Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия аспирационных пневмоний новорожденных

I У V ,

■ 1з г-

министерство здравоохранения и медицинской промышленности российской федерации

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи УДК 616.24-002-053.31-091

Туманова Елена Леонидовна

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АСПИРАЦИОННЫХ ПНЕВМОНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандадата медицинских наук

Москва - 1994

хО^ >

; ■■■ {- ; <> \ « / V—* к**

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинском наук, профессор

А.Г.Талалаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В .Н.Галанкин

доктор медицинских наук, профессор А.П.Милованов

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации: НИИ морфологии человека РАМН

Защита состоится "...".......... 19...г. в ... час. на

засеедании Специализированного ученого совета Д 084.14.04 при Российском Государственном медицинском университете по адесу: 117869, Москва, ул.Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета (ул. Островитянова, 1) .

Автореферат разослан " " 19 г.

Ученый секретарь Специализорованного совета Д 084.14. 04, доктор медицинских наук,

профессор А.Н.Тихомиров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тени. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем педиатрии являются пневмонии.Летальность от этого заболевания остается высокой и по данный различных авторов колеблется от 12 до 30&(В.П.Лебедевская с со-авт.,1989;В.Н.Серов с соавт.,1989;В.И.Виноградов с соавт.) Среди инфекционных заболеваний перинатального периода,приведших к смерти, аспирационная пневмония занимает первое место. Инфицирование легких происходит в антенатальном,интранатальном периодах,а также на первых минутах жизни новорожденного. В возникновении аспирационной пневмонии ведущая роль отводится инфицирование амниотической жидкости.Большое значение в возникновении пневмонии имеет внутрибольничная инфекция,часто источником является интубация трахеи и искусственная вентиляция легких,что применяется при тяжелых состояниях новорожденных.К факторам риска развития аспирационной пневмонии в первую очередь следует отнести патологию беременности и течение осложненных родов.Особое внимание,по-видимому,следует уделять анамнезу течения беременности,острым инфекционным или обострениям хронических заболеваний беременности,гестозам.Кроме того,при расшифровке патогенеза аспирационной пневмонии необходимо учитывать осложнения в родах:слабость родовой деятельности,длительность безводного промежутка,патологические изменения плаценты. Как правило,это приводит к активным акушерским мероприятиям: наложению полостных щипцов,вакуум-экстракции,извлечению

плода за тазовый конец»фармакологической стимуляции.Все перечисленные факторы несомненно прямо или косвенно могут составить патологическую цепочку,приводящую к развитию аспирации в течение беременности и родов,а затем к возникновению аспираци-онной пневмонии.Тяжесть аспирационного синдрома зависит от количества мекония в околоплодных водах (В.Н.Серов,B.C.Myзыкан-това 1989).Обычно дистресс плода и гипоксия приводят к выбросу мекония в амниотическую жидкостью.Аспирация мекониальных вод часто возникает после применения фармакологических препаратов для родовозбуждения и родостимуляции.Патогенез аспирации несомненно связан с развитием острой гипоксии в родах,которая приводит к усиленным сокращениям миометрия,что в свою очередь существенно может влиять на фетоплацентарное кровообращение. Это патологическое состояние,по-видимому,приводит к преждевременным дыхательным движениям плода.Массивная аспирация околоплодного содержимого является следствием внутриутробной гипоксии плода.В тяжелой форме аспирационная пневмопатия наблюдается чаще у доношенных и переношенных новорожденных (Bran-silver B.R.,1977;Abery М.Е. et al ,1981).Особое место занимают недоношенные плоды и дети,которые лучше переносят гипоксию,чем доношенные.Это связано с незрелостью коры больших полушарий мозга и с большей возможностью анаэробного гликолиза вследствие резерва гликогена в органах (Т.Е.Ивановская, Л.В.Леонова, 1989). Все выше сказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цели и задачи исследования.

Основная цель - изучение этиологии,патогенеза и патологической анатомии аспирационной пневмонии при современных условиях ведения родов и лечения новорожденных.

Задачи:

1.Проанализировать частоту возникновения аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных.

2.Изучить бактериальную флору и респираторные вирусы как этиологический фактор в развитии аспирационной пнвмонии новорожденных.

3.Уточнить патогенетические механизмы аспирационной пневмонии при патологическом течении беременности и родов.

4.Проанализировать динамику морфологических изменений в легких при аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных.

5.Провести клинико-морфологические сопоставления изменений в легких при аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных при реанимационных мероприятиях.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена разработка морфологических аспектов в широком комплексе организационно-диагностических мероприятий по совершенствованию диагностики аспирационных пневмоний.

Проанализирована частота возникновения аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденнных новорож-

денных на основании изучения более 5000 наблюдений по материалам централизованной прозектуры Морозовской детской больницы г. Москвы. Полумены репрезентативные данные. Впервые определены этиологические факторы в развитии аспирационной пневмонии. Нами определены такие этиологические факторы в развитии аспирационной пневмонии, как грам-отрицательная микрофлора и Serratia, причем последняя появляется при применении искусственной вентиляции легких. Вирусы и грибы существенного значения в этиологии аспирационной пневмонии новорожденных не имеют. Уточнены патогенетические механизмы пневмонии новорожденных при патологическом течение беременности. Впервые с помощью современных методов морфологического исследования проведен анализ динамики структурных изменений в легких при аспирацион-ных пневмониях, причем проведено срвнительное изучение морфологического субстрата аспирационной пневмонии при лечении ее с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и без ИВЛ. Структурные изменения касались эпителия бронхов от уплощения (2 сут.) до некроза и метаплазии спустя 7 сут., перибронхиаль-но - воспалительные инфильтраты (2сут.), склероз после 7 сут., гиалиновые мембраны присутствовали в 100% случаев спустя 7 суток. Все это было обнаружено в легких с применением ИВЛ, однако выявленные структурные изменения отсутствовали при лечении аспирационной пневмонии когда не использовали ИВЛ. По-видимому здесь речь идет о применении адекватной методики ИВЛ и более тщательному и нежному отношению к режиму проведения искусственной вентиляции легких.

Практическая значимость исследования.

Практическая ценность данной работы состоит в том, что она, являясь фундаментальным исследованием, дает набор базовых сведений для последующего поиска в этом напрвлении и открывает новые подходы к патогенезу аспирационной пневмонии. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе и чтении лекций в Российском Государственном Медицинском Университете, кроме того данные диссертации, которые касаются диагностических признаков, применяются патологоанатомами в централизованной прозектуре Морозовской детской больницы г. Москвы.

Положения, выносииые на защиту.

Выявлены морфологические особенности в ткани легкого в его структурных элементах при аспирационной пневмонии у доношенных и недоношенных новорожденных при ИВЛ приводят к более тяжелому течению патологического процесса.

Структурные и ультраструктурные изменения в альвеолярных перегородках, бронхах, перибронхиальной ткани, сосудистой системе, в плевре вызывают срыв компенсаторно-приспособительных процессов в легочной ткани, что в конечном итоге приводит к образованию гиалиновых мембран, развитию фиброза легкого.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры патологической анатомии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета (1992-1994 гг.) и отдела патологической анатомии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Материалы диссертации доложены на VIII Всесоюзном съезде патологоанатомов в 1989 г.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографичекого указателя. Содержание работы иллюстрировано..рисунками /микрофотографии/, количественные даты представлены в .-/.таблицах.

ЙЬ

Библиографический указатель содержит..7. работ отечественных

и №

зарубежных авторов.

Внедрение в практику.

В результате проведенного комплексного исследования получены данные об изменениях в структуре легких при АП у доношенных и недоношенных новорожденных,при лечении которой применялась ИВЛ. Данные используются: в учебном процессе кафедры патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ, в прак-

тической работе патологоанатомического отдеделения Норозовской детской клинической больницы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения частоты аспирационной пневмонии (АП) у новорожденных проанализированы 5157 протоколов вскрытий по материалам централизованной прозектуры Морозовской ДКБ г.Москвы за 1986-90 гг.В течение этого периода аспирация и аспирацион-ные пневмонии у новорожденных наблюдались в 734 случаях,что составляет 14%.

Исследования,проведенные на секционном материале 101 трупов новорожденных,умерших от АП в возрасте от 4 ч.ЗО мин. до 42 суток.Недоношенных детей было 47,доношенных 54.

У доношенных новорожденных в 36 случаях диагноз АП был основным, в 11 случаях - как сопутствующее заболевание.При этом основными заболеваниями были родовая травма в 8 случаях, внутрижелудочковые кровоиэлиния - в 2 случаях, тотальное размягчение вещества головного мозга - 1.У недоношенных детей диагноз АП был основным в 32 случаях, в качестве сопутствующего заболевания - в 15 случаях.Основными заболеваниями были: массивные внутрижелудочковые кровоизлияния - в11 случаях, родовая травма - в 2 случаях,множественные врожденные пороки развития - 2 случая.

Для уточнения патогенетических механизмов АП проводили клинико-анатомические сопоставления - анализировали истории родов и протоколы вскрытий новорожденных.В историях родов особое внимание обращали на состояние здоровья матери, течение

беременности и самих родов.В 35 историях родов есть указания на наличие у матери хронических заболеваний: хронический пиелонефрит - 5, гипертоническая болезнь и нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу - 7, отягощенный акушерс-ко-гинекологический анамнез (фиброаденома молочной железы, хронический аднексит, эрозия шейки матки, дисфункция яичников, вторичное бесплодие) - б, моче-каменная болезнь - 2, бронхиальная астма - 2, ревматизм - 1, миокардиодистрофия - 1, ожирение - 4, хронический алкоголизм - 2, хронический холецистит - 1.Кроме того имелись указания на узкий,' плоский таз в 2 случаях, а также на перенесенные трихомонадный кольпит и гонорею в 2 случаях.В 50 историях болезни указание на состояние здоровья матери отсутсвуют.

В 77 случаях в историях болезни имелись указания на различные осложнения в течение беременности.Нефропатия средней тяжести и тяжелой степени наблюдалась в 20 случаях, угроза прерывания на поздних сроках (третий триместр) - 17 случаев, ОРВИ и повышение температуры в III триместре - 20 случаев, анемия - 9, пиелонефрит беременных - 2 случая, кольпит неясной этиологии - 2 случая, ангина, обострение бронхиальной астмы, трихомоноз по 1 случаю, в 4 случаях присутствовали указания на нежелательную беременность, сопровождавщуюся приемом различных лекарственных препаратов.

В 82 наблюдениях роды протекали с осложнениями.Длительный безводный промежуток отмечался в 64 случаях, обвитие пуповины вокруг шеи (клинические данные) - 3 случая; кроме того в 2 наблюдениях роды были домашними.В 10 случаях роды' проводились оперативно путем кесарева сечения.Показаниями к кесареву

сечению являлись: преждевременная отслойка плаценты - 5 случа-

____ев, упорная слабость родовой деятельности - 2, дискоординация

родовой деятельности - 1.В 26 историях болезни новорожденных отмечено наличие мутных зеленых околоплодных вод, в 2 случаях с неприятным запахом.При ведении родов оказывались акушерские пособия, а также проводилась стимуляция окситоцином.

Диагноз аспирационной пневмонии ставился на основании анализа клинических, морфологических, лабораторных, бактериологических и вирусологических данных.На вскрытии в качестве определяющих факторов постановки диагноза АП являлись следующие: плотные, отечные, маловоздушные легкие, трахея и бронхи содержат зеленоватую жидкость и слизь.При микроскопическом исследовании учитывалось содержание в бронхах и альвеолах наличие неизмененных и распадающихся лейкоцитов, скопление микробов, а также элементы околоплодных вод.

Материал из трахеи, легких, селезенки направлялся в бактериологическую лабораторию. Из трахеи и бронхов брали мазки-отпечатки на предметные стекла, затем окрашивали по Паппен-гейму и Грамму на микрофлору.Также проводилось вирусологическое исследование. Из внутренних органов (легкие, трахея, па-ратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы ) взятых после вскрытия готовили отпечатки на предметных стеклах. Препараты фиксировали в охлажденном 96° спирте в течение 40 минут при комнатной температуре, затем сушили под вентилятором. Препараты окрашивали прямым методом иммунофлюоресценции на антигены вирусов респираторной группы: грипп А, В, парагрипп, ИЭ-вирус, аденовирус. При этом использовали иммуноглобулины диагностические , флюоресцирующие сухие к каждому виду назван-

ных выше вирусов производства Каунаского предприятия бактерийных препаратов, прошедших контроль в ГИСК им.Тарасевича.После окраски препараты трехкратно промывали в забуференном физиологическом растворе (рН-7,6), подсушивали под вентилятором.Изучение приготовленных препаратов проводили в падающем свете люминесцентного микроскопа МЛ-2 с системой фильтров СЭС 7-2, РСУ-4. БС8-2 сначала под сухим объективом 40 (обзорная микроскопия), а затем под эммерсионным объективом х90 с использованием нефлюоресцирующего масла.Основными критериями оценки результатов иммунофлюоресцирующего анализа являлась интенсивность свечения в клетках отпечатках,которое определяли визуально по общепринятой 4-х бальной шкале (Е.Кетиладзе, 1979). За положительную реакцию принимали свечение интенсивностью на 2 и более баллов в 50% клеток и больше.

Для гистологического исследования материал брали из трахеи в области бифуркации и из легких в различных отделах (1-11 сегменты,1У-У сегменты,1Х-Х сегменты). Кусочки фиксировали в 10% формалине и 96°, заливали в целлоидин и парафин.Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизо-ну, фуксином по Вейгерту. В 10 наблюдениях изготавливали серийные гистотопографические препараты для определения массивности и глубины поражения.

Электронная микроскопия проведена в 10 наблюдениях. Трупный материал забирали при ранних вскрытиях (до 6 часов после смерти), фиксировали в течение 1 часа в 2,555 растворе глютаро-вогоым альдегида На фосфатном буфере (рН-7,4).Затем в течение 1 часа проводили дофиксацию в 1% забуференном растворе 0э04, промывание

в 70° спирте, обезвоживание в спиртах восходящей крепости и ацетоне, заливка в ЭПОН-812. Контрастирование ультратонких срезов проводили насыщенным раствором уранилацетата на 70° спирте и цитратом свинца по Рейнольдсу.Исследование и фотографирование ультратонких срезов проводили в электронном микроскопе 1ЕМ-100.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соответственно цели и задачам исследования было проанализировано 5157 протоколов вскрытий по материалам Центрального патологоанатомического отделения (ЦПАО) Морозовской Детской клинической больницы за период 1986-90 годы. При этом оказалось, что частота АП в среднем составляет 14% от общего числа перинатальных вскрытий. При анализе смертности по годам частота АП снижается от 16,9% в 1986 году до 6,4% в 1990 году. Такое резкое снижение частоты АП объясняется перераспределением прикрепленных лечебных учреждений к ЦПАО и уменьшение относительного количества перинатальных вскрытий в общей структуре. По данным литературы частота развития внутриутробных пневмоний аспирационно-бактериального происхождения колеблется от 20-30% детей, умерших в перинатальном периоде (Берман P.E.,Воган В.К., 1987) до 5,5% случаев (Butter N.R.,Bonham D.G.,1963). Такой большой разброс частоты может быть отчасти объяснен правомерностью постановки диагноза АП. По нашему мнению термин внутриутробная аспирационная пневмония следует употреблять при мертворожденности или до 3-5 часов жизни. В случаях длительно-

го безводного промежутка и затянувшихся родов трудно утверждать, когда произошло инфицирование - интра- или постнатально, так как для этого нет точных критериев. Мы отдаем предпочтение диагнозу аспирационная пневмония новорожденного. Некоторые исследователи считают, что данный диагноз следует ставить лишь при проявлении заболевания в первые двое суток жизни (Ухов Л.Я.,Романов Н.В.,1983), другие считают, что к АП следует относить случаи заболевания в первые 72 часа жизни. В наших наблюдениях первые возрастные группы начинаются с б часов жизни. Уже к этому времени в легких при морфологическом исследовании определялась картина начинающейся АП. Таким образом, наши результаты о начале и развитии АП соответствуют данным А.Ф.Сорокина (Сорокин А.Ф., 1989).

Кроме того нами был проведен анализ частоты развития All у доношенных и недоношенных новорожденных. За указанные годы частота АП у доношенных новорожденных составила 60%, у недоношенных - 40%. Таким образом, мы наблюдаем рост количества АП у недоношенных новорожденных, так как до последнего времени считалось, что аспирационный синдром это разновидность пневмопа-тий, чаще развивающаяся у более зрелых и крупных новорожденных. Некоторые авторы считают, что АП чаще возникает у доношенных и недоношенных новорожденных с низкой массой по отношению к гестационному возрасту, а также у переношенных и доношенных, но в состоянии гипоксии (Берман Р.Е.,Воган В.К. , 1987). Синдром аспирации редко возникает при нормальном разви-ии плода, если роды происходят раньше 34-й недели гестационно-го периода (Matthews N.G.,Warshaw J.B.). Такую тенденцию увеличения количества недоношенных детей, погибших от АП мы свя-

зываем с использованием различных приемов выхаживания недоношенных новорожденных. Кроме того эту направленность в сторону увеличения можно связывать с инфицированием дыхательных путей

при проведении первичных реанимационных мероприятий.

*

В задачи нашего исследования входило уточнение этиологии и некоторых звеньев патогенеза АП новорожденных. В результате клинико-морфологических сопоставлений мы пришли к заключению, что состояние здоровья матери, течение беременности и родов играют ведущую роль в развитии АП. При детальном клинико-мор-фологическом анализе аутопсий в 100% случаев наблюдали отягощенный анамнез матери. Некоторые состояния матери, а именно болезни сердца, заболевания легких, гипотония, гестозы беременных, эклампсия, кровотечения, родостимуляция, приводят к падению парциального давления кислорода, у плода развивается гипоксемия. Асфиксия плода может вызвать расслабление анального отверстия и пассаж мекония, а также преждевременное возникновение судорожных дыхательных движений и аспирацию амниоти-ческой жидкости, содержащий эпителий, меконий, первородную смазку. Если в составе аспирируемых масс находится бактериальная флора, она может вызвать развитие пневмонии. Инфицированию околоплодных вод способствуют инфекционные заболевания матери, угроза выкидыша, преждевременное излитие вод (Пуховская Н.В.,Райнова Л.В., 1978). По данным литературы наиболее распространенными возбудителями инфекции в родах являются стрептококки группы В, кишечная палочка, гонококк, вирус простого герпеса, Candida albicans, хламидии (Берман Р.Е.,Воган В.К.,1987). В результате наших исследований было обнаружено, что ведущая роль в возникновении АП принадлежит грам-отрица-

тельной флоре. При использовании ИВЛ в лечении преобладает Serratia (22,7% и 32,3%, соответственно у доношенных и недоношенных). Без применения ИВЛ преобладает Klebsiella pneumonia (80% и 61,5% соответственно у доношенных и недоношенных). Бер-ман Р.Е., Воган В.К. указывают, что источником инфекции, обусловленной синегнойной палочкой, Serratia являются реанимационное оборудование, увлажнители воздуха. Также нахождение трубки в трахее более 72 часов или повторная интубация повышает риск инфицирования дыхательных путей и последующего развития пневмонии (Harris Н. et al, 1976). При проведении вирусологического исследования у доношенных детей с АП, положительные результаты были получены в 3 наблюдениях при использовании ИВЛ в лечении и отрицательные результаты без применения ИВЛ в лечении. У недоношенных детей положительные результаты на выявление вирусов получены в 3-х случаях с применением ИВЛ и в одном случае без ИВЛ. Следовательно, можно предположить, что вирусы не играют существенной роли в возникновении и развитии АП новорожденных. Грибы рода Candida были обнаружены в 3 наблюдениях у доношенных детей и у одного недоношенного ребенка с применением ИВЛ в лечении, в лечении. На основании этого факта следует сказать, что грибы также не имеют существенного значения в возникновении и развитии АП.

При морфологическом исследовании легких доношенных детей с АП, при лечении которых использовалась ИВЛ, выявлены некоторые особенности, которые касаются строения бронхиального эпителия, перибронхиальной ткани, альвеолярных ходов и альвеол, а также экссудата как в просвете бронхов, так и в просвете альвеол. Изменения бронхиального эпителия при применении ИВЛ про-

ходят следующие стадии: уплощение, слущивание, некроз и метаплазия в многорядный, а в группах более 7 суток жизни и метаплазия в многослойный плоский. Известно, что кислородная терапия, проводимая более 3 дней, при количестве кислорода во вдыхаемом воздухе более 40%, оказывает повреждающее действие на легкие, в частности на бронхиальный эпителий. Подтверждением этих данных является то, что в подобных условиях без применения ИВЛ, эпителий оставался высокий призматический. В периб-ронхиальной ткани инфильтраты из очаговых, состоящих из моно-

нуклеаров и палочкоядерных лейкоцитов превращались в сливные

*

лейкоцитарные, а в возрасте более 7 суток, определялся некроз и склероз перибронхиальной ткани. В группах без применения ИВЛ в лечении, воспалительные изменения в перибронхиальной ткани значительно меньше, а такие явления, как некроз и склероз отсутствуют. Паренхима легких во всех возрастных группах как с применением ИВЛ так и без нее с массивными ателектазами. Этот факт можно объяснить дефицитом сурфактанта, который как правило, обусловлен недостаточной зрелостью сурфактантной системы легких, низкой секреторной активностью альвеолоцитов 2 типа. Факторами риска, задерживающими развитие сурфактантной системы легких, являются внутриутробная гипоксия плода, гормональная недостаточность матери (Романова Л.К., 1989). Указанные факторы риска в наших наблюдениях присутствовали. Некоторые исследователи в эксперименте выявили последовательные стадии поражения легочной ткани при длительном дыхании кислорода под давлением: 1. венозный застой, 2. малые области ателектазов, 3. крупные ателектазы. Гистологически обнаруживается гиперемия, аглоНёраЦйй эритроцитов в капиллярах, набухание и слущивание

эндотелия. Со стороны паренхимы'легкого - перибронхиальный и периваскулярный отек, отек альвеолярных перегородок со значительным их утолщением (Пермяков Н.К., 1985). При анализе нашего материала, в межальвеолярных перегородках в группах с применением ИВЛ наблюдается резкий отек, полнокровие капилляров, воспалительные инфильтраты, в группе более 7 суток - распространенный склероз. В группах без применения ИВЛ воспалительных инфильтратов и склероза не обнаружено.

В наших возрастных группах с применением ИВЛ в подавляющем большинстве в легких обнаружены гиалиновые мембраны, выстилающие стенки альвеол. Во всех группах без применения ИВЛ гиалиновые мембраны не обнаружены. Дефицит сурфактанта (СЛ) занимает одно из центральных мест в развитии болезни гиалиновых мембран (БГМ). Введение в легкие аэрозоли из сурфактанта в целях профилактики детям группы риска по развитию болезни гиалиновых мембран приводит к улучшению газообмена и снижению потребности в ИВЛ (Fujiwara Т.,et al, Hallman И., Cluck I., 1982, Stark A., Frants I.a., 1986). Предполагается,что при БГМ дефицит сурфактанта вторичен по отношению к повреждению альве-олоцитов. Некроз альвеолоцитов - одна из ранних находок при БГМ. Недостаток сурфактанта является следствием внутриутробной асфиксии, так как при гипоксии повреждаются стенки альвеол и замедляется продуцирование сурфактанта. Если в околоплодной жидкости содержится меконий, который изменяет РН от 5,5 до 7,0, то аспирируемые воды оказывают раздражающее и воспалительное действие. Кроме того, меконий повышает бактериальный рост в амниотической жидкости (Vidiasagar D., 1975). По нашим данным, учитывая ультраструктурные изменения клеток легкого.

можно говорить о том, что большая степень поражения наблюдается в альвеолоцитах при применении ИВЛ, без использования ИВЛ в лечении АП альвеолоциты более сохранны. Известно, что гипербарическая оксигенация создает условия для образования перекис-ных соединений, разрушающих жиры, белки и углеводы. Исследователи в этом видят причину гипероксического гемолиза и разрушения сурфактанта легких (Lamson К. et al, 1978). СЛ обеспечивает защитные механизмы легких (Olsen D.B.1972). Двигаясь из области с низким поверхностным натяжением к области с высоким поверхностным натяжением, СЛ выносит за пределы альвеол обломки разрушенных клеточных элементов. СЛ обладает собственной антибактериальной активностью и способен уничтожать некоторые разновидности пневмококков и синегнойной палочки (Morgenroth К., 1988). Кроме того, СЛ участвует в регуляции водного баланса между кровью и альвеолярным пространством, транспорте кислорода через аэро-гематический барьер (Березовский В.А.,Горчаков В.Ю., 1977).

Таким образом, можно сделать вывод, что использование для лечения АП гипербарической оксигенации, снижает защитные механизмы легкого, нарушает структуру и ультраструктуры легкого. Определенные изменения экссудата в просвете бронхов наблюдаются в группах с применением ИВЛ в лечении АП. Если в первой группе до суток в экссудате содержатся слущенный эпителий, роговые чешуйки, распадающиеся сегментоядерные лейкоциты, то в следующих группах появляются мононуклеары, а в группе более 7 суток жизни появляется тенденция к организации экссудата. В группах без применения ИВЛ в лечении явления организации экссудата отсутствуют. Изменения экссудата в просвете альвеол при

применении ИВЛ также имеет определенные особенности. В наблюдениях до суток в экссудате содержатся роговые чешуйки, распадающиеся сегментоядерные лейкоциты, мононуклеары, меконий, на вторые сутки жизни появляются альвеолярные макрофаги, в дальнейшем появляются пласты спущенного эпителия, очаги некроза, формируются абсцессы, а в возрасте более 7 суток жизни определяется диффузный склероз паренхимы. В группах без применения ИВЛ динамика изменений экссудата выражалась в резком увеличении содержания в нем мононуклеаров. Rap и соавт. считают, что при хронической интоксикации кислородом в легких преобладают пролиферативные изменения, заканчивающиеся интерстициальным фиброзом. Диффузный пневмосклероз, сопровождающийся нарушением нормального развития легкого с деформацией бронхов называется термином "бронхо-легочная дисплазия", который был предложен в 1967 году (Романова Л.К., 1979).

При сравнении возрастных групп у недоношенных детей также были следующие особенности. У недоношенных детей с АП, при лечении которой использовалась ИВЛ, метаплазия эпителия крупных бронхов в многослойный плоский появлялась в сроки 24-48 часов, что значительно раньше, чем у доношенных детей. У них подобные изменения определялись в сроки более чем 7 суток жизни. У недоношенных детей с применением ИВЛ в лечении АП раньше появлялись некротические изменения в перибронхиальной ткани - в группе 2-7 суток, в отличие от аналогичных доношенных детей, где некроз отмечался в группе более 7 суток жизни. Также у недоношенных детей раньше появлялись признаки сливной АП - с 24-48 часов, а в группах от 2 до 7 суток жизни и более сливная АП сочетается с некротическими изменениями паренхимы легких.

Данные изменения у недоношенных детей можно объяснить особенностями воспалительной реакции организма в онтогенезе, первой особенностью является преобладание альтеративного и продуктивного компонентов, так как филогенетически они более древние. Второй особенностью воспаления является склонность местного процесса к распространению и генерализации в связи с анатомической и функциональной незрелостью органов иммуногенеза и барьерных функций органов.

Кроме того, у недоношенных новорожденных с АП как при применении ИВЛ в лечении, так и без , альвеолярные ходы и расправленные альвеолы выстланы гиалиновыми мембранами. Данные наблюдения еще раз подтверждают, что в патогенезе гиалино-во-мембранозной пневмопатии дефицит сурфактанта занимает ведущее место. Дефицит сурфактанта обусловлен недостаточной зрелостью сурфактантной системы легких, низкой секреторной активностью альвеолоцитов 2 типа. Считается, что у недоношенных детей в сыворотке крови, амниотической жидкости, в альвеолах находится особый белковый фактор, разрушающий поверхностно активное вещество (Ikegami М. et al, 1986). Также имеется точка зрения, что нарушение сурфактанта при возникновении БГМ обусловлено и присутствием в плазме незрелых детей сурфактант-ан-тисурфактант иммунного комплекса (Stayer D. et al, 1986). Наши данные электронно-микроскопического исследовани говорят о том, что сурфактант легких отсутствует как в случаях с применением ИВЛ, так и без, что косвенно подтверждает вышеуказанные факты.

Следует обратить внимание на сроки появления в экссудате альвеолярных макрофагов у доношенных и недоношенных детей. Альвеолярные макрофаги выполняют защитную функцию в альвеолах,

первичная реакция при различных повреждениях это накопление макрофагов (Мовет Г.З., 1975). Легочные макрофаги располагаются на поверхности альвеол в гипофаэе сурфактанта (Ерохин В.В., 1987, Филипенко Л.Н., 1977). Макрофаги обладают высокой метаболической активностью. Основной функцией макрофагов является фагоцитоз. Альвеолярные макрофаги активно участвуют в метаболизме легочного сурфактанта, в частности, его фосфолипидов (Van Gold L.M.O., 1976). В нашем материале, у доношенных новорожденных они появляются в экссудате начиная с 24 часов жизни, то у недоношенных новорожденных первые появления макрофагов отмечено в группе более 7 суток жизни. Нам представляется возможным объяснить этот факт практически полным отсуствием СЛ у недоношенных детей с АП и применением ИВЛ в лечении. По-сколь-ку известно о том, что СЛ способен оказывать влияние на миграцию альвеолярных макрофагов (Dunnill М., 1982). A.B.Kaltzei-der,М.К.Clan приводит данные о том, что в составе белков СЛ содержатся иммуноглобулины, играющие важную роль в осуществлении иммунологических процессов в легких. Приводятся данные об ингибирующем действии СЛ на активность лимфоцитов легких (Stratton C.J. et al, 1978). Таким образом можно предположить, что отсуствие или низкое содержание СЛ оказывает ингибирующее действие на функцию альвеолярных макрофагов.

ВЫВОДЫ

1. По материалам Морозовской детской клинической больницы проанализировано 5157 протоколов вскрытий новорожденных за период с 1987 по 1990 годы, из них выявлено 724 случая аспираци-онной пневмонии, что составляет 14% от общего числа, погибших в перинатальном периоде. Кроме того из этого числа 60% аспира-ционных пневмоний было у доношенных, а 40% у недоношенных новорожденных.

2. Ведущим этиологическим фактором в развитии аспирацион-ных пневмоний новорожденных являлась грам-отрицательная флора: Serratia, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Flavo-bacterium meningosepticum и другие. При применении ИВЛ в лечении аспирационных пневмоний преобладала Serratia. Вирусы и грибы существенного значения в возникновении аспирационных пневмоний не имеют.

3. При клинико-морфологическом исследовании материала было выявлено, что в патогенезе аспирационных пневмоний новорожденных ведущую роль играет состояние здоровья матери, течение беременности и родов. По нашим данным в 100% случаев аспирационных пневмоний наблюдался отягощенный анамнез матери.

4. При морфологическом исследовании легких доношенных детей с аспирационной пневмонией, в лечении которой использовалась ИВЛ выявлены следующие особенности: бронхиальный эпителий изменялся от слущивания и уплощения (24-48 часов) до метаплазии в многослойный плоский (более 7 суток). В перибронхиальной ткани очаговые воспалительные изменения (6-24 часа) сменялись склерозом и некрозом в группе более 7 суток жизни. Экссудат в

альвеолах и альвеолярных ходах, содержащий роговые чешуйки, сегментоядерные и палочкоядерные лейкоциты (6-24 часа), к 7 суткам жизни подвергался организации с формированием диффузного склероза паренхимы. Стенки альвеол выстланы гиалиновыми мембранами. Без применения ИВЛ в лечении аспирационных пневмоний этих морфологических признаков не наблюдалось.

5. У недоношенных детей с аспирационной пневмонией, в лечении которой использовалась ИВЛ некротические изменения появлялись раньше: в перибронхиальной ткани и в паренхиме легких в возрасте более 2 суток, что связано с особенностями воспалительной реакции в онтогенезе. Гиалиновые мембраны выстилают стенки альвеол в группах с применением ИВЛ в лечении и без применения ИВЛ.

6. Патологоанатомические исследования показали, что особенностью течения современных аспирационных пневмоний является усиление пролиферативных процессов Воспаления, что чревато развитием фиброзной дисплазии легких с тяжелым для новорожденных прогнозом.

7. При электронно-микроскопическом исследовании ткани легкого при аспирационных пневмониях у доношенных и недоношенных детей сурфактанг легких не был обнаружен. У доношенных детей без применения ИВЛ альвеолоциты были более сохранны.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности современных аспирационных пневмоний перинатального периода.- Тезисы докладов YIII Всесоюзного съезда патологоанатомов. Тбилиси.- 1989г. с.31-32./ Соавт. Виноградов В.И., Ивановскаская Т.Е., Григорьева Л.В./.

2. Некоторые аспекты патологической анатомии аспирационных пневмоний новорожденных.- Тезисы 1 Белорусского съезда патологоанатомов и судебных медиков. Минск.- 1990г. с.146-147.

3. Некоторые вопросы реаниматологии с позиций морфофунк-ционального анализа изменений клеток цне и миокарда.- Тезисы докладов Международного Конгресса молодых ученых по клинической медицине. Киев.- 1992г. с.35./Соавт. Захарова O.A./