Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патология нервной системы и беременность

На правах рукописи

РГ Б ОД

АРХАНГЕЛЬСКИЙ ^ г

Аскольд Евгеньевич ^

ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

14.00.13 — нервные болезни 14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в Институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отто РАМН.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор М. М. Одинак, доктор медицинских наук, профессор В. В. Нечипоренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Скоромец доктор медицинских наук, профессор В. И. Гузева доктор медицинских наук, профессор Б. С. Фролов

Ведущее учреждение:

Российский медицинский университет, г. Москва.

Защита состоится "_"_ 1999 г. в 11.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 106.03.10 при Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_ 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

С. В. Литвинцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неврологические осложнения патологически протекающей беременности являются наиболее грозными и опасными для жизни в ряду форм патологии беременности. Беременность и роды в значительной степени осложняют течение и прогноз многих неврологических заболеваний (Беккер С. М., 1975; Алиферова В. Ф., 1982; Деев А. С., Карпиков А. В., 1997; Рыжков В. Д., Кошелева Н. Г., 1998; Aresin L., 1976).

Нарушения эмоциональности, вегетативной сферы, показателей ЭЭГ, появление отдельных невротических симптомов наблюдаются даже при нормально протекающей, неосложненной беременности (Молохов А. Н., 1962; Абрамченко В. В., 1976; Coro S. и соавт., 1977; Во-sek V. и Venda В., 1980). Но уже ранний токсикоз — неукротимая рвота беременных — влечет за собой развитие существенных неврологических осложнений, в частности, в форме полинейропатии и корса-ковского синдрома (Знойко 3. В., 1929; Полыковская И. Д., 1963; Цирюльников М. В., 1973 и др.).

Гестозы (нефропатии) второй половины беременности в еще большей степени могут оказывать влияние на состояние нервной системы беременной женщины как в отношении ее психического здоровья (Кер-биков О. В., 1932; Зиман Р. М., 1949; Мамиев О. Б., 1984), так и неврологического статуса: гиперрефлексия (Боголепов Н. К., 1967), эпи-лептиформные изменения на ЭЭГ (Новиков Ю. И., 1970; Aresin L., 1961, 1962), судорожные проявления в форме эклампсии.

Пристального внимания специалистов заслуживают случаи сочетаний беременности (нормальной и осложненной) с заболеваниями нервной системы: миастенией (Иванов И. П. и соавт., 1989; Кузин М. И., ГехтБ. М., 1996; Plauche W. С., 1979), эпилепсией (Гусев В. А. и соавт., 1993; Бадалян JL О. и соавт., 1994; Giroud М., 1984), последствиями перенесенного полиомиелита (Гиголова В. С., 1958; Усоскин И. И., 1974), а также неврозами (Балтпурвин-Безуглова Г. Н., 1968; Рыжков В. Д., 1995; Meares R. и соавт., 1972).

К сожалению, названные работы не содержали общих положений, позволяющих прогнозировать исход беременности у неврологических больных, а также динамику их основного заболевания во время беременности, не формулировали четких принципов для обоснованных рекомендаций к ведению беременности и родов. До последнего времени оставались практически неизученными клинические варианты сочетаний гестозов беременных и различных форм заболеваний нервной системы.

Современные достижения фармакотерапии далеко не полно могут быть использованы в терапии беременных из-за тератогенных свойств многих препаратов, их нежелательного воздействия на плод. Это служит причиной отмены или снижения дозировок поддерживающей лекарственной терапии при хронических заболеваниях у беременных, в частности, неврологических. Между тем психотерапия беременных, хотя и использовалась с блестящими результатами в прошлом (Платонов К. И., 1940; Вельвовский И. 3., 1963), но все еще в полной мере не реализовала свои возможности.

Таким образом, сказанное определяет высокую актуальность разработки вопросов течения, исхода, патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, а также исследований функционального состояния нервной системы у беременных, рожениц и родильниц с неврологическими осложнениями гестозов беременных и при неврологических заболеваниях в гестационном периоде у женщин.

Цель исследования.

Целью работы явилось изучение клиники и патогенеза, совершенствование методов диагностики и лечения неврологических осложнений ранних токсикозов и гестозов беременных, заболеваний нервной системы во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде.

Основные задачи исследования.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1) Обосновать значение общих нейрофизиологических закономерностей течения гестационного периода у женщин для оценки особенностей клиники и патогенеза, а также прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики при заболеваниях нервной системы у беременных, рожениц и родильниц.

2) Разработать новый метод диагностики качественных и количественных изменений функционального и патологического состояния нервной и мышечной систем человека (многоканальная электромио-рефлексография).

3) Усовершенствовать раннюю диагностику и дать неврологическую характеристику динамики развития нефропатии (гестоза) беременных—наиболее опасного по своим последствиям осложнения беременности — по данным многоканальной электромиорефлексографии.

4) Разработать эффективные методы лечения и профилактики обострений ранних токсикозов беременных (неукротимой рвоты беременных).

5) Разработать схему подготовки к родам, неврологические рекомендации к их ведению, приемы профилактики респираторных кризов у беременных, страдающих миастений.

6) Дать углубленный анализ клинико-пагогенетических взаимозависимостей поздних токсикозов беременных и некоторых органических заболеваний нервной системы.

7) Дать описание клиники и анализ патогенетических механизмов невротических состояний, развивающихся у беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

8) Разработать и практически использовать систему приемов суггестивной психотерапии для уменьшения лекарственных нагрузок при лечении заболеваний нервной системы у беременных и неврологических осложнений токсикозов беременных.

Научная новнзна. Предложен новый метод исследования нервной и мышечной систем человека — многоканальная электромиорефлек-сография — с помощью которого удалось выявить ряд качественно новых признаков в сухожильных рефлексах беременных, страдающих гестозами (феномен залповой мышечной биоэлектрической активности в ответ на рефлексогенное раздражение, рефлекторная генерализованная волна, редуцированная генерализованная волна), а также при ряде заболеваний нервной системы.

Впервые изучены клинические проявления сочетания нефропатии беременных и эпилепсии, что приводит, учитывая сходство патогенеза этих состояний, к новому качеству патологического процесса и требует адекватной ему лечебной тактики.

Совместно с акушерами разработана концепция кососмещенного полиомиелитического женского таза, являющегося результатом трофических нарушений у женщин, перенесших в детстве полиомиелит. Таким образом, учение о патологических тазах, резко обостряющих ситуацию с родоразрешением, впервые за многие десятилетия дополнено новой концепцией, что послужило одним из поводов к развернутой дискуссии в научной печати (в 1985 г.) и было поддержано большинством участников обсуждения.

Сформулировано понятие о репродуцированных копиях патологических состояний, имеющее значение для организации их терапии, указано на их отличие от истерических проявлений.

Разработана совокупность оригинальных гипносуггестивных приемов, позволяющих организовать проведение курсовой психотерапии различных патологических состояний у беременных женщин с целью избежать, либо уменьшить лекарственные нагрузки на организм матери и плода.

Практическая значимость работы. Сформулированы неврологические рекомендации к схемам ведения беременности и родов у женщин с различными сопутствующими заболеваниями нервной системы.

Предложен, успешно использован и в последующем нашел широкое применение метод перидуральной анестезии как предпочтительный при родообезболивании больных миастенией.

Предложена патогенетически обоснованная методика психотерапии эпилепсии, включающая воздействие на уровень судорожной готовности, избирательное торможение в зпилептогенном очаге.

Впервые использован метаклопрамид (реглан, церукал) для лечения и профилактики обострений неукротимой рвоты беременных, что получило в дальнейшем широкое распространение в практике родовспомогательных учреждений.

Внедрение результатов работы в практику. Разработаны, изданы и внедрены в практику родовспомогательных учреждений методические рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у больных миастенией.

Проведены три тематические двухдневные конференции ("Патология нервной системы и беременность": 1978, 1980, 1982 гг.) со всесоюзным участием для невропатологов, акушеров-гинекологов, психиатров, анестезиологов и практических врачей других специальностей. Конференции послужили формой внедрения передового опыта неврологической помощи беременным, роженицам и родильницам.

Под рубрикой "В помощь практическому врачу" центральных журналов опубликованы две статьи с изложением методов лечения эпилепсии у беременных, невротических состояний в раннем послеродовом периоде.

Предложенная схема лечения неукротимой рвоты беременных с использованием метоклопрамида была включена в шесть изданий руководства М. Д. Машковского "Лекарственные средства", начиная с 1984 г., общим тиражом более 1 млн. экз.

В клиническую практику Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН и ВМедА внедрено 11 рационализаторских предложений.

Разработанные приемы суггестивной психотерапии используются в преподавании этого предмета слушателям VI и I факультетов ВМедА, клиническим ординаторам, во внеклассной работе с курсантами факультетов подготовки врачей академии, нашли применение в двух кандидатских диссертациях, выполненных под нашим руководством.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

— на заседаниях Ленинградского научного общества акушеров-гинекологов 14 января 1976 г., 26 мая 1976 г., 23 марта 1977 г.;

— на 199-м заседании Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов 29 сентября 1976 г.;

— на Второй Всесоюзной конференции "Проблемы медицинской деонтологии" в Москве 21 декабря 1977 г.;

— на 2-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Л., 1980);

— Институтом акушерства и гинекологии АМН СССР, Ленинградскими научными обществами акушеров-гинекологов, невропатологов и психиатров, Главным управлением здравоохранения Ленго-рисполкома были проведены три научно-практические конференции на тему "Патология нервной системы и беременность" (6-7 апреля 1978 г., 3-4 апреля 1980 г., 8-9 апреля 1982 г.), на которых соискателем самостоятельно и в соавторстве было сделано 12 докладов;

— на заседаниях неврологической секции Ленинградского отделения Всероссийского научного медицинского общества невропатологов и психиатров 18 сентября 1984 г., 21 июня 1988 г.;

— на заседании Ленинградского научного общества невропатологов 26 декабря 1990 г.;

— на научно-практической конференции невропатологов, нейрохирургов и терапевтов Ленинграда и Ленинградской области 19 апреля 1991 г.;

— на научно-практической конференции неврологов, психотерапевтов, гипнологов, наркологов, нейрохирургов, терапевтов и профпато-логов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области 29 мая 1992 г.;

— на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества психотерапевтов 27 мая 1992 г., 23 ноября 1993 г.;

— на Первой Национальной научной конференции "Медицина и религия" 23 апреля 1993 г., Санкт-Петербург;

— на научно-практической конференции врачей неврологов, психотерапевтов и врачей общей практики Санкт-Петербурга и Ленинградской области 24 мая 1994 г.;

— на Калининградской областной научно-практической конференции врачей "Психотерапия в клинической медицине" 14 ноября 1996 г.

— на международной конференции "Психотерапия на рубеже тысячелетий: опыт прошлого, взгляд в будущее" 6-8 мая 1998 г., Москва.

— на международной конференции "Психотерапия сегодня (медицина, психология, социальная работа)", 26-28 февраля 1999 г., Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них в центральной печати — 22.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 249 страницах принтерного текста (шрифт 14p.i.). Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В тексте

приведено 14 выписок из историй'болезней, 2 таблицы. Общее число рисунков — 22. Указатель литературы включает 303 источника, из них 181 отечественный и 122 иностранных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Понятие гестационной доминанты является определяющим в вопросах патогенеза, течения, построения терапии и прогноза заболеваний нервной системы беременных, рожениц и родильниц.

2) Осложнения беременности — ранние и поздние токсикозы (ге-стозы) беременных — в сочетании с заболеваниями нервной системы создают новое качество патологического процесса, требующее принципиально новых, патогенетически обоснованных лечебных воздействий и неврологических рекомендаций к ведению беременности, родов и раннего послеродового периода у больных женщин.

3) Предпочтительным и наиболее щадящим методом коррекции психосоматических и невротических расстройств, а также некоторых функциональных нарушений при органических заболеваниях нервной системы у беременных, рожениц и родильниц, является суггестивная психотерапия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами наблюдалось в стационарах Института акушерства и гинекологии АМН СССР (1974—1982 гг.) и Военно-медицинской академии (с 1982 г.) и амбулаторно более 8.000 беременных женщин с разнообразными формами патологии нервной системы. Из этого числа для настоящей работы отобраны истории болезней и данные катамнеза 442 больных (см. табл. 1). С целью уточнения диагноза использованы данные обследований методами электроэнцефалографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга, эхоэнцефалоскопии, клинических и биохимических анализов крови. Исследования выполнялись как во время беременности, так и вне ее, в процессе подготовки к беременности, либо после родов.

Метод многоканальной электромиорефлексографии

Для целей исследования был разработан оригинальный способ электрофизиологической диагностики функционального состояния и патологических изменений нервно-мышечной системы человека — способ многоканальной электромиорефлексографии. В основу способа были положены регистрация и измерение биопотенциалов мышц конечностей в узком частотном диапазоне (до 100 Гц) при вызывании

Таблица 1

Распределение наблюдавшихся беременных с патологией нервной системы по диагнозам

Число

п/п ДИАГНОЗ наблюдений

1 Ранний токсикоз беременных 36

2 Поздний токсикоз беременных с невро-

логическими проявлениями 46

3 Эпилепсия 62

4 Аневризмы сосудов головного мозга 5

5 Оста точные явления компрессионных

переломов позвоночника 37

6 Остаточные явления полиомиелита 20

7 Синдром Эйди 1

8 Миастения 55

9 Миопатия Эрба 5

10 Неврозы 86

11 Неврозоподобные состояния 68

12 Психозы 21

ВСЕГО ПРОВЕДЕНО БОЛЬНЫХ 442

сухожильных рефлексов путем дозированного рефлексогенного раздражения по сухожилиям мышц. При этом ответные биоэлектрические сигналы с мышц регистрировались одновременно с различных симметричных стандартных точек на испытуемой и контралатераль-ной конечностях, на разных уровнях их, с антагоничстически действующих (сгибательных и разгибательных) групп мышц.

Электромиорефлексография — до настоящего времени слабо изученный раздел электрофизиологии. В нём используются количественные методы исследования с применением строго дозированных по силе рефлексогенных раздражений. Раздражения, вызывающие рефлекс, могут быть отнесены к категории щадящих, неповреж-дающих, физиологичных, применимых при любой тяжести состояния больных в неврологической и акушерской клиниках.

Новый положительный эффект в предложенном нами способе многоканальной электромиорефлексографии достигается при сочетании двух условий, каждое из которых использовалось предшествующими авторами (Каменецкая А. Г., 1969; Гаврийски В. С., 1972) раздельно: 1) применение многоканальное™ при регистрации электромиореф-

лексограмм с различных стандартных точек и 2) селекция биоэлектрического сигнала по его частотной характеристике. Полученная при этом комплексная многоканальная электромиорефлексограмма содержит признаки, анализ которых позволяет использовать ее в целях диагностики неврологических заболеваний и для оценки функционального состояния нервной и мышечной систем человека в различных условиях.

Запись многоканальной электромиорефлексограммы производилась нами на 8-канальном японском электроэнцефалографе "Нихон-Коден М-82". Стандартные точки для снятия биоэлектрических потенциалов мышц при записи сухожильных рефлексов способом многоканальной электромиорефлексографии показаны на рис. 1 и 2.

Применение способа многоканальной электромиорефлексографии (ЭМРГ) в отличие от других способов записи сухожильных рефлексов дает возможность определить наличие и силу электровозбуждения мышц, не только непосредственно участвующих в осуществлении сухожильного рефлекса на исследуемой конечности, но и мышц контралатеральных конечностей и отдаленных групп мышц другого сегментарного уровня спинного мозга, а также позволяет измерить скорость появления электропотенциалов в стандартных точках после нанесения рефлексогенного раздражения. В целом все эти показатели дают возможность оценить функциональное состояние мышечной системы в норме и при патологии, в частности, такой ее признак, как старт-реакция мышц, а в патологии — степень их судорожной готовности на отдаленных этапах, до начала клинических проявлений, например, при нефропатии беременных до развития эклампсии. При разработке системы количественных оценок этих параметров открывается возможность прогноза времени появления генерализованных судорожных реакций и контроля за действием соответствующей терапии или оценки степени интоксикации по признаку изменения вобу-димости мышечной ткани в целом.

С целью регистрации и записи момента нанесения производимого удара и его силы мы разработали (совместно с инженерами Куршевым Н. В. и Шумиловым С. А.) устройство, включающее неврологический молоточек, электромагнитный датчик и преобразователь силы удара, с помощью которого сила удара молоточка по сухожилию может быть зарегистрирована в косвенных показателях, легко доступных сравнительной оценке, причем с целью высвобождения одного из рабочих каналов электроэнцефалографа момент удара и его сила регистрируются на таймерной дорожке электроэнцефалографа в виде заштрихованных временных интервалов.

Рис.1 Рис.2

Схема расположения и обозначение стандартных точек, использованных при записи сухожильных рефлексов способом многоканальной электромиорефлексографии

Принципиальная схема неврологического молоточка с электромагнитным датчиком и электронным преобразователем силы удара во временной интервал представлена на рис. 3.

Использование описанного выше усовершенствованного неврологического молоточка с преобразователем силы удара во временной интервал (см. рис. 5) позволило отбирать для сравнения в динамике исследований электромиорефлексограммы, записанные при рефлексогенных раздражениях одинаковой силы, что увеличило точность и объективность их анализа. Момент удара молоточком при необходимости может быть также зарегистрирован на одном из каналов электроэнцефалографа, минуя таймерную дорожку. При этом регистрируется только момент нанесения удара, но не его сила.

Молоточек в этом случае соединяется через коммутатор электроэнцефалографа непосредственно с одним из рабочих каналов, обычно первым. На рис. 4 удар молоточка зарегистрирован в виде двухфазного импульса на первом канале электроэнцефалографа, ниже тай-мерной дорожки. На других каналах—ЭМРГ правого коленного рефлекса здорового человека (стандартные точки №№ 1, 3, 4, 5, 8, 9, 11).

Рис.3.

Принципиальная схема неврологического молоточка с электромагнитным датчиком и преобразователем силы удара во временной интервал

Следует заметить, что предлагаемый метод многоканальной ЭМРГ может быть использован не только для диагностики патологии беременных, но применен при широком круге неврологических заболеваний. Метод, что важно, не требует новых аппаратных средств для своего использования, а реализуется всего лишь с помощью широко известной и распространенной в повседневной практике аппаратуры — электроэнцефалографа.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неврологические наблюдения при ранних токсикозах беременных Метоклопрамид в лечении ранних токсикозов беременных Для лечения неукротимой рвоты беременных нами был изучен, (начиная с 1974 г.) метоклопрамид (син. метахлопрамид, церукал, реглан, паспертин, максион) — производное ортоанисовой кислоты. Метоклопрамид был использован в лечении 24 беременных (в возрасте от 20 до 37 лет) с ранним токсикозом. Из них первобеременных было 5, повторнобеременных — 19. У 18 женщин акушерский анамнез был отягощенным: выкидыши у 8, вынужденное прерывание беременности из-за сильной рвоты беременных — у 10, антенатальная гибель плода — у 1, пузырный занос — у 1. Всего ранние токсикозы отмечались в анамнезе у 17 из 19 повторнобеременных. У 15 женщин из 24 имели место заболевания печени и пищеварительного тракта.

Для лечения метоклопрамид ом были отобраны беременные с тяжелой формой раннего токсикоза, со рвотами от 4 до 15 раз в сутки, потерей массы от 3 до 12 кг, наличием в моче ацетона, уробилина, клиническими проявлениями обезвоживания. Метоклопрамид назначали в виде внутримышечных инъекций по 1 мл 2% раствора (20 мг) 2 раза в день в течение 1-2 дней с последующим приемом препарата в таблетках по 20 мг 1-3 раза в день. Лечение проводилось от 5 до 13 дней, в среднем — 9 дней.

В результате проведенной терапии у 18 беременных был достигнут полный лечебный эффект: рвота и тошнота прекратились, женщины прибавили в массе до 3 кг, последующих обострений раннего токсикоза не возникало. У 4 беременных эффект был частичным, поскольку у них продолжалась тошнота, но отмечалась прибавка в массе тела. У 3 беременных метоклопрамид дал лишь временный эффект. В 1 случае лечение было преждевременно прервано из-за возникших осложнений, при двух других беременностях у 1 из наблюдавшихся женщин с картиной певрогенной рвоты метоклопрамид оказался неэффективен.

Побочное действие от применения метоклопрамида выражалось у 3 беременных в появлении сонливости и некоторой вялости после инъ-

Г

г

Г

--—

шУ II»1 ■ ^чи

Рис.4.

Многоканальная электромио-рефлексограмма правого коленного рефлекса в условиях нормы

Рис.5.

Запись ЭМРГ у беременной при сроке 28 нед. с поздним токсикозом (нефро-патия II ст.) на фоне гипертонической б-ни II ст. Феномен залповой мышечной активности

екций, что мы расценивали как проявление седативного и снотворного эффектов. Больные отметили, что в процессе лечения они стали гораздо спокойнее, ровнее, что можно отнести к еще одной положительной стороне действия препарата.

Другая группа осложнений при приеме метоклопрамида имела неврологический характер и зависела от сочетаний метоклопрамида с производными бутирофенона и димедрола. У 2 беременных после второй и третьей инъекций метоклопрамида, произведенных во время недавно начатого приема дроперидола, развился синдром Куленкам-пфа-Тарнова, проявившийся в тризмах глазодвигательных, жевательных и шейных мышц, непроизвольном закатывании глаз, высовывании языка, сухости во рту. Эти явления успешно купировались введением глюкозы с кофеином внутривенно, приемом циклодола. У 1 беременной при инъекциях метоклопрамида на фоне приема димедрола отмечались явления акатизии.

Беременность завершилась благополучно у 23 из 24 женщин. Все родившиеся дети по данным 4-летнего катамнеза были здоровы.

Для лечения неврогенных рвот у беременных (14 наблюдений) и птиализма (7 наблюдений) была применена психотерапия, как известно, имеющая прямые показания при нарушениях со стороны вегетативных функций.

Дроперидол в лечении ранних токсикозов беременных

В акушерской практике дроперидол находит применение при лечении неукротимой рвоты беременных (Федермессер К. М. и Церц-вадзе Г. Г., 1975), в комплексном лечении поздних токсикозов беременных (Расстригин Н. Н. и Алексеева А. И., 1974; Расстригин Н. Н. и соавт., 1975), а также в целях премедикации.

На основании изучения обстоятельств возникновения 12 случаев неврологических осложнений у беременных, леченных дроперидолом в разнообразных лекарственных сочетаниях, мы пришли к выводу о нецелесообразности применения данного препарата у беременных. Несмотря на малую токсичность, дроперидол как и другие производные бутирофенона, часто вызывает экстрапирамидные расстройства, быстро кумулируется, плохо сочетается с другими лекарственными препаратами. Возможно, высокая чувствительность беременных к действию дроперидола обусловлена особенностями метаболизма системы мать-плод. Наиболее типичным осложнением был синдром Кулен-кампфа-Тарнова. Купирование экстрапирамидных явлений и акатизии достигалось внутривенным введением глюкозы с кофеином, пер-оральным приемом ромпаркина, артаиа или циклодола.

Неврологические наблюдения при поздних гестозах беременных

В группе беременных (46 человек) с явлениями позднего токсикоза (гестоза) мы отметили в неврологическом статусе нарастающую пирамидную недостаточность в форме значительного повышения сухожильных рефлексов, расширения рефлексогенных зон, а в психическом состоянии — постепенно нарастающих заторможенности и вялости. С целью документировать наблюдаемые в клинике изменения были предприняты ЭМРГ-исследования, выявившие не только количественные, но и качественные сдвиги.

На рис. 5 (стандартные точки №№ 1, 3, 4, 5, 11, 9, 8, 7) приведена запись электромиорефлексограммы у беременной с тяжелой формой позднего токсикоза (нефропатия II ст.) на фоне гипертонической болезни II ст. при беременности сроком 28 недель. Момент удара молоточком по пателлярному сухожилию отмечен маркером на таймер-ной дорожке, а сравнительная сила его может определяться во временных интервалах по длительности маркерной штриховки. На рис. 5 зафиксирован впервые наблюдавшийся феномен залповой мышечной биоэлектрической активности при позднем токсикозе беременных, записанный на всех отведениях, что можно расценивать как показатель судорожной готовности. Обнаружение этого явления, неизвестного до применения метода многоканальной электромиорефлексог-рафии, может быть использовано как чуткий диагностический признак, характеризующий динамику позднего токсикоза беременных.

На рис. 6 представлена ЭМР-грамма правого коленного рефлекса (стандартные точки №№ 1,3,2,4,11,9) у больной с выраженными остаточными явлениями полиомиелита в виде атрофий мышц конечностей, полного отсутствия правого коленного рефлекса и глубокого угнетения левого. На ЭМРГ видно отсутствие характерной конфигурации кривой, уменьшение длительности реакции (дистанция АО), потенциалов КЬ и Показательна при этом идентичность электромиографических реакций на испытуемой и интактной контралатеральной конечностях, т.е. генерализованный электромиографический ответ.

На рис. 7 представлена запись правого коленного рефлекса (стандартные точки №№ 1, 3, 4, 5, 8, 9, 11) у той же больной при наличии беременности сроком 39 недель, осложнившейся поздним токсикозом (нефропатия II ст.). Резко увеличилась амплитуда и длительность электромиорефлексограммы, но сохранилось свойство генерализации по всем отведениям. Клинически коленный рефлекс по-прежнему отсутствовал.

----- —---

-А—-

у

Г

Рис. 6.

ЭМРГ правого коленного рефлекса у больной с выраженными остаточными явлениями полиомиелита. Клинически рефлекс отсутствует. Генерализованный электро-миорефлексографический ответ

Рис. 7.

ЭМРГ правого коленного рефлекса у той же беременной с последствиями полиомиелита, нефропа-тией II ст., при сроке беременности 39 нед.

Особенности клиники и терапии некоторых форм патологии нервной системы в гестациоииом периоде Эпилепсия и беременность

При рассмотрении группы больных эпилепсией, как генуинной, так и симптоматической (62 чел.), мы подтвердили уже высказывавшееся прежде мнение исследователей этого вопроса об относительно благополучном течении беременности и родов у больных эпилепсией. В качестве особенностей можно указать на достаточно быстрые и даже стремительные роды, частые разрывы шейки матки и промежности.

В отличие от других авторов мы проанализировали случаи, где заболевание эпилепсией сочеталось с поздним токсикозом беременных, и при этом обнаружили ряд важных особенностей. Прежде всего, в ряде наблюдений нефропатия даже слабой степени осложнялась появлением и быстро наступавшим учащением судорожных пароксизмов у беременных. Эти пароксизмы нельзя было отнести к проявлениям эклампсии, поскольку других характерных симптомов гестоза, кроме судорожного пароксизма, часто не обнаруживалось, либо они не соответствовали тяжести состояния, а клиника наблюдавшихся приступов не укладывалась в классическую картину экламптическо-го припадка. Можно было проследить наличие фаз припадков, в основном повторяющих последовательность тонических и клонических судорог, характерных для данной больной. Поверхностные мышечные подергивания поначалу могли отсутствовать. Противосудорож-ная терапия не имела своего обычного эффекта, а успеха удавалось добиться с началом интенсивной терапии позднего токсикоза.

Таким образом, при сочетании эпилепсии и позднего токсикоза беременных речь идет о новом качестве патологического процесса с новыми характерными свойствами клинической картины. Интенсивную терапию гестоза беременных следует начинать при самых ранних его признаках, таких как патологическая прибавка веса, отеки беременных, а тем более при нефропатии 1-й степени. Уже при этих состояниях беременные нуждаются в срочной госпитализации в дородовый стационар с обеспеченным в нем наблюдением невропатолога..

Рассматривая особенности патогенеза сочетаний эпилепсии и позднего токсикоза как новое качество патологического процесса, мы должны отметить, что возникновение судорожного пароксизма зависит от двух факторов — порога судорожной готовности и уровня патологической активности в эпилептогенном очаге. Клиническое своеобразие эклампсических пароксизмов, т.е. отсутствие ауры, членения припадков на очерченные фазы тонических и клонических судорог — все это является результатом отсутствия у здоровой в преморбиде бе-

ременной органических мозговых изменений, при том что судорожная готовность мозга параллельно с развитием токсикоза резко повышается. Вот почему для возникновения экламптического приступа как правило необходим внешний провоцирующий повод — громкий звук, внезапный яркий свет, болезненная процедура и т.п. Возбуждение в соответствующей сенсорной зоне коры головного мозга может послужить началу процесса генерализации возбуждения с последующим выключением сознания и общими судорогами. Сами судороги при этом носят характер поверхностных фибрилляций, лишены неистовой грубости эпилептического пароксизма.

Если же в мозгу беременной имеется уже вполне сформированный эпилептогенный очаг и установившийся стереотип судорожных пароксизмов, то повышающаяся судорожная готовность, обусловленная при токсикозе повышением гидрофильности тканей и их гипоксией, а также не вполне изученными метаболическими нарушениями, реализуется в резком учащении припадков, сериях и статусах. Сам характер судорог также постепенно изменяется, длительность припадков увеличивается, в ряде случаев можно отметить поверхностные распространенные фибриллярные подергивания, появляющиеся по миновании клонической фазы.

Аневризмы сосудов головного мозга и беременность

При рассмотрении небольшой группы беременных с аневризмами сосудов головного мозга (7 беременностей и родов у 5 больных с верифицированными ангиографически и хирургически аневризмами сосудов головного мозга) мы должны отметить значительное влияние сопутствующей патологии на динамику состояния во время беременности и на проводимую терапию. Все наблюдавшиеся нами больные имели в анамнезе субарахноидальные кровоизлияния: 2 женщины однократно, 2 — по два раза и 1 — трижды, причем один раз во время наблюдавшейся беременности. Все женщины сознательно решались на сохранение беременности.

Течение беременности в I триместре характеризовалось отсутствием ухудшения в неврологическом состоянии, несмотря на слабые проявления раннего токсикоза у 2 больных. В одном случае головные боли, возникавшие до беременности, в первом триместре ее исчезли. По-видимому, этому способствовала физиологическая гипотония, характерная для течения беременности ранних сроков.

Во II триместре при 4 беременностях отмечались повышенные цифры АД до 140/80, возобновление головных болей пульсирующего характера со рвотой и менингеальными знаками, у одной из больных — возобновление эпилептиформных припадков, а со стороны беременности явлениями угрожающего позднего выкидыша.

В III триместре беременности у 3 больных наступила дальнейшая декомпенсация состояния, что выразилось в одном случае, при неопе-рированной аневризме, субарахноидальным кровоизлиянием, сопровождавшимся развернутым судорожным припадком. Провоцирующим фактором в развитии субарахноидального кровоизлияния, по-видимому, явился умеренно выраженный поздний токсикоз.

Исход беременностей и родов у наблюдавшихся больных с аневризмами сосудов головного мозга был следующим: преждевременные роды при сроке 35-36 нед. плановой операцией кесарева сечения со стерилизацией у больной с неоперированной аневризмой и субарахноидальным кровоизлиянием при данной беременности, что требовало полного исключения потуг; спонтанные роды при сроке 37 недель с наложением полостных акушерских щипцов и перинеотомией для укорочения периода изгнания; роды при доношенной беременности под перидуральной анестезией, с укорочением 2-го периода родов путем наложения выходных акушерских щипцов, при крупном плоде (масса 4.150 г); выходные акушерские щипцы при срочных родах; повторные роды у той же больной спустя 4 года при доношенной беременности, выходные акушерские щипцы под перидуральной анестезией; выходные акушерские щипцы и перинеотомия под длительной перидуральной анестезией при доношенной беременности.

Состояние детей при рождении и в периоде новорожденности было в целом удовлетворительным, а их дальнейшее развитие — нормальным.

Осложнения в раннем послеродовом периоде имели место у одной больной. На 15-й день после родов у нее возник левосторонний гнойный мастит, что сопровождалось появлением эпиприпадков и повышением АД до 160/90.

Проблема ведения беременности и родов у женщин с аневризмами сосудов мозга весьма актуальна, поскольку большая их часть остается недиагносцированной. В группе риска по сосудистым церебральным аневризмам находятся беременные с субарахноидальными кровоизлияниями в анамнезе, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения во II половине беременности, с повторными тяжелыми приступами головной боли, возникающими при незначительных наслоениях позднего гестоза.

Таким образом, беременность и роды у женщин с клипированны-ми аневризмами сосудов головного мозга в срок не менее 2 лет после операции могут иметь благоприятный исход при условии тщательной профилактики токсикоза, управляемой медикаментозной артериальной гипотонии. В родах рекомендуется эффективное обезболивание и укорочение периода изгнания.

Неоперироваанная аневризма является противопоказанием к беременности, а в верифицированных обследованием случаях требует прерывания беременности на любом её сроке. К сожалению, на прерывание беременности не всегда можно получить согласие больной, поэтому в случае донашивания беременности родоразрешение требуется проводить оперативно (плановое кесарево сечение).

Остаточные явления переломов позвоночника и беременность

Нами было проанализировано состояние в периоде беременности, родов и в раннем послеродовом женщин, перенесших переломы позвоночника различного характера как во время беременности, так и до нее (37 наблюдений). Частота переломов позвонков на различных уровнях отражена на рис. 8. Характерным было сочетание переломов позвоночника с многочисленными повреждениями внутренних органов, черепно-мозговыми травмами и переломами тазовых костей. По особенностям динамики неврологического состояния больных во время беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде мы разделили материал клинических наблюдений на три основные группы.

К первой группе были отнесены наблюдения, в которых во время беременности, по мере увеличения веса плода и связанного с этим изменения осанки беременной женщины, смещением центра тяжести тела, появлялись все более резкие, нестерпимые боли в месте травмы и нередко гораздо более распространенные. Чисто корешковыми эти боли назвать было нельзя, так как отсутствовали симптомы натяжения и характерные расстройства чувствительности. Иногда корешковые проявления присутствовали, но не определяли всей клинической картины болевого синдрома. Нестерпимый характер болей во время беременности уменьшался при строгом постельном режиме и щите, а в родах его резкое усиление служило основанием для завершения их операцией кесарева сечения. В послеоперационном периоде интенсивность болей на протяжении нескольких дней снижалась до терпимой, а к 8-10 дню после операции боли прекращались.

Схожая клиническая картина наблюдалась в некоторых случаях во время беременности у женщин, которые никогда в прошлом не имели переломов позвоночника, но, например, интенсивно занимаясь в подростковом возрасте художественной гимнастикой, имели многочисленные микротравмы межпозвонковых дисков, растяжения и надрывы связок позвоночника при соскоках с гимнастических снарядов. Аналогичным образом иногда осложнялся период беременности и родов у женщин, перенесших травмы позвоночника, не сопровождавшихся переломами позвонков. Очевидно, главная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит не переломам позвон-

В " в к >

X *-> ^ ^

о ^ ^

я

и

Уровень повреждения

Рис.8. Частота переломов позвонков на различных уровнях позвоночного столба у беременных

ков как таковым, а сопутствующим им повреждениям связочного аппарата позвоночника, травматическим повреждениям и грыжам межпозвонковых дисков. Не следует также переоценивать значение корешковых нарушений в этих случаях.

Во второй группе наблюдавшихся случаев необходимость оперативного родоразрешения беременных диктовалась сопутствовавшими переломам позвоночника деформациями таза.

Наконец, в третьей группе беременность и роды протекали благополучно и не потребовали энергичных вмешательств. Случаев полного травматического перерыва спинного мозга с характерными для этого повреждения безболезненными родами, послеродовым сепсисом и инфицированием плода, описанными рядом авторов, мы не наблюдали. Остаточные явления полиомиелита и беременность Наблюдалось 20 женщин с остаточными явлениями полиомиелита, у которых было 52 беременности, из них 21 закончилась родами, 27 — медабортами и 4 — самопроизвольными выкидышами. Возраст рожениц в период наблюдения колебался от 20 до 42 лет, возраст при первых родах в среднем 27,4 года, т.е. в большинстве первородящие были старшего возраста. Возраст, в котором был перенесен острый период полиомиелита, колебался от 9 мес. до 9 лет, в среднем — 3,2

года. В остром периоде у 4 больных отмечены явления тетрапареза, при этом у 1 больной с выключением дыхания, искусственной вентиляцией легких; у 2 — парапареза с тазовыми нарушениями.

В последующем 6 больным производились ортопедические операции, большинству многократно, например, двум — по 4 операции. В детстве больные не ходили до 4-х, 9 и даже до до 14 лет. У большинства больных отмечались сопутствующие сколиозы, укорочения конечностей на стороне большей глубины атрофического пареза, ограничение активных движений в суставах ног, отсутствие коленных и ахилловых сухожильных рефлексов, хронические рецидивирующие пояснично-крестцовые радикулиты. Все больные до 18-летнего возраста получали систематическое санаторно-курортное лечение.

11 больных к моменту наступления беременности находились на инвалидности, но характерным было постоянное стремление больных к преодолению физического недостатка. Почти у трети больных брак не был зарегистрирован, деторождение служило для этих женщин как бы средством самоутверждения, еще одной формой преодоления последствий недуга. В личности больных можно было отметить значительную целеустремленность, ответственность, стеничность, собранность, порой упрямство, некоторую замкнутость.

Была выявлена существенная преморбидная отягощенность больных сопутствующими соматическими заболеваниями: часты были сотрясения головного мозга, переломы конечностей при падениях, пневмонии, острые респираторные заболевания, обострения хронического тонзиллита, вегето-сосудистые дистонии. В периоде беременности практически у всех женщин (у 18 из 20) наблюдались разнообразные осложнения и ухудшение соматического и реже неврологического состояния. Так, угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды имели место у 7 женщин, как правило, с многократными госпитализациями в дородовые стационары. Токсикоз II половины беременности отмечен у 7 человек, анемия беременных — у 4-х, многоводие—у 2-х. У 3 женщин впервые возникли во время беременности явления скрытого сахарного диабета, 6 человек перенесли острые респираторные заболевания. Отмечались декомпенсации неврастении, вегето-сосудистая дистония, острый пояснично-крестцовый радикулит и рецидивы хронических радикулитов. Все это характеризует рассматриваемый контингент женщин как весьма ослабленный, склонный к декомпенсации соматического состояния.

У 7 женщин имел место выраженный сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника. Нередким симптомом была атрофия мышц

передней брюшной стенки и тазового пояса, что имело значение для родовой деятельности. В случаях наслоения нефропатии беременных отмечалось еще большее снижение мышечной силы в конечностях.

Обращали на себя внимание особенности строения костного таза у женщин, перенесших полиомиелит. Из 20 наблюдавшихся больных нормальные размеры таза определялись только у 6, у 5 чел. имело место сужение костного таза 1-Н ст. и у 9 — кососуженный таз. Изменения захватывали, как правило, в большей степени одну половину таза, поэтому по анатомическим признакам форма костного таза была асимметричной неравномерносуженной, приближаясь к типу люкса-ционного или коксальгического кососуженного (правильнее—косос-мещенного). Деформация таза находилась в зависимости от степени выраженности остаточных явлений полиомиелита, ее можно рассматривать как одно из клинических проявлений перенесенного полиомиелита, имеющее существенное значение для последующей чадородной функции женщины. В развитии деформаций костного таза играют роль как вторичные деформации, возникающие вследствие укорочения пораженной конечности и нарушения акта ходьбы, так и прямые трофические нарушения в костной и мышечной ткани.

Существует представление о том, что наиболее правильной следует считать классификацию, построенную на основе учета этиологических факторов, приводящих к изменению костного таза (Гентер Г. Г., 1933; Покровский В. А., 1964; Калганова Р. И., 1965). Если исходить из этих предпосылок, то наблюдавшуюся форму таза следует обозначить как полиомиелитическую. Подобная форма таза в известных нам классификациях ранее не приводилась и не описывалась.

При анализе особенностей течения родов у женщин с остаточными явлениями полиомиелита обращало на себя внимание большое число случаев, требовавших энергичных медикаментозных и оперативных вмешательств. Упорная слабость родовой деятельности отмечена у 11 рожениц, причем у половины из них проводившаяся ро-достимуляция оказалась неэффективной, что потребовало закончить роды операцией кесарева сеченния.

Всего операции кесарева сечения были произведены при 11 родах. Показаниями к ним послужили, помимо упорной слабости родовой деятельности, не поддающейся коррекции (6 наблюдений), также нарушения жизнедеятельности плода при узком тазе и обострение нефропатии в родах (2 наблюдения), клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери (1 наблюдение) и в 2 наблюдениях кесарево сечение было произведено в плановом поряд-

ке, с учетом степени сужения и деформации таза при выраженной слабости мышц брюшной стенки и тазового пояса.

Таким образом, в 9 случаях из 11 были сделаны попытки провести роды консервативно, не увенчавшиеся успехом, что приводило к утомлению роженицы и не диктовалось интересами состояния плода. Несмотря на обычные размеры плодов и относительно небольшие степени сужения таза, самостоятельные роды оказываются невозможными из-за клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, обусловленного своеобразным характером костных деформаций таза при пооследствиях полиомиелита. Через естественные родовые пути было проведено 10 родов, хотя и в этой группе наблюдений пришлось в 3 случаях прибегнуть к перинеотомии и в 1 — к операции наложения выходных акушерских щипцов (при длительности 2-го периода родов 1 час 25 минут).

Все родившиеся дети были живыми, оценка их по шкале Апгар колебалась от 7 до 10 баллов, два ребенка родились с оценкой по шкале Апгар 3. Вес новорожденных составил от 2.800 до 3.900 г, в среднем 3.376 г., недоношенных и крупных плодов не отмечено.

Следует заметить, что лактация у родильниц была умеренной или скудной, через 3-6 месяцев после родов обычно спонтанно прекращалась. Объяснение этому факту можно искать как в чисто трофических расстройствах, свойственных лицам, перенесшим полиомиелит, так и, повидимому, в характерологических особенностях больных женщин, которых отличают сензитивность и тревожность. У детей больных отмечались повышенная возбудимость и расстройства сна.

Беременных с остаточными явлениями полиомиелита следует относить к группе высокого риска. При обращении больной за советом до наступления беременности целесообразно рекомендовать рентгенографию костей таза, чтобы не прибегать к этому повреждающему плод исследованию во время беременности. При наличии относительных противопоказаний к родам через естественные родовые пути, таких как кососуженный таз, более оправданной является тактика планового родоразрешения операцией кесарева сечения. В послеродовом периоде необходима профилактика гипогалактии.

Правильно проведенные беременность и роды не ухудшают неврологического состояния больных.

Синдром Эйди и беременность

Важную для состояния плода проблему составляют латентные, суб-клинически протекающие инфекции, не вызывающие беспокойства у матери, но при беременности приводящие к повреждениям плода, не-

редко несовместимым с жизнью. Одно из таких состояний, чьё принадлежность к общей инфекции вызывала споры, является синдром Эйди или псевдотабес. Проанализировав литературу по данному вопросу, отражающую противоположные, часто несовместимые взгляды авторов, мы проследили случай течения беременности и последующее состояние плода у женщины, обнаруживавшей признаки синдрома Эйди. Несмотря на предупреждения, женщина отказалась прервать беременность, в результате чего при сроке беременности 29 нед. произошли преждевременные роды живым плодом мужского пола с признаками глубокой недоношенности, врожденным пороком сердца, несовместимым с жизнью, а также обнаруженной при секции после гибели новорожденного через несколько часов после родов патолого-анатомической картиной подострого, преимущественно сосудистого энцефалита. Таким образом, внутриутробное инфекционное поражение плода подтвердило инфекционный генез синдрома Эйди, по крайней мере части случаев этого состояния. Характерно, что ни до беременности, ни во время нее, ни после родов женщина не чувствовала себя дискомфортно или болезненно.

В некоторых из наших наблюдений женщины, перенесшие в детстве нейроинфекцшо неуточненной этиологии, в детородном возрасте родоразрешались плодом, имевшим признаки внутриутробного инфекционного поражения, несовместимого с жизнью. После проведения комплексной терапии, включавшей антибиотики и витаминотерапию, последующая беременность завершалась рождением здорового ребенка. В этих случаях, как и при синдроме Эйди, субъективно ощущаемых проявлений инфицирования матери и каких-либо лабораторных подтверждений инфекции выявить не удавалось.

Миастения и беременность

Было исследовано влияние беременности, родов и лактации на состояние женщин, больных миастенией. Всего под наблюдением находилось 55 больных, имевших 63 родов. Исследования проводились совместно с проф. Л. В. Догель.

К началу наблюдения у 27 больных была тяжелая генерализованная форма миастении с нарушениями дыхания, у 15 — генерализованная форма средней тяжести, у 5 — глоточно-лицевая, у 5 — скелет-но-мышечная и у 3 — глазная форма. К моменту наступления первой беременности в результате проведенного лечения в виде тимэктомии или рентгенотерапии у 13 больных клинических проявлений миастении не было и антихолинэстеразных (АХЭ) препаратов они не принимали, у 22 — имелись умеренные миастенические симптомы на фоне

постоянного приема 3-4 стандартных доз прозерина в сутки, у 12 — выраженные миастенические симптомы на фоне более высоких доз прозерина (до 20 табл. в сутки), но без прогрессирования заболевания, и у 2 больных к моменту беременности заболевание продолжало прогрессировать.

Влияние беременности сказалось следующим образом: у половины больных состояние не изменилось, у одной трети—в первой половине беременности наступило улучшение, продолжавшееся до родов. У 5 женщин в начале беременности было отмечено ухудшение состояния, но у 3 из них со второго триместра состояние улучшилось, и лишь у 2 ухудшение продолжалось до самого конца беременности.

При отсутствии респираторных нарушений беременность сохранялась до спонтанного наступления родовой деятельности, и лишь период изгнания сокращали перинеотомией и наложением выходных акушерских щипцов, либо (при ухудшении состояния больной, нарастающем утомлении и появлении неврологиеской симптоматики) роды завершались операцией кесарева сечения.

Роды у 42 больных были самостоятельными, через естественные родовые пути, но в ряде случаев затяжными, с явлениями слабости родовой деятельности, что в 4 случаях потребовало наложения выходных акушерских щипцов. 13 больных были родоразрешены операцией кесарева сечения по следующим показаниям: нарушение жизнедеятельности плода — 3, резкое нарастание симптомов миастении — 5, в совокупности с акушерскими показаниями — 5 больных.

Особенностью ведения беременных, страдающих миастенией, является действие антихолинэстеразных препаратов на тонус матки, что увеличивает угрозу выкидыша и преждевременных родов.

Длительное болевое переживание в родах быстро утомляет и деком-пенсирует больных миастенией, является фактором, оказывающем существенное негативное воздействие на их состояние. Однако, эфирно-газовый наркоз и даже обычное, но массивное вливание новокаина неоднократно приводили к развитию респираторных кризов в ближайшем послеоперационном периоде у рожениц, больных миастенией. В наших работах (совместно с акушером проф. Ю. И. Новиковым и анестезиологом проф. Е. А. Ланцевым) мы обосновали предпочтительность применения для обезболивания родов и оперативных вмешательств у рожениц, страдающих миастений, длительной пери-дуральной анестезии, которая, по нашим наблюдениям, практически не изменяет неврологического состояния больных и не сопряжена с введением нейролептиков и миорелаксантов, противопоказанных

больным миастенией. Родостимуляция окситоцином, в том числе и его капельное введение, не ухудшают состояния больных.

Весьма опасным периодом для родильницы и новорожденного является ближайший послеродовый период. У 14 больных после родов заметно ухудшалось состояние: усиливалась слабость, особенно жевательных мышц и проксимальных отделов конечностей, резко ослабевал кашлевый толчок, возникали диплопия, птоз, ослабевала фонация, появлялась осиплость голоса. Дозы АХЭ-препаратов в это время приходилось увеличивать примерно вдвое. Это были больные, не получавшие радикальных методов лечения и к моменту наступления беременности имевшие выраженные миастенические симптомы и высокую дозу АХЭ-препаратов (до 20 стандартных доз). У 1 из них миастения манифестировала во время беременности.

Грозным осложнением ближайшего послеродового и послеоперационного периодов является развитие бульбарных нарушений и миа-стенических респираторных кризов вплоть до полного выключения самостоятельного дыхания (у 2 больных).

Вес, рост детей и их оценка при рождении по шкале Апгар у подавляющего большинства были в пределах нормы. Умерло двое недоношенных детей при явлениях дыхательной недостаточности, в одном из этих случаев определялась неонатальная миастения. Можно полагать, что преждевременные роды провоцировались приемом высоких доз АХЭ-препаратов, значительно повышающих тонус матки. Наличие заболевания у матери опасно для ребенка только в ближайшем послеродовом периоде и только при тяжело протекающих формах заболевания. Дальнейшее развитие детей во всех без исключения случаях соответствовало возрасту.

В течение первого года жизни после родов состояние большинства больных стабильно оставалось на прежнем уровне, и лишь у 7 человек на 6-10 месяце после родов возникла внезапная экзацербация с усилением миастенических симптомов. Показательно, что у 5 из них кратковременное ухудшение состояния имело место в первые дни послеродового периода.

44 больные исследованы катамнестически на протяжении от 5 до 20 лет после родов. 43 больные живы, 1 умерла от онкологического заболевания. Миастенических симптомов практически нет у 25 женщин, у 12 имеется незначительная миастеническая симптоматика. У 6 больных в настоящее время имеет место выраженная миастеническая симптоматика при суточной дозе АХЭ-препаратов до 10-12 стандартных доз. Послеродовое ухудшение состояния значительно более зако-

номерно и протекает тяжелее, чем ухудшение во время беременности. Это следует иметь в виду при решении вопроса о сохранении беременности у больных миастенией. Нарушает компенсацию больных также производство абортов. Особенно тяжелым в послеродовом периоде оказывается состояние больных миастенией, не получавших до беременности патогенетических видов терапии. У них прогрессирование может оказаться неуклонным и опасным. Таким образом непременным условием благополучного исхода беременности и родов у больных миастенией является предварительная терапия неврологического заболевания (тимэктомия, рентгенотерапия тимуса).

Миопатня Эрба и беременность

Если риск сохранения беременности у женщин с миастенией после операции тимэктомии или рентгенотерапии тимуса может считаться оправданным, то иначе дело обстоит в случаях беременности и родов у больных миопатией. В отечественной и зарубежной литературе нам удалось собрать, начиная с 1886 г., 29 казуистических описаний беременности и родов у больных миопатией Эрба. Наш собственный материал составил 5 наблюдений, из них одно, закончившееся летальным исходом на 65-е сутки после оперативного родоразрешения, позволило дать оценку патоморфологических последствий воздействия беременности и родов на течение основного нервно-мышечного заболевания.

Анализ данных литературы и собственного клинического материала приводит к однозначному выводу о том, что у больных миопатией Эрба во всех случаях во время беременности и в послеродовом периоде имеет место значительное ухудшение состояния, прогрессирование атрофических процессов в мышцах.

Беременность противопоказана больным миопатией как с клинической, так и с генетической точек зрения, и подлежат прерыванию на лю-бомсроке. Поздний токсикоз резко ухудшает состояние беременных, страдающих миопатией, также как и прогноз неврологического заболевания у них. Роды у больных миопатией следует проводить плановым кесаревым сечением с одновременной обязательной перевязкой труб.

Дегенеративно-атрофические процессы в мышцах больных миопатией, усиливающиеся при беременности, в особенности осложненной поздним токсикозом, продолжают прогрессировать и могут приобрести галопирующее течение в послеродовом периоде, что требует тщательного и длительного стационарного наблюдения за состоянием больных в это время, отказа от лактации, профилактики осложнений со стороны легких (пневмонии, дыхательная недостаточность, тканевая гипоксия, респираторные кризы).

Закономерно наблюдающиеся тревожно-депрессивные и глубокие астенические состояния во время беременности и особенно после родов не могут служить основанием для седативной терапии транквилизаторами и нейролептиками ввиду их угнетающего воздействия на функцию внешнего дыхания.

Неврозы, неврозоподобные состояния и психозы при беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде

Обращаясь далее к обширной группе невротических и неврозопо-добных состояний гестационного периода (154 чел.), следует указать, что они распадаются на ряд вполне очерченных по своему клиническому своеобразию и механизму развития групп. Это прежде всего неврозы у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (86 чел.), таким как привычное недонашивание, антенатальная гибель плода при предшествующей беременности, резус-конфликт и др. Чем ближе становился срок беременности, в котором имел место ее неблагоприятный исход в прошлом, тем выше поднимался уровень тревоги, у беременных развивалась бессонница, появлялись вегетативные и дисто-нические расстройства.

Ко второй группе могли быть отнесены женщины (41 чел.), страдавшие еще до наступления беременности тяжелыми сопутствующими неврологическими или соматическими заболеваниями, являвшимися относительными либо абсолютными противопоказаниями для беременности. Нередко отдельные невротические симптомы (обычно астенического круга) наблюдались у больных и до беременности, но динамика клинических проявлений невроза указывала в основном не на соматогенное, а на психогенное происхождение симптомов, поскольку само наличие соматического заболевания являлось актуальной психогенией для беременной.

Третью группу женщин, обнаруживавших невротические расстройства в гестационном периоде (27 чел.), составили родильницы после длительно и тяжело протекавших родов, осложнившихся значительной кровопотерей, сопровождавшихся утомлением и бессонницей, после операций наложения вакуум-экстрактора или выходных акушерских щипцов, а также после родоразрешения операцией кесарева сечения и особенно тяжелые состояния — после антенатальной гибели плода либо рождения ослабленного, недоношенного ребенка. Здесь соматогении часто играли существенную ослабляющую и пато-пластическую роль, но лишь в случаях,-где имели место гибель, уродство или слабое состояние новорожденного, психогенный фактор приобретал значение основного этиологического момента.

Важным для понимания этиологии и патогенеза неврозов беременных является анализ случаев неврозов, длительно наблюдавшихся у женщин до наступления беременности, но во время беременности компенсировавшихся до состояния устойчивой ремиссии. И лишь там, где возникали уже упоминавшиеся сюжеты психогений, такие как осложнение беременности или присутствовали факторы, отягощавшие акушерский анамнез, явления невроза рецидивировали в особенно тяжелой форме. В этом наши представления не совпадают с мнениями, высказывавшимися в литературе (СМегтап Е., 1965 и др.).

Психозы у беременных (21 набл.) составляют большую редкость. Это прежде всего реактивные психозы у беременных с депрессивными переживаниями и суицидными действиями, имеющие место в первом триместре беременности, обычно внебрачной, при нерешенности социальных и бытовых проблем, отказе мужчины от создания семьи. Можно отметить в этих случаях неадекватность эмоциональных реакций у беременной, к которым, если ситуация разрешается, впоследствии появляется достаточная критика. Другая причина психозов у беременных, еще более редких, это тяжелые формы поздних токсикозов, обычно с явлениями эклампсии. В современных хорошо организованных акушерских стационарах эти психозы практически не наблюдаются.

Клиническая практика предъявляет заметное число кратковременных психотических состояний у рожениц, сопровождающихся сужениями сознания по типу психогенного сумеречного. Важную роль в развитии этих психозов играет утомление и астенизирующие факторы, действующие во время родов. Более демонстративны состояния, сопровождающиеся психомоторным возбуждением по типу "ярости рожениц". В структуре таких психозов мы нередко наблюдали эпизоды иллюзорного и галлюцинаторного переживаний. Характерна последующая неполная амнезия пережитого, "лоскутный" характер воспоминаний.

Ранний послеродовый период в редких случаях может служить временем манифестации либо обострения эндогенных психозов, например, кататонической шизофрении. При действии массивных сомато-гений (кровопотеря, утомление, хирургические вмешательства) и инфекционных факторов (септические состояния, метротромбофлебиты, послеродовая лихорадка) остро развиваются психозы с картинами делирия, астенической спутанности или оглушенности. Нарушения сознания и психомоторное возбуждение либо загруженность указывают на тяжесть общего состояния и служат грозным предвестником сепсиса, возможного летального исхода при осложненном послеродовом периоде.

Данные психопатологического анализа патологии беременности, родов и раннего послеродового периода указывают, таким образом, на преимущественно симптоматический характер нарушений, имеющих, однако, важное диагностическое и прогностическое значение.

Психотерапия беременных с патологией нервной системы

Опасность тератогенных эффектов при медикаментозной терапии беременных чрезвычайно ограничивает выбор лекарственных средств и их возможные дозировки. Особенно трудные ситуации складываются в случах постоянного приема поддерживающих доз, которые приходится снижать с наступлением беременности, либо полностью их отменять. С целью избежать указанных трудностей мы предприняли попытку разработать систему оригинальных патогенетически обоснованных приемов и методов суггестивной психотерапии беременных.

Для оптимизации гипносуггестии у беременных, рожениц и родильниц нами были разработаны, использованы (на 122 женщинах в периоде беременности и послеродовом, см. табл. 2) и предлагаются для практики следующие приемы и методы психотерапевтических воздействий:

I. Способ дезактуализации психотравмирующих пережива ний.

II. Способ блокировки сновидений.

III. Метод "Лечебная программа".

IV. Приемы использования гипногипермнезии для лечебных целей.

V. Способ построения антиконвульсивных суггестий.

VI. Способ повышения психического и витального тонуса.

VII. Методика обучения аутогипнозу.

I. Способ дезактуализации психотравмирующих переживаний. "Отпущение грехов" в религиозной православной практике, также как катарзис в психоанализе, имеют задачей дезактуализуцию психотравмирующих воспоминаний. Без дезактуализации рецидив психогенного заболевания неизбежен, а неподготовленные "лобовые" суггестии оказываются неэффективными. Непонимание этого обстоятельства служило причиной разочарования в возможностях гипно-техники многих врачей-энтузиастов.

Поскольку в нашей лечебной практике мы имели дело в основном с атеистами и верующими неправославных конфессий, для дезактуализации психотравмирующих воспоминаний использовался образный строй, не имеющий религиозно-мистических обоснований. После погружения в гипнотический "лечебный сон" суггестировался образ экрана, на который проецировалось строение мозга и изменения на котором, как нами утверждалось, путем реализации обратной связи

Таблица 2

Результаты суггестивной психотерапии при различных формах патологии у беременных

№ Клинические Число Число Среднее число Результаты терапии

формы больных сеансов сеансов на курс Излечение Улучшение Без

лечения изменений

1 Неврозы 62 312 5.03 48 12 2

2 Неврозоподобные

состояния 18 93 5.17 5 11 2

3 Эпилепсия 15 96 6.4 — 15 —

4 Поздние гестозы

беременных 6 27 4.5 — 4 2

5 Рвота

беременных 14 78 5.57 12 2 —

6 Птиализм 7 38 5.43 — 5 2

Всего: 122 644 5.28 65 49 8

сказывалось на функциональном состоянии мозговых структур пациентки. Далее говорилось, что происходит нематериальное проникновение во внутреннее психическое пространство "до самого дна, до границы его с внешними потоками энергий", причем на дне находятся эмоционально отрицательно окрашенные переживания, накапливавшиеся, подобно придонному осадку, на протяжении длительного периода жизни. Следует сравнить эти скопления "дурно пахнущего ила" с гнойником, вызывающем у больного интоксикацию, субфебриль-ную температуру и плохое самочувствие, а порой и заражение крови. И далее суггестировать, что гнойник этот вскрывается, производится разрез "в оболочке внутреннего психического пространства", и скопления отрицательных эмоций удаляются, выдавливаются за пределы психического пространства пациента. "И поэтому, — следует добавить, — Вы почувствуете после сеанса необычное облегчение, душевное здоровье, улучшение настроения. Все прошлые огорчения Вы не забыли, но они стали Вам безразличны, словно содержание давно прочитанной книги. Вы могли бы все вспомнить, но Вам не захочется больше о них вспоминать. Психотравмирующие воспоминания становятся блеклыми, безразличными Вам и потому не смогут больше вызывать болезненные переживания".

Важно подчеркнуть, что не следует добиваться полной амнезии. Ампутационный характер внушений усиливает защиту, внутреннее противодействие, а вспомнив даже маленькую подробность, больная начинает сомневаться в эффекте всей произведенной суггестии, что равнозначно неудаче. Кроме того, бывает затруднительно определить четкие границы вызываемой амнезии, представления о них у врача и у пациентки могут существенно различаться.

Возможно применение еще одного аналогичного по своему механизму приема для дезактуализации психотравмирующих переживаний — масштабирования. Очертив круг нежелательных для сохранения в эмоциональной памяти событий, суггестируется сжатие, уменьшение в размерах этих переживаний до микроскопически малого зернышка, которое потом отсылается для бессрочного хранения в самые дальние отделы подсознания. Данный прием очень напоминает сказочный образ носителя зла — джинна, заточенного в кувшин и брошенного на дно моря. Этот способ также весьма эффективен.

II. Способ блокировки сновидений. Впечатления, накапливающиеся в течение дня в бодрственном состоянии, во время физиологического сна анализируются в подсознании, сопоставляются с прежним жизненным опытом и присоединяются к нему, если их содержание в целом соответствует основным жизненным представлениям человека,

его установкам о нравственно допустимом и неприемлемом. В сновидениях словно бы "проигрываются" в лицах различные возможные ситуации, где фигурируют воспринятые в течение дня образы. Но в случаях, где не возникает созвучия между пережитым в прошедшем дне и допускаемым человеком в его нравственно-этических представлениях, репродуцируемая во сне психотравмирующая ситуация, многократно повторяясь и сопровождаемая каждый раз вегетативной и эмоциональной реакциями у спящего, выбросами нейромедиаторов, адреналина и т.п., ведет к нарушениям в течении нормального функционирования мозга. Повторяемость и даже развитие сюжета психогении во сне влечет за собой угнетение настроения, поначалу в утренние часы, а затем появление постоянной эмоциональной напряженности, невротических и психосоматических расстройств, не позволяет исчерпаться психогении. Нарушается социальная адаптация человека, его поведение, деформируются отношения с окружающими.

Предложенный нами способ блокировки сновидений позволяет предупреждать затяжное течение психогений и их рецидивы. При этой форме построения суггестии исключается создание направленной психологической защиты внушению, так как речь идет о сновидениях, содержания которых не помнит пациент и не знает врач. Согласно данным А. М. Вейна (1974) амнезируется 98% ночных сновидений, о чем мы обычно сообщали пациенткам, предлагая им не составлять мнения о механизме лечебного эффекта, а спокойно ожидать его наступления в виде исчезновения через несколько дней симптомов, обусловленных психогенией.

Непосредственное исполнение суггестии проводилось в гипнотическом сне и носило ритуальный характер с последующим закреплением сделанной суггестии во время длительного сна-отдыха.

После проведенной блокировки сновидений у больных наступала стабилизация эмоционального состояния, улучшался сон и самочувствие в утренние часы, исчезали депрессивные переживания.

III. Метод Лечебная программа". Для многих больных тягостна и кажется унизитеьной необходимость подчинения врачу, признание своей гипнабельности, того, что они "поддаются" гипнозу, а стало быть, имеют "слабую волю". Порой пациенты придирчиво оценивают своего врача, его внешний вид, манеру держаться, материальное положение и, разумеется, могут находить во всем этом достаточно много изъянов. Вот почему эмпирически еще в религиозной практике для лечебных суггестий призывался материально не воспринимаемый авторитет. При лечебных воздействиях Христа нередкими были ссылки

на Дух Святой, христианские апостолы исцеляли именем и авторитетом Христа, современные священники ссылаются и эффективно используют целебные свойства мощей христианских святых или чудотворные иконы.

Пролонгирование лечебного эффекта суггестии требует схемы действий, предусматривающей неограниченный временной интервал. Для его достижения третьим участником психотерапевтического взаимодействия может явиться положение о подкорковых физиологических центрах, таких как центры регуляции витальных функций в стволе головного мозга —дыхания, сердцебиения, вегетативно-трофических и других автономных функций. Пациенту сообщается, что работа сердца, легких и многих других жизненно важных органов протекает при весьма ограниченных возможностях непосредственного влияния на них разума, логического сознания, т.е. коры головного мозга, управляющей произвольными изменениями в организме. Врач говорит, что гипнотерапия позволяет создать в подсознании аналогичный центр управления лечебным восстановлением нарушенных функций, чья деятельность будет протекать неощутимо и неосознаваемо. Некоторое время спустя, различающееся в зависимости от темпа психической деятельности больной, наступит восстановление выбранных ею совместно с врачом функций, причем компенсация болезненно нарушенных функций и будет являться практическим выздоровлением.

Во время подготовительных бесед (в период установления гипно-раппорта и введения предварительных вспомогательных суггестий) пациентке предлагается назвать основные болезненные симптомы, не более трех, от которых она хотела бы избавиться. Например, пациентка с последствиями черепно-мозговой травмы, посттравматическим кистозно-слипчивым арахноидитом жалуется на головные боли, тошноту по утрам, ухудшение зрения. Врач объясняет ей, что все эти симптомы являются следствием нарушений внутричерепного ликворооб-ращения, в частности, интенсивности выделения ликвора из хориоид-ного сплетения и обратного всасывания его через пахионовы грануляции в венозную систему. Таким образом, если пациентка согласна, центр лечебной программы будет настроен на восстановление функции ликворообращения, что и вызовет постепенное устранение названных ею жалоб. Согласие пациентки совершенно обязательно, т.к. предварительно не объясненное воздействие может вызывать у неё самое неожиданное толкование и как следствие — непредусмотренные последствия. Не должна смущать некоторая перегруженность объяснений специальными медицинскими терминами и понятиями. Если

объяснения станут совершенно понятными, у пациентки появятся собственные суждения о проводимой терапии, чего не требуется.

Наконец, чрезвычайно существенно, что врач должен уклоняться от использования "лобовых", бесхитростно-прямолинейных суггестий, реализация которых может контролироваться пациенткой. Если, например, дается прямая суггестия, направленная на снятие головной боли, то пациентка начинает постоянно оценивать свое самочувствие, и появление головной боли сразу же становится в ее глазах доказательством неуспешности сделанной суггестии. Если же внушение направлено на не вполне ей понятные процесы ликворообращения, каким-то неизвестным образом постепенно нормализующиеся, то даже возобновление головной боли уже не тревожит пациентку, поскольку о такой возможности в первое время лечения врач предупреждал. Заметим, кстати, что, как и всякая секреторная функция (лактация, слюноотделение и т.п.), ликворообразование действительно может в значительных пределах регулироваться психотерапевтическими воздействиями.

Договорившись с пациенткой об объеме и направленности изменений функций, которое произойдет после создания центра лечебной программы, назначают дату проведения основного лечебного сеанса, желательно не вскоре, а через некоторый временной интервал. Родственников просят обеспечить возвращение больной после сеанса на автомашине, в сопровождении близких, в этот день рекомендуется исключить просмотр телепередач, разговоры по телефону, прием гостей, ввести ограничения в диете. Создается и усиливается напряженное ожидание лечебного сеанса, пациентку настойчиво просят не пугаться, если после его проведения возникнут парестезии и даже небольшие болевые ощущения, впрочем, наблюдаемые не у всех. Все это имеет следствием эффективный подготовительный настрой, готовность к лечебному действию внушения.

В день введения основной суггестии сеанс начинается с погружения в гипнотический "сон", обычно бывающий значительно глубже, чем на предварительных сеансах. В состоянии максимально углубленного гипнотического "сна" производится ритуальная манипуляция введения в шоковый гипноз с повторением подробно обсужденного прежде содержания лечебных формул. Подобный "сверхгипноз" нередко амнезируется. Реализация суггестий, направленных на восстановление нарушеных вегетативно-трофических функций, обычно происходит в течение 2-3 недель. На протяжении нескольких часов или в срок не более недели исчерпывают себя побочные индифферентные ощущения, суггесгируемые в качестве маркеров эффек-

тивности основной суггестии (парестезии в области прикосновений во время ритуальных действий). Объективно можно отметить восстановление функции сна, стабилизацию в эмоциональной сфере, исчезновение головных болей, снижение внутричерепного давления (в немногих случаях, где мы располагали подобными данными, поскольку, ввиду травматичности, исследования ликвора нами не назначались).

IV. Приемы использования гипногипермнезии для лечебных целей. Возможность усиления памяти в гипнозе давно и широко известна. Обычно гипногипермнезию используют для восстановления психо-генно обусловленных нарушений памяти, для демонстрации сохранности следов памяти из различных возрастных периодов жизни пациента. Можно ли запомнить, а соответственно и восстановить память таких явлений, как кровяное давление, частота сердцебиений, дыхания, уровень содержания сахара в крови, напряженность ферментных реакций, стереотипов пищеварительных функций и т.п.? На первый взгляд, каждое из названных воспоминаний невозможно вербализовать, а тем более восстановить. Но это не так. На практике совершенно отчетливо можно вызывать повторное переживание и гипнозе болезненных ощущений и сопутствующих им вегетативно-трофических явлений, например, после ожога (что еще в 1905 г. прекрасно было проиллюстрировано П. П. Подъяпольским), перенесенного радикулита, приступа мигрени и др. Мы наблюдали ряд случаев рецидива рассеянного склероза после массовых телесеансов гипноза А. М. Кашпировского, развившихся в течение 10-15 минут непосредственно после сеанса. В клинической картине отмечалось не только наличие парапарезов, императивных позывов на мочеиспускание и недержания мочи по центральному типу, но и ярко выраженных патологических пирамидных симптомов (Бабинского, Рос-солимо, Жуковского и др.).

Разумеется, целью врачебной деятельности не может быть возобновление приемами психотерапии болезненных проявлений. Но мы представили состояние человека на каждый конкретный период времени в прошлом как вполне определенный синдром (в частности, "синдром здоровья"), характеризующийся совершенно конкретным состоянием широкого спектра физиологических функций, которые могут быть репродуцированы в гипнозе и в последующем закреплены в качестве образца для их поддержания в постгипнотическом состоянии.

Прежде, чем приступить к гипнотерапии, следует во время беседы с больными попросить их вспомнить конкретные дни того периода жизни, когда они были здоровы. Например, при лечении названным

методом ожирения просят вспомнить день, когда масса тела составляла желаемую для пациентки цифру. В этом дне-маркере не должно встречаться эпизодов алкогольного опьянения, менструаций, приступов других болезней, например, ангины, мигрени и т.п., иначе при восстановлении заданных функций возобновятся имевшиеся в тот период времени болезненные проявления. Впрочем, они достаточно легко устраняются, а возможность их возникновения представляет интерес для доказательства обоснованности и эффективности данного метода лечения.

Добившись устойчивого гипнораппорта с пациенткой, переходят к вызыванию в гипнотическом сне широкого круга воспоминаний, относящихся к избранному дню. Затем может быть применен прием "Лечебная программа", либо для реализации заданной суггестии дается длительный сон-отдых. Например, при невротических спиналь-ных болях, в основе которых лежат явления стойкой психогенно обусловленной дистонии мышц спины, во время сеанса гипноза вызывается глубокая релаксация мышц спины, а затем оживляются воспоминания маркированного дня, после чего дается установка на восстановление нормального тонуса мышц, имевшего место в этот день. Для реализации установки вполне достаточно 30-40 минут сна-отдыха с плавным восстановления нормотонуса. В отдельных случаях для улучшения условий концентрации внимания на органе-мишени кожные покровы спины смазывались никофлексом или другими слабораздражающими веществами наружного действия. Таким образом использование гипногипермнезии восстанавливало здоровый стереотип деятельности прежде больного органа или системы органов.

После достижения желаемого эффекта последний закрепляется и пролонгируется, причем следует предусмотреть "автоматическое", т.е. неконтролируемое активным сознанием восстановление функций в случае ее психогенно обусловленного срыва.

V. Способ построения антиконвульсивных суггестии. Антиконвульсивная фармакотерапия обладает выраженными токсическими и тератогенными побочными эффектами. Осознание этого факта привело нас к попыткам разработать методику антиконвульсивной суггестии, обеспечивающей прекращение судорожных припадков и одновременно позволяющей отказаться от медикаментозной терапии у беременных, либо многократно уменьшить дозы антиконвульсантов.

Попыткам в указанном направлении предшествовал эпизод из нашей практики. У пациента 19 лет, находившегося на обследовании в связи с ночными джексоновскими припадками, чему соответствовали достаточно четкие очаговые электроэнцефалографические проявления,

мы в состоянии гипноза воспроизвели аналогичный приступ. Убедившись в полной идентичности клиники припадков, мы пронаблюдали такой вызыванный пароксизм в условиях непрерывной записи ЭЭГ. Исходные фоновые дизритмии и очаговые проявления после погружения в гипноз сменились практически нормальной записью. Вызванный мышечный пароксизм совершенно не отразился на характере записи, она продолжала оставаться нормальной. После завершения припадка ЭЭГ оставалась также нормальной. И лишь выведение пациента из гипнотического сна имело следствием возобновление дизритмий, хотя и выраженных в значительно меньшей степени, чем накануне сеанса.

Все описанное позволяет предположить, что при пароксизмальных состояниях (и, возможно, не только при них) наблюдается два патогенетически различных вида пароксизмов: эпиприпадки, являющиеся следствием нейронного разряда в эпилептогенном очаге с последующей генерализацией возбуждения, и второй вариант — так называемые репродуцированные состояния, заключающиеся в клинически идентичных пароксизмальных проявлениях (припадках) без соответствующих им явлений возбуждения в эпилептогенном очаге. Сделанное допущение объясняет, в частности, отсутствие ожидаемого успеха от проведения массивной фармакотерапии у некоторых больных эпилепсией.

Следует подчеркнуть, что, в отличие от истерии, при репродуцированных состояниях отсутствует условная желательность болезни, а также акцентуация характера и стероидного типа либо "первосигнальные" особенности личности.

Медикаментозная антиконвульсивная терапия имеет в основе снижение возбудимости всех мозговых структур, как болезненно измененных, расположенных в эпилептогенном очаге, так и участков относительно здорового мозга, по отношению к которому значительное угнетение функциональной активности весьма нежелательно. На практике мы видим, что, например, школьница, начавшая систематический прием антиконвульсантов, начинает резко отставать в учебе.

Для предупреждения припадков был использован прием создания методами суггестии избирательного торможения вокруг эпилептоген-ного очага. В образном строе такая суггестия выглядит как формирование "скорлупы" вокруг очага, по аналогии с известковой капсулой, образующейся вокруг гельминтов в некоторых случаях цистицеркоза или эхинококкоза мозга. Внушается, что патологические ритмы в очаге не могут теперь быть усвоены здоровыми нейронами, связи между здоровыми и больной частями мозга навсегда прерываются. Обязательным компонентом суггестии является группа режимных запретов, по содержанию совпадающих с обычными рекомендациями врача: исключение вынужденной бессонницы и строгое соблюдение режима

сна, неупотребление чеснока, больших объемов жидкости, исключение спиртных напитков, резкое ограничение времени телевизионных просмотров и исключение работы на компьютере.

По отношению к репродуцированным пароксизмальным состояниям, т.е. функциональным копиям припадков, оказывается достаточным использование приемов гипноамнезии и блокировки.

Предлагаемый метод имеет высокую эффективность. Мы встретились пока лишь с двумя случаями неэффективности терапии. В одном из них речь шла о 16-летней пациентке с олигофренией, припадки у которой наблюдались с двухлетнего возраста и которая нарушала все перечисленные выше рекомендации, а кроме того тайком принимала оральные контрацептивы. В другом случае при нормальном интеллекте и поздно возникших припадках речь также шла о полном игнорировании запретительных рекомендаций. Кроме того, в последнем случае выздоровление могло повлечь за собой прекращение весьма значительной материальной помощи родственников.

Лечение эпилепсии (конкретно — эпиприпадков) методами психотерапии прежде не применялось, если не считать упоминания по этому поводу в Новом Завете (Лк. 9, 38-42).

VI. Способ повышения психического и витального тонуса. При лечении выраженных астенических, психогенно обусловленных депрессивных состояний, а в акушерской практике — послеродовых астений часто возникает необходимость в неспецифическом повышении жиз-неного тонуса, витальных функций, настроения. Предлагаемый способ реализуется врачом у пациентов, с которыми имеется установленный гипнораппорт. В предварительной беседе, а затем повторно в гипнозе пациентке сообщается, что будет произведено воздействие на ретикулярную формацию ствола мозга, отвечающую за уровень сознания и жизненный тонус человека. Ретикулярная формация имеет вид большого количества скоплений нейронов и связей между ними, напоминающих тусклое звездное небо. Далее в гипнозе суггестирует-ся представление о том, что яркость "звезд" усиливается, скопления нейронов наполняются энергией, стволовые структуры функционируют на новом энергетическом уровне и по этой причине после проведения сеанса состояние больной кардинально улучшится. Ретикулярная формация будет отныне насыщаться энергией из собственных "родников энергии", влияя на все разнообразные жизненные функции (следует перечисление). После закрепления суггестии обычным приемом и непродолжительного сна-отдыха пациентка выводится из гипноза.

VII. Методика обучения аутогипноу. Одним из существенных недостатков традиционной индивидуальной гипнотерапии является необхо-

димость повторных трудоемких сеансов. Предлагавшаяся технизация для повторных сеансов в форме магнитофонных записей голоса психотерапевта, с которым у пациентки имеется гипнораппорт, неудобна тем, то ориентирована на строго фиксированное содержание суггестий, тогда как болезненные ощущения могут быть изменчивыми: разнообразными как по содержанию, так и по времени и обстоятельствам их возникновения (например, во время родов). Для наших целей мы разработали специальную методику обучения навыкам аутогипноза, с помощью которой пациентки имеют возможность в любых условиях и в любое время самостоятельно добиваться нужного лечебного эффекта.

Обучение аутогипнозу начинается с достижения гипнораппорта путем повторных гипнотизаций. После этого введение в гипнотическое состояние (максимально возможной глубины) связывается с произнесением словесного "кода", обычно в форме произвольно выбранной пациенткой строки из стихотворения или иной необычной фразы или девиза из 3-4 слов. Поначалу "кодовую" фразу произносит врач, вызывая вслед за этим погружение в глубокий гипноз, затем предлагается произнести "код" с тем же эффектом самой пациентке. Выведение из гипнотического сна в четко очерченное и всегда постоянное оптимальное состояние бодрствования также связывается с определенным "кодом выхода". Обычно для "кода выхода" мы использовали слова: "Дело исполнено. Свет!" Затем последовательно приемами шокового гипноза в гипнозе закрепляются сначала "код выхода", а затем и "код входа" в измененное состояние сознания. После каждого из закреплений кода в условиях дробной гипнотизации действие кодов проверяется и шлифуется.

Следующим этапом обучения является овладение навыками и принципами построения программы аутосуггестии, т.е. ее содержания. Рекомендуется четко и лаконично сформулировать для себя желаемые эффекты в гипнозе, затем постараться представить их в образном строе, в форме определенных знакомых, либо ясно представляемых состояний. После этого следует максимально сосредоточить внимание на каком-либо зрительном стимуле, мысленно произнести программу и проговорить (вслух или беззвучно, губами и языком) "код входа". Глубина изменения сознания также программируется пациенткой и обычно не бывает значительной. Достижение глубины большей, чем достигалось во время сеансов, проводимых врачом, по-видимому, невозможно и во всяком случае нецелесообразно. На обучение аутогипнозу необходимо 6 сеансов, при определенном навыке и опыте врача — два-три сеанса.

Длительность владения навыком аутогииноза не имеет временных ограничений. Следует указать на необходимость четко определить круг функций, изменения которых разрешены пациентке. В противном случае возможны совершенно неожиданные и опасные для здоровья больных "эксперименты". Если, например, круг возможных аутосуггестий ограничен задачами обезболивания, снятия тревоги, вхождения в физиологический сон, то никакие другие аутосуггести не будут эффективными. Это объясняется тем, что аутогипноз по существу представляет собой вариант пост гипнотических врачебных суггестий, в которых произвольны только выбираемые пациенткой время и обстоятельства приведения в действие этих гетерогипнотических эффектов.

Аутогипноз эффективен при обезболивании родов, седативном содержании самовнушений, нарушениях сна, при гипогалактии, рвотах беременных. Недостатками метода являются трудоемкость и индивидуальный характер обучения, что затрудняет его массовое использование. Однако для длительно и тяжело протекающих осложнений беременности, родов и послеродового периода аутогипноз имеет прямые показания и является высокоэффективным.

Построение курсовой психотерапии

Общим принципом для всех суггестий, используемых у беременных, является их обязательное созвучие гестационной доминанте, т.е. задаче сохранения и благополучного развития плода. Любое отклонение от указанного принципа вызовет значительные осложнения как в психическом статусе беременной, так и в ее соматическом состоянии.

В проведении курсовой гипносуггестивной терапии следует выделить несколько последовательных этапов. Стандартный курс состоит из шести не повторяющихся по содержанию сеансов.

Первый сеанс имеет своей задачей установление гипнораппорта.

Во время второго сеанса гипнотерапии проводится дезактуализа-ции психотравмирующих обстоятельств, послуживших причиной психотравмы. Для гарантированное™ эффекта в достижении данной задачи мы прибегаем к двум описанным выше последовательным приемам —дезактуализации воспоминаний в образном строе и к приему блокировки сновидений, содержащих репродуцирование психотравмирующих обстоятельств. В некоторых случаях эти два метода применяются в раздельных сеансах, втором и третьем.

Последующий сеанс содержит конструктивную суггестию, которая конкретно соответствует характеру необходимых психотерапевтических вмешательств. Может быть использована одна из методик гип-

ногипермнезии с установками нормализованных параметров нарушенной функции из прошлого жизненного опыта, либо запрет, либо иная, в зависимости от обстоятельств, форма конструктивной суггестии.

Пятый сеанс строится как длительный сон-отдых и служит целям закрепления достигнутого результата, либо в нем даются дополнительные суггестии в отношении функций, не нормализованных при прежней редакции суггестивного воздействия.

На последнем сеансе ставится "защита" от повреждающего воздействия повторных психогений, закрепляется механизм "автоматизированного" восстановления в период ночного сна нарушенной функции, если все же возникнет рецидив болезненного состояния. Таким образом содержание последнего сеанса психотерапии—пролонгирование сделанных прежде суггестий.

Длительность курса может увеличиваться в случаях, когда не удается правильно определить главное звено в цепочке патогенетических факторов, вызвавших заболевание. Дополнительным усиливающим эффективность лечения элементом является назначение плацебо-препаратов, либо, что бывало гораздо чаще, создание суггестивной составляющей в текущей лекарственной терапии, к которой имелись прямые традиционные показания.

ВЫВОДЫ:

1) На основании изучения клинических особенностей и течения заболеваний нервной системы во время беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде и неврологических осложнений ранних и поздних токсикозов беременных у 442 женщин мы считаем, что патология нервной системы тесно зависит от физиологии и патологии беременности, и это существенным образом изменяет лечебную тактику невропатолога у постели беременной, создает новые закономерности течения и прогноза заболеваний нервной системы, в совокупности образуя особую, практически важную научную проблему — неврологию гестационного периода.

2) Предложенный новый метод оценки и динамического контроля функционального состояния нервной и мышечной систем человека — многоканальная электромиорефлексография — позволяет выделить ряд качественно значимых диагностических признаков при гестозах беременных, последствиях полиомиелита, центральных параличах и парезах различной этиологии, а также при ряде других патологических состояний.

3) Впервые описанный при позднем токсикозе (гестозе) беременных феномен залповой мышечной активности, выявляемый на многоканаль-

ных электромиорефлексограммах, позволяет улучшить раннюю диагностику этих состояний и оценить эффективность проводимой терапии.

4) Метоклопрамид (син. реглан, церукал) является эффективным средством лечения неукротимой рвоты беременных (раннего токсикоза беременных).

5) В неврологических рекомендациях к подготовке и ведению беременности и родов у больных миастенией до наступления беременности необходимо предусмотреть тимэктомию, контроль поддерживающих доз АХЭ-препаратов во время беременности, обезболивание в родах методом перидуральной анестезии с готовностью к родовспомогательным вмешательствам в зависимости от неврологического состояния. Противопоказаны эфирный наркоз, кеталар. Обращается внимание педиатров на возможность развития неонаталь-ной миастении у новорожденного.

6) Нефропатии (поздние гестозы) беременных, ведущие к повышению гидрофильности мозговых тканей и к резкому повышению судорожной готовности, вызывают у больных эпилепсией женщин новое качество патологического процесса, приводят к развитию эпилептического статуса на ранних этапах присоединившегося гестоза и требуют специальных лечебных подходов и критериев для наблюдения и профилактики неврологического заболевания, учитывающих своеобразие патогенеза гестоза.

7) Выявленной особенностью невротических состояний у беременных и родильниц является тесная зависимость их возникновения и клиники от доминантных состояний — беременности и материнства, из чего следует исходить в проведении психотерапии и лекарственной терапии.

8) Разработанные оригинальные приемы суггестивной психотерапии позволяют добиться эффективного лечения судорожных припадков у больных эпилепсией, седативных эффектов при неврозах у беременных, в том числе невротических вариантов неукротимой рвоты беременных (ранних токсикозов), цефалгий, вегетативных дисфункций при последствиях черепно-мозговых травм и ряде других патологических состояний.

9) Неврология гестационного периода — практически важная проблема клинической неврологии, особенностью которой является изу-ченние течения патологических процессов в нервной системе в условиях действия гестационнной доминанты, резко повышающей сопротивляемость организма беременной женщины к экзогенным вредностям, избирательная реакция на психотравмы в зависимости от их отношения к судьбе плода, а также изменение гормонального фона за счет появления нового гормонального органа — плаценты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с заболеваниями нервной системы следует готовить к плановой беременности, предварительно обследуя их, проводя курсовое лечение, а во время беременности наблюдая их состояние с целью профилактики сочетанной патологии, возникающей при наслоениях токсикозов беременных на клиническую картину неврологического заболевания.

2. Для ранней и дифференциальной диагностики гестозов беременных следует применять электромиорефлексографическое исследование.

3. Препаратом выбора при ранних токсикозах (неукротимой рвоте) беременных является метоклопрамид.

4. При родоразрешении больных миастенией следует прибегать к эффективному обезболиванию родов способом перидуральной анестезии.

5. С целью уменьшения лекарственной нагрузки на организм матери и плода в лечении неврозов, психосоматической патологии у беременных женщин, а также в большинстве случаев функциональных проявленний органических поражений нервной системы должна использоваться суггестивная психотерапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Рекомендации к ведению беременности и родов у больных миастенией //Вопр. охр. матер, идет. — 1976. — Т. 21. — № 10. — С. 48-53 (совм. с Ю. И. Новиковым и Е. А. Ланцевым).

2) О деонтологиеских аспектах врачебных рекомендаций при абсолютных и относительных противопоказаниях к беременности и родам у неврологиеских больных // Проблемы медицинской деонтологии: Тезисы докладов Второй Всесоюзной конференции, Москва, 20-21 декабря 1977 г. — М., 1977. — С. 87-89.

3) Неврологические осложнения у беременных и рожениц после введения дроперидола // Акуш. и гинек. — 1977. — № 11. — С. 52-53 (совм. с Е. А. Ланцевым).

4) Психические нарушения в период беременности и родов // Фельдшер и акушерка.— 1977. — № 1, —С. 14-18.

5) О неврол огических проблемах акушерства // Вестн. АМН СССР — 1978. — № 1 — С. 50-54 (совм. с Ю. И. Новиковым).

6) Методические рекомендации по ведению беременности, родов и послеродового периода у больных миастенией. — Л., 1978. — 16 с. (совм. с Ю. И. Новиковым и Е. А. Ланцевым).

7) Патология нервной системы и беременность // Вопр. охр. матер, и дет.

— 1979 — Т. 24. — № 3. — С. 73-74 (совм. с В. И. Алиповым).

8) Синдром Эйди (псевдотабес) и беременность // Вестн. дерматол. и ве-нерол. — 1980. — № 4. — С. 55-56.

9) Клиническая характеристика психозов в раннем послеродовом периоде //Акуш. игинек, — 1980, —№7. —С. 40-41 (совм. с В. К. Пророковой и Г. П. Мясниковой).

10) Полинейропатия у беременных с сахарным диабетом // 2-й Всесоюзный съезд эндокринологов: Тезисы секционных докладов. — Л., 1980. — С. 21-22 (совм. с С. В. Уголевон).

11) Опыт лечения ранних токсикозов метоклопрамидом // Акуш. и гинек.

— 1981. —№ 3. — С. 44-45 (совм. с М. Я. Мартыншиным).

12) Гестационная и перинатальная неврология: проблемы и перспективы

— Журн. невропатол. и психиатр. — 1981. — Т. 81. — Вып. 5. — С. 789-790 (совм. с А. С. Петрухиным).

13) Седуксен в лечении невротических и неврозоподобных состояний раннего послеродового периода // Вопр. охр. матер, и дет. — 1981. — Т. 26. — № 10. — С. 58-59 (совм. с Г. П. Мясниковой и В. К. Пророковой).

14) Аневризмы сосудов головного мозга и беременность // Акуш. и гинек.

— 1982. — № 5. — С. 54-55 (совм. с М. Я. Мартыншиным).

15) Научно-практическая конференция на тему: "Патология нервной системы и беременность" II Журн. невропатол. и психиатр. — 1982. — Т. 82. — Вып. 12. — С. 1885-1886 (совм. с Г. А. Акимовым).

16) Неврологические аспекты акушерства и перинатологии II Вопр. охр. матер, идет. —1983. —Т. 28. —№ 1. — С. 74-75 (совм. с Ю. И. Новиковым, В. И. Алиповым, Н. Г. Кошелевой).

17) Остаточные явления полиомиелита и их влияние на течение беременности и родов // Акуш. и гинек. — 1983. — № 3. — С. 20-22 (совм. с М. Я. Мартыншиным).

18) Невротические состояния в раннем послеродовом периоде // Акуш. и гинек. —1983. — № 3. — С. 56-57 (совм. с Г. П. Мясниковой и В. К. Пророковой).

19) Метод многоканальной электромиорефлексографии в оценке судорожной готовности у больных поздним токсикозом // Акуш. и гинек. — 1984. — № 3. — С. 43-47.

20) Отдаленные результаты беременности и родов у больных миастенией. //Журн. невропатол. и психиатр. — 1984.— Т. 84. — № 11. — С. 1609-1613 (совм. с Л. В. Догель и Л. Н. Садовой).

21) Эпилепсия и беременность // Акуш. и шнек. — 1984.—№ 12. — С. 63-66.

22) Аутогипноз: методика обучения, возможности клинического применения// Вестн. гипнол. и психотер. — 1991. — № 1. — С. 89.

22-а) Autohypnosis: methods of teaching, potentials for clinical application // Bullet, of Hypnol. and Psychother. (Leningrad) — 1991 — № 1. — P. 83-84.

23) Гемодинамическке характеристики суггестивного воздействия у больных нейро-циркуляторной дистопией И Вестн. гипнол. и психотер. — 1991. — № 1. — С. 39-41 (совм. с О. В. Бухтояровым, И. Л. Мызниковым).

23-a) Hemodynamic Characteristics of Suggestive Influence in Patients with Neurocirculatory Dystonia // Bullet, of Hypnol. and Psychother. (Leningrad) — 1991. — № 1. — P. 37-39 (with О. V. Bukhtoiarov, I. L. Myznikov).

24) Психотерапия спинальных болей // Календарь заседаний СПб науч. общества психотерапевтов, ноябрь-декабрь 1993 г. — Реферат доклада 23.11.93 г.

25) Психотерапия. XX век: Библиографический указатель литературы на русском языке за 1900-1992 гг.: Отдельные издания: Научный редактор А. Е. Архангельский: Составители А. Е. Архангельский, В. Н. Горбалы. — СПБ, 1993.—80 с.

26) Психотерапия эпилепсии: нераскрытые возможности: Реферат доклада на научно-практической конференции 24.05.94 г. И Календарь психотерапевта (СПБ). — 1994. — октябрь. — С. 3-7.

27) Суггестивная теория патогенеза неврозов // Календарь психотерапевта (СПБ) — 1995. — № 2. — С. 8-9.

28) Неврозы, неврозоподобные состояния и психозы при беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде // Календарь психотерапевта (СПБ). — 1996.—№1,—С. 17-35.

29) Метод "Лечебная программа" // Материалы международной конференции "Психотерапия на рубеже тысячелетий: опыт прошлого, взгляд в будущее", 6-8 мая 1998 г., Москва: Приложение к журналу "Вестник последипломного медицинского образования" — M: 1998. — С. 35-36.

30) Неврозы // Краткий справочник врача-невролога: Ред. проф. А. А. Скоромец. СПБ.: Сотое, 1999. — С. 164-172.

Отпечатано в типографии АО «ВНИИГ им. Б.Е. Веденеева». 195220, г. Санкт-Петербург, Гжатская ул., 2!. Подписано в печать 25.05.99 г. Печать офсетная. Заказ № 145.