76. Без пристрастия к табаку в группах оказалось 66 (64,7%) и 68 (66,7%) человек соответственно (р=0,88). Повышения риска развития РС для курильщиков не выявлено, что согласуется с результатами всех российских исследований, проведенных по подобному дизайну [Ишманова С.А., 2003; Докучаева H.H., 2006, Смагина Е.В., 2011 и др.].

Влияние курения на прогрессирование заболевания оценено на основании данных 440 больных РС: 159 курильщиков - 131 мужчина и 28 женщин (82,4% и 17,6% соответственно), средний возраст - 40,8±0,8 лет и 281 некурящих пациентов - 39 мужчин и 242 женщины (13,4% и 86,6% соответственно), средний возраст - 41,4±0,6 лет. Межгрупповых различий по возрасту не получено (р=0,67), достоверно отличался половой состав: среди курящих преобладали мужчины (р=0,000), в группе некурящих было больше женщин (р=0,000). Клинические характеристики сравниваемых групп отражены в табл. 11.

Таблица 11

Клиническая характеристика сравниваемых групп (М±т)

Показатель Курильщики п=159 Некурящие п=281 U критерий Р

Возраст дебюта (годы) 30,2±0,7 29,5±0,5 19827,00 0,33

Длительность заболев (годы) 10,6±0,6 12,2±0,5 18593,5 0,07

EDSS (баллы) 3,8±0,1 3,2±0,1 17208,00 0,0007*

Скорость прогрессировання (баллы/год) 0,6±0,05 0,4±0,03 14966,5 0,0002*

Длительность первой ремиссии (месяцы) п=77 32,4±4,4 п=160 36,0±3,1 5817,5 0,49

Возраст дебюта и длительность заболевания в обеих группах были сопоставимы (р=0,33 и рЮ,07 соответственно), что косвенно подтверждает отсутствие влияния курения на риск РС (то есть курящие и некурящие заболели одновременно). Нами получены убедительные результаты отрицательного влияния курения на прогрессирование заболевания. Достоверно более высокие уровни инвалидизации (р=0,0007) и скорости прогрессировання (р=0,0002) получены в группе курящих пациентов. Кроме того, вторично-прогрессирующий РС 18

преобладал в первой группе (р=0,006), тогда как ремитирующий С во второй (р=0,023) (см. табл. 11).

Таблица 12

Типы течения РС в сравниваемых группах

Типы течения Курильщики п=159 Некурящие п=281 Р

РРС 68 / 42,8% 164 / 58,4% 0,023*

РПРС 7 /4,4% 11 / 3,9% 0,998

ВПРС 81 / 50,9% 104/37,0% 0,006*

ППРС 3 /1,9% 2 / 0,7% 0,357

Прогностически более тяжелый полисимптомный дебют достоверно наблюдался в группе курящих больных (22,1% и 9,5% соответственно, р=0,008). Остальная симптоматика в группах была сопоставима. По данным литературы для курильщиков характерен поздний дебют заболевания [Sundström Р., Nystroöm L., 2011]. В исследуемой выборке развитие PC старше 45 лет наблюдался у 6 (3,8%) курящих и 12 (4,3%) некурящих. Разницы между показателями не выявлено (р=0,86).

Наши данные о повышенном риске прогрессирования и большего нарастания инвалидности у курящих больных PC согласуются с результатами зарубежных исследований [Heman М.А. et al., 2005; Di Pauli F. et al., 2008; Sundström P. et al., 2008; Bakshi R et al., 2008; Sundström Р., Nystroöm L., 2011]. В России такое исследование ранее не проводилось.

2.4. Онкологическая патология у больных PC

Выявлено 8 случаев ассоциации онкологической патологии с PC, все - у женщин. В настоящее время живы 7 пациенток. Жителями городов были 4, сельских жительниц также 4. У 6-х из них рак развился на фоне PC, у 2 онкологическая патология предшествовала PC. Виды онкологической патологии у больных PC в РБ отражены на рисунке 2.

0рак щитовидной железы

■ рак молочной железы

□ рак печени

□ рак поджелудочной железы

■ бластома прямой кишки

В злокачественная мезенхиома костей голени

■ базалиома заушной области

Рис 2. Виды онкологической патологии у больных PC в РБ

Для сравнения течения PC у больных с онкологической патологией и без нее каждой пациентке была подобрана пара, соответствующая по полу, возрасту, национальности и месту проживания. Оценены клинические характеристики PC в группах (табл. 12).

Таблица 13

Клиническая характеристика PC у больных с онкологической патологией и без нее (М±ш)

Клиническая С онколопиеской Без онкологической и Р

характеристика патологией патологии критерий

Возраст дебюта PC 28.6±3.1 29,0±4,1 27,5 064

Возраст диагностики 35,7±5,8 - - -

онкопатологии

Т ипы течения:

РРС 2/25% 3/37,5% 0,58

ВПРС 6/75% 5/62,5% 0,58

Тяжесть по шкале EDSS 4,4±0,9 4,4±0,6 31,0 0,92

Длительность заболевания 16±3,3 13.9±1,2 24,5 0,42

Скорость 0,3+0,05 0,3±0,04 26,5 0,56

прогрессирования

11риведенные результаты свидетельствуют об отсутствии различий в клиническом течении РС у больных с онкологической патологией и без нее.

В литературе имеются данные о возможном влиянии иммуномодулнрующей терапии, в частности интерферонотерапии, на риск развития отологической патологии у больных рассеянным склерозом [АсЫгоп .А. й а1. 2005; Могена I. Л а!., 2013]. Среди пациенток с РС в Республике Башкортостан у 3-х описываемых пациенток рак развился на фоне приема Р - интерферона. Мы не связываем развитие злокачественных

новообразований у наших пациенток с приемом интерферона, так как частота сочетаний этих двух патологий на фоне ПИТРС продолжала оставаться низкой. Две другие пациентки начали принимать иммуномодулирующую терапию после удаления опухоли. Рецидивов онкологического процесса у описанных больных на фоне ПИТРС не было.

Выводы

1. Факторами риска развития рассеянного склероза в Республике Башкортостан являются: возраст отца от 30 лет и старше; перенесенные тонзиллит в возрасте до 7 лет, краснуха в возрасте до 15 лет, черепно-мозговая травма в возрасте от 7 до 15 лег; проживание в крупных промышленных городах, в том числе вблизи (в радиусе до 5 км) предприятий химической и нефтеперерабатывающей промышленности до 15-летнего возраста.

2. Не выявлено связи особенностей клинического течения с каким-либо экзогенным фактором независимо от возраста больных во время его воздействия.

3. Больные рассеянным склерозом достоверно чаще рождаются весной и реже осенью по сравнению с популяцией Башкортостана в целом, что может подтверждать защитную роль инсоляции в развитии рассеянного склероза. Сезонность рождения не влияет на течение рассеянного склероза в последующем.

4. Курение не усиливает риск развития рассеянного склероза, негативно влияет на течение заболевания, обуславливая более высокую скорость прогрессирования инвалидизации по шкале ЕОЭЭ, ускоряет переход заболевания из ремитирующего в прогрессирующий тип течения.

5. У пациентов с рассеянным склерозом выявляется разнообразная онкологическая патология. Сопутствующая онкологическая патология не влияет на течение рассеянного склероза, скорость прогрессирования и степень инвалидизации.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики рассеянного склероза неврологам республики рекомендуется выявлять пациентов с повышенным риском развития заболевания для последующего обследования и динамического наблюдения. При обследовании больных необходимо выявлять и учитывать такие факторы, как перенесенные тонзиллит, краснуха, черепно-мозговая травма в возрасте до 15 лет.

2. При лечении пациентов с клинически изолированным синдромом следует проводить профилактику травматизма, обеспечивать своевременное лечение и санацию очагов инфекции, что позволит улучшить общую сопротивляемость организма и тем самым уменьшить вероятность развития заболевания.

3. Данные анализа месяцев рождения больных рассеянным склерозом рекомендовано использовать при планировании беременности у пациенток, находящихся на учете в центре РС.

4. При курации больных с рассеянным склерозом необходимо проводить планомерную профилактическую работу, направленную на отказ от курения.

5. Для систематизации, упорядочения и сохранения данных о больных РС необходимо ведение электронной базы клинико-эпидемиологического регистра больных рассеянным склерозом с регулярным пополнением новыми данными о пациентах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шарафутдинова Л.Р. Экологические аспекты рассеянного склероза в г. Уфе / Р.В. Магжанов, К.З. Бахтиярова, Л.Р. Шарафутдинова и др. // Сборник материалов V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: 30 лет спустя». - Новосибирск, 2011. - С. 29-31.

2. Шарафутдинова Л.Р. Влияние курения на течение рассеянного склероза / К.З. Бахтиярова, Л.Р. Шарафутдинова, О.В. Заплахова, Р.В. Магжанов // Нейроиммунология. Том IX, № 3-4, 2011. Материалы XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». - Санкт-Петербург, 2011. - С. 31.

3. Шарафутдинова Л.Р. Случаи рака у больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан / Л.Р. Шарафутдинова, Р.В. Магжанов, О.В. Заплахова, К.З. Бахтиярова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 257-258.

4. Шарафутдинова Л.Р. Опыт лечения препаратом интерферона (И-А больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан / Л.Р. Шарафутдинова, С.М. Фаррахова, Р.В. Магжанов, К.З. Бахтиярова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 258.

5. Шарафутдинова Л.Р., Магжанов Р.В., Фаррахова С.М., Бахтиярова К.З. Опыт применения препарата интерферона р-1-Ь Инфибета в Республике Башкортостан. Сб. мат. VI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз и другие аутоиммунные заболевания нервной системы». Новосибирск, 2013. С. 155-158.

6. Шарафутдинова Л.Р. Длительность периода от симптомов дебюта до установления диагноза достоверного РС и начала лечения ПИТРС у больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан / Л.Р. Шарафутдинова, Э.Р. Гафарова, Е.В. Первушина// Нейроиммунология, 2013. - Том XI, №1-2. - С. 21.

7. Шарафутдинова JI.P. Организация помощи больным рассеянным склерозом в Республике Башкортостан / К.З. Бахтиярова, Р.В. Магжанов, Л.Р. Шарафутдинова, В.Ф. Тунпк // Практическая медицина. Неврология. Рассеянный склероз. - Казань, 2013. - С 18-21. (из списка ВАК)

8. Шарафутдинова Л.Р. Курение как фактор риска развития и прогрессировання рассеянного склероза (обзор и собственные данные) / Л.Р. Шарафутдинова, Р.В. Магжанов, А.Р. Рахмагуллнн, К.З. Бахтиярова // Журнал неврологии и психиатрии - №10,2013; выпуск 2. С. 18-22. (из списка ВАК)

9. Шарафутдинова Л.Р. Сезонность рождений больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан / Р.В. Магжанов, Л.Р. Шарафутдинова, К.З. Бахтиярова // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. - Том 9, № 4. - С 697-699. (из списка ВАК)

10. Шарафутдинова Л.Р, Заплахова О.В., Магжанов Р.В., Бахтиярова К.З. Онкологическая патология у больных рассеянным склерозом в Республике Башкортостан. Журнал неврологии и психиатрии - JVt2, 2014; выпуск 2. - С. 16-19. (из списка ВАК)

11. Шарафутдинова Л.Р. Внешние факторы риска рассеянного склероза (в Республике Башкортостан) / Л.Р. Шарафутдинова, Р.Х. Ннгматуллнн, М.М. Фазлыев, КЗ. Бахтиярова // Медицинский вестник МВД - №4,2014 - С. 71-73. (из списка ВАК)

Список сокращений

ВПРС вторично-прогрессирующий рассеянный склероз ДИ - доверительный интервал ОШ - отношение шансов

ПИТРС - препараты изменяющие течение рассеянного склероза

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

РБ Республика Башкортостан

РРС - ремитирующий рассеянный склероз

РПРС - ремитирующе-прогрессирующий рассеянный склероз

PC - рассеянный склероз

ЧМТ - черепно-мозговая травма

EDSS (Expanded Disability Status Scale) - расширенная шкала инвалидизации

15--3961

2012476833

Подписано п печать I I.03.I5 г. Формггг 60x84 I/16 Ьумага офсетная. Печать ричографичсская. Тираж 100 ik i Закач 055. Гарнитура «TimcsNcwRoman» Отпечатано н типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП Hl l'KO Объем In ji. Уфа, Карла Маркса 12 кори 5, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

2012476833