Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда и эффективности

На правах рукописи

ТУМАК Владимир Николаевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТОРАКАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 031"740е2

Чита - 2007

003174082

Работа выполнена в МУЗ ГКБ № 10 г Иркутск и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Малышев Владимир Владимирович

Долгих Владимир Терентьевич Бишарова Галина Ивановна Филее Андрей Петрович

Ведущая организация:

ГУ НИИ общей патологии и патофизиологической физиологии РАМН (Москва)

Защита диссертации состоится « <Р » Л/ 2007 г в часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу г Чита, ул Горького, 39 «а»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Читинской государственной медицинской академии Росздрава

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузьмина О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения Летальность в остром периоде ИМ составляет 30-40 %, еще 10-20 % больных умирают в течение первого года после перенесенного ИМ (Браунвальд Е , 1995, Авер-ков О В , 2000, Оганов Р Г, 2001)

В настоящее время обоснованно сложилось представление о том, что тяжесть клинического течения и исходы у больных ИМ зависят от величины повреждения и некроза миокарда (Голиков А П , 1998, Чазов Е И , 2001, Сыркин A JI, 2003, Ганелина И Е , 2006) Хорошо известно, что развитие ИМ в 70-90 % случаев обусловлено тромбозом коронарной артерии (Бока-рев И Н , 1998, Ганелина И Е , 2006, Topol Е J , 1996), а ограничение зоны некроза - главная стратегическая задача в лечении ИМ В настоящее время комплексная терапия ИМ включает в себя эффективное обезболивание, раннюю и стойкую реперфузию окклюзированного сосуда, повышение устойчивости миокарда к ишемии Общеизвестно, что применение системного тромболизиса и балонной ангиопластики в первые часы развития ИМ снижает до 25 % госпитальную летальность (Бокарев И Н , 1998, Сыркин А Л , 2003, Трифонов И Р, 2006, Явелов И С , 2006, Grmes С L , 1996, ISIS-II, 1988) Однако, реалии жизни таковы, что большинство больных поступают в поздние сроки, когда системный тромболизис малоэффективен, не всем доступна хирургическая ангиопластика

Вместе с тем, очаг ишемического повреждения в миокарде, является источником болевой афферентации с дальнейшем формированием эмоционально-болевого синдрома (ЭБС), который наблюдается у 90-95 % больных в остром периоде ИМ (Голиков А П , 1998, Collins К М Fox, 2000, Herliz J , 1990) Патологические сдвиги, обусловленные стресс-реакцией, реализуются в первую очередь в самом миокарде, в нарушениях его метаболизма, усугубляя ишемию и некроз В остром периоде ИМ на фоне выраженного болевого синдрома развивается значительная активация гипота-ламо-гипофизарно-адреналовой системы, а избыток катехоламинов и глю-кокортикоидов, является важным фактором, способствующим прогресси-рованию ишемии и некроза (Меерсон Ф 3 , 1993, 1997, Альберт Дж , Френсис Г, 1994) Чем выраженнее и продолжительнее болевой синдром, тем больше опасность развития таких грозных осложнений как кардиоген-ный шок, аритмии (Сметнев А С , 1971, Чазов Е И , 1990) У значительной части больных в первые часы развития ИМ формируется рефрактерный

\

болевой синдром, который не купируется, несмотря на повторное введение наркотических средств У этой группы больных отмечена прямая зависимость длительности болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла (Голиков А П и соавт, 1990)

Эффективное обезболивание в первые часы развития ИМ способно разомкнуть порочный круг повреждающих эффектов ЭБС При этом, необходимо добиться быстрого, полного и длительного обезболивания, что делает этот вид терапии важнейшим и первоочередным мероприятием в комплексном лечении ИМ (Кэмбелл В Ф , 1997, Collins К М Fox, 2000)

Для купирования ЭБС в настоящее время используются наркотические анальгетики, внутривенное введение нитроглицерина, бета-блокаторов К сожалению, традиционная терапия наркотическими аналгетиками в виде внутривенных и/или внутримышечных инъекций не позволяет полностью купировать болевой синдром у всех больных По данным В В Рускина (1998), ЕИ Чазова (2001) полное обезболивание с помощью терапевтических доз наркотических средств достигается только у 15-38 % больных ИМ Повторное введение опиатов приводит в 20-30 % случаев к нежелательным осложнениям со стороны органов дыхания и кровообращения (Голиков А П , 1998)

Таким образом, поиск методов и средств обезболивания у больных ИМ остается, по-прежнему актуальной задачей кардиологии и анестезиологии В этом плане заслуживает внимание эпидуральное введение наркотических препаратов (Тимоти Р, 1998, Ready L В , 1991) При этом создается их высокая концентрация на опиоидных рецепторах спинного мозга, участвующих в формировании болевой импульсации, при минимальных их побочных действиях Морфинная эпидуральная аналгезия (МЭА) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) эффективно купирует болевой синдром, обладает противоишемическим эффектом, улучшает клиническое течение ИМ (Сачков В И с соавт, 1985, Михайлович В А с соавт, 1985, Дзизинский А А, 1991) В последние годы у больных острой коронарной и кардиохирургичес-кой патологией эпидурально применяются местные анестетитики (бупива-каин, наропин), которые при введении в верхнегрудном отделе спинного мозга оказывают выраженное обезболивающее и лечебное действие (Корниенко-А Н , 2004, Никифоров Ю Н с соавт, 2004, Мороз В В с соавт, 2005, Blomberg S et al, 1988, 1990, Gramlmg-Babb P, 1997)

В многочисленных руководствах излагается только описательная характеристика болевого синдрома характер, выраженность, распространенность, оценка степени эффективности традиционного обезболивания Изучение механизмов повреждающих эффектов болевого стресса в остром периоде ИМ проводилось в основном в эксперименте

Представляется актуальным и важным провести исследование, направленное на выяснение закономерностей формирования эмоционально-болевого синдрома при различных методах обезболивания, что позволит уточнить его патогенетическую роль в развитии осложнений инфаркта миокарда Необходимо раскрыть механизмы и более детально изучить сравнительную эффективность антиноцицептивной защиты традиционного обезболивания и торакальной эпидуральной аналгезии (ТЭА) у больных поступивших в клинику на отдаленных этапах острого периода ИМ Клиническое исследование степени гиперлипопероксидации, размеров очага некроза и периинфарктной зоны, нарушений общей гемодинамики и сократительной функции сердца, противоишемических эффектов различных способов аналгезии даст возможность патогенетически обосновать представления о принципах антиноцицептивной защиты больных, поступивших в поздние сроки развития ИМ, когда системный тромболизис и хирургическая ангиопластика малоэффективны или практически недоступны

Цель работы

Раскрыть роль эмоционально-болевого синдрома в механизмах развития инфаркта миокарда и патогенетически обосновать антиноци-цептивное и стресс-лимитирующее действие торакальной эпидуральной аналгезии

Задачи

1. На основе исследования изменений концентрации гормонов в крови и оценки характера боли, выявить закономерности развития ЭБС у больных в остром периоде ИМ при поздних сроках поступления в стационар

2. Сравнить обезболивающий эффект морфинно-наропиновой ТЭА с традиционными методами обезболивания у больных в остром периоде ИМ

3. Исследовать процессы ПОЛ и состояние антиоксидантной системы у больных в остром периоде ИМ при различных методах обезболивания

4. Исследовать влияние традиционного обезболивания и длительной ТЭА на периферическую, центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных с поздним поступлением в стационар

5. Изучить противоишемический эффект ТЭА с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии в остром периоде инфаркта миокарда

6. Изучить влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде инфаркта миокарда, с помощью электрокардиотопографии и определения в крови МВ КФК

7. Выявить особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда при различных методах обезболивания и оценить эффективность ТЭА, согласно рекомендациям группы Consort

Научная новизна

Впервые установлено, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, формируется эмоционально-болевой синдром, на высоте развития которого наблюдается значительный выброс кортизола, инсулина, соматотропного гормона, про-лактина Доказано, что ЭБС имеет выраженный, стойкий и рецидивирующий характер, а традиционная терапия в виде внутривенного введения наркотических средств, не только малоэффективна, но вызывает осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения

Разработан оригинальный метод эпидуральной аналгезии, заключающийся в том, что в первые часы поступления больного ИМ в стационар используется смесь морфина в малых дозах с наропином, а в последующие трое суток производится постоянная инфузия наропина Новыми являются данные, что длительная ТЭА обладает высокоэффективным стресс-лими-тирующим действием, что и обусловливает меньший подъем в крови стресс-гормонов, позволяет быстро, полностью и длительно купировать ЭБС и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Впервые в клинических условиях подтверждена важная роль ЭБС в формировании окислительного стресса, характеризующегося увеличением в крови продуктов ПОЛ, снижением концентрации альфа-токоферола и напряжения антиокислительной активности крови Выявлено, что длительная ТЭА благодаря эффективной антиноцицептивной защите уменьшает гиперпероксидацию и повреждающее влияние продуктов ПОЛ на миокард

Торакальная комбинированная эпидуральная аналгезия у больных с крупноочаговым ИМ умеренно снижает показатели пред- и постнагрузки и частоту сердечных сокращений, способствует уменьшению потребления миокардом кислорода, что имеет немаловажное влияние на процесс формирования очага некроза

Впервые с помощью эхокардиографии, установлено, что ТЭА значительно улучшает диастолическую и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию ЛЖ, тем самым уменьшает частоту развития тяжелых форм острой сердечной недостаточности

В клинических условиях, на основании данных суточного холтеровс-кого мониторирования ЭКГ и эхокардиографии доказан противоишемичес-кий эффект торакальной морфино-наропиновой эпидуральной аналгезии у

больных с крупноочаговым ИМ С помощью электрокарднотопографии и динамики изменений активности МВ-КФК, доказано, что ТЭА, ограничивая размеры очага некроза, обладает мощным противоишемическим эффектом, снижает летальность и количество случаев рецидива инфаркта миокарда и возникновения сердечной недостаточности, улучшая в целом результаты лечения этой категории больных

Практическая значимость

В клинических условиях подтверждена повреждающая роль эмоционально-болевого синдрома у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда Применение длительной торакальной морфино-нароииновой эпи-дуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда, способствует эффективному и длительному купированию болевого синдрома, благоприятно влияет на гемодинамику, обладает противоишемическим эффектом, ограничивает очаг некроза, улучшает клиническое течение заболевания Определены показания к выполнению торакальной эпидуральной анальгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, резистентным к традиционному обезболиванию Доказана безопасность и эффективность применения комбинированной торакальной эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда

Основные положения, выносимые на защиту

1. Традиционное обезболивание путем внутривенного введения наркотических препаратов в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда не обеспечивает в полной мере эффективную антиноцицептивную защиту, приводит к формированию эмоционально-болевого синдрома, способствует чрезмерной активации процессов ПОЛ, появлению осложнений со стороны дыхания и кровообращения, усугубляет тяжесть клинического течения и исход заболевания

2. Длительная торакальная морфино-наропиновая эпидуральная анал-гезия, эффективно и длительно купирует болевой синдром в первые сутки заболевания, ограничивает повреждающее влияние эмоционально-болевого синдрома на ишемизированный миокард, обладает кардиопротек-торным и противоишемическим эффектом, способствует ограничению очага некроза

3. Раскрыты механизмы антиноцицептивной и противоишемической защиты длительной морфино-наропиновой эпидуральной аналгезии, позволяющие существенно улучшить результаты лечения больных в остром периоде ИМ, при их позднем поступлении в стационар

Внедрение в практику

Комбинированная торакальная эпидуральная аналгезия применяется у больных ИМ в условиях палат интенсивной терапии г Иркутска, торакальном отделении областной клинической больницы г Иркутска, ЦРБ г Байкальска, ЦРБ Агинского Бурятского округа, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г Улан-Удэ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г Чита Результаты исследования используются в педагогической деятельности кафедр терапии и кардиологии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, включены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», рекомендуется для дальнейшего внедрения в работу профильных учреждений

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских (Москва, 2001,2002,2003 гг,Санкт-Петербург, 2000,2003 гг, Омск, 2003 г, Иркутск, 2004 г) и региональных конференциях (Красноярск, 2002 г, Хабаровск, 2003 г, Новокузнецк, 2004 г, Иркутск, 2001, 2003, 2005 гг), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» и сотрудников ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница (2005 г)

По материалам диссертации опубликована 28 статья, из них 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 монография и практические руководства

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 189 страницах текста и состоит из введения, обзора научной литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 214 источника, из них 132 на русском и 82 — на иностранных языках Диссертация содержит 27 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными задачами проведено обследование 212 больных с крупноочаговым ИМ передней и задней локализации, поступивших в клинику в первые 12 часов заболевания 8

Диагноз ИМ ставился на основании характерных жалоб, анамнестических данных, результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований (показателей ЭКГ, ЭхоКГ, изменений активности МВ-КФК в сыворотке крови)

В исследование не включались больные с повторным ИМ и те, у которых при поступлении наблюдались осложнения острого периода ИМ - кар-диогенный шок, нарушения проводимости (бифасцикулярные блокады) и ритма (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия)

Больные наблюдались ежедневно с момента поступления и по 25 день ОИМ

В остром периоде оценка клинического течения проводилась с помощью анализа «индивидуальных карт» больного ИМ, куда вносились оценка болевого синдрома, показатели ПОЛ-АОС, показатели ЭКТГ, активность МВ-КФК, показатели центральной и периферической гемодинамики и все возникшие осложнения

Возраст больных колебался от 32 до 78 лет Для оценки эффективности ноцицептивной защиты различных методом обезболивания, больные были разделены на 2 группы группа сравнения - 108 и основная группа-104 больных 108 больным группы сравнения (средний возраст 56,2 ± 5,3 года, передняя локализация ИМ у 70 больных, задняя — у 38 больных) проводилось традиционное обезболивание путем внутривенного введения морфина в дозе 10 мг При сохранении или рецидивировании болей повторно вводили промедол, фентанил, в последующие сутки - морфин Кроме того, 41 больному ввиду неэффективности наркотических средств и с целью купирования отека легких в первые сутки заболевания проводилось внутривенная инфузия нитроглицерина(НГ) 104 больным основной группы (средний возраст 55,8 ± 4,0 года, передняя локализация ИМ у 64 больных, задняя - у 40 больных) проводилась длительное комбинированное эпидуральное обезболивание Этим больным парамедиальным доступом проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th3-Th4 Эпидурально вводился однократно морфин в дозе 2 мг в сочетании с 4 мл 0,2% раствора наропина (8 мг), далее на протяжении 3 суток острого периода ИМ постоянная эпидуральная инфузия наропина со скоростью 4-6 мл/ч (8-12 мг/ч) для обеспечения адекватной анестезии Инфузию нитроглицерина с целью лечения тяжелой левожелу-дочковой недостаточности проводили 19 больным основной группы ИМ передней локализации

При ретроспективном анализе группы оказались сопоставимыми по возрасту, половой принадлежности, локализации инфаркта, времени, прошедшему до начала лечения, тяжести клинических проявлений (табл 1)

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных с ОИМ

Показатели Группа сравнения (л = 108) Основная группа (л = 104)

абс % абс %

Мужчины 80 74 74 71

Женщины 28 26 30 29

Возрастные группы

30-39 лет 9 8 11 10

40-49 лет 19 18 17 16

50-59 лет 34 32 30 29

60-69 лет 36 33 39 38

70 лет и выше 10 9 7 7

Средний возраст (лет) 54,2+5,3 52,5+6,0

Время поступления (ч) 6,8 ± 2,7 7,1 ±2,5

Локализация ИМ

передняя 70 65 64 61

задняя 38 35 40 39

Сердечная недостаточность

умеренная 34 31 28 27

выраженная 12 11 16 15

Нарушения ритма 86 80 74 71

Сопутствующие заболевания

Атеросклероз сосудов гол мозга 35 32 37 35

Гипертоническая болезнь 41 38 47 45

Больные группы сравнения поступили в отделение интенсивной терапии в среднем через 6,8 ± 2,7 ч, основной группы через 7,1 ± 2,5 ч от начала болевого синдрома

В обеих группах больным назначалось одинаковое общепринятое базовое лечение малые дозы бета-блокаторов и нитраты внутрь, аспирин, плавике, внутривенно гепарин под контролем АЧТВ, лазикс при сердечной недостаточности (СН), при выраженной СН — инотропная поддержка дофамином, плазмозамещающие растворы, глюкозо-калиевая-инсулиновая смесь Системный тромболизис не проводился

Оценка болевого синдрома

Для оценки болевого синдрома использовалась методика А А Зайцева, с оценкой субъективных ощущений больных (табл 2) Оценка болевого синдрома проводилась при поступлении, через 15, 30, 60, 90 минут, через 3, 6, 12, 24 часа, далее на 2, 3, 5, 10 сутки ИМ

Для объективизации эффективности различных методов обезболивания и степени ноцицептивной защиты у 50 больных группы сравнения и 47 больных основной групп определяли при поступлении, после обезболива-

ния, на 2, 3, 5 и 10 сутки ИМ «стресс-гормоны» - инсулин, соматотропный гормон (СТГ), кортизол, пролактин радиоиммунным методом.

Таблица 2

Оценка тяжести болевого синдрома

Выраженность болевого синдрома Характер боли Распространенность боли Моторная реакция

0 - отсутствует 0 - отсутствует 0 - отсутствует 0 - отсутствует

1 - слабая 1 - ощущение тяжести 1 - локальная 1 - напряжения

2 - умеренная 2 - давящая 3 - иррадиация в виде парестезии 3 - жестикуляция

3 - сильная 3 - сжимающая 3 - иррадиация в одну руку 3 - жестикуляция

4 - очень сильная 4 - прокалывающая 4 - иррадиация в две области 4 - вынужденное положение

5 - нетерпимая 5- раздирающая 5 - широкая иррадиация 5 - двигательное возбуждение

Для объективизации эффективности различных методов обезболивания и степени ноцицептивной защиты у 50 больных группы сравнения и 47 больных основной групп определяли при поступлении, после обезболивания, на 2, 3, 5 и 10 сутки ИМ «стресс-гормоны» — инсулин, соматотропный гормон (СТГ), кортизол, пролактин радиоимунным методом

Исследование состояния окислительного стресса

Оценку степени напряжения окислительного стресса (ОС) проводили на основании определения продуктов ПОЛ и состояния антиоксидантной системы (АОС) Уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ (диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА)) определяли в плазме крови спектрометрическим методом (Гаврилов В Б , 1983,1987) Оценка АОС проводилась по концентрации основного липидного антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) в плазме крови (Черняускене Р Ч , 1984) и антиоксидантной активности плазмы (АОП) (Клебанов Г И , 1998) Исследования ПОЛ и АОС проводили при поступлении и в конце 1, 2, 3, 5, 10, 15, 20 суток ИМ

Исследование гемодинамики

У всех больных с помощью мониторов «Nichon Coden» (Япония) осуществляли постоянную регистрацию ЭКГ, ЧСС, систолическое АД (АД сист ), диастолическое АД (АД диаст), среднее АД (АД ср ) Расчитывали следующие показатели общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), двойное произведение (ДП), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ)

Определение параметров периферической гемодинамики проводилось при поступлении, на высоте обезболивания, через 3, 6, 12, 24, на 2 и 3 сутки, через 12 ч в последующие 4, 5, 7, 10 и 20 сутки

Больным с традиционной терапией (и = 39) и пациентам основной группы (и = 37) проводилась оценка насосной функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью допплер-эхокардиографии на аппарате «АНоса 1400» (Япония) при поступлении, через 30, 60, 90 минут, далее - через 3, 6, 12, 24 часов и в конце 2, 3, 5 и 10 суток заболевания

Для оценки диастолической функции ЛЖ в режиме импульсной доппле-рографии исследовали следующие параметры трансмитрального кровотока максимальную скорость раннего диастолического потока (Е), максимальную скорость потока предсердной систолы (А), отношение E/A, время изоволю-метрического расслабления левого желудочка (ВИР) В соответствии с принятыми критериями (Дзизинский А А , Фукс А Р, 1995) диастолическая дисфункция регистрировалась при следующих показателях трансмитрального кровотока E/A менее 1,0 (гипертрофический тип наполнения ЛЖ) или в пределах 1,0-1,49 (промежуточный тип наполнения ЛЖ)

Систолическую функцию оценивали по максимальной скорости систолического кровотока (МССК) в выходном отделе ЛЖ, ударному и сердечному индексу (УИ, СИ) Систолическую дисфункцию по данным доппле-рографии диагностировали при МССК >1,1 м/сек (гиперкинетический тип выброса) или МССК < 0,9 м/сек (гипокинетический тип выброса) (Дзизинский А А , Фукс А Р, 1995)

Оценка величины зон ишемии и некроза

Противоишемический эффект различных методов обезболивания оценивался на основании суточного мониторирования ЭКГ с помощью многофункционального монитора Life Scope 9 фирмы «Nichon Kohden» (Япония) Потенциалы задней стенки левого желудочка (ЛЖ) регистрировали в биполярном отведении III (aVF), переднюю — V2—V4, анализ ЭКГ проводили при поступлении, через 15, 30, 60 минут, далее через 3, 6, 12, 24 часа первых суток острого периода ИМ Противоишемический эффект считался положительным при снижении сегмента S-T относительно изолинии на 30 % от исходного уровня Кроме того, на вторые сутки заболевания 27 больным контрольной и 30 больным основной группы изучение противоишемического эффекта различных методов обезболивания проводили с помощью ЭхоКГ в М- и В-режимах до обезболивания и через 30 минут традиционного или эпидураль-ного обезболивания Изучалось изменение локальной (сегментарной) сократимости пораженного участка миокарда У больных основной группы перед исследованием за 3 часа прекращалась эпидуральная инфузия наропина

Оценку динамики ишемического повреждения и формирования очага некроза миокарда мы проводили у 40 больных основной и 44 больных контрольной групп с передней локализацией ИМ, используя электрофизиоло-

гический (прекардиальное картографирование ЭКГ в 65 отведениях - ЭКТГ) и биохимический (серийное определение MB КФК) методы исследования

ЭКТГ проводили на автоматизированной установке «Ритм-М», которая производила компьютерную обработку показателей периинфарктной зоны и вычисление массы некроза в реальном масштабе времени по А В Виноградову и ГП Арутюнову (1988) Изучались показатели размера очага некроза, степени повреждения и ишемии

ЭКТГ проводилось при поступлении, в конце 1, 2, 3, 5, 10, 25 суток ИМ Активность МВ-КФК измеряли кинетическим методом на биохимическом анализаторе «Synchron» фирмы «Beckman» (США) На основании изменения динамики активности МВ-КФК судили о скорости некротиза-ции и времени стабилизации очага некроза миокарда Исследования проводили при поступлении, каждые 4 ч в 1-е и 2-е сутки, через 6 ч на 3-4-е сутки, далее через 12 часов на 5-7 сутки заболевания

Статистические методы

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета Statistica v 60 (StatSoft) и Microsoft Excel Оценка средних значений дается в виде среднего арифметического М± т, где т - ошибка среднего значения Для анализа вида распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка Для проверки гипотезы о равенстве средних при нормальном распределении использовали t-критерий Стью-дента, при ненормальном распределении - критерий Манна-Уитни Для исследования связей между количественными признаками рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена Оценку различия частоты проводили с помощью критерия у} Для анализа оценки болевого синдрома использовали дискриминантный анализ с вычислением линейной дискриминантной функции Различие полученных результатов рассматривалось статистически значимым прир < 0,05 Для оценки эффективности ТЭА использовались рекомендации CONSORT

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Формирование эмоционально-болевого синдрома у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

При поступлении эмоционально-болевой синдром наблюдался у всех обследованных, оценивался по следующим параметрам характеру, выраженности, распространенности ЭБС значительно не различался у больных в группе сравнения и основной (табл 3) У больных обеих групп в

большинстве случаев (69,6 и 67,7 % соответственно) доминировал выраженный болевой синдром с оценкой более 3 баллов

Таблица 3

Динамика клинических проявлений болевого синдрома у больных ИМ при различных методах обезболивания (М ± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1 Выраженность боли

1) Исходно 3,14 + 0.17 > 0,05 3,10 ±0,16

Р1-2 >0,05 < 0,001

2) 15 минут 2,91 + 0,18 < 0,001 1,59 ±0,11

Р1-3 >0,05 < 0,001

3) 30 минут 2,75 ±0,15 < 0,001 1,0 ±0,08

Р1-4 >0,05 -

4) 60 минут 2,48 + 0,15 < 0,001 -

Р1 5 <0,01 -

5) 90 минут 2,24 ± 0,14 <0,01 -

II Характер боли

1) Исходно 2,81 ±0,18 >0,05 2,69 ± 0,7

Р1-2 >0,05 < 0,001

2) 15 минут 2,60 ±0,17 < 0,001 1,63 + 0,11

Р1-3 > 0,05 < 0,001

3) 30 минут 2,53 ±0,14 < 0,001 1,0 + 0,08

Р1-4 > 0,05 -

4) 60 минут 2,50 ± 0,14 < 0,001 -

01-5 <0,01 -

5) 90 минут 2,19 ± 0,12 < 0,001 -

III Распространение боли

1) Исходно 2,68 ±0,16 >0,05 2,56 ±0,15

Р1-2 > 0,05 < 0,001

2)15 минут 2,43 ±0,16 < 0,001 1,26 + 0,13

01-3 < 0,01 < 0,001

3) 30 минут 2,12 ± 0,14 < 0,001 1,0 ±0,08

Р1-4 < 0,001 -

Р1-5 < 0,001 -

5) 90 минут 1,68 ±0,13 < 0,001 -

IV Моторная реакция

1) Исходно 2,18± 0,18 >0,05 2,15 ±0,19

Р1-2 > 0,05 < 0,001

2) 15 минут 2,16 ±0,5 < 0,001 0,76 ± 0,09

Р1-3 > 0,05 < 0,001

3) 30 минут 1,83 ±0,14 < 0,001 1,0 ±0,08

Р1-4 < 0,05 -

4) 60 минут 1,71+0,14 < 0,001 -

01-5 <0,05 -

5) 90 минут 1,60 ±0,12 < 0,001 -

Введение эпидурально морфина и наропина привело через 15 минут к полному купированию болевого синдрома у 35 (36,4 %) больных {р < 0,001), а через 30 минут боли купировались у 92 (95,9 %) больных Через час у них

исчезло чувство страха, беспокойства, развилась седадия. Только у 4 пациентов (4,1 %) сохранились незначительные болезненные ощущения за грудиной, которые прошли после дополнительного эпидурального введения 2-4 мл наропина. Через 90 минут наблюдения боли полностью купировались у всех больных основной группы (рис. 1).

юо юо 100

исх. 15 мин. 30 мин. 60 мин. 90 мин.

время наблюдения

£3 группа сравнения 0 основная группа

Рис. 1. Количество больных (%) с ЭБС в первые 1,5 часа наблюдения больных группы сравнения и основной группы.

После внутривенного введения морфина в дозе 10 мг ангинозный статус полностью купировался через 30-60 минут только в 32,3-35,7 % случаев {р < 0,05). У 72 больных (64,2 %) сохранялся болевой синдром выраженностью в 2,48 ±0,15 балла. Ввиду интенсивности болей у 43 больных (38,4 %) этой группы повторно внутривенно вводился морфин в дозе 10 мг. В последующие часы наблюдения (рис. 2) у больных основной группы ре-цидивирование болей слабой интенсивности отмечено в 9,6 % случаев.

3 мае. 6 час. 12 час. 24 час. 2 сут. 5 сут. 10 сут. 20 сут время наблюдения В группа сравнения 0 основная группа

Рис. 2. Случаи сохранения болевого синдрома в последующие часы и сутки ИМ у больных группы сравнения и основной группы (%).

У 69 (61,6 %) больных группы сравнения в первые 12 часов, несмотря на неоднократное введение наркотических средств и подключения инфу-зии нитроглицерина, сохранялся или рецидивировал болевой синдром

Как видно из полученных результатов оценки клинических проявлений ЭБС, комбинированная ЭА уже в первые 15-30 минут у большинства больных (64-70 %) полностью купирует болевой синдром, тогда как у больных с традиционным обезболиванием только в 28,7 % случаев достигается полное купирование болей

В течение первых суток наркотики введены каждому больному группы сравнения от 2 до 6 раз (в среднем 3,8 раза) В основной группе суточная доза наркотических препаратов составила существенной меньшие значения Частые рецидивы ангинозных приступов у больных группы сравнения привели к стойкому формированию психоневротических расстройств (кардиофобия, депрессивный и ипохондрический синдром) в 37,6 % случаев

Степень ноцицептивной защиты различных методов обезболивания также оценивалась на основании гормональных нарушений, которые участвуют в механизмах формирования стресс-реакции Динамика изменения концентрации кортизола в крови на фоне традиционного и эпидурального обезболивания, представлены в таблице 4

Таблица 4

Динамика изменения содержания в крови кортизола (нмоль/л) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М±т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1) Исходное 872,3 ± 23,9 > 0,05 892,8 ± 27,4

Р1-2 >0,05 < 0,001

2) После обезболивания 859,7 ± 27,1 < 0,001 666,5 ± 33,0

Риз > 0,05 < 0,001

3) 1-е сутки 824,9 ±21,0 < 0,001 632,8 ± 28,5

Р1-4 <0,05 < 0,001

4) 2-е сутки 813,8 ±29,8 < 0,001 627,7 ± 17,0

Р1-5 < 0,05 < 0,001

5) 3-й сутки 801,2 ±24,5 < 0,001 607,6 ± 23,8

Р1-6 < 0,001 < 0,001

6) 5-е сутки 741,9 ±33,9 < 0,001 553,8 ± 29,6

Р1-7 < 0,001 < 0,001

7) 10-е сутки 519,4 ±32,1 > 0,05 501,8 ± 33 5

Примечание референтные значения - кортизол - 508 ± 86,7 нмоль/л

На фоне эпидурального обезболивания уже через 2 часа, по сравнению с традиционным обезболиванием, происходит достоверно меньшее повышение содержания в плазме крови кортизола на 25,4 % (р < 0,01), что свидетельству-

ет о быстром снижении реакции тревоги эмоционально-болевого стресса У больных группы сравнения на фоне сохранения или рецидивирования болевого синдрома, значительное снижение уровня коргизола наблюдалось только на 2-е сутки острого периода ИМ Пролонгированная методика ЭА в первые 3-е суток способствовала сохранению более низкого уровня концентрации коргизола, по сравнению с обезболиванием по требованию среднем на 24,8 %

Результаты наших исследований доказывают стресс-лимитирующий эффект длительной морфинно-наропиновой эпидуралыюй аналгезии у больных в остром периоде ИМ При поступлении выраженный эмоционально-болевой синдром сопровождался значительным повышением концентрации пролактина в крови, который при поступлении у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием составил соответственно 1135 ± 89,1 и 1086 ±72,6 мкМЕ/мл(табл 5) На фоне эффективного и длительного эпидурального обезболивания, обладающего симпатолитическим действием, наблюдалось значительное снижение концентрации пролактина после обезболивания и в последующие сутки, по сравнению с больными, которым неоднократно с целью обезболивания вводились наркотические средства На высоте обезболивающего эффекта и в последующие сутки, по сравнению с группой сравнения, происходило достоверное снижение концентрации пролактина на 32,7-35,9 %

Таблица 5

Динамит изменения содержания в крови пролактина (МкЕд/мл) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М ± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1) Исходное 1138 ±89,1 > 0,05 1115 ± 80,6

Р1-2 > 0,05 < 0,01

2) После обезболивания 980,6 ± 83,8 < 0,05 704,6 ± 65,1

Р1-3 >0,05 < 0,01

3) 1-е сутки 976,1 ± 86,2 < 0,05 680,2 ±51,4

Р1-4 >0,05 < 0,001

4) 2-е сутки 934,5 ± 84,7 <0,05 624,6 ± 49,8

Р1-5 < 0,05 < 0,001

5) 3-й сутки 893,6 ± 72,4 <0,01 597,5 ± 54,2

Р1-6 < 0,05 < 0,001

6) 5-е сутки 804,3 ± 63,6 < 0,01 561,7 ± 50,5

Р1-7 >0,05 < 0,001

7) 10-е сутки 690,4 ± 42,5 > 0,05 635,4 ± 49,1

Примечание референтные значения - пролактин - 436,8 ± 32,5 МкЕд/мл

В реализации механизмов стресс-реакции у больных ИМ важную роль играют метаболические эффекты инсулина, соматотропного гормона (СТГ) При стрессе эти гормоны обладают анаболическим действием (Шрейбер В , 1987, Куимов А Ю , 1992) В эксперименте при развитии ИМ эти гормоны способствуют ускорению репаративных процессов в миокарде (Даниляви-чюсЮС, 1981)

Из данных видно, что купирование ЭБС с помощью комбинированной ЭА способствовало уже через 2 часа увеличению СТГ, в 1,7 раз от исходного уровня Значительное повышение СТГ у больных основной группы сохранялось на протяжении первых двух суток эпидуральной аналгезии, при этом происходило одновременное снижение содержания кортизола в плазме крови на 29,2 % (р < 0,001), что свидетельствует об эффективной анти-ноцицептивной защите и стресс-лимитирующим эффекте эпидурального обезболивания по сравнению с традиционным обезболиванием У больных основной группы отмечалась отчетливая тенденция к увеличению концентрации инсулина (на 21,1—24,5 %,р< 0,05) в первые сутки заболевания относительно больных группы сравнения, где в большинстве случаев рецидивировал болевой синдром

На 10 сутки ИМ достоверных различий в концентрации инсулина, СТГ, кортизола и пролактина у больных группы сравнения и основной групп не наблюдалось

У больных группы сравнения после неоднократного введения наркотических средств внутривенно в 17,6 % случаев наблюдалось появление таких грозных осложнений, как угнетение дыхания и кровообращения В 25 % случаев развилась выраженная гипотензия, которая требовала введения плазмозамещающих растворов, а 8 больным (29,6 %) проводилась инфу-зия дофамина в режиме инотропной поддержки

У больных основной группы отстроченной депрессии дыхания не наблюдалось ни в одном случае, и только у 6 (5,7 %) больных с инфарктом задней локализации развилась умеренная гипотензия (снижение АДст до 90-85 мм рт ст), которая быстро купировалась внутривенным введением плазмозамещающих растворов

На фоне эпидуральной аналгезии у меньшего количества больных, по сравнению с традиционным обезболиванием, наблюдалась задержка мочи (20,2 и 14,8 % соответственно) У 12 больных (11,5 %) в первые сутки эпидурального обезболивания наблюдался кожный зуд, который эффективно купировался внутривенным введением нейролептиков (дроперидол) в малых дозах Эти незначительные осложнения при эпидуральном обезболивании наркотическими анальгетиками общеизвестны и согласуются с литературными данными

Таким образом, обезболивание методом длительной морфинно-наропи-новой ЭА значительно эффективнее, чем внутривенное обезболивание наркотическими препаратами Благодаря комбинированному действию на различные звенья нейронапьной системы спинного и головного мозга, в виде активации опиоидной системы и фармакологической блокады корешков, достигается эффективная антиноцицептивная защита миокарда, что важно в период формирования инфаркта миокарда в остром периоде заболевания

Осложнения, сопутствующие традиционному обезболиванию, наблюдаются значительно реже и менее выражены при торакальной эпидураль-ной анальгезии

2. Исследование активации процессов ПОЛ и антиокислительной активности крови у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

В обеих группах больных в первые сутки острого инфаркта миокарда происходило закономерное увеличение первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ с повторным пиком активности на 15-20 сутки заболевания (табл 6, 7)

Таблица 6

Динамика изменения содержания в крови диеновых конъюгатов (имоль/л) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М ± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпедуральное обезболивание

1) Исходное 1,2 ± 0 2 > 0,05 1,3 + 0,2

Р1-2 < 0,05 > 0,05

2)1-е сутки 1,6 ±0,1 > 0,05 1,5 ±0,1

Р1-3 < 0,05 > 0,05

3) 3-й сутки 1,9 + 0,2 < 0,05 1,5 ± 0,2

Р1-4 < 0,05 > 0,05

4) 5-и сутки 1,6 + 0,2 > 0,05 1,4 ±0,1

Р1-5 > 0,05 > 0,05

5) 10-е сутки 1,5 ±0,2 >0,05 1,5 ±0,2

Р1-а <0 05 > 0,05

6) 15-е сутки 1,8 ±0,2 > 0,05 1,6 ± 0,2

Р1-7 < 0,05 < 0,05

7) 20-е сутки 1,7 ±0,3 >0,05 1,8 + 0,2

Примечание референтные значения - диеновые конъюгаты - 0,64 ± 0,03 нмоль/нл

У больных основной группы на фоне эпидурального обезболивания на 2—5 сутки ИМ наблюдалось незначительное повышение концентрации в крови ДК по сравнению с группой сравнения Тогда как, у больных с традиционным обезболиванием прирост ДК за этот период составил 20,1 % и 40,0 %

по сравнению с больными основной группы (р < 0,001) Эффективное эпи-дуральное обезболивание существенно ограничивало повышение уровня МДА в сыворотке крови в первые сутки острого периода ИМ (табл 7)

Таблица 7

Динамика изменения содержания в крови малонового диальдегида (нмоль/нл) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидурапьное обезболивание

1) Исходное 2,5 ± 0,2 >0,05 2,6 ± 0,2

Р1-2 <0,05 <0,05

2)1-е сутки 3,8 ±0,2 >0,05 3,0 ± 0,2

Р|-3 <0,05 > 0,05

3) 3-й сутки 3,9 ± 0,2 <0,05 2,7 ± 0,2

Р1-4 <0,05 < 0,05

4) 5-и сутки 3,0 ± 0,2 < 0,05 2,6 ± 0,2

Р1-5 <0,01 < 0,01

5) 10-е сутки 4,1 ± 0,2 <0,05 3,7 ± 0,2

Р)-в <0,01 <0,01

6) 15-е сутки 4,2 ± 0,2 >0,05 3,9 ± 0,2

Р1-7 <0,01 < 0,01

7) 20-е сутки 4,1 ±0,3 >0,05 4,0 ± 0,2

Примечание референтные значения - малоновый диальдегид - 1,30 ± 0,08 нмоль/нл

На 15-20 сутки заболевания в обеих группах больных наблюдалось повторное повышение первичных и вторичных продуктов ПОЛ, что согласуется с данными А П Голикова (1992), Б В Давыдова (1994)

Следовательно, снижение концентрации первичных и вторичных продуктов ПОЛ, в первые сутки ИМ, указывает на меньшую стрессорную активацию ПОЛ, т е высокую степень ноцицептивной защиты за счет стресс-лимитирующего эффекта комбинированной ЭА

У больных ИМ вследствие чрезмерной активации ПОЛ наблюдается компенсаторное напряжение антиоксидантной системы Мобилизация компонентов АОС в остром периоде ИМ находится в прямой зависимости от выраженности стресс-реакции Стресс-лимитирующая функция антиокислительной системы состоит в предупреждении и ограничении повреждения клеток цито-токсическими продуктами ПОЛ Установлено, что выполнение этой функции осуществляется в результате ферментативного удаления образующихся радикалов с помощью антиокислителей и ферментативного восстановления гидроперекисей липидов и других свободнорадикальных соединений (Меер-сон Ф 3, Пшенникова М Г, 1989, Ланкин В 3 ,2000, Но1Ьап 1,2005)

Исследования в крови у больных с традиционным обезболиванием основного липиднош антиоксиданта альфа-токоферола (ТФ) и антиоксидантная ак-

тивность плазмы (АОП) показывают, что, начиная с первых суток заболевания, увеличивается содержание ТФ, достигая максимума на 3-й сутки (в 1,5 раза, р < 0,01), а АОП максимум на 10 сутки ИМ (1,4 раза,р < 0,01 (табл 8,9)) На фоне эпидуральной аналгезии также наблюдалось компенсаторное увеличение выброса ТФ в кровоток и повышение антиокидантной активности плазмы на 2-е и 3-й сутки ИМ, но степень повышения был значительно ниже чем у больных с традиционным обезболиванием (табл 8,9)

Таблица 8

Динамика изменения содержания в крови а-токоферола (нмоль/нл) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1) Исходное 9 2 ± 0,8 >0,05 8,7 ± 0 7

Р1-2 < 0,05 > 0,05

2)1-е сутки 12,2 ±0,7 >0,05 10,1 ± 0,6

Риз < 0,05 > 0,05

3) 3-й сутки 14,0 ± 0,5 < 0,05 9,6 ±0,7

Р1-4 < 0,05 < 0,05

4) 5-и сутки 12,9 ±0,8 <0,05 10,6 ±0,8

Р)-5 <0,05 < 0,05

5) 10-е сутки 11,4 ± 0,6 > 0,05 9,2 ± 0,5

Р1-6 > 0,05 < 0,05

6) 15-е сутки 9,5 ±0,7 > 0,05 8 7 ± 0,8

Риг > 0,05 > 0,05

7) 20-е сутки 6,3 ±0,8 > 0,05 8,9 ±0,6

Примечание референтные значения - а-токоферол - 7,1 ± 0,6 нмоль/л

Обобщая приведенные данные, можно отметить, что ЭБС, развившийся в остром периоде ИМ, реализуется в основном через гиперкатехолами-новый кардиотоксический эффект, приводит к значительной активации процессов ПОЛ и соответственно повреждающему действию его продуктов на миокард Длительное сохранение болевого синдрома, способствует инициации окислительного стресса, поэтому очень важна высокая степень антиноцицептивной защиты в остром периоде ИМ Эффективное обезболивание с помощью длительной ЭА в остром периоде ИМ значительно снижает степень активации процессов ПОЛ, по сравнению с традиционным обезболиванием Сохранение напряжения окислительного стресса у больных ИМ, обуславливает включение в комплексную терапию лечения инфаркта миокарда антиоксиданты с целью коррекции нарушений в системе ПОЛ — АОС и улучшения клинического течения заболевания

Таблица 9

Динамика изменения содержания в крови антиокислительной активности плазмы (усл. ед) у больных ИМ при различных методах обезболивания (М ± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1) Исходное 13,5 ±0,9 >0,05 14,7 ±1,2

Р1-2 <0,01 > 0,05

2) 1-е сутки 21,6± 1,2 >0,05 17,2 ± 1,4

Pi^ <0,01 > 0,05

3) 3-й сутки 24,3 ± 1,7 < 0,05 16,5± 1,8

Р1-4 < 0,01 < 0,05

4) 5-и сутки 25,0 ± 2,0 <0,05 19,8 ± 1,7

Pus <0,01 < 0,05

5) 10-е сутки 22,6+1,8 > 0,05 23,1 ±2,0

Pi-e <0,01 < 0,05

6) 15-е сутки 23,2 ±2,1 >0,05 21,0 ± 1,8

Pl-7 >0,05 > 0,05

7) 20-е сутки 16,3 ± 1,6 >0,05 18,6 ± 1,4

Примечание референтные значения - антиокислительная активность плазмы -9,5 ±0,8 уел ед

3. Изменение гемодикамики у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

Исходные показатели периферической гемодинамики при поступлении существенно не отличались у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием Однако, уже через 30 минут после сбалансированной ЭА происходило умеренное снижение систолического и среднего артериального давления (АДс, АДср ) по сравнению с группой сравнения на 11,2 и 15,0 % (р < 0,05) Через 60-90 минут снижение этих показателей было более значимое — на 16,4 и 18,3 % У больных группы сравнения достоверное (р < 0,05) снижение АДс и АДср наблюдалось только через 12 часов наблюдения У больных основной группы в первые 1,5 часа эпидурального обезболивания наблюдалось незначительное снижение АДдиаст, которое значимо не отличалось от больных группы сравнения В последующие сутки ОПИМ наблюдалась общая тенденция к снижению всех указанных ге-модинамических параметров у больных обеих групп

У больных основной группы, в первые часы проведения ЭА, наблюдалось достоверное (р < 0,05) снижение ОПСС в среднем на 21,6 %, которое на вторые сутки значимо не отличалось от больных группы сравнения На фоне эпи-дуральной аналгезии в первые 30-90 минут происходило незначительное снижение ЧСС на 14,7 %(р> 0,05) по сравнению с исходным уровнем

Таким образом, торакальная эпидуральная аналгезия, существенно не влияла на показатели периферической гемодинамики, что согласуется с данными В В Мороз с соавт (2005) Тем самым, подтверждена безопасность длительной наропиновой ЭА, которая вызывает умеренную симпатическую блокаду без развития гипотензии и брадикардии, что очень важно при развитии крупноочагового инфаркта миокарда, где гемодинамика находится на грани субкомпенсации

Торакальная эпидуральная аналгезия в первые сутки заболевания достоверно уменьшала показатели потребления кислорода миокардом (ДП, ИРЛЖ) (табл 10,11)

Таблица 10

Динамика двойного произведения (усл. ед.) у больных ИМ на фоне

традиционного и эпидуралыюго обезболивания (M ± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1) при поступлении 86,1 ± 15,5 > 0,05 89,4 ± 14,6

Р1-2 >0,05 >0,05

2) через 30 минут 83,1 ± 12,8 > 0,05 76,2 ± 12,8*

Р1-3 >0,05 < 0,05

3)через 60 минут 85,6 ± 14,1 < 0,05 63,5+ 10,1

Р1-4 >0,05 < 0,05

4) через 90 минут 86,3 ± 15,2 <0,05 64,8 ± 10,3

Р1-5 > 0,05 <0,05

5) 3 часа 81,5 ± 12,9 < 0,05 67,4 + 9,8

Р1-6 > 0,05 < 0,05

6) 6 часов 83,7+ 14,3 <0,05 65,7+ 10,1

Р1-7 >0,05 < 0,05

7) 12 часов 81,0 ± 11,5 < 0,05 62 6 ± 9,3

Р1-8 > 0,05 <0,05

8) 24 часа 79,4 ± 11,7 <0 05 67,3 + 10,5

Р1-8 >0,05 < 0,05

9) 2 суток 80,3 ± 10,2 <0,05 65,2 ± 9,5

Pl~9 < 0,05 <0,05

10)3 суток 74,5 ± 11,8 <0,05 63,8 ± 9,2

Р1-9 < 0,05 < 0,05

11)5 суток 76 4 ± 10 4 <0 05 68,3 ± 10,7

Р1-9 < 0,05 < 0,05

12) 10 суток 68,9 ± 12,6 < 0,05 64,5+11,2*

Р1-12 <0,05 <0,05

13) 25 суток 65,8+12,5 > 0,05 67,2 ± 10,8

Таблица 11

Динамика индекса работы левого желудочка (усл. ед.)у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания (М± т)

Этапы исследования Традиционное обезболивание Р Эпидуральное обезболивание

1) при поступлении 3,9 ±0,9 > 0,05 3,8 ±0,8

Р1-2 > 0,05 <0,05

2) через 30 минут 3,7 ± 0,8 <0,05 2,8 ± 0,5

Puz > 0,05 < 0,05

3)через 60 минут 3,5 ±0,8 <0,05 2,9 ± 0,5

Pi—4 > 0,05 < 0,05

4)через 90 минут 3,6 ± 0,7 < 0,05 2,8 ± 0,6

Pus > 0,05 < 0,05

5) 3 часа 3,7 ± 0,5 <0,05 2,8 ±0,7

Pi-6 >0,05 < 0,05

6) 6 часов 3,5 ±0,6 <0,05 2,9 ±0,5

Р1-7 > 0,05 <0,05

7) 12 часов 3,2 ±0,7 <0,05 2,3 ± 0,6

Р1-8 > 0,05 < 0,05

8) 24 часа 2,9 ± 0,5 >0,05 2,5 ± 0,6

Pus < 0,05 <0,05

9) 2 суток 2,8 ± 0,8 >0,05 2,6 ± 0,5

Р1-9 < 0,05 <0,05

10)3 суток 2,6 ± 0,7 >0,05 2,5 ± 0,6

Pue < 0,05 > 0,05

11)5 суток 2,7 ± 0,6 > 0,05 2,8 ± 0,5

Pi—9 <0,05 > 0,05

12) 10 суток 2,6 ± 0,5 >0,05 2,7 ± 0,7

Р1-12 <0,05 > 0,05

13) 25 суток 2,5 ± 0,7 >0,05 2,8 ± 0,6

Через 30 минут, на высоте эпидурального обезболивания, происходило снижение двойного произведения и индекса работы левого желудочка на 19,5 и21,3 %(р<0,05) Уменьшение работы сердца сохранялось на протяжении первых двух суток эпидуральной аналгезии, тогда как у больных с традиционным обезболиванием снижение ДП и ИРЛЖ наблюдалась лишь в конце 2-3 суток острого периода заболевания (табл И, 12) Это играет немаловажную роль во время формирования очага некроза

При поступлении у всех больных ИМ выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ (табл 12) В основной группе (эпидуральное обезболивание) на 30-й минуте наблюдалось достоверное (р < 0,05) увеличение максималь-

ной скорости раннего диастолического потока (пик Е) на 18,7 % и снижение максимальной скорости потока систолы предсердия (пик А) на 10 % (р > 0,05) Через 60-90 минут отмечалось дальнейшее увеличение пика Е и снижение пика А в среднем на 19,5 и 11 % Одновременно за этот период значительно увеличилось соотношение E/A и уменьшилось время изоволе-мического расслабления ЛЖ в среднем на 26,4 и 17,3 %(р < 0,05)

Таблица 12

Динамика основных показателей диастолической функции левого желудочка (М ± т)

Этапы исследования Основная группа Эпидуральное обезболивание (л = 27) Группа сравнения Традиционное обезболивание (л = 29)

Е, см/с А, см/с E/A ВИР, мс Е, см/с А, см/с E/A ВИР, мс

Исходно 61,6 ± 3,4 54,1 ± 4,1 1,18 ± 0,07 98,5 ± 4,4 63,1 ± 3,0 52,0 ± 4,6 1,22 ± 0,08 96,3 ± 4,2

30 мин 75,7 ± 3,6* 48,7 ± 4,5 1,59 ± 0,06 *,** 81,6 ± 3.7* 68,2 ± 4,1 47,2 + 4,5 1,35 ± 0,06 88,4 ± 4,3

60 мин 78,4 ± 3,5 ** 43,5 ± 4,3* 1,72 ± 0,05 *,** 79,7 ± 3,6* 67,5 ± 4,2 49,4 ± 3,8 1,37 + 0,06 90,8 ± 4,2

90 мин 76,2 + 4,0 ** 47,4 + 3,7 1,51 ± 0,06 *,** 83,5 + 4,1 * 65,4 ± 3,8 52,5 ± 4,1 1,29 ± 0,07 90,1 ± 4,5

3 часа 72,5 ± 4,1 ** 48,2 ± 3,6 1,5 ± 0,05 *,** 85,3 + 4,3* 61,6± 4,5 54,3 ± 4,3 1,21 ± 0,08 93,3 ± 4,7

6 часов 69,7 ± 4,5 50,4 ± 4,4 1,39 ± 0,07* 88,5 ± 4,4 62,2 ± 4,7 54,5 ± 4,5 1,26 ± 0,07 96,2 ± 5,1

12 часов 74,5 ± 4,3* 49,1 ± 4,5 1,57 + 0,04* 84,5 + 3,8 62,7 ± 5,0 56,3 ± 4,6 1,22 + 0,07 98,6 + 4,5

24 часа 75,4 ± 4,8* 50,6 ± 4,7 1,55 ± 0,06* 86,1 ± 4,1 61. 5± 5,3 54,6 ± 5,0 1,23 + 0 05 97,5 ± 4,3

2-е сутки 72,4 ± 5,2* 50,3 + 4,1 1,44 ± 0 07* 88,2 ± 4,0 61, 8 + 5,5 56,5 ± 4,8 1,24 + 0,06 98,6 ± 4.3

3-е сутки 70,3 ± 4,5 49,3 ± 4,5 1,42 ± 0,06* 87,2 ± 42 63,0 ± 4,6 53,2 + 4,2 1,20 ± 0,08 95,5 ± 4,8

10-е сутки 67,8 ± 3,8 51,5 ± 4,3 1,30 ± 0,08 92,7 ± 4,5 65,4 ± 3,8 50,5 ± 4,6 1,27 + 0,05 93,7 ± 4,2

Примечание *-р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания, ** - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

На фоне торакальной эпидуральной аналгезии улучшение релаксационной способности ЛЖ сохранялось на протяжении первых трех суток эпи-дурального введения наропина Наблюдалось увеличение показателей Е и снижение А в среднем на 17,5 и 9,3 %, снижение ВИР в среднем на 13,3 % В группе сравнения во все сроки наблюдения достоверных изменений показателей наполнения ЛЖ не наблюдалось

Как отмечено выше, у больных с крупноочаговым ИМ в большинстве случаев, наблюдается снижение инотропной, систолической функции ЛЖ

Показатели систолической функции ЛЖ представлены в таблице 13

Таблица 13

Динамика основных показателей систолической функции левого желудочка больных ИМ с различными методами обезболивания _(М±т)_

Этапы исследования Основная группа Эпидуральное обезболивание (л = 27) Группа сравнения Традиционное обезболивание (л = 29)

МССК, м/с УИ, мл/м2 СИ, л/мин X м2 МССК, м/с УИ, мл/м2 си, л/мин * м2

Исходно 93,6 ± 2,8 50,2 ±3,0 4,38 ± 0,27 95,2 + 2,3 48,7 ± 3,7 4,25 ± 0,31

30 мин 84 ± 2,5 47,5 ±2,8 3,42 ±0,24* 89,4 ± 2,6 45,3 ± 3,5 3,97 ± 0,29

60 мин 85,2 + 2,3 45,3 ± 2,6 3,27 ±0,25* 91,5 ±2,5 47,5 ±3,6 4,04 + 0,32

90 мин 83,0 + 2,1 46,3 ± 2,4 3,30 + 0,23 * 95,2 ± 3,2 48,6 ± 3,4 3,82 + 0,27

Зчаса 84,3 + 3,0 45,2 ± 2,2 3,26 ± 0,25 * 90,8 ± 2,6 46,3 ± 3,6 3,85 ± 0,28

6 часа 82,0 + 2,6 45,4 ± 2,5 3,31 ± 0,26 * 89,7 ± 2,4 43,4 ± 3,7 3,76 + 0,27

12 часов 87,5 + 2,4 49,2 ± 2,4 3,18 ±0,24* 87,9 ± 2,8 44,4 ± 3,5 3,68 ± 0,26

24 часов 84,2 + 2,5 50,2 ± 2,7 3,06 ±0,25* 82,3 ± 2,6 * 45,6 ±3,5 3,57 ± 0,24 *

2 сутки 77,2 ± 2,4 * 45,4 ± 2,3 3,25 ±0,22* 74,5 ±2,5* 39,5 + 3,1 * 2,98 ± 0,26 *

3 сутки 79,5 ± 2,6 * 45,3 ± 2,6 3,10 + 0,21 * 73,7 ±2,8* 39,5 + 3,1 * 2,98 ± 0,26 *

10 сутки 78,1 ±2,3* 43,7 ±2,5 3,12 ±0,23* 76,2 ± 2,3 * 41,7 ±2, 5 3,12 ±0,23*

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с показателем до обезболивания, ** - р < 0,05 по сравнению с группой сравнения

Таким образом, у больных основной и группы сравнения на фоне эпиду-рального и традиционного обезболивания незначительно снижались МССК и УИ, достоверные различия между группами не отмечены Только у больных основной группы через 30 мин наблюдалось достоверное снижение СИ (на 18,5 %) благодаря уменьшению ЧСС В последующие сутки на фоне длительного эпидурального введения наропина, сохранялось незначительное снижение по сравнению с исходным уровнем МССК и УИ, в среднем на 7,7 и 10 % соответственно При этом СИ сохранялся на уровне 3,10-3,18 л/мин м2, что свидетельствует о сохранении сердечного выброса Отмечено разнонаправленное влияние пролонгированной ЭА в зависимости от типа гемодинамики, При гиперкинетическом типе гемодинамики у 11 больных достоверно снижались показатели систолической функции, а у 13 больных с гипофункцией кровообращения наблюдалось увеличение этих показателей

Эпидуральное обезболивание приводило к более быстрому купированию клинико-рентгенологических проявлений сердечной недостаточности Таким образом, длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективной ноцицептивной защите, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, уменьшает показатели пред- и постнагрузки и потребление мио-

карда в кислороде, значительно улучшает диастолическую функцию и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию миокарда

4. Оценка величины повреждения и некроза сердечной мышцы у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

Тяжесть клинического течения и исходы у больных ИМ прежде всего зависят от величины очага некроза миокарда Ограничение зоны некроза - главная стратегическая задача в комплексном лечении ИМ

Динамическое мониторирование за некротическим процессом проводят с помощью электрофизиологических и биохимических методов исследования С помощью электрокардиотопографии в реальном времени определяются размеры очага ишемического повреждения и некроза Динамическое определение МВ-КФК или тропонина I в первые сутки заболевания позволяет определить массу некроза, скорость и время стабилизации некротического процесса

Противоишемический эффект различных методов обезболивания оценивался на основании суточного мониторирования ЭКГ с помощью многофункционального монитора Life Scope 9 фирмы «Nichon Kohden» (Япония) у 27 больных группы сравнения и 30 больных основной группы, анализ ЭКГ проводили при поступлении, через 15, 30, 60 минут после обезболивания, далее через 3, 6, 12, 24 часа первых суток острого периода ИМ Противоишемический эффект считался положительным при снижении сегмента S-T от исходного уровня более чем на 1 мм Кроме того, на вторые сутки заболевания, для изучения противоишемического эффекта торакальной эпидуралыюй аналгезии проводилась эхокардиография У этих больных, до и через 30 минут после эпидурального введения наро-пина в дозе 8 мг (0,2% - 4,0 мл), изучалось изменение локальной (сегментарной) сократимости пораженного участка миокарда с помощью ЭхоКГ в М- и В-режимах

Противоишемический эффект торакальной ЭА наблюдался в зависимости от исходной степени ишемического повреждения (подъем сегмента ST) при поступлении У 5 больных (16,6 %) основной группы с исходным подъемом ST более 5 мм, ишемический эффект наблюдался отсрочено, через 3-6 часов, у 26 больных (83,4 %) с подъемом ST менее 5 мм, снижение этого сегмента наблюдалось через 30-60 минут после ЭА Тогда, как у 21 больного (77,7 %) группы сравнения на фоне традиционного обезболивания и сохранения в значительной части больных болевого синдрома, значимое снижение сегмента ST наблюдалось через 6-12-24 часа от поступления

В таблице 14 представлена динамика сегмента ЯТ у больных с традиционным и эпидуральным обезболиванием

Таблица 14

Влияние традиционного и эпидуралыюго обезболивания на динамику сегмента БТ в первые сутки ИМ (М± т)

Этапы исследования Сегмент БТ (мм)

Группа сравнения Р Основная группа

При поступлении 4,8 ± 0,6 > 0,05 4,6 ± 0,5

15 минут 4,3 ± 0,7 >0,05 4,1 ± 0,6

30 минут 4,5 ± 0,6 >0,05 3,2 ± 0,7

60 минут 5,2 ± 0,8 <0,05 3,0 ±0,6

3 часа 4,9 ±0,7 <0,05 2,8 ± 0,5

6 часов 4,2 ± 0,9 < 0,05 2,7 ± 0,7

12 часов 4.1 ± 0,7 <0,05 3,2 ± 0,6

24 часа 3,0 ± 0,6 >0,05 2,6 ± 0,8

У больных после эпидуральной аналгезии через 30 минут происходило снижение сегмента 8Т с 4,6 ± 0,5 мм до 3,2 ± 0,7 мм, через 60 минут сегмент БТ снизился до 3,0 ± 0,6 (р < 0,05) В последующие часы первых суток эпи-дурального обезболивания сегмент БТ стабильно сохранялся на уровне 2,92,6 мм, тогда как, у больных группы сравнения на уровне 4,9-3,2 мм

Противоишемический эффект торакальной эпидуральной аналгезии наблюдался также с помощью эхокардиографии Необходимо отметить, что эхокардиографическое исследование проводилось на вторые сутки заболевания, на фоне полного обезболивания больных Отмечено, что через 30 минут после эпидурального введения наропина, в 76,6 % случаев (23 больных) улучшалась сегментарная сократимость в зоне поражения.

Противоишемический эффект ЭА способствовал уменьшению периин-фарктной зоны и ранней стабилизации очага некроза динамика показателей периинфарктной зоны (п8Т, У8БТ, пТ) в остром периоде ИМ представлена на рисунках 3, 4, 5.

Площадь повреждения (п БТ) составила в группе сравнения 34,5 ±3,6 уел ед, в основной -35,1 ±5,5 уел ед (р > 0,05), степень повреждения (ЕБ-ЭТ) -417,2 ± 28,5 и 409,5 ± 32,8 мм2 соответственно (р > 0,05) Однако, в конце первых суток, на фоне эпидурального обезболивания, площадь и степень повреждения снизилась значительно (р < 0,05) до 24,5 ± 2,4 уел ед, и 194,6 ± 20,1 мм2, те на 27,6 и 51,3 % от исходного уровня У больных группы сравнения наблюдалось достоверное уменьшение только степени повреждения на 17,6 % (рис 3).

14 -■-■---'-'-'-■-'-'-

при пост 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 10 сут 25 сут

время наблюдения —□—группа сравнения стандартное отклонение

"* "основная группа р между группой сравнения и основной группой Рис. 3. Динамика площади повреждения миокарда (п Э-Т) у больных группы сравнения и основной группы.

На 3-5 сутки заболевания площадь и степень повреждения были в среднем на 22,5 % и 35 % (р < 0,05) меньше у больных основной группы. Повторное увеличение пвТ и ЕБ-БТ на 2-3 сутки ИМ наблюдалось у 19 (18,2 %) больных основной и 37 (34,3 %) группы сравнения (р < 0,01).

У больных основной группы наблюдалось более раннее формирование зоны ишемии (пТ),что свидетельствует о быстром уменьшении степени повреждения миокарда (рис. 4).

50 45 40 35

— 30

ф

=5 25

I-

с 20

15 10

5 0

—□— группа сравнения стандартное отклонение

- - основная группа р между группой сравнения и основной группой Рис. 4. Динамика площади ишемии миокарда (пТ) у больных контрольной и основной групп.

время наблюдения

При поступлении площадь ишемии у больных группы сравнения и основной группы составила 8,5 ±1,5 и 6,8 ± 1,2 усл. ед. соответственно. В конце первых суток - 17,5 ± 2,2 и 24,2 ± 2,6 усл. ед., т.е. произошло увеличение пТ на 44,8 % и 75,2 % {р < 0,01). У больных основной группы на 2-3 сутки наблюдался дальнейший рост зоны ишемии за счет уменьшения степени повреждения (ЕБ-ЗТ) миокарда, которая оставалась значительно ниже по сравнению с больными группы сравнения (рис. 5). На 25 сутки заболевания площадь ишемии была на 21,5 % (р < 0,05) меньше у больных основной группы.

Таким образом, у больных на фоне длительного эпидурального обезболивания, наблюдается значительное уменьшение (в 1,5 раза) периинфаркт-ной зоны по сравнению с группой больных, которым проводилось традиционное обезболивание.

Некротическое поражение оценивалось на основании изучения массы жизнеспособного миокарда (Е8Я), площади некроза (N0 + Г>Я), расчетной массы некроза в гр.-экв., динамики активности МВ-КФК в первые сутки заболевания (рис. 6, 7, 8).

время наблюдения

—□— группа сравнения стандартное отклонение

- - основная группа р между группой сравнения и основной группой

Рис. 5. Динамика степени повреждения миокарда (ЕЭ-БТ, мм2) у больных группы сравнения и основной группы.

Динамика массы жизнеспособного миокарда на основании электрокардиографического показателя £8К в мм2 представлен на рис. 6. В обеих группах больных в конце первых суток происходило закономерное уменьшение массы жизнеспособного миокарда. У больных группы сравнения по сравнению с основной группой наблюдалось более значительное снижение У8 Я, которое составило 57,9 и 46,4 % соответственно (р < 0,01).

На вторые сутки заболевания у больных основной группы произошла стабилизация этого показателя, тогда как у больных контрольной группы наблюдалось дальнейшее снижение ЕБЯ до 62,1 % (р < 0,001). В последующие сутки течения ИМ этот показатель оставался выше у больных основной группы.

1000 ---.-.-т-,-,---,-,-

200 --->---'-'-■-'-'-'-

при пост 1 сут 2 сут Зсут 5 сут 10 сут 25 сут

время наблюдения

—□— группа сравнения стандартное отклонение

- -•- - основная группа р между группой сравнения и основной группой

Рис. 6. Динамика массы жизнеспособного миокарда (15Р?, мм2) у больных контрольной и основной групп.

Площадь некроза (пО + С?8) при поступлении у больных группы сравнения и основной групп были сопоставимы (рис. 7). В дальнейшем этот показатель повышался в обеих группах, но в конце первых суток площадь некроза была достоверно (р < 0,05) ниже у больных основной группы и составила 31,7 ± 3,7 усл. ед., против 40,5 ± 4,6 у больных группы сравнения (р < 0,05). На 2-5-е сутки у больных группы сравнения наблюдался прирост этого показателя по сравнению с исходным уровнем на 53,8 и 50,6 % (р < 0,01), тогда как у больных основной группы за этот период времени этот показатель увеличился в среднем на 10,3 % (рис. 7). На 10 и 25 сутки площадь некроза у больных основной группы была на 29,1 и 26,8 % меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05).

В оценке некротического процесса важное значение имеют время стабилизации и конечные размеры ИМ. У большинства больных (72,1 %) основной группы процесс некротизации стабилизировался в конце 2-х суток ИМ, масса некроза составила 42,2 ± 5,8 г-экв., тогда как у большинства (65,7 %) больных контрольной группы процесс некротизации продолжался до 3-5 суток заболевания, масса некроза колебалась в пределах 64,1 ± 6,2 - 69,5 ± 5,5 г-экв. (р < 0,05) (рис. 8).

При стабилизации очага некроза расчетная масса в основной группе оказалась в среднем на 34,1 % меньше, чем в группе сравнения, а на 10 и 25 сутки соответственно на 39,5 и 38,1 % (р < 0,01) (рис. 8). Обнаружено достоверное (р < 0,05) увеличение числа больных с большими некрозами (более 60 г-экв.) в группе сравнения по сравнению с основной. В основной группе преобладали больные с менее тяжелым поражением миокарда.

48 -г--,-,-,-,-,-,-,-,-

46 -

24 -.-.-.-<-.-•-.-■-.-

при пост 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 10 сут 25 сут

время наблюдения

—□— группа сравнения ^ стандартное отклонение

- - основная группа р между группой сравнения и основной группой

Рис. 7. Динамика площади некроза миокарда (п О-ОЭ, усл. ед.) у больных группы сравнения и основной групп.

90

20 -10 -

при пост 1 сут 2 сут 3 сут 5 сут 10 сут 25 сут

время наблюдения

—О— группа сравнения стандартное отклонение

- -•- -основная группа р между группой сравнения и основной группой

Рис. 8. Динамика нарастания некроза миокарда (масса ИМ, гр-экв.) у больных группы сравнения и основной групп.

Таким образом, на фоне длительной торакальной эпидуральной анал-гезии, происходит более быстрая стабилизация и ограничение зоны некроза и уменьшение конечных размеров инфаркта миокарда

Основные факты и выводы, полученные с помощью электрокардиотопог-рафии, подтверждаются и биохимическими методами оценки зоны некроза

Учитывая, что в обследование включались больные, поступившие до 12 часов от начала ангинозного приступа, для оценки динамики активности МВ-КФК за точку «отсчета» брались 6 ч от развития заболевания

Пиковые показатели МВ-КФК в группах регистрируются в разные сроки в контрольной группе в среднем через 18,3 ± 2,5 ч, а в основной - через 16,5 ±2,7 ч, достигая максимального значения 124,7 ± 12,4 Е/л и 101,5 ± 10,1 (р > 0,05) Соответственно в разные сроки наступала и нормализация активности МВ-КФК, в основной группе в конце 3-х суток, в контрольной - на 3-5-е сутки заболевания

Максимальная скорость прироста МВ-КФК в контрольной группе отмечалась до 18 ч, в основной - до 14 ч {р < 0,05) В период с 24 до 60 ч величина суммарного выброса МВ-КФК у больных на фоне длительной эпидуральной аналгезии + инфузии НГ и антиоксидантной терапии была достоверно меньше (р < 0,05) по сравнению с группой больных, где проводилась традиционная терапия

Следует отметить, что наиболее характерной формой кривой активности МВ-КФК у больных основной группы являлась однопиковая кривая, тогда как у больных контрольной группы на фоне традиционного обезболивания преобладали «рецидивирующие» и «затяжные» ее формы Итак, суммируя результаты электрофизиологического и биохимического исследований, можно сделать заключение, что на фоне применения длительной эпидуральной аналгезии происходит значительное уменьшение периинфарктной зоны, стабилизация и уменьшение размеров очага некроза и частоты рецидивирующих и затяжных форм течения ИМ

5. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных методах обезболивания

Вместе с тем, возникновение и течение ИМ сопровождается глубокими психическими изменениями у больных Болезнь создает непосредственную угрозу жизни и благополучию больного, вызывает коренную ломку привычного жизненного уклада Не случайно выраженные психические изменения при ИМ столь часты и наблюдаются, по данным многочисленных исследований, у 70-80 % больных (Зайцев РП„ 1984, Смулевич А Б , 2000)

При поступлении у 88,6 % больных группы сравнения и 90,3 % основной группы, на фоне выраженного и некупируемого на догоспитальном

этапе болевого синдрома, отмечались психопатические реакции типа: тревоги, страха смерти, эмоционального возбуждения, двигательного беспокойства (рис. 9).

группа сравнения основная группа

1 1

Рис. 9. Динамика ведущей психоневрологической симптоматики при поступлении у больных основной и группы сравнения ИМ. Примечание: 1 - тревога, 2 - страх смерти, 3 - эмоциональное возбуждение, 4 - двигательное беспокойство, 5 -кардиофобия, 6-депрессия, 7- ипохондрия, 8-астения, 9-седация, 10-сон.

У всех больных через 1 ч после введения эпидурально морфина в суба-налгетических дозах и наропина в дозе 8 мг, на фоне полного купирования болевого синдрома, исчезали отмеченные психопатические реакции, больные успокаивались, улучшалось их настроение, у 38,4 % больных наступал сон, у 46,1 % - сонливость.

У большинства больных группы сравнения (72,2 %) сохранялись невротические реакции (чувство тревоги и страха, эмоциональное возбуждение и беспокойство), ввиду сохранения болевого синдрома.

К концу первых суток ИМ у больных основной группы в 8 (7,6 %) случаях отмечалась тревога, в 4 (3,8 %) случаях - чувство страха и беспокойства.

За этот период в группе сравнения у больных с рецидивированием и сохранением болевого синдрома в 69 (63,8 %) случаях сохранялось чувство тревоги и страха, в 41 (37,9 %) случае - эмоциональное беспокойство и двигательное возбуждение. У 72,0 % больных отмечалось появление новых симптомов: кардиофобии (27,7 %), депрессии (25,9 %), ипохондрии (11,1 %).

На 3 сутки у больных группы сравнения происходило стойкое формирование психопатологических синдромов в среднем в 56,5 % случаев, с преобладанием депрессивных и ипохондрических реакций. В основной группе эти реакции наблюдались только в 18,0 % случаев (рис. 10). На 25 сутки ИМ психопатологические реакции отмечались у 42,1 % больных группы сравнения и 27,0 % основной группы.

группа сравнения основная группа

Рис. 10. Динамика ведущей психо-неврологической симптоматики в конце 3-х суток у больных основной и группы сравнения ИМ

У четверых больных, злоупотребляющих алкоголем, на фоне морфин-но-наропиновой эпидуральной аналгезии на 2-е сутки обезболивания развились эмоциональное возбуждение, эйфория, которые купированы назначением малых транквилизаторов (феназепам, седуксен).

Таким образом, пролонгированная эпидуральная аналгезия, благодаря быстрому, эффективному и длительному обезболиванию, предотвращает развитие психо-неврологических реакций в остром периоде ИМ.

Отмечены различия в группах больных и по целому ряду клинических соматических синдромов.

Так, при поступлении нарушения ритма наблюдались у подавляющего числа больных группы сравнения и основной группы (84 и 78 %), из них предсердные экстрасистолы - у 37,9 и 28,7 %, частая желудочковая экстра-систолия — у 45,3 и 49,0 %. На основании суточного мониторирования ЭКГ частота желудочковой экстрасистолии у больных основной группы была на 31,4% меньше по сравнению с группой сравнения. Не отмечено влияние различных методов обезболивания на частоту предсердных экстрасистол и й.

В конце 5 суток заболевания желудочковые экстрасистолы отмечались у 37 (37,3 %) больных группы сравнения и 28 (31,4 %) больных основной группы (р < 0,05). На 10 сутки заболевания достоверных различий, по данным ЭКГ, у больных группы сравнения и основной не наблюдалось.

Не было значительных различий между группами в количестве больных с предсердными экстрасистолами и пароксизмами фибрилляции предсердий.

В соответствии с требованиями CONSORT были рассчитаны параметры эффективности ТЭА в плане в оценки возможности предотвращения сердечной недостаточности и рецидива ИМ на протяжении первых 5 суток острого

периода заболевания Учитывая малое количество случаев летальных исходов за этот период в обеих группах параметры СОМСБКГ не рассчитывались

Рассматривались случаи СН П-Ш степени по Киллипу (Фолков Б В , 1986) В соответствии с данной квалификацией в группе сравнения наблюдался 41 случай, а в основной группе 18 случаев СН Снижение абсолютного риска (САР), показывающее разницу в частоте случаев СН между группами составило 20,6 % (табл 15)

Таблица 15

Параметры клинической эффективности традиционного и энидурального обезболивания в профилактике острой сердечной

недостаточности

Группа сравнения Группа основная САР СОР мт

л = 108 л = 104 (95% ДИ) (95% ДИ) (95%ДИ)

Сердечная недостаточность 41 чел 18 чел 20,6 % (15,3-25,7) 54,3 % (40,2-64,3) 4,8 (1,6-7,5)

Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте изучаемого исхода в группе сравнения составило 54,4 %, что соответствует клинически значимому эффекту

Показатель NN7, показывающий число больных, которых необходимо пролечить защищаемым методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составил 4,8

Снижение абсолютного риска развития случаев рецидива ИМ между группами составило 15,3 %, снижение относительного риска составило 59,0 %, что также соответствует клинически значимому эффекту (табл 16) Показатель NN7 составил 6,5

Таблица 16

Параметры клинической эффективности традиционного и энидурального обезболивания в профилактике развития рецидива ИМ

Группа сравнения Группа основная САР СОР шт

п = 108 л = 104 (95% ДИ) (95% ДИ) (95%ДИ)

Рецидив инфаркта 28 чел 11 чел 15,3% (13,3-18,6) 59,0 % (40,2-64,3) 6,5 (2,1-8,5)

Следует подчеркнуть, что сравнительный анализ результатов клинического течения у больных ИМ на фоне традиционного и эпидурального обезболивания, представленный в этой главе, позволил сформулировать следующие основные положения

1 Длительная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективному и длительному обезболиванию, в первые сутки развития ИМ, способствует

уменьшению случаев развития психоневротических осложнений в остром периоде заболевания

2 ТЭА, благодаря эффективной ноцицептивной блокаде на спиналь-ном уровне обладает противоаритмическим эффектом, тк способствует уменьшению количества желудочковых экстрасистолий

3 Длительная гемодинамическая разгрузка ишемизированного миокарда с помощью ТЭА в первые сутки заболевания, приводит к уменьшению случаев развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с больными, которым проводилось традиционное обезболивание

4 Ранняя стабилизация и ограничение очага некроза у больных ИМ с помощью эпидуральной аналгезии, способствует уменьшению случаев развития осложненных форм течения заболевания, аневризм, летальных исходов

5 Согласно CONSORT на фоне ТЭА происходило снижение абсолютного риска случаев развития СН и рецидива ИМ на 20,6 и 15,3 %, снижение отностительного риска на 54,4 и 59,0 %, что соответствует клинически значимому эффекту, показатель NNT составил 4,8 и 6,5

ВЫВОДЫ

1. При обезболивании путем неоднократного внутривенного введения наркотических препаратов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, в 61,6 % случаев формируется выраженный и стойкий эмоционально-болевой синдром, рефрактерный к дальнейшему обезболиванию и характеризующийся многократным подъемом в крови стресс-гормонов, активацией перекисного окисления липидов и истощением резервов антиокислительной активности крови, осложнениями со стороны дыхания и кровообращения

2. Торакальная эпидуральная аналгезия через 30-90 минут у 95,9-100 % больных полностью купирует болевой синдром На протяжении последующих 3-е суток длительной эпидуральной инфузии наропина боли рецидивировали только у 8,6 % больных, что сопровождалось меньшим подъемом уровня кортизола и пролактина (на 24,8 % и 32,7 % соответственно), по сравнению с больными группы сравнения

3. Длительная торакальная эпидуральная аналгезия уменьшает степень активации процессов перекисного окисления липидов и напряжения антиокислительных систем в виде снижения уровня диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови (на 25,7 % и 37,8 % соответственно) по сравнению с традиционным обезболиванием, ограничивая тем самым повреждающее действие продуктов гиперлипопероксидации на миокард

4. Ангиоксидантный эффект торакальной эпидуральной аналгезии в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическими анальгетиками проявляется меньшим (на 31,5 %) выбросом альфа-токоферола и снижением антиокислительной активности плазмы (на 30,1 %), тем самым способствуя уменьшению напряжения выраженности окислительного стресса

5. В первые часы проведения торакальной эпидуральной аналгезии незначительно снижаются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, на 21,6-27,0 % снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и показатели потребления миокардом кислорода (на 27,3 %), в 1,5 раза уменьшается частота возникновения сердечной недостаточности

6. На протяжении первых трех суток проведения торакальной эпидуральной аналгезии существенно (на 26,7 %) увеличились показатели диас-толической функции, что свидетельствует об улучшении релаксационной способности левого желудочка, при этом изменения систолической функции были незначительными

7. На основании анализа результатов холтеровского мониторирования электрокардиографии и эхокардиографии показано, что торакальная эпи-дуральная аналгезия обладает противоишемическим эффектом, способствует ранней стабилизации очага повреждения у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда

8. У 72,1 % больных на фоне длительной торакальной аналгезии процесс некротизации стабилизировался к концу 2-х суток инфаркта миокарда, масса некроза составила 42—51 г-экв , в то время как у большинства (65,7 %) больных на фоне традиционного обезболивания процесс некротизации продолжался до 3—5 суток заболевания, а масса некроза колебалась в пределах от 64 до 69 г-экв

9. На фоне торакальной эпидуральной аналгезии у больных в остром периоде инфаркта миокарда частота развития рецидивов отмечалась в 1,5 раза реже, в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическим препаратами Летальность у больных основной группы составила 9,6 %, у больных группы сравнения - 14,8 %

10. Клиническая эффективность торакальной эпидуральной аналгезии согласно рекомендациям CONSORT, выражается в снижении частоты острой сердечной недостаточности с 37,9 % до 17,3 %, развития случаев ре-цидивирования инфаркта миокарда с 25,9 % до 10,6 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Длительную торакальную морфинно-наропиновуюэпидуральную анал-гезию рекомендуем применять больным острым инфарктом миокарда и

нестабильной стенокардией, когда традиционные методы обезболивания не дают должного эффекта

Пролонгированную сбалансированную торакальную эпидуральную анал-гезию рекомендуем использовать по нашей методике, которая заключается во введении в эпидуральное пространсгво через катетер на уровне ТЬ3-ТЬ4 морфина в дозе 2 мг и наропина в дозе 8 мг болюсно, далее постоянная эпи-дуральная инфузия наропина со скоростью 0,2% р-ра 4,0-6,0 мл/час, на протяжении первых 3-5 суток острого периода ИМ

Комбинированное эпидуральное обезболивание рекомендуем применять больным с тяжелым крупноочаговым инфарктом миокарда с целью не только достижения эффективной аналгезии, но профилактики рецидива ангинозных приступов, создания благоприятных гемодинамических условий для ишемизированного миокарда, улучшения клинического течения заболевания

Данный метод терапии может быть методом выбора для лечения больных с рефрактерной стенокардией, терапия которой в России представляет большую трудность ввиду недоступности хирургических методов реваскуляриза-ции для большинства больных с этой формой коронарной недостаточности

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дзизинский А А Применение пролонгированной морфинной эпи-дуральной аналгезии для купирования болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда / А А Дзизинский, В Н Тумак, В П Бидагаев // Анестезиология и реаниматология - 1991 -№ 5 -С 43-45

2 Дзизинский А А Влияние пролонгированной морфинной эпидураль-ной аналгезии на клиническое течение и величину зоны некроза у больных острым инфарктом миокарда / А А Дзизинский, В Н Тумак, А В Жаткин //Тер арх -1991 -№12 - С 35-37

3 Тумак В Н Влияние длительной эпидуральной аналгезии на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда / В Н Тумак, О С Егоренко, И В Демин // Актуальные вопросы интенсивной терапии -Иркутск -2000 -№3 -С -63-66

4 Тумак В Н Современные принципы обезболивания инфаркта миокарда / В Н Тумак // Тезисы докладов Седьмого съезда Федерации анесте-стезиологов и реаниматологов - Омск, 2000 - С 243

5 Тумак В Н Особенности обезболивания больных с затянувшимся болевым синдромом в остром периоде инфаркта миокарда / В Н Тумак, И В Демин // Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник научных работ -2001 -С 134-135

6 Тумак ВЫ Клинический опыт применения торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда /ВЫ Тумак // Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник научных работ-2001 -С 136-137

7 Тумак В Н Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда / В Н Тумак, О С Егоренко // Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник научных работ -2002 -С 136-137

8 Демин И В Эпидуральное обезболивание больных пожилого возраста в остром периоде инфаркта миокарда / И.В Демин, В Н Тумак // Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник научных работ - 2002 -С.136-137.

9 Егоренко О С Оценка эффективности традиционного и эпидурального обезболивания у больных в остром периоде инфаркта миокарда Сборник научных работ /ОС Егоренко, В Н. Тумак // Актуальные вопросы интенсивной терапии. Сборник научных работ - 2002 -С 137-138

10 Тумак В Н Влияние комбинированного эпидурального обезболивания на динамику болевого синдрома у больных инфарктом миокарда /В Н Тумак, И В Демин // Тезисы докладов Восьмого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России - СПб, 2002 -С 412-413

11 Тумак В Н Комбинированное эпидуральное обезболивание в лечении рефрактерной стенокардии / В.Н. Тумак, О С. Егоренко, Л Г Климова // Тезисы докладов Восьмого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России - СПб, 2002. - С 413-414

12 Дзизинский А А Влияние комплексного обезболивания на болевой синдром и клиническое течение острого инфаркта миокарда / А А Дзизинский, В Н Тумак // Актуальные вопросы интенсивной терапии - Иркутск, 2003 - № 2 - С 55-59

13 Дзизинский А А Влияние комплексного обезболивания и антиок-сидантной терапии на оксидантный стресс и клиническое течение у больных инфарктом миокарда / А А Дзизинский, В Н Тумак, В А Петрова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2003 -№ 1 -С 107-109

14 Дзизинский А А Влияние комплексного обезболивания на болевой стресс и клиническое течение острого инфаркта миокарда / А А Дзизинский, ВН Тумак//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2003 -№ 1 -С 109-112

15 Тумак В Н Влияние длительной эпидуральной аналгезии на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда / В Н Тумак // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2003 -№ 1 -С 113-116

16 Тумак В Н Влияние традиционного и эпидурального обезболивания на процессы активации ПОЛ у больных инфарктом миокарда / В Н Ту-

мак, А А Дзизинский // Актуальные вопросы интенсивной терапии - Иркутск, 2003 - № 5 -С 45-58

17 Дзизинский А А Клиническое течение острого инфаркта миокарда и функция левого желудочка в условиях длительной эпидуральной анальгезии / А А Дзизинский, В Н Тумак // Клиническая медицина - 2004 -№4 - С 19-21

18 Тумак В Н Длительная морфинная эпидуральная аналгезия в лечении рефрактерной стенокардии / В Н Тумак, А Г Старухин, М Ю Педько // Тезисы докладов Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России - Иркутск, 2004 - С 332

19 Тумак В Н Влияние длительной эпидуральной аналгезии на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда / В Н Тумак, Е В Яворская // Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник тезисов - Иркутск, 2004 - С 64-65

20 Применение длительной эпидуральной аналгезии и инфузии нитроглицерина у больных инфарктом миокарда с выраженной сердечной недостаточностью / В Н Тумак, А Г Старухин, О С Егоренко, М Ю Педько // Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник научных работ -2004 -С 134-135

21 Тумак В Н Влияние комбинированной антиоксидантной терапии на оксидантный стресс и клиническое течение инфаркта миокарда / В Н Тумак, И В Демин, В В Андреева// Актуальные вопросы интенсивной терапии Сборник научных работ - 2004 - С 135-136

22 Тумак В Н Влияние длительной эпидуральной анальгезии и инфузии нитроглицерина на формирование зоны некроза и клиническое течение инфаркта миокарда/В Н Тумак, А А Дзизинский//Тер архив -2004 -№ 8 -С 22-25

23 Тумак В Н Влияние длительной комбинированной эпидуральной аналгезии на болевой и окислительный стресс и клиническое течение у больных инфарктом миокарда / В Н Тумак, И В. Демин // Сборник научных трудов 3-го съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Западного региона - СПб, 2005 - С 162

24 Тумак В Н Периферическая и центральная гемодинамика у больных инфарктом миокарда в условиях длительной сбалансированной эпидуральной аналгезии / В Н Тумак // Сборник научных трудов 3-го съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Западного региона - СПб, 2005 -С 163

25 Тумак В Н Актуальные вопросы обезболивания инфаркта миокарда/В Н Тумак//Актуальные вопросы интенсивной терапии -2005 -№3 -С 69-72

26 Андреева В В Влияние длительной эпидуральной аналгезии на центральную и периферическую гемодинамику у больных инфарктом миокарда / В В Андреева, В Н Тумак // Актуальные вопросы интенсивной терапии - 2005 - № 5 - С 53-57

27 Тумак В Н Влияние комбинированной эпидуральной аналгезии на динамику стресс-гормонов у больных инфарктом миокарда / В Н Тумак // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2006 -№6 -С 94-97

28 Тумак В.Н Механизмы и оценка эффективности торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда / ВН. Тумак, В В Малышев - Иркутск, 2007 — 160 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс - систолическое артериальное давление

АДд - диастолическое артериальное давление

АД ср - среднее артериальное давление

АФК - активные формы кислорода

ДК - диеновые конъюгаты

ДП - двойное произведение

ИМ - инфаркт миокарда

ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка

КА - катехоламины

ЛЖ - левый желудочек

МВ-КФК - МВ-фракция креатининфосфокиназы

МДА - малоновый диальдегид

МОК - минутный объем кровообращения

МССК - максимальная скорость систолического кровотока

ОКС - острый коронарный синдром

ОПИМ - острый период инфаркта миокарда

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛСМЖ - перекисное окисление липидовспинномозговая жидкость

СИ - сердечный индекс

СТГ - соматотропный гормон

ТЭА - торакальная эпидуральная аналгезия

ТФ - альфа-токоферол

УИ - ударный индекс

ЭА - эпидуральная анальгезия

ЭКТГ - электрокардиотопография

ЭХОКГ - эхокардиография

Подписано в печать 09 08 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №127-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность темы

В России инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. Летальность в остром периоде составляет 30-40 %, еще 10-20 % больных умирают в течение первого года после перенесенного заболевания (Браунвальд Е., 1995; Аверков О.В. с соавт., 2002; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002).

В настоящее время обоснованно сложилось представление о том, что тяжесть клинического течения и исходы у больных инфарктом миокарда зависят от величины повреждения и некроза миокарда (Чазов Е.И., 2001; Сыр-кин А.Д., 2003; Ганелина И.Е., 2006). Хорошо известно, что развитие инфаркта миокарда в 70-90 % случаев обусловлено тромбозом коронарной артерии (Бокарев И.Н., Долгие С.А., 1998; Ганелина И.Е., 2006; Topol E.J., 1996), а ограничение зоны некроза - главная стратегическая задача в его лечении.

Комплексная терапия инфаркта миокарда включает в себя эффективное обезболивание, раннюю и стойкую реперфузию окклюзированного сосуда, повышение устойчивости миокарда к ишемии. Общеизвестно, что применение системного тромболизиса и баллонной ангиопластики в первые часы развития инфаркта миокарда снижает госпитальную летальность до 25 % (Бокарев И.Н., Долгие С.А., 1998; Сыркин А.Л., 2003; Явелов И.С., 2003; Трифонов И.Р., 2006; ISIS-II, 1988; Grines C.L., 1996). Однако реалии жизни таковы, что большинство больных поступают в поздние сроки, когда системный тромболизис малоэффективен, также не всем доступна хирургическая ангиопластика.

Вместе с тем очаг ишемического повреждения в миокарде является источником болевой афферентации с дальнейшим формированием эмоционально-болевого синдрома, который наблюдается у 90-95 % больных в остром периоде (Голиков А.П., 1994; Collins P., Fox К.М., 1990; Herlifz J. et al., 1990).

Патологические сдвиги, обусловленные стресс-реакцией, реализуются в первую очередь в самом миокарде, в нарушениях его метаболизма, усугубляя ишемию и некроз. В остром периоде инфаркта миокарда на фоне выраженного болевого синдрома развивается значительная активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, а избыток катехоламинов и глюкокорти-коидов является важным фактором, способствующим прогрессированию ишемии и некроза (Куимов А.Ю., Якобсон Г.И., 1992; Меерсон Ф.З., 1993, 1997; Альберт Дж., Френсис Г., 1994). Чем выраженнее и продолжительнее болевой синдром, тем выше опасность развития таких грозных осложнений, как кардиогенный шок, аритмии (Сметнев А.С., 1984; Чазов Е.И., 1990). У значительной части больных в первые часы развития инфаркта миокарда формируется рефрактерный болевой синдром, который не купируется наркотическими препаратами. У этой группы больных отмечена прямая зависимость длительности болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла (Голиков А.П. с соавт., 1990). Современные методы реваскуляризации (системный тромболизис и ангиопластика) благодаря быстрому восстановлению коронарного кровотока уменьшают зону ишемии и болевой афферента-ции, тем самым способствуют купированию болевого синдрома.

Эффективное обезболивание в первые часы развития инфаркта миокарда способно разомкнуть порочный круг повреждающих эффектов эмоционально-болевого синдрома. При этом необходимо добиться быстрого, полного и длительного обезболивания, что делает данный вид терапии важнейшим и первоочередным мероприятием в комплексном лечении инфаркта миокарда (Голиков А.П., 1994; Кэмбелл В.Ф., 1997; Collins Р, Fox К.М., 1990).

Для купирования эмоционально-болевого синдрома в настоящее время используются наркотические аналгетики, внутривенное введение нитроглицерина, 0-блокаторов. К сожалению, традиционная терапия наркотическими аналгетиками в виде внутривенных и/или внутримышечных инъекций не позволяет полностью купировать болевой синдром у всех больных. По данным

Е.И. Чазова (2001), В.В. Руксина (2007), полное обезболивание с помощью терапевтических доз наркотических средств достигается только у 15-38 % больных инфарктом миокарда. Повторное введение опиатов приводит в 20-30 % случаев к нежелательным осложнениям со стороны органов дыхания и кровообращения (Голиков А.П., 1994).

Таким образом, поиск методов и средств обезболивания у больных инфарктом миокарда по-прежнему остается актуальной задачей кардиологии и анестезиологии.

В связи с вышесказанным серьезного внимания заслуживает эпидураль-ное применение наркотических препаратов (Тимоти Р. с соавт., 1998; Ready L.B. et al., 1991). При этом способе создается их высокая концентрация на опиоидных рецепторах спинного мозга, участвующих в формировании болевой импульсации, при минимальных побочных действиях. Морфинная эпи-дуральная аналгезия у больных с острым коронарным синдромом эффективно купирует болевой синдром, обладает противоишемическим действием, улучшает клиническое течение инфаркта миокарда (Михайлович В.А., 1985; Сачков В.И. с соавт., 1985; Дзизинский А.А. с соавт., 1991). В последние годы у больных с острой коронарной и кардиохирургической патологией эпидураль-но применяются местные анестетики (бупивакаин, наропин), которые при введении в верхнегрудной отдел спинного мозга оказывают выраженное обезболивающее и лечебное действие (Корниенко А.Н., Корниенко Л.Ю., 2000; Никифоров Ю.В., 2004; Мороз В.В. с соавт., 2005; Blomberg S. et al., 1988, 1989; Gramling-Babb P. et al., 1997).

В многочисленных руководствах дается только описательная характеристика болевого синдрома: характер, выраженность, распространенность, оценка степени эффективности традиционного обезболивания. Изучение механизмов повреждающих эффектов болевого синдрома в остром периоде инфаркта миокарда проводилось в основном в эксперименте.

Представляется актуальным и важным провести исследования, направленные на выяснение закономерностей формирования эмоционально-болевого синдрома при различных методах обезболивания, что позволит уточнить его патогенетическую роль в развитии осложнений инфаркта миокарда. Необходимо раскрыть механизмы и более детально изучить сравнительную эффективность антиноцицептивной защиты традиционного обезболивания и торакальной эпидуральной аналгезии у больных, поступивших в клинику в отдаленные сроки острого периода инфаркта миокарда. Клиническое исследование степени гиперлипопероксидации, размеров очага некроза и периинфаркт-ной зоны, нарушений общей гемодинамики и сократительной функции сердца, противоишемических эффектов различных способов аналгезии даст возможность патогенетически обосновать принцип антиноцицептивной защиты больных, поступивших в поздние сроки развития заболевания, когда системный тромболизис и хирургическая ангиопластика малоэффективны или практически недоступны.

Цель исследования:

Раскрыть роль эмоционально-болевого синдрома в механизмах развития инфаркта миокарда и патогенетически обосновать антиноцицеп-тивное и стресс-лимитирующее действие и клиническую эффективность длительной торакальной эпидуральной аналгезии.

Задачи исследования:

1. На основе исследования изменений концентрации гормонов в крови и оценки характера боли, выявить закономерности развития эмоционально-болевого синдрома у больных в остром периоде инфаркта миокарда при поздних сроках поступления в стационар.

2. Сравнить обезболивающий эффект морфинно-наропиновой торакалной эпидуральной аналгезии с внутривенным введением наркотических препаратов у больных в остром периоде инфаркта миокарда.

3. Исследовать процессы ПОЛ и состояние антиоксидантной системы у больных в остром периоде инфаркта миокарда при различных методах обезболивания.

4. Исследовать влияние традиционного обезболивания и длительной торакальной эпидуральной аналгезии на периферическую, центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных инфарктом миокарда при из позднем поступлении в стационар.

5. Изучить противоишемический эффект торакальной эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда с помощью суточного хол-теровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии.

6. Изучить влияние традиционного и эпидурального обезболивания на динамику размеров периинфарктной зоны и очага некроза в остром периоде инфаркта миокарда, с помощью электрокардиотопографии и определения в крови МВ-КФК

7. Выявить особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда при различных методах обезболивания и оценить эффективность торакальной эпидуральной аналгезии, согласно рекомендациям группы Consort.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, поступивших в поздние сроки заболевания, когда системный тромболи-зис и традиционное обезболивание малоэффективно, формируется эмоционально-болевой синдром (ЭБС), на высоте развития которого наблюдается значительный выброс кортизола, инсулина, соматотропного гормона и про-лактина.

Разработан оригинальный метод аналгезии, заключающийся в том, что в первые часы поступления больного инфарктом миокарда в стационар эпиду-рально используется смесь морфина в малых дозах с наропином, а в последующие трое суток производится постоянная инфузия наропина. Новыми являются данные, что длительная торакальная эпидуральная аналгезия обладает высокоэффективным стресс-лимитирующим действием, что и обусловливает меньший подъем в крови стресс-гормонов, позволяет эффективно и длительно купировать ЭБС, предупреждать развитие тяжелых осложнений.

Впервые в клинических условиях подтверждена важная роль ЭБС в формировании окислительного стресса, который характеризуется увеличением в крови продуктов ПОЛ напряжением антиокислительной активности крови. Выявлено, что длительная торакальная эпидуральная аналгезия, благодаря эффективной антиноцицептивной защите, уменьшает гиперпероксидацию и повреждающее влияние продуктов ПОЛ на миокард.

Торакальная комбинированная эпидуральная аналгезия у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда умеренно снижает показатели пред- и постнагрузки, частоту сердечных сокращений, способствует уменьшению потребления миокардом кислорода, что имеет немаловажное влияние на процесс формирования очага некроза.

Впервые с помощью эхокардиографии установлено, что торакальная эпидуральная аналгезия значительно улучшает диастолическую и оказывает корригирующее влияние на систолическую функцию левого желудочка, тем самым уменьшая частоту развития тяжелых форм острой сердечной недостаточности.

В клинических условиях, на основании данных суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии, доказан противоишемический эффект торакальной морфино-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. С помощью электрокардиотопографии и динамического определения в крови активности МВ-КФК, доказано, что торакальная эпидуральная аналгезия, ограничивая размеры очага некроза, обладает мощным противоишемическим эффектом, снижает летальность, количество случаев рецидива инфаркта миокарда и возникновения сердечной недостаточности.

Практическая значимость

В клинических условиях установлено, что у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда при поздних сроках поступления в стационар, когда тром-болизис и традиционное обезболивание малоэффективно, ЭБС является одним из ключевых звеньев патогенеза острой коронарной недостаточности. Применение длительной торакальной морфино-наропиновой эпидуральной аналгезии у больных инфарктом миокарда способствует эффективному и длительному купированию болевого синдрома, благоприятно влияет на гемодинамику, обладает противоишемическим эффектом, ограничивает очаг некроза, улучшает клиническое течение заболевания. Определены показания к выполнению торакальной эпидуральной анальгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, резистентным к традиционному обезболиванию. Доказана безопасность и эффективность применения комбинированной торакальной эпидуральной аналгезии у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда, когда тромболизис и традиционное обезболивание малоэффективно, развивается выраженный эмоционально-болевой синдром, сопровождающийся чрезмерной активацией процессов ПОЛ, нарушением метаболизма, осложнениями со стороны дыхания и кровообращения.

2. Длительная торакальная морфино-наропиновая эпидуральная аналге-зия эффективно купирует болевой синдром в первые сутки заболевания, ограничивает повреждающее влияние эмоционально-болевого синдрома на миокард, обладает кардиопротекторным и противоишемическим эффектом, способствует ограничению очага некроза.

3. Патогенетически обосновано применение длительной морфино-наропиновой эпидуральной аналгезии, позволяющей существенно улучшить результаты лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда, при их позднем поступлении в стационар.

Внедрение результатов работы

Комбинированная торакальная эпидуральная аналгезия применяется у больных ИМ в условиях палат интенсивной терапии г. Иркутска, торакальном отделении областной клинической больницы г. Иркутска, ЦРБ г. Байкальска, ЦРБ Агинского Бурятского округа, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Улан-Удэ, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Чита. Результаты исследования используются в педагогической деятельности кафедр терапии и кардиологии, анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, включены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и рекомендуются для дальнейшего внедрения в работу профильных лечебных учреждений и институтов последипломной подгоговки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских (Москва, 2001, 2002, 2003 гг.; Санкт-Петербург, 2000, 2003 гг.; Омск, 2003 г.; Иркутск, 2004 г.) и региональных конференциях (Красноярск 2002 г.; Хабаровск, 2003 г.; Новокузнецк, 2004 г.; Иркутск, 2001, 2003, 2005 гг.), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и сотрудников ГУЗ «Иркутская государственная областная клиническая больница (2005 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 28 статья, из них 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 монография и практические руководства.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 171 странице текста и состоит из введения, обзора научной литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 228 источников, из них 131 на руссокм и 97 - на иностранных языках. Диссертация содержит 27 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных, поступивших в поздние сроки заболевания, когда системный тромболизис и традиционное обезболивание малоэффективны, в 62 % случаев формируется выраженный и стойкий эмоционально-болевой синдром, рефрактерный к дальнейшему обезболиванию и характеризующийся многократным подъемом в крови уровня стресс-гормонов, активацией процессов перекисного окисления липидов и истощением антиокислительной активности крови, нарушениями со стороны дыхания и кровообращения.

2. Торакальная эпидуральная аналгезия через 30-90 минут у 85-100% больных полностью купирует болевой синдром. На протяжении последующих трех суток длительной эпидуральной инфузии наропина боли рецидивировали только у 9 % больных, что сопровождалось меньшим подъемом уровня кортизола и пролактина в крови (на 24,8 и 32,7 % соответственно) по отношению к показателям в группе сравнения.

3. Торакальная эпидуральная аналгезия на 2-3-и сутки острого периода инфаркта миокарда уменьшает степень активации процессов перекисного окисления липидов и напряжения антиокислительных систем в виде снижения уровня диеновых коньюгатов и малонового диальдегида в крови (на 26 и 38 % соответственно) по сравнению с традиционным обезболиванием, ограничивая тем самым повреждающее действие продуктов ги-перлипопероксидации на миокард.

4. Антиоксидантный эффект торакальной эпидуральной аналгезии в сравнении с традиционным обезболиванием наркотическими анальгетиками проявляется меньшим (на 31,5 %) подъемом уровня а-токоферола и снижением антиокислительной активности плазмы (на 30,1 %), тем самым способствуя уменьшению выраженности окислительного стресса.

5. В первые часы торакальной эпидуральной аналгезии незначительно снижаются показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, общего периферического сосудистого сопротивления. Потребление миокардом кислорода уменьшается на 27,3 %, в 1,5 раза снижается частота возникновения сердечной недостаточности.

6. На протяжении первых трех суток проведения торакальной эпидуральной аналгезии существенно увеличиваются показатели диастолической функции, что свидетельствует об улучшении релаксационной способности левого желудочка, при этом изменения систолической функции были незначительными.

7. На основании анализа результатов холтеровского мониторирования электрокардиографии и эхокардиографии показано, что торакальная эпидуральная аналгезия обладает противоишемическим эффектом, способствует ранней стабилизации очага повреждения у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда.

8. У 72 % больных на фоне длительной торакальной аналгезии процесс нек-ротизации стабилизировался к концу 2-х суток инфаркта миокарда; при этом на 10-е сутки масса некроза составила 43,8 ± 5,4 г-экв, в то время как у больных на фоне традиционного обезболивания некротизация продолжалась до 3-5-х суток заболевания, а масса некроза на 10-е сутки составила 72,0 ± 6,8 г-экв.

9. Клиническая эффективность торакальной эпидуральной аналгезии, рассчитанная согласно рекомендациям CONSORT, выражается в снижении частоты острой сердечной недостаточности с 37,9 до 17,3 %, развития случаев рецидивирования инфаркта миокарда - с 25,9 до 10,6 %.

10. У больных острым инфарктом миокарда на фоне торакальной эпидуральной аналгезии летальность составила 7,7 %, а на фоне неоднократного внутривенного введения наркотических препаратов - 11,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Длительную торакальную морфинно-наропиновуюэпидуральную аналге-зию рекомендуется применять больным острым инфарктом миокарда, когда системный тромболизис и традиционное обезболивание наркотическими анальгетиками малоэффективны.

Торакальную эпидуральную аналгезию рекомендуется использовать по методике, которая заключается во введении в эпидуральное пространство через катетер на уровне TI13-TI14 морфина в дозе 2 мг и наропина в дозе 8 мг бо-люсно, далее постоянная эпидуральная инфузия наропина со скоростью 0,2% раствора 4,0-6,0 мл/ч на протяжении первых 3-5-х суток острого периода инфаркта миокарда.

Предложенное комбинированное эпидуральное обезболивание рекомендуется применять у больных с тяжелым крупноочаговым инфарктом миокарда с целью не только достижения эффективной аналгезии, но профилактики рецидива ангинозных приступов, создания благоприятных гемодинамических условий для ишемизированного миокарда, улучшения клинического течения заболевания.