Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Вариант коррекции центральной гемодинамики при эпидуральной анестезии

На правах рукописи

ДАНИЯЛОВА НАДЕЖДА ДАНИЯЛОВНА

ВАРИАНТ КОРРЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.00.37. Анестезиология и реаниматология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

ч

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов C.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бобринская И.Г.

доктор медицинских наук, профессор Овечкин А.М.

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится « »_2005 года в_часов

на заседании диссертационного Совета К 208.072.04 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ. Автореферат разослан « »_2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Хрипун А.И.

¿су

Список сокращений.

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АДс. систолическое артериальное давление

АДд. диастолическое артериальное давление

вне вегетативная нервная система

ДНЛЖ - давление наполнения левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМРЛЖ - индекс механической работы левого желудочка

ИТ инфузионная терапия

МА местный анестетик

мое минутный объем сердца

дп двойное произведение

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

САД среднее артериальное давление

СИ сердечный индекс

ссс сердечно-сосудистая система

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЦГД центральная гемодинамика

чсс частота сердечных сокращений

ЭА эпидуральная анестезия

ЭП эпидуральное пространство

РОС. Н Л Ц ИОНА Л Ь И АЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

ЩЕ/Х_

Актуальность исследования

Эпидуральная анестезия (ЭА) является одним из распространенных методов обезболивания в различных областях хирургии, травматологии, урологии, гинекологии и др. [Галлингер Э Ю.,1999; Ганин Д И., Давыдова Ю.А., 2000; 2001; Гельфанд Б Р. 2001; Дж. Эдвард Морган., 2001, Корячкин В.А., 2003; Heller A.R., 2000; Dominguez F., 2002; Daun M., 2003; Echigoya Y., 2004]. Многие авторы указывают на безопасность эпидуральной анестезии в современных условиях, что обусловлено с появлением новых растворов местных анестетиков (МА) и с высоким уровнем технических средств обеспечения ЭА [Гельфанд Б Р., 2001; Овечкин А.М., 2001, Cortinas Saenz М, 2004; Dominguez F, 2002; Gorobeto ES, 2002; Echigoya Y, 2004].

На протяжении многих десятилетий в литературе обсуждается проблема артериальной гипотензии при ЭА. При этом ряд исследователей не рассматривает снижение артериального давления (АД) в ответ на введение в эпидуральное пространство (ЭП) растворов МА, как осложнение ЭА. Данный гемодинамический эффект трактуется, как неизбежная реакция кровообращения на симпатический блок [Щелкунов B.C., 1976, Павлова 3 В,1976; Витенбек И.А., 1987; Давыдов С.Б., 1987; Купер Д., 1993; Егоров В М , 1997, Корячкин В.А., 2000; Светлов В.А.,2000; Ганин Д.И., 2001, Bonica J.J., 1971; Bromage P.R, 1978]. С целью предупреждения и коррекции гипотензии предлагают: проводить инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), предваряющую ЭА (коррекция физиологической гиповолемии) [Щелкунов B.C., 1976; Витенбек И.А.,1979; Ситкин С И,1996, Кичин В В.,2000; Страшнов В И.,2000; Bonica J.J.,1971;Bromage P.R.,1978], применять сосудосуживающие и инотропные средства, такие как эфедрин, норадреналин, допамин и др. [Давыдов С.Б.,1987; Караваев Ю.Н.,1997; Козлов С.П, 2000, Лигцук А Н.,2002], варьировать скорость введения растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство в зависимости от величины исходного АД [Оруджева С.А.,1999]. Данный подход интересен с практической точки зрения, но до конца не разработан.

Отдельные исследования связывают выраженность гипотонии непосредственно с МА. [Витенбек И.А., 1987; Иванов B.C., 1987; Галлингер Э. Ю.,1997; Козлов С.П.,1999; Мизиков В.М.,2002; Еременко А.А.,2003; Groeben Н, 2002; Kami А, 2003]. В целом, данные литературы по вопросам предупреждения и коррекции гипотонии на этапах ЭА противоречивы и требуют уточнения. Также нет окончательных решений о регуляции кровообращения в ответ на введение растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство. Вероятно, эти механизмы будут иметь отличия у пациентов с различным исходным типом гемодинамики. Выявление определенных закономерностей ответной реакции кровообращения на введение МА в ЭП позволит более индивидуально подойти к выбору способа коррекции гипотонии при ЭА.

Данные проблемные аспекты в совокупности определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: обосновать целесообразность дробного (фракционного) введения в эпидуральное пространство растворов местных анестетиков, как способа предупреждения гипотензии во время проведения эпидуральной анестезии. Оптимизировать принципы коррекции гипотонии при эпидуральной анестезии в зависимости от индивидуальной реакции кровообращения на введение анестетиков в эпидуральное пространство.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1 Изучить исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных в предоперационном периоде. Провести скрининговый отбор пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения.

2. Разработать варианты дробного (фракционного) введения различных растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство, как способа предупреждения гипотензии на этапах проведения эпидуральной анестезии.

3. Оценить на основе неинвазивного мониторинга кровообращения изменения параметров центральной гемодинамики (ЦГД) в0 время эпидуральной анестезии маркаином-0,5%, наропином-0,75% и комбинации лидокаина с маркаином при одномоментном и дробном (фракционном) их введении в эпидуральное пространство. Выявить преимущества того или иного способа введения основной дозы анестетиков в эпидуральное пространство. N

4. Выявить особенности регуляции кровообращения в условиях эпидурального блока вышеуказанными анестетиками и их сочетанием при эпидуральном блоке на поясничном и нижнегрудном уровне. На основе результатов мониторинга ЦГД во время эпидуральной анестезии предложить оптимальную тактику коррекции гипотонии.

Научная новизна.

Впервые в сравнительном аспекте рассмотрены результаты мониторирования кровообращения при одномоментном и фракционном введении различных местных анестетиков в эпидуральное пространство: маркаина-0,5 %; смеси маркаина-0,5 % и лидокаина-10 %; наропина-0, 75 %. Показано, что применение фракционного метода введения местных анестетиков в эпидуральное пространство позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности гипотензии при ЭА.

Для фракционного способа введения определены наиболее оптимальные дозы МА, скорость и интервалы их введения для достижения адекватного уровня обезболивания и гемодинамической стабильности

На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров ЦГД выявлена различная направленность регуляции кровообращения в ответ на введение местного анестетика в ЭП, что позволяет выбрать оптимальный способ коррекции АД при развитии гипотензии на начальных этапах проведения ЭА.

Практическая значимость работы.

Предложен подход, позволивший оптимизировать проведение ЭА в стандартных условиях путем изменения способа введения местного анестетика

в эпидуральное пространство с одномоментного на фракционный. При этом достигается более стабильный инграоперадионный гемодинамический профиль.

Наиболее предпочтительным местным анестетиком для проведения ЭА на поясничном и нижнегрудном уровне у пациентов в возрасте свыше 60 лет является наропин -0,75%.

Показано, что неинвазивный мониторинг параметров ЦГД в режиме «оп line» позволяет своевременно выявить направленность регуляции кровообращения в ответ на введение растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство При этом снижение систолического артериального давления (АДс.) может развиваться в результате не только уменьшением сосудистого тонуса или сократительной способности миокарда, но и их сочетанием. Предложена тактика анестезиолога по коррекции интраоперационной гемодинамики на этапах ЭА различными МА.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского Государственного медицинского Университета.

Апробация работы.

Основные результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на 1-ом учредительном съезде ассоциации анестезиологов -реаниматологов приволжского Федерального округа, Н-Новгород, 27-29 ноября 2002 г ; на II-ом съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России, Анапа, 1-4 октября, 2003г; на конгрессе анестезиологов-реаниматологов ЦФО, г. Москва, 13-14 ноября 2003 г; на VI-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» , г. Москва, Главный госпиталь МВД РФ, 24 марта, 2004 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе глава в учебнике для студентов медицинских вузов «Анестезиология и

реаниматология» (в соавт.) и глава в книге «Атлас блокад нервных стволов и сплетений при повреждениях и заболеваниях конечностей» (в соавт.).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 47 диаграммами. Библиографический указатель содержит 271 источник, из них 166 отечественных и 105 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

В основу клинического материала были положены результаты лечения 308 пациентов хирургического и гинекологического профилей, прооперированных в ГКБ № 4 г. Москвы за период 2001 - 2004 гг В качестве основного метода интраоперационного обезболивания у всех пациентов была применена ЭА.

Согласно цели и задачам исследования нами были рассмотрены два основных аспекта, связанных с проведением эпидуральной анестезии.

• Проанализирована клиническая значимость скорости введения (одномоментного и фракционного) основной дозы различных местных анестетиков в эпидуральное пространство, как фактора, определяющего гемодинамическую стабильность регионарной анестезии.

• Определена направленность регуляции кровообращения в ответ на снижение системного АД под влиянием различных местных анестетиков, вводимых в эпидуральное пространство.

Для ЭА были применены 3 местных анестетика, что легло в основу распределения больных на исследуемые группы:

I группу составили 78 пациентов ( 28 мужчин и 50 женщин) в возрасте от 34 до 87 лет, у которых применяли маркаин-0,5%;

II группа представлена 149 пациентами хирургического и гинекологического профилей (51 мужчина и 98 женщин ) в возрасте от 42 до

80 лет, которым применялась смесь МА маркаина -0,5% с лидокаином -10% (по методике РНЦХ, 1998г);

III группу составил 81 пациент (28 мужчин и 53 женщин ) в возрасте от 41 до 84 лет, у которых ЭА проводиласьропивакаина гидрохлоридом-0,75% (наропином).

В таблице 1 представлены основная и поддерживающая дозы МА у пациентов исследуемых групп. Для эпидуральной анестезии нами использованы стандартные, общепринятые дозы местных анестетиков.

Таблица 1

Дозировки местных анестетиков в обследованных группах больных.

Препарат Тест-доза Основная доза Поддерживающая доза

Маркаин 0,5% (п =78) (I группа) 15-25мг (3-5мл) 75-100мг (15-20мл) 25-35мг (5-7мл) через 60-90 мин

Маркаин 0,5% +лцдокаин 10% (п=149) (II группа) (3-5мл) (15-20мл) -

Наропин 0,75% (п =81) (III группа) 15-25мг (3-5мл) 113-150мг (15-20мл) (5-7мл) через 90 мин

Оценивались: быстрота наступления сегментарного блока (моторный и сенсорный компоненты); гемодинамическая стабильность при ЭА в зависимости от скорости введения различных МА Пациенты с одномоментным введением основной дозы МА рассматривались как контрольная подгруппа, а с вариантами фракционного введения как основные подгруппы.

Были рассмотрены несколько вариантов фракционного введения местных анестетиков в эпидуральное пространство, отличия между которыми касались, главным образом, объема вводимой дозы местного анестетика и временного интервала между введениями:

Вариант 1 - в эпидуральное пространство вводили по ^ основной дозы МА

(маркаина 0,5% или наропина 0,75%) трижды с интервалами 5-10 мин, по схеме: 6,0 мл + 6,0 мл + 6,0 мл;

Вариант 2 - местный анестетик вводился дробно дважды: вначале ^ основной дозы, затем через 7-10 минут ^ основной дозы (2-е введение), (6,0 мл +11,5 мл);

Вариант 3 - местный анестетик вводился в ЭП дважды, вначале ^ основной дозы и через 10 минут ^ основной дозы (2-е введение), (11,5мл + 6,0 мл), Вариант 4 - местный анестетик вводился в ЭП по ^ основной дозы дважды с интервалом 10 минут, (9,0 мл + 9,0 мл).

В таблице 2 представлено распределение операций, выполненных под ЭА в группах.

Объем оперативных вмешательств Таблица 2

Оперативные I Н III ВСЕГО %

вмешательства группа (0= 79) группа ( п53 149) группа (81)

Грыжесечение, аллопластика 31 58 31 120 40

передней брюшной стенки;

Операция Гартмана; 1 2 2 5 1,5

Передняя резекция тар. кишки; 2 2 1 5 1,5

Реконструктивные операции

на толстой кишке; 1 2 1 4 1,0

Резекция сигмовидной кишки; 1 2 2 5 1,5

Выведение сигмостомы; 2 4 2 8 2

Надвлагалищная ампутация

матки; 17 34 18 69 23

Экстирпация матки; 14 27 15 56 19

Влагалищные пластические

операции; 3 6 3 12 4

Реконструктивные операции

на магистральных сосудах

нижних конечностей; 1 2 1 4 1

Флебэктомия; 3 6 3 12 3

Геморройэктомия; 1 1 1 3 1

Ампутация нижних

конечностей, 1 3 1 5 1,5

ИТОГО 78 149 81 308 100

Возраст обследованных больных: до 60 лет - 236 человек (77%), старше 60 лет - 72 (23%). Мужчин - 107 (35%), женщин - 201 (65%). Помимо основного заболевания у 207 пациентов выявлен ряд сопутствующих заболеваний. Наличие ИБС верифицировано у 97 больных (31%), АГ I-Пст - у 129 больных (42%), ХОБЛ - у 10 %, ожирение II-III степени - у 5 % больных, сахарный диабет - у 6% пациентов У 134 больных (43%) отмечено наличие двух или более сопутствующих заболеваний 101 пациент (33%) сопутствующей патологии не отмечал

Операционно-анестезиологический риск (ОАР) определялся по классификации ASA. У 46% обследованных больных ОАР соответствовал ASA -И, у54% - ASAIII.

Для интраоперационной оценки параметров кровообращения были применены общепринятые и доступные методики систолическое (АДс.) и диастолическое артериальное давление (АДд.) определялись сфигноманометрическим методом Короткова; математически рассчитывались значения среднего артериального давления (САД), индекс вегетативной регуляции Кердо, расчет величины двойного произведения (ДП) Интраоперационное мониторирование ЦГД в режиме «on line» осуществлялось при помощи аппаратно-компьютерного комплекса «РПЦ-01 Медасс» (Россия) Время наступления сенсорного и моторного блока определяли соответственно методами «pin prick» и по шкале Bromage Фиксированные этапы исследования. У всех больных при поступлении в клинику (за 2-4 дня до операции) проводились исследования ЦГД, которые принимали за исходные данные Полученные результаты позволили определить тип кровообращения. В дальнейшем исследования проводились у пациентов с нормокинетическим типом кровообращения на следующих этапах'

1-й этап - на операционном столе, до эпидуральной анестезии;

2-ой этап -через 5-10 мин после введения основной дозы местного

анестетика в эпидуральное пространство;

3-й этап - начало операции (кожный разрез);

4-й этап - на высоте эпидурального блока (через 45-50 мин после

введения основной дозы МА);

5-й этап - наиболее травматичный этап операции;

6-ой этап-конец операции

Статистическая обработка полученных результатов выполнена согласно стандартам статистической обработки на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft 2000» и «Statistica 6,0».. Применялся критерий Стьюдента. Статистически достоверными различиями считались те, для которых значения «р» по таблице Стьюдента были меньше 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У всех больных на операционном столе перед ЭА в результате проведенной нами инфузионной терапии в объеме от 10 до 20 мг/кг массы тела была устранена абсолютная (или относительная) гиповолемия Поэтому основное внимание при исследованиях было обращено на уровень пункции и введения анестетика в ЭП, фармакологические свойства МА, исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) и ее способность к адекватной компенсации гипотензии в условиях симпатического блока

Нами определено, что при эпидуральной анестезии степень снижения АДс независимо от примененного анестетика на поясничном и нижнегрудном уровнях аналогична, но отличается от таковой при ЭА на грудном уровне Поэтому в дальнейшем нами рассматривались только пациенты, которым выполнена ЭА на поясничном и нижнегрудном уровне (уровень эпидуральной блокады не выше Т7).

1. Результаты исследований у пациентов 1-ой группы ( ЭА маркаином-0,5%).

Эпидуральная анестезия маркаином-0,5% была проведена у 78 пациентов, которые по способу введения анестетика в эпидуральное пространство были

разделены на контрольную и основные подгруппы Всем больным на операционном столе до проведения ЭА проведено восполнение физиологической гиповолемии растворами кристаллоидов из расчета 10-20 мл/кг. Важное место в мониторинге параметров ЦГД во всех группах пациентов ' было уделено ближайшим 40-45 мин анестезии, т е отрезку времени развития

эпидурального блока Установлено, что независимо от способа введения ^ основной дозы маркаина в ЭП (одномоментного или фракционного) гипотензия

отмечалась у всех обследованных больных При этом, снижение АДс. на 1015% от исходных значений выявлена у 17% пациентов из 78 обследованных, на 16-30% - у 50% больных и снижение АДс свыше 40% от исходных величин отмечено во время 33% ЭА

В целом, течение интраоперационного периода было стабильным. Тем не менее, нами отмечены различия при одномоментном и дробном способах введения маркаина-0,5% (см диаграммы 1,2,3,4). При этом, не все указанные варианты фракционного введения МА в ЭП оказались состоятельными, как метод обезболивания Пришлось отказаться от применения «варианта 1» и «варианта 2» фракционного введения МА, тк. при этих методиках не был достигнут адекватный уровень аналгезии (данное положение относится ко всем, вошедшим в исследование анестетикам). В дальнейшем рассматривались только 2 варианта фракционного введения: «вариант-3» (ФВ-3) и «вариант-4» (ФВ-4).

К моменту начала операции, что соответствовало 3-му этапу исследования или через 20-30 мин с момента введения основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство у пациентов контрольной подгруппы ' (см таблицу 3) АДс. снизилось на 13,2%, САД - на 12 %, ДП - на 26,4%,

ОПСС - на 18,9% Индекс вегетативной регуляции Кердо достиг средних 5 значений + 18,1 ± 2,2 уел ед У пациентов

Таблица 3

Динамика параметров ЦГД на этапах ЭА маркаином-0,5% в контрольной подгруппе ( п = 35)

Этапы 1-й этап 2-й этап З-йээап 4-й этап 5-й этап 6-й этап

АДс 147,5+20,7* 136,4±23,3 128,0±22,9 128,1±21,0 118.8+15,1 126,7+16,7

ЛДд 75,2+13,5 69,0+13,0 67,3+12,8 65,9±12,0 66,4+13,5 65,3+11,3

САД 99,3+7,1* 91,5±8,1 87,5±6,5** 86,6±6,4** 83,9+4,3** 85,8+4,0**

ЧСС 97±14,1 87,8±9,6 82,3±13,0 80,4+13,7 80,8+19,2 79,6+16,5

св 62,3+11,7 65,5±12,3 72,4±21,8 67,7+17,5 62,8+16,1 62,2+16,9

СИ 2,7+0,6 3,0±0,8 3,1±1,0 2,8+0,7 2,5+0,5 2,4+0,5

МО 4,9+0,8 5,6±1,0 5,6±1,5 5,0+1,2 4,5+0,8 4,4+0,8

ОПСС 1699,0+442,7 1360,7+461,2 1378,3±551,1 1521,6+579,8 1451,7+480,3 1537.2+581,7

ДНЛЖ 15,1±2,0 16.4+2,3 15.4±2,1 16.1+2,9 16,1+2,8 16,0+2,1

ИУРЛЖ 46,5+7,1 45,2+6,7 45,8±8,9 48,2+14,1 40.0+11,7 40,0+11,7

ИМРЛЖ 3,9±0,4 4,0±0,6 3,8±0,8 3,6+1,0 3,2+0,8 3,4+0,9

дп 143,1±17,4* 119,8±16,4 105,3±17,3 103,0+16,2** 96,0+17,1** 100,8+16,6**

Индекс Кердо +24,0 ±0,5* +22,1 + 6,3* +18,1 ± 2,2*/** +18,0 + 1,4*/** +18,0 + 3,2*/** +18,0 + 3,2*/**

р < 0,05 - по сравнению с должными величинами; ** р < 0,05 - по сравнению с исходными величинами

1 2 3 4 5 6

этапы

■ контроль В 3-й вар.ФВ 04-й вар.ФВ

Диаграмма 1. Динамика АДс при одномом и фракционном способах введения маркаина-0,5%

этапы

■ контроль ВЗ-йвар.»В □ 4-й аар.ФВ [

Диаграмма 3. Динамика ЧСС при одномом и фракционном способах введения маркаина-0,5%

1

2

3 4 3

этапы

6

контроль а 3-й вар.ФВ 04-й вар.ФВ

Диаграмма 2. Динамика АДд при одномом и фракционном способах введения маркаина-0,5%

1 2 3 4 5 6

|и контроль в 3-й вар.ФВ 04-йвар.ФВ |

Диаграмма 4. Динамика САД при одномом и фракционном способах введения маркаина-0,5%

основных подгрупп - «ФВ-3» и «ФВ- 4» - снижение АДс против исходных значений составило соответственно - 3,7% и 9,3%, САД понизилось на 3,7% и 9,8%, а величина ДП - на 12,5% и 18,1%. Динамика индекса Кердо также имела отличия Так у пациентов подгруппы «ФВ-3» данный показатель снизился до значений +4,0 ± 2,0 усл.ед. против исходных +10, 0 ± 6,0 усл.ед., в подгруппе «ФВ-4» он практически не изменился от исходных величин.

На высоте эпидурального блока (4-й этап) достоверные изменения контролируемых величин кровообращения касались только САД и ЧСС, которые снизились соответственно на 13 и 17% по сравнению с исходным уровнем. Величина ДП достигла значений 103,0±16,2 усл.ед, что на 28% меньше исходных значений. На протяжении всей операции по данным индекса Кердо, начиная с момента введения 0,5% раствора маркаина в ЭП, преобладала активность симпатического звена регуляции вегетативной нервной системы (ВНС).

К окончанию операции величина САД во всех подгруппах достигала своих наименьших значений. По сравнению исходными величинами САД в контрольной подгруппе, подгруппах «ФВ-3» и «ФВ-4» снизилось на 25,7%, 23,9% и 17,4% Таким образом, сравнительный гемодинамический профиль у пациентов контрольной и основных подгрупп при ЭА маркаином-0,5% показал, что при использовании фракционного введения маркаина снижение АДс и параметров ЦГД было менее выраженным. Динамика изменения параметров ЦГД на этапах ЭА маркаином-0,5% в контрольной и основной подгруппах представлена в таблице 3 и на диаграммах 1-4.

2. Результаты исследований у пациентов 2-ой группы (ЭА маркаином-0,5% и лидокаином-10%).

ЭА по методике ВНЦХ (1998) с использованием комбинации двух МА -маркаина -0,5% и лидокаина-10% была применена у 149 пациентов. При данной методике ЭА снижение АДс. более 40% от исходных значений отмечалось у 44% пациентов, что на 11% или в 1,3 раза выраженнее по сравнению с пациентами первой группы. Наибольшее число гипотензий приходилось на

подгруппу больных с одномоментным способом введения местного анестетика в эпидуральное пространство (контрольная подгруппа).

Аналогично пациентам первой группы нами были рассмотрены только два варианта фракционного введения МА - «ФВ-3» и «ФВ-4». Показано, что при одномоментном введении анестетиков в ЭП (контрольная подгруппа) к началу операции, что соответствовало 3-ему этапу исследования, значения АДс, АДд., САД, ОПСС снизились от исходных значений соответственно на 7,5%, 7,2%, 15%, 15,7%. Показатель ДП напротив увеличился на 6,5% относительно исходных цифр. Индекс Кердо достиг своих наивысших значений - +18,1 ± 1,2 уел ед., с явной направленностью на превалирование симпатического отдела ВНС В дальнейшем, на всех этапах исследования индекс Кердо находился в области симпатической активности ВНС Данные результаты аналогичны данным контрольной подгруппы в 1-ой группе больных.

Изменив способ введения МА с одномоментного на фракционный, у пациентов подгрупп «ФВ-3» и «ФВ-4» к 3-му этапу получены следующие результаты: АДс., АДд., САД, ДП понизились против исходных значений в подгруппе «ФВ-3» на 5,3%, 10,0%, 8,1% и 18,3% соответственно. У больных не отмечено выраженного превалирования симпатикотонии по данным индекса Кердо Аналогичные результаты были получены в подгруппе «ФВ-4». Вышеуказанные параметры кровообращения понизились через 20-30 мин проведения ЭА на 5,3% (АДс), 12,9% (АДд.), 9% (САД) и на 11,3% (ДП) Таким образом, фракционное введение анестетиков в ЭП у пациентов 2-ой группы имело явное преимущество перед их одномоментным введением, в особенности, на начальных этапах ЭА. В дальнейшем, непосредственно во время операции (этапы 4-5), гемодинамика оставалась стабильной

К окончанию операции у пациентов контрольной подгруппы большинство показателей ЦГД были значительно ниже исходных значений: АДс. на -17,4%, АДд. - на 15,8%, САД - на 17%, ОПСС - на 20,3% Дооперационное превалирование парасимпатической регуляции по данным индекса Кердо сменилось к окончанию операции явной симпатикотонией. У

16

пациентов контрольных подгрупп к окончанию операции (6-й этап) показатели кровообращения также были ниже исходных значений. В подгруппе «ФВ-3» снижение АДс., АДд., САД и ДП составило соответственно 17,8%, 15,9%, 16,7%, а ДП - на 39,2%. В подгруппе «ФВ-4» данные показатели были ниже исходных на 22,3%, 22,7% , 22,5% и 39,2%. Наиболее выраженные изменения в подгруппах претерпел индекс Кердо. Если исходно его значения в подгруппах были сопоставимы между собой и соответствовали умеренной парасимпатикотонии, то по окончании операции в контрольной подгруппе его значения составили +13,0 ± 6,1 уел ед., в подгруппе «ФВ-3» - -17,4±4,0 усл.ед, в подгруппе «ФВ-4» - -6,0 ±3,1 усл. ед.

Таким образом, фракционное введение анестетиков у пациентов 2-ой группы имеет явное гемодинамическое преимущество перед одномоментным введением в ЭП смеси анестетиков маркаина-0,5% и лидокаина -10%.

Динамика изменения параметров ЦГД на этапах ЭА смесью маркаина -0,5% и лидокаина 10% в контрольной и основной подгруппах представлена в

таблице 4 и на диаграммах 5-8.

Таблица 4

Динамика параметров ЦГД при ЭА смесью маркаина-0,5% и лидокаина-10% в контрольной подгруппе (л = 64)

Этапы 1-й этап 2-й этап 3-й этан 4-й этап 5-й этап 6-й этап

АДс 143,1±19,1* 130,0 ±25,8 132,2 ±22,4 123,2 ± 25,0 118,1 ± 17,6 118,1 ± 19,5

АДя. 81,0±11,7 79,1 ± 14,0 75,1 ± 14,5 68,1 ±11,2 71,2 ± 14,9 68,2 ± 14,7

САД 101,7±15,7* 96,1 ± 18,3 94,1 ± 18,8 86,5 ± 13,5 86,8 ± 16,8 84,8 ± 17,2

чсс 79,1±16,5 91,1 ± 16,6 91,2 ± 16,4 83,3 ± 16,0 80,1 ± 14,6 78,0 ±11,8

св 75,2 ± 23,4 64,0 ± 18,7 70,1 ±21,0 73,0 ±22,9 74,1 ± 16,6 76,2 ±18,4

СИ 3,1 ± 1,2 3,1 ± 1,1 3,4 ±1,1 3,2 ± 1,0 2,9 ± 0,8 2,9 ±0,8

МО 5,9 ±2,7 5,7 ± 2,1 6,2 ± 2,2 6,0 ± 1.8 5,4 ± 1,5 5,5 ± 1,5

оисс 1734,2 ±518,2 1565,4±558,3 1460,3±488,8 1544,0±664,9 1387,0±598,8 1381,8±596,0

днлж 17,0 ± 3,7 18,1±3.4 17,8 ±3,4 17,4 ±2,7 16,5 ± 3,2 16,6 ± 3,0

ИУРЛЖ 57,7 ±20,2 46,6±13,7 46,3 ± 16,0 48,3 ± 14,0 47,2 ± 14,2 47,8 ± 13,9

ИМРЛЖ 4,7 ± 2,1 4,3 ± 1,1 4,6 ± 2,1 4,0 ± 1,2 4,0 ± 0,9 3,8 ± 0,8

до 113,2 ±13,7* 118,4±12,9 120,5 ± 13,5** 102,6±13,8** 94,6 ± 14,2** 92,1±11,6**

Индекс Кердо -2,4 ± 5,0 +13,0 ± 1,1*/** +18,1 ± 1,2*/** +18,0 ±3,1*/** +11,2 ±3,1*/** +13,0 ±6,1*/**

р< 0,05 - по сравнению с должными величинами, ** р< 0,05 - по сравнению с исходными величинами

Диаграмма 5 . Динамика АДс. при одномом.и фракционном спосабах введения маркаина и лидокаина

1 2 3 4 5 е

этапы

■ контроль В 3-й вар.ФВ а 4-й вар.ФВ

Диаграмма 7 . Динамика САД при одномом. И фракционном способах введения маркаина и лидокаина

1 2 3 4 5 6

этапы

■ контроль В 3-й вар. ФВ О 4-й вар.ФВ

Диаграмма 6. Динамика АДд. при одномом. И фракционном спосабах введения маркаина и лидокаина

Диаграмма 8 Динамика ЧСС при одномом. и фракционном способах введения маркаина и лидокаина

этапы

■ контроль В 3-й вар.ФВ а 4-й вар. ФВ |

Результаты исследований у пациентов 3-ей группы

(ЭА наропином -0,75% ).

ЭА наропином-0,75% была выполнена у 81 пациента. Были рассмотрены пациенты с одномоментным введением анестетика в ЭП (контрольная подгруппа) и с дробным введением анестетика - подгруппы «ФВ-3» и «ФВ-4». Динамика параметров ЦГД на этапах ЭА представлены в таблице 5 и на диаграммах 9-12.

Как показали результаты исследований ЭА наропином-0,75% отличалась большей гемодинамической стабильностью по сравнению с обезболиванием у пациентов 1-й и 2-й групп. Общее число анестезий, при которых величина АДс. после введения в ЭП основной дозы наропина снижалась на 30% и более, составила 22%. Это наилучший показатель среди всех групп больных.

Сравнивая течение ЭА в подгруппах с болюсным и фракционным введением МА можно отметить, что наиболее значимые различия в регуляции гемодинамики приходились на первые 30-45 мин анестезии, что соответствовало 2-4 этапам исследования.

Непосредственно после введения основной расчетной дозы наропина-0,75% в контрольной подгруппе (2-й этап) параметры АДс, АДд., САД, ДП и ОПСС понизились соответственно на 3,5%, 5,6%, 4,8%, 2,1% и 2,8% против исходных значений. На пике действия анестетика (4-й этап), примерно через 40-45 мин после введения наропина в ЭП вышеуказанные показатели кровообращения были ниже исходных на 14,7% (АДс), 13,3% (АДд), 14% (САД), 24,5% ДП и 11,8% (ОПСС) Несмотря на очевидное изменение параметров кровообращения их средние значения в группе оставались в пределах физиологической нормы (таблица 6) В дальнейшем мы не отметили выраженных интраоперационных гемодинамических изменений. К окончанию операции большинство параметров ЦГД достигло исходных значений Характерно, что на всех этапах операции и ЭА у пациентов 3-ей группы сохранялась умеренная симпатикотония (по данным показателя Кердо)

Диаграмма 9. Динамика АДс при од номом. И фракционном способах введения наролина -0,75%

1 2 3 4 5 6

этапы

¡■контроль а 3-й вар. ФВ 04-йвар.ФВ |

Диаграмма 11. Динамика САД при одиомом. И фракционном способах введения наропина -0,75%

1 2 3 4 5 6

этапы

■ контроль В 3-й аар.ФВ Р4-й вар.ФВ |

Диаграмма 10 . Динамика АДд при од номом. И фракционном способах введения наропина -0,75%

Диаграмма 12. Динамика ЧСС при одномом. И фракционном способах введения наропина -0,75%

•г

Таблица 5

Динамика параметров ЦГД при ЭА наропином-0,75% у пациентов контрольной подгруппы (п = 27)

Этапы 1-й этап 2-ой этап 3-ий этап 4-й этап 5-й этап 6-й этап

АДс. 146,1+22,9* 140,8±19,5 139,0+22,0 124,4+16,5 120,2+14,1 125,7+21,0

АДя. 84,1±13,6 79,3±12,2 78,0+14,3 72,9+11,4 69,5+9,0 69,6+12,0

¿АД 104,8±15,9* 99,8±15,4 98,3+16,4 90,1+15,3 86,4+13,8 88,3+14,0

чсс 86,4+20,3 87,6±19,9 82,3+17,1 78,7+14,3 75.0+12,3 76,2+13,7

св 57,8±20,5 55,7±19,7 60,4+24,7 66,4+28,3 62,0+22,6 65,1+22,1

СИ 2,4+1,1 2,4±1.0 2,5+1,1 2,6+1.0 2,4+0,8 2.5+0,7

МО 4,6+2,0 4,5±1,7 4.6+2,0 4,8+1,6 4,5+1,6 4,7+1,5

ОПСС 1906,4+329,4 1850,9+342,5 1748,2+440 1679,8+879,4 1645,4+317,3 1626,2+422

ДШШ 19,0+7,5 17,9+4,1 17,8+8,0 18,0+6,8 16,8+2,8 18,1+4,7

ИУРЛЖ 39,6+17,3 36,6+13,3 35,8+13,9 41,0±13,2 37,5±12,9 39,6±10,8

ИМРЛЖ 3,7+1,6 3,5 ±1,4 3,5+1,7 3,6±1,4 3,0±1,0 3,2+0,9

дп 126,2±20,7 123,3+19,4 114,4+15,5 97,9+13,6 90,1+13,5 95,8±14,3

Индекс Кердо +3,1 ±6,0 +10,2 ± 6,1 +5,0 ± 3,1 +7,1 + 4,2 +7,2 + 3,1 +9,0 + 5,3

р< 0,05 -по сравнению с должными величинами, ** р< 0,05 - по сравнению с исходными величинами

У пациентов основных подгрупп - «ФВ-3» и «ФВ-4» к 4-му этапу исследований (на пике действия наропина) динамика снижения параметров кровообращения была несколько иной. Так величина АДс понизилась против исходных значений в подгруппе «ФВ-3» на 6,4 %, а подгруппе «ФВ-4» - на 7,4%, показатели АДд. снизились соответственно на 7,4% и 10,5%, величина САД - на 7,1% и 8,9%, а значения ДП в подгруппах -10,1% и 20,0%. Как видно из представленных данных (диаграммы 9-12), применение фракционного введения наропина позволяет избежать выраженных изменений параметров кровообращения, связанных с развитием сегментарного блока. У всех пациентов основных подгрупп на этапах ЭА сохранялась умеренная симпатикотония В дальнейшем, непосредственно на этапах операции, параметры кровообращения характеризовались устойчивостью и не отличались от таковых в контрольной подгруппе

Таким образом, ЭА наропином-0,75% в отличие от ЭА маркаином -0,5% и смесью анестетиков маркаина-0,5% с лидокаином- 10% характеризуется более устойчивой гемодинамикой на всех этапах ЭА. Изменение способа введения наропина с одномоментного на фракционный позволяет предотвратить выраженность снижения системного АД

4. Выбор метода коррекции АД при эпидуральной анестезии.

Анализ результатов мониторинга ССС во время ЭА, проведенный у 126 больных, показал, что реакция кровообращения на эпидуральный блок различна и всегда носит индивидуальный характер По характеру и направленности основных параметров ЦГД нами были выделены три варианта регуляции кровообращения, которые поэтапно формировались у пациентов, начиная с момента введения основной дозы анестетика в ЭП (см. таблицу 6).

Таблица 6

Варианты изменения параметров ЦГД в ответ на введение МА

ВАРИАНТ I ВАРИАНТ II ВАРИАНТ III

п-39 ш*=52 а-35

УО г УО 1 УО 4

МОС т МОС 1 МОС |

СИ т СИ | СИ 1

ОПСС 1 ОПСС 4 ОПСС т

ИМРЛЖ т = ИМР ЛЖ | ИМРЛЖ |

ЧСС ЧСС 1 ЧСС |

Изменение показателей после введения основной дозы МА в ЭП■ в сторону увеличения; 1-е сторону снижения; | = - показатель не изменился или незначительно увеличился; = - показатель не изменился

Вариант I отмечен у 39 человек 1-й, 2-й и 3-й групп (31% от общего числа обследованных больных) У всех пациентов после введения основной дозы МА отмечалось постепенное снижение ОПСС в пределах 10-37% от исходных значений При этом прослеживалось повышение (или тенденция к повышению) величины сердечного индекса (СИ) (максимально на 38%) и минутного объема сердца (МОС) - в пределах 17%, а также индекса механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ) - до 8% ЧСС, как правило, достоверно не изменялась. Учитывая, что сократительная способность миокарда у больных была сохранена, в качестве средств первой линии коррекции АД была выбрана ИТ кристаллоидными растворами в объеме 10-15 мл/кг/ч (дополнительно к проведенной инфузионной терапии до ЭА). У 32% больных этого было достаточно для стабилизации АД Дополнительного введения вазопрессоров и инотропных препаратов не потребовалось

Вариант II наблюдался у 52 (41%) больных. Это наиболее типичный вариант изменений ЦГД при ЭА. Он также характеризовался снижением ОПСС, но при этом, в отличие от варианта I также понижались МОС (на 24%), СИ (на 24%) и ИМР ЛЖ (на 47%). Проведение ИТ кристаллоидами и

коллоидными растворами в объеме 10-20 мл/кг/ч было недостаточным для коррекции гипотензии. Потребовалось введение инотропных средств, в частности, допамина, в дозе 5 мкг/кг/мин, после чего АД стабилизировалось.

Вариант III зарегистрирован у 35 человек (28%) Принципиальным отличием от вариантов 1 и 2 являлось повышение ОПСС после введения основной дозы МА против исходных значений (в среднем, на 27%) на фоне снижения АД При этом на 32% и более снижались значения СИ, на 30% -МОС и на 23% - ИМРЛЖ. Увеличение темпа ИТ у большинства больных приводила к возрастанию давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), что расценивали, как угрозу развития сердечной недостаточности. Считаем, что при данном варианте реакции ЦГД на эпидуральный блок средствами первой линии для коррекции гипотензии являются инотропные препараты (допамин в дозе 5 мкг/кг/мин), а ИТТ следует проводить крайне осторожно при мониторинге ССС (желательно в режиме «on line»).

Сводные данные по превалированию того или иного варианта регуляции кровообращения при ЭА на поясничном и нижнегрудном уровне приведены в таблице 8.

Таблица 8

Варианты изменения ЦГД в зависимости от используемого МА

Вариавт ЦГД 1 группа Марками ii=3S 2 группа Марками + дидокаин п = 64 3 группа Наропин а=27 ИТОГО

11« 126 100%

I 14 11 14 39 31%

н 9 38 5 52 41%

щ 12 1S 8 35 28%

Так вариант I сопровождал 40% ЭА маркаином, 17% ЭА смесью маркаина с лидокаином и 51,8% ЭА наропином. Вариант Л выявлялся у 25,7% ЭА маркаином, у 59,4% больных при ЭА смесью маркаина с лидокаином и у

18,5% больных при ЭА наропином Наиболее проблемный для коррекции АД вариант III отмечен у 34% ЭА маркаином, у 23,4% больных 2-ой группы и у 29,6% пациентов при ЭА наропином.

Выявление типа регуляции кровообращения возможно только при мониторинге ЦГД в режиме «on line». Полученные результаты позволяют более конкретно и целенаправленно подойти к выбору способа коррекции гипотензии на ранних этапах ЭА.

Выводы.

1. Моноанестезия наропином-0,75%, маркаином-0,5% и смесью маркаина-0,5% с лидокакином-10% на поясничном нижнегрудном уровне вызывают снижение артериального давления более чем на 30% соответственно у 22%, 33% и 44% больных с исходным нормокинетическим типом кровообращения при плановых хирургических и гинекологических операциях

2. При одномоментном введении основной дозы наропина-0,75%, маркаина - 0,5% или смеси анестетиков (маркаина-0,5% и лидокаина -10%) в эпидуральное пространство на поясничном и нижнегрудном уровне в 1,5-2 раза чаще отмечается снижение артериального давления на 30-40% от исходных значений, чем при их дробном (фракционном) введении

3. Фракционное введение основной дозы исследованных местных анестетиков - первоначально или расчетной дозы и через 5-10 мин

остального колличества препарата - оказывает наиболее благоприятное влияние на гемодинамику и часто предотвращает ее нарушения

4 Эпидуральная анестезия наропином-0,75% сопровождается наибольшей гемодинамической стабильностью по сравнению с обезболиванием маркаином - 0,5% или смесью маркаина-0,5% с лидокаина -10% независимо от способа (одномоментного или фракционного) введения в эпидуральное пространство на поясничном и нижнегрудном уровне

5. Снижение артериального давления в ответ на введение в эпидуральное пространство основной дозы местного анестетика у 72% больных обусловлено

понижением величины общего периферического сосудистого сопротивления, при этом в 41% случаях оно сопровождается ухудшением сократимости миокарда и урежением частоты сердечных сокращений, механической работы левого желудочка.

6. У хирургических и гинекологических больных с исходными нормокинетическим типом кровообращения и нормоволемией оперированных под эпидуральной анестезией на поясничном и нижнегрудном уровнях, после введения в эпидуральное пространство основной дозы местного анестетика в 28% случаев отмечается повышение общего периферического сосудистого сопротивления (в среднем на 27%), снижение на 32% и более сердечного индекса и на 23% индекса механической работы левого желудочка.

7. Для нормализации АД при относительной гиповолемии достаточно проведение инфузионяой терапии кристаллоидными и коллоидными растворами (соотношение 2:1) со скоростью 10-15 мл/кг/час. Препаратами выбора у пациентов с возрастанием ОПСС на фоне ухудшения сократительной способности миокарда являются инотропные средства - допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Практические рекомендации.

1. Всем больным, у которых планируется проведение эпидуральной анестезии, необходимо включать в схему предоперационного обследования оценку исходных параметров центральной гемодинамики с последующим мониторированием ЦГД в режиме «on line» на интраоперационном этапе. Ключевым моментом является определение исходного типа кровообращения, что коррелирует с вероятностью развития гипотензии на начальных этапах эпидуральной анестезии.

2. Препаратом выбора для проведения ЭА является ропивакаина гидрохлорид - 0,75% , как наиболее безопасный с точки зрения влияния на гемодинамику

3 Основную дозу местного анестетика в эпидуральное пространство рекомендуется вводить фракционно: первоначально или расчетной

дозы и через 5-10 мин остальное колличество препарата. Такая схема введения позволяет сократить частоту развития гипотензии, но полностью не исключает ее развитие.

4. Целесообразно предварять проведение эпидуральной анестезии проведением инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме 10-20 мл/кг массы тела.

5. Пациентам, у которых определялся на операционном столе под действием ЭА, рост ОПСС и угнетение сократительной способности миокарда необходимо применять допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Даниялова Н.Д., Омаров Х.Т., Некрасова B.C. Мониторирование параметров центральной гемодинамики во время эпидуральной анестезии» В сб.: «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Главный клинический госпиталь МВД России, Москва., 2002,, с 205 -210.

2. Даниялова Н.Д., Свиридов C.B., Омаров X Т , Ластухин А В., Уянаева Ф Ж Динамика параметров центральной гемодинамики во время эпидуральной анестезии. // Вестник интенсивной терапии, №6, 2002, с.48-50.

3. Даниялова Н.Д., Омаров Х.Т., Некрасова В С Гемодинамические эффекты эпидуральной анестезии наропином.// В сб «Тезисы докладов VIII

у Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов Омск 2002, с 237

4. Даниялова H Д., Омаров XT, Некрасова B.C., Свиридов С В tf Гемодинамические эффекты местных анестетиков при эпидуральной

анестезии // Материалы 5 -ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва., МВД, 2003, с.46-52.

> Í

5 Даниялова Н.Д., Омаров Х.Т., Некрасова B.C., Свиридов C.B. Гемодииамические эффекты местных анестетиков при эпидуралъной анестезии // Вестник интенсивной терапии. Приложение, № 5,2003, с.20.

6. Даниялова Н.Д., Омаров X Т , Свиридов С.В Сравнительный анализ гемодинамических эффектов местных анестетиков, применяемых при эпидуральной анестезии.// Материалы X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», С-ПБ, 2003, с.74-75.

7 Даниялова H Д., Омаров X Т, Свиридов С.В Гемодииамические эффекты некоторых местных анестетиков, применяемых во время эпидуральной анестезии.// В сб : «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии». Материалы конгресса анестезиологов- реаниматологов Центрального федерального округа. Москва, 2003, с. 59-60.

8. Даниялова Н.Д., Малышев В Д., Омаров Х.Т Местная и регионарная анестезия. // Глава в учебнике «Анестезиология и реаниматология», Москва, «Медицина», 2003, с.140-157.

9 Даниялова Н.Д., Х.Т. Омаров, С.В. Свиридов К вопросу о гемодинамической стабильности при выполнении эпидуральной анестезии. // В сб : «Регионарная анестезия и лечение боли», Тверь, «Триада», 2004, с. 105111.

10. Даниялова Н.Д, Малышев В.Д, Омаров Х.Т. Характеристика местных анестетиков, применяемых для блокад, // В кн. «Атлас блокад нервных стволов и сплетений при повреждениях и заболеваниях конечностей», Москва, «Медицина», 2004, с. 20-30.

Принято к исполнению 17/01/2005 Исполнено 18/01/2005

Заказ № 559 Тираж 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 ^гигиг.аиим^еггй ги

РНБ Русский фонд

2005-4 44565

у" •

/ ; \ :

1391

Актуальность темы: Эпидуральная анестезия (ЭА) является одним из распространенных методов обезболивания, нашедший применение в различных областях хирургии, травматологии, урологии, гинекологии и др. [4,30,31,32,34,35,42,43,44,87,120]. Безопасность ЭА в современных условиях подчеркивается многими исследователями, что обусловлено, главным образом высоким уровнем качества технических средств для пункции и катетеризации эпидурального пространства (ЭП), а также появлением в арсенале анестезиологов новых растворов местных анестетиков (МА) [35,112,118,124,193,198,201,204].

Один из проблемных вопросов проведения ЭА связан с развитием различной степени выраженности артериальной гипотонии. При этом многими исследователями снижение системного артериального давления (АД) в ответ на введение в ЭП растворов МА не рассматривается, как осложнение ЭА, а трактуется, как неизбежная реакция кровообращения на симпатический блок [11,28,34,41,43,48,64,75,80,88,119,134,165,177,181]. Предложены различные подходы, предупреждающие выраженное снижение АД. К таковым относятся проведение инфузионной терапии (коррекция физиологической гиповолемии), предваряющей ЭА [25,39,66,75,138,165, 177,181]; применение сосудосуживающих и инотропных средств, таких как эфедрин, норадреналин, допамин и др. [41,63,86,134,138,165,177,181];, предлагаются подходы, основанные на варьировании скорости введения растворов местных анестетиков в ЭП в зависимости от уровня системного АД [118]. Данный подход интересен с практической точки зрения, но до конца не разработан. Отдельные исследования связывают выраженность гипотонии непосредственно с местным анестетиком

28,33,49,56,68,71,98,208,219]. В целом, данные литературы по предупреждению и коррекции гипотонии на этапах ЭА противоречивы и требуют уточнения.

Остаются проблемными вопросы, связанные с особенностями с регуляции кровообращения в ответ на введение растворов МА в эпидуральное пространство. Вероятно, механизмы ответной регуляции кровообращения будут различаться у пациентов с различным исходным типом гемодинамики. Выявление определенных закономерностей ответной реакции кровообращения на введение местного анестетика в ЭП позволит более индивидуально подойти к выбору способа коррекции гипотонии при ЭА.

Вышеизложенное, а также неоднозначный характер гемодинамических изменений при проведении ЭА различными анестетиками определили цель и задачи исследования. Цель исследования.

Обосновать целесообразность дробного (фракционного) введения растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство, как способа предупреждения гипотензии во время проведения эпидуральной анестезии. Оптимизировать принципы коррекции гипотонии при эпидуральной анестезии в зависимости от индивидуальной реакции кровообращения на введение анестетиков в эпидуральное пространство.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Изучить исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных в предоперационном периоде. Провести скрининговый отбор пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения.

2. Разработать варианты дробного (фракционного) введения различных растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство, как способа предупреждения гипотензии на этапах проведения эпидуральной анестезии.

3. Оценить на основе неинвазивного мониторинга кровообращения изменения параметров центральной гемодинамики (ЦГД) во время эпидуральной анестезии маркаином-0,5%, наропином-0,75% и комбинации лидокаина с маркаином при одномоментном и дробном (фракционном) их введении в эпидуральное пространство. Выявить преимущества того или иного способа введения основной дозы анестетиков в эпидуральное пространство.

4. Выявить особенности регуляции кровообращения в условиях эпидурального блока вышеуказанными анестетиками и их сочетанием при эпидуральном блоке на поясничном и нижнегрудном уровне. На основе результатов мониторинга ЦГД во время эпидуральной анестезии предложить оптимальную тактику коррекции гипотонии.

Научная новизна работы.

Впервые в сравнительном аспекте рассмотрены результаты мониторирования кровообращения при одномоментном и фракционном введении различных местных анестетиков в эпидуральное пространство: маркаина-0,5 %; смеси маркаина-0,5 % и лидокаина-10 %; наропина-0, 75 %. Показано, что применение фракционного метода введения местных анестетиков в эпидуральное пространство позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности гипотензии при ЭА.

Для фракционного способа введения определены наиболее оптимальные дозы МА, скорость и интервалы их введения для достижения адекватного уровня обезболивания и гемодинамической стабильности.

На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров ЦГД выявлена различная направленность регуляции кровообращения в ответ на введение местного анестетика в ЭП, что позволяет выбрать оптимальный способ коррекции АД при развитии гипотензии на начальных этапах проведения ЭА.

Достоверность полученных результатов.

Определена математическим анализом достаточного числа клинических наблюдений, включающим в себя применение параметрических критериев, методов прямой и обратной корреляции, а также расчётом оптимального числа больных в группах для получения достоверных результатов.

Практическая реализация исследования.

Предложен подход, позволивший оптимизировать проведение ЭА в стандартных условиях путем замены одномоментного способа введения местного анестетика в эпидуральное пространство фракционным. При этом достигается более стабильный интраоперационный гемодинамический профиль.

Наиболее предпочтительным местным анестетиком для проведения ЭА на поясничном и нижнегрудном уровне у пациентов в возрасте свыше 60 лет является наропин -0,75%.

Показано, что неинвазивный мониторинг параметров ЦГД в режиме «on line» позволяет своевременно выявить направленность регуляции кровообращения в ответ на введение растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство. При этом снижение систолического артериального давления (АДс.) может развиваться, как в результате уменьшения сосудистого тонуса или сократительной способности миокарда, так и при их сочетании. Предложена тактика анестезиолога по коррекции интраоперационной гемодинамики на этапах ЭА различными МА. Внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского Государственного Медицинского Университета.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 4 г. Москвы.

Материалы диссертации доложены на I -м учредительном съезде ассоциации анестезиологов - реаниматологов приволжского Федерального округа (27 -29 ноября 2002 г., Н - Новгород), II - м съезде анестезиологов -реаниматологов Юга России (1-4 октября 2003 г., Анапа), конгрессе анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа (13 — 14 ноября 2003 г., Москва).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе глава в учебнике для студентов медицинских вузов «Анестезиология и реаниматология» (в соавт.) и глава в книге «Атлас блокад нервных стволов и сплетений при повреждениях и заболеваниях конечностей» (в соавт.). Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 132 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 47 диаграммами. Библиографический указатель содержит 271 источник, из них 166 отечественных и 105 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Моноанестезия наропином-0,75%, маркаином-0,5% и смесью маркаина-0,5% с лидокакином-10% на поясничном и нижнегрудном уровне вызывают снижение артериального давления более чем на 30% соответственно у 22%, 33% и 44% больных с исходным нормокинетическим типом кровообращения при плановых хирургических и гинекологических операциях.

2. При одномоментном введении основной дозы наропина-0,75%, маркаина - 0,5% или смеси анестетиков (маркаина-0,5% и лидокаина -10%) в эпидуральное пространство на поясничном и нижнегрудном уровне в 1,5-2 раза чаще отмечается снижение артериального давления на 30-40% от исходных значений, чем при их дробном (фракционном) введении.

3. Фракционное введение основной дозы исследованных местных анестетиков - первоначально ^ или ^ расчетной дозы и через 5-10 мин остального колличества препарата - оказывает наиболее благоприятное влияние на гемодинамику и часто предотвращает ее нарушения.

4. Эпидуральная анестезия наропином-0,75% сопровождается наибольшей гемодинамической стабильностью по сравнению с обезболиванием маркаином - 0,5% или смесью маркаина-0,5%) с лидокаина -10% независимо от способа (одномоментного или фракционного) введения в эпидуральное пространство на поясничном и нижнегрудном уровне.

5. Снижение артериального давления в ответ на введение в эпидуральное пространство основной дозы местного анестетика у 72% больных обусловлено понижением величины общего периферического сосудистого сопротивления, при этом в 41% случаях оно сопровождается ухудшением сократимости миокарда, урежением частоты сердечных сокращений и снижением величины индекса механической работы левого желудочка.

6. У хирургических и гинекологических больных с исходными нормокинетическим типом кровообращения и нормоволемией, оперированных под эпидуральной анестезией на поясничном и нижнегрудном уровнях, после введения в эпидуральное пространство основной дозы местного анестетика в 28% случаев отмечаются повышение общего периферического сосудистого сопротивления (в среднем на 27%), снижение на 32% и более сердечного индекса и на 23% индекса механической работы левого желудочка.

7. Для нормализации АД при относительной гиповолемии достаточно проведения инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами (соотношение 2:1) со скоростью 10—15 мл/кг/час. Препаратами выбора у пациентов с возрастанием ОПСС на фоне ухудшения сократительной способности миокарда являются инотропные средства — допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Практические рекомендации.

1. Всем больным, у которых планируется проведение эпидуральной анестезии, необходимо включать в схему предоперационного обследования оценку исходных параметров центральной гемодинамики с последующим мониторированием ЦГД в режиме «on line» на интраоперационном этапе. Ключевым моментом является определение исходного типа кровообращения, что коррелирует с вероятностью развития гипотензии на начальных этапах эпидуральной анестезии.

2. Препаратом выбора для проведения ЭА является ропивакаина гидрохлорид - 0,75% , как наиболее безопасный с точки зрения влияния на гемодинамику.

3. Основную дозу местного анестетика в эпидуральное пространство рекомендуется вводить фракционно: первоначально ^ или ^ расчетной дозы и через 5-10 мин остальное колличество препарата. Такая схема введения позволяет сократить частоту развития гипотензии, но полностью не исключает ее развитие.

4. Целесообразно предварять проведение эпидуральной анестезии проведением инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме 10-20 мл/кг массы тела.

5. Пациентам, у которых определялся на операционном столе под действием ЭА, рост ОПСС и угнетение сократительной способности миокарда необходимо применять допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.